Sari Ahonkallio

Termoablaation
myöhäisvaikutukset
Sari Ahonkallio
Menopaussitutkimussseuran
syyskokous 2.11.2012
Taustaa
Fritsch 1894: posttraumaattiset
kohtukiinnikkeet ja amenorrhea;
Asherman 1948: syndrooma
Ensin endometriumin kemiallinen
tuhoaminen
1. sukupolven ablaatiomenetelmät
hysteroskooppisesti
2. sukupolven menetelmät eivät vaadi
hysteroskopiaa, komplikaatiota vähemmän
Trendit 1997-2011
1400
1200
Operations
1000
800
600
400
200
0
199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011
Hysterectomy
Ablation
Suositukset
SGY:n Käypä Hoito-työryhmä:
endometriumablaatio suositeltava silloin
jos hysterektomian riskit suuria
NICE: endometriumablaatio
konservatiivisen hoidon epäonnistuttua
ensisijainen vaihtoehto, vasta sen jälkeen
hysterektomia
Tulokset
Lämpöpallohoidon jälkeen 2-6 v. kuluttua 6891%:lla hyvä tulos, amenorreassa 14-58% (ElToukhy 2004, Mettler 2002, Amso 2003,
Sambrook 2010, Ahonkallio 2008, Munro 2004)
Radiofrekvenssiablaatiolla amenorrealuvut
suuremmat: 1v. 46%, 3 v. 65%, 5 v. 75%
(Gallinat 2007, Cooper 2002, Fulop 2007,
Baskett 2005)
10 v. seurannassa amenorrhealuvut yli 90%
menopaussin takia
EA vs. Mirena
Ei yli 2 v. seurantatutkimuksia
2 v:n seurantatutkimuksissa teho
menorragiaan ja elämänlaatuun yhtä hyvä,
jatkohoidon tarpeessa ei eroa (Busfield
2006, Kaunitz 2009)
Mirenalla enemmän välivuotoja 6 kk
aikana (Barrington 2003, de Souza 2010,
Shaw 2007)
Mirenan androgeeniset sivuvaikutukset
Ablaatio vs. hysterektomia
Cochrane-katsaus 2006: 1 v. kuluttua merkittävä
ero menorrhagian paranemisessa, tasoittui 4 v.
kuluttua (!)
Viitteitä siitä, että htomiaan liittyy enemmän
negatiivisia emotionaalisia vaikutuksia ja
seksuaalitoimintojen heikkenemistä (Sesti 2011,
McPherson 2005)
Ablaation jälkeen pienempi riski lantionpohjan
kirurgiaan (HR 0.62) ja SUI-kirurgiaan (HR 0.55)
(Cooper,K. 2011)
Htomiaan liittyy komplikaatioriskejä, pidempi
työstä poissaolo ja kallis hinta
Potilastyytyväisyys
Elämänlaadun parantuminen näyttää olevan
potilaille tärkeämpää kuin amenorrea
Tyytyväisiä 71-83%, mikä on huomattavasti
enemmän kuin amenorrea-aste (Ahonkallio
2008, Furst 2007, El-Toukhy 2004, Sambrook
2010, Mall,A. 2002)
Radiofrekvenssiablaation jälkeen
potilastyytyväisyys jopa vähän parempi
(Elmardi 2009)
Potilastyytyväisyyttä parantaa hyvä informaatio
ja oikea potilasvalinta
Kohdunpoistoon päätyminen
4 -10 v. seurantatutkimuksissa hysterektomiaan
päätynyt 2.9- 22% ( Gallinat 2007, Fulop 2007,
Kopeika 2011, Amso 2003, Longinotti 2008,
Furst 2007, Comino 2004)
Useimmissa tutkimuksissa hysterektomian
todennäköisyys suurin 2 v. sisällä ablaatiosta
Syynä harvoin menorrhagia, useimmiten
metrorrhagia, myomat, kivut/dysmenorrhea
<45-v:illa 2x suurempi riski päätyä
hysterektomiaan kuin >45-v:illa ,<40-v:ista
htomia jopa 40%:lle (Longinotti 2008)
Kohdunpoiston riskitekijät
Kohdunpoiston tilastollisesti merkittävät
ennustetekijät: <45 v. ikä, ≥ 5 synnytystä,
sterilisaatio, aiempi dysmenorrhea. (ElNashar 2009)
Poistetuissa kohduissa yleisin histologinen
löydös myomat ja adenomyoosi
Turvallisuus
Intraoperatiivisia komplikaatioita 2.
sukupolven laitteilla vain 0.25%
Perforaatio 0.17, vuoto 0.03%,
viskeraaliperforaatio 0.02%,
kardiovaskulaari/ respiratorinen tapahtuma
0.02% (Rogerson 2002)
Postop. Infektiot: endometriitti 1.4-2.0%,
myometriitti 0-0.9%, PID 1.1%, abskessi 01.1% (Lethaby 2000)
Histopatologiset muutokset
Endometriumin lämpövaurio aiheuttaa akuutin
inflammaation ja nekroosin, joka jatkuu jopa 3 kk
Sitä seuraa krooninen vaurion korjaus ja
regeneraatio: granulomatoosi, foreign-body
jättisolu-reaktio ja fibroosi
Seurauksena arpeutuminen ja kohtuontelon
seinämien yhteenliimaantuminen kokonaan tai
osittain
Lähes aina residuaaliendometriumia tai sen
uudismuodostusta, vuotoprofiilista riippumatta
Intrauteriiniset kiinnikkeet
Lämpöpallohoidon jälkeen 36-58%:lla
intrauteriinisia kiinnikkeitä, ja n. 9%:lla totaali
obliteraatio
Kiinnikkeisyysaste näyttää korreloivan
hoitotulokseen (Luo 2010)
23%:lla lämpöpallohoidetuista polikliininen
endometriumnäytteenotto ei onnistu (Ahonkallio
2009)
Radiofrekvenssiablaatiolla enemmän
obliteraatiota?
Hyaluronihappogeelistä ei apua
Sentraalinen hematometra
Muodostuu kun kervikaalikanava
vaurioituu ablaation yhteydessä
Kuukautisvuoto pakkautuu cx:n yläpuolelle,
oireena syklinen kipu
Insidenssi 1-3%.
Voidaan diagnosoida UÄ:llä kipuepisodin
aikana
Voidaan yleensä hoitaa cx-dilataatiolla
Postablation tubal sterilization
syndrome (PATSS) ja cornual
hematometra (CH)
Kuukautisiin liittyvä tois- tai molemminpuolinen
kova alavatsakipu potilaalla, jolle on
aikaisemmin tehty sterilisaatio
Kivun mekanismi: retrogradinen menstruaatio
kornun alueen hematometrasta tukittua tuubaa
kohti aiheuttaa kudoksen venyttymisen
Insidenssi 6-10%, kehittyy yleensä 2-3 v
ablaation jälkeen
PATSS ja CH
Hoitona hysterektomia ja salpingektomia
Patologilta pitäisi pyytää erityisesti
kornujen ja proksimaalisten tuubien
avaamista, muuten dg:a ei välttämättä
saada koska joskus tuuba on vain vähän
laajentunut (riippuu kierron vaiheesta)
Radiofrekvenssiablaatiolaitteen
viuhkaelektrodi ulottuu paremmin
kornuihin -> vähemmän PATTS:a?
Ablaatio ja
endometriumkarsinooma
Pelätyin pitkäaikaiskomplikaatio
mahdollinen endometriumkarsinoomadiagnoosin viivästyminen
Endometriumablaatio ei lisää
karsinoomariskiä (Krogh 2009, Neuwirth
2004)
Potilailla yleensä riskitekijöitä
Oireilevat vuodolla/kivulla
Endometriumablaatio ja HRT
Ei tutkimuksia
Aina progestiini, jatkuva kombinaatio?
Endometriumin seuranta HRT:n aikana?
Yhteenveto
EA:n teho menorrhagiaan oikein valituilla
potilailla hyvä
Residuaaliendometriumin ja adheesioiden
kombinaatiosta voi koitua ongelmia, onneksi
harvoin
Voisi suositella jos Mirena ei sovi tai siitä
kieltäydytään
Ei kannattane jos potilas ehdottomasti haluaa
kohdunpoistoa
Ei mielellään jos endometriumca:n riskitekijöitä