docPoimintoja - Harvinaiset sairaudet
download 
Report Transcription
Poimintoja - Harvinaiset sairaudet
-lehti N:o 1/2011 Poimintoja 29.10.2010 järjestetyn Harvinaiset Sairaudet -päivän annista Kannamme harvinaista vastuuta. 2 Sobi-210x297.indd 1 Harvinaiset sairaudet 2011 24.3.2011 15.46 sisältö 4 5 toimitusjohtajalta Vesa Loponen,toimitusjohtaja,OySwedishOrphanBiovitrumAb Pääkirjoitus Marco Hautalahti,kansainvälisenyksityisensyöpäsairaala DocratesOy:ntoimitusjohtaja 6 12 Markku Toiviainen Harvinaislääkkeidensaatavuudenturvaaminen Klaus Nyblin,asianajaja,osakas, AsianajotoimistoHammarströmPuhakkaPartners 16 näinminuaonhoidettu HarvinaissairauksientutkimuksenmahdollisuudetjahaasteetSuomessa Sakari Jokiranta,dosentti,erikoislääkäri,kliininenopettaja,Haartman-instituutti, Helsinginyliopisto,jatuotekehityspäällikkö,YhtyneetMedixLaboratoriotOy 22 26 Potilastapauksestakliiniseentutkimukseen Dan Nordström,reumatologi,päätutkija,HYKS Harvinaissairauksientaloudellinenarviointi: mitäpäätöksientueksitulisituottaa? 32 Erkki Soini,TtM(terveystalous),toimitusjohtaja,ESiOROy Harvinaistensyöpienhoidonkehittäminen –onkosehoidonkeskittämistä? Pirkko Kellokumpu-Lehtinen,professori,TAY/TAYS,Syövänhoidonvastuualue, Risto Johansson,professori,UEF/KYS,Syöpäkeskus -lehti N:o 1/2011 Päätoimittaja: Petri Hartikainen Toimittaja: Raija Vakkila Paino: SLY-Lehtipainot Oy, Kirjapaino Uusimaa, Porvoo Taitto: Taittotoimisto Åsa Åhl Kannen kuva: ©iStockphoto.com/nataq Julkaisija: Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab (SOBI), Keilaranta 19, 7. kerros, 02150 Espoo Puhelin 0201 558 840, [email protected], www.sobi.com ISSN: ISSN-L 1799-652X ISSN 1799-652X (Painettu) ISSN 1799-6651 Harvinaiset sairaudet 2011 15.46 3 t o i m i t u S j o H ta j a lta a Vesa Loponen, toimitusjohtaja, Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab 4 loittaessanitaannoinSwedish Orphan Biovitrumin toimitusjohtajanaperehdyin ensimmäiseksi yhtiömme omaksumaantapaanlöytääjatarjotaratkaisujaharvinaisiasairauksiasairastavien potilaidenelämänlaadunparantamiseksija -monessatapauksessa–elämänpidentämiseksi.Tekemämmetyönarvohavainnollistuinopeastikeskusteltuanipuhelimitse harvinaistajavakavaasairauttasairastavan lapsipotilaanvanhemmankanssa.Perheen elämäolimuuttunutheti,kunoikeandiagnoosinjälkeenaloitettulääkehoitoalkoi tehota. Tiedämme,ettämaailmastalöytyy edelleenuseitatuhansiasairauksia,joihin eitoistaiseksiolekehitettytehokastaja turvallisuusvaatimuksettäyttäväälääkehoitoa.Urakkaonvaltavajavaatiiosaamisen lisäksimyösmelkoisiataloudellisiaresursseja:lääkkeenkehittäminenharvinaiseen sairauteen(EuroopanUnioninmääritelmän mukaanilmaantuvuusonvähemmänkuin1 potilas2000asukastakohden)kunmaksaa samanverrankuinkonventionaalisenkin lääkkeenkehittäminen.Euroopanyhteisö onottanutasiaankantaaharvinaislääkeasetuksenmuodossavaatienjäsenvaltioita noudattamaansitä.Asetuksentarkoituksenaonedistääharvinaissairauksiintarkoitettujenlääkkeidenkehitys-jatutkimustyötä sekäniidensaamistapotilaidenkäyttöön. Osajäsenvaltioistaonaloittanutasetuksen velvoitteidennoudattamisen,osaei– mm.Suomieiasetuksenvelvoitettaole toistaiseksikunnioittanut. Suomionmonenmielestäedistyksellinenvaltio,jossaterveydenhuoltotoimii kansalaistenparhaaksi.Tätämielikuvaa voimmekuitenkinhaastaa.Erityisestiharvinaisiasairauksiasairastavatpotilaatovat useintyytymättömiäterveydenhuoltopalveluidensaantiinSuomessa.Toisinkuin useimmateurooppalaisetkanssaveljensä ja-sisarensa,suomalainenharvinaispotilas saalähesainamaksaaitsevähintäänosan omastalääkehoidostaan.Tämäntilanteen Harvinaiset sairaudet 2011 muuttamisenjasuomalaisenpotilaanasemannostamiseneurooppalaisellekeskitasolletuleeollavaltiovallanpäättäjien agendassakorkealla! SwedishOrphanBiovitrum–tuttavallisemminSobi–pyrkiiharvinaissairauksien alueellakokonaisvaltaiseentoimintaan.Viimesyksynäjärjestämämme,järjestyksessä toinenHarvinaisetSairaudet–päiväkokosi yli200asiantuntijaajaaiheestakiinnostunuttayhteenkuulemaanjakeskustelemaan tästätärkeästäaiheesta.Nytkädessäsi olevalehtikoostuuseminaaripäivänesitelmöitsijöidenkirjoituksistajakokoaa näintärkeääantiayksiinkansiin.Tämän vuotuisenisontapahtumanlisäksiedistämmeharvinaissairaustiedonleviämistä asiantuntijatapaamisissajamuissajärjestämissämmetilaisuuksissa.Organisaatiomme toimiierittäinkansainvälisesti-sitenvarmistammemahdollisimmankorkeantiedon tasonjatuoreimpientutkimuslöydösten nopeanleviämisenmaahamme. HaluanlopuksihaastaaSinutlukijana osallistumaanharvinaistensairauksienhoidonedistämiseen.Tietojatiedostaminen ovatoivialähtökohtia.Ajattelemahdollisestituntemaasiharvinaisestasairaudesta kärsivääpotilasta.Useimmillapotilaillaei oleollutmitäänomaavaikutustasairauteensa,sensyyhyntaisenkulkuun.Mitä Sinävoisittehdäparantaaksesiaidosti tämänpotilaantilannetta?TäälläSobissamejatkammetyötämme:kannamme harvinaistavastuuta! PääkirjoituS Muutokseen tarvitaan vastuun kantamista H arvinaistasairauttasairastaa EuroopassaEU:nkriteerein noin25miljoonaaihmistä, jaheistäsuomalaisiaonnoin 30000.Tunnettujenharvinaissairauksien määräkasvaatutkimuksenjakehitystyön edetessä–tällähetkelläniitäonmääritelty olevanjonoin8000.Yksittäisinätautiryhminäharvinaisetsairaudetovatpieniä, muttakokonaisuutenakyseonsuuresta määrästäihmisiä. Euroopanparlamenttijaneuvostoantoi asetuksenharvinaislääkkeistäjovuonna 1999.UseissaEU-maissaonsittemmin toteutettulainsäädännöllisiätoimenpiteitä,joillaonvoituparantaaharvinaislääkkeidenpääsyäpotilaidenjalääkäreiden käyttöönilmanylimääräisiäviiveitä.Sen sijaanSuomenlainsäädännössäeioletältä osintoteutettuerityistoimenpiteitä,vaikka asetuksenantamisestajäsenvaltioilleon kulunutjo11vuotta. Suomalainenlääkekorvausjärjestelmä onmonimutkainenjamelkobyrokraattinen.Sosiaali-jaterveysministeriönalainen lääkkeidenhintalautakuntatekeevarmasti parhaansaannettujenreunaehtojenpuitteissa.Itseprosessionvarsinkinharvinaislääkkeidenosaltavanhentunuteikäsiinä otetahuomioonharvinaislääkkeidenerityisvaatimuksia.Esimerkiksikahdenvuoden karenssiperuskorvattavuudestaerityiskorvattavuuteenonperusteetonainakin,jos oletetaan,ettätälläajanjaksollasaataisiin lisäänäyttöälääkkeenturvallisuudestaja tehosta.Potilasmäärätovatpieniäjakliininennäyttökerätäänmaailmanlaajuisesti –tämävieyleensäuseitavuosia.Kahden vuodenodottelueitältäosintarjoakäytännössämitäänlisähyötyä. Lääkekorvaushakemuksessavaaditaan uudeltalääkkeeltäterveystaloudellinenselvityssenkustannusvaikuttavuudesta.Lääkekorvattavuuttahakevanyrityksentulee luodatailöytääterveystaloustieteellinen mallisenosoittamiseksi.Yrityksentulee myöskerätäyksittäisiäkustannustietoja, jotkavaikuttavatlääkkeenkustannusvai- kuttavuuteen,jaitsenäisestimääritellä, mihinuuttalääkehoitoatulisiverratakustannusvaikuttavuudennäkökulmasta.Kaikki nämävaatimuksettekevätkorvattavuuden hakemisestahidastajaeriammattiryhmiä kuormittavaa.Lääkeyrityksentahtotilaja osaaminensiisratkaisevatkäytännössäsen, haetaankolääkkeellekorvattavuuttajamissäaikataulussa.Huolestuttavintaonluonnollisestise,ettälääkehoitojensaatavuus viivästyyprosessinkankeudestajohtuen. Harvinaislääkkeetovatuseinihmishenkiä pelastaviavalmisteitajajoillekinpotilaille viiveetvoivatollakohtalokkaita. Ollessanivuosina2008-2010tämän lehdenjulkaisijan,SwedishOrphanBiovitrumintoimitusjohtajanaasetimmeykköstavoitteeksemmelääkkeidemmetäyden saatavuudenpotilaillejaheitähoitaville lääkäreille.Pienelleorganisaatiolletavoite olikova,muttamerkityksellinen.Onnistuimmeyhdenvuodenaikanasaavuttamaanviisierityiskorvattavuuspäätöstä. Tämälieneemaassammeennätysyhdeltä lääkeyritykseltäyhdenvuodenaikana.Saavutuksenmahdollistiyhteistyöjavastuun kantaminenyhdessäviranomaisten,erikoislääkäriasiantuntijoidenjapotilasjärjestöjenkanssa. Työskennellessämmehuomasimme lainsäädännönjaprosessienvanhentuneen.Siksiteimmevuonna2008lakiuudistusehdotuksensilloisellesosiaali-ja terveysministeriLiisaHyssälällelääkekorvattavuusprosessinuudistamisesta.Vuoden 2009joulukuussateimmeuudenaloitteen harvinaissairauksiensisällyttämisestävaltioneuvostonasetukseenerillisenäryhmänä.Molempiaehdotuksiakannatettiineri ammattiryhmissätekemämmeselvityksen perusteella.Myöskansanedustajatolisivat olleetvalmiitapuoltamaanparannusehdotuksiaylipuoluerajojen. Nytmolemmatehdotuksetodottavat laajempaavastuunottamistakaikiltaniiltä tahoilta,jotkahaluavatjavoivatvaikuttaa vuoden1999asetuksentoteutumiseen maassamme.Ilmanlainsäädännönuudis- Harvinaiset sairaudet 2011 Marco Hautalahti, kansainvälisen yksityisen syöpäsairaala Docrates Oy:n toimitusjohtaja www.docrates.com tumistaeiparannuksiaoleodotettavissa lääkekorvausjärjestelmäämmetaiharvinaislääkkeidensaatavuudenturvaamiseen jokaiselleharvinaiseensairauteensairastuneelle. Harvinaislääkkeidenkorvattavuuson osalaajempaalääkepoliittistaarviointia jasetulisimyöskäsitelläsiinäyhteydessä. Uskonjatoivon,ettämaassammeontahtoakantaaharvinaistavastuutayliammatti- jaosaamisryhmien.Tavoitteenatulisiolla, ettäkaikkinoin30000harvinaissairasta potilastammesaavatparhaanmahdollisen hoidonviiveittä. Suureksiiloksenikuulin,ettäSwedish OrphanBiovitrumjatkaamerkityksellistä työtäänjärjestämällätänävuonnajokolmannenkansallisenHarvinaisetSairaudet –symposiumin.Toivon,ettäolemmekaikki tuolloinpaikallakantamassaomaaharvinaistavastuutammesiitä,ettäSuomesta tuleemallimaamyösharvinaissairauksia sairastavilleihmisille.TapaamisiinHSpäivillä! 5 näin minua on hoidettu ma r k ku toi vi ai ne n Artikkelin kirjoittaja sairastaa vaikeaa verenvuototautia, hemofiliaa. Kirjoitus perustuu Harvinaiset sairaudet –päivässä 29.10.2010 pitämääni esitelmään, jossa kerroin omakohtaisia kokemuksiani hemofiliani hoidosta otsikolla ”näin minua on hoidettu” sekä verenvuototautien hoidosta ja hoitojen kehittymisestä suomessa myös yleisellä tasolla. Hemofiliasairautena Hemofilia on periytyvä sairaus, jonka aiheuttaa X-kromosomin virhe. Tämän johdosta periytyminen on sidottu Xkromosomiin siten, että naiset toimivat taudin kantajina ja miehet sairastuvat. Aiheen laajuuden vuoksi tässä ei ole mahdollista käsitellä periytyvyyttä eikä veren hyytymisen mekanismia perusteellisemmin, joten riittänee, kun todetaan, että veren hyytyminen on erittäin monimutkainen ja monen eri osatekijän muodostama kokonaisuus. Jos jokin osatekijä puuttuu tai toimii vajavaisesti, seurauksena voi olla verenvuotosairaus. Hemofilia johtuu hyytymistekijän puutoksesta. Hemofilia A aiheutuu hyytymistekijä VIII:n puutoksesta ja 6 hemofilia B hyytymistekijä IX:n puutoksesta. A-hemofiliaa sairastavia on Suomessa noin 250 ja B-hemofiliaa noin 70 henkilöä. A-hemofilia on luokiteltu kolmeen eri vaikeusasteeseen (lievä/keskivaikea/vaikea) potilaan hyytymistekijämäärän ja vuoto-oireiden perusteella. B-hemofilia on diagnostisista syistä luokiteltu vain joko vaikeaksi tai lieväksi. Hemofiliat A ja B ovat taudinkuvaltaan samankaltaiset ja ne voidaan erottaa toisistaan vain laboratoriotutkimuksin. Terminä ”lievä hemofilia” on jossain määrin harhaanjohtava, koska kyseessä on aina hoitoa ja huomiota vaativa sairaus. Yleinen harhakäsitys on, että hemofiliapotilas vuotaa verta valtoimenaan, mutta oikeampi määre olisi pitkittynyt Harvinaiset sairaudet 2011 vuoto. Sairauden oleellisin ongelma ovat toistuvat, sisäiset verenvuodot isoihin niveliin ja lihaksiin. Vuodot ilmaantuvat joko täysin spontaanisti tai lievänkin trauman seurauksena. Tavallisimpia ovat polven, nilkan ja kyynärnivelen vuodot. Niveleen tapahtuva, toistuva verenvuoto aiheuttaa nivelkalvossa muutoksia ja tulehdusreaktion, joka tuhoaa nivelrustoa aiheuttaen vaikean artroosin eli nivelrikon. Vuodon oireita ovat tyypillisesti kova kipu, turvotus, nivelen liikerajoitus ja vuotokohdan kuumotus. Tyypillistä on myös jälkivuoto, eli se, että jo lakannut vuoto alkaa uudelleen 2-3 vuorokauden kuluttua. Hoitamattomana tai puutteellisesti Hemofiliapotilaalla verenvuodot ilmaantuvat joko täysin spontaanisti tai lievänkin trauman seurauksena. hoidettuna hemofilia invalidisoi jo nuorella iällä ja vaikea-asteinen sairaus voi invalidisoida hoidettunakin. Toistuvat nivelverenvuodot aiheuttavat artroosia, lihasten ja jänteiden elastisuuden menetystä sekä usein vaikeita pysyviä nivelten liikevajauksia. Pienehköt haavat ovat harvoin kovin suuri ongelma, joskin esimerkiksi suun alueen limakalvot saattavat vuotaa pitkään ja vuodot voivat olla hankalia. Verenvuototauti on aina otettava huomioon leikkauksissa ja niitä pienemmissäkin toimenpiteissä, esim hampaanpoistoissa. Aikaisempina vuosina ja vuosikymmeninä sairaus on huomattavasti rajoittanut fyysistä toimintakykyä ja elämää yleensäkin, nykyään hoidon parantumisen ansiosta nämä rajoitteet ovat merkittävästi vähentyneet. Hemofilianhoito Tärkein hemofilian hoito on hyytymistekijän korvaushoito, jossa potilaalle annetaan puuttuvaa hyytymistekijää suonensisäisesti. Hoidon tarkoitus on nostaa potilaan verestä puuttuvan hyytymistekijän määrä tavoitetasolle joko jo alkaneen vuodon tyrehdyttämiseksi tai vuotojen syntymisen ehkäisemiseksi. Annettu hyytymistekijä puoliintuu elimistössä varsin nopeasti, hyytymistekijästä riippuen 8-20 tunnissa, joten vuodon tyrehdyttämiseksi hoidon on oltava määrältään ja kestoltaan riittävää. Harvinaiset sairaudet 2011 Hoitoa voidaan antaa joko profylaktisesti eli ehkäisemään vuotoja ennalta tai on-demand, jolloin sitä annetaan vuotojen tai vuodolle altistavan tapahtuman yhteydessä. Hyytymistekijäkorvaushoidossa itsehoito tai vanhempien lapsilleen antama hoito on käytössä valtaosalla potilaista. Hemofilian oikea hoito vaatii monen eri alan erikoisosaamista, esimerkkeinä hematologia, fysiatria, fysioterapia, ortopedia, laboratoriopalvelut jne. Hoidon keskiössä oleva potilas itse ja hänen oma aktiivisuutensa ovat kuitenkin ratkaisevassa asemassa hoidon onnistumisen kannalta, mistä esimerkkinä käy se, että nykyään vaikeaa verenvuototautia sairastavat lapset pyritään kou- 7 >> luttamaan sairautensa omatoimiseen hoitamiseen jo noin kymmenvuotiaina. Heille opetetaan laskimopunktion suorittaminen, jotta he voivat hoitaa hyytymistekijälääkkeensä säännöllisen ottamisen, toki vanhempien valvonnassa ja ohjauksessa. Tämä valmentautuminen oman vuotosairauden omatoimiseen hoitamiseen on heidän tulevaisuutensa kannalta keskeisen tärkeää. Ennaltaehkäisevän hyytymistekijälääkityksen turvin nämä lapset voivat viettää kohtalaisen normaalia elämää ja harrastaa useimpia asioita, mitä muutkin ikäisensä. Hemofilianhoito 1950-ja60-luvulla Omassa lapsuudessani ja nuoruudessani todellisuus oli hieman toisenlainen. Olen 57-vuotias ja syntyisin Helsingistä. 15-vuotiaaksi saakka Hyksin Lastenklinikan osasto 2 oli likimain toinen kotini. Leikki-iässä verenvuotoja niveliin ja lihaksiin tapahtui hyvin usein, tavallisesti muutaman viikon välein. Hoito tapahtui aina sairaalassa ja se kesti yleensä minimissäänkin noin viikon. Hoitona oli jääplasma, jota tiputettiin vähintään kolmen vuorokauden ajan, tavallisesti kyynärtaipeeseen teipatun metallineulan kautta, käsivarsi suorana muovilla vuoratussa lastassa. Muovikanyylit odottelivat vielä tuloaan. Vuotoihin liittyi yleensä kova kipu, jota pitkään jatkuva plasmainfuusio pahensi. Kipulääkettä annettiin harvoin, ja jos annettiin, se oli usein aspiriinia, jolla on verenvuototaipumusta lisäävä vaikutus, mutta jostain syystä 8 sitä ei tiedetty tai asiasta ei tuolloin välitetty. Jos vuoto oli riittävän paha, toisin sanoen verenhukka oli suuri, annettiin myös tuoreverta. Tavallisimmin vuodot tapahtuivat isoihin niveliin, polviin, olkaniveliin, kyynärniveliin, nilkkoihin ja lonkkiin. Myös isot lihakset, kuten reisilihakset, vuosivat aika ajoin, ja juuri ne olivat usein hankalimpia hoitaa. Vuodot saatiin aina kuriin riittävän pitkään kestävällä plasman annolla. Miltei aina vaikeimmista vuodoista jäi kuitenkin pitempikestoisia ongelmia, esimerkiksi polven jäykistymistä. Alle kymmenvuotiaana polveni vedettiin useampaan kertaan suoraksi narkoosissa ja kipsattiin. Verta täynnä olevia polviniveliä tyhjennettiin punktioimalla hyvin usein. Tämän hoitotoimenpiteen hyödyllisyys, ottaen huomioon sen aikaisen hyytymistekijähoidon, on kyseenalainen. Selkeitä hoitovirheitäkin tapahtui, esimerkiksi väärin suoritetun jalan kipsauksen aiheuttama elinikäinen vamma. Lienee selvää, ettei tiheään toistuvien sairaalakäyntien ja nopeasti kehittyvien liikuntarajoitusten ja kipujen keskellä voinut juuri puhua normaalista elämästä. Kuitenkin sen aikaisten mittapuiden mukaan hoito oli varmasti parasta mahdollista. Siitä on osoituksena, että olen ylipäänsä kertomassa näistä kokemuksista. Ikävuosien 7 ja 10 välillä sattui nimittäin pari hengenvaarallista sisäistä verenvuotoa, joista hoidon ja nuoruuden avulla kuitenkin toivuin. Lopputulemana tästä oli kuitenkin se, että jo alle parikymppisenä olin var- Harvinaiset sairaudet 2011 ©SOBI/DAVIDBICHO näin minua on hoidettu erittäin merkittävä uudistus olise, että uudet hyytymistekijälääkkeet saatiin myös kotikäyttöön. sin vaikeasti liikuntavammainen. Kuljin useita vuosia kainalosauvoilla. Vastoin odotuksia olosuhteet eivät lisänneet opiskelumotivaatiota, ja hakeuduinkin työelämään mahdollisimman pian, tuolloin 1970-luvun alussa vielä uudelle ja erikoiselle ATK-alalle. kohtiparempaahoitoa Samaan aikaan otettiin myös hemofilian hoidossa kaksi suurta edistysaskelta: Ensimmäinen oli hyytymistekijäspesifisten hyytymistekijälääkkeiden tulo käyttöön 1960-luvun loppupuolella. A- ja B-hemofiliaan saatiin uudet, tehokkaat plasmapohjaiset konsentraatit. Suomessa niitä valmisti SPR Veripalvelu vapaaehtoisten luovuttajien plasmasta. Toinen, erittäin merkittävä uudistus oli se, että uudet hyytymistekijälääkkeet saatiin myös kotikäyttöön. Potilaat ja lapsipotilaiden vanhemmat opettelivat laskimopunktion suorittamisen. Tämä mahdollisti vaikeaa verenvuototautia sairastaville myös ennaltaehkäisevän hoidon, jonka käyttö alkoi Suomessa 1969. Varsin pian kaikki lapsipotilaat ja osa vaikeaa vuoto- Harvinaiset sairaudet 2011 tautia sairastavista aikuisista pääsivät säännöllisen ennaltaehkäisevän hyytymistekijähoidon piiriin. Tämä mahdollisti jotakuinkin normaalin elämän; koulunkäynnin, työn, matkustelun ja harrastukset. Riskitöntä ja ongelmatonta hemofiliapotilaiden elämä ei ollut eivätkä jo kehittyneet nivelvauriot minnekään kadonneet. Kuitenkin hoidon saaminen omiin käsiin jatkuvien sairaalakäyntien sijasta oli huikea parannus elämänlaatuun. Itse aloitin omatoimisen hoidon vuonna 1974. Omalla kohdallani hoito oli pitkään pääasiassa vuotojen hoitoa, ennalta- 9 >> näin minua on hoidettu ehkäisevää hoitoa käytettiin tietyissä tilanteissa, esimerkiksi matkoilla, operaatioiden ja hammashoidon yhteydessä. 2000-luvulla olen aloittanut suhteellisen säännöllisen, ennaltaehkäisevän hyytymistekijälääkityksen. Tämä taas on mahdollistanut paremman oman kunnon ylläpidon. Hyytymistekijälääkkeiden kehittyessä tulivat myös verenvuototautipotilaiden vaativat leikkaukset mahdollisiksi. Vuodesta 1984 alkaen hemofiliapotilaiden vuotojen vaurioittamia niveliä alettiin korjata tekonivelillä Invalidisäätiön Sairaala Ortonissa, jossa tähän mennessä on tehty suurin osa näistä operaatioista. Omasta kokemuksestani voin sanoa, että saatuani tekonivelet molempiin polviini elämänlaatu parani taas todella ratkaisevasti, sekä liikuntakyvyn paranemisen että kipujen vähentymisen kautta. Merkittävää kehitystä hemofilian ja muiden verenvuotosairauksien hoidossa tapahtui vuonna 2002, kun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Meilahden sairaalaan perustettiin hyytymishäiriöyksikkö, joka oli ensimmäinen askel kohti muissa teollisuusmaissa yleistä, monialaisiin hemofiliakeskuksiin perustuvaa hoitomallia. Myös Suomen Hematologiyhdistys kiinnitti asiaan huomiota perustamalla verenvuototautipotilaita hoitavien hematologien Hemofiliaryhmän. Hyytymistekijälääkkeet ovat viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana kehittyneet merkittävästi sekä virusturvallisuuden että käyttömukavuuden suhteen. Tämä kehitys on edelleen helpottanut potilaiden elämää. 10 Hemofilianhoidon nykyisetkulmakivet Tarkastaltaessa nykypäivän hemofilian hoitoa nousee esiin tiettyjä perustekijöitä, joiden on oltava kunnossa, jotta voitaisiin puhua oikeasta ja riittävästä hoidosta: potilaan itse annostelema hyytymistekijähoito, joka mahdollistaa oikean, riittävän ja tarpeeksi nopean hoidon vuodon sattuessa ennaltaehkäisevä hoito myös aikuisille, joka mahdollistaa jäljellä olevan fyysisen kunnon ylläpidon ja sen kohentamisen asiantunteva ortopedinen kirurgia, jonka avulla syntyneitä nivelvaurioita voidaan korjata ja siten parantaa potilaan toimintakykyä hemofiliakeskuksen palvelut, joiden puitteissa toimii monialainen ja asiaa tunteva hoitotiimi ja jossa varataan säännölliset kontrollikäynnit ja koordinoidaan hoito verenvuotosairauden luonteen ja tarvittavien toimenpiteiden ymmärtäminen päivystystilanteissa, koska usein tuolloin tehdään suurimmat virheet ja unohdetaan, että hemofiliapotilas yleensä itse tietää, miten vuototilanteet pitää hoitaa Valitettavasti on todettava, että hemofiliapotilaan näkökulmasta Suomi ei aivan vielä ole hoidon mallimaa, vaikka edistystä onkin tapahtunut huimasti, kuten edellä olevasta käy ilmi. Suomen Hemofiliayhdistys ry. teki alkuvuodesta 2010 jäsenkyselyn, jossa kysyttiin mm. vaikeimpia vuototautiin liittyviä ongelmia. Kolme merkittävintä ongelmaa olivat nivelkivut, liikuntavaikeudet ja hoitopaikan asiantuntemattomuus. Etenkin tähän viimeksi mainittuun potilaskunnalla on lupa toivoa parannusta. Hemofilia on malliesimerkki harvinaisesta sairaudesta, jonka hoidossa potilaiden oman asiantuntemuksen ja kokemuksen huomioiminen on ensiarvoisen tärkeää. Suomessa toimii potilasyhdistys, Suomen Hemofiliayhdistys ry., joka ajaa verenvuotopotilaiden etuja. Vastaavia yhdistyksiä toimii useimmissa maailman maissa, ja ne kuuluvat kansainväliseen kattojärjestöön, World Federation of Hemophilia (WFH). lisätietojaaiheesta Ohessamuutamia tietolähteitä,joistasaalisää tietojaverenvuototaudeista: SuomenHemofiliayhdistyksen verkkosivut,www.hemofilia.fi WorldFederationof Hemophilia:nverkkosivut, www.wfh.org Verenvuototaudit– tietopakettipotilaille2006 (SuomenHemofiliayhdistysry.) Pysyväverenvuototaipumus, tietoapotilaalleja hoitohenkilökunnalle (HUS/Hyytymishäiriöyksikkö) Harvinaiset sairaudet 2011 Ruco Kannamme harvinaista vastuuta. 2 Sobi-210x297.indd 1 Harvinaiset sairaudet 2011 24.3.2011 15.46 Harvinaislääkkeiden saatavuuden turvaaminen k l a u S n y b l i n asianajaja, osakas, Asianajotoimisto Hammarström Puhakka Partners aluksi Harvinaislääkkeiden saatavuuden turvaaminen sisältää kaksi osatekijää: Yhteiskunnallisella tasolla täytyy luoda riittävät kannustimet tutkimukselle ja tuotekehitykselle uusien harvinaislääkkeiden kehittämiseksi ja markkinoille saattamiseksi. Lisäksi yhteiskunnan tulee osallistua riittävästi harvinaislääkkeiden hankkimisen rahoittamiseen, jotta kaikilla potilailla olisi varallisuusasemastaan riippumatta mahdollisuus saada sairauksiinsa asianmukaista hoitoa. EU:n tasolla on luotu erityiset kannustimet harvinaislääkkeiden tutkimiselle ja kehittämiselle. Myyntiluvat harvinaislääkkeille myöntää Euroopan lääkevirasto EMA ns. keskitetyssä menettelyssä, ja harvinaislääkkeiden myyntiluvan haltijat saavat hyväkseen eräiltä osin pidemmälle menevät yksinoikeudet kuin uusien lääkkeiden kehittäjät muuten. Eurooppalainen harvinaislääkkeitä koskeva yhtenäistetty sääntely sisältyy EU:n harvinaislääkeasetukseen (141/2000/EY). 12 EU:n tasolla ei ole yhtenäistetty sitä, miten kansallisista sairausvakuutusjärjestelmistä rahoitetaan harvinaislääkkeiden käyttöä. Ns. avoimuusdirektiivissä (89/105/ETY) on kuitenkin säädetty puitteet sille, millaisessa menettelyssä päätökset lääkevalmisteiden sisällyttämisestä kansallisten sairausvakuutusjärjestelmien piiriin tulee tehdä. Muilta osin sairausvakuutusjärjestelmien sisältö on jokaisen jäsenvaltion itsensä päätettävä asia. Suomessa ns. sairaalalääkkeet rahoitetaan kuntatalouden piirissä. Potilaat maksavat sairaalapäivistä asiakasmaksut sairaaloille, ja näihin maksuihin sisältyy myös sairaalassa annettava lääkehoito. Avohoidon puolella lääkkeiden kustannusvastuu on potilaalla itsellään ja Kansaneläkelaitoksella (Kela). Potilaalla on kuitenkin oikeus saada apteekista hankkimastaan lääkkeestä Kelalta sairausvakuutuskorvaus vain, jos asianomainen lääke on ensin hyväksytty korvausjärjestelmään lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) päätöksellä. Harvinaiset sairaudet 2011 Sairausvakuutusjärjestelmänyleinen rakenne Potilaan oikeudesta saada sairausvakuutuskorvausta lääkkeistä on säädetty sairausvakuutuslaissa (1224/2004). Lääkekorvausjärjestelmässä on kolme korvausluokkaa: (i) peruskorvattavat lääkkeet, joista potilaalla on oikeus saada 42 prosentin korvaus lääkkeen vähittäishinnasta, (ii) alemman erityiskorvausluokan lääkkeet, joista potilaalla on oikeus saada 72 prosentin korvaus sekä (iii) ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeet, joista potilaalla on oikeus saada 100 prosentin korvaus. Viimeksi mainitussa luokassa potilaalla on kuitenkin 3 euron lääkekohtainen omavastuuosuus. Lisäksi potilaalla on oikeus saada lisäkorvaus hankkimistaan lääkkeistä, jos korvattujen lääkkeiden potilaalle aiheuttamien kustannusten yhteismäärä kalenterivuodessa ylittää 675,39 euroa. Lisäkorvaus on 100 prosenttia em. maksukaton ylittävistä lääkeostoista, kuitenkin siten, että potilaan tulee maksaa 1,50 euron lääkekohtainen omavastuuosuus. Maksukatto on aikanaan sisällytetty sairausvakuutuslakiin osaltaan sen takeeksi, että harvinaislääkkeiden aiheuttamat kustannukset eivät nousisi yksittäisten potilaiden kannalta kohtuuttoman korkeiksi. Siinä vaiheessa, kun uusi lääke ensimmäistä kertaa sisällytetään korvausjärjestelmään, se tulee peruskorvattavaksi. Osa lääkkeistä voi myöhemmin päästä myös erityiskorvattaviksi, joko alempaan tai ylempään erityiskorvausluokkaan. Edellytyksenä lääkkeen erityiskorvattavaksi hyväksymiselle on, että asianomainen lääke on tarkoitettu sellaisen sairauden hoitoon, joka on sisällytetty valtioneuvoston asetukseen lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 2 momentin perusteella korvataan 72 tai 100 prosenttia (198/2009, jäljempänä ”valtioneuvoston asetus”). Lisäksi lääkkeen erityiskorvattavuudelle Potilaallaon oikeussaada apteekista hankkimastaan lääkkeestä Kelalta sairausvakuutuskorvaus vain, jos asianomainen lääke on ensin hyväksytty korvausjärjestelmään lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) päätöksellä. on muita edellytyksiä. Pääsääntöisesti lääkkeen tulee olla ensin peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta. Peruskorvattavuusaikana myyntiluvan haltijan tulee kyetä keräämään tutkimukseen ja käyttökokemukseen perustuvaa näyttöä siitä, että lääkkeellä on riittävä hoidollinen arvo erityiskorvattavuuden vahvistamiseksi. Sekä lääkkeiden perus- että erityiskorvattavuudesta päättää Hila lääkkeen myyntiluvan haltijan tekemän Harvinaiset sairaudet 2011 hakemuksen perusteella. Myönteisen korvattavuuspäätöksen antamisen edellytyksenä on, että Hila pitää myyntiluvan haltijan ehdotusta lääkkeen korvausperusteiseksi tukkuhinnaksi kohtuullisena. Tässä arvioinnissa painoarvoa on muun muassa muiden saman sairauden hoitoon käytettävien lääkkeiden hinnoilla sekä asianomaisen lääkkeen hinnoittelulla muissa Euroopan talousalueen maissa. Jos Hila hylkää myyntiluvan haltijan tekemän 13 >> Harvinaislääkkeiden saatavuuden turvaaminen hakemuksen, myyntiluvan haltijalla on oikeus valittaa päätöksestä korkeimmalle hallinto-oikeudelle (KHO). Eräissä tapauksissa myös yksittäinen potilas voi tehdä korvattavuus- ja tukkuhintahakemuksen Hilalle. Tällainen menettely on mahdollinen, jos kyseessä olevalla lääkkeellä ei ole myyntilupaa, vaan se on ns. erityislupavalmiste. Myös potilaalla on oikeus valittaa Hilan kielteisestä päätöksestä KHO:een. Jos jokin avohoidon lääke ei sisälly korvausjärjestelmään, potilas joutuu rahoittamaan lääkkeen käytön kokonaan itse (korvausjärjestelmän ulkopuolinen lääke ei myöskään kerrytä em. maksukattoa). Tällainen asetelma on käytännössä mahdollinen seuraavissa tapauksissa: (i) lääke on vasta äskettäin saanut myyntiluvan ja Hila ei ole vielä ratkaissut myyntiluvan haltijan tekemää korvattavuus- ja tukkuhintahakemusta, (ii) Hila on antanut hylkäävän päätöksen tällaiseen hakemukseen, (iii) myyntiluvan haltija ei ole syystä tai toisesta tehnyt lainkaan korvattavuus- ja tukkuhintahakemusta tai (iv) myyntiluvan haltija on irtisanonut lääkkeen korvausjärjestelmästä. Sairausvakuutusjärjestelmänyleisen rakenteentuomathaasteet harvinaislääkkeille Kaikki harvinaislääkkeet on tarkoitettu vakavien sairauksien hoitoon. Osa pidempään markkinoilla olleista harvinaislääkkeistä on kuitenkin edelleen potilaille vain peruskorvattavia. Syynä tähän on se, että kyseisille lääkkeille ei välttämättä löydy ”kohdesairautta” 14 edellä mainitusta valtioneuvoston asetuksesta. Asetuksen luettelossa sairauksista, joiden hoidossa lääke voi olla 72-prosenttisesti erityiskorvattava, on lueteltu yhteensä 10 sairautta. Luettelossa sairauksista, joiden hoidossa lääke voi olla 100-prosenttisesti erityiskorvattava, on lueteltu yhteensä 34 sairautta. Jos asianomainen sairaus ei sisälly näihin luetteloihin, lääke voi olla vain peruskorvattava. Lääkehoidon erityiskorvattavuuteen mahdollistavien sairauksien sidonnaisuus valtioneuvoston asetuksen luetteloon on erityisen ongelmallista harvinaissairauksien ja -lääkkeiden kohdalla. Asetusta toki aika ajoin päivitetään lisäämällä siihen uusia sairauksia, mutta harvinaissairauksien lisääminen luetteloihin yksitellen on käytännössä mahdotonta. Syinä ovat harvinaissairauksien suuri määrä ja vastaavasti potilaiden pieni määrä kutakin sairautta kohden. Toisaalta osa harvinaissairauksista sisältyy jo valmiiksi johonkin valtioneuvoston asetuksen erityiseen luokkaan (esimerkiksi syöpäsairaudet). Lisäksi edellä mainittu potilaan lääkekustannusten vuotuinen maksukatto osaltaan helpottaa harvinaissairauksia sairastavien potilaiden kustannusrasitusta. Joka tapauksessa harvinaissairauksia sairastavien potilaiden ja myös harvinaislääkkeitä markkinoivien lääkeyritysten näkökulmasta voidaan todeta, että nykyinen erityiskorvattavuussääntely on tarpeettoman jäykkä ja voi johtaa siihen, että harvinaissairautta sairastava potilas joutuu eriarvoiseen asemaan suhteessa joitakin muita sairauksia sairastaviin potilaisiin. Harvinaiset sairaudet 2011 ©ISTOCKPHOTO.COM/YURI_ARCURS ”35.luokka”valtioneuvostonasetukseen Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab on vuonna 2010 tehnyt sosiaali- ja terveysministeriölle aloitteen siitä, että valtioneuvoston asetukseen lisättäisiin erityinen ”35. luokka” siihen luetteloon, joka koskee sairauksia, joiden hoidossa lääkehoito voi olla potilaille 100-prosenttisesti erityiskorvattavaa. Tämä luokka kattaisi kaikki sellaiset sairaudet, joiden hoidossa käytettävät lääkkeet luokitellaan EU:n harvinaislääkeasetuksen tarkoittamiksi harvinaislääkkeiksi. Myös Harvinaiset-verkosto on vuonna 2010 lähestynyt sosiaali- ja terveysministeriötä kiinnittäen ministeriön huomiota siihen, että osa harvinaissairauksien hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä voi olla vain peruskorvattuja. Antamissaan vastauksissa ministeriö on viitannut valmisteilla olleeseen – ja sittemmin helmikuussa 2011 julkaistuun – Lääkepolitiikka 2020 -asiakirjaan (STM:n julkaisuja 2011:2). Ministeriö on myös todennut, että osana Lääkepolitiikka 2020 -prosessia on pohdittu ja pohditaan ”lääkehoidon kehitystä kohden yhä yksilöidympiä hoitoja (ml. harvinaislääkkeet) ja kuinka korvattavuus- ja hintasääntelyä kehitetään vastaamaan tätä haastetta”. Lisäksi ministeriö on viitannut erityiskorvattavia sairauksia koskevan valtioneuvoston asetuksen päivittämiseen ja läpikäymiseen. Jos valtioneuvoston asetukseen lisättäisiin edellä mainittu ”35. luokka”, tällä olisi suuri merkitys monelle harvinaissairautta sairastavalle potilaalle, Harvinaiset sairaudet 2011 mutta sairausvakuutuksesta korvattavien lääkekustannusten kokonaisuudessa muutoksen merkitys olisi yhteiskunnalle hyvin vähäinen. Tarvitaan siis lähinnä vain (lääkekorvaus)poliittista tahtoa. Suomesta harvinaissairauksien hoidonmallimaa–myös lääkekorvaustensuhteen EU:n harvinaislääkeasetus rohkaisee jäsenvaltioita kehittämään erityisiä kannustimia harvinaislääkkeiden tutkimiseen, kehittämiseen ja markkinoille saattamiseen. Useissa EU:n jäsenvaltioissa tällaisia erityisiä kannustimia on otettu käyttöön harvinaislääkkeiden saattamiseksi paremmin potilaiden ulottuville. Käyttöön otetut järjestelyt ovat koskeneet mm. erityisiä harvinaislääkkeiden rahoittamista koskevia budjetteja, harvinaislääkkeiden nopeutettua tai helpotettua korvausjärjestelmään pääsyä tai potilaille suunnattuja erityisiä tukitoimia sairausvakuutuskorvausten hakemiseksi. Suomessa ei ole toistaiseksi otettu käyttöön minkäänlaisia erityisiä kannustimia harvinaislääkkeiden saatavuuden parantamiseksi. Edellä mainittu erityiskorvattavuutta koskeva ”35. luokka” voisi olla tällainen erityinen toimenpide. Toisaalta on todettava, että tämäkin uudistus vain saattaisi harvinaissairauksia sairastavat potilaat yhden asian osalta ”samalle viivalle” muita sairauksia sairastavien potilaiden kanssa. Jostakin on kuitenkin aloitettava – ja sen jälkeen jatkettava määrätietoisesti kohti lisäuudistuksia. 15 Harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuudet ja haasteet Suomessa S a k a ri joki r anta dosentti, erikoislääkäri, kliininen opettaja, Haartmaninstituutti, Helsingin yliopisto, ja tuotekehityspäällikkö, Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy H arvinaissairauksien tutkimus on välttämätön osa harvinaisten sairauksien diagnostiikan ja hoitamisen kehitystä. Samalla tavalla kuin tavallistenkin sairauksien tutkimus, voidaan harvinaissairauksien tutkimus jakaa perustutkimukseen, kliinisteoreettiseen tutkimukseen, kliiniseen tutkimukseen ja epidemiologiseen tutkimukseen. Kaikilla näillä tutkimuksen osa-alueilla on oma merkittävä roolinsa kunkin sairauden synnyn ymmärtämisessä, tautia sairastavien potilaiden havaitsemisen ja hoidon valinnan kehityksessä sekä mahdollisesti myös tautien ennaltaehkäisyn mahdollistamisessa. Harvinaissairauksienkaan tutkimuksessa ei ole mitään oikotietä hyviin tuloksiin vaan kaikkia näitä tutkimuksen lähestymistapoja täytyy soveltaa tasapainoisesti. Tämäntyyppisestä tasapainoisesta tutkimuskokonaisuudesta on 16 Suomessa kokemusta ja siten Suomesta voi jatkossa kehittyä harvinaissairauksien tutkimuksen ja ehkä hoidonkin mallimaa, jos mahdollisuudet käytetään hyväksi ja haasteisiin löydetään ratkaisut. Tässä artikkelissa visioidaan keinoja, joilla harvinaissairauksien tutkimusta voitaisiin tukea ja siten ainakin joidenkin harvinaissairauksien toteamista ja hoitoa parantaa. Harvinaissairauksien tutkimuksentasot Kaiken lääketieteellisen tutkimuksen perustana on sairauksien kuvaaminen ja luokittelu, koska ilman kunnon luokittelua parhaan hoidon valitseminen kullekin potilaalle ei voi toteutua. Sairauksien kuvaaminen ja luokittelu on harvinaissairauksien osalta yleisiä tauteja haastavampaa, koska harvinaisista potilasryhmistä ei yhdelle kliinikolle kerry paljon kokemusta eikä taudin Harvinaiset sairaudet 2011 tai potilasryhmän yhteisiä tyyppipiirteitä voi siten huomata. Jo tämänkin vuoksi tietyntyyppisten potilaiden keskittäminen on tarpeen. Keskittämisen avulla on kliinisin perustein Suomessa pystytty kuvaamaan vuosikymmenten saatossa kymmeniä ns. suomalaiseen tautiperintöön kuuluvia tauteja. Harvinaissairauksien luokittelun kannalta tämän tautien kuvaamisen lisäksi tarvitaan usein sairauden syntymekanismin tuntemista, jotta luokittelua voidaan täsmentää ns. tarkkojen diagnoosien tasolle ja siten mahdollistaa yksilöllisempi hoidon valinta. Aina tautien alaluokittelulla ei ole merkitystä, mutta merkitys voi olla huomattava, jos taudin syntyyn voi johtaa useampi eri mekanismi. Suuri osa harvinaissairauksista johtuu yhden tietyn geenin virheestä, joka aiheuttaa geenin koodaaman proteiinin puutoksen tai toimintahäiriön. Tällöin taudin hoito on todennäköisesti varsin samanlainen kaikkien potilaiden osalta. Jos tautiin voi kuitenkin johtaa yksittäinen mutaatio yhdessä monista geeneistä, joiden proteiinituotteet vaikuttavat samaan elimistön toimintaan, on mahdollista että hoitotuloksissa on enemmän vaihtelevuutta. Tällöin alatyypitys ja sen mukainen diagnostiikka voi parantaa hoitoa. Tämän lisäksi on useita harvinaissairauksia, jotka voivat aiheutua geenivirheiden ohella myös autoimmuunimekanismilla. Tällöin potilaalla on yleensä syntynyt vasta-aineita, jotka sitoutuvat elimistön omaan proteiiniin ja estävät sen normaalin toiminnan. Autovasta-aineiden aiheuttamat seuraukset voivat tautiprosessin kehittymisen ja potilaan kliinisen kuvan osalta olla varsin samanlaiset tai jopa identtiset kuin saman proteiinin geenivirheen aiheuttamat seuraukset, mutta hoitolinjat voivat olla täysin erilaiset. Sairaudensyidenja syntytekijöidentutkimus Sairauden synnyn tai patogeneesin tutkiminen on keskeistä lääketieteellistä perus- tai kliinisteoreettista tutkimusta, joka pohjautuu asiantuntevien kliinikoiden keräämiin potilasaineistoihin. Suomessa lääketieteellisen tutkimuksen yksi painopiste on viime vuosikymmeninä ollut suomalaisen tautiperinnön 36 taudin taustalla olevien geenivirheiden selvittäminen. Näistä geenivirhe on julkaistu 35 taudin synnyn taustalta ja aivan viime aikoina viimeisenkin, PEHO-taudin, geenivirhe on saatu selvitettyä (tieto prof. Lehesjoelta, Folkhälsan, Helsinki). Kunkin taudin taustalla olevien geneettisten poikkeavuuksien selviäminen on jo sinänsä arvokasta, mutta selviämisellä on myös merkittäviä kliinisiä sovelluksia. Taudin taustalla olevan geenivirheen selviäminen voidaan nopeimmin hyödyntää sairauden laboratoriodiagnostiikan mahdollistuessa. Tämä on erityisen merkittävää harvinaissairauksien osalta, koska näitä tauteja sairastavien potilaiden yksi tavallinen ongelma on viivästynyt diagnoosin saaminen. Toisaalta geenivirheen selviäminen saattaa mahdollistaa uuden luokittelun ja tarkkojen diagnoosien saamisen, jos sairaus voi aiheutua eri geenivirheistä. Näissä tapauksissa molekyylitason diagnostiikka voi lisäksi mahdollistaa olemassa olevien hoitomuotojen oikean valinnan kullekin potilaalle. Geenivirheiden selviäminen voi myös vauhdittaa taudin molekyylipatogeneesin selviämistä ja siten mahdollistaa uusien hoitomahdollisuuksien löytymisen. Joidenkin tautien osalta geenivirheiden havaitseminen voi avata mahdolli- suuden selvittää, voiko tauti aiheutua myös autoimmuunimekanismilla, koska ns. autovasta-aineiden etsimisessä on oleellista tietää kohdeantigeeni. Yksi tulevien vuosien ja ehkä vuosikymmentenkin haaste on löytää ne taudit, joissa tämäntyyppinen taudin immunologinen synty on mahdollista ja kliinisesti merkittävää. Tiedetään myös, että autoimmuunitaudit puhkeavat vasta aikuisiällä, joten potilaiden tunnistaminenkin on haasteellista. Sairauksiendiagnostiikan jahoidontutkimus Harvinaissairauksien diagnostiikassa on suurimpina hankaluuksina puutteellinen testivalikoima ja vaikeus kohdistaa olemassa olevat tutkimukset niistä hyötyville potilaille. Harvinaissairauden epäileminen vaatii erityisosaamista. Lasten, tai ainakin pienten lasten, osalta harvinaisista oireista kärsivien potilaiden keskittäminen on itsestäänselvyys, koska pienten lasten oireilun taustalla olevien synnynnäisten poikkeavuuksien mahdollisuus on suuri ja keskittämisjärjestelmän hyödyt ovat laajalti tiedossa. Aikuispotilaiden kohdalla tilanne on oleellisesti haastavam- Harvinaissairauden epäileminen vaatii erityisosaamista. Harvinaiset sairaudet 2011 17 >> Harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuudet... tapausselostuksia tai tapaussarjoja, joista niistäkin voi olla varsin suuri hyöty esimerkiksi hoitopäätösten tekemisessä. Harvinaissairauksien tutkimisenhaasteetja vahvuudetSuomessa Yksi Suomen suurimmista haasteista harvinaissairauksien tutkimuksessa on pieni väestömäärä suuressa maassa. Asukkaita Suomessa on vain saman verran kuin kansainvälisesti suuressa miljoonakaupungissa ja lisäksi väestö on varsin hajallaan ympäri maata. Pitkien etäisyyksien vuoksi potilaiden ©SOBI/DAVIDBICHO pi: potilaita on paljon, oirekuvan perustella ei ole helppoa etsiä oireisiin sopivia harvinaissairauksia, kattava keskittämiskäytäntö erikoisista oireista kärsiville potilaille on vaikea luoda ja diagnostisia testejä on huonosti saatavilla ainakaan paikallisesti. Harvinaissairauksien kliininen tutkimus on oleellisesti tavallisten sairauksien tutkimusta haastavampaa, koska yhden yksikön - tai koko Suomenkin - potilasmäärät voivat olla liian pieniä eri potilasryhmien välisten tilastollisten erojen osoittamiseksi. Siten vaihtoehtoina on joko tehdä kansainvälistä yhteistyötä tai tyytyä julkaisemaan 18 Harvinaiset sairaudet 2011 keskittäminen vaatii potilailta joustoa ja keskittämisen aiheuttamat taloudelliset rasitteet voivat myös tulla merkittäviksi julkisessa taloudessa, jos satoja tai tuhansia eri harvinaissairauksia sairastavat potilaat keskitetään kukin yhdellä paikkakunnalla hoidettaviksi. Tämän lisäksi potilasmäärät koko Suomessakin voivat olla varsin pieniä, mikä rajoittaa tutkimusasetelmien mahdollisuuksia ja suomalaisten tutkijoiden roolia monikansallisissa kliinisissä yhteistyöprojekteissa. On myös todettava, että pienessä maassa ei monipuolista erikoisosaamista (esim. sekä perustutkimuksen, diagnostiikan että kliinisen tutkimuksen osalta) aivan joka taudin tai tautiryhmän kohdalla toki ole. Tämän lisäksi suurten ikäluokkien siirtyessä pois työelämästä myös huomattava määrä lahjakkaita ja ansiokkaita harvinaissairaustutkijoita poistuu työelämästä (taulukko 1). Toisena haastekokonaisuutena Suomessa on harvinaissairauksien tutkimusrahoitus. Tutkimusrahoituksen malli ei Suomessa tue näiden sairauksien tutkimusta mitenkään erityisesti. Erillisiä harvinaisten sairauksien tutkimukseen tarkoitettuja rahoitusohjelmia ei ole, joten kilpailuasetelmassa tavallisten tautien tutkimuksen kanssa voi harvinaissairauden tutkimuksen merkitys vaikuttaa vähäisemmältä aiheuttaen rahoitusvaikeuksia. Tämän lisäksi huomattava osa rajallisesta Suomen julkisen tutkimusrahoituksen kokonaismäärästä tukee kaupallistamiseen tähtäävää soveltavaa tutkimusta ja tässäkin asetelmassa harvinaissairauksien tutkimus on vaikeassa asemassa, koska pienessä maassa teollisuudesta ei helposti löydy kumppaneita harvinaisten sairauksien diagnostiikkaan tai hoitoon tähtääville projekteille, joissa kaupalliset tuotto-odotukset ovat korkeintaan maltillisia. Haasteiden vastapainoksi Suo- >> Mukosiitti on yksi yleisimmistä ja vaikeimmista syövän hoidon aiheuttamista haittavaikutuksista. Taulukko 1. Harvinaissairauksien tutkimuksenhaasteet javahvuudetSuomessa Lue lisää osoitteesta suunterveydeksi.fi Haasteet Pieniväestömäärärajoittaatutkimusasetelmia Pitkätetäisyydetvaikeuttavatpotilasryhmienkeskittämistä Pienessämaassaeikaikkienalojenmonipuolistaerityisosaamista Suurtenikäluokkienkokeneettutkijatväistyvättyöelämästä Rahoitusmallieitueharvinaissairaustutkimusta Harvinaissairauksistakiinnostuneitakaupallisiatoimijoitavähän Vahvuudet Vahvakokemussuomalaisentautiperinnöntutkimisesta Perustutkimusosinlähelläkliinistätyötätekeviä Kliinikotovatkeskimäärintutkimusmyönteisiä Perinteetharvinaissairaustutkimuksentukemisessa Yhtenäinenerikoissairaanhoito Sähköisetpotilas-jahenkilörekisteritluotettaviajayhtenäisiä Väestötutkimusmyönteistä Harvinaiset sairaudet 2011 19 Lisätietoja Caphosol-valmisteesta sivulla 38. Harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuudet... men vahvuuksia harvinaissairauksien tutkimuksessa on kuitenkin useita. Ensinnäkin kokemukset suomalaisen tautiperinnön kliinisestä ja perustutkimisesta auttavat myös muiden harvinaisten sairauksien tutkimista. Muun muassa tautigeenien etsimisessä on Suomessa oltukin vahvoja myös tautiperintömme ulkopuolella. Toiseksi Suomessa perustutkimus on ainakin osin varsin lähellä kliinistä työtä tekeviä ja jos tämä asetelma ja kliinikoiden tutkimusmyönteisyys säilyy, on se selkeä vahvuus lääketieteelliselle tutkimukselle yleiselläkin tasolla. Kolmanneksi, Suomessa on osattu panostaa harvinaissairauksien tutkimukseen aiemminkin (esim. Kansanterveyslaitos/Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Folkhälsan, useat säätiöt) ja säilyessään tämä perinne olisi vahva tuki harvinaissairauksien tutkimukselle jatkossa. Neljänneksi, Suomessa on varsin yhtenäinen erikoissairaanhoito, sähköiset potilas- ja henkilörekisterit ovat luotettavia ja yhtenäisiä sekä väestö on varsin tutkimusmyönteistä. Yhdessä nämä vahvuudet voivat olla oleellisesti haasteita merkittävämpiä Suomessa tehtävän harvinaissairaustutkimuksen näkökulmasta. Suomiharvinais- sairauksientutkimuksen mallimaaksi? Suomessa on mahdollista kehittää edelleen harvinaissairauksien tutkimusta siten, että kansallisella tasolla voitaisiin puhua Suomesta näiden tautien tutkimuksen mallimaana. Jos tähän on tutkimuspoliittista ja terveyspoliittista tahtoa, tulisi asiaan panostaa lähitulevaisuudessa. Mahdollisia keinoja harvinaissairauksien tutkimuksen tukemiseksi on useita ja ohessa on ideointitasolla esitetty joitakin niistä omasta näkökulmastani (taulukko 2). Taulukko 2. Harvinaissairauksientutkimuksen tukemisentavoitteita jamahdollisiatoimenpiteitätavoitteisiinpääsemiseksi 20 tavoite maHdolliSiatoimenPiteitä Nykyisten vahvuuksien ylläpito Harvinaissairaustutkimuksenuudetrahoitusmallit Kliinikoidenjaperustutkijoidenverkottuminen ”Orphanet-tutkijakoulun”perustaminen Nykyistenharvinaissairausyksiköidentukeminen Tiedon- ja materiaalinkeräyksen helpottaminen Harvinaissairauksienepäilemiseenohjaavatpalvelut Harvinaissairauksienkansallinenrekisteröinti Näytteidensystemaattinenkerääminenbiopankkiverkostoon Harvinaissairaustutkimustatekevientahojenkoordinointi Harvinaisdiagnostiikankeskitettykoordinointijatiedotus Translaatiotutkimuksen tukeminen Perustutkijoidenjakliinikoidenyhteistyöntuki Kliinisteoreettinentutkimussiltanalaboratoriostaklinikkaan Kansallisenlääketieteenasiantuntijarekisterinperustaminen Potilasjärjestötmukaantutkimuspotilaidenrekrytointiin Hoitosovellustenjatkokehitystutkimusmäärärahoin Harvinaiset sairaudet 2011 Tärkein yksittäinen tavoite harvinaissairauksien tutkimuksen vahvistamisessa lienee vahvuuksien säilyttäminen niin tautigeenien ja syntymekanismien tutkimuksen tukemisen kuin kliinisen tutkimuksen hyvän perinteen ylläpidon ja kehittämisen muodossa. Käytännössä vahvuuksien turvaaminen edellyttänee tutkimusrahoituksen suuntaamista harvinaissairauksien tutkimiseen. Tämä voitaisiin toteuttaa esimerkiksi alalle kohdistettujen erillishakujen muodossa tai painottamalla harvinaissairauksien tutkimusta yleisten rahoitushakujen arviointiohjeissa. Toisaalta hyvän perinteen ylläpito ja kehittäminen helpottuisi, jos näitä sairauksia tutkivien kliinikoiden ja tutkimusryhmien verkostoitumista tuettaisiin esim. harvinaissairauksiin suunnatun tutkimusohjelman tai kansallisen harvinaissairauksien ympärille kehitettävän tutkijakoulun perustamisen myötä. Varsinkin tämäntyyppisen ”Orphanet-tutkijakoulun” aloittaminen lähitulevaisuudessa voisi olla keino auttaa verkostoitumisessa ja siirtää vielä tällä hetkellä työelämässä olevien kokeneiden tutkijoiden osaamista seuraavalle tutkijasukupolvelle. Yksittäisten tautiryhmien osalta olisi hyödyllistä myös tukea olemassa olevia harvinaissairausyksiköitä ja niiden välistä koordinointia. Toisena tavoitteena harvinaissairauksien tutkimuksen mallimaaksi suuntautumisessa näen tiedon- ja tutkimusmateriaalin keruun helpottamisen. Tässä keskeiset osa-alueet voivat olla aikuisten harvinaissairauksien epäilemisen helpottaminen ja harvinaisdiagnostiikan mahdollistaminen. Keinoja tavoit- teen saavuttamiseksi voisi olla esim. Terveysportti-palvelun Orphanet-linkkien käytön ja käyttökelpoisuuden lisääminen (esim. kliinisten hakusanojen tai diagnostiikka-algoritmien avulla) tai muiden harvinaissairauksia epäilemään ohjaavien palveluiden luominen käytännön lääkäreiden käyttämiin verkkosovelluksiin. Toiseksi harvinaissairauksien kansallinen rekisteröinti ja näiden potilaiden näytteiden systemaattinen kerääminen biopankkeihin voisi oleellisesti parantaa tutkimusmahdollisuuksia. Kolmanneksi sekä harvinaissairauksien tutkimusta että diagnostiikkamahdollisuuksia olisi tarpeen koordinoida ja tätä varten olisi hyödyllistä perustaa rakenteita. Yhtenä mahdollisuutena olisi antaa koordinointivastuu esim. tulevaisuudessa mahdollisesti perustettavalle verkostomalliselle poikkitieteelliselle harvinaissairauskeskukselle. Kolmantena tavoitteena harvinaissairaustutkimuksen tukemisessa voidaan nähdä translaatiotutkimuksen tukeminen - lähinnä perustutkimuksen tulosten kliinisen soveltamisen muodossa. Perustutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen välisten yhteyksien puute on yksi keskeisiä pullonkauloja kliinisesti käyttökelpoisen lääketieteellisen tiedon synnyttämisessä. Yhtä kaikkea ratkaisevaa käytännön keinoa ei tähän soveltamisongelmaan löytyne, mutta tutkijayhteistyön tukeminen esim. genetiikka-funktiotutkimus -akselilla tai nykyisen kliinisteoreettista tutkimusta tekevän tutkijayhteisön käyttöä yhteistyön sillanrakennuksessa tulisi harkita. Näin voitaisiin helpottaa esimerkiksi Harvinaiset sairaudet 2011 tautimutaatioiden aiheuttamien toimintavajeiden selvittämistä ja laajentaa diagnostiikka- ja hoitotutkimuksen mahdollisuuksia. Myös asiantuntijarekisterin perustaminen ja potilasjärjestötoiminnan hyödyntäminen tutkimuspotilaiden etsinnässä voisi madaltaa perustutkimuksen soveltamiskynnystä. Näiden lisäksi mahdollisten hoitosovellusten jatkokehittämisen tukeminen tutkimusrahoituksella voisi parantaa harvinaissairauksien translaatiotutkimusta niissä tilanteissa, joissa kaupallista riskirahaa on pienen kaupallisen potentiaalin vuoksi vaikeaa saada. yhteenveto Harvinaissairauksien tutkimuksella on paljon erityishaasteita, mutta Suomessa siihen on myös paljon mahdollisuuksia ja alan kehittymiselle hyvä pohja. Harvinaissairauksia on määrällisesti paljon ja monet niistä ovat keskenään kovin erilaisia. Siten tutkimusasetelmien ja tutkimuksen tukitoimien moninaisuus on tarpeen, mutta toimien koordinointi lienee välttämätöntä. Siihen, miten Suomesta tulisi harvinaissairauksien tutkimuksen ja hoidon mallimaa, ei liene yksittäistä ratkaisua, mutta kansallisen verkostomaisen harvinaissairauskeskuksen perustaminen voisi mahdollistaa nopean kehittymisen ja kansainvälisen kilpailukyvyn harvinaissairauksien saralla. Koska tämän tautiryhmän merkitys lääketieteen kehittymiselle on oleellinen ja pidemmällä tähtäimellä ilmeisessä kasvussa, olisi Suomi hyvässä asemassa kyetessään panostamaan alaan jo lähivuosina. 21 Potilas- tapauksesta kliiniseen tutkimukseen d a n n o r d S t r ö m reumatologi, päätutkija, HYKS ”avoin, randomoitu tutkimus, jossa hoidetaan aktiivista aikuisena alkanutta stillin tautia iL-1-reseptoriantagonisti anakinralla tai vaihtoehtoisesti toisella yleisesti hyväksytyllä antireumaattisella lääkkeellä (aOsd05)” innostus Luettuamme vuonna 2004 tapausselostuksen onnistuneesta anakinra-hoidosta potilaalla, joka sairasti aikuisiällä alkanutta Stillin tautia (AOSD) hoidimme Hyksissä 20-vuotiasta AOSD:ia sairastavaa miestä samalla lääkityksellä varsin hyvällä menestyksellä. Kyseessähän on etiologialtaan epäselvä ja patogeneesiltaan vajavaisesti tunnettu harvinainen systeeminen tulehduksellinen sairaus, jonka tyyppioireita ovat korkea sahaava kuume, tyypillinen ihottuma ja niveloireet. Tulehdusarvot ja myös ferritiinin pitoisuus ovat erityisen korkeat ja antavat viitettä siitä, että kyseessä on tulehdusvälitteinen sairaus, jossa myösharvinaisesta sairaudesta voi tehdä tieteellisesti merkittävän tutkimuksen. 22 Harvinaiset sairaudet 2011 interleukiini-1 (IL-1) yliaktivoituu, ja sen voidaan katsoa pitkälti selittävän edellä mainitut oireet ja löydökset. Hoito oli siihen aikaan uutta eikä kontrolloitujen tutkimuksien tietoja näin harvinaisesta sairaudesta ollut käytettävissä. Tämä indeksi-potilas innoitti meidät laatimaan tutkimussuunnitelman, jonka avoimen randomoidusti kuului selvittää, onko anakinra-lääkitys tehokkaampi kuin aiemmat reumasairauksien hoitovaihtoehdot (DMARD). Koska kirjallisuudesta kävi ilmi, että Suomessa diagnosoidaan arviolta vain noin 20 uutta tapausta vuodessa, päätimme jo varhaisessa vaiheessa lääkettä markkinoivan Biovitrumin avustuksella selvittää, voidaanko tutkimukset tehdä yhteispohjoismaisin keinoin. Teoreettinen tietämys IL-1:n aktivaatioreiteistä mm. inflammasomikäsitteineen antoi lisäpontta tutkimusasetelmille, ja myös ideoita siitä, mitä potilailta kuuluisi tutkia. Toisena innoittavana tekijänä tutkimukselle oli se, että AOSD:sta löytyi hoidollisia vuokaavioita jo vuodelta 2005, vaikka sairaudesta ei ollut tehty ainoata- aikuisenaalkaneenStillintaudin(aoSd)hoito Metotreksaatti + pieni glukokortikoidiannos (± NSAID-lääke tarvittaessa) lisääbiologinenhoito IL-1-reseptoriantagonisti (anakinra) tai TNF-alfan estäjä (infliksimabi > etanersepti) -Kliininen seuranta -Tarkkailu objektiivisin kriteerein (seerumin ferritiini, röntgen) • toisenlinjanlääkeaineet (leflunomidi, i.v. immuunoglobuliini, atsatiopriini, talidomidi, i.m. kulta, syklofosfamidi, siklosporiini) • kokeellisetlääkeaineet (IL-6:n salpaaja) kaan satunnaistettua tutkimusta (ks. kuva). toteutus Tutkimussuunnitelma laadittiin puolen vuoden aikana täysin tutkijalähtöisesti Hyksistä käsin avustajanamme Biovitrumin tieteellinen tiimi (nimeltä mainiten Olli Lehti). Laadimme suunnitelman, jossa potilasryhmät satunnaistettiin kahteen ryhmään saamaan joko anakinraa tai vaihtoehtoisesti tavanomaista DMARD-lääkitystä 24 viikon ajan. Tutkimusta saatettiin avoimesti jatkaa aina 52 viikkoon asti. Suomen Reumatologisen yhdistyksen Harvinaiset sairaudet 2011 Mukaeltu: Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Ann Rheum Dis 2006 (Epub 2005). >> 23 Potilastapauksesta ©ISTOCKPHOTO.COM/DNY59 kliiniseen tutkimukseen välityksellä olimme yhteydessä maan reumatologeihin ja saimme mukaan neljä kansallista keskusta. Ruotsissa ja Norjassa pidettyjen tutkijakokousten jälkeen kummastakin maasta lupautui mukaan kaksi keskusta. Tanskasta emme onnistuneet saamaan mukaan ainoatakaan keskusta, todennäköisesti siksi, että tutkimussuunnitelma oli suurelta osin räätälöity Suomen oloihin eikä hoitovaihtoehtojen katsottu olevan toteutettavissa Tanskassa. muutamiatuloksia Tavoitteena oli tutkia 60 potilasta mutta sairauden harvinaisuuden ja tutkimusasetelman vuoksi onnistuimme rekrytoimaan 22 potilasta (12 anakinra-ryhmään; 10 DMARD-ryhmään). Anakinra osoittautui kliinisesti merkit- 24 mitäopimme AnakinraontehokaslääkeAOSD:nhoidossajapuoltaapaikkaansa vuokaaviossa(ks.kuva),nytmyössatunnaistetuntutkimuksen valossa.Kliinisettuloksetvastasivatodotuksiamme,syvällisemmät serologisetjageneettisetanalyysitovatvielätyönallajasaattavat hyvinkinpaljastaauusiakiinnostaviahavaintoja. Myösharvinaisestasairaudestavoitehdätieteellisestimerkittävän tutkimuksen,jostutkijatovatriittävänkiinnostuneitaasiastaja mukaansaadaaninnostuneitayhteistyökumppaneita. Joshalutaantehdäpohjoismaistayhteistyötäerityisestiharvinaisemmansairaudenpuitteissa,tuleesuunnittelussaalustaalkaen huomioidaerimaidenhoitokäytännötjapäätöstentulisiolla yhteisiäjaniidentoimeenpanoläpinäkyvää. Harvinaiset sairaudet 2011 tävämmäksi lääkkeeksi remission ylläpidossa (määritelmänä oireettomuus) kontrollilääkitykseen verrattuna. Anakinra-potilaista 50 % oli remissiossa 24 viikon kohdalla, kun taas kontrolliryhmän vastaava luku oli 20 %. Ryhmien pienuudesta johtuen tulokset eivät kuitenkaan saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä. Anakinra-lääkitys oli kuitenkin tilastollisesti nopeavaikutteisempi lääke, ja kaikki potilaat jatkoivat lääkkeen käyttöä tutkimuksen loppuun asti tilastollisesti useammin kuin kontrolliryhmässä, jossa viisi potilasta keskeytti tutkimuksen joko tehon puutteen tai haittavaikutusten takia. kirjallisuus Nordström DC.Anakinrainthe treatmentofrheumatoidarthritisand otherIL-1drivenconditions.AReview. FutureRheumatology2007;2:353-61. Nordström D.Aikuisenaalkanut Stillintauti21.60,390-1.Reuma (Reumatologia/tiimikirja).Duodecim 2007.Toim.:JMartio,MKauppi,A Karjalainen,MLKukkurainen,HKyngäs. Nordström D, Knight A, Luukkainen R ym.BeneficialeffectofIL-1inhibition inadultonsetStill’sdisease(AOSD).An open,randomized,multicenterstudy. Eular2010,THU0463. Harvinaiset sairaudet 2011 Nordström D, A. Knight, R. Luukkainen ym.Meaningfuleffectofanakinrain adultonsetStill’sdisease(AOSD). AScandinavian,open,randomized, multicenterstudy.ScandCongressof Rheum,S14-7,Bergen2010. Nordström DC, Knight A, Luukkainen R ym.AnakinrainAdultOnsetStill’s Disease(AOSD).ClinicallyBeneficial ResultsinanOpen,Randomized, MulticenterStudy.ACR2010,Atlanta, Abstract891. 25 e r k k i S o i n i TtM (terveystalous), toimitusjohtaja, ESiOR Oy Harvinaissairauksien taloudellinenarviointi: mitä päätöksien tueksi tulisi tuottaa? V äestön ikääntyminen ja väestörakenteen vinouma, hoitomahdollisuuksien ja kroonisten sairauksien lisääntyminen sekä vaatimusten kasvu ja terveyspalveluiden saatavuuden alueellinen epätasa-arvo ovat esimerkkejä syistä, jotka ovat osaltaan johtaneet terveydenhuollon vinoumiin sekä kustannusten kasvuun ja kustannuskasvusta seuranneeseen paineeseen Suomessa. Terveydenhuolto- ja muihin julkisiin järjestelmiin liittyviä investointeja ja teknologioiden käyttöönottoa vaikeuttaa lisäksi se valitettava fakta, että terveydenhuolto- ja varsinkin eläkejärjestelmät on suunniteltu nykyisten ja tulevien sukupolvien kustannuksella; ennakoimatta ennakoitavissa ollutta. Keskeinen asia terveyden ja terveyttä tuottavien teknologioiden arvioinnissa 26 onkin se, tarkastellaanko asioita nykyhetken kustannuksina vai investointeina terveyteen (Soini 2007a). Keskeinen terveystaloushaaste liittyy uusien terveysteknologioiden käyttöönottoon, jota artikkelissa tarkastellaan: Kannattaako yhteiskunnan/sairaalan/kuluttajan investoida uuteen terveysteknologiaan vanhojen sijasta tai niiden rinnalla? Terveystaloudellisesti tunteeton ja oikeudenmukaisuuteen kantaa ottamaton vastaus edelliseen kysymykseen on kyllä, jos terveystaloudellinen näyttö on päätöksentekijästä riittävä ja terveysteknologian käytöstä aiheutuvien kustannusten seurauksena ei menetetä liikaa terveyshyötyjä, jos investointi olisi tehty muualle. Päätöksen tukemisen ensisijaisena tavoitteena tulisi olla aina ennakointi (Battista 1989) eli proaktio. Harvinaiset sairaudet 2011 Ennakointia voidaan tehdä mallintamalla kliinisesti kiinnostavien asioiden (esim. Soini 2009), potilashyötyjen, kustannusten (esim. Hallinen 2006) tai mieluiten kaikkien edellä mainittujen osalta. Toki voidaan retrospektiivisesti ja keskimääräisesti tarkastella myös sitä, mitä on tapahtunut ja yrittää tehdä korjausliikkeitä. Käytännössä on kuitenkin huomattu, että rekisteripohjaisten aineistojen retrospektiivinen analysointi on haastavaa. Esimerkiksi menetelmien ja ajan vaikutuksen huomioinnin sekä resurssien arvottamisen, yksikkökustannusten arvioinnin ja kustannusten kattavuuden osalta on vielä kehitettävää (vrt. esim. Perfect- ja HUS QoL -hankkeet). Ennakoinnin avulla voidaankin tiettyjen oletusten pitäessä saada tieto siitä, mitä potentiaalisesti tapahtuu ja miltä tietyn terveysteknologian tuottama tilanne tulevaisuudessa näyttää. Sekä kustannuksia että kliinisiä seikkoja ennakoitaessa puhutaan tyypillisesti taloudellisesta arvioinnista, jossa vertaillaan kahden tai useamman hoitovaihtoehdon odotettuja kustannuksia ja vaihtoehtojen tuottamia odotettuja terveyshyötyjä. Varsinkin harvinaissairausten hoidoista on harvoin olemassa täydellistä dataa hoidon pyrkiessä tyypillisen niukoille eli rahallisten resurssien osalta rajatuille terveysmarkkinoille. Ennakoitaessa tilanteita sekä tiedollisesti että taloudellisesti niukassa tilanteessa joudutaan käyttämään asiantuntijatietoja ja tekemään oletuksia (vrt. Hughes 2005, Martikainen 2005, Soini 2007b, 2011, Schlander 2008). Tällainen ennakointiprosessi ei ole ollut paljon tutkittujenkaan asioiden osalta aina terveystalousteorian mukainen, analyyttisesti perusteltu, selkeä tai läpinäkyvä (Laine 2010a, 2010b, Soini 2006, 2010). Prosessin pitäisi olla riittävän läpinäkyvä ja varsinkin oletusten osalta tarkistettavissa oleva. Keskeinen kysymys suomalaisissa arvioinneissa on ollut se, että ovatko saavutetut lisäterveyshyödyt riittävät suhteessa lisäkustannuksiin tai onko lisäterveysyksikön hinta sopiva? Lisäterveysyksikön hinta (maksuhalukkuus) on sinänsä hyvin abstrakti käsite, johon vaikuttavat monet seikat. Valitettavasti kukaan ei tiedä, mikä todellinen maksuhalukkuuden taso on ja maksuhalukkuustasot vaihtelevat päätöksentekijöiden välillä niin yksilö- kuin ryhmätasolla (Soini 2008). Tällöin tutkittujen teknologioiden vain todetaan yleensä olevan potentiaalises- maksuhalukkuuden tuntemattomuuteen vaikuttavat lisäksi eri sairauksiin liitetyt ajatukset: sairauden luonne aiheuttaa sairaudelle tyypillisen sosiaalisen arvon. Harvinaiset sairaudet 2011 ti taloudellisesti järkeviä (Martikainen 2005, Soini 2007b, 2010, 2011) verrattuna joihinkin kansainvälisiin maksuhalukkuusrajoihin. Maksuhalukkuuden tuntemattomuuteen vaikuttaa lisäksi eri sairauksiin liitetyt ajatukset: sairauden luonne aiheuttaa sairaudelle tyypillisen sosiaalisen arvon. Harvinaissairaudet ovat ryhmänä huomattava sairastavuuden ja kuolleisuuden lähde, joka koskettaa merkittävää osaa suomalaisista (Eurodis 2009). Sairauden taakka yksilö- ja populaatiotasolla on yksi maksuhalukkuuteen vaikuttava seikka. Terveystaloudessa tämä taakka on yhteydessä vaihtoehtoiskustannukseen, joka on tietyn valinnan jälkeen (käytetyn rahan jälkeen) toisaalta poisjäävä terveyshyöty. Käytännössä vaihtoehtoiskustannusta käytetään analyyseissä normatiivisella tavalla, jossa maksimoidaan väestön hyöty käytettävissä olevilla resursseilla: olipa kyseessä sitten vähän hyötyä suurelle määrälle kansalaisia tai paljon hyötyä pienelle määrälle kansalaisia. Terveystaloustieteen menetelmät ovat kehittyneet huimasti viimeisen vuosikymmenen aikana, mutta nekään eivät anna vastausta kysymykseen ”vähän monille vai enemmän pienemmälle määrälle kansalaisia?”. Onneksi terveystaloustieteilijän tavoitteena ei ole vastata tähän kysymykseen vaan tavoitteena on analysointi. Asiaa voi- 27 >> Harvinaissairauksien taloudellinen arviointi... daan analyyttisesti lähestyä potilas- tai teknologialähtöisesti (Stolk 2006): Esimerkiksi sairauden ”hinta-analyysien” (cost of illness), hoitoteknologioiden kustannus-vaikuttavuusanalyysien ja potilasryhmän tarveanalyysien avulla. On tärkeätä muistaa, että sairauden hinnan ja hoidon tarpeen perustana on potilas, mutta varsinaisten hoitomahdollisuuksien rajana toimii terveysteknologian teho ja turvallisuus. Sairauden hinta-analyysin avulla kartoitetaan sellainen kustannusten ja potilashaitan mukainen tilanne, jossa tiettyä sairautta tai sairauksia ei enää olisikaan (Rice 1994) – kyse on pohjimmiltaan potilaslähtöisestä ajattelumallista. Analyysi antaa kuvan siitä, paljonko yhteiskunnassa tietyn sairauden hoidon avulla on mahdollista maksimissaan tuottaa terveyshyötyä ja paljonko siihen voitaisiin investoida, jos ei olla valmiita maksamaan lisähyödystä mitään. Tavoitteena on tarkastella sairauden aiheuttaman haitan vaikutuksia terveyteen ja sairauden aiheuttamia kokonaiskustannuksia. Sairauden hinta-analyysi voi siis toimia tutkimusprioriteettien tukijana eli voidaan tutkia ensisijaisesti niitä hoitojen osalta auki olevia sairauksia, joilla on tietylle kansakunnalle ja kansalaiselle merkitystä. Keskeistä tuloksien hyödynnettävyyden kannalta on tarkastella kustannuksia ja hyötyjä useammasta näkökulmasta (Knapp 2003). Suomessa kustannusten tarkastelunäkökulmina ovat terveyspalveluiden maksajan sekä yhteiskunnan kustannukset, joissa on huomioitu myös mahdolliset tuotannonmenetykset ja 28 omaishoito. Yhteiskunnallisia hyötyjä tarkasteltaessa huomioidaan tyypillisesti potilaan kokema haitta. Lisäksi myös omaisen kokemalla haitalla ja esimerkiksi omaishoidolla (Van der Berg 2004) sekä sen aiheuttamalla taakalla on merkitystä. Potilaille ja omaisille aiheutuvia aineettomia ”kustannuksia” mitataan tyypillisesti validoiduilla elämänlaatumittareilla, joista Euroopassa käytetyin on EQ-5D (Brooks 1994) ja Suomessa toistaiseksi käytetyin on 15D (Sintonen 2001). Mittaustuloksien ja ajan perusteella arvioidaan saavutettavissa olevia laatupainotettuja elinvuosia (Torrance 1986). Harvinaissairauksien hinta-analyysit tuottavat usein suuria summia harvinaissairauksien tyypillisestä vakavuudesta johtuen, vaikka kyse onkin vähäisestä tapausmäärästä. Tämä seikka tukee kohtuullisen suuria potilaskohtaisia investointeja. Ongelmana analyyseissä on usein sairauden elämänlaatuvaikutuksen arviointi (Schlander 2008, Soini 2010, 2011). Toisaalta uuden hoitoteknologian taloudellisen järkevyyden arviointi edellyttää ainakin Suomessa kustannusvaikuttavuuden arviointia. Kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä vertaillaan tietyn sairauden hoitoon käytettyjen teknologioiden tuottamia kustannuksia ja vaikuttavuutta eli tehokkuutta. Tämän analytiikan kehittymisessä on keskeisessä roolissa ollut National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), joka pitkään kohteli harvinnaissairauksien hoitoteknologioita arvioinneissaan samalla tavoin kuin muidenkin sairauksien hoitoteknologioita (McCabe 2005 vrt. Harvinaiset sairaudet 2011 Piilopriorisointi ei ole kestävän kehityksen vaihtoehto. Schlander 2008). Jos kaikki olisivat toimineet samalla tavalla, eivät harvinaissairauksien hoidot olisi välttämättä kehittyneet nykyisellä tavalla – monissa kansakunnissa onkin otettu käyttöön lakeja, jotka edesauttavat harvinaissairauksiin liittyvää lääkekehitystä. Useimmissa analyyseissä harvinaissairauslääkkeet eivät nimittäin ole kustannusvaikuttavia kansainvälisiin maksuhalukkuuden raja-arvoihin suhteutettuna, mutta sairauden taakan, hoitomahdollisuuksien vähäisyyden ja tasa-arvon tähden niiden hoito on usein hyvinkin perusteltua. (Hughes 2005, Drummond 2007, Schlander 2008) ©SOBI/DAVIDBICHO Arviointimenetelmien ongelmien lisäksi myös terveyspalvelujärjestelmä jarruttaa hoitomahdollisuuksien tuloa ja joskus syyttä, hyvänä esimerkkinä toimii Lääketaksa. Kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä käytetään Sairausvakuutuslain mukaan korvatuille ja esimerkiksi korvausta hakevalle lääkehoidolle vähittäismyyntihintaa, josta on poistettu arvonlisäveron osuus. Suomen Lääketaksan mukainen lääkkeiden vähittäismyyntihinnoittelu rankaisee erityisen kovasti - sekä monia muita kehittyneitä maita rajummin - uusia ja lääkekustannuksiltaan kalliita lääkkeitä (Hallinen 2010), kun niitä verrataan sairaalahoitoon, sairaalalääkkeeseen tai lääkekustannukseltaan halpaan korvattuun lääkkeeseen. Järjestelmän pitäisi olla paremmin todellisiin kustannuksiin perustuva (Hallinen 2010) ja sellainen, että kaikilla suomalaisilla olisi sama mahdollisuus hoitoon ja että eurooppalaisittain tarkastellen myös suomalaiset analyysit olisivat vertailukelpoisia muihin maihin. Muista ter- veysteknologioista poiketen taloudellinen arviointi koskettaa sellaisia uusia lääkkeitä, joille haluttaisiin Sairausvakuutuslain mukainen korvattavuus. Yhtä kattava arviointivelvollisuus ei vielä kosketa sairaalateknologioita. Tällöin merkittävä osa teknologioista (ml. sairaalalääkkeet) jää arviointia vaille ja osa sairaalatuotteista on jopa käyttöaihettaan vastaamattomassa (ns. off label) käytössä. Off label -käyttö on yleisesti tunnettuna, hyvin toimivana ja todistetusti terveystaloudellisesti järkevänä hoitona kenties hyväksyttävissä. Jos off label -käytön avulla on tarkoituksena esimerkiksi vältellä käyttöaiheen omaavan, kalliimman ja joissakin tapauksissa myös korvattavuuden omaavan lääkkeen käyttöä, niin voidaan perustellusti kysyä, millaiseen näyttöön off label -käyttö perustuu? Piilopriorisointi ei ole kestävän kehityksen vaihtoehto. Perinteisten terveystaloustieteen päätössääntöjen mukaisesti tehokkain (kustannusvaikuttavin) hoitoteknologia tietyn maksuhalukkuuden vallites- >> Harvinaiset sairaudet 2011 Harvinaissairauksien taloudellinen arviointi... sa on se hoitoteknologia, joka mahtuu juuri ja juuri maksuhalukkuuden piiriin verrattaessa sitä toiseksi kustannusvaikuttavimpaan hoitoteknologiaan (ts. jos maksuhalukkuus on esim. 50 000 euroa per laatupainotettu lisäelinvuosi, valitaan se hoitoteknologia, joka maksaa korkeintaan 50 000 euroa per laatupainotettu lisäelinvuosi kustannusvaikuttavuudeltaan toiseksi parhaaseen vaihtoehtoon verrattuna). Ongelmalliseksi tavanomaisen johtopäättelyn harvinaissairauksien kohdalla tekee se, että se ei ota mitään kantaa potilaan lähtötilanteeseen, sairauden hintaan tai budjettiin (kokonaiskustannuksiin) eikä todelliseen vaihtoehtoiskustannukseen eli siihen, mitä tietyn valinnan tekemisellä muualla oikeastaan menetetään. Kuitenkin taloudellinen arviointi on – puutteistaan huolimatta – tyypillisesti ainut systemaattinen keino yhdistää potilashyödyt kustannuksiin. Jos hyötyjä ei yhdistetä kustannuksiin tai päätöksiä ei perusteta johonkin systemaattiseen ulkoiseen kustannus-vaikuttavuusaineiston arviointiin, jota esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto ja Sosiaali- ja terveysministeriön alainen lääkkeiden hintalautakunta tällä hetkellä ansiokkaasti Suomessa toteuttaa, vaan päätös tehdään muilla perusteilla, jää kolme keskeistä kysymystä avoimeksi: Kuka arvioi, mitä ja miten? Tarve on asia, joka harvinaissairauden kohdalla on usein helppo arvioida. Harvinaissairauksien kohdalla sekä hoitoteknologioiden alueellinen että määrällinen tarve on selkeä, koska tyypillisesti hoitoteknologioiden kysyntä ja tarjonta eivät kohtaa. Tunnetuista harvinaissairauksista vain noin kuudessa prosentissa on olemassa jokin todella kyseisen sairauden hoitoon tarkoitettu lääke. Tilanne on hyvin toisenlainen kuin yleisten sairauksien kohdalla, joiden hoitoa varten on usein olemassa jo monta geneeristä lääkesukupolvea. Yleisten sairauksien kohdalla terveystalousanalyysin vertailukohteiden löytäminen on helppoa ja suurimman ongelman muodostavat usein oleellisten vertailukohteiden valinta, eri tutkimusten yhdistely sekä yhteneväisen kuvan muodostaminen suomalaisesta hoitokäytännöstä (Laine 2010a). Harvinaissairauksien kohdalla analyysien vertailukohteena toimii usein suhteellisen tehoton, mutta käyttöaiheen omaa- niidenehtojen hyväksyminen, joilla yhteiskunta investoi uuteen terveysteknologiaan vanhojen sijasta tai niiden rinnalla, on kansalaisten asia. 30 Harvinaiset sairaudet 2011 va hoitoteknologia (Soini 2011), tai pelkkä palliaatio, koska hoitokäytännöt ovat tyypillisesti vakiintumattomia ja alueellinen vaihtelu sekä off label -teknologioiden käyttö on merkittävää. Mitä useampi valmiste on markkinoilla, sen pienemmäksi sijoitetulla lisäeurolla saavutettu lisähyöty verrattuna seuraavaksi vaikuttavimpaan vertailukohteeseen muodostuu. Tästä ovat esimerkkinä kohonneen verenpaineen hoitoon käytetyt lääkkeet. Toisaalta, kun tehokkaiden lääkkeiden määrä on niukka, tuottavat ensimmäiset todella vaikuttavat hoidot paljon lisähyötyä, jolloin sijoitettu lisäeuromäärä saa olla suhteessa paljon suurempi. Johtopäätöksenä todettakoon että terveystaloustieteen avulla voidaan selventää sekä harvinaissairauksiin liittyvää lääkepoliittista päätöksentekoa lääkkeiden kohtuullisen tukkuhinnan että muiden terveysteknologioiden osalta, koska useimmissa tapauksissa selvitys on esimerkiksi myyntiluvan omaaville hoidoille tehtävissä analyyttisistä haasteista huolimatta – toki maalaisjärjen käyttö on suotavaa eli analyysin kirjallisuus Battista RN.Innovationanddiffusionof healthrelatedtechnologies:aconceptual framework.IntJTechnolAssessHealth Care1989;5:227-48. Sintonen H.The15Dinstrumentof health-relatedqualityoflife:properties andapplications.AnnMed2001;33:32836. Brooks R.EuroQol:thecurrentstateof play.HealthPolicy1996;37:53-72. Soini E.Incrementaloraveragecostutilityofroutinecataractsurgery?HQLO 2006oct24;4:74.Saatavissa:www.hqlo. com/content/4/1/74/comments ©ISTOCKPHOTO.COM/SHANEKATO Drummond MF, Wilson DA, Kanavos P ym.Assessingtheeconomicchallenges posedbyorphandrugs.IntJTechnol AssessHealthCare2007;23:36-42. tulokset ja laatu pitää aina suhteuttaa analyysihetkellä käytettävissä olevaan dataan (vrt. Hughes 2005, Schlander 2008). Vaikka tietyn harvinaissairauden hoitoteknologia olisi ensimmäinen laatuaan ja terveystalousselvitys ei olisi tällöin välttämätön, tarvitaan selvitys enenevässä määrin viimeistään siinä vaiheessa, kun useampi tietyn harvinaissairauden hoidossa aidosti vaikuttava lääke tai muu hoitoteknologia on markkinoilla. Uusien lääkkeiden terveystalousselvityksen haasteita suurempia järjestelmäongelmia ovat monien vakavien harvinaissairauksien puuttuminen erityiskorvauslistalta ja sairaalahoitojen arviointipakon puuttuminen, joista jälkimmäinen aiheuttaa suurta alueellista vaihtelua. Ehtojen hyväksyminen, joilla yhteiskunta investoi uuteen terveysteknologiaan vanhojen sijasta tai niiden rinnalla, on kansalaisten asia. Näistä ehdoista keskusteleminen olisi meidän kaikkien etu (Schlander 2008), sillä onhan paljon todennäköisempää sairastua harvinaissairauteen kuin esimerkiksi voittaa päävoitto lotossa. Eurodis.TheVoiceof12,000patients. ExperiencesandExpectationsofRare DiseasePatientsonDiagnosisandCare inEurope.France,2009. Hallinen T, Martikainen JA, Soini EJ ym.Directcostsofwarfarintreatment amongpatientswithatrialfibrillationina Finnishhealthcaresetting.CurrMedRes Opin2006;22:683-92. Hallinen TA, Soini EJ.Theimpactof Finnishpharmaceuticalpricingscheme incost-effectivenessanalyses.ISPOR AnnualEuropeanCongress2010.Praha. Saatavissa:www.ispor.org/research_ pdfs/36/pdffiles/PR3.pdf Hughes DA, Tunnage B, Yeo ST.Drugs forexceptionallyrarediseases:dothey deservespecialstatusforfunding?QJ Med2005;98:829-36. Knapp M.Hiddencostsofmentalillness. BrJPsychiatry2003;183:477-8. Laine J, Soini E, Martikainen J. Taloudellisenarvioinninasema terveydenhuollonmenetelmien arvioinnissajakäyttöönotossa. Esimerkkinäkansallinenrokotusohjelma. SuomLääkäril2010a;65:1019-24. Soini EJ.PositiveInvestmentInterval(PII) andPaybackPeriod(PP)OfferDifferent InterpretationsinHealthTechnology InvestmentDecisions:PIIIsaMatter ofBeingandPPIsaMatterofTurning Beneficial–ACaseofHemophiliaA. ValueHealth2007a;10:A284.Saatavissa: www.ispor.org/research_pdfs/25/pdffiles/ PHM15.pdf Soini EJ, García San Andrés B, Joensuu T.Trabectedininthetreatmentof metastaticsofttissuesarcoma:costeffectiveness,cost-utilityandvalueof information.AnnOncol2011;22:215-23. Soini EJ, Hallinen TA ym.AdvateIs Cost-EffectiveInvestmentinHemophilia ATreatmentwhenPathogensEmerge– AScenario-BasedEconomicEvaluation andPositiveInvestmentInterval(PII) Evaluation.ValueHealth2007b;10:A281. Saatavissa:www.ispor.org/research_ pdfs/25/pdffiles/PHM5.pdf Soini EJ, Kukkonen J, Myllykangas M, Ryynänen OP.Whatispolitician’sand clinician’swillingnesstopay(WTP)for futurehealthbenefitbasedon15D,EQ5Dandlife-years?Acontingentvaluation (CV)among8diseaseswiththetotalof 1092cases.ValueHealth2008;11:A566. Laine J, Soini E, Martikainen J. Toiveenataloudellisenarvioinnin lisääntyvähyödyntäminen.SuomLääkäril 2010b;65:1025-6. Soini EJ, Martikainen JA, Nousiainen T.Treatmentoffollicularnon-Hodgkin lymphomawithorwithoutrituximab: Cost-effectivenessandvalueof informationbasedon5-yearfollow-up. AnnOncol2010Dec6(online). Martikainen J, Kivioja A, Hallinen T ym. Economicevaluationoftemozolomidein thetreatmentofrecurrentglioblastoma multiforme.Pharmacoeconomics 2005;23:803-16. Soini EJ, Rissanen T, Tiihonen J ym. Predictingforensicadmissionamong thementallyillinamultinationalsetting: ABayesianmodellingapproach.Data KnowlEngin2009;68:1427-40. McCabe C, Claxton K, Tsuchiya A. OrphandrugsandtheNHS:shouldwe valuerarity?BMJ2005;331:1016-9. Stolk P, Willehem MJC, Leufkens HGM. “Rareessentials”:Drugsforrarediseases asessentialmedicines.BullWHO 2006;84:745-51. Rice DP.Cost-of-illnessstudies:factor fiction?Lancet1994;344:1519-20. Schlander M.TheuseofcosteffectivenessbytheNationalInstitutefor HealthandClinicalExcellence(NICE): no(tyetan)exemplarofadeliberative process.JMedEthics2008;34:534-9. Harvinaiset sairaudet 2011 Torrance GW.Measurementofhealth stateutilitiesforeconomicappraisal.A review.JHealthEcon1986;5:1-30. Van der Berg B, Brouwer WB, Koopmanschap MA.Economicvaluation ofinformalcare.Anoverviewofmethods andapplications.EurJHealthEcon 2004;5:36-45. 31 Harvinaisten syöpien hoidon kehittäminen –onkosehoidonkeskittämistä? P i r k k o k e l l o k u m P u - l e H t i n e n professori, TAY/TAYS, Syövänhoidon vastuualue r i S t o j o H a n S S o n professori, UEF/KYS, Syöpäkeskus yleistä Syövän hoitotulokset maassamme ovat Euroopan huippuluokkaa. Viiden vuoden kuluttua diagnoosista elossa on yli puolet syöpäpotilaista ja viimeisempien tilastojen mukaan yleisimpiä syöpiä, eturauhas- ja rintasyöpää, sairastavista peräti 89 % (www.cancer.fi). Viime vuosikymmeninä erityisesti nuorten ja lasten syöpien hoitotulokset ovat parantuneet. Parantuneiden hoitotulosten takana ovat valistus ja seulonnat, hyvä diagnostiikka ja hoito sekä huolellinen seuranta. Syövän hoito on yleensä usean hoitomuodon yhdistämistä. Kirurgia on tavallisin primaarihoito, mutta valtaosa syöpäpotilaista saa syövän lääke- tai sädehoitoa joko hoidon primaarivaiheessa tai levinneen syövän hoitona. Nykyaikainen syövän hoito 32 edellyttää usean erikoisalan yhteistyötä diagnostiikassa, hoitojen suunnittelussa ja yhdistämisessä sekä hoitotulosten seurannassa. Valtaosa syövistä on harvinaisia sairauksia. Ns. yleisiä syöpiä eli sellaisia, joita on enemmän kuin 1,5 uutta tapausta vuodessa/10 000 asukasta, on vain yksitoista: eturauhassyöpä, rintasyöpä, paksusuolisyöpä, keuhkosyöpä, kohdunrungon syöpä, virtsarakkosyöpä, peräsuolisyöpä, munasarjasyöpä, munuaissyöpä, ihomelanooma ja NonHodgkin-lymfooma. Kaikkia muita syöpiä niin Suomessa kuin muuallakin on alle 1,5 tapausta/10 000 henkilöä. Näin ollen harvinaisia syöpiä ovat taulukossa 1 esitetyt syövät ja erittäin harvinaisia ovat taulukon 2 syövät. Mm. luusarkoomia todetaan maassam- >> Harvinaiset sairaudet 2011 ©SOBI/DAVIDBICHO Harvinaiset sairaudet 2011 33 Harvinaisten syöpien hoidon kehittäminen... Taulukko 1. Harvinaissairauksiksi luettaviasyöpiä: vähemmänkuin1,5uuttatapausta vuodessa/10000asukasta(rarecancers) Päänjakaulanalueensyövät Maksasyöpä Ruokatorvisyöpä Mahasyöpä Luu-japehmytkudossyövät Kohdunkaulanjaemättimensyövät Kives-japenissyöpäsekävirtsatiesyövät Aivo-jasilmäsyövät Endokriinisetkasvaimet Hodgkinintauti,myeloomat,leukemiat, Mesoteliooma,Kaposinsarkooma Taulukko 2. Hyvinharvinaisetsyövät vuosittaisettapauksetSuomen Syöpärekisterinmukaanvv.2004-2008 34 Lasten(0-14vuotta)syövät 151 Nuorten(15-24vuotta)syövät 185 Hodgkinintauti 133 Luu-japehmytkudossarkoomat 37ja184 Kivessyöpä 120 Silmäsyöpä 46 Mesoteliooma 84 Suunjanielunalue(viisieripääsyöpätyyppiä) 491 Kaposinsarkooma 15 Umpierityselinsyövät(eikilpirauhanen) 25 Harvinaiset sairaudet 2011 me vain 37 uutta tapausta vuodessa eli vähemmän kuin 10 uutta potilasta yliopistosairaalapiiriä kohti. mitensyöpäähoidetaan? Syövän hoito perustuu yksilöityyn diagnostiikkaan, syövästä saatuihin histopatologisiin ja molekyylibiologisiin ennustetekijöihin sekä kasvaimen levinneisyyteen. Parhaat tulokset saadaan eri hoitomuotojen yhdistelemisellä. Joskus pelkkä kirurginen hoito riittää, mutta usein jo primaarivaiheessa tarvitaan tehokkaita lääkehoitoja jopa kantasolusiirtojen (luuydinsiirtojen) tukemana. Syöpäspesifisen hoidon lisäksi tarvitaan oheishoitoja ja niiden hallintaa sekä hoitojen vaikutuksen ja vaikuttavuuden arviointia, ei pelkästään primääritilanteessa vaan vuosia ja vuosikymmeniä eteenpäin. Vain yliopistosairaaloissa ja joissakin keskussairaaloissa on syöpätautien yksikkö. Monipuolinen diagnostinen kapasiteetti, patologinen ja kuvantamisosaaminen, mukaan lukien mm. PET-CT-kuvantaminen, on harvoissa keskuksissa maassamme. Tyypillinen sarkoomien hoitotiimi koostuu patologista, radiologista, plastiikkakirurgista, ortopedista, onkologista, kuntoutuslääkäristä jne. Lisäksi tarvitaan erikoissairaanhoitajia sekä hoitojen haittavaikutusten huomioimista, kuten nuorilla syöpälääkehoitoa saavilla naisilla munasolujen pakastamista ja nuorilla miehillä siittiöiden talteenottoa ennen hoidon alkua. Potilaan hoito voi kestää kuukausia tai jopa vuosia. Onkologinen hoito suunnitellaan yksilöllisesti käsittäen preoperatiivisen hoidon ja postoperatiivisen hoidon, ja seurannassa erityishuomio kiinnitetään uusintoihin sekä hoitojen komplikaatioihin. Syövänhoidon pitkäaikaishaitat Lasten ja nuorten syöpähoitojen jälkeen noin 25 %:lla potilaista ilmenee hengenvaarallisia ongelmia. Näitä haittoja voi tulla hetimmiten tai vuosikymmenien kuluttua. Tyypillisiä hoitojen pitkäaikaisseuraamuksia ovat sydänhaittavaikutukset, keuhkovaikutukset, neurokognitiiviset muutokset, psykososiaaliset, endokriiniset, fertiliteetti-, kasvu- ja luusto-ongelmat, sekundaa- nykyaikainensyövän hoitoedellyttää usean erikoisalan yhteistyötä diagnostiikassa, hoitojen suunnittelussa ja yhdistämisessä sekä hoitotulosten seurannassa. rimaligniteetit, immunologiset häiriöt sekä liikuntaelimistön ongelmat. Uusien syöpien mahdollisuus eli sekundaarimaligniteettiriski jatkuu lasten ja Harvinaiset sairaudet 2011 nuorten onkologisten hoitojen jälkeen suurentuneena kuoleman riskinä jopa 45 vuotta hoitojen jälkeen. Sekundaarimaligniteetin kumulatii- 35 >> Harvinaisten syöpien hoidon kehittäminen... vinen ilmaantuvuus tyypillisten syöpähoitojen jälkeen on 3 – 10 %. Eräiden intensiivisten hoitojen aiheuttama riski 20 vuotta hoidon jälkeen on jopa 18 %, ja kumulatiivinen insidenssi esimerkiksi 20 - 25 vuotta Hodgkinin taudin manttelisädehoidon jälkeen on 35 %. Potilailla voi olla myös korkeampi geneettinen alttius sairastua toiseen syöpään. Tietyt solunsalpaajat aiheuttavat pitkäaikaishaittavaikutuksia sydämeen ja keuhkoihin, jolloin on erittäin tärkeätä primaarihoitovaiheessa pitää lääkkeiden kumulatiiviset annokset kurissa ja tietää myös potilaan aiemmin saamat hoidot. Syöpähoitojen jälkeen sydän- ja keuhkovaurioiden riskiä voivat lisätä raskaus, yhtäkkinen voimakas urheilusuoritus, lääkkeet ja alkoholi, diabetes, tupakointi ja lihavuus. Myös näitä voidaan ehkäistä ennalta. Useilla henkilöillä on neuropsykologisia ongelmia syöpähoitojen jälkeen ja endokriiniset ongelmat ovat yleisiä: niitä esiintyy jopa 50 %:lla lasten ja nuorten syöpähoitojen jälkeen, jolloin hormonisubstituutio kestää vuosia tai vuosikymmeniä. miksikeskittää harvinaistensyöpien hoidot? Yhdenkin syöpätyypin tai -ryhmän sisällä yksittäisen potilaan ja syövän ennustetekijät, levinneisyys ja muut hoitoon vaikuttavat tekijät vaihtelevat. Suuri osa syövistä, mm. sarkoomat, ovat harvinaisia, mikä tarkoittaa, että yliopistosairaaloissakin esim. luusarkoomia on alle 10 vuodessa. Monen syövän kohdalla on todettu, että tarvi- 36 keskittämiselläsaadaan potilaalleräätälöityä tieteelliseen tutkimukseen perustuva yksilöllinen hoito sekä mahdollisuus syöpäkohtaisiin kokeellisiin, tieteellisiin tutkimuksiin. taan suurehko määrä hoidettuja potilaita, toimenpiteitä ja kokemusta, jotta hoitotulokset paranisivat. Yksikössä, jossa hoidetaan syöpiä, erityisesti lasten ja nuorten syöpiä sekä harvinaisempia syöpiä, tulee olla hyvä patologinen tietämys, nykyaikainen kuvantamislaitteisto ja osaaminen, operatiivinen tieto-taito-kokemus, laboratoriopalvelut lääkekohdetesteineen, onkologisten täsmälääkkeiden tuntemus sekä onkologinen lääke- ja sädehoitotaito. Lisäksi saatavilla tulee olla monipuolisesti konsultoitavissa lääketieteen eri erikoisalat, potilaille psykososiaalinen tuki ja erikoistunutta sairaanhoitohenkilöstöä. Syövän hoito kehittyy vain hoitotutkimusten, kokemuksen ja hoitotulosten pitkäaikaisen, huolellisen seurannan kautta. ta hoitaa kokenut ja osaava hoitotiimi, saadaan parempia hoitotuloksia vähemmin haitoin. Suomessa työnjakoa on edelleen kehitettävä ja hoitoja sekä seurantoja keskitettävä. Hyvä esimerkki harvinaisen sairauden toimivasta keskittämisestä on silmänpohjan melanooma, jonka hoidot on Suomessa keskitetty Hyksiin. Syövän aktiivinen, intensiivinen hoito kestää muutaman kuukauden. Tällöin hoitoaika verrattuna vuosikymmenienkin hyvään elämään on pienehkö asia. Hoitojen pitkäaikaisseurannan ja mm. hormonisubstituutiot voi hoitaa omalääkäri perusterveydenhuollossa, ja myös tällä tavalla saadaan konsultoivia keskuksia muille terveydenhoidon ammattilaisille sekä potilaille. mitähyötyä keskittämisestä? Kirjallisuus Keskittämisellä saadaan potilaalle räätälöityä tieteelliseen tutkimukseen perustuva yksilöllinen hoito sekä mahdollisuus syöpäkohtaisiin kokeellisiin, tieteellisiin tutkimuksiin. Kun potilas- Syövänhoidonkehittäminenvuosina 2010-2020.Työryhmänraportti. Sosiaali-jaterveysministeriönselvityksiä 2010:6(www.stm.fi/julkaisut) KansallinenSyöpäkeskusSuomeen. Yhteenvetoraportti,Terveyden-ja hyvinvoinninlaitos2010(www.thl.fi) Harvinaiset sairaudet 2011 Aloxi- Kannamme harvinaista vastuuta. 2 Sobi-210x297.indd 1 Harvinaiset sairaudet 2011 24.3.2011 15.46 Caphosol pakkausseloste 1pakkaussisältää4x30hoitoannosta. 1hoitoannos=2kerta-annospakkausta,joistakumpikin sisältää15ml,sekoitettunakeskenään. Valmistemuoto:Suuvesi.Vesiliuos.Caphosolonvalmiste, jokakoostuukahdestaerikseenpakatustavesiliuoksesta, fosfaattiliuoksesta(CaphosolA)jakalsiumliuoksesta(CaphosolB).Kunyhtäsuurimääräkumpaakinliuostasekoitetaan keskenään,muodostuusekäkalsium-ettäfosfaatti-ionien suhteenylikyllästynytliuos.Sisältö:Kaksiemäksinennatriumfosfaatti0.032,yksiemäksinennatriumfosfaatti0.009, kalsiumkloridi0.052,natriumkloridi0.569,puhdistettuvesi q.s.(%w/w).Vaikutukset:Caphosolonelektrolyyttiliuos, jokaontarkoitettusuuontelon(mukaanlukiensuun,kielen, jasuunielunlimakalvot)kostutukseen,voiteluunjapuhdistukseen.Käyttöaiheet:Caphosol–suuvedenkäyttöaiheita ovatsuunjasuunielunkuivuus(hyposalivaatio,kserostomia), riippumattasyystäjasiitä,onkotilatilapäinenvaipysyvä. Caphosolonmyösindisoitukäytettäväksinormaalinsuuhoidonlisänäsädehoidontaikorkea-annoksisensolunsalpaajahoidonmahdollisestiaiheuttamanlimakalvotulehduksen ehkäisyynjahoitoon.Näissätiloissasuunlimakalvojen kuivuudenlievitysliittyykipuoireidenlievenemiseen. Käyttöohjeet: Sekoita1sininen kerta-annospakkaus (CaphosolA)ja1kirkas kerta-annosapakkaus (CaphosolB)puhtaassa juomalasissa. 1. 2. Purskuttele½liuoksestasuussa 1minuutinajanjasyljepois. Toistapurskuttelujäljelläolevalla puolikkaallaliuosannoksellajasyljepois. Käytäliuosvälittömästikerta-annoksensekoittamisen jälkeen.Annostus:4-10kertaapäivässä.Käytäliuosta kokohoidonajantailääkärinohjeidenmukaan.Yhteisvaikutuksetmuidenhoitotapojenkanssa:Eioletunnettuja yhteisvaikutuksialääkkeidentaimuidenvalmisteidenkanssa. Käyttöön liittyvät varotoimet:Vältäsyömästäjajuomasta ainakin15minuutinajanpurskuttelunjälkeen.Äläkäytä liuosta,joskerta-annospakkauksensinettionrikkitaijos kerta-annos-pakkauksessanäkyymerkkejävuodostatai vaurioista.Sisältäänatriumia(71mg/30mlhoitoannos). Vähänatriumistaruokavaliotanoudattavienpotilaidentulee kysyäneuvoalääkäriltäänennenvalmisteenkäyttöä.Ei lastenulottuvilleeikänäkyville. Eisaajäätyä.Caphosolinvahingossanielemisestäeioleteta olevanhaitallisiavaikutuksia. 38 Harvinaiset sairaudet 2011 HARVINAISET ™ SAIRAUDET – päivä 21.10.2011 HarvSair-ilmo170x240mm.indd 3 25.3.2011 9:50:21
