Marikka Kuoppamäki Geriatrian erikoislääkäri

Marikka Kuoppamäki
Geriatrian erikoislääkäri
Turun kaupunki/ Helsingin kaupungin kotisairaala
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Jäljellä olevan elinajan ennustaminen on
vaikeaa.
Potilaan omaa mielipidettä hoitoratkaisuista ei
voida kysyä.
Hoitoratkaisuissa otetaan kantaa vaikeisiin
eettisiin kysymyksiin.
Tarvitaan valmius toteuttaa saattohoito siellä,
missä potilas on asunut pitkäaikaisesti, ei
erityisessä saattohoitoyksikössä.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Potilas pystyy
harvoin kertomaan
oman mielipiteensä
Lääkäreillä ja
hoitajilla voi olla
erilaisia käsityksiä
hoidosta ja
ennusteesta
Hoitotahto on
harvoin käytössä
Omaisilla voi olla
erilaisia
mielipiteitä.
26.11.2015
Voidaanko luottaa
omaisten
mielipiteisiin?
Marikka Kuoppamäki
Yli 80% pitkäaikaishoidossa olevista potilaista
on dementoituneita
12.000 dementiapotilasta kuolee joka vuosi
Suurin osa muistisairautta sairastavista kuolee
ennenaikaisesti muuhun sairauteen
15% dementiaa sairastavista kuolee vaikeaan
dementiaan
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Saattohoito
PALLIATIIVINEN
HOITO
Aika
Diagnoosi
26.11.2015
Kuolema
Marikka Kuoppamäki
AVH
Alzheimer
Alzheimer
Lewy +
PTD
FTD
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
AVH
Lewy +
PTD
FTD
Peruskuolemansyy
KUOLLEITA
YHTEENSÄ
Yhteensä
0 – 14 v
15 – 64 v
> 65 v
51 478
176
9 178
42 124
11 896
19
2 613
9 264
7 543
0
53
7 490
(A00–Y89)
Syövät
(C00–C97)
Dementia
(F01, F03, G30, R54)
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Lähde: THL, kuolemansyyt 2013
G30
Alzheimerin
tauti
F01
Verisuoniper
äinen
dementia
F03
Määrittämätö
n dementia
< 65v
43
2
8
65 - 74
294
35
22
75 - 84
1718
226
164
85 - 94
3115
523
542
> 95v
-
136
260
Yhteensä
5170
922
996
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
AT + VD + ?
7088
Hyvä
oirehoito
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Saattohoito
Dementia on
kuolemaan johtava
sairaus,
jonka loppuvaiheen
kestoa on vaikea tai
mahdoton ennustaa.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Kun elämä ei ole elämisen arvoista???
Kun potilas
- ei pysty puhumaan tai ymmärtämään puhetta?
- ei tunnista tuttuja ihmisiä?
- ei pysty liikkumaan eikä syömään itse ja on
inkontinentti?
Tällöin potilaalla ei kuitenkaan yleensä ole
kohtuuttomia kärsimyksiä, jos perushoito hyvä.
Omaisille tilanne voi aiheuttaa kärsimystä .
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Milloin elämä ei ole elämisen arvioista?
Potilas? Omainen? Hoitaja? Lääkäri?
Kuka
arvioi?
Elämän kunnioittaminen on perusperiaate
Lääkärin velvollisuutena on suojata ihmiselämää ja
lievittää kärsimystä
Tuotetaan hyvää ja vältetään tuottamasta
kärsimystä
Lääkärin etiikka 2004
Vanhuksella on oikeus hyvään oireenmukaiseen
hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan.
Etene 2008
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Yhteydessä lähestyvään kuolemaan
ovat tutkimuksissa olleet:
•
•
•
•
•
•
•
•
Korkea ikä
Ulosteen pidätyskyvyttömyys
Syömisongelmat
Täydellinen toimintakyvyn
puute
Painonlasku, painoindeksi alle
18,5 kg/m2
Vireystilan lasku suurimman
osan aikaa
Rinnakkaissairaudet
Keuhkokuume
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
1)
2)
Potilas sairastaa dementiaa, jonka vaikeusaste on
vähintään FAST 7c
Vähintään yksi seuraavista edeltävän vuoden
aikana
- aspiraatiopneumonia
- ylävirtsateiden infektio
- sepsis
- painehaavaumat
- toistuvat kuume-episodit
- vähintään 10%:n painonlasku 6 kk:n aikana
(tai S-alb <25 mmol/l)
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Kognitiiviset
oireet
Toimintakyvyn
muutokset
Käytösoireet
Somaattiset
oireet
Vaikea tauti (MMSE 0–12, GDS/FAST 6–7, CDR 2–3)
Rajoittunut
puheentuotto
Perustoiminnot
(ADL) eivät
onnistu ilman
apua
Levottomuus ja
aggressiivisuus
Apraktinen,
töpöttävä kävely
Huomattavat
puheen
ymmärtämisen
vaikeudet
Inkontinenssi
Poikkeava
Primaarimotorinen käytös heijasteet
ja karkailu
Keskittymiskyvyttömyys
Uni-valverytmin
häiriöt
Ekstrapyramidaa
-lioireet
Hahmottaminen
ja kätevyys
vaikeasti
häiriintyneet
Masennus tai
apatia
Sekundaarinen
haurausraihnausoireyhtymä
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Tila, jossa potilaan kognitiivinen vaje on
pysyvästi niin suuri, että hän ei tunnista
läheisiään ja kyky kommunikoida verbaalisesti
on vähäinen.
Toiminnallisesti potilas on täysin avun
tarpeessa, ei hallitse rakon eikä suolen
toimintaa eikä kykene kävelemään.
Cascade-tutkimuksessa käytetyt vaikean dementian kriteerit
(Choices, attitudes, and strategies for care of advanced dementia at the end-of-life)
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Aktiivinen
hoito
• Omassa
hoitopaikassa
• Sairaalassa
Palliatiivinen
hoito
• Omassa
hoitopaikassa
• Sairaalassa
Saattohoito
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
• Omassa
hoitopaikassa
= Potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, kun
parantavaa hoitoa ei ole
Mitä tehdään?
Mitä ei tehdä?
Tavoitteena on potilaan ja hänen läheistensä
mahdollisimman hyvä elämänlaatu
Pyrkii helpottamaan potilaan elämää
Kuolemaa pidetään luonnollisena tapahtumana
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Vähentää päivystyskäyntejä
Vähentää sairaalahoitojaksoja
Tuottaa inhimillistä ja laadukasta hoitoa
Säästää
Dementia on etenevä sairaus
seuranta ja uudelleen arviointi!
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Ainakin seuraavista asioista on sovittava:
DNR?
Nestehoito? Ravitsemus?
Akuutin infektion hoito?
Akuutin sydän- tai aivotapahtuman hoito?
Seurannat
Kivun hoito
Siirrot sairaalaan? Hoidetaan hoitokodin keinoin?
Keneen otetaan yhteys, jos vointi huononee?
…mutta kaikkeen ei voi varautua.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Vaikean vaiheen dementia ja/tai paljon
oheissairauksia
Vanhuksella – myös muistisairaalla – on oikeus
hyvään oireenmukaiseen hoitoon ja
arvokkaaseen kuolemaan
Tavoitteena on hyvä ja inhimillinen hoito
tutussa hoitopaikassa loppuun asti
Lääkäri tekee
Merkittävä sairauskertomukseen
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Etukäteen suunnitellut hoitolinjat
Hyvä kivun ja epämukavuuden hoito
ensisijaisesti lääkkeettömästi
Lämmin, inhimillinen kohtelu ja kohtaaminen
Rauhallinen, tuttu ympäristö
Lääkäri mukana hoitotiimissä (24/7)
Arvokas kuolema kotona tai hoitokodissa
tarvittaessa kotisairaalan avustamana
Omaiset ovat olennainen osa saattohoidon
toteutusta
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
100
90
80
70
60
Koti
50
Vanhainkoti, hoivakoti
40
Sairaala, terveyskeskus
30
20
10
0
Suomi
26.11.2015
Belgia Englanti Hollanti
Usa
Marikka Kuoppamäki
2010
Pelkkä muistisairausdiagnoosi ei oikeuta
asianmukaisesta hoidosta luopumista
Korjattavissa olevat tilat esim. infektiot ja
metaboliset häiriöt saattavat johtaa vääriin
arvioihin ennusteesta
Hoitopäätökset pitää tehdä sen perusteella,
minkälainen vointi on ollut ennen akuuttia
sairautta.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Keuhkokuume 10-67%
Kuume 52%
Syömisongelmat 90%
Hengenahdistus 8-46%
Kipu 12-39%
Painehaavaumat 5-39%
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Samaan tapaan kuin
muussakin
saattohoidossa
Lääkehoidossa
otettava huomioon
ikä ja hauraus
(annokset)
Lääkkeettömät
hoitokeinot
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Potilas kieltäytyy syömästä ja juomasta tai ei
pysty ottamaan ravintoa suun kautta
Voidaan ajatella mielen ilmaisuna, haluna
kuolla
Potilas lopettaa syömisen siksi, että on
kuolemassa, eikä kuole siksi, että ei syö.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Kuivuminen johtaa yleensä rauhalliseen
kuolemaan
Vähentää hengitysteiden ja
ruoansulatuskanavan eritteitä
> vähemmän oksentelua, hengenahdistusta,
limaisuutta, ripulia
Kuivuminen vähentää kiputuntemusta
Suun kuivuminen voidaan hoitaa
kostuttamalla suuta pienillä määrillä nestettä
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
NML/peg -letku?
Ei paranna painehaavojen paranemista
Ei estä aspiraatiota tai aspiraatiopneumoniaa
Ei pidennä elämää
Haitat: epämukavuus, rajoitteiden käyttö,
menetetään mahdollisuus maistaa makuja,
menetetään kontakti hoitajaan syöttämisen aikana,
komplikaatiot (tukkeutuminen, infektiot,
oksentelu)
Letkuravitsemus ei sovi vaikeaa dementiaa
sairastavan palliatiiviseen hoitoon
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Antibiootein hoidetuilla potilailla oli enemmän
haittaavia oireita.
kipuja, masennusta, pelkoa, ahdistusta,
levottomuutta, ihovaurioita ja hoitotapahtumien
vastustamista
Antibioottihoito pidentää potilaan elinaikaa
riippumatta siitä, onko antibiootti annettu suun
kautta vai parenteraalisesti.
Jos potilaiden toiminnallinen haitta oli vaikea,
oli ennuste samanlainen riippumatta siitä,
hoidettiinko heitä antibiootilla vai ei.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
•
•
•
•
•
Hengitys
Ääntely
Ilmeet
Kehon kieli
Lohdutus
Pain Assessment in Advanced Dementia
(PAINAD) Scale
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Ensisijaisesti suun kautta
Pitkävaikutteinen kipulääke, peruskipulääkitys
Aina oltava tarvittaessa annettava kipulääke,
annos suhteessa peruskipulääkkeeseen (1/6)
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Parasetamoli 500 – 1000 mg x 1-3/vrk (myös
suppo)
Vaikean kivun hoitoon käytetään ensisijaisesti
vahvoja opioideja
morfiini alkaen 3-5 mg tai oksikodoni alkaen 3-5 mg suun
kautta 4 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa 1–2 tunnin
välein (esim. Oxynorm 10mg/ml mikst)
morfiini alkaen 3-5 mg sc, annos voidaan toistaa 15-20
minuutin kuluttua
Toistuvat injektiot sc-katetrin kautta (siipineula)
Lääkeannostelija ”kipupumppu”
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Laastarilla annosteltava fentanyyli sopii
stabiiliin kipuun
vaikutus alkaa 12–17 tunnin kuluttua laastarin
liimaamisesta
vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla potilaista 48
tunnin välein)
laastarin poiston jälkeen vaikutus jatkuu vielä 12–17
tuntia.
Imeytyminen on kakektisilla potilailla usein
heikentynyt
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Ilmaviran tuominen kasvoille: ikkuna auki,
tuuletin
Jos hypoksia, tarvittaessa O2, happiviikset
Pienet annokset vahvaa opioidia:
esim. Oxynorm 10 mg/ml mikstuura 1 – 5 mg (= 0,1
– 0,5 ml) po, voidaan antaa myös kostutetulle suun
limakalvolle
Vaikea hengenahdistus: Morphin 3 - 5 mg sc
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Limaisuus: Robinul (glykopyrrolaatti) 0,2 mg
sc x1-3
Death Rattle: Robinul 0,2 mg sc x1-6
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Kouristukset ja levottomuus:
diatsepaami rektioli 5mg x1-2
Ahdistuneisuus ja levottomuus:
loratsepaami 0,5–1 mg x 1–3/vrk po/im/sc,
oksatsepaami 7.5–15 mg x 1–3/vrk
Delirium:
haloperidoli 0.5–3 mg/vrk suun kautta, nopeampi
vaikutus im
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Verinäytteiden ottoa
Mekaanisia rajoitteita
Suonensisäisiä kanyyleja
Ruokintaletkuja
Turhia lääkkeitä
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Vuotava, ompelua vaativa haava
Murtumaepäily
Oireita ei saada hallintaan
Kuolevaa potilasta ei siirretä
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Yhteys omaisiin
Jäähyväiset
Ei ole kiire
Vainajan laittaminen
omassa kodissaan
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Jäljellä olevaa elinaikaa on vaikea tai
mahdotonta ennustaa
Hoitoratkaisuissa otetaan kantaa vaikeisiin
eettisiin kysymyksiin
Potilaan mielipidettä hoitoratkaisuista ei voida
kysyä
Saattohoito toteutetaan siinä yksikössä, jossa
potilas on pitkäaikaisesti.
Saattohoidon on toteuttaminen on
useimmiten selkeää, kunhan
hoitolinjauksesta on sovittu.
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki
Kuolevan potilaan hoito, Käypä hoito 2012
Muistisairaudet , Käypä hoito 2010
Etene: Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset
terveydenhuollossa 2001
Tilastokeskus: Kuolemansyyt (2013)
STM: Saattohoitosuositus 2010
Antikainen et al. Vaikeasti dementoituneen
vanhuksen elämän loppuvaiheen hoito.
Yleiskatsaus, Suomen Lääkärilehti
2013;68(12):909-915
26.11.2015
Marikka Kuoppamäki