Lataa tiedosto tästä - Potilaan Lääkärilehti

Työssä | raportti
Erja Hiltunen
erikoislääkäri
Länsi-Uudenmaan sairaala,
naistentautien yksikkö
[email protected]
Seija Ala-Nissilä
LT, erikoislääkäri
TYKS, naistenklinikka
Antti Perheentupa
dosentti, erikoislääkäri
TYKS, naistenklinikka
Raskauden mahdollisuus sterilisaation
purkuleikkauksen jälkeen
•Tarkkaan valikoidulle potilasryhmälle sterilisaation purku on edelleen toimiva ja taloudellinen vaihtoehto
raskauden saavuttamiseksi. Purun jälkeiseen raskauden todennäköisyyteen vaikuttavat naisen ikä,
­painoindeksi ja sterilisaatiosta kulunut aika sekä miehen siemennesteen laatu.
Sterilisaatioiden määrä on tasaisesti vähenty­
nyt, koska muita turvallisia ja luotettavia ehkäi­
syvaihtoehtoja on tarjolla aiempaa enemmän.
Vuonna 2012 sterilisaatioita tehtiin enää vajaat
1 400. Toimenpiteessä munanjohdin voidaan
tukkia joko sähkökoagulaatiolla tai puristus­
klipsein. Munanjohtimen keskiosasta voidaan
myös poistaa pieni osa, eli tehdä ns. Pomeroyn
sterilisaatio. Uusimpana menetelmänä on steri­
lisaatio, jossa kohduntähystyksessä munanjoh­
timiin asetetaan mikroimplantit. Tämä toimen­
pide on peruuttamaton (1,2).
Lainsäädäntö mahdollistaa toimenpiteeseen
pääsyn, jos kriteerit täyttyvät (ikä yli 30 vuotta
ja/tai pariskunnalla on vähintään 3 lasta), vaik­
ka muille ehkäisymenetelmille ei olisi vasta-­
aihetta tai niiden käytössä ei olisi ilmennyt
­aiemmin ongelmia.
Osa sterilisaation läpikäyneistä naisista katuu
toimenpidettä myöhemmin ja noin 1 % päätyy
purkuleikkaukseen (3,4). Mitä nuoremmalla
­i ällä sterilisaatio on tehty, sitä suuremmalla
­todennäköisyydellä nainen katuu toimenpidettä
(5). Syynä sterilisaation purkuun on yleensä
­uusi parisuhde tai lapsen kuolema.
Sterilisaation jälkeen raskaus on mahdollis­
ta saada aikaiseksi sterilisaation purkuleik­
kauksen avulla tai vaihtoehtoisesti koeputki­
hedelmöityksellä. Retrospektiivisessä tutki­
muksessa todettiin, että alle 37-vuotiaiden
naisten raskaus alkoi todennäköisemmin
­s terilisaation purkuleik­k auksen avulla kuin
koeputkihedelmöityksellä (72 % vs. 52 % ).
Naisen ikä on merkittävin tekijä, joka vaikut­
taa raskaaksi tulemiseen (6).
Raskauden todennäköisyyteen
vaikuttavat tekijät
Ennen sterilisaation purkuleikkauksen päätös­
tä on välttämätöntä varmistaa, ettei paris­
10 0 0
kunnalla ole muita hedelmällisyyttä heikentä­
viä ­t ekijöitä. Naisella tällaisia voivat olla
­o vulaatiohäiriö, munanjohtimen muut poik­
keavuudet ja muutokset munasarjoissa. Mie­
hen hedelmällisyyden merkittävä heikentymi­
nen on mahdollista sulkea pois siemenneste­
analyysin avulla.
Naisen hedelmällisyyttä (ns. munasarjan
­r eserviä) on mahdollista arvioida laskemalla
munasarjojen ns. antraalifollikkelien määrä
­ultraäänen avulla (7) ja määrittämällä follikkelia
stimuloivan hormonin (FSH) sekä anti-Müllerhormonin (AMH) pitoisuus verestä (8). Raskau­
den todennäköisyyttä heikentävät suuri pai­
noindeksi (yli 25) ja tupakointi (9,10) sekä steri­
lisaatiosta kulunut pitkä aika. Muita purkuleik­
kauksen jälkeiseen hedelmällisyyteen vaikutta­
via tekijöitä ovat toimenpiteen tekijän kokemus
ja naisen aiemmin sairastamat lantionalueen
tulehdukset.
Sterilisaation purkuleikkaus on mahdollista
suorittaa joko avo- tai tähystysleikkauksella.
Leikkauksessa preparoidaan munanjohtimen
päät katkaisukohdan molemmin puolin ja liite­
tään uudelleen yhteen.
Potilas toipuu yleensä huomattavasti no­
peammin vatsaontelon tähystys- kuin avo­
leikkauksesta. Tähystyksessä leikkaushaavat
ovat pienempiä ja sairaalassaoloaika lyhempi.
Lisäksi sen jälkeen on vähemmän kompli­­
kaatioita.
Oma tutkimus
Vuosina 1999–2007 tehtiin TYKS:n naistenkli­
nikalla 95 naiselle (ikä 23–46 v) sterilisaation
purkuleikkaus. Ennen sterilisaatiota naisilla oli
ollut keskimäärin 3,6 raskautta (vaihteluväli
1–11). Synnytyksiä oli ollut keskimäärin 2,6
(vaihteluväli 0–10), keskenmenoja oli ollut
22:lla ja yksi tai useampi raskauden keskeytys
SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 14-15/2015 vsk 70
Kirjallisuutta
1 Savolainen H, Ikonen S, Fraser J.
Hysteroskooppinen ­sterilisaatio
on nopea ja ­turvallinen toimen­
pide. Suom Lääkäril
2009;64:2769–73.
2 Lindström K, Ylikorkala O. Naisen sterilisaation hyödyt – onko haittoja? Duodecim
2001;117:1697–99.
3. Cha SH, Lee MH, Kim JH ym.
Fertility outcome after tubal
anastomosis by laparoscopy and
laparotomy. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2001;8:348–52.
4 MacKenzie, Thompson W,
Roseman F, Turner E, Guillebaud J.
Failure and regret after
­laparoscopic Filshie clip
sterilization under local
anesthetic. Am Coll Obstet
Gynecol 2009;113:270–5.
5 Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson
HB. Regret following female
sterilization at a young age: a systematic review. Contracep 2006;73:205–10.
6 Boeckxstaens A, Devroey P,
Collins J, Tournaye H. Getting
pregnant after tubal sterilization:
surgical reversal or IVF? Hum
Reprod 2007;22:2660–4.
7 Tomas C, Nuojua-Huttunen S,
Martikainen H. Pretreatment
transvaginal ultrasound
examination predicts ovarian
responsiveness to
­gonadotrophins in in-vitro
fertilization. Hum Reprod
1997;12:220–3.
8 van Rooij IA, Broekmans FJ, te Velde ER ym. Serum
­anti-Müllerian hormone levels: a novel measure of ovarian
reserve. Hum Reprod
2002;17:3065–71.
9 Rouzi AA, Mackinnon M, McComb
P. Predictors of success of
reversal of sterilization. Fertil Steril 1995;64:29–36.
10Hanafi MM. Factors affecting the pregnancy rate after
microsurgical reversal of tubal
ligation. Fertil Steril
2003;80:434–40.
11 Heikinheimo O, Paavonen J.
Sterilisaatioiden määrä on
romahtanut. Suom Lääkäril
2006;61:3561–62.
12Heikinheimo O. Uudet
­hormonaaliset ehkäisy­
menetelmät – joustavampia
mahdollisuuksia raskauden­
ehkäisyyn. Duodecim
2006;122:1789–94.
oli tehty 37:lle. Kohdun ulkopuolisen raskauden
takia leikkaus oli tehty kuudelle naiselle. Steri­
lisaation ja purkuleikkauksen välinen aika vaih­
teli yhdestä yhdeksääntoista vuoteen (keskiarvo
5,1 vuotta). Osalle miehistä (n = 61) oli tehty
siemennesteanalyysi, jossa 31:n vastaus oli
­normaali.
Leikkaus tehtiin avoleikkauksena 81 naiselle
(85 %), ja 14:lle tehtiin tähystysleikkaus. Toi­
menpide tehtiin 87 potilaalle (91,5 %) molem­
minpuolisena. Toispuolisen purkuleikkauksen
syitä olivat kiinnikkeiden suuri määrä toisen
munanjohtimen alueella, klipsin sijainti liian
lähellä kohdunsarvea, kaksi klipsiä munanjohti­
messa sekä aiemmin poistettu munanjohdin.
Toimenpiteen jälkeen saatiin tiedot raskauk­
sista ja synnytyksistä 89 potilaalta. 64 naisen
raskaus alkoi spontaanisti, ja 48 raskautta jatkui
synnytykseen asti (taulukko 1).
Yhdellätoista naisella oli purkuleikkauksen
jälkeen kohdunulkoinen raskaus. Keskenme­
noja oli 29 naisella, ja kuuden naisen raskaus
keskeytettiin. Neljä potilasta sai hedelmöitys­
hoitoja. Yksi synnytti lahjoitetulla munasolulla
alkuun saatetun raskauden jälkeen ja yksi koe­
putkihedelmöityshoidon seurauksena.
Tutkimuksen ajankohtana avoleikkaus oli
vallitseva leikkaustekniikka. Suurimman osan
avoleikkauksista teki nimenomaan tähän leik­
kaustapaan perehtynyt lääkäri. Yksinomaan
leikkaustapaa arvioitaessa näyttäisi siltä, että
raskaustulokset olisivat selvästi paremmat
­avoleikkauksen kuin tähystyksen jälkeen (74 %
vs. 29 %).
Purkuleikkaukset harvoissa keskuksissa
Nykyään sterilisaation purkuleikkauksia teh­
dään enää harvoin ja pääasiassa vain yliopistol­
lisissa keskussairaaloissa. Helsingissä toimen­
piteitä tehdään vuosittain korkeintaan viisi ja
Kuopiossa vuositasolla alle yksi. Sen sijaan Ou­
lussa, Tampereella ja Turussa purkuleikkauksia
ei enää tehdä. Keskussairaaloissa toimenpiteitä
ei ole enää viime vuosien aikana tehty.
THL:n tilastojen mukaan tällä vuosituhannel­
la sterilisaation purkuleikkausten määrä on vä­
hentynyt alle kolmannekseen alkuperäisestä.
Näin ollen tulevaisuudessa sterilisaation purku­
leikkausten määrä tulee edelleen vähenemään.
Millä kriteereillä sitten tulisi päättää, sovel­
tuuko sterilisaation purkuleikkaus potilaalle hä­
nen sitä toivoessaan? Purkuleikkauksen jälkeis­
SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 14-15/2015 vsk 70
Taulukko 1.
Spontaanin raskauden (n = 64) alkamiseen
mahdollisesti vaikuttaneet tekijät.
89 potilaan raskaustiedot olivat saatavissa.
Muuttuja
n
%
Potilaan ikä purun yhteydessä
< 35 v, n = 42
> 35 v, n = 47
> 40 v, n = 7
31
31
2
74
74
40
Painoindeksi
< 25, n = 53
> 25, n = 35
36
27
68
77
Tupakointi
Ei, n = 44
Kyllä, n = 44
34
29
77
66
Sairastettu sisäsynnytintulehdus
Ei, n = 74
Kyllä, n = 15
54
10
73
67
Toimenpiteiden välinen aika
< 10 v, n = 79
> 10 v, n = 6
58
3
73
50
Toimenpidelääkäri
Kokenut, n = 38
Vähäisempi kokemus, n = 51
29
35
76
36
tä raskauden todennäköisyyttä voidaan parantaa
tarkentamalla näitä kriteereitä. Ainakin potilas­
ta olisi pystyttävä informoimaan tekijöistä, jotka
vaikuttavat raskaustuloksiin. Edellä esille tulleet
tekijät, kuten ikä, painoindeksi ja sterilisaatios­
ta kulunut aika, tulee huomioida päätöstä teh­
dessä. Toimenpiteiden keskittäminen muuta­
miin keskuksiin on myös perusteltua.
Osalle mieluummin koeputkihedelmöitys
Osalle sterilisaatiota katuvista naisista on mie­
lekkäämpää tehdä koeputkihedelmöitys kuin
purkaa sterilisaatio. Lähestyttäessä 40 ikävuotta
munasarjojen reservi on merkittävästi pienenty­
nyt ja naisen hedelmällisyys heikentynyt, mikä
puoltaa koeputkihedelmöitystä, vaikka muita
hedelmällisyyttä heikentäviä tekijöitä ei
­olisikaan.
Ehkäisymenetelmät kehittyvät
Nykyään on turvallisia ja luotettavia ehkäisy­
vaihtoehtoja aiempaa enemmän tarjolla. Tämän
1001
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Erja Hiltunen: ei sidonnaisuuksia.
Seija Ala-Nissilä: luentopalkkio
(Astellas), korvaus koulutusaineiston
tuottamisesta (Pfizer).
Antti Perheentupa: luentopalkkiot
(MSD FInland), matka-, majoitus- tai
kokouskulut (Ferring, MSD).
tulisi luonnollisesti johtaa siihen, että sterilisaa­
tioita tehdään jatkossa yhä vähemmän (11,12).
Vaihtoehtoisten ehkäisymenetelmien huolelli­
nen pohdinta on entistä tärkeämpää, koska
suurin osa sterilisaatioista tehdään nykyään
kohduntähystyksessä menetelmällä, joka ei
edes ole purettavissa.
On tärkeää, että sterilisaation läpikäyneellä
naisella on mahdollisuus uuteen raskauteen
(sterilisaation purkuleikkaukseen) elämäntilan­
teen merkittävästi ja yllättäen muuttuessa.
­Purun jälkeisen luonnollisen ja spontaanin ras­
kauden merkitys korostuu varsinkin, jos tavoit­
teena on useampi lapsi.
mään mahdollista purkua. Sterilisaation purku­
leikkaukseen liittyy avoimia kysymyksiä. Kenen
ja missä tulisi tehdä sterilisaation purkuleik­
kauksia? Tuleeko yhteiskunnan tarjota mahdol­
lisuus purkuleikkaukseen vai pitäisikö potilaan
kustantaa leikkaus itse? Sterilisaatio on yksi
maailman tavallisimmista ehkäisykeinoista ja
aina ilmaantuu naisia, jotka katuvat toimen­
pidettä myöhemmin. Tarkkaan valikoidulle
­potilasryhmälle sterilisaation purku on toimiva
ja taloudellinen vaihtoehto raskauden saavutta­
miseksi. ●
Lopuksi
Edelleenkin osalle naisista on tehty sterilisaatio,
ja heidän kohdallaan saatetaan joutua mietti­
10 0 2
SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 14-15/2015 vsk 70