Suoliston parasiittitautien hoito VSSHPssä

Suoliston parasiittitautien hoito VSSHPssä

28.10.2015
Infektiotauteihin erikoistuva lääkäri
Johanna Vilhonen




”Mikä tahansa eliö, joka käyttää hyväkseen
toista eliötä tuottamatta tälle hyötyä, on
parasiitti.”
Jaetaan perinteisesti pääryhmiin: alkueläimet,
madot ja niveljalkaiset
Elinympäristön mukaan parasiitit voidaan
jakaa neljään ryhmään: ihoparasiitit,
suolistoparasiitit, veriparasiitit ja kudoksissa
elävät parasiitit
Patogeeneja ja nonpatogeeneja
A) Alkueläininfektiot



Voivat tarttua suoraan ihmisestä toiseen
Lisääntyvät ihmiselimistössä
Aiheuttavat oireisen taudin
B) Matoinfektiot


Muutamaan poikkeusta lukuun ottamatta eivät
tartu ihmisestä toiseen eivätkä lisäänny
ihmiselimistössä
Lieväoireisia tai oireettomia - oireita, jos matoja
on runsaasti
1. Amebat ( TTR vuosittain 30-40)





Entamoeba histolytica on patogeeni ja olennaista
on erottaa se apatogeenisesta E. disparista
Esiintyy maailmanlaajuisesti ( eniten
sub/trooppiisissa maissa )
Kystat säilyvät elinkykyisinä ulosteessa tai vedessä
useita viikkoja, mutta eivät kestä -20 C / 50 C
5min
Tartunta saadaan tyypillisesti ulkomailta
Itämisaika 1-3 vk – 4 kk - vuosiin

DG:




F-ParaO ( löytyy kystat) ja /tai F-Ameb Vr ( löytyy
trofotsoiitit)
Vaaditaan jatkotutkimukseksi F-EhistAg, jolla
erotetaan E. histolytica E. disparista
Kystista vapautuvat trofotsoiitit voivat tunkeutua
paksusuolen limakalvoon ja aiheuttaa vuotavia
kraatterimaisia haavaumia. Edelleen verivirran
mukana ne saattavat kulkeutua muualle elimistöön,
tavallisimmin maksaan ( perna, aivo, keuhkopussi)
Taudinkuva: lievästä ripulista vakavaan veriripuliin
ja absessioireisiin.
2. Giardia lamblia ( TTR 2012 400 kpl)




Esiintyy maailmanlaajuisesti ( eniten
sub/trooppisissa maissa )
Ihmisen lisäksi esiintyy koti- ja luonnoneläimissä
Suurin osa suomalaisten tartunnoista on peräisin
ulkomailta, mutta giardiaa esiintyy Suomessa
jätevesissä, minkä Nokian jätevesionnettomuus
todisti
Itämisaika: 1-3 vk

Taudinkuva
A) akuutti: ripuli, mahan turvotus, ilmavaivat,
vatsakivut
B) krooninen: ajoittaiset vatsankouristelut, löysät
ulosteet, mahan turvotus, laihtuminen (
nukkalisäkeatrofia ja imeytymishäiriöt)
C) oireeton

Hoidon jälkeen oireet voi jatkua viikkoja
3. Dientamoeba fragilis




Tartunnan saaneista 20-60% saa oireita: vatsakipu,
ripuli, ilmavaivat, pahoinvointi, laihtuminen,
peräaukon kutina
Ei muodosta kystia > ei löydy F-ParaO ( kokenut
mikroskopoija voi epäillä), vaan tarvitaan F-Ameb
Vr ( trofotsoiitit)
> tarttuu suoraan isännästä
toiseen
Ihminen on lajin pääisäntä
Patogeenisuus kiistanalaista > konsensus: vain
oireiset hoidetaan, jos muuta syytä ei löydy
4. Kryptosporidioosi ( TTR vuosittain 10-20 )




Cryptosporidium parvum, hominis :
maailmanlaajuisesti
Esiintyy myös muilla nisäkkäillä ja tartunnan voi
saada kotimaastakin ( talousvesi, elintarvikkeet)
Itämisaika 4-12 vrk
Taudinkuva:


Terveellä: 10-14 päivässä itsestään ohimenevä raju
vesiripuli, johon voi liittyä mahakipuja, ilmavaivoja,
kuumettakin
Immuunipuutteisille: pitkittynyt fulminantti vesiripuli,
hengitystie- sappitie- tai haimatieinfektio
5. Cyclospora cayetanensis


Maailmanlaajuisesti
Matkailijoille 1-2 vrk:n inkubaatioajan jälkeen
vesiripuli, väsymys, ruokahaluttomuutta,
vatsakipua, kuumetta, laihtumista. Ohittuu
itsestään 2-6 vk kuluttua. Immuunipuutteisille
kroonista jaksottaista ripulia.
6. Harvinaiset:





Isospora belli
Sarcocystis sp.
Mikrosporidiumit
Balantidium coli
Entamoeba polecki

Blastocystis Hominis




Löytyy jopa 50%:lla suomalaisista, mutta
suurimmalla osalla määrät ovat pieniä
Yleensä sivulöydöksen F-ParaO-tutkimuksessa
Oireetonta ei tarvitse hoitaa
Jos potilaalla on oireita, ensisijaisesti etsitään muita
syitä, jos näitä ei löydy ja blastokystista löytyy
runsaasti eri aikoina otetuista näytteistä, voidaan
tehdä hoitokokeilu






Entamoeba coli, dispar, hartmanni
Endolimax nana
Iodamoeba butschlii
Chilomastix mesnili
Trichomonas hominis, tenax
Enteromonas hominis
Niiden esiintyminen on usein merkki matkailusta.
Hoito
immunokompetenteilla
Oireeton: 1. Paromomysiini 25-35 mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen 7 vrk
2. Jodokinoloni
Vaihtoehtona Diloksanidi 500 mg x 3 x 10 vrk
Metronidatsolin vaihtoehto: Tinidatsoli 2g x1 x 3 vrk
Kystien häätöön: paromomysiini (25-35 mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen 7 vrk) tai jodokinoloni
Tinidatsoli tai Nitatsoksanidi ( 500 mg x2 x 3 vrk) ensisijaiset
Vaihtoehtona Metronidatsoli ( 250 mg x3 x 5 vrk) ja
Paromomysiini (25-35 mg/kg/ vrk jaettuna 3 annokseen x 510 vrk ) tai Albendatsoli (400 x1 x5 vrk ruuan kanssa)
•
Dientamoeba fragilis
1. ( Jodokinoloni 650 mg x3 x 20d )
2. Paromomysiini 25-35mg/kg/ vrk jaettuna 3
annokseen 7 vrk
3. Metronidatsoli 750 mg x3 x 10 vrk
4. Tetrasykliini 500 mg x4 x 10 vrk + jodokinoloni tai
jodokinoloni + paromomysiini
•
Kryptosporidioosi:
•
•
Itsestään ohimenevä
Nitatoksanidi 500 mg x 2 x 3 vrk
•
Blastocystis Hominis
•
•
•
•
Metronidatsoli 750 mg x 3 x 10 vrk
Jokokinoloni 650 mg x3x 20 vrk
Cotrim forte 1x2 x 7 vrk
Nitatoksanidi 500 mg x 3 x 3 vrk
A) Sukkulamadot
1. Trichuris trichiuria eli piiskamato (130)

Yleensä oireeton, mutta jos matoja runsaasti voi
erityisesti lapsilla esiintyä vatsavaivoja, anemiaa,
laihtumista
2. Enterobius vermicularis eli Kihomatoinfektio ( >
5000)



Suomen yleisin matotauti
Tarttuu helposti ihmisestä toiseen, erityisesti lapsilla
Naarasmadot vaeltavat yöllä peräaukon luo ja
munivat sinne > yöaikainen kutina
A) Sukkulamadot
3. Ascaris lumbricoides eli suolinkainen (130)





Kaikkialla maailmassa, eniten tropiikissa, mutta
myös Suomessa
Vaellusvaiheessa n. viikko tartunnasta voi ilmaantua
pneumoniittia (kuume, yskä, keuhkoinfiltraatti,
eosinofilia)
Suolessa elävät madot aiheuttavat harvoin oireita,
paitsi lapsilla (vatsakipuja, imeytymishäiriöitä,
suolentukkeuma)
Eosinofilia ja kohonnut IgE ovat tavallisia
Jos ulosteessa useita matoja, suolinkainen hoidetaan
ensin
A) Sukkulamadot
4. Ancylostoma duodenale ja Necator americanus eli
koukkumatoinfektiot ( 20)





Sub/trooppisissa maissa, Etelä-Euroopassa, tuontiinfektiona myös Suomessa
Maaperässä munasta kuoriutuu toukka, joka
tunkeutuu ehjän ihon läpi, yleensä varpaiden välistä,
minkä jälkeen kiertokulun alkuvaihe oireineen on
samanlainen kuin suolinkaisella
Tärkein seuraus anemia, kun matoja 500-1000
Polttavia vatsakipuja, ajoittaista ripulia,
valkuaishukkaa ja imeytymishäiriöitä
Huomattava eosinofilia
A) Sukkulamadot
5. Strongyloides stercoralis (20)





Sub/trooppisissa maissa, Etelä-Euroopassa
Tavallisesti toukka tunkeutuu maasta terveen ihon
läpi. Kiertokulun alkuvaihe ja sen oireet ovat
samanlaiset kuin koukkumadolla
Voi joskus tarttua ihmisestä toiseen
(kosketusvarotoimet)
n. kolmannes on oireettomia, suolistovaiheessa voi
esiintyä ripulia, vatsakipua, laihtuminen
Voimakas eosinofilia
5. Strongyloides stercoralis


Immunipuutteiselle voi kehittyä sisäelinten
massiivinen toukkainvaasio, josta seuraava
hyperinfektio voi olla hengenvaarallinen
Syytä aina hoitaa ja myös endeemiseltä alueelta
tulevilta sulkea pois ennen immunosuppressiivisen
hoidon aloittamista
B) Imumatoinfektiot
1. Skistosomiaasi eli bilhartsioosi eli
halkiomatotauti (5)




Afrikka, Lähi-Itä, Keski- ja Etelä-Amerikka, Aasia
Toukat tunkeutuvat ihon läpi, ja pätyvät
ihmiselimistössä suoliston laskimoverkostoon
Munat aiheuttavat granulomatoottisen
tulehdusreaktion
Oireiden vaikeusaste riippuu munien määrästä,
suurin osa on kuitenkin oireettomia tai lieväoireisia
C) Heisimatoinfektiot
1. Diphyllobothrium latumia eli leveä heisimato eli
lapamato (100)


On tavattu runsaasti Suomessa ja maissa, joissa
syödään raakaa kalaa.
Kilpailee isäntänsä kanssa suolistoon tulevasta B12vitamiinista ja voi aiheuttaa pernisioosin anemian.
2. Taenia saginta/ väkäsetön/ naudan kapea
heisimato ja Taenia solium / väkäsellinen/ sian
kapea heisimato ( 1-3)


Esiintyy kaikkialla maailmassa
Suomessa harvinaisia
Hoito
immunokompetenteilla
Albendatsoli 400 mg x1x3 > Mebendatsoli 100 mg x2 x 3
vaihtoehtona ivermektiini
3 vrk
Toiste
-taan
d14
7 vrk
3 vrk
•
•
•
Perusohje: 2-3 näytettä 3 viikon kuluttua
hoidosta
Giardiaasissa lisäksi 2 kk kuluttua hoidosta
Heisimatotaudissa 3 kk kuluttua hoidosta
•
•
•
Alkueläininfektioissa kaikki patogeenit
hoidetaan
Suomen oloissa kaikki matoinfektiot
hoidetaan
Suomessa uuden infektion riski on pieni ja
myös oireettomat suolistoparasiitin kantajat
on syytä hoitaa teoreettisenkin tartuntariskin
poistamiseksi ja mahdollisten myöhempien
komplikaatioiden ehkäisemiseksi.
•
•
•
Immuunipuutteisen potilaan hoito kuuluu
esh:oon
Raskaana olevien kohdalla herkästi
(paperi/puhelin)konsultaatio
Hoitoresistentit tapaukset: konsultaatio /
lähete esh:oon > lähetteeseen tarkka kirjaus
annetuista hoidoista
•
•
Suoliston ulkopuolelle levinneet taudit
esh:oon
Immuunipuolustukseltaan terveen potilaan
suolistoparasiittilöydökset voi hoitaa
avopuolella. Tarvittaessa voi konsultoida tai
tehdä paperikonsultaation

Hyvä anamneesi ja kliininen tutkimus
◦ Oireet suoliston ulkopuolella? Kuumeilua?
◦ Vatsan palpaatio


Kuvantamiset ainoastaan, jos herää epäily
suoliston ulkopuolisesta invaasiosta ( ESH)
Alkueläinten aiheuttamissa infektioissa
tiedostettava tartuntamahdollisuus
lähikontakteihin
◦ Invasiivisen amebiaasin yhteydessä tutkitaan
lähikontaktit
◦ Toistuvissa giardia-relapseissa syytä tutkia
perheenjäsenet ja kotieläimet
•
•
•
•
Lähes kaikki käytettävät valmisteet
erityislupavalmisteita
Vaatii reseptin lisäksi
erityislupahakemuksen, näiden kanssa
potilas saa apteekista 1-2 vk:ssa valmisteen
Jodokinolonia ja Nitatoksanidia ei ole
ainakaan toistaiseksi saatavilla ( varmistettu
19.10.2015)
Reseptivalmiste; Määräaikainen
erityislupavalmiste > pelkkä resepti riittää

Ongelmana isot pakkauskoot
◦ Paromomysiini, albendatsoli, mebendatsoli 100 tabl.
pakkauksissa
◦ Diloksanidi 30 tabl. , tinidatsoli 16 tabl. pakkaus

Terveyskeskus voi tilata omasta ”sopimus
apteekista” soittamalla tarvittavan määrän
lääkevalmistetta > potilaalle ilmainen hoito
◦ Näin toimitaan inf. pkl:lla
◦ Turun terveyskeskuksilla sopimus TKS:n sairaalaapteekin kanssa
◦ Paimion, Raision ja Liedon tk:lla sopimus TYKS:n
sairaala-apteekin kanssa