Päivi Pakarinen

Vuotohäiriöt
perimenopaussissa
Matkalla menopaussiin - vaivana vuodot, huolena
hormonit-kokous 2.11.2012
Päivi Pakarinen HYKS NKL
Perimenopaussi
(menopausal transition)
•
SIIRTYMÄAIKA ovulatorisista kuukautiskierroista
vaihdevuosiin
•
KESTO yksilöllinen (0-10v)
•
ALKAA yleensä 40+ vuoden iästä
•
•
harvemmin 30-vuotiaana
LOPPUU Menopaussiin, kjoka alkaa kun kuukautiset
ovat olleet poissa 12 kuukautta
Määritelmiä NORMAALEISTA
VUODOISTA
FIG. 1 . The menstrual pictogram. Modified from
Warrilow G, Kirkham C, Ismail KMK, Wyatt K, O'Brien
S. Review: quantification of menstrual bloodloss.
Obstet Gynecol 2004;6:88-92. (Courtesy of Pamela
Burnett, KCAS, LLC; Shawnee, KS).
•
Kuukautiskierto P 2435 päivää
•
Vuodon kesto 4-6
päivää
•
Verenvuodon määrä
5-80 ml
Kuukautiset muuttuvat USEIN
perimenopaussissa
•
NORMAALIA on, että
•
KUUKAUTISKIERTO lyhentyy tai pitkittyy
•
VUODON KESTO pidentyy tai lyhentyy
•
VUODON MÄÄRÄ pienentyy tai suurentuu
Epänormaali vuoto
•
EPÄNORMAALIA on
•
Liian TIHEÄT vuodot
•
Liian RUNSAS vuoto
•
Vuodon KESTO yli viikon
•
Ylimääräinen TIPUTTELU
PERIMENOPAUSAALINEN
VUOTOHÄIRIÖ (AUB)
•
TAVALLISIMMIN anovulaatio tai kohdun
•
strukturaalinen syy (myomat ja polyypit) tai muu
•
vuotoa aiheuttava häiriö (kilpirauhassairaus)
Vuotohäiriöiden syyt
perimenopaussissa
•
Anovulatorinen vuoto
•
Endometrium tai kervikaaliset polyypit
•
Leiomyoomat
•
Endometrium hyperplasia
•
Adenomyoosi
•
Kasvaimet
•
Muut syyt
TOP
3
AUB syyn selvittäminen
•
Anamneesi
•
ovat tavallisimpia gynekologisia syitä ottaa yhteyttä lääkäriin
•
yleisanamneesi
•
•
OBGYN anamneesi
•
•
mm lääkitys
hormonit, lääkehoito, suku
Inspektio
•
infektio, haavauma, polyyppi, kasvain
•
Bimanuaalinen palpaatio
•
PVK, FSH, HCG, TSH
Kuvantaminen ja muu
diagnostiikka
•
Endometrium biopsia/Pipelle
•
•
ACOG suosittaa >35vuotiaille vuotiaille, jos epäillään anovulatorista vuotoa
Ultraääni
•
3D? Tuumoriin suhtauduttava aina vakavuudella
•
SIS
•
Hysteroskopia
•
MRI
•
Kaavinta
perimenopausaalinen AUB
muut ETIOLOGIAt
•
Raskaus
•
Lääkkeet
•
hormonaalinen hoito/ehkäisy, digitalis,
antikonvulsantit, antikoagulaatit, psykofarmakat
•
Hyytymishäiriö
•
Endokrinologinen syy
•
•
hypo- tai hypertyreoosi
Maksan/ munuaisten toimintahäiriö
Anovulatorinen/ dysfunctionaalinen vuoto
•
ovat nimensä mukaisesti anovulatorisia vuotoja
•
•
ilman muuta lääketieteellistä sairautta tai
gynekologisten elinten patologiaa
poikkeama kuukautiskierron normaalien
steroidihormonien erityksestä
•
etiologisen mekanismin ymmärtäminen
•
hoidolla kaksi päämäärää
1.
endometriumin epänormaalin kasvun estäminen
2.
kuukautisten säännöllistäminen
Anovulatorinen vuoto/ endometrium
•
johtuu estrogeenipitoisuuden suhteellisesta korkeudesta
•
hormonitaso peräinen= estrogeeni tasopitoisuuden tilapäinen lasku
(estrogen withdrawal bleeding)
•
follikkeli kohortin regressiosta johtuva
•
•
vrt bilateraalinen oophorectomia, ERT lopetus
paksuuntuneen tai hauraan endometriumin vuotaminen huolimatta
estrogeenipitoisuudesta (estrogen breakthrough bleeding)
•
matala, pitkäaikainen estrogeenistimulaatio
•
korkea, pitkäaikainen estrogeenistim
tiputtelu
runsas ja pitkä vuoto
Histologiset ja molekylaariset muutokset
•
hauraat uudissuonet rikkoutuvat paikallisesti
•
lysosomaalisten entsyymien vapautuminen
endometriumin epiteeli-ja stroomasoluista
•
paikallinen leukosyytti ja makrofaagi migraatio
•
vasodilatoivien ja vasokonstriktoivien prostaglandiinien
vapautuminen ja paikallisia endom shedding-ilmiöitä
•
endometriumin paksuun ja myös toiminta eri alueilla
vaihtelee
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. — 8th ed. p.; cm
ANOVULATORISEN
VUODON Diagnostiikka
•
poissulku diagnostiikkaa
•
poissulje tavallisimmat orgaaniset syyt
•
benigni (/maligni) kohdun neoplasia
•
•
myomat, polyypit
endometriumin hyperplasia
Anovulatorisen vuodon
selvittäminen
•
Usein amanneesi ja kl. tutkiminen riittävät yleensä etiologian
selvittämiseen
•
P (säännöllisyys)
•
Vuodon määrä (runsas---tiputtelu)
•
D (normaali-pitkittynyt)
•
Miten epänormaalit vuodot alkoivat (ikä, äkisti, vähitellen)
•
Milloin vuotoa ilmenee (postcoitaalisesti, postpartumissa, painon muutokseen liittyen)
•
muut oireet (PMS, dysmenorrea, dyspareunia, galaktorrea, hirsutismi)
•
systeemisairaus (munuais-, maksa-, hematologis- tai kilpirauhasperäinen)
•
Lääkitys (hormonit, muut)
Vuotokuvio kertoo syystä
•
•
ANOVULATORINEN VUOTO
•
epäsäännöllinen, ennustamaton vuoto, jonka määrä
ja kesto vaihtelee
ja
•
jota ei edellä mikään tietty oireisto kuten PMS oireisto eikä siihen liity poikkeavaa kliinistä löydöstä
ANATOMINEN POIKKEAVUUS TAI MUU
VUOTOHÄIRIÖ
•
säännölliset kuukausittaiset runsaat tai pitkittyneet
vuodot
AUB eri ikäkausina
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. — 8th ed. p.; cm
Initial evaluation. The initial assessment requires that the patient have a majority of the previous 6 months characterized by one or a
combination of unpredictability, excessive duration, abnormal volume, or abnormal frequency of menses. Patients...
Malcolm G. Munro , Hilary O.D. Critchley , Ian S. Fraser
Fertility and Sterility Volume 95, Issue 7 2011 2204 - 2208.e3
The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the
reproductive years
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.03.079
AUB lääkehoito
Future developments in the medical treatment of
abnormal uterine bleeding: what can we expect?.
Simon JA
Menopause. 18(4):462-6, 2011 Apr.
TABLE 1 . Available treatments
and their comparative efficacy
©2011The North American Menopause Society.
2
Orgaaniset syyt vuotohäiriöön perimenopausissa
MYOOMAT
Role, Epidemiology, and Natural History of Benign Uterine Mass
Lesions.
Ryan, Ginny; Syrop, Craig; Van Voorhis, Bradley
Clinical Obstetrics & Gynecology. 48(2):312-324, June 2005.
DOI: 10.1097/01.grf.0000159538.27221.8c
FIGURE 2 . Location of uterine myomas. A, B, and C represent
common locations requiring a combination of descriptive
terms. Reprinted with permission from Stewart E. Uterine
fibroids. Lancet. 2001;357:293-298.42
© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
Myoomat
•
Tavallisia 35v jälkeen
•
prevalenssi 80% musta- ja 70% valkoihoisilla
USA:ssa
•
assosioituvat obesitettiin
•
epänormaali vuoto huom. submukoottiset, myös muut
•
Vuodon syy epäselvä, kasvutekijät?
Orgaaniset syyt vuotohäiriöön perimenopausissa
POLYYPIT
Role, Epidemiology, and Natural History of Benign Uterine Mass
Lesions.
Ryan, Ginny; Syrop, Craig; Van Voorhis, Bradley
Clinical Obstetrics & Gynecology. 48(2):312-324, June 2005.
DOI: 10.1097/01.grf.0000159538.27221.8c
FIGURE 1 . Typical endometrial polyp protruding into uterine
cavity as seen on saline infusion sonogram.
© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
ENDOM polyypit
•
välivuotoa, epäsäännöllistä tai runsasta vuotoa tai ovat oireettomia tai
dysmenorrhean syynä
•
insidenssi kasvaa iän myötä
•
hysteroskopia tai sonohysterografia SIS
•
pienemmät polyypit voivat spontaanista hävitä, suuret persistoivat ja aiheuttaa
enemmän vuotohäiriötä
Ryan, G et al CLIN OBGYN 2005
•
HUOM Tamoksifeeni
•
ACOG ohje tutkitaan jos vuotaa
Clinical Risk Factors for Premalignant and Malignant Endometrial Polyps
Maligniteetti riski suuruus ei tiedossa,
mutta mahdollisesti 0,5-4,8%
TABLE 1 . Distribution and
Statistical Significance of Clinical
Risk Factors for Premalignant and
Malignant Endometrial Polyps
Among Study Participants
Role, Epidemiology, and Natural History of Benign Uterine Mass Lesions.
Ryan, Ginny; Syrop, Craig; Van Voorhis, Bradley
Clinical Obstetrics & Gynecology. 48(2):312-324, June 2005.
© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott
Williams & Wilkins, Inc.
DOI: 10.1097/01.grf.0000159538.27221.8c
2
CX polyypit
•
Vuotohäiriö
•
välivuoto, postcoitaalinen vuoto
•
näkyvissä
•
huom myös kondyloomat, HSV, klamydia
•
CXCA
•
nuoret naiset
Kohdun tutkiminen
Munro.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years
FERT STER 2011
KIITOS
Kiitos