Metalliverkkoproteesi maha- suolikanavan tukoksen hoidossa

Ilona Keränen
LT, erikoislääkäri
[email protected]
Anna Lepistö
dosentti, osastonylilääkäri
tieteessä
Katsaus
Metalliverkkoproteesi mahasuolikanavan tukoksen hoidossa
Leena Kylänpää
dosentti, osastonylilääkäri
•• Maha-suolikanavan tukoksia esiintyy yleisesti vatsaontelon pahanlaatuisten sairauksien
HYKS Vatsakeskus,
vatsaelinkirurgia ja endoskopia
•• Itsestään laajenevat metalliverkkoproteesit eli stentit ovat leikkauksen vaihtoehto hoidettaessa
­yhteydessä.
maha-suolikanavan tukoksia.
•• Endoskooppinen stenttihoito on ensisijainen menetelmä huonokuntoisen potilaan mahalaukun ja
pohjukaissuolen tukosten laukaisussa.
•• Stenttihoito soveltuu myös paksusuolitukoksen palliatiiviseen hoitoon.
•• Paksusuolistentit tulisi laittaa yksiköissä, joissa on tarpeeksi kokemusta endoskooppisista
­toimenpiteistä sekä resursseja hoitaa stenttihoidon mahdolliset komplikaatiot.
Toimenpide-endoskopioiden aiheet, menetelmät ja välineistö ovat kehittyneet merkittävästi
viime vuosien aikana. Itsestään laajenevat
metal­liverkkoproteesit eli stentit ovat yleistyneet
nopeasti maha-suolikanavan tukosten hoidossa.
Stenttejä käytetään yleisesti levinneen tai leik­
kaukseen soveltumattoman syövän aiheuttaman
tukoksen laukaisuun ruokatorvessa, mahalaukussa tai pohjukaissuolessa (taulukot 1 ja 2).
Stenttejä voidaan käyttää syövän uusiutumasta johtuvan suoliliitoksen ahtautumisen hoitoon esimerkiksi mahasyöpäkirurgian jälkeen.
Stentit soveltuvat kuitenkin vain harvoin etäämmällä ohutsuolessa olevien tukosten hoitoon, ja
kokemukset ohutsuolen stenttauksesta, pohju­
kaissuolta lukuun ottamatta, ovat vähäiset.
Stenttaus voi toimia myös pahanlaatuisen
paksusuolitukoksen palliatiivisena hoitona.
Joissakin tapauksissa akuutti paksusuolitukos
voidaan laukaista stentillä, mikä voi mahdollistaa myöhemmin tapahtuvan suunnitellun ja
Taulukko 1.
Maha-suolikanavan tukosten
endoskooppisen stenttihoidon aiheet.
Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukoksen palliaatio
Akuutin paksusuolitukoksen laukaisu ennen leikkausta
(”siltahoito leikkaukseen”)
V
V
Vertaisarvioitu
Su omen Lääkärilehti 11/2015 vsk 70
Primaarisen paksusuolisyövän aiheuttaman tukoksen
palliaatio
Levinneen syövän aiheuttaman paksusuolitukoksen
palliaatio
yksi­vaiheisen leikkauksen. Tässä katsauksessa
keskitytään mahalaukun, pohjukaissuolen ja
paksusuolen pahanlaatuisten tukosten stenttihoitoon.
Stenttaustekniikka ja stenttityypit
Stenttaus tehdään yleensä sekä endoskopia- että läpivalaisuavusteisesti, kun potilaalle on ensin annettu sedaatio ja kipulääkitys. Endoskoopin työskentelykanavan kautta voidaan tukoksen ohi viedä johtovaijeri ja sitä pitkin pallokatetri. Tukoksen pituus, muoto ja johtovaijerin
asento voidaan määrittää pallon ja varjoaineen
ruiskutuksen avulla. Stentti viedään kohteeseen endos­koopin työskentelykanavan kautta,
ja sen asettuminen oikein paikoilleen varmistetaan sekä endoskopialla että läpivalaisulla (kuva 1). Läpi­mitaltaan paksummat stentit viedään
paikoilleen endoskoopin vierestä johtovaijeria
pitkin. Stentin rutiinimaista laajentamista tulee välttää.
Stenttejä on kahta päätyyppiä: päällystämättömiä (kuva 2) ja päällystettyjä. Päällystämättömät
stentit pysyvät hyvin paikoillaan, koska kasvainkudos ja suolen limakalvo kasvavat metalliverkon läpi kiinnittäen stentin tukevasti. Päällystämättömät stentit tukkeutuvat kuitenkin herkemmin kuin päällystetyt, kun kasvainkudos
kasvaa stentin sisään. Päällystetyt stentit pysyvät auki pidempään, mutta ne migroituvat eli
liukuvat pois paikoiltaan helpommin kuin päällystämättömät stentit. Nykyään on käytössä
myös osittain päällystettyjä ja kaksikerroksisia
stenttejä, joilla pyritään välttämään stentin tukkeutuminen sekä siirtyminen.
717
Katsaus
Kirjallisuutta
1 Jeurnink SM, Steyerberg EW,
van Hooft JE ym. Surgical
­gastrojejunostomy or endoscopic
stent placement for the p­ alliation of
malignant gastric outlet o­ bstruction
(SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc
2010;71:490–9.
2 Navarra G, Musolino C, Venneri A, De
Marco ML, Bartolotta M. Palliative
antecolic isoperistaltic gastrojejunostomy: a randomized controlled
trial comparing open and laparoscopic approaches. Surg Endosc
2006;20:1831–4.
3 Kozarek RA, Ball TJ, Patterson
DJ. Metallic self-expanding stent
­application in the upper gastrointestinal tract: caveats and concerns.
Gastrointest Endosc 1992;38:1–6.
4 van Hooft JE, van Montfoort ML,
Jeurnink SM ym. Safety and ­efficacy
of a new non-foreshortening nitinol
stent in malignant gastric outlet
obstruction (DUONITI study): a
prospective, multicenter study.
Endoscopy 2011;43:671–5.
5 Nassif T, Prat F, Meduri B ym.
Endoscopic palliation of malignant
gastric outlet obstruction using selfexpandable metallic stents: results
of a multicenter study. Endoscopy
2003;35:483–9.
6 Dormann A, Meisner S, Verin N,
Wenk Lang A. Self-expanding
metal stents for gastroduodenal
­malignancies: systematic review of
their clinical effectiveness. Endo­
scopy 2004;36:543–50.
7 Canena JM, Lagos AC, Marques
IN ym. Oral intake throughout the
­patients’ lives after ­palliative ­metallic
stent placement for ­malignant
gastroduodenal ­obstruction: a retrospective ­multicentre study. Eur J
­Gastroenterol Hepatol 2012;24:747–
55.
8 van Hooft JE, Uitdehaag MJ,
Bruno MJ ym. Efficacy and safety
of the new WallFlex enteral stent
in ­palliative treatment of m
­ alignant
gastric outlet obstruction (DUOFLEX
study): a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc
2009;69:1059–66.
9 Kim JH, Song HY, Shin JH ym.
Metallic stent placement in the
palliative treatment of malignant
gastroduodenal obstructions:
prospective evaluation of results
and factors influencing outcome in
213 patients. Gastrointest Endosc
2007;66:256–64.
10Keränen I, Udd M, Lepistö A,
Halttunen J, Kylänpää L. Outcome for
self-expandable metal stents in malignant gastroduodenal o­ bstruction:
single-center experience with 104
patients. Surg Endosc 2010;24:891–
6.
11 Mutignani M, Tringali A, Shah SG
ym. Combined endoscopic stent
insertion in malignant biliary and
duodenal obstruction. Endoscopy
2007;39:440–7.
12Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y,
Kanamiya Y. Endoscopic stenting
versus surgical ­gastroenterostomy
for palliation of malignant
gastro­duodenal obstruction: a
meta-­analysis. J Gastroenterol
2007;42:283–90.
71 8
taulukko 2.
Stenttihoidon edut ja haitat.
Stenttauksen aihe
Edut
Ongelmat
Mahalaukun ja pohjukaissuolen
­tukoksen palliatiivinen hoito
Tehokas ja nopea oireiden
­lievittyminen
Lyhyt sairaalassaoloaika
Parempi elämänlaatu
Stentin tukkeutuminen ja
uusinta­toimenpiteiden tarve
Akuutin paksusuolitukoksen hoito,
”siltahoito leikkaukseen”
Yleiskunnon optimointi ennen
­suunniteltua leikkausta
Joissakin tapauksissa avanteen
välttäminen
Suoliperforaation riski
Syövän paikallisuusiutumisten
­lisääntyminen
Elinajan lyhentyminen
Paksusuolitukoksen palliatiivinen
hoito
Tehokas oireiden lievittyminen
Lyhyt sairaalassaoloaika
Parempi elämänlaatu
Komplikaatioiden lisääntyminen ajan
myötä (uusintatukos, perforaatio)
Mahalaukun ja
pohjukaissuolen tukokset
Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukoksen syynä on yleisimmin haima- tai mahasyöpä (1).
Tyypillisiä tukoksen oireita ovat pahoinvointi,
oksentelu sekä nopea täyttymisen tunne, jotka
johtavat potilaan syömisvaikeuteen, aliravitsemukseen ja yleiskunnon heikentymiseen.
Perinteinen tukoksen hoito on ollut kirurginen ohitus, tyypillisesti gastrojejunostomia,
­jossa tukoskohta ohitetaan liittämällä sen distaalipuolella oleva jejunumin lenkki mahalaukkuun. Jopa 80 %:lle potilaista pystytään syömiskyky palauttamaan leikkauksella (1). Kirurgiseen ohitukseen liittyy kuitenkin haittoja, joista
merkittävimpiä ovat leikkauksen jälkeinen verenvuoto, suoliliitoksen pettämisestä seuraava
vatsakalvon tulehdus sekä mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen. Nämä pidentävät sairaalahoitoaikaa ja voivat pahimmassa tapauksessa
estää syömiskyvyn palautumisen.
Nykyään ohitusleikkaus voidaan tehdä myös
laparoskooppisesti eli tähystyksessä, jolloin potilas toipuu leikkauksesta yleensä nopeammin
kuin avoleikkauksesta (2). Syömisvaikeudesta
kärsivien syöpäpotilaiden elinaika on usein
­lyhyt, vain muutamia kuukausia. Tukoksen hoidon tulisi lievittää oireita nopeasti, tehokkaasti
ja potilasta mahdollisimman vähän kuormittavasti, jolloin myös jäljellä oleva elinaika olisi
mahdollisimman laadukasta.
Mahalaukun ja pohjukaissuolen
tukosten stenttihoito
Metalliverkkoproteesia käytettiin ensimmäisen
kerran maha-suolikanavan yläosan tukoksen
hoidossa 1990-luvun alussa (3), jonka jälkeen
stenttihoito on nopeasti yleistynyt mahalaukun
ja pohjukaissuolen tukosten hoidossa. Teknisesti stenttaus onnistuu lähes kaikille potilaille.
Kliininen onnistumisaste on myös korkea,
­p otilaan syömiskyky palautuu tai paranee
77–92 %:lla potilaista (4,5). Stenttihoitoon liittyy
komplikaatioita noin 28 %:ssa tapauksista.
Näistä yleisin on stentin tukkeutumisesta johtuva uusintatukos, jota esiintyy 18 %:lla potilaista. Stentin siirtymistä tapahtuu noin 5 %:lla
potilaista. Toimenpiteen jälkeinen verenvuoto
tai suolen puhkeama eli perforaatio ovat harvinaisia komplikaatioita (esiintyvyys 1 %) (6).
Parantumattomasti sairaille tukospotilaille
olisi tärkeää, että stentti pysyisi tukkeutumat­
tomana mahdollisimman pitkään, jolloin vältyttäisiin potilasta kuormittavilta uusintatoimen­
piteiltä. Tutkimusten mukaan kolmella potilaalla neljästä stentti on auki neljän kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja lähes kaksi kolmasosaa
stentillä hoidetuista potilaista pystyy syömään
normaalia ruokaa kuolemaansa saakka (7,8).
Solunsalpaajahoito pidentää stentin auki pysymistä, mutta lisää sen siirtymisen riskiä (9).
Stenttitukos hoidetaan yleensä asettamalla uusi
stentti tukkeutuneen stentin sisään. Alle
3 %:ssa uusintatukoksista päädytään leikkaushoitoon (10).
Suomen Lääkärilehti 11/2015 vsk 70
tieteessä
kuva 1.
Pohjukaissuolen tukos on laukaistu asettamalla stentti endoskopia- ja
läpivalaisuohjauksessa.
13Keränen I, Kylänpää L, Udd M ym.
Gastric outlet obstruction in gastric
cancer: a comparison of three
palliative methods. J Surg Oncol
2013;108:537–41.
14van Hooft JE, Dijkgraaf MG,
Timmer R, Siersema PD, Fockens P.
Independent predictors of survival
in patients with incurable malignant
gastric outlet obstruction: a
multicenter prospective observational study. Scand J Gastroenterol
2010;45:1217–22.
15Mittal A, Windsor J, Woodfield J,
Casey P, Lane M. Matched study
of three methods for palliation of
­malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg 2004;91:205–9.
16Schmidt C, Gerdes H, Hawkins W
ym. A prospective observational
study examining quality of life in
patients with malignant gastric
outlet obstruction. Am J Surg
2009;198:92–9.
17Valerio D, Jones PF. Immediate
resection in the treatment of
large bowel emergencies. Br J Surg
1978;65:712–6.
18Kyllonen LE. Obstruction and
perforation complicating colorectal
carcinoma. An epidemiologic and
clinical study with special reference
to incidence and survival. Acta Chir
Scand 1987;153:607–14.
19Rubin SC, Hoskins WJ, Benjamin I,
Lewis JL, Jr. Palliative surgery for
intestinal obstruction in advanced
ovarian cancer. Gynecol Oncol
1989;34:16–9.
20Tekkis PP, Kinsman R, Thompson
MR, Stamatakis JD, Association
of Coloproctology of Great
Britain, ­Ireland. The Association
of Coloproctology of Great Britain
and Ireland study of large bowel
obstruction caused by colorectal
cancer. Ann Surg 2004;240:76–81.
21Smothers L, Hynan L, Fleming J,
Turnage R, Simmang C, Anthony
T. Emergency surgery for colon
carcinoma. Dis Colon Rectum
2003;46:24–30.
kuva 2.
Päällystämätön paksusuolistentti.
häisempi ja potilaan sairaalahoitoaika lyhyempi
leikkauspotilaisiin verrattuna (12). Kotimaisessa tutkimuksessa todettiin, että mahasyövän aiheuttaman tukoksen vuoksi stentillä hoidetut
potilaat pystyivät syömään soseruokaa keskimäärin vuorokauden kuluttua toimenpiteestä.
Gastrojejunostomian jälkeen vastaava aika oli
neljä vuorokautta. Stenttaustoimenpiteen jälkeen sairaalahoitoaika oli kolme vuorokautta ja
leikkauksen jälkeen kahdeksan (13). Etenevän
ja satunnaistetun tutkimuksen mukaan leik­
kauspotilailla esiintyy kuitenkin vähemmän
myöhemmin ilmaantuvia uusintatukoksia ja
uusinta­toimenpiteiden tarve on vähäisempää
kuin stenttauksella hoidetuilla (1). Onkin esi­
tetty, että kirurginen ohitus olisi ensisijainen
tukoksen hoito hyväkuntoisille potilaille (WHO
luokka 0–1), joiden ennustettu elinaika on yli
kaksi kuukautta. Syömisvaikeuksista kärsivien
potilaiden huonon ennusteen merkkejä ovat
huono yleiskunto (WHO luokka 3–4), kipu ja
opioidikipulääkityksen tarve (14).
Stenttihoito on kustannustehokasta leikkaukseen verrattuna (1,15). Stenttihoidon vaikutusta
elämänlaatuun on tutkittu vain vähän, mutta
olemassa olevan tiedon mukaan stentillä hoidettujen potilaiden elämänlaatu pysyy parempana leikkauspotilaisiin verrattuna (1,16).
Paksusuolitukokset
Sappiteiden tukos kehittyy runsaalle puolelle
mahalaukun ja pohjukaissuolen tukospotilaista
joko ennen suolitukosta, samanaikaisesti sen
kanssa tai suolitukoksen jälkeen (10). Sappitietukoksen ensisijainen hoito on endoskooppinen stenttaus. Samanaikainen sappiteiden ja
pohjukaissuolen stenttihoito onnistuu noin
90 %:lle potilaista (10). Suolitukoksen stent­
tauksen jälkeen ilmaantuvan sappitietukoksen
endoskooppinen hoito on teknisesti vaikeampaa, mutta sappiteiden stenttaus onnistuu tuolloinkin valtaosalle potilaista. Potilasmäärät
tutki­muksissa ovat tosin varsin pieniä (11).
Meta-analyysin mukaan stentillä hoidettujen
potilaiden syömiskyky palautuu useammin ja
nopeammin kuin leikkauspotilaiden. Stenttien
aiheuttamien komplikaatioiden määrä on vä-
Su omen Lääkärilehti 11/2015 vsk 70
Paksusuolitukoksista noin 80 % on syövän
aiheut­tamia (17). Tukoksen oireita ovat vatsa­
kipu, vatsan turvotus, ummetus ja oksentelu.
Akuutti suolitukos on syövän ensioire
15–20 %:lla paksusuolisyöpäpotilaista (18).
Myös muut pahanlaatuiset sairaudet kuin
paksu­suolen primaarisyöpä aiheuttavat suolitukoksia. Jopa 33 %:iin levinneistä munasarjasyövistä liittyy suolitukoksia (19). Muita yleisiä
paksusuolitukoksen aiheuttajia ovat mm. vat­
saonteloon levinnyt mahasyöpä, melanooma,
rintasyöpä ja eturauhassyöpä.
Akuutti paksusuolitukos johtaa hoitamat­
tomana suolen puhkeamiseen ja vatsakalvon
tulehdukseen. Tukoksen ensisijainen hoito on
perinteisesti ollut välitön leikkaus. Paksusuolitukoksen päivystysleikkaukseen liittyy
40–50 %:n sairastavuus ja 15–20 %:n kuolleisuus, jotka ovat selvästi suuremmat kuin suunnitellun leikkauksen yhteydessä (20,21). Tukos­
tilanteessa tehdyssä leikkauksessa potilaan ennuste on myös huonompi kuin suunnitellusti
719
Katsaus
22McArdle CS, Hole DJ. Emergency
presentation of colorectal cancer
is associated with poor 5-year
survival. Br J Surg 2004;91:605–9.
23Dohmoto M. New method.
Endoscopic implantation of rectal
stent in palliative treatment of
malignant stenosis. Endosc Dig
1991;3:1507–12.
24Tejero E, Mainar A, Fernandez L,
Tobio R, De Gregorio MA. New
procedure for the treatment of
colorectal neoplastic obstructions.
Dis Colon Rectum 1994;37:1158–9.
25Nugent KP, Daniels P, Stewart B,
Patankar R, Johnson CD. Quality
of life in stoma patients. Dis Colon
Rectum 1999;42:1569–74.
26Alcantara M, Serra X, Bombardo
J ym. Colorectal stenting as an
­effective therapy for preoperative
and palliative treatment of large
bowel obstruction: 9 years’
experience. Tech Coloproctol
2007;11:316–22.
27Martinez-Santos C, Lobato RF,
­Fradejas JM, Pinto I, OrtegaDeballon P, Moreno-Azcoita M.
Self-expandable stent before
elective surgery vs. emergency
surgery for the treatment of
malignant colorectal obstructions:
­comparison of primary anastomosis
and morbidity rates. Dis Colon
Rectum 2002;45:401–6.
28Alcantara M, Serra-Aracil X, Falco
J, Mora L, Bombardo J, Navarro S.
Prospective, controlled, randomized
study of intraoperative colonic
lavage versus stent placement
in obstructive left-sided colonic
­cancer. World J Surg 2011;35:1904–
10.
29van Hooft JE, Bemelman WA,
­Oldenburg B ym. Colonic stenting
versus emergency surgery
for acute left-sided malignant
colonic obstruction: a multicentre
randomised trial. Lancet Oncol
2011;12:344–52.
30Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F,
Michot F, Millat BL. Emergency
preoperative stenting versus
­surgery for acute left-sided
malignant colonic obstruction: a
multicenter randomized controlled
trial. Surg Endosc 2011;25:1814–21.
31Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E
ym. Local recurrence after stenting
for obstructing left-sided colonic
cancer. Br J Surg 2013;100:1805–9.
32Sabbagh C, Browet F, Diouf M ym. Is
stenting as ”a bridge to surgery” an
oncologically safe strategy for the
management of acute, left-sided,
malignant, colonic obstruction?
A comparative study with a
propensity score analysis. Ann Surg
2013;258:107–15.
33Im JP, Kim SG, Kang HW, Kim JS,
Jung HC, Song IS. Clinical outcomes
and patency of self-expanding
metal stents in patients with
malignant colorectal obstruction: a
prospective single center study. Int
J Colorectal Dis 2008;23:789–94.
34Keränen I, Lepistö A, Udd M, Halttunen J, Kylänpää L. Stenting for
malignant colorectal ­obstruction: a
single-center experience with 101
patients. Surg Endosc 2012;26:423–
30.
72 0
tehdyssä leikkauksessa (22). Jos kasvain on radikaalisti poistettavissa, tehdään suolen osapoisto ottaen mukaan suolilieve imusolmuk­
keineen. Nykyaikaiset solunsalpaajahoidot ovat
parantaneet etäpesäkkeisen paksusuolisyövän
ennustetta merkittävästi, joten myös tällaisessa
tapauksessa suolen osapoisto tukostilanteessa
on suositeltavaa, jos potilas on hyväkuntoinen.
Akuutissa tukostilanteessa on tavallista, että
joudutaan tekemään vähintään väliaikainen
avanne, joka jää varsin usein pysyväksi, jos syöpä on levinnyt. Joskus paikallisesti levinneen
tai etäpesäkkeisen syövän yhteydessä kasvaimen poisto ei ole mahdollista tai järkevää. Tällöin tukos voidaan laukaista tukoskohdan ohitusleikkauksella tai avanteella.
Paksusuolitukoksen stenttihoito
Stenttiä käytettiin ensimmäisen kerran vuonna
1991, kun laukaistiin levinneen peräsuolisyövän
aiheuttama suolitukos (23). Vuonna 1994 stentillä hoidettiin paksusuolikasvaimesta aiheutunut akuutti suolitukos, jonka jälkeen syöpäleikkaus pystyttiin suorittamaan myöhemmin
suunnitellusti (24). Stenttihoidolla pyritään potilasta mahdollisimman vähän kuormittavaan
hoitoon levinneen syövän palliatiivisessa hoidossa. Potentiaalisesti parannettavissa olevan
paksusuolisyövän aiheuttaman akuutin tukoksen stenttihoidolla pyritään välttämään päivystysleikkaukseen liittyvä suurentunut sairas­
tavuus ja kuolleisuus muuttamalla päivystysleikkaus yksivaiheiseksi ja suunnitelluksi leikkaukseksi (”siltahoito leikkaukseen”). Stenttihoidolla pyritään välttämään myös avanne sekä
siihen liittyvä sairastavuus ja heikentynyt elämänlaatu (25). Stenttiä ei tule käyttää peräsuolen alakolmanneksen alueen tukoksissa, koska
toimenpide aiheuttaa peräaukon kipua ja ulosteen pidätyskyvyttömyyttä.
Akuutin paksusuolitukoksen stenttihoito
Akuutin tukoksen stenttihoito mahdollistaa
suunnitellun suolileikkauksen jopa 95 %:lle potilaista, ja 88 % leikkauksista pystytään tekemään ilman avannetta (26). Satunnaistamattoman ja vertailevan tutkimuksen mukaan stentillä hoidettujen potilaiden avanteiden tarve ja
sairastavuus on vähäisempi ja sairaalahoitoaika
lyhyempi kuin päivystysleikkauksella hoidettujen (27). Satunnaistettujen ja vertailevien tutkimusten tulokset ovat kuitenkin vaihtelevat
(28,29,30). Kaksi monikeskustutkimusta
keskey­t ettiin ennenaikaisesti, koska stentillä
hoidettujen ryhmässä ilmeni odotettua enemmän komplikaatioita (29,30). Kummassakaan
tutkimuksessa ei esiintynyt eroa avanteiden lukumäärän, sairastavuuden tai kuolleisuuden
suhteen stentillä hoidettujen ja päivystysleikkauksella hoidettujen välillä. Kummassakin
tutkimuksessa esiintyi välittömiä perforaatioita
6 %:lla stentillä hoidetuista, ja lisäksi jopa
27 %:lta löytyi peittynyt perforaatio suolesta
pato­login tutkimuksessa. Aiempi tutkimusnäyttö stentin aiheuttaman perforaation ja syövän ennusteen suhteen on ollut epäselvä. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan stentillä hoidetuilla potilailla esiintyy enemmän syövän
paikallisia uusiutumia ja heidän elinaikansa on
lyhyempi kuin päivystysleikkauksella hoidettujen potilaiden (31,32).
Paksusuolitukoksen palliatiivinen stenttihoito
Stentti laukaisee suolitukoksen noin 90 %:lta
potilaista (33,34). Uusintatukoksia esiintyy 8–16
%:lla, stentin siirtymisiä 3–6 %:lla ja suolen
perforaatioita 2–6 %:lla potilaista. Muiden kasvainten aiheuttamissa tukoksissa tulokset ovat
huonommat. Esimerkiksi gynekologisissa syövissä yleinen vatsaontelon karsinoosi saattaa
­a iheuttaa useita tukoskohtia ja mahdollinen
­a iempi lantion alueen sädehoito stenttausta
hankaloittavia kiinnikkeitä.
Palliatiiviseen stenttihoitoon liittyy lyhyempi
sairaalahoitoaika ja vähemmän komplikaatioita
kuin leikkaushoitoon. Potilaiden elinaika on
yhtä pitkä molemmissa hoitoryhmissä (35).
Kolmella potilaalla neljästä on toimiva stentti
puolen vuoden kuluttua toimenpiteestä ja
88 %:lla stentti pysyy auki kuolemaan saakka
(36). Palliatiiviseen stenttihoitoon liittyy kuitenkin merkittäviä komplikaatiota, jotka lisääntyvät ajan myötä (37). Satunnaistettu vertaileva
monikeskustutkimus jouduttiin keskeyttämään
ennenaikaisesti stentillä hoidettujen ryhmän
suuren perforaatiomäärän vuoksi (38). Perforaation riskitekijöitä ovat solunsalpaajahoito
bevasitsumabilla ja stenttitukoksen laajentaminen (39). Muita komplikaatioille altistavia tekijöitä ovat mm. suolen täydellinen ja pitkä tukos
sekä sappiteiden endoskooppisiin toimenpiteisiin harjaantumaton suorittaja (36). Elämän­
laatututkimuksia palliatiivisesta stenttihoidosta
on vain vähän. Tutkimusten mukaan sekä
Suomen Lääkärilehti 11/2015 vsk 70
tieteessä
35Fiori E, Lamazza A, Schillaci A ym.
Palliative management for patients
with subacute obstruction and
stage IV unresectable ­rectosigmoid
cancer: colostomy versus
­endoscopic stenting: final results of
a prospective randomized trial. Am
J Surg 2012;204:321–6.
36Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron
TH. Endoscopic placement of
self-expandable metal stents for
­malignant colonic ­obstruction:
long-term outcomes and
­complication factors. Gastrointest
Endosc 2010;71:560–72.
37Fernandez-Esparrach G, Bordas
JM, Giraldez MD ym. Severe
­complications limit long-term
clinical success of self-expanding
metal stents in patients with
obstructive colorectal cancer. Am J
Gastroenterol 2010;105:1087–93.
38van Hooft JE, Fockens P, Marinelli
AW ym. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of
endoscopic stenting versus surgery
for stage IV left-sided colorectal
cancer. Endoscopy 2008;40:184–
91.
39van Halsema EE, van Hooft JE, Small
AJ ym. Perforation in colorectal
stenting: a meta-analysis and a
search for risk factors. Gastrointest Endosc 2014 doi: 10.1016/j.
gie.2013.11.038.
40Nagula S, Ishill N, Nash C ym.
Quality of life and symptom control
after stent placement or surgical
palliation of malignant colorectal
obstruction. J Am Coll Surg
2010;210:45–53.
stentti että avanne helpottavat yhtä hyvin tukosoireita, mutta stentillä hoidettujen potilaiden
yleinen elämänlaatu on parempi (35,40). Moniammatillinen, kirurgin, onkologin ja kivunhoidon spesialistin yhteistyö on oleellista suolitukospotilaan hyvän palliatiivisen hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa.
Lopuksi
Vain pieni osa nykyisestä stenttihoidon tutkimustiedosta perustuu satunnaistettuihin ja vertaileviin monikeskustutkimuksiin. Stenttihoidon kehittämiseksi tarvitaan tulevaisuudessa lisää laadukasta tutkimustietoa. Nykytiedon perusteella endoskooppinen stenttihoito on ensisijainen hoitomuoto huonokuntoisille, paran­
tumattomasti sairaille syöpäpotilaille, jotka kärsivät mahalaukun tai pohjukaissuolen tukokseen liittyvästä syömisvaikeudesta. Stenttihoito
on nopea, tehokas, turvallinen ja kustannus­
tehokas tukoksen palliaatio.
Paksusuolitukoksen palliatiivisena hoitona
stentti on hyvä vaihtoehto leikkaukselle. Stenttihoidolla huonokuntoinen syöpäpotilas voi välttää rasittavan leikkauksen ja avanteen parhaimmassa tapauksessa kokonaan, jolloin myös elämänlaatu säilyy mahdollisimman hyvänä.
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Ilona Keränen, Anna Lepistö, Leena
Kylänpää: ei sidonnaisuuksia.
Su omen Lääkärilehti 11/2015 vsk 70
Paksusuolitukoksen stenttihoitoon liittyy kuitenkin merkittäviä komplikaatioita, jotka lisääntyvät ajan kuluessa. Toimenpiteet tulisikin toteuttaa sellaisissa yksiköissä, joissa on riittävä
kokemus toimenpide-endoskopioista sekä resursseja hoitaa toimenpiteistä aiheutuneet
komplikaatiot kaikkina vuorokauden aikoina.
Komplikaatioista vakavin, perforaatio, voi vaarantaa potentiaalisesti parantavan hoidon piirissä olevan syöpäpotilaan ennusteen. Sen vuoksi
akuutin paksusuolitukoksen ensisijaisen hoidon tulisi edelleen olla välitön leikkaus. Akuutin tukoksen yhteydessä stenttihoitoa voisi harkita huonokuntoisille potilaille, joiden leikkausriskit ovat huomattavan suuret. n
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Treatment of gastrointestinal obstructions with endoscopic stenting
721
english summary
Ilona Keränen
M.D., Ph.D., Specialist in
Gastrointestinal Surgery
Helsinki University Central
Hospital, Department of
Gastrointestinal Surgery
[email protected]
Anna Lepistö
Leena Kylänpää
Treatment of gastrointestinal
obstructions with endoscopic stenting
Obstruction of the gastrointestinal (GI) tract is a common condition caused by advanced
abdominal malignancies. Pancreatic cancer and gastric cancer are the most common
aetiologies of gastric outlet obstruction (GOO). GOO limits oral intake and leads to malnutrition
and poor quality of life (QoL). Of colorectal obstructions (CRO), 80% are caused by malignancy.
Primary colorectal cancer (CRC) is the most common cause of CRO. For 15% to 20% of CRC
patients, the first expression of malignancy is an acute obstruction of the bowel. CRO can
also be caused by extracolonic malignancies (ECMs) such as advanced pancreatic, gastric or
ovarian cancer, or metastasized breast cancer.
The traditional treatment for obstructions of the GI tract is surgery which is associated with
a considerable rate of complications. In emergency surgery of CRO, morbidity and mortality
rates are higher and 5-year survival is poorer than in elective surgery.
Since their introduction in the 1990s, self-expanding metal stents (SEMS) have been widely
used for obstructions of the GI tract. In GOO, stenting provides efficient and fast palliation of
symptoms with low morbidity and short hospital stay. Stenting should be the treatment of
choice for terminally ill patients suffering from symptoms of GOO.
In acute CRO, stents can be used as a “bridge to surgery” where the obstruction is initially
treated with a stent and surgery can be performed afterwards electively. The goal is to avoid
the higher morbidity and mortality rates associated with emergency surgery of acute CRO. In
preoperative stenting of acute CRO, an elective operation can be performed in up to 95% of the
patients. A high rate of perforation limits the use of stenting in acute malignant CRO. Recent
studies report a higher rate of local cancer recurrences and shorter survival for the stent
group than for the emergency surgery group. Therefore, in acute malignant CRO the treatment
of choice should still be emergency surgery.
In palliation of incurable malignant CRO, stent placement has been associated with shorter
hospital stays and fewer complications than palliative surgery. The results of stenting are
poorer if the obstruction is caused by ECM. Stenting malignant CRO is associated with a
considerable rate of long-term complications, such as stent re-obstructions and perforation.
Stenting procedures should be performed by experienced endoscopists in hospitals with
emergency surgery facilities.
72 2 a
Suomen Lääkärilehti 11/2015 vsk 70