docElinsiirretyn lapsen anestesia. Netta Tuominen
download 
Report Transcription
Elinsiirretyn lapsen anestesia. Netta Tuominen
Elinsiirretyn lapsen anestesia SULAT 2015 Biomedicum 30.1.15 Anest EL Netta Tuominen Lasten ja Nuorten Sairaala Kuuppa huuleen ja kymppi kurarea? Preoperatiivinen arviointi 1) Siirteen toiminnan arviointi -‐ Rejektio, akuutti tai krooninen -‐ Eri elinten erityispiirteet 2) Muiden elinten toiminnan arviointi -‐ Lymfoproliferatiivinen tauti -‐ Immunosuppressiolääkityksen aiheuttamat sivuvaikutukset 3) Infektio 4) Immunosuppressiolääkitys -‐ Sivuvaikutukset ja interaktiot -‐ Jatkuvuus pre/peri/postoperatiivisesti 5) Muu lääkitys -‐ Antikoagulaatio -‐ Verenpainelääkitys →Anestesiasuunnitelma Siirteen toiminnan arviointi -‐ rejektio • Anamneesi • Aikaisemmat/aikaiset rejektiot • Yleisoireet • • • • Väsymys, ärtyneisyys Ruokahaluttomuus, suolisto-‐oireet Yleistilan huononeminen Lievä lämmönnousu Siirteen toiminnan arviointi -‐ Munuainen • Rejektion oireet • Virtsamäärä vähenee, turvotukset • Laboratoriokokeet • Krea, KysC, Urea, U-‐prot, K, Na • Muut tutkimukset • Siirteen UÄ-‐tutkimus – munuaisen verenkierto Anestesiassa huomioitavaa -‐ Munuainen • Munuaistoksisten aineiden välttäminen • NSAID • Hyperkalemia ja sukkinyylikoliini • Normovolemia, hypotension estäminen • Metaboliittien kumuloituminen Siirteen toiminnan arviointi -‐ Maksa • Rejektion oireet • Yleisoireet, kellastuminen • Laboratoriokokeet • ASAT, ALAT, Bilirubiini, GT, ammoniakki • Hyytymistutkimukset • Muut tutkimukset • Siirteen UÄ-‐tutkimus – verisuonten avoimuus • A.hepatica tromboosi • Sydämen UÄ-‐tutkimus Anestesiassa huomioitavaa -‐ Maksa • Paasto → hypoglykemiariski • Normovolemia, hypotension estäminen • Hemokonsentraation välttäminen • Hepatopulmonaalinen syndrooma • Keuhkosuonten vasodilataatio → shuntti → hypoksemia • Portahypertensio, portopulmonaalinen hypertensio • Esophagusvarixet, splenomegalia, RV-‐vajaatoiminta • Hepatorenaalinen syndrooma • Matala SVR, relatiivinen vasopressiini-‐vaje Siirteen toiminnan arviointi -‐ Sydän • Rejektion yleisyys • 30-‐35%:lla ainakin yksi rejektio 1. vuoden aikana • 12%:lla 5-‐10 vuoden aikana • Anamneesi : Suorituskyky • Rejektion oireet • Hengenahdistus, turvotukset, rytmihäiriöt • Tutkimukset • THX → Sydämen koko ↑, kongestio • EKG → Arytmiat, matalavolttisuus • Sydämen UÄ-‐tutkimus Anestesiassa huomioitavaa -‐ Sydän -‐ Sensorinen, sympaattinen ja parasympaattinen hermotus puuttuu -‐ Täyttöriippuvuus -‐ Takykardia-‐vaste ärsykkeelle -‐ Hidastunut alku ja pitkittynyt kesto -‐ ”Drug of choise” -‐ Adrenaliini, isoprenaliini -‐ Hidas induktio -‐ Supistuvuutta huonontavien lääkkeiden välttäminen -‐ Hypovolemian arviointi -‐ Anestesian syvyyden monitorointi -‐ Neostigmiini? Hiljainen iskemia – tappava iskemia -‐ Rutiinikontrolli 10 v siirrosta -‐ Teiniytynyt, tietokonepelit kiinnostaa, urheilu ei -‐ Koronaarisuonten ruiskutuksen jälkeen vaikea iskemia ja hypotensio -‐ Adrenaliini -‐ Re-‐transplantaatio 2 vk kuluttua Siirteen koronaaritauti -‐ Useat aikaiset (3-‐12 kk) rejektiot altistaa -‐ 3 vuotta siirron jälkeen yleisin kuolinsyy Siirteen toiminnan arviointi -‐ Keuhkot • Rejektio vai infektio? • Rejektio yleinen, 50%:lla 1. vuoden aikana • Rejektion/infektion oireet • Hengenahdistus, hapetuksen huononeminen • Tutkimukset • • • • THX – diffuusi varjostuminen Spirometria TT BAL, biopsia Anestesiassa huomoitavaa -‐ Keuhkot • Puuttuva yskänrefleksi trakeasauman alapuolelta • Fysioterapia • Stenoosi trakeasaumassa • Obliteroiva bronkioliitti Siirteen toiminnan arviointi -‐ Suoli • Rejektion oireet • Epäselvä kuume, pahoinvointi • Stoomaerityksen lisääntyminen, verinen stoomaerite, ripuli • Paralyyttinen suoli • Tutkimukset • Ileoskopia, koepala • Suolistoperäinen sepsis yleinen akuutin rejektion oire Anestesiassa huomioitavaa -‐ Suoli • Suoniyhteys • Elektrolyyttihäiriöt • Hidastunut mahalaukun tyhjeneminen • Vatsan alueen leikkaus • Kiinnikkeet, verenvuoto • Normovolemia, hypotension estäminen • Hemokonsentraation välttäminen Muiden elinten toiminnan arviointi -‐ 57 maksansiirtopotilasta -‐ 31%:lla Stage 3 munuaisen vajaatoiminta 10 vuoden kuluttua siirrosta -‐ Ei end-‐stage vajaatoimintaa/ dialyysihoitoa Muiden elinten toiminnan arviointi • Ravitsemustila • Hypertensio • Lymfopfoliferatiivinen tauti • Liittyy Ebstein-‐Barr virusinfektioon • Immunosuppressiolääkityksen vähentäminen • Lymfooma • Yleisin siirtopotilaiden syöpätaudeista • Sydämen-‐, keuhkon-‐ ja suolensiirron jälkeen • Vaikutus ilmateihin • GVH • Erityisesti suolensiirtopotilailla Infektio • Bakteeri-‐, virus-‐, sieni-‐infektiot • Aseptinen tekniikka • Normaali antibioottiprofylaksia • Invasiivinen monitorointi • Hyödyt ja haitat Immunosuppressio • Siklosporiini ja takrolimuusi • Sandimmun ja Prograf • Kalsineuriini-‐inhibiittoreita, T-‐solu aktivaation salpaus • Kortikosteroidit • Lymfokiinituotanto ↓, anti-‐inflammatorinen vaikutus • Atsatiopriini ja mykofenolaattimofetiili • Imurel ja CellCept • Antiproliferatiivisia Interaktiot • Atsatiopriini → Lyhentynyt non-‐depolarisoivan relaksantin vaikutus • Atsatiopriini → Pidentynyt sukkinyylikoliinin vaikutus • Siklosporiini → Pidentynyt non-‐depolarisoivan relaksantin vaikutus • CYP-‐450 aktiivisuutta lisäävät lääkkeet • Barbituraatit, fenobarbitaali, karbamatsepiini ym • CYP-‐450 aktiivisuutta vähentävät lääkkeet • Propofoli ? Immunosuppressiolääkitys • Riittävä immunosuppressio kaikissa vaiheissa! • Vaihto po → iv • Siklosporiini iv-‐annos 1/3 po annoksesta • Prednisoloni po = metyyliprednisoloni iv • Atsatiopriini po = iv • Pitoisuuksien (CyA, takrolimuusi) mittaaminen • Komplianssi – onko lääkkeet otettu? • Transplantaatioyksikön konsultaatio • Kortisonin stressisubstituutio • ACTH-‐rasitus yleensä tehty Anestesia • Jos arvioinnissa epäily rejektiosta/infektiosta → tp siirtäminen jos mahdollista • Esilääkitys yleensä sopii • Ei pitkää paastoa • Hypovolemia • Omat immunosuppressiolääkkeet • Siklosporiini po 4-‐7 tuntia ennen toimenpidettä • Verenpainelääkitys • Antibioottiprofylaksia • Toimenpiteen vaatima monitorointi Puudutukset • Kyllä, mutta: • Antikoagulaatio • Kollateraalisuonet • Hemodynaamiset vaikutukset • Epiduraali > spinaali Ilmatie • Mahdollinen vaikea ilmatie • • • • • Cushing Diabeetikon ”jäykkä niska” Obesiteetti Osteoporoosi Lymfooma • Intubaatio suun kautta > nenän kautta • LMA Verenvuoto • Hemodiluutio • Mittaa CyA ja takrolimuusi-‐pitoisuuksia • Normaalit ryhmänmukaiset ristatut verituotteet • Hätäveriä voi antaa • Transplantaatioyksikön konsultaatio • Älä ylikorjaa Hb:a • hemokonsentraatio Postoperatiivinen hoito • Normaali postoperatiivinen hoito • Ei NSAID-‐lääkkeitä • Immunosuppressiolääkitys • Antikoagulaatio Keittokirja • Anestesiasuunnitelma • Siirretyn elimen erityispiirteet huomioonottaen • Pidä huolta immunosuppressiosta • Nukuta haluamillasi lääkkeillä • Munuaiset on jo tarpeeksi kovilla, älä tee lisävauriota • Kilauta kaverille KIITOS!
