suosituksen nimikkeiden käytöstä kansallisten otsikoiden yhteydessä

Transcription

suosituksen nimikkeiden käytöstä kansallisten otsikoiden yhteydessä
7.3.2014
RAVITSEMUSTERAPEUTTIEN TYÖRYHMÄN NÄKEMYS KANSALLISIIN OTSIKOIHIN JA NIIDEN SISÄLTÖIHIN
Työryhmän jäsenet: Jaana Martikainen (työryhmän vetäjä, Vantaan kaupunki), Pirjo Ketonen (PKSSK), Tuula Nuutinen
(Vantaan kaupunki), Helena Orell-Kotikangas (HUS), Kirsti Sammallahti (PSHP), Ulla Siljamäki-Ojansuu (PSHP) ja Pirkko
Tuominen (EPSHP)
Kansallinen otsikko/
Ydintieto
Mitä otsikon alla kirjataan
Etäkontakti
Otsikon alle kirjataan sähköisten ja
puhelinkontaktien tiedot.
Diagnoosi
Hoidon syy
Poimitaan diagnoosinumero
Otsikon alle kirjataan tulosyy (potilaan ilmoittama
hoitoon hakeutumisen syy tai oire) ja hoidon syy
(ammattihenkilön näkemys hoidetusta
terveysongelmasta, Tautiluokitus ICD-10 tai
Kuntaliitto ICPC-2).
Poimitaan olemassa olevista tiedoista tai potilaan
kertomana ravitsemushoidon kannalta oleelliset
tiedot, kuten sairaudet, oireet, lääkitys,
laboratoriotiedot, aiempi ravitsemushoito,
elämäntilanne.
Kirjataan tiedot potilaan alkoholin ja muiden
päihteiden käytöstä, tupakoinnista, liikunnasta ja
raskaudesta ja kirjataan todettu tilanne
mahdollisimman tarkasti testejä käyttäen.
Kehon koostumusta kuvaavat fysiologiset suureet:
pituus, paino, painoindeksi (BMI), ISO-BMI,
ympärysmitat, ihopoimumittaukset, rasva- ja
lihasmassan sekä nesteen määritykset
Esitiedot
Terveyteen
vaikuttavat tekijät
Fysiologiset
mittaukset
Testaus- ja
arviointitulokset
Vajaaravitsemuksen riskin seulonta (NRS 2002,
MUST), subjektiivinen ravitsemustilan arviointi
(MNA, SGA, PG-SGA), syömishäiriöseulat (BES, BITE)
ja muut ravitsemusterapeutin tekemät tutkimukset,
testaukset ja haastattelut, kuten ravintoanamneesi,
sekä niihin perustuen johtopäätöksenä
ravitsemusterapeutin tekemä arvio asiakkaan
kokonaistilanteesta. Kokonaisarvio perustuu
anamneesiin, ravitsemustilan arviointiin,
tutkimustuloksiin, ravinnonsaannin ja -tarpeen
määrittämiseen, laboratoriotutkimuksiin ja
diagnooseihin. Arvio on perustana ravitsemushoidon
suunnittelulle. Arvio voi koskea myös
ravinnonsaannin tai yksittäisten ravintoaineiden
saannin riittävyyttä.
Nimikkeistön nimike, jota suositellaan
käytettäväksi tai jonka arvioidaan
soveltuvan jäsentämään ko. otsikon alle
kirjattua tekstiä
Ei nimikkeistön otsikoita lyhyissä
kirjaamisissa. Jos etäkontakti korvaa
yksilökäynnin, niin käytetään kansallisia ja
nimikkeistön otsikoita suosituksen
mukaisesti.
Ei nimikkeistön nimikkeitä
Vapaamuotoinen teksti ja mahdollisesti
diagnoosinumero
RD111 Ravitsemusterapeuttinen
yleisanamneesi
RD312 Tiedonhankinta
RD111 Ravitsemusterapeuttinen
yleisanamneesi
RD312 Tiedonhankinta
Ei käytetä nimikkeistön nimikkeitä, jos
paikallisessa potilastietojärjestelmässä on
käytössä FinLOINC-koodit*. Muutoin:
RD133Fysiologinen mittaaminen
* Liitteeksi
RD134 Vajaaravitsemuksen riskin seulonta
RD135Ravitsemustilan arviointi
RD112 Ravintoanamneesi
RD120 Ravinnonsaannin määrittäminen
RD170 Ravinnontarpeen arviointi
RD140 Ravitsemuksen kokonaisarvio
RD160 Ravitsemushoidon seuranta
Kuntoutus
Ravitsemusterapian suunnittelu, toteutus, seuranta
ja arviointi.
Suunnitelma
Ravitsemusterapeutin vastaanotolla tehdyt
suunnitelmat ja niiden seuranta.
Palvelutapahtuman päättymistä
(ravitsemusterapeutin tapaamiset päättyvät tässä
yksikössä) koskevat jatkohoidon järjestelyt toisessa
yksikössä (esim. tk, toinen ammattihenkilö, eri
sairaala), esim. painonhallintaryhmään
ilmoittaminen, PEG-potilaan seuranta toisessa
yksikössä, lihavuusleikatun seuranta siirtyy
sairaalasta terveyskeskukseen.
Seurantakäynneillä lyhyt yhteenveto
ravitsemushoidon oleellisista tuloksista tietyllä
aikavälillä (esim. 3 kk välein).
Yhteenveto palvelutapahtuman kulusta,
ravitsemushoidon toteutumisesta ja tuloksista
potilaan poistuessa hoitoyksiköstä.
Konsultaatiopyyntö ja – vastaus tai suunnitelma eri
asiantuntijoilta pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista
konsultaatioista.
Asiantuntemukseen perustuva kirjallinen kannanotto
tai selvitys viranomaiselle tai muulle taholle,
esimerkiksi erityisruokavalion tai kliinisten
ravintovalmisteiden tarpeesta tai kustannuksista.
Ravitsemusterapia käsitetään laajasti sisältäen myös
terveyden edistämisen. Jos halutaan erityisesti
korostaa terveyden edistämistä tai sairauksien
ehkäisyä, käytetään Kuntoutus-otsikon tilalla
Preventio-otsikkoa esim. työterveyshuollossa.
Jatkohoidon
järjestämistä koskevat
tiedot
Väliarvio
Loppuarvio
Konsultaatio
Lausunnot
Preventio
Muu merkintä
Tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle
RD211 Ravitsemusohjaus yksilölle
RD214 Ravitsemusohjaus ryhmälle
RD212 Moniammatillinen
ravitsemusohjaus
RD213 Lähihenkilöiden ravitsemusohjaus
RD220 Ravitsemusohjeen laatiminen
RD230 Ruoanvalmistuksen opetus
RD240 Elintarvikevalintojen ohjaus
RD250 Opetusaterian ohjaus
RD320 Moniammatillinen yhteistyö
RD350 Konsultaatio
RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma
RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma
RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma
Ei nimikkeitä.
Ei nimikkeitä.
RD350 Konsultaatio
RD340 Lausuntojen laatiminen
RD211 Ravitsemusohjaus yksilölle
RD214 Ravitsemusohjaus ryhmälle
RD212 Moniammatillinen
ravitsemusohjaus
RD213 Lähihenkilöiden ravitsemusohjaus
RD220 Ravitsemusohjeen laatiminen
RD230 Ruoanvalmistuksen opetus
RD240 Elintarvikevalintojen ohjaus
RD250 Opetusaterian ohjaus
RD320 Moniammatillinen yhteistyö
RD350 Konsultaatio
RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma
Ei nimikkeitä.