Miehen esitietolomake

Miehen esitietolomake
OVUMIA OY • Biokatu 12, Finn-Medi 5, 4.krs, 33520 Tampere • [email protected] • www.ovumia.fi
Henkilötiedot
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköposti
Ammatti
Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)
Puolison nimi
Esitiedot
Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma,
mahahaava, verenpainetauti, suolisto-sairauksia,
toistuvia hengitystietulehduksia)
Säännöllinen lääkitys
Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet
Psyykkinen terveydentila
Allergiat
Pituus
Paino
Tupakointi Ei/Kyllä (savuketta/pvä),
Lopettanut, milloin?
Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa
alkoholia
Huumeiden kokeilu/käyttö, Lopettanut, milloin?
Lasten syntymävuodet
(nykysuhteessa tai aiemmin)
Aiemmin alkaneet raskaudet
(keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset
raskaudet)
Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten
tulehdukset
(klamydia, tippuri, kondylooma, muu)
Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset
Virtsateiden ja sukuelinten vammat
Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia
lapsena/nuorena?
CLP003 v.2
Miehen esitietolomake
OVUMIA OY • Biokatu 12, Finn-Medi 5, 4.krs, 33520 Tampere • [email protected] • www.ovumia.fi
Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?
Sikotauti/minkä ikäisenä?
Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim.
työssä
Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio
Onko siskoja tai veljiä?
Onko heillä lapsia?
Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai
epämuodostumat
Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi
Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa
Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin?
Onko seksuaalielämässä ongelmia?
Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin?
Tulos?
Aiemmat lapsettomuustutkimukset
Aiemmat lapsettomuushoidot
Syy hoitoon hakeutumiselle
Mistä saitte tietoa Ovumiasta?
Muuta huomioitavaa
Täytetään VAIN sukusolujen
luovutushoitojen yhteydessä
Hiusten väri
Silmien väri
Ihon väri
Pituus
Etninen alkuperä
Päiväys
CLP003 v.2
Omat ominaisuudet