TOIMEENTULOTUEN JATKOHAKEMUS

TOIMEENTULOTUEN JATKOHAKEMUS
Siilinjärven kunta
Sosiaali- ja vammaispalvelut
Hakemus saapunut
postitse
□
________________________
jätetty toimistoon
□
□ Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle
Hakijan sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Avio- / tai avopuolison sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Hakijan ammatti
Puolison ammatti
Osoite (vailla vakinaista osoitetta, esitettävä todistus oleskelupaikasta kenen luona ja missä)
Puhelin
Hakijan työnantaja / opiskelupaikka
Puolison työnantaja / opiskelupaikka
Hakijan pankkiyhteys /IBAN tilinumero
Puolison pankkiyhteys / IBAN tilinumero
Ajanjakso, jolle tukea haetaan
Mihin tarkoitukseen tukea haetaan
Perustelut (tarvittaessa kääntöpuolelle)
Onko olosuhteissanne tai perhekokoonpanossa tapahtunut muutoksia viimeisimmän toimeentulotukipäätöksen jälkeen?
Toimeentulotuen jatkohakemuksen liitteet / hakija ja perheenjäsenet:
Viimeisin pankin lähettämä tiliote tai verkkopankista tulostettu tiliote sekä pikapankin tapahtumaote
hakemuksen jättöpäivään asti, kaikki hakijan / perheen käytössä olevat tilit
Laskut ja maksutositteet asumismenoista (vuokra, yhtiövastike, sähkö, vesi, kotivakuutus+ vakuutuskirja, muut
asumismenot)
Laskut ja maksutositteet julkisen terveydenhuollon menoista (terveyskeskus- ja poliklinikkamaksut,
hammashoitomaksut, sairaalan hoitopäivämaksut, reseptilääkkeistä resepti ja apteekin kuitti, muut mahdolliset
menot)
Kelan etuuksien maksupäätökset (asumistuki, eläke, kuntoutustuki, työttömyyspäiväraha, koulutustuki,
työttömyyspäivärahan karenssipäätös, muu mahdollinen Kelan etuuspäätös)
Ansiosidonnaisesta työttömyyspäivärahasta tai koulutustuesta työttömyyskassan maksupäätös ja
maksuilmoitus, ansiosidonnaisen työttömyyspäivärahan karenssipäätös
Palkkalaskelmat (mikäli työ muuttunut esitettävä myös työsopimus)
Tositteet muista tuloista ja menoista
Tosite työnhaun voimassaolosta/uusimispäivästä, viimeisin työvoimatoimistossa laadittu suunnitelma
Vuokrasopimus (asunnon muuttuessa)
Palauttakaa toimeentulotukihakemus postitse tai henkilökohtaisesti asiakaspalvelupisteeseen. Päätös lähetetään postitse.
Toimeentulotuen käsittelijällä on oikeus tarkistaa salassa pidettäviä tietoja viranomaisteitse ilman asiakkaan suostumusta (esim.
Kelalta ja työvoimaviranomaiselta).
VAKUUTAN TIEDOT OIKEIKSI JA SUOSTUN TIETOJEN TARKISTAMISEEN. VIRHEELLISTEN TIETOJEN ANTAMINEN AIHEUTTAA
MM. SAADUN TUEN TAKAISINPERIMISEN (TOIMEENTULOTUKILAKI §20).
__________________________ _____/_____ 20_____
Postiosoite
Siilinjärven kunta
Sosiaali- ja vammaispalvelut
PL 5
71801 Siilinjärvi
Käyntiosoite
Kasurilantie 1
www.siilinjarvi.fi
_______________________________________________________________
Hakijan allekirjoitus
Puhelin
017 401 111 (vaihde)
Faksi 017 462 1102
Sähköposti
[email protected]
Y-tunnus 0172718-0