docFile - Suomen XVI Transplantaatiopäivät
download 
Report Transcription
File - Suomen XVI Transplantaatiopäivät
XVI SUOMEN TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT Marina Congress Center Helsinki 23.1. – 24.1.2014 1 Sisällysluettelo 1 OHJELMA.......................................................................................................................................... 3 2 PUHEENJOHTAJAN TERVEHDYS.................................................................................................. 7 3 TORSTAI 23.1.2014 EUROPEA......................................................................................................... 8 3.1 Sessio: ELINLUOVUTUS .......................................................................................................... 8 STM:n elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä .................................................................. 8 Elinluovuttajan tunnistamisen karikot .................................................................................................. 9 FIMEA:n rooli elinluovutustoiminnassa .............................................................................................10 VALVIRA:n rooli elinluovutustoiminnassa ........................................................................................11 3.2 Sessio: IÄN MERKITYS ELINSIIRROISSA.............................................................................12 Munuaissiirrot.................................................................................................................................12 Maksansiirto ...................................................................................................................................13 3.3 Sessio: ILTAPÄIVÄSESSIO .....................................................................................................14 Donor family experiences in organ donation .......................................................................................14 Elinluovutuskoordinaattori .................................................................................................................15 Munuaisensiirto Suomen munuaistautirekisterin silmin.......................................................................16 4 PERJANTAI 23.1.2014 EUROPAEA................................................................................................17 4.1 AAMUSESSIO..........................................................................................................................17 Arjen viestintää elinsiirtokeskuksen ja hoitavan sairaalan välillä .........................................................17 Sydän tutkimukset ennen elinsiirtoa....................................................................................................18 Geneerinen lääkitys immunosupressiossa............................................................................................19 4.2 AJANKOHTAISIA ERITYISKYSYMYKSIÄ...........................................................................20 Kokemuksia haimansiirroista..............................................................................................................20 Munuaisiirto ja vasta-aineet – miten löytyy luovuttaja?.......................................................................21 Elinsiirrot ja raskaus...........................................................................................................................22 Suolensiirtotoiminta käynnistynyt myös aikuisille ..............................................................................24 Kehonosansiirrot; fantastinen elinsiirto vai siirtofantasia?...................................................................25 XVI Suomen Transplantaatiopäivät 2 5 PERJANTAI 24.1.2013 NAUTICA............................................................................................... - 26 5.1 THORAX SESSIO I ............................................................................................................. - 26 - Sydänsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa............................................................................. - 26 Keuhkonsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa ........................................................................ - 26 Immunosupressiivisen lääkityksen karikot ..................................................................................... - 27 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden infektioiden erityispiirteet ......................................................... - 27 5.2 THORAX SESSIO II ............................................................................................................ - 28 - Milloin on oikea aika lähettää potilas sydänsiirtoarvioon?.............................................................. - 28 Milloin on oikea aika lähettää potilas keuhkonsiirtoarvioon? ......................................................... - 29 5.3 THORAX SESSIO III........................................................................................................... - 30 - Sydänsiirtopotilaan vasemman kammion vajaatoiminta ................................................................. - 30 Keuhkonsiirtopotilaalla uusi FEV1-alenema .................................................................................. - 31 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden uudet kotihoito-ohjeet ............................................................... - 31 - XVI Suomen Transplantaatiopäivät 3 1 OHJELMA Torstai 23.1. 08.00 – 09.00 Ilmoittautuminen, Lämpiö EUROPAEA AVAUS 09.00 - 09.20 Avaus, vuoden donorsairaala Heikki Mäkisalo, HYKS ELINLUOVUTUS pj. 09.20 - 09.40 STM:n elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä STM Jaakko 09.40 - 10.10 Elinluovuttajan tunnistamisen karikot Tero Ala-Kokko, OYS 10.10 - 10.25 FIMEA:n rooli elinluovutustoiminnassa Anne Tammiruusu, Fimea 10.25 - 10.40 VALVIRA:n rooli elinluovutustoiminnassa Kirsi Liukkonen, Valvira 10.40 – 11.00 Kahvitauko / Lämpiö XVI Suomen Transplantaatiopäivät Helena Isoniemi, Yrjö-Koskinen, 4 IÄN MERKITYS ELINSIIRROISSA pj. Kaija Salmela 11.00 - 11.20 Heikki Saha, TAYS Munuaissiirrot Riittävätkö glomerulukset, kestääkö kantti? 11.20 - 11.40 Maksansiirto Arno Nordin, HYKS Nuortuuko iäkäskin maksa? 11.40 - 12.00 Sydän- ja keuhkonsiirrot Karl Lemström, HYKS Onko iällä väliä? 12.00 - 12.20 Lapsi elinsiirteen vastaanottajana Hannu Jalanko, HYKS Miten vanha siirre sopii lapselle? 12.20 - 12.40 Elinsiirtopotilaan elinajanodote Fredrik Åberg, HYKS esimerkkinä maksansiirto 13.00 - 14.00 Lounas / Lämpiö ILTAPÄIVÄSESSIO pj. Heikki Mäkisalo 14.00 - 14.45 Anja Marie Bornø Jensen, Donor family experiences in organ donation University of Copenhagen 14.45 - 15.15 Elinluovutuskoordinaattori HYKS 15.15 - 15.45 Kahvitauko / Lämpiö 15.45 - 16.15 Heart and lung transplantation, experiences from Anja Marie Bornø Jensen, health care professionals University of Copenhagen 16.15 - 16.45 Munuaissiirtopotilaat munuaistautirekisterissä Patrik Finne, HYKS 19.00 - 23.00 Illallinen, Ravintola Sipuli,Talvipuutarha XVI Suomen Transplantaatiopäivät Kukkamaaria Nurmi, 5 Perjantai 24.1. EUROPAEA AAMUSESSIO 08.30-09.00 Apurahaesitelmät, Vuoden 2014 apurahojen saajat Heikki Mäkisalo, HYKS 9.00- 9.30 Arjen viestintää elinsiirtokeskuksen ja hoitavan sairaalan välillä Eija Tukiainen, HYKS 9.30-10.00 Sydäntutkimukset ennen elinsiirtoa Markku HYKS 10.00- 10.30 Generic medications in immunosuppression Teu van Gelder, Holland, Pentikäinen, Erasmus Medical Center 10.30 -11.00 Kahvitauko / Lämpiö AJANKOHTAISIA ERITYISKYSYMYKSIÄ pj. Arno Nordin, HYKS 11.00 - 11.30 Kokemuksia haimansiirroista Marko Lempinen, HYKS 11.30 - 12.00 Munuaissiirto ja vasta-aineet – miten löytyy luovuttaja? Jouni Lauronen, SPR 12.00-12.30 Elinsiirrot ja raskaus Helena Kemppainen, TYKS 12.30 – 13.30 Lounas / Lämpiö 13.30 - 14.00 Alkoholinkäyttö maksansiirron jälkeen Heikki Mäkisalo, HYKS 14.00 - 14.30 Suolensiirtotoiminta käynnistynyt myös aikuisille Mikko Pakarinen, HYKS 14.30 - 15.00 Kehonosansiirrot; fantastinen elinsiirto vai siirtofantasia? Patrik Lassus, HYKS XVI Suomen Transplantaatiopäivät 6 Perjantai 24.1. NAUTICA THORAX-SESSIO l pj. Peter Raivio 08.30 - 09.00 Sydänsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa Janne Jokinen, HYKS 09.00 - 09.30 Keuhkonsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa PekkaHämmäinen, HYKS 09.30 - 10.00 Immunosuppressiivisen lääkityksen karikot Karl Lemström, HYKS 10.00 - 10.30 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden infektioiden ShahidHussainin, Toronto erityispiirteet Lung Transplantation Program 10.30-11.00 Kahvitauko / Lämpiö THORAX-SESSIO II pj. Maija Halme 11.00 - 11.45 Milloin on oikea aika lähettää potilas sydänsiirtoarvioon Jyri Lommi, HYKS 11.45 - 12.30 Milloin on oikea aika lähettää potilas keuhkonsiirtoarvioon? Jussi Tikkanen, HYKS 12.30 - 13.30 Lounas / Lämpiö THORAX-SESSIO III pj. Jyri Lommi 13.30 - 14.15 Eeva Palojoki, HYKS Mitä teen, kun sydänsiirtopotilaalla on uusi merkittävä vasemman kammion vajaatoiminta? 14.15 - 15.00 Mitä teen, kun keuhkonsiirtopotilaalla on uusi Ulla Hodgson, HYKS yli 10% FEV1-alenema? 15.00 - 15.30 Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden uudet kotihoito-ohjeet Marja-Liisa Hellstedt, HYKS XVI Suomen Transplantaatiopäivät 7 2 PUHEENJOHTAJAN TERVEHDYS Suomen XVI Transplantaatiopäivät Grand Marina, Helsinki 23.-24.1.2014 Elinluovuttajien määrä ei ole suurentunut viime vuosien aikana, mutta yhteydenottoja elinsiirtoyksikköön mahdollisista luovuttajista tehtiin viime vuonna ennätyksellisesti 281. Näistä toteutui kuitenkin vain alle kolmasosa, 95. Suurin osa toteutumatta jääneistä mahdollisista luovuttajista oli iäkkäitä, monisairaita tai heillä oli muita vasta-aiheita elinluovutukselle. Heistä 40 % oli yli 70-vuotiaita. Omaiset ilmaisivat kielteisen kannan elinluovutukseen 16 tapauksessa. Yhteydenottojen suuri määrä on erityisen ilahduttavaa, ja näiden lukujen valossa elinsiirteiden määrää voidaan lisätä parhaiten lieventämällä elinluovuttajaksi sopivien henkilöiden vaatimuksia. Väestön terveydentilaa peilaten yhä iäkkäämpiä mutta muuten terveitä voitaisiin hyväksyä elinluovuttajiksi. Myös esimerkiksi hoidossa olevaa verenpainetautia tai tyypin 2 diabetesta sairastavat mutta muuten hyväkuntoiset sopivat elinluovuttajiksi. Syksy 2013 aiheutti kuitenkin huolestumista. Toteutuneita elinluovuttajia oli vuoden kolmen viimeisen kuukauden aikana vain 20, ja kaikista yhteydenotoista yli puolet HUS:n alueelta. Syitä näin pieneen lukuun on yritetty etsiä, ja epäily on kohdistunut mm. muuttuvaan lainsäädäntöön. Onko epävarmuus uusien säännösten tulkinnasta romuttanut pienempien yksiköiden aktiivisuuden? Saamme aiheesta varmasti tarkennusta näillä päivillä viranomaisten esityksistä. Vuonna 2013 tehtiin 189 munuaissiirtoa, 49 maksansiirtoa, 10 haimansiirtoa sekä yksi suolensiirto. Sydämensiirtoja tehtiin 21 ja keuhkonsiirtoja 15. Lapsille tehtiin munuaissiirtoja 11, maksansiirtoja 4 ja rintaontelon elinten siirtoja 7. Munuaissiirtoja omaiselta on pyritty lisäämään, koska munuaissiirtoa odottaa jo yli 300 potilasta. Viime vuonna tätä jonoa lyhennettiin 13 omaissiirrolla. Dialyysipotilaita hoitavilta toivotaankin erityistä aktiivisuutta omaisluovuttajaparien löytämiseksi. Viime vuosina elinsiirteitä on saatu parhaiten KYS:stä ja TAYS:stä, mutta jo muutaman vuoden aikana OYS on tehostanut toimintaansa merkittävästi. Viime vuonna yhteydenottoja oli peräti 30, joista 10 johti elinluovutusleikkaukseen. Näistä 10 luovuttajasta saatiin yhteensä 28 elinsiirrettä ja lisäksi muita kudoksia. OYS:n ERVA-alueella toteutuneiden luovuttajien määrä, 21,6 /miljoona asukasta oli selvästi yli maan keskiarvon (17,5). Tästä syystä OYS on tämän vuoden elinluovuttajasairaala, joskin kunniamaininnan ansaitsee myös Pohjois-Karjalan keskussairaala. Tämänkertaisille päiville osallistuu ennätysmäärä kardiologeja sekä keuhkolääkäreitä, koska perjantaiksi on järjestetty erillinen sydän- ja keuhkosairauksia käsittelevä sessio. Tälle osiolle on saatu puhuja peräti Torontosta asti, infektioasiantuntija Shahid Hussain. Päivien ohjelmassa paneudutaan iän merkitykseen elinsiirtojen onnistumisessa. Niin elinluovuttajien kuin potilaidenkin keski-ikä suurenee, siirtojen jälkeiset seuranta-ajat pitenevät, ja siirteen laadun merkitys korostuu erityisesti lapsena siirron saaneiden päästessä aikuisikään. Tanskalainen antropologi Anja Marie Bornø Jensen puhuu mm. siitä, mitä tunteita elinten siirtäminen aiheuttaa ihmisissä yleensä, elinluovuttajan perheessä tai siirteen saaneessa. Hollantilaisen Teun van Gelderin aiheena on alkuperäisvalmisteiden ja geneeristen hyljinnänestolääkkeiden vertailu. Toivon, että päiville osallistujat saavat niiltä mukaansa jotakin uutta ja että he jaksavat olla mukana rakentamassa jatkossakin menestyksellistä elinsiirtotoimintaa. Heikki Mäkisalo Suomen Transplantaatiokirurgisen yhdistyksen pj. www.transplantaatiokirurgit.fi, www.stxky.fi XVI Suomen Transplantaatiopäivät 8 3 3.1 TORSTAI 23.1.2014 EUROPEA Sessio: ELINLUOVUTUS STM:n elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä Jaakko Yrjö-Koskien/STM STM:n asettama elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijaryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö asetti keväällä 2013 asiantuntijaryhmän laatimaan elinluovutuksia ja elinsiirtoja koskevan kansallisen toimintasuunnitelman sekä aloittamaan toimintasuunnitelman toteutuksen. Asiantuntijaryhmän toimikausi on vuoden 2015 loppuun. Tarve asiantuntijaryhmän perustamiseen perustuu Euroopan yhteisöjen komission elinluovutuksia ja elinsiirtoja koskevaan toimintasuunnitelmaan (2009–2015), johon sisältyy kansallisen toimintasuunnitelman laatiminen kussakin jäsenmaassa. Suomessa kansallista toimintasuunnitelmaa tarvitaan ennen kaikkea parantamaan potentiaalisten elinluovuttajien tunnistamista. Vuonna 2012 Suomessa tehtiin 310 elinsiirtoa. Siirtoelimiä ei kuitenkaan ole riittävästi saatavilla. Elinsiirtoa odottaa jatkuvasti noin 350 potilasta ja osa potilaista menehtyy ennen sopivan siirrännäisen löytymistä. Erityisesti munuaissiirto on osoitettu hyvin kustannustehokkaaksi dialyysihoitoon verrattuna. Tutkimusten mukaan huomattava osuus potentiaalisista aivokuolleista elinluovuttajista jää Suomen sairaaloissa tunnistamatta (Roels ym. 2008, 2012). Elinluovutusten määrässä on myös merkittäviä alueellisia eroja. Joillakin erityisvastuualueilla on viime vuosina ollut väestöön suhteutettuna melko vähän elinluovuttajia, vaikka kaikilla erityisvastuualueilla on elinsiirron tarvitsevia potilaita. Elinluovutukset ovat koko elinsiirtotoiminnan perusta. Elinsiirtotoiminta on valtakunnallisesti keskitetty Helsingin yliopistolliseen sairaalaan. Sen sijaan elinluovutustoiminnan kansallisesta tai alueellisesta koordinaatiosta ja kehittämisestä ei vastaa mikään taho. Elinsiirtoja on mahdollista lisätä merkittävästi parantamalla määrätietoisella toiminnalla aivokuolleiden elinluovuttajien tunnistamista. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama asiantuntijaryhmä laatii parhaillaan kansallista elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnan toimintaohjelmaa, jonka keskeisenä tavoitteena tulee olemaan jokaisen potentiaalisen elinluovuttajan tunnistaminen ja elinluovutuksen toteutuminen. Ohjelmassa ervoille kaavaillaan tärkeää tehtävää toiminnan alueellisessa kehittämisessä. Sairaanhoitopiirit ovat jo nimenneet elinluovutustoiminnasta vastaavat kaikkiin sairaaloihin, joissa elinluovutukset ovat mahdollisia. Heidän tehtävänään on mm. sairaalan henkilökunnan kouluttaminen sekä toiminnan laadunvarmistus. Varsinkin pienemmissä sairaaloissa työntekijät kohtaavat kuitenkin harvoin potentiaalisia elinluovuttajia, mistä johtuen niissä on haastavaa ylläpitää valmiutta potentiaalisten elinluovuttajien tunnistamiseen ja alkuvaiheen hoitoon. Sairaalat tarvitsevat tälle toiminnalle ervojen tukea. Asiantuntijaryhmä on esittänyt elinluovutustoiminnan sisällyttämistä ervojen järjestämissopimukseen. Yliopistosairaaloihin tulisi nimetä erva-tason elinluovutuskoordinaattori, jonka tehtäviin kuuluisi sairaaloiden elinluovutustoiminnasta vastaavien työn tukeminen, konsultaatioavun tarjoaminen ja elinluovutustoiminnan koordinointi alueellaan. Tästä toimintamallista on jo alustavia kokemuksia Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä, jolle on nimetty alueellinen elinluovutuskoordinaattori tukemaan ja harmonisoimaan HUS-alueen sairaaloiden elinluovutustoimintaa. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 9 Munuaisen luovuttajana voi toimia myös elossa oleva potilaan läheinen. Suomessa on moniin muihin maihin verrattuna tehty vähän munuaissiirtoja elävältä luovuttajalta, joten siirtomunuaisten tarjontaa on mahdollista lisätä edistämällä myös tätä toimintaa. Toimintasuunnitelma tulee lisäksi sisältämään suosituksia mm. elinluovutustoiminnan seurannasta, terveydenhuoltohenkilöstön koulutuksesta sekä yleisen tietoisuuden lisäämisestä elinluovutuksista. Asiantuntijaryhmän tavoitteena on luonnostella toimintasuunnitelma vuoden 2014 toukokuun loppuun mennessä. Elinluovuttajan tunnistamisen karikot Tero Ala-Kokko/ OYS XVI Suomen Transplantaatiopäivät 10 FIMEA:n rooli elinluovutustoiminnassa Ylitarkastaja Anne Tammiruusu, Fimea Lainsäädäntö. Euroopan parlamentin ja neuvoston ihmiselinten laatua ja turvallisuutta koskeva direktiivi (2010/53/EU) on laitettu Suomessa voimaan 1.5.2013 täydentämällä ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annettua lakia ns. kudoslaki (101/2001). Direktiivin tavoitteena on taata elinsiirteiden laatu ja turvallisuus kaikissa EU:n jäsenvaltioissa. Kudoslakiin lisättiin elinsiirtotoimintaa koskevat säännökset liittyen elinluovutussairaaloiden ja elinsiirtokeskuksen tehtäviin sekä laatua, turvallisuutta ja jäljitettävyyttä ylläpitäviin toimintatapoihin. Lakiin kirjattiin muun muassa vaatimukset ohjeistaa elinluovutus- ja elinsiirtotoiminta sekä tarjota elinluovutus- ja elinsiirtotoimintaan osallistuvalle henkilöstölle säännöllistä ja asianmukaista koulutusta. Fimean tehtävät. Kudoslain muutoksen perusteella Fimea ohjaa ja valvoo elinluovutussairaaloita ja elinsiirtokeskusta laatu- ja turvallisuus sekä jäljitettävyysvaatimusten osalta. Fimea ylläpitää ajantasaista listaa luovutussairaaloista ja elinsiirtokeskuksesta sekä julkaisee vuosittain elinsiirtokeskuksen antamien tietojen perusteella elinsiirtotoimintaa koskevan toimintakertomuksen. Lisäksi Fimea koordinoi elinsiirtokeskuksen raportoimia elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnassa havaittuja vakavia vaaratilanteita ja vakavia haittavaikutuksia. Fimean määräys. Kudoslain perusteella Fimea voi antaa tarkempia määräyksiä tietyistä elinluovutus- ja elinsiirtotoimintaa koskevista laatuun ja turvallisuuteen sekä jäljitettävyyteen liittyvistä vaatimuksista. Fimea on valmistellut uutta määräystä (3/2014) yhdessä elinsiirtotoimiston kanssa ja se tulee koskemaan muun muassa elinluovutussairaaloiden ja elinsiirtokeskuksen hyviä toimintatapoja ja -ohjeita sekä elinten kuljetuksiin liittyviä vaatimuksia. Määräyksen on tarkoitus tulla voimaan 1.2.2014. Fimean valvonta. Fimea tulee tarkastamaan elinluovutus- ja elinsiirtotoimintaa säännöllisesti. Tarkastuksilla läpikäydään tehtäviin nimetyt vastuuhenkilöt, henkilöstön perehdytys ja koulutus, laatu- ja ohjejärjestelmät, menettelyt elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnassa, toiminnan auditoinnit sekä toiminnan dokumentointi. Vuonna 2014 toteutetaan ensimmäiset on-site tarkastukset yksittäisiin elinluovutussairaaloihin sekä kaikkia elinluovutussairaaloita koskeva kirjallinen selvitys, jonka perusteella Fimea tekee tarkemman tarkastussuunnitelman. Fimealla on edustus sosiaali- ja terveysministeriön vetämässä elinluovutus- ja elinsiirtotoiminnan kehittämisen asiantuntijatyöryhmässä, joka valmistelee kansallista toimintasuunnitelmaa. Toimintasuunnitelman avulla pyritään parantamaan elinten saatavuutta sekä elinsiirtojärjestelmien tehokkuutta. Toimintaohjelmassa tullaan kiinnittämään huomiota muun muassa potentiaalisten luovuttajien tunnistamiseen ja omaisten kohtaamiseen, henkilökunnan perehdyttämiseen ja kouluttamiseen toimenkuvansa mukaisiin tehtäviin ja vastuisiin sekä tiedottamisen tehostamiseen. Toimintaohjelma osaltaan täydentää laatua ja turvallisuutta koskevia säädöksiä. Fimean tarkastuksilla tullaan seuraamaan toimintaohjelman toteutumista elinluovutussairaaloissa. Anne Tammiruusu Luvat ja tarkastukset, Lääkealan toimijoiden valvonta, Fimea PL 55, 00034 Fimea puhelin 029-522 0249 [email protected] XVI Suomen Transplantaatiopäivät 11 VALVIRA:n rooli elinluovutustoiminnassa Kirsi Liukkonen/ VALVIRA Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2010/53/EU elinsiirtoa varten tarkoitettujen ihmiselinten laatuja turvallisuusvaatimuksista (elindirektiivi) pantiin täytäntöön tekemällä direktiivin edellyttämät muutokset ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annettuun lakiin (kudoslaki, 101/2001). Muutokset tulivat voimaan 1.5.2013 (Laki 277/2013). Elinsiirtotoimintaa koskevia valvonta- ja/tai lupaviranomaisen tehtäviä kuuluu Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle (FIMEA), Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira) ja aluehallintovirastoille. FIMEA:n tehtävänä on toimia lupa- ja valvontaviranomaisena niitä osin kuin kysymys on elindirektiivin säännösten toimeenpanosta. Valviran ja aluehallintoviraston toimivalta terveydenhuollon yleisinä valvovina viranomaisena säilyi ennallaan, eikä niiden tehtäviin tullut tältä osin muutoksia. Valviran tehtävänä on muun muassa edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oikeusturvan toteutumista ja palvelujen laatua terveydenhuollossa. Valvira ohjaa ja valvoo muun muassa terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja toimintayksiköiden toimintaa, terveydenhuollon laitteita ja geenitekniikkaa. Tämän lisäksi sen tehtäviin kuuluu muun ohella terveydenhuollon ammattihenkilöihin, yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköihin, terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyviä sekä kudoslain mukaisia lupatehtäviä. Elinluovutustoiminta on luonteeltaan erikoissairaanhoitoa. Erikoissairaanhoidon ohjausta ja valvontaa koskevia säännöksiä on muun muassa erikoissairaanhoitolaissa, yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa, laissa potilaan asemasta ja oikeuksista, laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä, terveydenhuoltolaissa sekä laissa Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirastosta. Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 5 §:n mukaan erikoissairaanhoidon ohjaus ja valvonta kuuluu (ensisijaisesti) aluehallintovirastoille toimialueillaan. Säännöksen mukaan Valvira ohjaa ja valvoo erikoissairaanhoitoa kuitenkin erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat periaatteellisesti tärkeät tai laajakantoiset asiat, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevat asiat, asiat jotka liittyvät Valvirassa käsiteltävään terveydenhuollon ammattihenkilöä koskevaan valvonta-asiaan sekä asiat, joita aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. 1.5.2013 voimaan tuleen lakimuutoksen yksityiskohtaisissa perusteluissa (HE 198/2012) on todettu, että luovutussairaaloiden ja elinsiirtokeskuksen yleinen ohjaus ja valvonta kuuluu voimassa olevan työnjaon mukaisesti Valviralle ja aluehallintovirastoille. Edelleen perusteluissa on todettu, että elinsiirtotoiminnan osalta valvonta vastaa muun muassa erikoissairaanhoidon ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yleistä ohjauksesta ja valvonnasta sekä koskee elimen luovuttamisen suostumukseen liittyviä käytäntöjä. Edellä todettujen ohjaus- ja valvontatehtävien lisäksi Valviran tehtäviin kuuluvat edelleen luvan antaminen elimen irrottamiseen elinsiirtoa varten kudoslain 4 §:n ja 5 §:n tarkoittamissa tilanteissa elävältä luovuttajalta, kudoslain 7 §:n mukaiseen elinten talteenottamiseen raskauden keskeyttämisen tai keskenmenon yhteydessä sekä 11 § mukaiseen ruumiiden elinten käyttämiseen muuhun kuin kuolemansyyn selvittämiseen liittyvään lääketieteellisen opetukseen. Valviran lupa tarvitaan myös mainitun lain 19 §:ssä tarkoitettuun elimen käyttötarkoituksen muutokseen säännöksestä tarkemmin ilmenevissä tilanteissa. Näiden tehtävien lisäksi Valvira toimii hakemuksesta lupa-asian ratkaisijana 11 §:ssä ja 19 §:n mukaisissa tilanteissa, kun eettisen toimikunnan lausunto on kielteinen. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 12 3.2 Sessio: IÄN MERKITYS ELINSIIRROISSA Munuaissiirrot HEIKKI SAHA, dosentti, osastonylilääkäri, Tays Munuaissiirrot. Riittääkö glomerulukset, kestääkö kantti? Suomessa lähes puolet uusista dialyysipotilaista on yli 65-vuotiaita. Hoitavien lääkäreiden vaikea tehtävä on päättää, ketkä näistä ovat soveltuvia munuaissiirtoon. Monet kansainväliset transplantaatioyhdistykset ovat ottaneet kannan, että ikä sinänsä ei saa olla vasta-aihe munuaissiirtoon ja mitään ehdotonta yläikärajaa ei voi asettaa. Onkin esitetty, että kronologinen ikä on vähemmän tärkeä kuin fysiologinen ikä ja mahdollisen elinsiirron saajan yleistila ja liitännäissairauksien määrä ja vaikeus. Suomessa noin 10 % yli 65-vuotiaista dialyysipotilaista päätyy munuaissiirtolistalle. Asiassa on myös eettinen puolensa. Siirrettäviä elimiä on vähemmän kuin niitä tarvitsevia potilaita. Oikeudenmukaisuus tarkoittaa, että jokaisella munuaissiirrosta mahdollisesti hyötyvällä pitäisi olla tasavertainen mahdollisuus saada siirre. Toisaalta on perusteltua, että siirteen saisi siitä eniten hyötyvä (pisimpään elävä). Oikeudenmukaisuuden ja yleisen hyödyn välille pitää löytää yleisesti hyväksyttävä ja eettisesti kestävä kompromissi. Myös iäkkäät (yli 70 ja jopa yli 75-vuotiaat) voivat hyötyä siirrosta dialyysihoitoon verrattuna, jos siirtokelpoisuuden yleiset kriteerit täyttyvät. Vuosissa iäkkäämmän potilaan siirron kautta saama hyöty on pienempi kuin nuoren potilaan hyöty. Tämä johtuu iäkkäämpien lyhyemmästä elinajasta. Siirrettävien elinten puutteesta johtuen on alettu hyväksyä erityisesti iäkkäämmille vastaanottajille myös siirteitä luovuttajilta, jotka eivät täytä normaaleja kriteerejä esimerkiksi luovuttajan iän suhteen (hyväksytään yli 60-vuotiaita luovuttajia). Tällaisilla siirteillä ennuste on huonompi kuin ns. normaaleilla siirteillä, mutta tällaisenkin siirteen saajan ennuste paranee dialyysihoitoon verrattuna. Iäkkäillä siirteen menetys tapahtuu usein saajan kuollessa siirteen vielä toimiessa. Suomessakin munuaissiirroissa on alettu huomioida potilaan ikä, eli iäkkäille pyritään antamaan munuainen iäkkäältä luovuttajalta ja nuorelle nuorelta (age match, ikäyhteensopivuus). Ikääntymiseen sinänsä liittyy muutoksia immunologisessa vasteessa, mikä vaikuttaa siirteen hyljintään ja herkkyyteen infektioille. Ei kuitenkaan ole kunnollisia tutkimuksia, millainen olisi iäkkään siirron saajan optimaalinen immunosuppressiolääkitys. Infektioiden ja niihin liittyvän kuoleman riski on suurimmillaan ensimmäisenä vuonna siirron jälkeen, kun immunosuppressiivinen lääkitys on voimakkaimmillaan. Iäkkäällä munuaissiirtoon liittyy enemmän ongelmia kuin nuoremmilla siirtopotilailla. Kuitenkin tarkoin tutkituilla ja valituilla iäkkäillä dialyysipotilailla siirto parantaa potilaan elinajan ennustetta ja useimmiten myös elämänlaatua. Keskeistä kuitenkin on, että ennen siirtoa suljetaan pois ja/tai hoidetaan sellaiset sydänja verisuonisairaudet ja pahanlaatuiset taudit, jotka ovat este suunnitellulle siirrolle. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 13 Maksansiirto Arno Nordin / HYKS Nuortuuko iäkäskin maksa? XVI Suomen Transplantaatiopäivät 14 3.3 Sessio: ILTAPÄIVÄSESSIO Donor family experiences in organ donation Anja Marie Bornø Jensen on kulttuuriantropologi Tanskasta, Kööpenhaminasta. Hänen väitöskirjansa ”Orchestrating an Exceptional Death” tutkii elinluovuttajien perheiden kokemuksia. Luennoissa Bornø Jensen kertoo kuulijoille myös viimeisimmistä tutkimuksistaan koskien terveydenhuollon henkilökunnan kokemuksista sydän- ja keuhkonsiirto toiminnassa. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 15 Elinluovutuskoordinaattori Kukkamaaria Nurmi / HYKS Sairaaloihin, joissa elinluovutukset ovat mahdollisia on nimetty elinluovutuskoordinaattori (donorkoordinaattori) ja elinluovutustyöryhmä (donortyöryhmä). Työryhmä koostuu päivystysalueen vastuulääkäristä, donorkoordinaattorista (hänen varahenkilöstään) ja tarvittavista erikoislääkäreistä. Elinluovutustyöryhmän tehtävänä on sairaalansa elinluovutustoiminnasta huolehtiminen ja ylläpito. Elinluovutustoiminnan tavoitteena on, että jokainen potentiaalinen elinluovuttaja tunnistetaan ja varmistetaan, elinluovuttaja hoidetaan tehostetusti, kunnes elimet on irrotettu. Omaisten kohtaamiseen kiinnitetään erityistä huomiota. Elinluovutustoiminnan ehdoton edellytys on johdon tuki, johtajaylilääkärin päätös ja ohjeistus. Elinluovutuskoordinaattorilla ja elinluovutustyöryhmällä on oltava riittävästi aikaa ja resursseja hoitaa tehtävänsä. Elinluovutuskoordinaattorin tehtävänä on sairaalan henkilökunnan motivointi ja myönteisen suhtautumisen luominen elinluovutustoimintaan ja elinluovuttajien hoitoon. Elinluovutustoimintaa organisoitaessa kartoitetaan sairaalan lähtötilanne (aiempi toiminta, tavat), jaetaan työryhmäntehtävät (tehtävänjako, vastuut), luodaan ns. elinluovuttajan tunnistamiskäytännöt (päivystysalue, neurologisesti kriittisesti sairas = potentiaalinen elinluovuttaja) sekä yhtenäiset hoito-ohjeet (kansiot, intranet) sekä sairaalan sisäinen ”hoitopolku” (hoitoketjun eri yksiköt). Elinluovutuskoordinaattori osallistuu ohjeiden ja materiaalin työstämiseen, ylläpitoon ja tiedottamiseen. Elinluovutustyöryhmä suunnittelee ja järjestää paikalliset koulutukset (osastotunnit, lääkärimeetingit, koulutuspäivät) ja osallistuu kansallisiin koulutuksiin. Moniammatillinen yhteistyö ja verkostoituminen sairaalan sisällä (ja sairaaloiden kesken) on tärkeätä. Toiminnan kehittäminen vaatii ammattitaidon ylläpitoa (henkilökunnan asennekartoitus, koulutustarpeet). Elinluovutustoiminnan tilastointi, jatkuva sairaalan sisäinen tarkastelu (auditointi), läpikäyden sairaalan vainajat ja tunnistaa heistä mahdolliset menetetyt elinluovuttajat on myös donortyöryhmän työtä. Haastavinta elinluovutustoiminnassa on omaisten huomiointi, kohtaaminen ja tukeminen. Jokainen sairaala sopii omat käytäntönsä ja yhteydenottotapansa elinluovutuksen jälkeen. Hyvä on keskustella henkilökunnan kokemuksista ja saada palautetta (koulutustoiveet, mahdolliset pyynnöt ja tarpeet defusingiin ja/tai työnohjaukseen). Donorkoordinaattori = Elinluovutuskoordinaattori TYÖRYHMÄN TEHTÄVÄT VASTUUT TOIMENKUVAT VERKOSTOITUMINEN HOITOPOLUT APU TAVAT TUKI OHJEET NEUVONTA MATERIAALIA PAIKALLISET JA KANSALLISET KOULUTUKSET MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ ELINLUOVUTUSTOIMINNAN KEHITTÄMINEN: Potentiaalisen elinluovuttajan tunnistaminen, hoito ja omaisten kohtaaminen HUS Donorkoordinaattori Kukka Nurmi [email protected] XVI Suomen Transplantaatiopäivät 16 Munuaisensiirto Suomen munuaistautirekisterin silmin Patrik Finne/ HYKS Suomen munuaistautirekisterissä on tiedot Suomen dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaista vuodesta 1964 lähtien. Munuaisensiirtojen määrä asukasmäärää kohti on Suomessa eurooppalaista keskitasoa. Koska dialyysihoidon ilmaantuvuus on Euroopan pienimpiä, Suomen uremian aktiivihoitopotilaista suurella osalla, 60 prosentilla, on toimiva munuaissiirre. Tämä osuus vaihtelee kohtalaisen vähän sairaanhoitopiireittäin. Dialyysipotilaista neljäsosa saa munuaissiirteen kahden vuoden kuluessa ja lähes puolet saa siirteen viiden vuoden kuluessa dialyysin aloituksesta. Siirteen saamisen todennäköisyyteen vaikuttavat mm. ikä, munuaistautidiagnoosi, painoindeksi ja liitännäistaudit. Munuaisensiirtojen määrä vaikuttaa dialyysihoidossa olevien potilaiden määrään. Jos munuaisensiirtoja tehtäisiin Suomessa yhtä paljon kuin muissa Pohjoismaissa, dialyysipotilaiden määrä todennäköisesti vähenisi lähivuosina. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 17 4 4.1 PERJANTAI 23.1.2014 EUROPAEA AAMUSESSIO Arjen viestintää elinsiirtokeskuksen ja hoitavan sairaalan välillä Luennoitsija: Eija Tukiainen /HYKS Suuri osa viestinvaihdosta käydään nykyisin puhelimitse, kirjeitse ja fakseina. Kansallisen terveysarkiston (KanTa) käyttöönotto ensi syksynä saattaa helpottaa viestin välitystä. Luennossa käydään läpi ajankohtaisia toimintatapoja ja niiden rajoituksia. Lisäksi keskustellaan KanTa –arkiston käyttöönoton tuomista kehitysmahdollisuuksista elinsiirtopotilaiden hoitoketjuissa. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 18 Sydän tutkimukset ennen elinsiirtoa Luennoitsija: Markku Pentikäinen, HYKS XVI Suomen Transplantaatiopäivät 19 Geneerinen lääkitys immunosupressiossa Prof. Teun van Gelder / Erasmus Medical Center Generic substitution of Immunosuppressive drugs in Transplantation. Solid organ transplant recipients are treated with immunosuppressive drugs in order to prevent rejection of their grafts. The most frequently used maintenance immunosuppressive drugs in Europe are the calcineurin inhibitors (tacrolimus and ciclosporin), and mycophenolic acid (mycophenolate mofetil). For all three drugs patents have expired and generic formulations have been registered. In 2010, the Council of the European Society for Organ Transplantation (ESOT) formed an Advisory Committee to formulate recommendations on the use of generic drugs in solid organ transplant recipients [1]. The initiative was taken as a result of concerns regarding generic substitution of immunosuppressive drugs. Health insurance companies encourage the prescription of generic drugs, as they have substantially lower prices compared to the original brand-name product. In some countries this led to substitutions by pharmacists, even in patients who had a prescription for a brand name drug. Prescribers felt that they were no longer in control of what drug their patients were taking. Uncontrolled substitutions by pharmacists have been linked to graft dysfunction, and the transplant community approached ESOT, and national transplant societies, which mobilized working groups and advisory committees to formulate guidelines on how to deal with generics substitution. In my presentation I will explain the requirements for registration of generic drugs, and what criteria need to be fulfilled in order to safely substitute to generic formulations. Ref [1]: European Society for Organ Transplantation advisory committee recommendations on generic substitution of immunosuppressive drugs. Transpl Int. 2011 Dec;24(12):1135-41. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 20 4.2 AJANKOHTAISIA ERITYISKYSYMYKSIÄ Kokemuksia haimansiirroista Marko Lempinen, LT, erikoislääkäri HYKS, Operatiivinen toimiala, Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka HYKS Samanaikaiset haima- ja munuaissiirrot aloitettiin HYKS:n elinsiirto- ja maksakirurgian klinikassa vuonna 2010. Loppuvuoteen 2013 mennessä siirtoja on tehty 21 potilaalle. Haimansiirrot aloitettiin Suomessa viimeisenä kaikista länsieurooppalaisista maista. Neljän vuoden ja 21 potilaan kokemuksen perusteella katsomme että toiminta on vastannut odotuksia ja osoittanut että samanaikainen haima- ja munuaissiirto on hyvä vaihtoehto tietyille, valikoiduille tyypin 1 diabeetikoille pelkän munuaissiirron sijaan. Potilaat ovat olleet tyytyväisiä ja tulokset ovat hyvin rohkaisevia varsinkin niillä, joilla on ennen siirtoa ollut ongelmia sokeritasapainon kanssa. Kokemus on osoittanut luovuttajien ja vastaanottajien oikean valinnan olevan ensisijaisen tärkeää. Potilaitten on oltava tietoisia haimansiirtoihin liittyvistä mahdollisista ongelmista ja olla hyvin motivoituneita ja realistisia tulosten suhteen. Vaikka komplikaatioita on esiintynyt, ovat kaikki potilaat olleet ilman eksogeenista insuliinia ja ilman dialyysiä 3 kuukauden kohdalla siirrosta. Haimansiiroihin liittyy edelleen enemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita kuin muissa elinsiirroissa. Suomen haimansiirtopotilaista puolella ei ole esiintynyt ongelmia, mutta 9 potilaalla on ollut yhteensä 21 interventiota vaatinutta post-operatiivista ongelmaa, joka on samaa luokkaa mitä aiemmin esitetty kirjallisuudessa. Yksi potilas on menehtynyt keuhkoveritulppaan 8 kk kuluttua siirrosta. Haimansiirtoa edeltävät tarkat tutkimukset ja oikea potilasvalinta ovat tärkeitä ehkäisemään toimenpiteen jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Kaikki haimansiirtoon tulevat potilaat käyvät elinsiirtoklinikassa preoperativisissa arvioissa, joissa lopulta valitaan potilaalle sopivin siirtovaihtoehto – pelkkä munuaissiirto tai yhdistelmäsiirto. Tavoitteena on tehdä jatkossa noin 10-15 haimansiirtoa vuodessa. Tulevaisuudessa on harkittava myös muita siirtomuotoja, haimansiirtoa munuaissiirron jälkeen ja myös haimansiirtoa ilman munuaisten vajaatoimintaa niille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on kuolleisuutta merkitsevästi lisäävä vaikeasti hallittava sokeritasapaino. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 21 Munuaisiirto ja vasta-aineet – miten löytyy luovuttaja? Luennoitsija: Jouni Lauronen SPR HLA-immunisaatio Raskauksien, verensiirtojen tai elinsiirtojen seurauksena osalle ihmisistä muodostuu vasta-aineita itselleen vieraita luokan I ja/tai II HLA-molekyylejä vastaan. Elinsiirtojen jälkeen riski immunisaatioon kasvaa ajan myötä. Lisäksi, mitä enemmän siirteen ja potilaan kudostyypit eroavat toisistaan, sitä suurempi on riski kehittää HLA-vasta-aineita. HLA-immunisaation mittarina käytetään panel reactive antibody (PRA) -prosenttia, joka kertoo kuinka suurta väestön osaa kohtaan potilaalla on vasta-aineita, mutta ei kerro vasta-aineiden pitoisuuksia tai voimakkuuksia. Scandiatransplantin alueella immunisoituneina (immunized) pidetään henkilöitä joiden PRA on 10 % - <80 %. Jos PRA on yli 80 %, on potilas laajalti immunisoitunut (highly immunized). Munuaisensiirtoa odottavilta tutkitaan HLA-vasta-aineet 3 kk välein koko odotusajan. Suomessa käytössä on yleisimmin Luminex xMAP teknologiaan perustuva menetelmä. Lisäksi käytössä on perinteinen sytotoksinen menetelmä. Luminex menetelmällä on mahdollista spesifisesti tunnistaa, mitä HLA-antigeeniä kohtaan potilas on immunisoitunut. Erityisesti korkeasti immunisoituneilla potilailla vasta-aineista on merkittävästi haittaa, sillä vasta-aineet aiheuttavat positiivisen ristikokeen, minkä vuoksi jonotusajat ovat keskimäärin pidempiä kuin vähemmän immunisoituneilla. Vuoden 2013 lopussa Suomessa oli munuaisensiirtoa odottamassa yhteensä 77 korkeasti immunisoitunutta potilasta. Heistä valtaosa odottaa uusintasiirtoa. HLA-immunisoituneiden potilaiden hoitomahdollisuudet Kapea-alainen HLA-immunisaatio ei yleensä vaadi mitään erityisjärjestelyjä. Laajalti immunisoituneiden osalta mahdollisuuksia on useita. Suomessa yleisimmin käytössä on nk. multilevy-menettely, jolla potilas ristataan aina ABO-veriryhmäsopivan kuolleen elinluovuttajan kanssa. Tällä menettelyllä potilaalle voi löytyä ristikoenegatiivinen luovuttaja ja siirtoon voidaan edetä. Toinen keino on vasta-aineiden poisto tai vähentäminen erilaisin desensitisaatio-menettelyin. Nämä perustuvat plasmanvaihtojen tai immunoadsorboinnin ja erilaisten vasta-ainetuotantoa vähentävien lääkkeiden (mm. rituksimabi, bortesomibi, syklofosfamidi) käyttöön. Suomessa kokemukset desensitisaatio-hoidoista ovat vähäisiä. Hyväksi havaittu menetelmä laajalti immunisoituneiden hoidon järjestämiseksi on immunisaation kiertäminen. Tämän voi toteuttaa esim. odottamalla kudostyypiltään hyvin sopivaa siirrettä (0/0 mismatch), mikä voi onnistua, jos potilaan kudostyyppi on ainakin toisen HLA-haplotyypin osalta hyvin yleinen. Toinen keino kiertää immunisaatio on erilaiset luovuttaja-vastaanottajaparien muodostamiset (pair-exchange, N-way exchange). Nämä menettelyt ovat laajalti käytössä maailmalla, mutta Suomessa tällaisille ei toistaiseksi ole ollut tarvetta. Tehokkaaksi osoittautunut keino immunisaation kiertoon ovat erilaiset acceptable mismatch projektit. Suomessa käytössä on Scandiatransplant Acceptable Mismatch Programme (STAMP) ja sen paikallinen vastine Local Acceptable Mismatch Programme (LAMP). Paras HLA-immunisaatio-ongelman hoitokeino on immunisaation ehkäisy. Tässä auttaa turhien verensiirtojen välttäminen, pyrkimys ensimmäisen munuaissiirteen mahdollisimman hyvään kudossopivuuteen sekä akuuttien hyljintäepisodien välttäminen optimaalisella lääkityksellä ja hoitokomplianssin tukemisella. Hiipuvan siirrännäisen omaavan potilaan hoitoon tulisi kiinnittää erityistä huomiota, sillä usein immunisaatio kehittyy juuri siirteen hiipuessa ja immunosupression purun yhteydessä. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 22 Elinsiirrot ja raskaus Luennoitsija: Helena Kemppainen, TYKS Maksansiirto ja raskaus Helena Kemppainen, LT, el TYKS, medisiininen toimialue /Gastroenterologia Päivi Polo, dos, el TYKS, Naistentautiklinikka Maailman ensimmäinen elinsiirtopotilaan elävän lapsen synnytys tapahtui vuonna 1958, kyseessä oli munuaisensiirtopotilas (KT). Ensimmäinen maksansiirtopotilaan (LT) synnytys onnistui vuonna 1978. Sen jälkeen elinsiirtopotilaiden synnytykset alkoivat yleistyä. Suomessa ensimmäinen synnytys maksansiirron saaneella potilaalla tapahtui 1998 Helsingissä. Elinsiirtopotilaan raskaus luokitellaan korkean riskin raskaudeksi. Syinä ovat hyljintälääkitys, vatsan alueen leikkaukset, äidin ikä ja mahdolliset liitännäissairaudet. Tutkimuksia raskauden aiheuttamasta riskistä tai raskauden ennusteesta on vielä melko vähän. Eniten tutkimuksia on Pohjois-Amerikasta, jossa seurantarekisteri (NTPR) perustettiin 1991. Muutamat Euroopan maat ovat julkaisseet tutkimuksia ja raportteja. Systemaattista vertailua eri elinsiirtojen välillä ei ole tehty. Tuoreessa meta-analyysissä (Deshpande et.al. 2012) analysoitiin 306 maksansiirtopotilaan 450 raskautta. Tutkijat vertasivat löydöksiä munuaisensiirtopotilailla tekemäänsä meta-analyysiin. Pre-eklampsian, keisarinleikkauksen ja ennenaikaisen synnytyksen riski oli LT-potilailla suurempi kuin yleisellä väestöllä, mutta LT-potilailla hieman pienempi kuin KT-potilailla. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli kohonnut molemmilla ryhmillä. Riski lapsen pieneen syntymäpainoon oli suurentunut, LT-ptl:lla riski oli jälleen hieman pienempi kuin KT-potilailla. Sen sijaan äidin mortaliteettiriski ja lapsen malformaatioriski eivät olleet yleistä väestöä suurempia, ja lapsen eloonjäämisennuste oli jopa suurempi. Elinsiirtopotilaat tarvitsevat neuvontaa sekä raskauden ehkäisyn valinnassa että optimaalisen raskausajankohdan suunnittelussa. Suositusten mukaan raskauslupa annetaan elinsiirron jälkeen aikaisintaan vuoden, mieluummin kahden vuoden kuluttua. Tällöin immunosuppressiivisen lääkityksen määrä on jo pienentynyt, rejektioriski pienempi, ja sekä maksan että munuaisen toiminta stabiloitunut. Kaikki hyljintälääkkeet läpäisevät istukan ja pääsevät sikiön verenkiertoon. Tieto sekä raskauden- että imetyksenaikaisesta lääkityksestä on viime vuosina lisääntynyt, ja useimpia hyljintälääkkeitä voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana. Omassa tutkimuksessamme olemme analysoineet tähän mennessä kaikki Suomessa maksansiirron saaneiden ja synnyttäneiden naisten raskaudet vuoden 2012 loppuun saakka. Äitejä oli yksitoista, raskauksia 23 (yksi kaksosraskaus), synnytyksiä 18 ja syntyneitä lapsia 19. Keskenmenoja oli yksi, keskeytettyjä raskauksia 4, joista yksi äidin sairauden vuoksi. Aineistossamme äidin ikä synnyttäessä oli keskimäärin 28.3 vuotta. Keskimääräinen aika maksansiirrosta synnytykseen oli 7.5 (1.92 – 13.25) vuotta. Raskauden kesto oli keskimäärin 36 viikkoa. Suunniteltuja keisarinleikkauksia oli kolme, kiireellisiä keisarinleikkauksia kolme, kaikki muut olivat alatiesynnytyksiä. Hepatogestoosi kehittyi neljässä raskaudessa, pre-eklampsia kolmessa. Synnytys käynnistettiin yhdessä tapauksessa pysähtyneen synnytyksen vuoksi, kahdessa tapauksessa sikiön kasvun hidastumisen vuoksi. Yhdelle äidille kehittyi vaikea munuaistenvajaatoiminta. Lasten syntymäpaino oli keskimäärin 2923g. Apgar-pisteet viiden minuutin kohdalla olivat keskimäärin 8. Koska maksansiirtopotilaan raskaus on ns. korkean riskin raskaus, sen tulee olla hyvin suunniteltu. Raskauden seurannan tulee tapahtua tiiviissä yhteistyössä obstetrikon ja gastroenterologin kanssa. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 23 Alkoholinkäyttö maksansiirron jälkeen Heikki Mäkisalo, elinsiirtoyksikkö, HUS Alkoholinkulutus on kasvanut Suomessa aina keskioluen vapautumisesta alkaen vuoteen 2007, jonka jälkeen siinä on tapahtunut vihdoinkin maltillista vähenemistä. Kulutus on kuitenkin edelleen huippuluokkaa Euroopassa. Alkoholinkäyttö on myös yksi syy jatkuvasti lisääntyneeseen ylipaino-ongelmaan, mutta samalla kun alkoholinkäyttö on vähentynyt ihmisten keskimääräisen painoindeksinkin suureneminen on myös pysähtynyt Suomessa. Alkoholin suurkuluttajia (miehet 24 ja naiset 16 annosta viikossa) arvioidaan olevan maassamme 300 000 – 600 000, ja THL:n tilaston mukaan vain 12 % miehistä ja 15 % naisista ei käyttänyt vuoden 2011 aikana lainkaan alkoholia. Vuosittain maksasairauksiin, lähinnä alkoholin aiheuttamiin, kuolee Suomessa yli 1000 henkilöä. Tätä taustaa vasten ei liene yllätys, että maksakirroosi on nousemassa Suomessakin ehkä tärkeimmäksi maksansiirron syyksi. Alkoholismin hoidolle saadaan yleensä vastetta vain 5 – 20 %:ssa tapauksista, ja runsas alkoholinkäyttö maksansiirron jälkeen johtaa huonoihin pitkäaikaistuloksiin. Tästä syystä potilasvalinta on erittäin tärkeätä. Arviolta ¾:ssa maksansiirtokeskuksista on käytössään perinteinen vaatimus kuuden kuukauden abstinenssista ennen siirtolistalle asettamista. Tärkeimpänä perusteluna on, että merkittävällä osalla potilaista maksasairaus kohenee alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen niin, ettei maksansiirto enää paranna ennustetta. Toisaalta toteutunut abstinenssi todistaa potilaan pystyvän raittiuteen mutta vain tämän jakson ajan. Tutkimusten mukaan vasta viiden vuoden abstinenssi on pysyvän raittiuden tae. Usein potilas on myös viimeiset kuukaudet niin huonossa kunnossa, että alkoholi ei maistu. Alkoholinkäytön riski on lisääntynyt maksansiirron jälkeen, mikäli potilas on aloittanut runsaan juomisen alle 20-vuotiaana, on alle 40-vuotias, hänellä on muita psykiatrisia sairauksia, muiden päihteitten käyttöä tai jos hänelle on annettu toistuvia hoitoja alkoholismin vuoksi. Kysyimme vuoden 2013 ensimmäisen puoliskon aikana maksansiirtoyksikössä kontrollissa käyneiltä aikuispotilailta alkoholinkäyttöä AUDIT C –kaavakkeella ja masennustaipumusta Beckin masennuskaavakkeella (Beck II). Kaikkiaan 209 haastatellusta vain kaksi jätti vastaamatta kysymyksiin, joten 33 % elossa olevista aikuispotilaista osallistui tutkimukseen hetkellä, jolloin maksansiirrosta oli kulunut keskimäärin 6,2 vuotta. Potilaista 20 % oli saanut siirron alkoholikirroosin vuoksi. Alkoholia oli käyttänyt 43 % potilaista siirron jälkeen ja 28 % viimeisen kuukauden aikana. Koko aineistosta 33 % joi 1-2 alkoholiannosta 1-4 kertaa kuukaudessa, 9 % 3-4 annosta 2-4 kertaa kuukaudessa. Kerralla yli 6 annosta juovia oli 14 %. Lapsena siirretyistä peräti 94 % ilmoitti käyttäneensä alkoholia ja yleensä enemmän kuin aikuisena siirron saaneet. Alkoholikirroosin vuoksi siirron saaneet eivät käyttäneet alkoholia muita enempää siirron jälkeen. Vähintään lievää masennusta poti 15 %, mutta alkoholikirroosin vuoksi siirretyillä tai alkoholia käyttävillä ei esiintynyt muita enempää masennusta. Itsemurha-ajatuksia oli 6,7 %:lla potilaista. Orastavasta asenteen muutoksesta huolimatta liiallinen alkoholinkäyttö on edelleen suomalaisten suuria ongelmia, niin myös elinsiirron jälkeen. On erittäin tärkeätä, että poliklinikkakäynnit eivät muutu pelkiksi puhelinsoitoiksi ja että jokaisella käynnillä tuetaan potilaan päihteettömyyttä. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 24 Suolensiirtotoiminta käynnistynyt myös aikuisille Mikko Pakarinen, Lasten ja nuorten sairaala, HUS Suonensisäinen ravitsemus on edelleen ensisijainen hoito suolen toiminnan pettäessä. Suolensiirto on vakiinnuttanut asemansa niiden suolen toiminnan pettämisestä kärsivien potilaiden hoidossa, joilla suonensisäinen ravitsemus henkeä uhkaavien komplikaatioiden vuoksi epäonnistuu. Suolensiirtoon pakottavia pitkäkestoisen suonensisäisen ravitsemuksen komplikaatioita kehittyy noin 5-10%:lle potilaista. Niitä ovat maksan vajaatoiminta, toistuvat sepsikset, keskuslaskimoyhteksien ehtyminen, kuivuma ja vaikeat elektrolyyttihäiriöt. Näillä potilailla suolen toiminnan pettämiseen johtaa usein yleistynyt motiliteettihäiriö, kuten krooninen intestinaalinen pseudo-obstruktio tai suolen aganlionoosi. Aiemmin yleinen maksan vajaatoiminta voidaan nykyisillä hoidoilla useimmiten välttää. Yhdistetyn suolen- ja maksansiirron sijaan voidaankin aiempaa useammin siirtää pelkkä suoli. Mikäli saajalla ei ole paksusuolta, ohutsuolisiirteeseen liitetään paksusuolen alkuosa nesteen imeytymisen parantamiseksi. Yhä useampi lyhytsuolipotilas voidaan vieroittaa suonensisäisestä ravitsemuksesta muilla keinoilla. Oman jäljelle jääneen suolen adaptaatiota ja toimintaa pystytään tehostamaan joko ravitsemushoidolla, autologisilla rekonstruktioilla, tai uusien lääkkeiden kuten, tedguglutidin avulla. Suomessa on suoritettu vuodesta 2009 alkaen suolensiirto kaikkiaan kolmelle lapselle ja kahdelle aikuiselle erilaisten vaikeiden suolen motiliteettihäiriöiden vuoksi. Suolensiirrosta tekee haastavan suolen monimutkaiset ja vielä puutteellisesti tunnetut immunologiset ominaisuudet, sen sisältämä runsas imukudoksen ja bakteerimassan määrä sekä potilaiden yleistilaa heikentävät useat liitännäisongelmat. Tasapaino hylkimisen ja liian voimakkaan immunosuppression aiheuttamien infektioiden sekä lymfoproliferatiiivisten sairauksien välillä järkkyy herkästi. Takrolimuusiin ja glukokortikoidiin perustuvaa immunosuppression voimakkuutta säädetään seuraamalla siirteen histologiaa endoskooppisesti saatavista koepaloista. Pitkäkestoinen valgansikloviirilääkitys estää tehokkaasti merkittävän CMV-taudin ilmaantumista. Epstein-Barrin viruksen (EBV) infektioon liittyvä B-lymfosyyttien proliferaatio todetaan usein endoskooppisesti veren virusmäärän lisääntyessä. Vaikka suolensiirron tulokset ovat parantuneet jatkuvasti ja keskimäärin 90% potilaista on elossa vuoden kuluttua siirrosta, on pitkäaikaistuloksissa edelleen parantamisen varaa. Suurimmissa keskuksissa eloonjäämisosuudet 5 ja 10 vuotta siirrosta ovat 75% ja 50%. XVI Suomen Transplantaatiopäivät 25 Kehonosansiirrot; fantastinen elinsiirto vai siirtofantasia? Luennoitsija: Patrik Lassus, LT, erikoislääkäri HYKS, Operatiivinen toimiala, XVI Suomen Transplantaatiopäivät 5 5.1 PERJANTAI 24.1.2013 NAUTICA THORAX SESSIO I Sydänsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa Janne Jokinen / HYKS Keuhkonsiirrot Suomessa ja muissa Pohjoismaissa Pekka Hämmäinen HYKS - 27 - Immunosupressiivisen lääkityksen karikot Karl Lemström HYKS Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden infektioiden erityispiirteet Shahid Hussainin XVI Suomen Transplantaatiopäivät - 28 - 5.2 THORAX SESSIO II Milloin on oikea aika lähettää potilas sydänsiirtoarvioon? Jyri Lommi Kardiologi HYKS Potilasvalinnassa on keskeistä ymmärtää vajaatoiminnan aiheuttaneen sydänsairauden patofysiologia sekä eri hoitomodaliteettien vaikutus sairauden kulkuun. Sydämensiirtoa tulee harkita potilailla, joilla sydämen vajaatoiminnasta aiheutuu invalidisoiva oireisto (NYHA III ja IV) optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta eikä vajaatoimintaa voida parantaa kirurgisin keinoin. Henkeä uhkaava rytmihäiriötaipumus optimaalisesta hoidosta huolimatta voi olla myös sydämensiirron aihe. Matala vasemman kammion ejektiofraktio < 20 % ja sydämen minuuttitilavuusindeksi < 2 L/min/m2 liittyvät suurentuneeseen kuoleman vaaraan. Yksittäisinä löydöksinä nämä eivät vielä kuvaa riittävällä varmuudella potilaan lyhyen aikavälin ennustetta. Sen sijaan maksimaalisessa rasituskokeessa mitattu alentunut hapenottokyky (V02max 12-14 ml/kg/min) yhdistettynä edellä mainittuihin tutkimustuloksiin lisää ennustearvion tarkkuutta selvästi. Nuorilla potilailla ja naisilla voidaan sydämensiirtoarvioon puoltavana raja-arvona pitää myös V02max 50% iän ja sukupuolen mukaan määritetystä viitearvosta. Sydämensiirtoa tulisi arvioida potilaan kohdalla kun sydänsairaudesta johtuva odotettavissa oleva elinikä on 12-18 kuukautta. Usein potilaat ovat tällöin maksimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ajoittain sairaalahoidon tarpeessa ja vasoaktiivisista lääkkeistä riippuvaisia. Invasiivisten tutkimusten yhteydessä vajaatoiminnan tulisi olla mahdollisimman vakaassa vaiheessa, jotta mm. keuhkoverenkierron tilasta ja potilaan suorituskyvystä saataisiin luotettava kuva. Sydämen siirron vastaaiheita ovat mm. palautumattomasti korkea keuhkoverenkierron vastus, muu samanaikainen pahanlaatuinen systeemisairaus (kuten syöpä), hallitsematon infektio, vaikea aivovaltimosairaus tai yleistynyt valtimosairaus, korkea ikä ( 70 v) sairaalloinen ylipaino, kyvyttömyys huolehtia itsestään tai epävakaa psyykkinen sairaus, alkoholi- tai huumeriippuvuus. Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa sydämensiirto tulee vain erityistapauksissa kyseeseen. Kardiogeenisessa sokissa verenkierto pyritään ensisijaisesti vakauttamaan lääkkein, aortan pallopumppuhoidolla (IABP) tai henkeä uhkaavassa tilanteessa kehon ulkoisella hapettimella (ECMO). Pitkäaikaisessa verenkierron tukemisessa käytetään vasemman ja/tai oikean kammion apupumppuja. Apupumppuhoidoilla pyritään voittamaan aikaa sydämen toipumisprosessille, potilaan saattamiseksi siirtokuntoiseksi ja selviytymään sopivan siirteen odottamiseen kuluneen ajan. Sydämen vajaatoiminnan etenemisen ja ennusteen arvioiminen perustuu kliinisiin tutkimuksiin, kuvantamiseen, invasiivisiin hemodynaamisiin mittauksiin ja biokemiallisiin määrityksiin. Näihin kaikkiin liittyy kuitenkin epätarkkuutta. Sydämenvajaatoimintatutkimuksissa kehitettyjä mittareita ja laskureita on pyritty soveltamaan myös siirtoarvioon lähetetyillä potilailla. Tarkkojen kynnysarvojen määrittäminen on kuitenkin osoittautunut vaikeaksi. Siirtoarviossa huomioidaan potilaan liitännäissairaudet sekä psykososiaalinen tausta. Selvitystyö tapahtuu yhteistyössä lähettävän hoitotahon sekä transplaatiokeskuksen kanssa. Kirjallisuutta: Hunt SA, Haddad F. The Changing face of heart transplantation. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 587-98. Jokinen JJ, Kukkonen S, ym. Aikuisten sydämensiirrot Suomessa – onko määrää syytä lisätä? Duodecim 2008; 124: 1953-61. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, ym. Listing criteria for heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25(9):1024-42. XVI Suomen Transplantaatiopäivät - 29 - Milloin on oikea aika lähettää potilas keuhkonsiirtoarvioon? Jussi Tikkanen HYKS Peruslähtökohtana keuhkonsiirtoa harkittaessa on, että potilaalla on loppuvaiheen keuhkosairaus, johon ei ole tarjolla muuta parantavaa hoitomuotoa tai joka on pahentunut huolimatta parhaasta mahdollisesta hoidosta. Keuhkonsiirtoarvioon lähettämisen kohdalla kuitenkin tulee huomioida perussairauden luonnollinen kulku, joka olennaisesti vaikuttaa lähettämisen aikatauluun. Lisäksi on olennaista arvioida potilaan kokonaiskuva ja kuntoutumispotentiaali, mikä ei aina ole helppoa tai yksiselitteistä. Indikaatio Arvioon lähettäminen IPF, fibroottinen NSIP Diagnoosin varmentuessa COPD/emfyseema Jatkuvan happihoidon tarve, toistuvat pahenemisvaiheet, sydämen oikean puolen kuormituksen merkit, etenevä tauti Kystinen fibroosi FEV1<30%, toistuvat pahenemisvaiheet, nopeasti heikkenevä keuhkofunktio Pulmonaalihypertensio NYHA III-IV tai 6MWD<350m huolimatta lääkehoidosta, nopeasti etenevä tauti Muut Vaikea keuhkofunktion ja toimintakyvyn alenema, huomioidaan myös taudin etenemisnopeus IPF; idiopaattinen keuhkofibroosi; NSIP, non-specific interstitial pneumonia; FEV1, sekuntikapasiteetti; 6MWD, kuuden minuutin kävelytesti; NYHA, New York Heart Association Varsinaisten täydellisten vasta-aiheiden määrä on viime vuosina selvästi vähentynyt. Jatkuva tupakointi, heikko hoitokomplianssi, vaikea hoitoresistentti psykiatrinen sairaus sekä toimiva sosiaalisen tukiverkon puute ovat yhä täydellisiä vasta-aiheita keuhkonsiirrolle. Korkea ikä ei nykyisin ole enää yksistään vastaaihe. Aktiivinen maligniteetti tai vaikea muun elimen toimintahäiriö voivat myös muodostaa esteen siirrolle. Keuhkonsiirtoarvioon lähettäminen ei milloinkaan tarkoita, että potilaalle tehtäisiin automaattisesti keuhkonsiirto. Vasta arvioinnin yhteydessä tehtävien tutkimuksien perusteella päätetään keuhkonsiirron aiheellisuudesta. Näin ollen hoitavan lääkäri voi huoletta lähettää potilaan arvioitavaksi tai tehdä paperikonsultaation arvioinnin aiheellisuudesta, jos hän on itse epävarma lähettämisestä. Lähetteen tekemisestä tai keuhkonsiirtoryhmän konsultaatiosta ei koskaan rangaista. XVI Suomen Transplantaatiopäivät - 30 - 5.3 THORAX SESSIO III Sydänsiirtopotilaan vasemman kammion vajaatoiminta Kardiologi, LT Eeva Palojoki Mitä teen, kun sydänsiirtopotilaalla on uusi merkittävä vasemman kammion vajaatoiminta? Sydänsiirtopotilas käy säännöllisissä seurannoissa kardiologian pkl:lla 3-4kk välein siirron alkuvaiheen jälkeen. Akuuttivaiheessa ja siirron jälkeen aina ensimmäisen vuoden ajan riski hyljinnälle on merkittävä. Akuutin hyljinnän riski pienenee ajan myötä, mutta ei koskaan häviä kokonaan ja pysyvä elinikäinen hyljinnänestolääkitys on tarpeen. Estolääkityksestä huolimatta potilaan elimistössä on pienellä liekillä hyljintä käynnissä ja haasteena on löytää pienin riittävä lääkityksen taso ; liian suurella estolääkityksellä sivuvaikutukset ( infektiot, maligniteettiriski, munuaisvaurio ) lisääntyvät ja liian pienellä annoksella riskeerataan siirteen toiminta ( hyljinnän aiheuttama toiminnan huononeminen, fibrotisoituminen, vaskulopatian voimistuminen ). Ultraääniseurannalla tarkistetaan siirteen toiminta säännöllisin väliajoin, verikokeilla seurataan immunosuppression tasoa ( valkosolujen erittelylaskenta ajoittain ja annoksia muutettaessa ! ) ja munuaistoimintaa, EKG:llä monitoiroidaan viitteitä sepelvaltimotaudista ja johtumishäiriöitä. Ultraäänitutkimuksella ensimmäinen merkki sydämen toiminnan huonontumisesta on usein diastolinen vajaatoiminta, mutta millään yksittäisellä tutkimusparametrilla ei ole saatu yksiselitteisesti selvää korrelaatiota diastoliseen toiminnanvajavuuteen. Systolisen vajaatoiminnan kehittyminen hyljinnän vuoksi on jo merkki varsin vakavasta / pitkään kestäneestä hyljinästä. Hyljintäepäilyssä EMB on syytä tehdä herkästi, mitään laboratoriokoetta ei voi käyttää hyljinnän paljastamiseen eikä myöskään sen hoitovasteen seurantaan ; epävarmassa tilanteessa on syytä tehostaa immunosuppressiota, kunnes diagnoosi varmistuu. Toinen systolista toimintaa heikentävä tekijä on siirteeseen kehittyvä vaskulopatia, i.e. diffuuseja sepelvaltimoahtaumia aiheuttava sepelvaltimotaudin muoto, jonka diagnosointi tällä potilasryhmälllä on tavanomaista vaativampaa puuttuvien rintakipuoireiden vuoksi. Anamnestisesti potilaan suorituskyvyn huononeminen voi olla merkki sepelvaltimotaudista. Ultraääntä voi käyttää apuna myös merkittävän vaskulopatian arvioinnissa; kudosdoppler antaa viitettä sydänlihaksen supistuvuudesta ja dobutamiini-echo voi paljastaa rasituksenaikaisen sydämen toiminnan poikkeavuuden paremmin kuin tavallinen rasitusergometria. Koronaariangiografia ja tarvittaessa sen yhteydessä IVUS-tutkimus on syytä tehdä, mikäli diagnoosista ei muutoin saada varmuutta. Sydänsiirtopotilaan sepelvaltimotaudilla on samat riskitekijät ( diabetes, tupakointi, hyperkolesterolemia jne ) kuin tavanomaisilla potilaillakin ja näihin pitää pyrkiä mahdollisuuksien mukaan vaikuttamaan. Invasiivinen PCI-hoito on vaikeampaa suuremman restenoositaipumuksen vuoksi ja ohitusleikkauksellakaan tulokset eivät ole yhtä hyviä, koska siirteen vaskulopatia on diffuusimpi kuin tavanomainen sepelvaltimotauti. Valikoidulla potilasryhmällä tulee muistaa retransplantaation mahdollisuus. XVI Suomen Transplantaatiopäivät - 31 - Keuhkonsiirtopotilaalla uusi FEV1-alenema Ulla Hodgson HYKS Potilastapaus Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden uudet kotihoito-ohjeet Marja Liisa Hellstedt, HYKS XVI Suomen Transplantaatiopäivät
