lihasrelaksaatio, monitorointi ja relaksaation purku

lihasrelaksaatio, monitorointi ja relaksaation purku

LIHASRELAKSAATIO,
MONITOROINTI JA RELAKSAATION
PURKU
Seppo Alahuhta
Anestesiologian klinikka
Sidonnaisuudet
•
•
•
•
MSD:n asiantuntijaneuvoston jäsen
Luentopalkkioita BBraunilta
Luentopalkkioita Baxterilta
Luentopalkkioita Schering-Plaugh:lta
ESITYKSEN SISÄLTÖ
•
•
•
•
•
Hermo-lihasliitoksen rakenne ja toiminta
Non-depolarisoivat lihasrelaksantit
Depolarisoivat lihasrelaksantit
Hermo-lihasliitoksen salpauksen valvonta
Hermo-lihasliitoksen salpauksen
antagonisointi
• Kysymyksiä, väitteitä, keskustelua
Tavoitteet
Esityksen jälkeen kuulija:
• tietää suuren vaihtelun non-depolarisoivien
lihasrelaksanttien kliinisessä vaikutuksessa
• tiedostaa kliinisten testien huonon sensitiivisyyden
hermo-lihasliitoksen salpauksen mittaamisessa
• osaa kuvata hermo-lihasliitoksen salpauksen
mittaamisen oikean toteutuksen (objektiivinen >
subjektiivinen)
• ymmärtää jälkirelaksaatioon liittyvät riskit ja
komplikaatiot
Hermo-lihasliitos
Nervterminalen och muskelendplattan
Hermo-lihasliitos
Nervterminalen och muskelendplattan
Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy
Duodecim 2006.
Anestesi, Liber 2000
Lihasrelaksantit – Indikaatiot
Muskelrelaxantia - Indikationer
• Intubaatio
• Lihasten jännityksen vähentäminen perioperatiivisesti
• optimaalisten leikkausolosuhteiden varmistamiseksi
• potilaan sopeuttaminen hengityslaitteeseen
• Larynksspasmin hoito
Lihasrelaksantit
Non-deporisoivat
– Bentsyyli-isokinoliinijohdannaiset
– mivakuuri (Mivacron)
– sisatrakuuri (Nimbex)
– Steroidirunkoiset
– rokuroni (Esmeron)
– vekuroni (Norcuron)
– pankuroni (Pavulon)
Deporisoivat
– suksinyylikoliini (Sukolin)
Lihasrelaksantit
Vertailua voidaan tehdä seuraavien ominaisuuksien suhteen
• vaikutuksen alkamisnopeus
• vaikutuksen kesto
• sivuvaikutukset
LUOKITUS
LÄÄKE
INTUBAATIO
ANNOS
(MG/KG)
AIKA
INTUBAATIOON
(min)
KLIININEN
VAIKUTUS
(min)
Ultralyhytvaikutteinen
Suksinyylikoliini
1.0-1.5
<1
<5
0.2
3
< 10
Rokuroni
0.6
1
25-50
Vekuroni
0.15
3
25-50
Sisatrakuuri
0.1
4
35-60
Pankuroni
0.1
3
100
Lyhytvaikutteinen
Keskipitkävaikutteinen
Pitkävaikutteinen
Mivakuuri
Miller’s Anesthesia, 2010
Inhalaatioanesteetit voimistavat lihasrelaksanttien
aiheuttamaa hermolihas-liitoksen salpausta
• des > sevo > isofl > N20 + opioidi + barbituraatti/propofoli
Miller’s Anesthesia, 2010
Suksinyylikoliini I
• ainoa markkinoilla oleva depolarisoiva lihasrelaksantti
• vaikutus hermo-lihasliitoksessa samanlainen kuin
asetyylikoliinilla
• salpaus alkaa nopeasti
• salpausta edeltävät lihassupistelut eli faskikulaatiot
• salpaus päättyy, kun suksinyylikoliini siirtyy takaisin
plasmaan, jossa pseudokoliiniesteraasi sen hajottaa
Suksinyylikoliini II
Anestesiologia ja tehohoito, Kustannus Oy Duodecim 2006
Suksinyylikoliini III
Prekurarisaatio:
• Tavoitteena minimoida tai estää suksinyylikoliinin
aiheuttamia faskikulaatioita
• Pieni annos non-depolarisoivaa relaksanttia ennen
suksinyylikoliinia
• Suksinyylikoliini-annosta on nostettava 1.5 kertaiseksi
Lihasryhmät ja relaksaatio
• Relaksantille kaikkein herkimpiä lihaksia
ovat:
– vatsalihakset
– silmän kehälihas
– raajojen perifeeriset lihakset
– leuka-kielilihas ja puremalihakset
– ylempien hengitysteiden lihakset
• Kaikista resistentein on pallealihas
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen valvonta I
Kliiniset testit:
•
•
•
•
•
•
•
Kyky pitää silmät auki
Kyky työntää kieli suusta
Koskettaminen kädellä toisen puolen olkapäätä
Hengityksen normaali kertatilavuus
Pään kohottaminen 5 sekunnin ajan
Alaraajan kohottaminen 5 sekunnin ajan
Käden puristaminen 5 sekunnin ajan
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen valvonta II
• kiinnitetään 2 elektrodia kyynärhermon päälle, molemmin
puolin hermoa
• negatiivinen elektrodi distaalisesti, valkoinen proksimaalisesti
• jäähtyminen vääristää mittaustuloksia
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen valvonta III
• stimuloidaan kyynärhermoa 4:llä samansuuruisella
supramaksimaalisella sähköärsykkeellä 0,5 s välein (2 Hz)
käsivarren alueella
• vastetta seurataan mittaamalla peukalon lähentäjälihaksen supistumista
• ei-kajoava, jatkuva
• neljän sarjan stimulaatio, TOF, train of four stimulation
• verrataan neljännen (T4) vastetta ensimmäiseen (T1),
TOF-suhde eli TOF-ratio (RT) = T4/T1
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen valvonta IV
• normaali johtuminen: T1 = T2 = T3 = T4
• alkuannoksen jälkeen salpaus kehittyy asteittain
• jos T1 näkyy → 90 %:n
relaksaatio
• TR-suhde 0.9 merkki turvallisesta toipumisesta
min
Anestesiologia ja tehohoito, Kustannus OY Duodecim, 2006
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen valvonta V
• kalibrointi, normaali vaste; TOF 100%
• non-deporarioiva lihasrelaksantti aiheuttaa vasteen
heikkenemisen toistuvassa stimulaatiossa
• syvä lihasrelaksaatio
• kun T4-vastetta ei saada niin salpauksen aste
ilmoitetaan vasteiden lukumääränä, useimmissa
leikkauksissa sopiva lihasrelaksaation taso
• turvallinen taso ekstubaatiolle; TOF-suhde > 90 %
GE
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen valvonta VI
• valvontaan käytetään yleensä relaksantille herkkää
lihasta (kyynärhermon stimulaatio)
• turvallisuus lisääntyy, sillä voidaan olettaa
hengityslihasten toipuneen, kun kämmenen
lihasvoima on palautunut
Lihasvasteen mittaaminen
Supistumista arvioidaan
•
•
•
•
•
•
silmämääräisesti (epäluotettava)
käsin tunnustelemalla (epäluotettava)
elektromyografialla
mekanomyokrafialla
akselomyografialla
kinemyografialla
TOF-Watch (akselomyorgafia)
Mechano-Sensor (kinemyografia)
mittaa peukalon liikkeen
kiihtyvyyttä
mittaa sormen liikettä
• mittaushetkellä käden pitää pysyä paikoillaan, sitä ei saa
koskettaa ja peukalon pitää voida liikkua vapaasti
Hermo-lihasliitoksen
salpauksen antagonisointi
• turvataan riittävä lihasvoima non-depolarisoivan
lihasrelaksantin annostelun loputtua
• antagonisointiin käytetään antikoliiniesteraaseja;
edrofoni, neostigmiini, pyridostigmiini
• antikoliiniesteraasin muskariinivaikutukset estetään
antikolinergilla; atropiini, glykopyrrolaatti
• antikolinergi annetaan vasta siinä viheessa, kun
vähintään T1- tai T2-vaste on todettavissa
• antikoliiniesteraasi estää asetyylikoliiniesteraasin
toiminnan ja näin asetyylikoliinin määrä lisääntyy
hermo-lihasliitoksessa - HUOM! non-depolarisoivan
lihasrelaksantin määrä pysyy samana
JÄLKIRELAKSAATION SEURAAMUKSET
•
•
•
•
•
•
•
•
Ylähengitysteiden ahtautuminen
Hengitystoimintojen riittämätön palautuminen
Hiilidioksidin kertyminen
Alentunut nielun lihasten yhteistoiminta
Lisääntynyt aspiraation vaara
Lisääntynyt keuhkokuumeen vaara
Alentunut vaste hapenpuutteelle
Psyykkinen stressi potilaalle
Sugammadeksi (Bridion)
• Sugammadeksi (S) sitoo palautumattomasti
itseensä vapaan rokuronin (R) 
sen seerumipitoisuus laskee nopeasti
• R siirtyy vaikutuspaikastaan
pitoisuuksien tasapainottumisen
seurauksena seerumiin, missä
S sitoo sen  R-pitoisuus ↓  lisää R siirtyy
ja vaikutuspaikkapitoisuus laskee edelleen …..
• Lihasvoima palautuu kun R pitoisuus
vaikutuspaikassa laskee riittävän matalaksi
Sugammadeksi (Bridion)
• tehoaa vain steroidirunkoisiin
– rokuroni, vekuroni, pankuroni
• saattaa vähentää hormonaalisten
ehkäisyvalmisteiden tehoa
• tietyt lääkkeet vähentävät sugammadeksin tehoa
– flukoksasilliini, fusidiinihappo
KYSYMYS:
Onko suksinyylikoliinin käyttö
nykyään tarpeetonta?
Syvän lihasrelaksaation kumoaminen sugammadeksilla
rokuronia 1.2 mg/kg, 3 min kulutta sugammadeksia 2-16 mg/kg
2.1 min
1.3 min
(1.2-4.1)
(0.8-2.3)
n=10
n = 11
Pühringer FK et al. Anesthesiology 2008; 109:188-197.
Keskustelua
• nopeaan intubaatioon (rapid sequence) rokuroni 1-1,2
mg/kg ja tarvittaessa sugammadeksi tarjoaa vaihtoehdon
• sähköhoidot, myös näissä kuvattu käytetyn lyhyt- tai
keskipitkävaikutteista non-depolarisoivaa lihasrelaksanttia
• larynksspasmin hoitoon suksinyylikoliini edelleen paras
vaihtoehto?
KYSYMYS
Jos annetaan keskipitkävaikutteista nondepolarisoivaa lihasrelaksanttia normaali
intubaatioannos, onko lihasrelaksaation
monitorointi yli 60 min kestävän
leikkauksen yhteydessä tarpeen?
Prolonged residual paralysis after a single intubating dose of
rocuronium.
Claudius C, Karacan H, Viby-Mogensen J. Br J Anaesth 2007; 99:514-7.
Kirjoittajat arvioivat pitkittyneen lihasrelaksaation johtuneen 1) potilas
iäkäs (84 v), 2) rokuronin yksilöllinen vaste suuri, 3) maksa-arvot
koholla -> rokuronin eliminaatio , 4) naiset herkempiä lihasrelaksanteille, 5) sevofluraani vahvisti rokuronin vaikutusta
Arain SR, ym. Variability of duration of action of neuromuscular-blocking
drugs in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 312-5.
Incidence and duration of residual paralysis at the end of
surgery after multiple administrations of cisatracurium and
rocurorium. Maybauer DM ym. Anaesthesia 2007; 62: 12-7.
Aika viimeisestä lihasrelaksanttiannoksesta siihen, kun TOF-suhde > 0,9
intubaatioannoksen (rokuroni 0.58 mg/kg, atrakuuri 0.55 mg/kg tai
vekuroni 0.09 mg/kg) jälkeen jälkirelaksaatiota todettiin (TOF Watch,
TOF-suhde > 0.9) vielä kahden tunnin jälkeen 37 %:lla potilaista, kun
vasta-aineita ei annettu
jälkikurarisaatio
Debaebe B ym. Anesthesiology 2003
Keskustelua
• Anestesia-aineiden, erityisesti inhalaatioanesteettien
lihasrelaksantin lihasvoimaa alentavaa vaikutusta ei
voi yksittäisen potilaan kohdalla tietää
• Lihasrelaksantin vaikutuksessa on suuria potilaskohtaisia eroja
• Niinpä vaste lihasrelaksanteille on niin yksilöllistä, että
niitä potilaalle annettaessa vastetta on aina valvottava
KYSYMYS
Antavatko kliiniset testit luotettavan
kuvan hermo-lihasliitoksen salpauksen
kumoutumisesta?
Kyky pitää päätä koholla verrattuna TOF-suhteeseen. Niistä, jotka
kykenivät pitämään päätä koholla 20 sek yhdellä TOF-suhde oli 0,7 =
nielun lihakset eivät ole vielä toipuneet. Moni kykeni pitämään päätä
koholla 5 sek vaikka TOF-suhde oli 0,6 = selvä jälkirelaksaatio.
Kopman AF, Journal of Critical Care 2008
Keskustelua
• Subjektiivisilla menetelmillä ei pystytä
arvioimaan luotettavasti jälkirelaksaation astetta.
Vain objektiivisella menetelmällä (akselografia,
kinemyografia) voidaan jälkirelaksaation
mahdollisuus luotettavasti sulkea pois

KYSYMYS
Voidaanko sugammedeksia käyttämällä
nopeuttaa vaihtoja leikkausten välillä?
Anesth Analg 2011; 112: 63-8.
• potentially unsafe period of recovery = kun TOFsuhde > 0.4 niin kädellä tunnustellen tai silmämääräisesti arvioiden vaimentumaa ei pysty
luotettavasti arvioimaan
• rokuroni 0.6 mg/kg
• kun T2 näkyvissä, potilaat saivat sokkoutetusti joko
neostigmiinia 50 µg/kg tai sugammadeksia 2 mg/kg
Hajonta 3.5 – 28.9 min
Prosenttia potilaista
Aika neostigmiini →
TOF 0.9 13.3 ± 5.7 min
(mean ± SD)
100 90 %
80
60 50 %
40
20
0
0
5
10
15
20
25
30
Neostigmiini → TOF 0.9, min
• Edeltä käsin ei voi
tietää miten oma
potilaani toipuu
lihasrelaksaatiosta
neostigmiinin annon
jälkeen
Nst → TOF 0.9, min
Olli Meretoja
30
20
10
0
Potilaat
Olli Meretoja
Prosenttia potilaista
100
80
60
Sugammadeksi 2 mg/kg
Neostigmiini 50 µg/kg
40
20
0
0
5
10
15
20
25
30
Vasta-aine → TOF 0.9, min
35
Olli Meretoja
Potentially unsafe period of
time, sugammadeksi vs
neostigmiini: 10.3 vs 0.3 min
Keskustelua
• Periaatteessa kyllä, edellisessä tutkimuksessa T2vasteesta toipuminen TOF > 0,9-tasolle kesti
neostigmiiniä saaneilla keskimäärin 13,3 (3,5 - 28,9)
min ja sugammadeksia saaneilla 1,7 (0,7 - 3,5) min.
• Se, kyetäänkö aikasäästö hyödyntämään riippuu
tiimin motivaatiosta ja organisaatiojärjestelyistä (ts.
voidaanko esim. neljän laparoskooppisen leikkauksen jälkeen ottaa samaan saliin vielä aikasäästön
[teoriassa (13,3-1,7) x 3 = 34,8 min] ansiosta viides
laparoskopia?).
KYSYMYS
Liekö koko jälkirelaksaatio heräämössä
lihasrelaksanttien käytön jälkeen vain
teoreettinen mahdollisuus, emmehän sitä
käytännössä koskaan näe?
• Heräämön hoitaja arvioi esiintyykö
ensimmäisten 15 min aikana yleisanestesian jälkeen jokin oheisista
oireista (= CRE).
• Jos esiintyi, potilaan TOF-suhde
määritettiin (TOF-Watch) ja potilaat
jaettiin kolmeen ryhmään: TOF > 0.9,
0.9-0.7 ja < 0.7.
• Yhteensä 7459 potilasta sai yleisanestesian tutkimusaikana, näistä 61:lla
oli CRE.
• Lopulliseen analyysiin kelpuutettiin 42
potilasta, joille löytyi kontrolli.
• Hermo-lihasliitoksen salpauksen
kumoutumista anestesian lopussa
arvioitiin TOF-vasteen heikkenemisen
puuttumisella (silmämääräinen arvio tai
tunnustelu) ja pään kohottamisella 5 sek
ajan.
Keskustelua
• Jälkirelaksaatiota esiintyy havainnoivien tutkimusten
mukaan 1,3 – 6,9 %:lla potilaista.
• Oheisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa esiintyvyys oli
0,8 %.
• Kahdeksan potilasta 61:stä vaati reintubaation
heräämössä.
• Jälkirelaksaatio voi johtaa vakaviin hengitystiekomplikaatioihin.
• Objektiivinen relaksaation asteen mittaus yleisanestesian
aikana vähentää merkitsevästi jälkirelaksaation vaaraa
YHTEENVETO
• Aina annettaessa potilaalle lihasrelaksantteja salpauksen
astetta tulisi valvoa.
• Vain objektiivinen menetelmä (akselografia,
kinemyografia) antaa luotettavan kuvan salpauksen
asteesta.
• Valvomalla salpauksen astetta objektiivisesti leikkauksen
aikana jälkirelaksaation vaaraa voidaan oleellisesti
vähentää.
• Sugammadeksilla voidaan turvallisesti hoitaa tilanteet,
joissa maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu nondepolarisoivan lihasrelaksantin annon jälkeen.