Lomake - Napra

Juzo® Expert, laakaneulottu /saumallinen
Maahantuoja: Ab Napra-Rehab Oy, Närpiö
www.napra-rehab.fi, Puh. 06-2243622, Fax 06-2243662
Käyttöalue
Lymfa
Arpikudos
Laskimo
Potilaan nimi:
Päiväys: __________________
Maksusitoumusnumero:
_________ kpl _________ pari
Värit: Beige Punaine Sininen Harmaa
Tumma sininen Mocca Musta
(Expert Cotton, Expert Silver, Expert Strong Silver
ja KL4 ainoastaan Beige väri)
Kompressiosukat
AD
viistottu yläreuna "D"
AF
viistottu yläreuna "F"
AG
viistottu yläreuna "G"
–––––––––––––––––––––––––
Kompressioluokat
1
2
3
Expert
3021 3022 3023
Expert Cotton
3021 3022 3023
Expert Strong
3051 3052 3053
Expert Silver
3021 3022 3023
Expert Strong Silver 3051 3052 3053
Valitse x:
Mittatilaus
Vakiokoko
4
3024
3054
3024
3054
Potilas mies
nainen
Edeltävä tilaustunnus:
–––––––––––––––––––––––––
XS
S
M
L
XL
Normaali
Lyhyt
Extra lyhyt
D:stä ylöspäin vähenevällä paineella
XXL
(vakio Expert ja Expert Cotton)
Reidessä tasainen kompressio (full knit)
Nyppysilikonireuna
Pitsisilikonireuna
Koristeellinen nyppysilikonireuna
edessä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vasen
oikea
takana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pituusmitat cm:nä
vasen
oikea
Vyötärökiinnitys (muista mainita ympärysmitta cT)
vasen oikea "sukkapari yhteisellä
vyötäröpannalla"
Vartalo-osa K-T (avoin haara)
KL 1 KL 2
tarrakiinnitys, keskellä edessä
cT.............
lT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cH .............
lH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cK.............
................cG
cG................. l G/ l K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(sukkahousun
haaramitta)
cF.................. l F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................cE
cE.................. l E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
...
.................cF
...
Sukkahousut
Perus tekstiilireuna, ei erillistä säädettävää
vyötärökuminauhaa "T"
säädettävällä vyötärönauhalla
"T" vyötäröpannalla
normaali haarakiila
"sukkapari yhteisellä vyötäröpannalla"
tila kivespussille huomioitu
sepaluksella
avoin haara
Vartalo-osan korkeus cm:nä
Ympärysmitat cm:nä
(vakio Expert Strong)
..................cD. . .
. . .cD................... l D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vartalo-osan kiinnitys keskellä edessä:
vetoketju hakaskiinnitys
(ei säädettävällä vyötäröpannalla)
................cC.. . .
...
Fiksaatiomahdollisuus thorax siteeseen
tarralla T korkeudessa (liitä mukaan
vastaava mittaus lomake)
................c B
cY....................
......
cA........... l A Jalan pituus (kantapäästä pisteeseen cA)
.........................
lA
lZ
l Z Koko jalan pituus (ilmoitetaan
ainoastaan, kun umpikärki toivottu)
.........................
"l A" vasen ____________ cm sisäreuna
____________ cm ulkoreuna
"l A" oikea ____________ cm sisäreuna
____________ cm ulkoreuna
Dr. Rotterin painepelotit
vasen sisäreuna
oikea
sisäreuna
... ..
.
.
... ..
Varvasosa
avokärki umpikärki
viistottu jalkaterä
cB................. l B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
...
lA
lZ
1
cB..................
l B1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
..
...................c Y
.....
......... .c A
.cC.................. l C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
......... ........cB1
...
Caprit
Bermudat
Sukkahousut, yhdellä säärellä
.
ulkoreuna
ulkoreuna
Mittaaja/ Tilaaja
Laskutusosoite
Potilaan yhteystiedot
Nimi
____________________ ____________________
____________________
Lähios.
____________________ ____________________
____________________
Osoite
____________________ ____________________
____________________
Puh.
____________________ ____________________
____________________
Sähköposti
____________________ ____________________
____________________
Toimitus
Tilaajalle Potilaalle