vasta-aineiden tunnistus

Verensiirtoa edeltävät
sopivuustutkimukset
ja niiden oikea ajoitus
Inna Sareneva FM
Laboratorioasiantuntija
13.5.2013
1
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1111
1
Immunologian perusteita
taustaksi
•
Immunologia on tieteenala, jossa tutkitaan immuunijärjestelmää ja sen
toimintaa. Immuunijärjestelmän tehtävä on ylläpitää puolustuskykyä ja
vastustuskykyä erilaisia vieraita rakenteita vastaan
•
Miten immunologia liittyy verensiirtoihin?
– immuunivaste voi syntyä mitä tahansa vierasta rakennetta kohtaan
– äidin immuunijärjestelmän kannalta mahdolliset kohdatut sikiön
punasolut tai verensiirroissa saadut punasolut toimivat vieraina
rakenteina
– punasolujen pintarakenteet, antigeenit voivat laukaista
immuunivasteen ja aiheuttaa vasta-aineiden muodostumisen äidissä
2
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
2222
2
Vasta-aineet ja antigeenit
• Vasta-aine: tietyn antigeenin vaikutuksesta tuotettu vasta-aine,
joka reagoi juuri tämän antigeenin kanssa
• Antigeeni: aiheuttaa elimistössä vasta-aineiden muodostuksen
• Vasta-aineet ja antigeenit esiintyvät siis pareittain
• Veriryhmät määritellään punasoluantigeenien ja niitä
vastaavien vasta-aineiden perusteella
3
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
3333
3
Veriryhmät
•
veriryhmät ovat punasolun pinta-antigeeneja
• proteiineja, glykoproteiineja tai glykolipidejä
•
osa veriryhmäantigeeneista ekspressiotuu vain
punasolujen pinnalla, osa muuallakin elimistössä
•
veriryhmät määritellään punasoluantigeenien ja
niitä vastaavien vasta-aineiden perusteella
•
veriryhmäjärjestelmät, esim. ABO ja Rh,
koostuvat yhdestä tai useammasta antigeenista
•
geneettisesti kunkin veriryhmän taustalla on
• yksi geeni, eri alleelit esim. ABO
• useampi läheisesti kytkeytynyt geeni,
esim. Rh
•
veriryhmiä voidaan tutkia sekä serologisesti
että genotyypittämällä
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
4
4444
4
Veriryhmäjärjestelmät
•
tällä hetkellä tunnetaan 33 veriryhmäjärjestelmää, jotka sisältävät yli 300
veriryhmäantigeenia
•
ABO:n lisäksi tunnetuimpia:
– Rh: C, D, E, c, e, Cx, Cw
– Kell: K, k
– MNS: M, N, S, s
– Lewis: Lea, Leb
– Duffy: Fya, Fyb
– Kidd: Jka, Jkb
•
kaikkia näitä antigeeneja vastaan voi muodostua veriryhmävasta-aineita,
jotka pitää mahdollisesti huomioida verensiirroissa
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
5
5555
5
Ennen verensiirtoa tehtävät
sopivuustutkimukset
1. ABORhD-määritys kahdesta
riippumattomasta näytteestä
2. veriryhmävasta-aineiden seulonta ja
tarvittaessa tunnistus (suora
antiglobuliinikoe)
3. sopivuuskoe
6
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
6666
6
ABO- ja RhD-määritys
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
77
ABO-veriryhmäjärjestelmä
•
ABO antigeenit ovat hiilihydraattirakenteita
•
ABO-antigeenit muodostuvat kun A- ja Bveriryhmien spesifit entsyymit kiinnittävät
tietyn hiilihydraatin H-antigeeniin
– N-asetyyli-D-galaktosamiini →
A veriryhmä
– D-galaktoosi → B veriryhmä
– O-veriryhmällä ei ole geeniä, joka
tuottaisi entsyymiä
•
ihmisellä on luonnollisena ABO-järjestelmän
vasta-aineita, isoagglutiniineja, itseltään
puuttuvia antigeeneja vastaan
– muodostuvat vuoden ikään mennessä
•
tuloksen on oltava ABO-logiikan mukainen
•
harvinaisessa Bombay (Oh) veriryhmässä Hgeeni puuttuu kokonaan, luonnollinen anti-H
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
8
8888
8
ABO-veriryhmäjärjestelmä
•
kliinisesti kaikkein merkityksellisin
veriryhmäjärjestelmä
– verensiirtovirhe voi aiheuttaa vakavan,
välittömän
hemolyyttisen verensiirtoreaktion
•
ennen verensiirtoa veriryhmä tulee olla
määritetty kahdesta eri aikana otetusta
näytteestä
– jos ABO on epäselvä siirretään toistaiseksi
O-ryhmän punasoluja ja AB-plasmaa
•
epäselvyyttä solupuolella
– A:n alaryhmät
– A:n ja B:n heikot variantit
– kaksoispopulaatio antigeenin osoituksessa
•
epäselvyyttä plasmapuolella
– heikentyneet isoagglutiniinit
– ylimääräiset reaktiot
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
9
9999
9
Vastasyntyneen ABO-sopivuus
• Noudatetaan pääsääntöisesti lapsen ABO-ryhmää ja sen
sopivuussääntöjä
• Jos sopivuuskokeet tehdään äidin näytteellä, on
punasolusiirtoihin valittava sekä äidin että lapsen kannalta
sopiva ABO-ryhmä
• Jos äidillä on todettu punasoluvasta-aineita ne tulee
huomioida verien valinnassa
10
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1010
10
10
10
Rh-veriryhmäjärjestelmä
•
•
monimuotoisin veriryhmäjärjestelmä
– koostuu yli 50 antigeenistä
– yleisimmin määritettävät D, C, E, c, e
merkityksellinen sekä verensiirtojen että
raskauksien kannalta
–
anti-D immunisaation ehkäisy
•
kromosomissa 1 on kaksi lähekkäin olevaa
geeniä
– RHD koodaa D-antigeenia
– RHCE koodaa CE-antigeenia
•
geenit ovat hyvin saman kaltaiset
– RHD-geeni syntyi duplikoitumalla
alkuperäisestä RH-geenistä
Antigeeni
Yleisyys %
D
87
C
68
c
80
E
33
e
96
Cw
4
Cw
3
11
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1111
1111
11
RhD-antigeeni
•
D-antigeeni on immunogeenisin punasolutekijä
•
ekspressoituu vain punasoluissa,
osoitettavissa jo 8. raskausviikolla
•
otettava huomioon verensiirroissa
– erityisen tärkeää kun potilas on tyttö tai
fertiili-ikäinen nainen, jotta anti-D
immunisaatiolta ja HDN vältytään
•
RhD epäselvyys tulee aina selvittää
– toistaiseksi RhD negatiivisia punasoluja ja
anti-D suojaus tarvittaessa
•
RhD epäselvyyden voi aiheuttaa
– D variantti
– kaksoispopulaatio
12
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1212
12
12
12
Vasta-aineiden seulonta
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1313
VASTA-AINEIDEN SEULONTA
•
Tarkoituksena todeta verensiirron onnistumista vaarantavat (hemolyysiä
aiheuttavat) punasoluvasta-aineet ennen verensiirtoa
•
Antigeeni rakenteeltaan tunnettujen seulontasolujen annetaan reagoida
potilaan plasman kanssa ja katsotaanko muodostuuko agglutinaatiota
merkiksi potilaan vasta-aineesta punasolujen antigeeniä kohtaan
14
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1414
14
14
14
VASTA-AINEIDEN SEULONTA
Seulonnassa voidaan havaita vain vasta-aineet, joiden
antigeenit ovat edustettuina seulontasoluissa
• ei paljasta kaikkia kliinisesti merkityksellisiä vasta-aineita
15
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1515
15
15
15
VASTA-AINEIDEN SEULONTA
• Positiivisen seulonta tuloksen takana voi olla:
–
–
–
–
punasoluallovasta-aine
potilaan autovasta-aine tai panagglutiniini
valkosoluvasta-aine
muu tekninen tai näytteeseen liittyvä ongelma
• positiivisen seulonnan syy selvitettävä  vasta-aineiden
tunnistus
16
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1616
16
16
16
Vasta-aineseulonnan ajoittaminen
• Vasta-aineiden seulontatulos on voimassa ilman aikarajaa, jos
potilas ei ole saanut verta tai ollut raskaana kuukautta ennen
seulontanäytteenottoa tai sen jälkeen
• Vasta-aineiden seulonta suositellaan tekemään 1-4 viikkoa ennen
suunniteltua toimenpidettä tai verensiirtoa
17
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1717
17
17
17
Vasta-aineiden tunnistus
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1818
VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS
• Tunnistuspyyntöjen syyt:
–
–
–
–
–
positiivinen vasta-aineiden seulontatulos
positiivinen sopivuuskoetulos
aiemmin todetut tai epäillyt punasoluvasta-aineet
epäselvä veriryhmä
verensiirtoreaktio
19
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
1919
19
19
19
VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS
• verensiirtoserologiset tutkimukset muodostavat kokonaisuuden
• vasta-ainetunnistustutkimukseen sisältyy:
– ABORhD-määritys
– suora antiglobuliinikoe
– vasta-aineiden tunnistus
– tunnistukseen liittyvä potilaan fenotyypitys kyseisen
antigeenin suhteen
• vasta-aineseulonta on ajoitettava niin, että tunnistukselle jää
tarvittava aika ennen suunniteltua verentarvetta
• lähetteen esitiedot todella tärkeitä tuloksen tulkinnan kannalta
– verensiirrot, anti-D suojaus, diagnoosi..
20
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
20
20
20
20
20
VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS
•
tutkittava näyte testataan solupaneelilla:
– joukko fenotyypiltään tunnettuja punasoluja
– yleensä 11 punasolua
•
tunnistus perustuu näytteen reaktiivisuuteen paneelin eri solujen kanssa
 saatuja tuloksia verrataan paneelin antigeenikarttaan
21
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
2121
21
21
21
VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS
• Veripalvelussa tehtäviä erikoistekniikoita:
–
–
–
–
•
geelitekniikkaa epäherkempi putkitekniikka
potilaan autovasta-aineiden absorptio
entsyymikäsittelyt
esilämmitys
varastoituna nestetypessä harvinaisia
punasoluja, joita voidaan tarvittaessa ottaa
mukaan tutkimuksiin
22
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
2222
22
22
22
VASTA-AINEIDEN TUNNISTUS
• mikään menetelmä ei takaa kaikkien
merkityksellisten vasta-aineiden
löytymistä
• kaikilla menetelmillä löytyy myös
merkityksettömiä vasta-aineita
23
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
23
2323
23
Suora antiglobuliinikoe
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
2424
Suora antiglobuliinikoe
•
suoralla antiglobuliinikokeella osoitetaan punasolun pintaan in vivo
kiinnittyneet IgG-luokan vasta-aineet ja / tai komplementti
– ensisijaisesti käytetään polyspesifistä antiglobuliinireagenssia, jossa on sekä
anti-IgG:tä että anti-C3d:tä
– antiglobuliinireagenssi agglutinoi punasolut, jos niiden pinnalla on IgG-luokan
vasta-aineita ja / tai komplementtia
•
jos polyspesifinen antiglobuliinireagenssi antaa positiivisen tuloksen,
tehdään usein jatkotutkimukset monospesifisillä
– IgG:n ja komplementin aiheuttamien reaktioiden erottelu
25
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
2525
25
25
25
Suora antiglobuliinikoe
• Punasoluihin voi kiinnittyä vasta-aineita ja komplementin
osia eri syistä johtuen
– sikiön punasolujen pintaan voi kiinnittyä äidissä
muodostuneita IgG-luokan vasta-aineita ja aiheuttaa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin
– potilaan allovasta-aineet voivat kiinnittyä siirrettyihin
punasoluihin ja aiheuttaa verensiirtoreaktion
– AIHA:ssa ja muissa autoimmuunitaudeissa potilaan vastaaineet kiinnittyvät hänen omiin punasoluihinsa
– terveilläkin ihmisillä voi joskus olla punasolujen pinnalla
todettavia määriä IgG- tai C3d-molekyylejä
26
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
26
26
26
26
26
Sopivuuskoe
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
2727
SOPIVUUSKOKEEN TARKOITUS
• varmistaa verivalmisteen ABO-sopivuus
• varmistaa seulonnan (tunnistuksen) tulos
• löytää harvinaisiin veriryhmiin kohdistuvat vasta-aineet
28
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
28
28
28
28
28
SOPIVUUSKOE
• tutkitaan onko potilaalla vasta-aineita siirrettäväksi aiottuja
punasoluja kohtaan
• varmistetaan siirrettävän yksikön ABO-sopivuus
• tehdään:
– ennen jokaista verensiirtoa
– jokaiselle siirrettävälle veriyksikölle
– eri näytteestä kuin potilaan veriryhmämääritys
• sopivuuskoe näyte voimassa 5 vrk näytteenotosta
29
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
29
29
29
29
29
SOPIVUUSKOE
• jos yksikin sopivuuskoe on positiivinen, täytyy syy selvittää
ennen kuin sopiviakaan yksiköitä saa siirtää
– poikkeuksena hätätapaukset!
• positiivinen sopivuuskoe  vasta-aineiden tunnistus
• punasoluyksikön positiivinen suora antiglobuliinikoe voi
aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen
• jos ei voida toimittaa sopivuuskokeissa sopivia yksiköitä
(esim. potilaan vahvan autovasta-aineen vuoksi)
→ erityisen huolellinen biologinen esikoe jokaisen punasoluyksikön
siirron alkuun on todella tärkeä!!
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
30
30
30
30
30
30
Autovasta-aineelliset potilaat
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
3131
Autovasta-aineet eli panagglutiniinit
•
panagglutiniineja esiintyy usein
– runsaasti verensiirtoja saaneilla potilailla
– tiettyihin kl. tiloihin liittyen, esim. AIHA
•
nämä autovasta-aineet haittaavat tutkimuksia sekä
hidastavat sopivien verien löytymistä
– reagoivat voimakkaasti kaikkien testi- sekä
ristattavien punasolujen kanssa
•
näiden verensiirron kannalta vaarattomien
autovasta-aineiden alle voi jäädä kl. merkityksellisiä
allovasta-aineita, jotka tulee huomioida punasoluja
valittaessa
32
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
3232
32
32
32
Kiire tilanteessa
• tarvittaessa sopivuuskokeet voidaan tehdä ns.
autokontrollia vasten (potilaan solut ja plasma reagoi
keskenään)
–
–
–
–
yksiköt vastataan ei sopivina
autokontrollia heikommat yksiköt siirretään
erityisen huolellinen biologinen esikoe tärkeä
mahdolliset verensiirto- ja raskaushistoriat vaikuttavat
33
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
33
3333
33
Feno-/genotyypin mukaiset
punasoluvalmisteet
• tarkoittaa Rh, K, Jk, Fy, Ss, M-verirymätekijöiltään potilaalle
sopivia punasoluvalmisteita
– käytännöstä sovitaan aina erikseen asiakkaan kanssa
– mahdollista tehdä serologisesti tai genotyypittämällä riippuen
autovasta-aineen vahvuudesta, kiireestä tms.
• potilasryhmät:
– vahva autovasta-aine / panagglutiniini, joka häiritsee vasta-aineiden
tunnistuksessa sekä sopivuuskokeissa sopivien yksiköiden löytämistä
– tulevaisuudessa paljon verensiirtoja saavat potilaat
– IU-siirrot
Halutaan siirtää potilaalle mahdollisimman oman tyypin mukaisia
punasoluvalmisteita, jotta vältytään kliinisesti merkityksellisien
vasta-aineiden muodostumiselta
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
34
34
34
34
34
34
Kiireetön verensiirto
•
Vasta-aineen merkitys ja verien saatavuus tulee selvittää
hyvissä ajoin ennen mahdollista verentarvetta
•
Jos sopivia tyypitettyjä veriä ei löydy omasta
verikeskuksesta
•
•
•
•
•
löytyykö Veripalvelusta valmiina?
• kuljetus
kutsutaanko luovuttajat?
• koska luovuttajalle sopii, laboratoriotestit, valmistus
sulatetaanko pakkasesta?
• sulatus kestää n. 2h / valmiste
tilataanko ulkomailta
Vaikka ko. toimenpiteeseen ei normaalisti varattaisi veriä,
tulee asia harkita uudestaan, jos kyseessä on harvinainen
veriryhmä
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
35
3535
35
35
35
Kiireellinen verensiirto
•
Aiemmin todetut tiedossa olevat vasta-aineet otetaan mahdollisuuksien
mukaan huomioon myös kiireellisissä verensiirroissa
•
Akuuttitarve
• onko sopivuustutkimukset tehty aiemman mahdollisen verentarpeen
tai raskauden vuoksi ja onko niiden jälkeen immunisoivia tapahtumia
• onko potilas saanut aiemmin verensiirtoja tai ollut raskaana, potilas
itse hyvä tietolähde
•
Hätäverensiirto
• sopivuustutkimuksia ei ehditä tekemään ennen verensiirtoa
• otetaan kuitenkin näytteet sopivuustutkimuksia varten
• aloitetaan O RhD neg punasoluilla ja siirrytään ryhmänmukaisiin kun
ABORhD tiedossa
• jos seulonta on positiivinen, toimitaan tilanteen mukaan
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
36
36
36
36
36
36
O RhD neg hätäveri
•
ABO veriryhmäjärjestelmän kannalta ajateltuna O RhD neg punasolut käyvät kaikille
mutta
•
O RhD neg punasolut ovat lähes aina fenotyypiltään
D neg C neg E neg c pos e pos
– jos potilaalla on Rh vasta-aineista anti-c tai anti-e, O RhD neg punasolut eivät
sovi!!
– jos potilaalla on joku muu kliinisesti merkityksellinen vasta-aine minkä suhteen
yksikköä ei ole tyypitetty
– poikkeuksena hätätapaukset, jos sopivuustutkimukset tehdään jälkikäteen eikä
aikaisempia vasta-ainetietoja ole saatavilla
37
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
37
37
37
37
37
Ennen verensiirtoa tehtävät
sopivuustutkimukset
1. ABORhD-määritys kahdesta
riippumattomasta näytteestä
–
–
luonnolliset ABO isoagglutiniinit
RhD immunisaation ehkäisy
2. veriryhmävasta-aineiden seulonta ja
tarvittaessa tunnistus (suora
antiglobuliinikoe)
–
kl. merkitykselliset vasta-aineet
3. sopivuuskoe
–
–
–
ABO sopivuuden varmistus
varmistetaan jokaisen punasoluyksikön
sopivuus potilaalle
harvinaiset kl- merkitykselliset vasta-aineet
38
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
38
38
38
38
38
Uusi verivalmisteiden käytön opas
http://www.veripalvelu.fi/www/verivalmisteet
www.veripalvelu.fi -> Terveydenhuollon ammattilaiset ->
Verivalmisteet -> Verivalmisteiden käytön opas
Kiitos!
39
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
www.veripalvelu.fi
39
39
39
39
39