Ulkosynnytin- ja emätinsyöpä

Vulva-­‐ ja vaginakarsinooma Juhani Var3ainen, Erl EGO-­‐koulustuspäivät Helsinki 30.10 2015 Sidonnaisuudet •  HUS •  YksityisvastaanoHo Aava Kamppi •  Kongressiosallistumisia eri lääkealan yritysten maksamana Ulkosynny3n-­‐ ja emä3nsyöpien yleisyys 5-­‐8% gynekologisista syövistä Vulvakarsinooma • USA (2009) – 3580 uuHa -­‐ 900 kuolemaa • USA (2011) – 4340 uuHa • USA (2014) – 4850 uuHa – 1030 kuolemaa (NCI) • •UK – 1000 uuHa / v Vagina karsinoomia (2009) • USA – 2000 uuHa -­‐ 770 kuolemaa /v Yleisyys Suomessa, vulvakarsinooma
1953 27 1963 40 1973 47 1983 77 1993 63 2003 67 2013 Maarit Leinonen, Suomen Syöpärekisteri 131 Yleisyys Suomessa, vulvakarsinooma
2003 67 2004 77 2005 78 2006 76 2007 80 2008 89 2009 93 2010 104 2011 104 2012 107 2013 Maarit Leinonen, Suomen Syöpärekisteri 131 Vulvakarsinooma
•2/3 po3laista yli 65-­‐vuo3aita •85-­‐95 % levyepiteelikarsinoomaa (SCC) Loput 5-­‐15% mm. •Melanooma •Tyvisolukarsinooma (basal cell ca) •Bartholinin rauhasen adenokarsinooma •Page3n tau3 •Sarkooma •Muiden syöpien metastaasit Vulvakarsinooma
aiemmin usein iäkkäiden naisten tau3; isompia tuumoreita, levinneitä nykyään 10% alle 40v-­‐ usein ollut CIN – aiemmin hoitoon Vulvakarsinooma
E3ologinen tekijä tuntematon SCC:n yhteydessä VIN 85%:ssa ja LS 15-­‐40% Kaksi mallia Kera.nisoituva syöpä (differen.ated) -­‐ vanhempien naisten syöpä -­‐ yleensä HPV-­‐nega3ivinen -­‐ p53 mutaa3o posi3ivinen -­‐ LS – n.4% malignisoituu 12 vuodesssa HPV-­‐infek.oon liiEyvä syöpä (20-­‐60%) -­‐ nuoremmilla naisilla -­‐ todetaan varhaisemmassa vaiheessa -­‐ HPV tyypit 16, 18 ja 33 -­‐ VIN III hoitamaHomana kehiHyy syöpä 8-­‐9 vuodessa Riskitekijät •Ikä •Tupakoin3 •HPV-­‐infek3o •Immunosuppressio •Ihosairaudet vulvan alueella; dystrofiat, vulvii3t etc. •LSA eli valkojäkälä Madsen BS et al. Int J Cancer 2008, 122 (12): 2827–2834 Ulkosynny3nsyöpä Oireet •Oireet moninaisia •  •Ku#na, kirvely, haavauma, verinen vuoto… • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•Ulkonäkö •Haavauma, pa6, vallireunainen kove7uma, syylämäinen, papulaarinen tai polypoidinen muutos ulkosynny7ymissä •Karhea, kova ihon paksuuntuma •Erotusdiagnos#ikka: kondylooma, LSA(valkojäkälä), Bartholinin rauhasen kysta •Diagnoosi usein viivästyy! •”Ovenkahva” oire •Myös lääkäreistä johtuvia syitä Ulkosynny.nsyöpä Diagnos.ikka •  •Koepalat (stanssilla!) paikallispuudutuksessa •  •Biopsia koko muutoksen paksuudelta •  •Vulvoskopia/Kolposkopia •  •Jos pieni muutos, poisto paikallispuudutuksessa tai humauksessa ekskiisiolla kokonaisuudessaan, riiHävän syvältä •  •Kuvaile status tarkas3 Vulvakarsinooma
•Levinneisyysluokitus kirurginen •Muutoksen koko, invaasiosyvyys, levinneisyys •Thorax, lan3on MRI, CT •Ing UÄ/ONB epäillyHävistä imusolmukkeista •Tarv. cystoskopia, colonoskopia Levinneisyysluokitus (FIGO 2009)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
STAGE I: Kasvain rajoiHuu vulvan alueelle •IA: koko alle 2 cm, invaasiosyvyys alle 1 mm •IB: koko yli 2 cm tai invaasiosyvyys yli 1 mm STAGE II: Kasvaimen koko rajoiHamaton, levinnyt urethran/vaginan tai peräaukon alakolmannekseen, ei imusolmukemetastaaseja STAGE III: Levinneisyys inguinofemoraalisiin imusolmukkeisiin •IIIA: 1 yli 5 mm:n imusolmukemetastaasi tai 1-­‐2 alle 5 mm imusolmukemetastaasia •IIIB: 2 tai useampia yli 5 mm:n imusolmukemetastaasia tai 3 tai useampia alle 5 mm:n imusolmukemetastaasia •IIIC: imusolmukemetastassit, kasvu kapselin läpi STAGE IV Kasvain levinnyt paikallisiin (yli 2/3) tai kauempiin rakenteisiin •IVA: Kasvain paikallises3 levinnyt (urethra/vagina/rectum 2/3, rakon mucosalle) tai kiinni lan3on luissa tai fiksoituneita, ulseroituneita nivusimusolmukkeíta •IVB: Etäpesäkkeita kauempana mukaan lukien lan3on imusolmuke-­‐etäpesäkkeet Vulvakarsinooma
Patologia
Levyepiteelikarsinooma (squamous cell ca, SCC) •85-­‐95% •Invaasiosyvyys korreloi imusolmukemetastaassien riskiin: invaasio > 1 mm riski kasvaa •N. 30%:ssa imusolmukemetastaasseja •Warty tai bowenoidi tyyppi -­‐ HPV:n liiHyvä •Verrukooonen karsinooma -­‐ levyepiteelikarsinooman variano Vulvakarsinooma
Patologia
•  Levyepiteelikarsinooma (squamous cell ca, SCC) •  •VerrukooQnen karsinooma •  •Taipumus paikalliseen, syväänkin invasoitumiseen ilman imusolmuke-­‐ tai kaukometastaaseja •  •Ulkonäkö – ”jäokondylooma” •  •Buschke-­‐Löwensteinin tuumori •  •Yleensä postmenopausaalisilla •  •HPV todeHavissa 25%:ssa •  •Kirurginen poisto, riiHävät marginaalit! •  •Lymfadenectomia ei indisoitu •  •Sädehoito?? –> sädetetylle alueelle aggressivinen levyepiteeli ca •  •Rekurrenssit hoidetaan re-­‐excisiolla Vulvakarsinooma
Patologia
•  Melanooma
• 
• 
• 
• 
•Toiseksi yleisin vulvan alueen malignooma, n. 5-9%
•Vulva 1-2% vartalon pinta-alasta
•3-7% melanoomista vulvan alueella Tasseron et al, Gynecol Oncol 1992
•2007 Suomen Syöpärekisteri
•  –452 melanoomaa
•  –n. 10 vulvamelanoomaa/v??
•  •Kaukasiaisella rodulla yleisin
•  •Keski-ikä: 67 v (18-92 v) Ragnarsson-Olding et al, Cancer 1993; Phillips et al, Cancer 1994; Raber et al,
Cancer 1996
•  •54 v (20-91 v) Verschraegen et al, Int J Gynecol Cancer 2001
Vulvakarsinooma
Patologia
•Melanooma
•  •Klitoris 30.8%
•  •Labia major 27.3%
•  •Labia minor 19.2%
•  •Periurethra 11.3%
•  •Introitus 4.0%
•  Ragnarsson-Olding et al, Cancer 1999
•  •Yleensä pigmentoituneita , mutta 25% amelanoottisia
Vulvakarsinooma
Patologia
Tyvisolusyöpä (basal cell carsinooma) •  •N. 2% vulva karsinoomista •  •Postmenopausaalisilla, valkoihoisilla naisilla •  •Paikallises3 invasiivinen, yleensä ei metastasoi •  •Haavauma, pigmentoitunut tai helmiäisen harmaa •  •Usein oireeHomia tai ku3naa, vuotoa, kipua •  •Voi liiHyä aiempaan tai samanaikaiseen maligniteeoin •  muualla kehossa Sarkoomat •  •1-­‐2% vulvan malignoomista •  •Pehmytkudossarkoomia; leiomyo-­‐, rhabdomyo-­‐, lipo-­‐, angio-­‐, •  neurofibro-­‐, epiteloidisarkoomia… •  •> 5cm high grade muutokset -­‐> suuri uusimisriski Vulvakarsinooma
Patologia
Adenokarsinooma •  •Yleensä Bartholinin rauhasen adenokarsinoomia •  •Keski-­‐ikä 57 v. •  •Postmenopausaalisella naisella suurentunut Bartholinin rauhanen – syöpä?? •  •> 40-­‐v:lta Barth rauhasen kystasta tai abscessista tulee oHaa biopsia malignitee3n poissulkemiseksi •  •Metastasoin3 yleistä – runsas imu-­‐ ja verisuonitus Vulvakarsinooma
Patologia
Adenokarsinooma •  •Page3n tau3 – harvinainen vulvan pintaepiteelin leesioon liiHyvä tai sen alla oleva adenokarsinooma •  •Usein mul3fokaalinen •  •PitkiHynyt ku3na, joka ei parane ekseeman paikallishoidolla 6 viikossa -­‐> biopsia! •  •Page3n tau3 po3lailla 4-­‐5%:lla samanaikainen muu maligniteeo – rinta-­‐, rectum-­‐, rakko-­‐, urethra-­‐, cervix-­‐ tai ovario ca •  •Uusiutumat yleisiä Vulvakarsinooma
Hoito
Leikkaus on hoidon perusta Aiemmin radikaali vulvectomia ja ing lymfadenectomia l.a. (en block) (Basset 1912; Taussig ja Way 1940) Suuri postopera3ivinen morbiditeeo SiirryHy yhä yksilöllisempaan suuntaan; komplikaa3ot vähäisempia ja ennuste sil3 pysynyt samana Vulvakarsinooma
Hoito
•Nykyään vulvectomia (resek3o vulvae) + var3jaimusolmuke-­‐
tutkimus (SLN) -­‐> lymfadenectomia •Tavoite 2 cm:n tervekudosmarginaali •< 4cm tuumori Ulkosynnytinsyöpä Hoito Vartijaimusolmuketutkimus
Vulvakarsinooma leviää imuteitse •N. 30 %:lla imusolmukemetastaaseja •Imunesteen virtaus on pääosin ipsilateraalista •Ei ole non-­‐invasiivista menetelmää nivusimusolmukemetastaasien poissulkuun •Palpaa3o •UltraääniohjaHu nivusimusolmukebiopsia •MRI/CT selväs3 poikkeavat näkyy •MR-­‐lymfografia tulevaisuuHa (?) Ulkosynnytinsyöpä Hoito Vartijaimusolmuketutkimus
Var3jaimusolmuke on ensimmäinen imusolmuke,johon imuneste kasvaimesta tulee. • Patent blue ja Tc 99 • Lymfoskin3grafia Ulkosynny3nsyöpä Leikkaushoito Ulkosynnytinsyöpä Hoito Vartijaimusolmuketutkimus
•  Var3jaimusolmuketutkimus on todeHu turvalliseksi hoitomuodoksi •  403 po3lasta, <4cm tuumori, kliinises3 ei nivusmetastasoin3a; •  26%:lla posi3ivinen var3ja – inguinaalinen l-­‐adenectomia, nega3ivisilla ei lisäoper. •  nivusresidiivi nega3ivisilla 3%/2 vuoHa, posi3ivisilla 2%/2 vuoHa (van der Zee 2008) Tays: Var3jaimusolmuke löytyy 98%:lta, etäpesäkkeitä 38%:lla ja vääriä nega3ivisia 5.6% (Mäenpää 2006) Ehdot: Kokenut 3imi, yksiHäinen lateraalinen <4cm kasvain, jääleiketutkimus mahdollinen, ei epäilyä etäpesäkkeistä Ulkosynnytinsyöpä Leikkaushoito FINGOG 2012
•  Stage I A (<2cm, invaasiosyvyys <1mm), ei epäilyä nivusmetast. •  radikaali paikallispoisto vähintään 1cm marginaalein kudosta venyHämäHä •  Unifokaalinen IB kasvain (invaasiosyvyys >1mm, koko <4cm) ei epäilyä nivusmetast. •  Lateraalinen kasvain: radikaali paikallispoisto+var3jaimusolmuketutkimus isotoopilla ja sinivärillä. Jos var3jaa ei löydy – ipsilateraalinen inguinofemoraalinen l-­‐
adenectomia. Jos var3ja on posi3ivinen – bilateraalinen inguinofemoraalinen l-­‐
adenectomia •  Keskilinjan kasvain: radikaali paikallispoisto + bilateraalinen inguinofemoraalinen l-­‐
adenectomia •  Mul3fokaalinen tai >4cm IB-­‐ tai II kasvaimet •  Radikaali paikallispoisto/hemivulvectomia/vulvectomia ja tarviHaessa osiHainen lähirakenteden poisto (esim. vagina/urethraresek3o). Plas3ikkakirurgiset kielekkeet tarviHaessa + bilateraalinen inguinofemoraalinen l-­‐adenectomia (3 viillon tekniikka, väh. 6 imusolmukeHa/nivunen) Ulkosynnytinsyöpä
Plastiikkakirurgiset kielekkeet
•  •Isoissa defekteissä plas3ikkakirurgiset rekonstruk3ot, joko paikallisia tai alueellisia kielekkeitä: m. gracilis ja m. rectus abdominis –siirteet •  •Gluteal-­‐fold flap Ulkosynnytinsyöpä
Leikkaushoito – komplikaatioita
•Rakenteellisia, toiminnallisia -­‐> psyykkisiä •Kiristävät arvet, hermovauriot, krooniset kivut •Virtsaamis-­‐ ja ulostamisongelmat •-­‐> vaikutukset sukupuolielämään •Vulvectomian jälkeen komplikaa.oita 76%:lla •Inguinaali lymfadenectomian jälkeen 66%:lla •  •Yleisimpiä •  •Haavojen avautuminen 17%:lla •  •Haavainfek3ot 39%:lla •  •Lymfakys3a 40%:lla •  •Lymfödeema 28%:lla •  •Varhaiset komplikaa3ot korreloivat myöhemmän lymfödeeman syntyyn (Gaarenstroom K et al, Int J Gynecol Cancer 2003) •  •Lymfakys3a 7%:lla – ei yhteyHä infek3oihin eikä leikkaustapaan (Leminen et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000) Ulkosynnytinsyöpä
Leikkaushoito - komplikaatioita
Ulkosynnytinsyöpä
Leikkaushoito – komplikaatioita
•Lymfödeema •1.9% SLNB •25.2% lymfadenectomia (van der Zee et al., JCO 2008) •Lymfödeema •Psyykkinen stressi itselle ja ympäristölle näkyvä muistutus syövästä ja sen hoidoista (Pereira de Godoy et al., Lymphology 2002) •Toistuva erysipelas •0.4% SLNB •16.2% lymfadenectomia (van der Zee et al., JCO 2008) Ulkosynnytinsyöpä
Leikkaushoito – komplikaatioita
Ulkosynnytinsyövänhoito – FINGOG
Sädehoito ja kemosädehoito
•  Liitännäishoitona (tarviHaessa solunsalpaajatehosteella) leikkauksen jälkeen •  nivusten ja lan3on imusolmukealueilla kun yksiHäisen nivusimusolmukkeen makrometastaasi (> 10mm), > 2 mikrometastaaosta imusolmukeHa tai imusolmuke etäpesäkkeen ekstrakapsulaarinen kasvu •  vulvaan jos leikkausmarginaalissa on syöpää •  jos leikkausmarginaali on pieni (<8mm), mielummin lisäresek3o ja/tai tarkka seuranta. Jos lisäresek3o ei ole mahdollinen harkitaan sädehoitoa etenkin jos marginaali <5mm. •  Ensilinjan/neoadjuvanohoitona paikallises3 levinneessä taudissa (levinneisyysaste III-­‐IVA), tai jos ensilinjan kirurginen hoito vaa3si rakko-­‐ ja/
tai suoliavanteen •  solunsalpaajatehosteella (sispla3ini, 5-­‐FU, mitomysiini) po3laan kunto huomioiden Ulkosynnytinsyövän hoito
Sädehoito ja kemosädehoito
•Vulvan alue sietää huonos3 sädehoitoa Yleensä kemosädehoitoa (sispla3ini 40 mg/m2/viikko) 55-­‐65 Gy •Kemosädehoidolla responssi 48 %:lla po3laista (Sharma et al 2012) •Komplikaa3ot ihon ärsytys eryteema, hilseily ihon turvoHelu, arpeutuminen prok3io, fistelit, suolen puhkeaminen Sädehoidetun alueen kirurgia haasteellista! Ulkosynnytinsyövän hoito – FINGOG
Solunsalpaajahoito
Levinneessä (IVB) tai uusiutuneessa taudissa palliaa3ona (esim. sispla3ini yksin tai yhdessä gemsitabiinin, vinorelbiinin, 5-­‐FU:n kanssa, adriamysiini) Ulkosynnytinsyövän hoito – FINGOG
Uusiutuneen taudin hoito
•Vulvan uusiutumat; mikäli mahdollista, radikaali paikallispoisto 2 cm marginaalein tarviHaessa plas3ikkakirurgisten kielekkeiden kanssa •Jos imusolmukepoistoja ei ole tehty aiemmin, inguinofemoraalinen lymfadenectomia •Harkituissa tapauksissa ultraradikaali kirurgia (eksenteraa3ot) •Nivusen uusiutumat; (kemo)sädehoito, jos aiemmin ei ole anneHu. muutoin pallia3ivinen sytostaaohoito ja muu oireenmukainen hoito •Kaukouusiutumat; pallia3ivinen sytostaaohoito Ulkosynnytinsyöpä
Ennuste
•  Stage Rela3ve 5-­‐Year Survival Rate (Beller et al, 2001) • 
• 
• 
• 
I 87 % II 68 % III 40 % IV 22 % •  Rela3ve 5-­‐Year Survival Rate •  Ei imusolmukemetastaasseja 90 % •  1-­‐2 imusolmukemetastaasia 75 % •  5-­‐6 imusolmukemetastaasia 24 % Homesley et al 1991 Vaginakarsinooma
•1-­‐2% primaareista gynekologisista syövistä •Yli 80% metastaaseja (cervix, vulva) •Primaareista vaginakarsinoomista 80-­‐90% on levyepiteelikarsinoomia, alkaa yleisimmin vaginan yläosasta, takaseinästä Po3laat yli 65-­‐v •Melanooma toiseksi yleisin •Adenokarsinooma – liiHyy raskauden aikaiseen diethyls3lbestroli (DES)
al3stukseen Po3laat nuoria, alle 20-­‐v •Keskim. 5-­‐v elossaoloennuste 40% •Tärkein prognos3nen tekijä on stage Vaginakarsinooma, esiintyminen Suomessa 1953 9 1963 15 1973 12 1983 12 1993 20 2003 16 2013 Maarit Leinonen, Suomen Syöpärekisteri 24 Vaginakarsinooma, FIGO luokitus
Stage 0
Stage I
Stage II Stage III
Stage IV Stage IVa
Stage Ivb
Ca in situ, intraepith.ca Ca rajoiHuu vaginan seinään Ca uloHuu subvaginaaliseen kudokseen, muHa ei lan3on seinään Ca uloHuu lan3on seinään Ca lan3on ulkopuolella tai kasvaa rakkoon tai rectumiin Kasvu lähielimiin Kaukometastaasit Vaginakarsinooma
Riskiä lisää aiempi kohdunkaulan syöpä, HPV, VAIN ja sädehoito •  • Oireet: kivuton, valkovuoto, verinen vuoto • Diagnos3ikka: •  • Huolellinen spekulatutkimus (keski-­‐ja ulkokolmanneksen muutokset jäävät helpos3 huomaamaHa) •  • Palpaa3o •  • Kolposkopia •  • Sytologia •  • Biopsiat •  • Kerviksbiopsiat kohdunkaulan syövän poissulkemiseksi •  • Tarv anestesiatutkimus Emätinsyöpä
Hoito - FINGOG
•  Ca in situ •  muutoksen paikallinen poisto •  vaihtoehtona laser, brachyhoito •  Stage I •  pienet 1-­‐2cm kasvaimet; •  laaja paikallinen poisto/vaginan poisto, jos muutoksen paksuus < 5mm •  radikaali kohdunpoisto+vaginan poisto+LND , jos muutoksen paksuus > 5mm tai kyseessä adenokarsinooma •  kookas >2cm vaginan yläosan kasvain hoidetaan kuten cxca •  vaihtoehtona sädehoito •  jos pieni pinnallinen StI tuumori (< 2cm); brachyhoito •  >2cm kasvaimissa externi+brachy Emätinsyöpä
Hoito - FINGOG
•  Stage II, III, IVa •  lan3on externi+ brachy mikäli tuumori externillä pienentynyt riiiHäväs3 •  Sädehoito voidaan antaa kemosädehoitona (sispla3ini kerran viikossa kuten kohdunkaulasyövässä) •  Levinneessä taudissa sädehoidon jälkeen mahd. solunsalpaajahoito (sispla3ini yksinään tai kombinoituna; kuten kohdunkaulansyövässä) •  YksiHäisissä tapauksissa lan3on eksenteraa3oleikkaus voi tulla kyseeseen, muHa tutkimusnäyHö on vähäinen Emätinsyöpä
Hoito - FINGOG
Uusiutuneen taudin hoito Sädehoito, jos sädehoito mahdollista primaarihoidon jälkeen Jos pieni paikallinen sentraalinen residiivi ja aikaisemmin saanut täyden sädehoidon, lan3on eksenteraa3oleikkauksen harkinta Pla3napohjainen sytostaaohoito yksinään tai kombinaa3ona (taksaanit, topotekaani, gemsitabiini, vinorelbiini, alkyloivat aineet) Vaginakarsinooma
Harvinaiset histologiset tyypit •Adenokarsinooma/kirkassoluinen adenokarsinooma •St I vaginan yläosan kasvaimessa leikkaus mahdollinen: radikaali hysterektomia + pelvinen LND + vaginan yläosan poisto tai paikallinen tuumorin poisto + LND + vaginan yläosan poisto + paikallinen sädehoito •Lan3on alueen sädehoito (myös imusolmukealueet) •Eksenteraa3on harkinta, kun sädehoidolle ei vasteHa •Pla3napohjainen sytostaaohoito •Melanooma •Leikkaus, jos mahdollista (laaja tuumorin poisto (yli 2cm marginaalia) + lan3on sädehoito tai lan3on eksenteraa3o •Sarkooma •Tuumorin poisto + postopera3ivinen sädehoito •Rhadomyosarkoomassa neoadjuvano sytostaao + konserva3ivinen kirurgia + mahd. sädehoito vaihtoehto radikaalikirurgialle Yhteenveto
•Emä3nsyöpä iäkkäiden naisten syöpä Hoito yl. sädehoito, pienet operaa3olla •Ulkosynny3nsyöpä myös iäkkäiden naisten syöpä (ikääntyminen!) HPV:een liiHyvien ulkosynny3nsyöpien määrä nousussa -­‐ nuoremmat naiset Valtaosa hoideHavissa kirurgises3 – suuntaus säästävämpään leikkauslaajuuteen Var3jaimusolmuketutkimus