siltahoito ja palliaatio - Suomen Gastroenterologiayhdistys ry

Paksunsuolen stenttihoito
– siltahoito ja palliaatio
Heikki Huhtinen, LT
TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka
Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous 20.9.2013,
Kuopio
Sidonnaisuudet
• Tutkimusrahoitusta Lounais-Suomen syöpäyhdistykseltä
Luennon sisältö
• Johdanto
• Paksusuolen stenttihoito: Tapausselostukset →
kontrolloimattomat tutkimussarjat → meta-analyysit
tutkimussarjoista → satunnaistetut etenevät
tutkimukset → Cochrane-katsaus
• Kirjallisuutta siltahoidosta (”bridge to surgery”)
• Kirjallisuutta palliatiivisesta stenttihoidosta
• Omat kokemukset stenttihoidosta
• Yhteenveto ja johtopäätökset kirjallisuuden ja omien
kokemusten pohjalta
Paksusuolitukoksen syyt
• Kolorektaalisyöpä (jopa 85%)
• 25% vasemman puolisista
paksusulisyövän ensioireena on
suolitukos
Paksusuolitukoksen leikkaushoito
• Paksusuolitukoksen leikkaaminen on korkean riskin
toimenpide, johon liittyy varsin suuri mortaliteetti (15-20%) ja
morbiditeetti (40-50%). Kolfschoten et al. Dig Surg 2012
• Päivystysleikatuilla suolistosyöpäpotilailla 5-vuotisennuste on
selvästi huonompi kuin elektiivisesti leikatuilla. McArdle et al. Br J
Surg 2006
• Vaikka nykyisin lisääntyvästi pyritään yksivaiheiseen
leikkaukseen suolitukostilanteessa, joudutaan kuitenkin usein
tekemään avanteen vaativa leikkaus.
Paksusuolistentit
• Laajenevia metallistenttejä on käytetty erilaisten tukosten
hoitamiseksi 1980-luvun puolivälistä alkaen (verisuonet,
ilmatiet, Ylä-GI-kanava)
• Ensimmäinen stentti paksusuolitukoksen laukaisemiseksi
levinneen taudin palliaationa raportoitiin vuonna 1991
(Dohmoto, Endosc Dig)
• Ensimmäinen stentti paksusuolitukoksen laukaisemiseksi
siltahoitona (bridge to surgery) elektiiviseen
syöpäleikkaukseen raportoitiin 1994 (Tejero et al. Dis Colon Rectum )
• Seuraavan vuosikymmenen aikana julkaistiin yli 50
tutkimussarjaa (ei-satunnaistettuja, pienet potilasmäärät)
Pooled analysis of the efficacy and safety of selfexpanding metal stenting in malignant colorectal
obstruction
• 54 tutkimusta, 1198 potilasta
• tekninen onnistuminen yli 90% palliaationa, 71%
siltahoitona -”bridge to surgery”
• perforaatio 4%
• stentin migraatio 12%
• reobstruktio 7%
• mortaliteetti 0.6%
Sebastian et.al. Am J Gastroenterol 2004
Paksusuolitukoksen siltahoito
• Kontrolloimattomissa tutkimussarjoissa lupaavia
tuloksia (Stentti hoitaa suolitukoksen ja voidaan välttää riskialtis ja usein
avanteen vaativa päivystysleikkaus ja päästään tekemään levinneisyystutkimukset
ja sen jälkeen elektiivinen yksivaiheinen syöpäleikkaus)
• Stenttauksen vaikutus ennusteeseen??
– Saida et al. Dis Colon Rectum 2003
• Retrospektiivinen tutkimus; leikkausryhmä n=40, 1986-1996,
stenttiryhmä n=44, 1993-2001
• 3-year survival 50% vs. 48%, ns.
• 5-year survival 44% vs. 40%, ns.
• 2009-2011 julkaistiin neljä randomoitua tutkimusta,
jossa verrattiin siltahoitoa akuuttiin leikkaushoitoon
•
•
•
•
Neljä satunnaistettua kliinistä tutkimusta (234 potilasta), joista kolme
jouduttiin keskeyttämään: yhdessä tutkimuksessa leikkausryhmässä runsaasti
lekaaseja ja kahdessa tutkimuksessa stenttiryhmässä runsaasti komplikaatioita.
Stenttiryhmän tulokset odotettua huonommat
Stenttiryhmässä perforaatio 14%:lla, puolet subkliinisiä
Ei eroa mortaliteetissä, komplikaatioissa, pysyvissä avanteissa tai
reoperaatioissa
•
•
•
Tutkimuksessa verrattiin siltahoitona stentattujen ja akuutisti leikattujen
tukkivaa suolistosyöpää sairastaneiden potilaiden leikkauspreparaatteja
(potilaita 25 kummassakin ryhmässä)
Kasvaimen ulseraatiota, kasvaimen viereinen ulseraatiota, perineuraalista
invaasiota sekä imusolmukeinvaasiota, joilla tiedetään olevan ennustetta
huonontava vaikutus, oli merkittävästi enemmän stenttiryhmässä.
Näiden löydösten merkitys vaatii lisäselvitystä
Surg Endosc 2013 Apr 10 [Epud ahead of print]
•
•
•
•
•
•
Yhdeksän kontrolloitua tutkimusta, jossa verrattiin stenttihoitoa
leikkaushoitoon tukkivaa radikaalin leikkaushoidon ulkopuolella olevaa
kolorektaalisyöpää sairastavaa potilasta.
Stentin laitto onnistui 94%:lla
Komplikaatioita 26% (kirurgia 35%) (ns)
Kuolleisuus 7% (kirurgia 12%) (ns)
Hoitoaika stenttiryhmässä lyhyempi (p<0.01)
Myöhäiskomplikaatioita stenttiryhmässä enemmän (p=0.03)
Surg Today 2013, Jul 28 [Epud ahead of print]
Oma tutkimus
• Tutkimusaineistoksi kerättiin
prospektiivisesti kaikki potilaat (n=56;
22 naista, 34 miestä), joille 10/2003 7/2010 asetettiin tai yritettiin asettaa
stentti tukosoireita aiheuttavan
suolistosyövän takia. (Peräsuoli 20,
paksusuoli 36)
• Potilaat olivat radikaalihoidon
ulkopuolella joko metastasoituneen
tai paikallisesti inoperaabelin syövän
(n=49) tai huonon yleiskunnon (n=4)
takia, ja heidän keski-ikänsä oli 69
(35–92) vuotta.
Tekniikka
• Nykyään stentin asennus valtaosin
endoskopia- +
läpivalaisuohjauksessa
• Johtovaijeri viedään endoskoopin
työskentelykanavan kautta
tuumorin ohi
• Stentti voidaan laittaa joko
endoskoopin työskentelykanavan
kautta tai skoopin vierestä mallista
riippuen
• Markkinoilla useita stenttimalleja
•
•
•
26 potilasta, joista 19 (73%) onnistuttiin stentin laitossa
3 fataalia akuuttia perforaatiota
16/19 (84%) potilaalla ei tarvittu muuta palliaatiota
Paksusuolistentti-toimenpiteet TYKS:ssä
Stentinlaitto määrät vuosittain
20
määrä
15
epäonnistui
10
onnistui
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
vuosi
•
•
•
Stentin asennus onnistui 42/56 (75%) potilaalle
Kolmella potilaalla akuutti fataali perforaatio
Kliininen onnistuminen 39/56 (70%)
Minim Invasive Ther Allied Technol. 2013 Jun 12. [Epub ahead of print]
hengissä stentin laiton
jälkeen (prosentti)
Elinikä stentin asetuksen tai yrityksen jälkeen
100
80
stentin laitto
onnistui
60
stentin laitto
epäonnistui
40
20
0
0
6
12
aika (kk)
18
24
Prosenttimäärä hengissä
olevista potilaista
Uusintatoimenpide stentinlaiton jälkeen
70
60
50
40
30
20
10
0
0
6
12
18
24
Aika (kk stentin asetuksen jälkeen)
30
•
•
•
•
•
•
Viisi satunnaistettua tutkimusta
stenttihoidon ja akuutin leikkaushoidon
välillä (207 potilasta)
Katsauksessa ei ole eritelty palliatiivista
stenttihoitoa ja siltahoitoa
Leikkausryhmässä ”clinical success rate”
merkittävästi parempi
Komplikaatioissa, kuolleisuudessa tai
ennusteessa ei eroa ryhmien välillä
Stenttiryhmässä lyhyempi sairaalassa
oloaika, lyhyempi toimenpideaika ja
vähäisempi verenvuoto
Stenttihoidolla ei ole etua leikkaushoitoon
nähden paksusuolitukoksen hoidossa
Johtopäätökset
•
•
•
•
•
•
Tukkivan suolistosyövän siltahoitoon tulee suhtautua toistaiseksi varsin kriittisesti.
Palliatiivinen stenttihoito soveltuu hyvin suolistosyöpään liittyvän suolitukoksen
lyhytaikaiseen palliaatioon, mutta ongelmat ja riski joutua uusintatoimenpiteeseen
lisääntyvät selvästi potilaan eläessä pidempään (paikallisresidiivit, onkologisia
hoitoja saavat potilaat).
Jos potilas on suhteellisen hyväkuntoinen ja soveltuu onkologisiin hoitoihin,
palliatiivinen primaarituumorin resektio voi olla stenttihoitoa parempi vaihtoehto.
Ahtauttavassa peräsuolisyövässä (keskirektum) stentillä ei usein saada hyvää
toiminnallista tulosta, vaan avanne voi olla parempi ratkaisu.
Stenttitoimenpiteet onnistuvat parhaiten tiimillä, joka on tottunut
työskentelemään johtovaijerien, varjoaineiden ja läpivalaisun kanssa (ERCP- tiimi).
Stenttihoito on leikkaushoidon vaihtoehto tukkivan paksusuolitukoksen hoidossa ja
sitä voidaan harkita potilaskohtaisesti.