Naisen esitietolomake

Naisen esitietolomake
OVUMIA OY • Biokatu 12, Finn-Medi 5, 4.krs, 33520 Tampere • [email protected] • www.ovumia.fi
Henkilötiedot
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköposti
Ammatti
Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)
Puolison nimi
Esitiedot
Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma,
mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)
Säännöllinen lääkitys
Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet
Psyykkinen terveydentila
Allergiat
Pituus
Paino
Tupakointi Ei/Kyllä (savuketta/pvä),
Lopettanut, milloin?
Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl
vahvaa alkoholia
Huumeiden käyttö/kokeilu,
Lopettanut, milloin?
Kuukautisten alkamisikä
Kuukautiskierron pituus.
Onko kierto säännöllinen?
Vuodon kesto
Kuukautiskivut
Yhdyntäkivut
Viimeisten kuukautisten pvm
Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio.
Milloin ehkäisy lopetettu, kk/vuosi
Jos olet tehnyt ovulaatiotestiä, mikä
kierron päivä positiivinen?
Irtosolukoe (Papa), vuosi ja tulos
Mammografia, vuosi
CLP002 v.2
Naisen esitietolomake
OVUMIA OY • Biokatu 12, Finn-Medi 5, 4.krs, 33520 Tampere • [email protected] • www.ovumia.fi
Synnytykset, vuodet
(nykysuhteessa tai aiemmin)
Keskenmenot, vuodet
Keskeytykset, vuodet
Kohdunulkoiset raskaudet, vuodet
Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten
tulehdukset
(klamydia, tippuri, kondylooma, muu)
Vatsanalueen ja synnytinelinten
leikkaukset
Muut leikkaukset
Muut synnytinelinten sairaudet
Altistukset säteilylle tai kemikaaleille
esim. työssä
Onko siskoja tai veljiä?
Onko heillä lapsia?
Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet
tai epämuodostumat
Mistä alkaen raskautta on yritetty?
kk/vuosi
Yhdyntöjen määrä viikossa tai
kuukaudessa
Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin?
Onko seksuaalielämässä ongelmia?
Aiemmat lapsettomuustutkimukset
Aiemmat lapsettomuushoidot
Syy hoitoon hakeutumiselle
Mistä saitte tietoa Ovumiasta?
Muuta huomioitavaa
Täytetään vain sukusolujen
luovutushoitojen yhteydessä
Hiusten väri
Silmien väri
Ihon väri
Pituus
Etninen alkuperä
Päiväys
CLP002 v.2
Omat ominaisuudet