Vul

Vulvodynia
9.4.2014
Päivi Tommola
Sidonnaisuudet
LL, Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri
Yksityislääkäri
Aava Lääkärikeskus
Adenova Lääkärikeskus
Tutkimustyö
Väitöskirjaoppilas Helsingin yliopisto, Naistenklinikka
Koulutustoiminta
Satunnaisia luentoja eri lääkealan yritysten järjestämissä
tai tukemissa koulutustilaisuuksissa
Vulvodynia
Terminologiaa
Kliininen taudinkuva
Etiopatogeneesi
Riskitekijät
Hoidosta
VULVODYNIA
määritelmä
2003 ISSVD:
”Vulvan epämukavuus, jota parhaiten
luonnehtii polttava kipu vailla näkyviä
löydöksiä ja jonka syynä ei ole mitään
tunnettua neurologista häiriötä”
Moyal-Barracco M, Lynch P.
JReprodMed 2004
2003 ISSVD luokitus
Vulvan vestibuliitti syndrooma VVS
= paikallinen provosoituva vulvodynia
= localized provoked vulvodynia (vestibulodynia)
Nuoret naiset (18 – 32v.)
Primaari vs. secundaari
Yleisyys n. 4-9%
Dysesteettinen vulvodynia
= neuropaattinen vulvodynia
= yleistynyt spontaani vulvodynia
= generalized unprovoked vulvodynia
Yleensä vanhempi ikäryhmä
Sekamuoto
Vulvan vestibuliitti syndrooma VVS
Diagnostiset kriteerit
(Friedrich 1987)
Penetraatiokipu introituksessa (VAS)
Kosketusarkuus
Pumpulipuikko –testi (+/++/+++)
Allodynia: suhteeton kipuelämys
Ei näkyviä muutoksia
lievä erytema sallitaan
Donders G.
Medical Hypotheses 2012
Oikea diagnoosi
Anamneesi
Yhdyntäkipu, VAS 0 – 10
Penetraatiokipu
emättimen aukolla
Status:
Muut syyt? Dermatoosit?
Kroonisen hiivan kuva
Swab-touch test
Lantionpohjan lihakset,
vaginismus
VVS Kliininen taudinkuva
Kipuoireyhtymä
Paikallinen kipu emättimen aukolla koskettaessa
Penetraatiokipu, yhdyntäkipu
Vulvodyniaan assosioituu muita kipuoireyhtymiä
Interstitielli cystiitti, fibromyalgia, ärtyneen suolen
oireyhtymä, temporo-mandibulaarioireilu
(OR 2.3 – 3.3; Reed B..et al.Obstet Gyn 2012)
Virtsatieoireet
Anteriorinen vestibuliitti
Limakalvovaivat: kuivuus, kutina
Enemmän emätintulehduksia
Hiivasieni, bakteerivaginoosi, aerobinen vaginiitti / DIV
Vaginismus / LPL jännitys
Etiopatogeneesi
Infektio, trauma
Neurogeeninen
Inflammaatio
(Heparanase, MMPs,NGF)
Hermonpäätteet
ja tunkeutuvat pinnallisemaksi **
Ohutsäieneuropatia tai -patologia ***
Immunogeneettiset
erityispiirteet,
liioiteltu/ pitkittynyt
inflammaatio *
Paikallinen
tekijä
(Hormonistatus)
Inflammaation
Säätelyhäiriö
Autoimmuunitaipumus
Inhiboivien ratojen toiminnan muutos
Sentraalinen sensitaatio,
Kipugeneettinen erityispiirre
MUUTTUNUT KIPUAISTIMUS
Allodynia
* Witkin S 2002,
Foster D 2007,
** Bornstein 2010
Tympanidis P 2003
***Oaklander A 2013
VVS - altistavat tekijät – Kliininen tauti – taudin kokeminen
Fyysiset
ominaisuudet
Kipukynnys
Kivun sieto
Jännitys
Lihasjännitys
Potilaan ominaisuudet
Fyysiset
Psyykkiset
Immunologiset
hormonaaliset
Persoonallisuuspiirteet
VVS
Tapahtumat
tulehdukset
traumat
ympäristötekijät
- Masennustaipumus
- Ahdistuneisuus
- Neuroottisuus
Asenne
Pain catastrophising
Psykososiaaliset tekijät
Parisuhde
Tuen mahdollisuus
Epäiltyjä riskitekijöitä
Toistuvat genitaaliinfektiot
Candida, BV
HSV, HPV
Virtsatietulehdukset
Suoliston kohonnut
bakteeripitoisuus
Vulvan trauma
Episiotomia, laserhoito,
koitustrauma
Seksuaalinen
hyväksikäyttö
Virtsan korkea
oksalaattipitoisuus
Kontaktiallergia
Tamponit, pikkuhousunsuojat
Sperma-allergia
Yhdistelmäehkäisytabletit
Epäiltyjä riskitekijöitä
Yhdistelmä ehkäisypillerit
Nuorena alkanut käyttö (10-15v.) (RR 9,3)
Pitkäaikainen käyttö (yli 2 vuotta) (RR 7,9)
Bouchard et.al. 2002, Am J Epidemiol
Low-dose (20µg) vs. high-dose (30-35µg)
VVS potilaat: 79% vs. 21% vs.
terveet naiset: 51% vs 49%
Greenstein A. J Sex Med 2007
Epidemiologinen tutkimus Michigan area, N=906: ei suurentunutta riskiä
Pillerien lopetus / pilleritauko lievittää oireita 30%:lla
Reed et.al
BJOG 2013
Boehm-Starke 2004,
Oma havainto
Mekanismi:
Hypoestrogenismi lisää hermonpäätteitä
Pillereiden aikana kipukynnys vestibulumin mucosalla
alentunut (Bohm-Starke N, 2004)
Matalat estrogeeni- ja androgeenitasot
muuttunut reseptoristatus
vestibulumin mucosalla ?
kuivien limakalvojen vaurioituminen ?
Histopatologinen löydös
Normaali vestibulum
Vestibulitis chronica
Etiopatogeneesi
oma tutkimus HYKS, Naistenklinikka
N = 27
Ikä 27 (18 -48 ) vuotta
Vaikea VVS
Posteriorinen vestibulektomia leikkaus
15 kontrollia
Vulva-terveitä, muu gynekologinen leikkaus
Biopsia 4 mm klo 5
P
=
a
b
T-lymfosyytit
c
d
B-lymfosyytit
e
f
Patient
Control
121
(97-145)
38
(15-60)
B-lymphocytes
mean cell number /
high power field
(95%CI)
p<0.001,
Mann-Whitney
c
d
Itukeskukset
e
f
Patients,
n (%)
Controls,
n (%)
Germinal center +
14 (52)
0 (0)
Germinal center -
13 (48)
15 (100)
p=0.001, chi-square
cc
d
Plasma solut
e
f
Plasma cells
mean cell number/
high power field
(95%CI)
Patient
Control
41
(31-52)
11
(8-15)
p=<0.001,
Mann-Whitney
Johtopäätös
Vestibuliitissa tapahtuu immuunivaste
Todiste paikallisesta järjestäytyneestä
imukudoksesta:
vestibulum-associated lymphoid tissue
(VALT)
Vestibuliitissa VALT ehkä kehittyy vasteena
tulehdukselle, kudosvauriolle tai muulle
ärsykkeelle
Neurogeeninen inflammaatio
600
PGP9.5 värjäys
Lisääntynyt hermotus
(S-100)
Nerves per area of papillary dermis
500
400
300
200
100
0
-100
N=
6
26
control
VVS
VVS or control
Koistinen et.al. unpublished
Hermojen tunkeutuminen pintaan
(PGP-9.5)
Bornstein J et.al
Int J Gynecol Pathol 2008
Hoitomahdollisuuksia
Multidisciplinary vulvar clinic
Multidisciplinary vulvar clinic
- verkosto
Gynekologi
Ihotautilääkäri
Fysioterapeutti, lantionpohjaterapeutti
Seksuaaliterapeutti
Perehtynyt sairaanhoitaja
Perusterveydenhuolto:
Gynekologinen kirurgi
Realistinen tavoite
Varhainen diagnoosi ja hoidon
aloitus
Kivun vähentäminen
Kivun hallinta, kivun kanssa eläminen
Ei välttämättä täydellistä kivuttomuutta
Pitkäjännitteisyys
Vestibuliitti
Neuvonta ja informaatio hoitovaihtoehdoista
E-pilleri tauko
Limakalvojen hoito ohjeet
Fysioterapia / Bio-feedback
Supportio
Jos toistuvia hiivatulehduksia,
aloita estohoito:
Fluconazol 150mg
1-2 x /vko 2 – 3 kk
Seksuaaliterapia
Paikallishoidot:
Podofyllotoksiini (?)
Kortikosteroidi-injektiot (?)
Gabapentinvoide
Puudutusgeelit
VAS 7
Operatiivisen hoidon harkinta
Vestibulektomia
Fysioterapia
Erityispätevöitynyt fysioterapeutti
Perehtyneisyys
seksuaalineuvontaan
Hyks NKL 2002-2003
52 potilasta, vaikea tai
keskivaikea vestibuliitti
7 hoitokertaa
Lepotonus: 23 V ---- 10 V
34/54 :llä oli yhdyntöjä
29 (85%) oppi
rentouttamaan
23 (68%) kivuttomat
yhdynnät
VAS 7 --- 3
Bergeron and Lord: Sexual and
Relationship Therapy 2003;18:135
LPLH parantuminen, aktiivinen
rentoutus
Penetraatiopelon
vähentyminen
Desensitaatio:
kipuärsykkeeseen tottuminen
Jernfors et al SLL 20/2004
Vrt. hermoston plastisiteetti
Aivokuoren muovautuvuus
Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
fNMR: kivun vastinalue cortexilla hoidon aikana
Kipu ja käytön puute kutistaa
kohteen edustusaluetta
tuntoaivokuorella
Kivun säätely häiriintyy
Jatkuva kipualueelle tuotettu
kontrolloitu aktiivinen
ärsytys palauttaa alueen
ennalleen ja vähentää
kipua
VAS ja kahden pisteen erottelukynnys
Pleger et.al Ann Neurol 2005
Neuromodulaatio
Lidocain –geeli
Useasti päivän mittaan lisäillen useiden viikkojen ajan (2,5% tai 5%)
Danielsson I. Acta Gynecol Obstet Scand 2006
Lidocain5% vs. Desipramin 25mg p.o. vs palcebo
Ei eroa kivussa 3 kk hoidon jälkeen (Foster D. Ostet Gyn 2010)
Gabapentin voide 2%, 4% tai 6%
N = 32 VVS pot (+19 VD-pot)
0.5ml, 3 x/vrk 8 viikon ajan
VAS aleni 7.9 --- 2.7
7 / 50 keskeytti (14%)
Ärsytys, virtsavaikeudet
Boardman L, et al. Obstet Gynecol 2008
Gabapentin 6 g ad Novalan 100g
Muu rasvaus = desensitaatio
Surgical treatment of VVS
Around 40 studies with long-term follow-up
1981 -2010
Patient satisfaction at long-term around 85 %
Non-optimal outcome
Residual pain
Related residual symptoms interfering with sexual well-being
Problems related to surgery – long-term complications
Scarring
Bartholin duct cyst
Recurrens
2%
5 – 7%
7%
Tommola et al. Acta Obstet Gyencol Scand 2010
HYKS – Naistenklinikka
tutkimukset
To evaluate the safety and the effectiveness of posterior
vestibulectomy in the treatment of severe vulvar vestibulitis (=
localized provoked vestibulodynia)
a retrospective cohort study
Tommola P, Unkila-Kallio L, Paavonen J.
Acta Obstet Gynecol Scand 2011
To compare long-term well-being of women with severe vulvar
vestibulitis managed with or without surgery
a case – control study
Tommola P,Unkila-Kallio L, Paavonen J.
Acta Obset Gynecol Scand 2012
Modified posterior vestibulectomy
Glans of clitoris
Hart,s line
Uretral meatus
Hymen
Excision area,
posterior vestibule
Tommola P.,et al.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2011
Outcome of Vestibulectomy
Short term Outcome, N = 70
Postop complications N (%)
15 (21.4%)
Bleeding/hematoma
6 (8.6%)
Wound infection / irritation
11 (15.7%)
Bartholin’s duct cyst
4 (5.5%)
Day surgery N (%)
56 (80%)
Duration of wound pain, days / range
14 (0-90)
Sick leave, days / range
10.5 (3-24)
Time to full recovery, weeks / range
5 (1-25)
Tommola, P et al. AOGS 2011
Long-term follow-up
Outcome Measures
Dyspareunia by visual analogue scale (VAS) 0-10
Vestibular tenderness
Swab-touch test
Sexual well-being
McCoy instrument
Somatic and mental health
EQ5D-VAS, Beck DI
Overall patient satisfaction
Personal interview
Posterior vestibulectomy
– long-term outcome (n = 57)
VAS decreased by 66.7 %
Baseline VAS
VAS at follow-up
Overall satisfaction
Partial or complete response
Would choose the operation
again
9.0 (5-10)
3.0 (0-10)
45 (91%)
47 (89%)
Study Design - case-control study
52 patients not responding to
conservative management
posterior vestibulectomy
50 patients responding to
conservative management*
23 not
consented
13 not
consented
SURGERY GROUP
N = 39 (75%)
CONSERVATIVE
TREATMENT GROUP
N = 27 (54%)
Median time to follow-up visit
44 months
77 months
Long term follow-up visit
N = 66
-Gynecological examination
-VAS for dyspareunia
-Face-to-face interview
-Health questionnaires
*Similar disease histories
and equal timing of treatment
period in cases and controls
Patient Characteristics
Surgery group
N = 39
Conservative
treatment group
N = 27
Baseline dyspareunia by
VAS (median,IQR25%-75%)
9.0 (8.0 –10.0)
8.0 (8.0 – 9.0),
History of dyspareunia, years
5.0 (1 – 18)
4.0 (1 – 16)
Age at first visit
24.5 (16 – 48)
23.5 (18 – 32)
Primary disease, %
25.9
30.8
Nulliparous, %
82.1
96.1
Duration of the conservative
treatment period, months
18.5 (4 – 55)
16.0 (3 -129)
Duration of follow-up,months
Atopic skin problems, %
47 (11 – 114)
14.3
77 (34 – 131), p<0.05
46.2
p=0.009; OR 0.2
p<0.05
Outcome
Surgery group
N = 39
Conservative
treatment group
N = 27
VAS for current dyspareunia, median
(IQR25%-75%)
3.0 (0.5 – 4.8)
2.0 (0.0 – 3.0)
p=0.176
VAS change from baseline to follow-up,
median (range), %
6.0 (2.9 – 10.0),
66.7
6.3 (-1.5 – 10.0),
78.1
Sexually active, %
81.1
72.0
Sexual well-being, McCoy
Sexual satisfaction -index (5 – 35)
22.5 (11–31)
25 (9 – 29)
Partnership satisfaction-index (2-14)
12 (8 – 14)
12 (7 – 14)
Sexual problems-index (2 –14)
7 (2 – 14)
7 (2 – 12)
Overall Patient Satisfaction
Surgery group
N=39
Conservative
treatment group, N=27
Complete response*, %
36.1
25.9
Partial response**,%
52.8
63.0
No response***,%
11.1
7.4
Worse than at baseline
0
1
*
Completely cured
** Still some complaints
*** Not better than at baseline
Vaikea dyspareunia (VAS 7-10)
Vanutikkutesti ++ - +++
Vulvan vestibuliitti syndrooma
(VVS)
Vestibulodynia
Ohjaus, neuvonta, valistus
Yhdistelmäehkäisyn lopetus / tauotus
Fysioterapia / seksuaalineuvonta
Harkitse Antimykootti-estohoitoa
150mg Fluconazol /vko 3 – 6 kk
6-18 kk
Hoitovaste +
(VAS <7)
Seuranta avohoidossa
Harkitse muita hoitoja:
Podofyllotoksiini (?)
Kortikosteroidi-injektiot (?)
Gabapentinvoide
Puudutusgeelit
Hoitovaste –
(VAS > 7)
Ohjataan vestibulektomiaan
Yhteenveto
VVS on krooninen kipuoireyhtymä
Etiopatogeneesissa vielä epäselvää
Pinnan alla poreilee…
Neurogeeninen inflammaatio
Ohutsäieneuropatia
Uutta tutkimustietoa nousemassa
Varhainen diagnoosi ja hoidon aloitus:
perusterveydenhuolto
Moniammatillinen hoito
Hoitoalgoritmi selkiyttää hoitoa
Kipupotilas!
Konservatiiviset hoidot vähintään 1,5 vuotta
Vestibulektomia
Take home message
Vestibuliitti on yleinen oireyhtymä
Heikentää nuoren naisen elämänlaatua
Perusterveydenhuolto avainasemassa:
Varhainen oikea diagnoosi
Hoidon aloitus
Vaikeat tapaukset erikoissairaanhoitoon
Hyviä hoitoja olemassa
Suurimmalla osalla oireet saadan
olennaisesti lievittymään
Aknowledgements
Leila Unkila-Kallio, MD, PhD ¹
Jorma Paavonen, MD, PhD, Professor ¹
Ralf Bützow, MD, PhD ²
Seppo Meri, MD, PhD, Professor ³
¹ Department of Obstetrics and Gynecology
Helsinki University Central Hospital, University of
Helsinki, Finland
² Department of Pathology
Helsinki University Central Hospital,
University of Helsinki, Finland
³ Department of Bacteriology and Immunology,
Haartman Institute, University of Helsinki, Finland
Hyödyllisiä linkkejä
www.vdopas.com
www.pelvicus.fi
www.katajary.fi
www.vaestoliitto.fi
www.nva.org
www.issvd.com