Diabetes ja lääkäri -lehti 3/2015

• Mitä tiedetään tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä nyt?
• Diabeetikon verenpaine
• Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto
3 ❘ 2015 ❘ kesäkuu
44. vuosikerta
Suomen Diabetesliitto
Diabetes ja lääkäri
diabetes.fi
Kuva: Janne Viinanen
Tänä kesänä 122 lasta, 138 sisarusta
ja 217 huoltajaa tai muuta läheistä
osallistuu Diabetesliiton
perhekursseille.
Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa
Diabetesliiton keittokirjat
Helppoa halpaa hyvää
– kaikkina vuodenaikoina 22,50 €
Helppoa
halpaa
hyvää
ina
– kaikkina vuodenaiko
Kirjojen
ohjeisii
n
merkitt
y energ
ia- j
hiilihyd
raattisis a
ältö
UUTUUS
• Hyviäarkiruokiaedullisestijanäpertelemättä.Näilläohjeilla kehnokinkokkionnistuu.
• 69vuodenajanmukaanryhmiteltyäruokaohjetta,106sivua
• KokoA5,kierresidonta
Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 €
• Sydäntähelliviäherkkuja,joihinonpiilotettuhyviäpehmeitärasvoja.
Leivonnaisissamaistuvatkasvikset,sienet,marjatjapähkinät.
• Suolaisissaleivonnaisissakasvis-,kala-jalihavaihtoehtoja.
• 23suolaisenja15makeanleivonnaisenohjetta,52sivua
• Koko20x20cm,kierresidonta
Kalaa,
kanaa ja
kasviksia
Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 €
• Kaikille,jotkahaluavatsiirtääsyömisenpainopistettäkasvisten
suuntaan.Pääruoka-jajälkiruokaohjeita.Hiilihydraatti-jaenergiasisältösekäproteiininmääräjagluteenittomatohjeetmerkitty.
• 125ohjetta,107sivua
• Koko21cmx24cm,kierresidonta
Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 €
• Laajajamonipuolinenkeittokirjakaikille,jotkahaluavatvalmistaa
maukastaruokaailmanturhaarasvaajasuolaa.
• Arki-jajuhlaruokiasekäleivonnaisia.
• 225ohjetta,157sivua
• Koko21x24cm,kierresidonta
Diabetes-lehden ruokavinkit 15 €
• Diabetes-lehdenreseptejävuosienvarrelta.
• 53ohjetta,54sivua
• Koko20x20cm,kierresidonta
• KIMPPATARJOUS:SaatDiabetes-lehdenruokavinkithintaan5€,
kunostatnormaalihintaisenPiiraatpullatpasteijat-,Kalaa, kanaajakasviksia-taiMakumatka-keittokirjan.
Tilaukset: p. 03 2860 230
[email protected]
www.diabetes.fi/d-kauppa
Hinnat sisältävät lähetyskulut.
Diabetes ja lääkäri
Sisältö
4 Ajankohtaista: Diabetestutkimussäätiön suurapurahat kantasolujen ja raskausdiabeteksen tutkijoille
7
5 Pääkirjoitus: Treenaria tarvitaan Jorma Lahtela
7
Yhteenvedon aika. Mitä elämäntapainterventiot ovat opettaneet tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä? Matti Uusitupa
Tukea
muutoksiin
15 Varo keskiarvojen tyranniaa diabeetikon Elämäntapainterventiot
ehkäisevät tehokkaasti
verenpaineen hoidossa Päivi Korhonen
tyypin 2 diabetesta, ja hyvät
19 Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto vaikutukset säilyvät pitkään.
Vaikka tästä on vahva
Marko Lempinen ja Agneta Ekstrand
näyttö toisin kuin lääkkeistä,
24 Elämäni diabeteksen kanssa: Vitkastelu terveydenhuollossa ei ole
alettu kovinkaan innokkaasti
turhauttaa Timo Sane
elämäntapaohjausta järjestää.
26
Uudistettu Diabetes-kirja sopii terveyden edistämisen käsikirjaksi muillekin kuin diabeetikoille ja heitä hoitaville Jussi Pohjonen
31 IDF ajaa maailman diabeetikoiden asiaa yksilön
näkökulmaa unohtamatta
32
Väitöksiä
35
Diabeteshoitajat: Diabetesvastaanoton työnjako ruotsalaisessa sairaalassa Ingela Bredenberg
15
Yksilöllistä
hoitoa
Kun potilas on nuori tai
keski-ikäinen ja hänellä
on diabetes, kannattaa
käyttää harkintaa
verenpainesuositusten
tulkinnassa.
Näin
länsinaapurissa
29
Perusteellinen uutuuskirja lihavuudesta ja sen
hoitokeinoista Liisa Heinonen
35
Diabeteshoitajien palstalla
kurkistetaan Karoliinisen
yliopistosairaalan diabetesvastaanoton toimintaan.
Työpaikkaansa esittelee
Ruotsin diabeteshoitajien
yhdistyksen puheenjohtaja
Ingela Bredenberg.
38Koulutusta
Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u
Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti (e-paper) on luettavissa verkossa www.diabetes.fi/ediabetesjalaakari.
Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen
myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/lehdet.
Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.
TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, [email protected], LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, [email protected] ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, [email protected] ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Tarja Sampo, p. 03 2860 222, [email protected], toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 03 2860 221, [email protected] ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), f. 03 2860 422, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/lehdet, selailtava näköislehti: www.diabetes.fi/ediabetesjalaakari ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 03 2860 223, [email protected] ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 03 2860 235 ja Juha Mattila, p. 03 2860 231, [email protected] ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA:
Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: PunaMusta ❘ 44. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)
Ajankohtaista
Diabetestutkimussäätiön suurapurahat
kantasolujen ja raskausdiabeteksen tutkijoille
Diabetestutkimussäätiön suurapurahan saavat tänä vuonna
uutta työkalua diabetestutkimukseen kehittävä professori
Timo Otonkoski Helsingin yliopistosta sekä Turun ja Oulun
yliopistoissa raskausdiabetestutkimusta tekevä professori
Tapani Rönnemaa.
Diabetestutkimussäätiön jakama apurahamäärä säilyi edellisvuoden tasolla, ja apurahoja jaettiin yhteensä 450 000 euroa.
Lisätietoja apurahoista ja niiden hakemisesta: www.diabetes.fi/diabetestutkijat.
Kaksivuotinen suurapuraha, 100 000 euroa:
LKT, professori Timo Otonkoski, Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, molekyylineurologian tutkimusohjelma.
Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha LK
Väinö Lithoviukselle, 5 kk, 9 000 e.
Aihe: Potilaslähtöiset iPS-solut: Diabetestutkimuksen uusi
työkalu.
Kaksivuotinen suurapuraha, 50 000 euroa:
LKT, professori Tapani Rönnemaa, Turun yliopisto/TYKS sekä
Oulun yliopisto/OYS. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha LL Elisa Paavilaiselle, 4 kk, 8 000 e.
Aihe: Metformiini raskausdiabeteksen hoidossa – metaboliset pitkäaikaisvaikutukset lapseen yhdeksän vuoden iässä.
Yksivuotiset hankeapurahat
Dosentti Janne Hukkanen, Oulun yliopisto ja Oulun yliopistollinen sairaala, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään
työskentelyapuraha MSc Nezhad Gashti Fatemeh Hassanille
6 kk, 12 000 e.
LT Teemu Kalliokoski, Turun PET keskus, 20 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha Teemu
Kalliokoskelle, 12 kk, 12 300 e.
Dosentti Markku Lehto, Folkhälsanin tutkimuskeskus, Helsingin yliopisto, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään
henkilökohtainen apuraha myöhemmin nimettävälle post
doc -tutkijalle, 8 kk, 19 200 e.
LT Mari-Anne Pulkkinen, HUS, Lastenklinikka ja Jorvin sairaala, OYS, lastenklinikka, 23 800 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtaiset apurahat LT Mari Pulkkiselle, 1 kk, 2 400
e ja LT Anna-Kaisa Tuomaalalle, 1 kk, 2 400 e.
LT Eriika Savontaus, Turun yliopisto, Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito sekä TYKS/Kliininen farmakologia, 25 000
e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha
myöhemmin nimettävälle opiskelijalle, 4 kk, 6 400 e.
FT, dosentti Mika Tarvainen, Sovelletun fysiikan laitos, ItäSuomen yliopisto, Kuopio, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtaiset apurahat FT Jukka Lipposelle, 6 kk,
14 400 e ja FM Pekka Kuopalle, 4 kk, 9 000 e.
FT Raine Toivonen, Lääketieteellinen tiedekunta/Biolääketieteen laitos, Turun yliopisto, 25 000 e. Hankeapurahasta
myönnetään henkilökohtaiset apurahat Raine Toivoselle, 6 kk,
14 000 e ja LuK Otto Gladerille, 3 kk, 4 500 e.
FT Mari Vähä-Mäkilä (os. Liljeroos), Lasten ja nuorten klinikka,
TYKS, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha Mari Vähä-Mäkilälle, 3 kk, 7 200 e.
Henkilökohtaiset työskentelyapurahat:
FM Essi Havula, Helsingin yliopisto, Biotekniikan instituutti ja
Bio- ja ympäristötieteen laitos, 3,5 kk, 7 400 e. LL Sini Heinonen, Helsingin yliopisto, Lihavuustutkimusyksikkö, Diabetes- ja
lihavuustutkimusohjelma, 10 000 e. LK Olli Helminen, Lastentautien klinikka, Oulun yliopisto, 4 800 e. LL Henri Honka,
Valtakunnallinen PET-keskus, Turun yliopisto, 8 400 e. LL Miira
Klemetti, LL, HUS, Naistenklinikka, 6 000 e. LK (tutkimustyön
suoritusaikaan LL) Susanna Lallukka, Helsingin yliopisto ja
tutkimuslaitos Minerva, 5 kk, 10 000 e. FT Maria Lankinen,
Itä Suomen yliopisto/Kuopio, Kansanterveystieteen ja kliinisen
ravitsemuksen laitos, 9 600 e. LL Lara Lehtoranta, Turun yliopisto, Naistenklinikka, Sydäntutkimuskeskus, 10 000 e. FT
Thi Thanh An Le, Turun yliopisto, Turku Centre for Biotechnology, 10 000 e. ETM Maija Miettinen, THL, Helsingin yliopisto,
10 000 e. LL Kristiina Rönö, Helsingin yliopisto, Kätilöopiston
sairaala, Naistentaudit ja synnytykset, 10 000 e. MSc Pauliina
Saurus, Haartman Instituutti, Helsingin yliopisto, 10 000 e.
Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi
Diabetesliiton opas äitiysneuvoloiden käyttöön.
Tarkoitettu jaettavaksi raskausdiabetekseen sairastuneille.
Diabetesliiton julkaisemaan oppaaseen on koottu vastauksia yleisimpiin
raskausdiabetesta koskeviin kysymyksiin. Painopiste on ruokavaliohoidossa. Ateriaesimerkkeihin on merkitty hiilihydraattipitoisuudet.
Mukana on kymmenen grammaa hiilihydraattia sisältävien ruokaannosten luettelo. Se auttaa päivän aterioiden koostamisessa, kun tavoitteena on pitää verensokeri mahdollisimman hyvin hallinnassa.
• Koko A5, 24 sivua
• Hinta 5,50 euroa
• 4., uudistettu painos
Tilaukset:
[email protected]
www.diabetes.fi/d-kauppa
Pääkirjoitus
Treenaria tarvitaan
JORMA LAHTELA
Diabeteksen lisääntyminen asettaa monia haasteita koko yhteis­
kunnalle. Diabetesta sairastavien osuus väestössä on noussut meillä
10 %:iin tai ylittää sen. Myös raskausdiabetes yleistyy huolestutta­
valla vauhdilla. Tyypin 1 diabeteksen perinnöllisiä ja ympäristöön
liittyviä riskitekijöitä tunnetaan, mutta ehkäisytutkimusten tulokset
ovat jääneet laihoiksi. Todellinen läpimurto odottaa vielä.
Tyypin 2 diabeteksen osalta tilanne on toinen – ainakin hie­
man. Sairaus liittyy vahvasti elämäntapoihin, liikunnan ja fyysisen
työn vähenemiseen ja liialliseen energian saantiin. Useissa elämän­
tapoihin paneutuneissa tutkimuksissa on voitu osoittaa diabeteksen
riskin huomattava väheneminen, kun on lisätty liikuntaa, muutettu ravintotottumuksia ja estetty ylipainoa.
Näillä keinoilla saavutetut tulokset ylittävät kaikki lääkehoitojen saavutukset. Diabeteksen ilmaantumista
voidaan vähintäänkin siirtää vuosikausia, mutta epäselvempää on, voidaanko sairaus kokonaan parantaa.
On helppo luetella, mitä liikuntaan ja ruokavalioon liittyviä muutoksia pitäisi terveyden hyväksi tehdä,
mutta käytännössä elämäntapojen muuttaminen on vaikeaa. Monet tarvitsevat henkilökohtaisen valmen­
tajan eli ”omatreenarin” uusien elämäntapojen ylläpitoon. Ikääntyminen tuo omat ongelmansa muutosten
toteuttamiseen; pinttyneistä tavoista luopuminen vaikeutuu usein entisestään.
Suuressa suomalaisessa diabeteksen ehkäisyhankkeessa D2D:ssä, joka toteutettiin useissa sairaanhoi­
topiireissä eri puolilla maata, haettiin yhteistoimin hyviä käytäntöjä muun muassa diabeteksen ehkäisyyn.
Toimintamalleja luotiin neuvoloista seniorikoteihin. Tulokset olivat myönteisiä, ja väestön lihomisen py­
sähtyminen saattaa olla ainakin osittain hankkeen seurausta.
Tässä numerossa Matti Uusitupa kokoaa yhteen elämäntapatutkimuksista kertyneen tutkimusnäytön
(sivu 7). Diabeteksen hoidossa yhden riskitekijän hoito ei riitä. Muun muassa koholla oleva verenpaine
on tärkeä riskitekijä ja toinen kansantautimme. Sen hoitoon ei ole viime vuosina tullut uusia lääk­keitä,
mutta hoitotavoitteista tiedämme huomattavasti enemmän. Päivi Korhonen korostaa yksilöllisyyttä
­verenpaineen hoitotavoitteiden asettamisessa (sivu 15).
Haimansiirto on yksi keino parantaa insuliininpuutos kokonaan. Hyljinnän eston ja leikkausteknii­
koiden kehittyminen ovat mahdollistaneet haiman siirron, joka useimmiten tehdään yhdessä munuai­
sensiirron kanssa. Marko Lempinen ja Agneta Ekstrand kirjoittavat suomalaisesta leikkaustoiminnasta­
(sivu 19). Tulokset näyttävät lupaavilta, mutta siitä huolimatta hoitomuoto jää vain varsin pienen potilas­
ryhmän ratkaisuksi.
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
5
Tuoreutta ravitsemusohjaukseen
Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen
Diabetesliiton
uudet repäisylehtiöt:
• Pienetkin valinnat vaikuttavat
• Puoli kiloa kasviksia päivässä
• Vaihda pehmeään rasvaan
1/2 kg
Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla
Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista
kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.
Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvalla
Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti
puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.
- sopivat myös
muiden kuin
diabeetikoiden
ohjaukseen
Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?
Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa
ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.
Älä unohda näitä
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita
Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita
Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja
Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja
Ole hyvä – Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Itämeren ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria
Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä
Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia
Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia
Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä
Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä.
Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.
Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia
Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa
Hinnat sisältävät lähetyskulut.
Tilaukset:
www.diabetes.fi/d-kauppa
[email protected]
❘ Kirjoniementie 15 ❘ 33680 Tampere ❘ p. 03 2860 111
www.diabetes.fi
Diabeteskeskus
Yhteenvedon aika
Mitä elämäntapainterventiot ovat
opettaneet tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä?
Tyypin 2 diabetes on monitekijäinen sairaus, jonka
kehittyminen vie vuosia. Sen syntyyn vaikuttavat se­
kä geneettinen alttius että elämäntavat. Tauti yleistyy
maailmanlaajuisesti väestöjen lihomisen myötä. Useat
hyvin kontrolloidut interventiotutkimukset ovat osoit­
taneet, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämän­
tapamuutoksin ja että elämäntapamuutosten vaikutus
kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä aktiivisen inter­
vention jälkeen.
Vastaava näyttö puuttuu tyypin 2 diabeteksen eh­
käisytutkimuksissa käytetyistä lääkkeistä. Onkin häm­
mästyttävää, miten hitaasti tyypin 2 diabeteksen ehkäi­
syn mahdollisuudet ovat tavoittaneet terveydenhuollon
päättäjät sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti.
MATTI UUSITUPA
Kuva: Pentti Vänskä
Tutkimukset ovat osoittaneet kiistatta, että
elämäntapamuutoksin voidaan ehkäistä
tyypin 2 diabetesta ja että myönteiset
vaikutukset säilyvät pitkään. Muutosten ei
tarvitse olla suuria, jo pieni tai kohtalainen
painonlasku ja liikunnan lisääminen
vähentävät sairastumisriskiä.
Samanlaista vahvaa näyttöä ei ole
lääkehoidoista. Siksi terveydenhuollossa
kannattaisi nykyistä pontevammin panostaa
elämäntapaohjaukseen ja interventioihin.
Maailmanlaajuisesti diabeteksen esiintyvyydessä
100 miljoonan raja meni rikki 1990-luvun puolivälin
paikkeilla. Vuonna 2010 diabeetikoita arveltiin olevan
285 miljoonaa, ja 2030-luvulla diabeteksen esiinty­
vyyslukujen ennakoidaan lähentelevän 600 miljoonaa.
Diabetes yleistyy erityisesti kahdessa väkirikkaim­
mista maista, Kiinassa ja Intiassa, mutta epidemia on
maailmanlaajuinen. Myös lapsilla ja nuorilla tyypin 2
diabetes yleistyy (2).
Riskitekijät hyvin tiedossa
Tyypin 2 diabeteksen kaksi tärkeintä riskitekijää ovat
ylipaino, erityisesti vartalolle ja vatsaonteloon kertyvä
rasva, ja liikunnan puute. Rasvaa kertyy myös sisä­
elimiin, maksaan, luurankolihaksiin sekä sydämeen
Diabeteksen yleistyminen yllätti
ja sen ympärille. Lihavuuden pitkä kesto
Onkin
1970-luvulla Suomessa arvioitiin olevan
suurentaa riskiä entisestään.
hämmästyttävää,
diabeetikoita alle 80 000. Tyypin 2 diabe­
Ravintotekijöistä vähäinen täysjyvä­
testa pidettiin helppohoitoisena eikä sen miten hitaasti tyypin 2 viljavalmisteiden käyttö ja pieni kuidun
yleistymistä osattu ennakoida. Nykyisin diabeteksen ehkäisyn saanti suurentavat riskiä, kuten myös
mahdollisuudet
Suomessa on tyypin 2 diabeetikoita puoli
runsas punaisen lihan ja prosessoidun
miljoonaa, joista karkeasti puolet ei tiedä
ovat tavoittaneet lihan kulutus. Riskiä suurentavat myös
sairastavansa tautia. 40–75-vuotiaassa vä­
terveydenhuollon ravinnon suuri energiatiheys, nopeas­
estössä tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys
ti sokeristuvat hiilihydraatit ja runsas
päättäjät sekä
on 11–15 % ja kaiken kaikkiaan 30–40
puhtaan sokerin käyttö erityisesti juo­
Suomessa että
%:lla on jonkinasteinen glukoosiaineen­
maailmanlaajuisesti. missa. Yhdysvalloissa maissisiirappi, jo­
vaihdunnan häiriö eli diabeteksen esiaste
ka sisältää runsaasti hedelmäsokeria eli
(1). Raskausdiabeteksen esiintyvyys on myös rajusti
fruktoosia, on yhdistetty diabetesriskin lisääntymi­
yleistymässä, ja Suomessa jopa yli 10 %:lla odottavista
seen. Myös tupakointi voi suurentaa riskiä, kun taas
äideistä todetaan raskausdiabetes.
kohtuullisen runsas kahvin juonti on havainnoivissa
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
7
on eräissä tutkimuksissa osoitettu liittyvän pienenty­
neeseen riskiin, mutta tulokset ovat vaihtelevia (3,4).
Sen sijaan esimerkiksi suomalaisissa tutkimuksissa
plasman lipidikomponenteista määritetty linolihappo,
joka on tärkein n-6-sarjan monityydyttymätön rasva­
happo ja jota saadaan kasviöljyistä, on liittynyt pie­
nentyneeseen riskiin, kun taas myristiinihappo ja pal­
mitiinihapon metaboliitti, palmitoiinihappo näyttävät
lisäävän riskiä (6). Myristiini- ja palmitiinihappo ovat
tyypillisiä maidon rasvalle.
Interventiotutkimuksissa kovan rasvan vaihta­
minen pehmeämpiin, kasviöljyjen sisältämiin ras­
vahappoihin on joko parantanut insuliini- ja glu­
koosiaineenvaihduntaa tai eroja ei ole havaittu (7-9).
Diabeetikoiden tai niiden, joilla on diabeteksen esias­
te, ei ole perusteltua käyttää runsaasti kovaa rasvaa ja
maitorasvaa myöskään siksi, että ne suurentavat veren
LDL-kolesterolipitoisuuksia ja voivat myös lisätä ma­
tala-asteista tulehdusta verrattuna kasviöljyjen tyydyt­
tymättömiin rasvahappoihin (9-11).
Viime vuosina vähän hiilihydraatteja mutta run­
saasti proteiinia sisältävä ruokavalio on ollut erityisen
kiinnostuksen kohteena laihduttavana ruokavaliovaih­
toehtona. Lopputulema asiaa koskevista tutkimuksista
Itämeren tai Pohjolan ruokavalioksi kutsuttu malli
on se, että pitkän ajan kuluessa erot erityyppisten laih­
muistuttaa paljon terveellistä Välimeren ruokavaliduttavien ruokavalioiden välillä ovat olemattomia. Sen
ota. Itämeren ruokavalioon sisältyy ruista ja muita
sijaan tietyt haaraketjuiset ja aromaattiset aminohapot
täysjyväviljatuotteita, juureksia, marjoja, rasvaista
kalaa ja rypsiöljyä. Ruokakolmion ovat yhteistyössä
ennustavat diabetesriskin suurentumista, kun niitä
kehittäneet Itä-Suomen yliopiston, Diabetesliiton ja
esiintyy plasmassa. Yhteys ruokavalioon on kuitenkin
Sydänliiton ravitsemusasiantuntijat.
epäselvä. On havaintoja siitä, että runsaasti proteiinia
sisältävä ruokavalio voi suurentaa diabetesriskiä (12,13).
väestö­tutkimuksissa yhdistetty pienentyneeseen ris­
Tyypin 2 diabetesta pidetään vahvasti perinnölli­
kiin. Alkoholi kohtuullisesti käytettynä voi vähentää
senä, mutta toistaiseksi tunnetut geneettiset variaatiot
riskiä. Veren matala D-vitamiinipitoisuus liittyy suu­
selittävät vain 10–15 % diabeteksesta. Jos lähisuvussa
rentuneeseen riskiin. Osin tämä selittyy lihavuuden
on tyypin 2 diabetesta, se suurentaa riskiä sairastua
kautta. D-vitamiinihoitotutkimukset ovat kuitenkin
diabetekseen. Myös pieni syntymäpaino ja matala so­
pääsääntöisesti olleet negatiivisia, eli Dsioekonominen asema lisäävät riskiä sai­
vitamiinilisä ei ole parantanut glukoosi­ Pitkän ajan kuluessa rastua tautiin.
erot erityyppisten
aineenvaihduntaa tutkittavilla, joilla on
Elämäntavoilla voitto perimästä?
laihduttavien
ollut diabeteksen esiaste (3,4).
Useassa tutkimuksessa on saatu viit­ ruokavalioiden välillä Tyypin 2 diabeteksen keskeiset häiriöt
teitä siitä, että maitotuotteiden käyttö ovat olemattomia. ovat insuliinin tehottomuus elimistössä
(insuliiniresistenssi) ja insuliinin erityk­
voisi suojata tyypin 2 diabetekselta. Ha­
sen häiriöt. Ne ovat myös kiinteästi sidoksissa keske­
vainto perustuu myös tiettyjen maitorasvassa vähäi­
nään. On vahva näyttö siitä, että liikunnan lisäämi­
sessä määrin esiintyvien rasvahappojen (C15:0, C17:0)
sellä ja laihdutuksella voidaan oleellisesti parantaa
määritykseen plasman eri komponenteista (5), mutta
insuliiniherkkyyttä jopa kymmenillä prosenteilla
kyseiset rasvahapot eivät ole spesifisiä maidon rasval­
lähtötilanteesta (14). Insuliinineritys voi myös osittain
le, ja esimerkiksi kalasta saadaan myös kyseisiä rasva­
korjaantua, mutta tästä tutkimusnäyttö on vähäistä.
happoja. Rasvaisen kalan sisältämien pitkäketjuisten
Pysyvä laihdutus, liikunta ja terveellinen ruokavalio
monityydyttymättömien rasvahappojen (EPA, DHA)
8
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
voi p
­ ysäyttää insuliininerityshäiriön vaikeutumisen
liittyivät tyypin 2 diabetesriskiin. Huolellisesti tehtyjä
diabeteksessa ja sen esiasteissa.
ruokavalion laatua koskevia väestötutkimuksia oli vä­
Valtaosa tunnetuista tyypin 2 diabetesriskiä suu­
hän, mutta ravintokuidusta ja rasvan laadusta tietoa oli
rentavista geenivariaatioista säätelee insuliinin eritys­
olemassa. Kovaa eläinrasvaa pyrittiin vähentämään jo
tä. Kun insuliiniherkkyys paranee, paine beetasolujen
valtimonkovettumataudin ehkäisyn vuoksi.
insuliininerityksen piiskaukseen vähenee, eivätkä in­
Kaikki keskeiset tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä kos­
suliinia tuottavat beetasolut uuvu.
kevat tutkimukset ovat kohdistuneet henkilöihin, joilla
On vahva näyttö siitä, että elämäntapainterventi­
on ollut jo heikentynyt glukoosinsieto. Kiinalainen Da
oiden diabetesta ehkäisevä vaikutus on
Qing -tutkimus (17) ei ollut samassa mie­
Noin 10–15 %
lessä kontrolloitu kuin sitä seuranneet
pysyvä, mikäli intervention aikaansaa­
ihmisistä ei sairastu
suomalainen Diabetes Prevention (DPS)
mat muutokset elämäntavoissa ja elimis­
tössä ovat pysyviä (15,16). Toisin sanoen diabetekseen eikä muihin -tutkimus (18) ja yhdysvaltalainen Diaaineenvaihdunnan
betes Prevention Program (DPP) -tutkimus
geneettinen altistus ei yleensä yksistään
riitä aiheuttamaan diabetesta, vaan tar­ häiriöihin yhtä herkästi (19), koska kiinalaisessa tutkimuksessa
vitaan myös sairastumista edesauttavat kuin valtaosa väestöstä. satunnaistettiin keskukset. Taulukkoon
1 sivulla 10 on koottu viiden ensimmäi­
elämäntavat, joihin liittyy lihominen ja
sen diabeteksen ehkäisytutkimuksen tulokset.
vähäinen liikkuminen. Noin 10–15 % ihmisistä ei sai­
Kiinalaisessa tutkimuksessa oli yhtenä interven­
rastu diabetekseen eikä muihin aineenvaihdunnan
tion muotona liikunta. DPS:ssa ja DPP:ssa elämän­
häiriöihin yhtä herkästi kuin valtaosa väestöstä. Heillä
tapainterventio sisälsi painon pudotuksen, liikunnan
lienee suotuisa geeniperimä tässä suhteessa.
lisäämisen ja ruokavaliomuutokset, jotka perustuivat
Kontrolloidut interventiotutkimukset
yleisiin suosituksiin terveellisestä ruokavaliosta. Ras­
osoittivat ehkäisyn mahdollisuudet
van osuutta pyrittiin vähentämään ja ravintokuidun
Jo 1980-luvulla alettiin suunnitella kontrolloituja in­
määrää suurentamaan.
Da Qing -tutkimuksessa diabetesriski aleni ver­
terventiotutkimuksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisy­
rokkikeskuksiin nähden 33–46 %, eikä eri interventio­
mahdollisuuksien selvittämiseksi. Ehkäisymahdolli­
ryhmien välillä (ruokavalio, liikunta, ruokavalio
suuksia pidettiin hyvinä, koska väestötutkimuksien
ja liikunta yhdistettynä) ollut merkitseviä eroja.
mukaan ylipaino, vyötärölihavuus ja vähäinen liikunta
Kuvaaja: Janne Viinanen.
Paras pohja liikunnan harrastamiselle luodaan lapsena myönteisten liikuntakokemusten kautta. Kuva Diabetesliiton perhekurssilta.
Kuva: Janne Viinanen
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
9
Taulukko 1. Yhteenveto keskeisistä elämäntapainterventiotutkimuksista ja niiden pitkäaikaistuloksista.
Tutkimus
Aineisto
Riskin alenema
Da Qing IGT and diabetes
study, Pan ym. 1997 (16)
N=557, kaikilla IGT, seuranta 6 v
Dieettiryhmä 33 %
Liikuntaryhmä 47 %
Yhdistetty liikunta ja dieetti 38 %
Pitkäaikaisseuranta: 43 %
Finnish DPS, Tuomilehto
ym. 2001 (17)
N=522, kaikilla IGT, seuranta-aika
3,2 v
58 %
Pitkäaikaisseuranta: noin 40 %
Diabetes Prevention
Program (DPP), Knowler ym.
2002 (18)
N=3234, kaikilla IGT, seuranta-aika
2,8 v
58 %
Metformiiniryhmä 31 %
Pitkäaikaisseuranta: 34 %
Indian Diabetes
Prevention Programme 1
(IDPP-1), Ramacandran 2006
(29)
N= 521, 421 men, 133 hoidettiin
metformiinilla, seuranta-aika 30 kk
Metformiiniryhmä 26,4 %
Elämäntapa- ja metformiinihoito
yhdistettynä 28,2 %
Japanese trial in IGT males,
Kosaka ym. 2005 (19)
N=458, joista 102 kontrolliryhmässä, seuranta 4 vuotta
67,4 %
­ uokavaliotietoja ei ollut yksityiskohtaisesti saatavis­
R
sa, eikä ruokavalioryhmän ja liikunnan yhdistäminen
tuonut lisähyötyä.
Vuonna 2001 julkaistu DPS-tutkimus sai maail­
manlaajuista huomiota (18). Se on ensimmäinen kont­
rolloitu satunnaistettu tutkimus, jossa osoitettiin, että
tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutok­
sin. Riski pieneni 58 %:lla interventioryhmässä ja oli
sitä pienempi, mitä paremmin elämäntapamuutokset
onnistuivat. Parhaiten pärjäsi ryhmä, joka vähensi ras­
van saantia mutta lisäsi ravintokuidun saantia. Mitä
suurempi diabetesriski oli lähtötilanteessa, sitä parem­
pi oli tulos. Lisäksi korkeampi ikä selitti hyvää tulosta.
DPS:sta on julkaistu yli 80 alkuperäistutkimusta ja
niissä on osoitettu, että myös metabolisen oireyhtymän
esiintyvyys vähenee elämäntapaintervention myötä.
DPP-tutkimus, joka julkaistiin vuonna 2002, osoitti
että diabeteksen ehkäisy toimii eri etnisissä ryhmissä.
DPP:ssa oli interventio- ja verrokkiryhmien ohella
myös metformiini- ja alkuun myös troglitatsoniryh­
mä, mutta sen osalta tutkimus keskeytettiin haittavai­
kutuksien vuoksi (19).
Elämäntapainterventioryhmässä diabetesriski vä­
heni 58 %:lla kuten DPS:ssakin. Metformiiniryhmässä
riskin alenema jäi 30 %:iin. Myöhemmin sekä japa­
nilaisilla miehillä tehty tutkimus (20) että intialainen
diabeteksen ehkäisytutkimus (21) ovat täydentäneet
tietämystämme diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuk­
sista. Japanilaisessa tutkimuksessa riskin alenema oli
peräti 67,4 % (20), kun se jäi intialaisessa tutkimuksessa
10
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
vajaaseen 30 %:iin (21). Huomattava on, että elämän­
tapamuutokset hyödyttävät myös normaalipainoisia.
Mielestäni diabeteksen ehkäisytutkimuksia ei pi­
täisi meta-analyyseissä yhdistää, siksi heterogeenisiä
ne ovat, mutta tuore meta-analyysi toteaa yksiselittei­
sesti, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämän­
tapamuutoksin (22). Pysyvä painon lasku on tärkeä
pitkäaikaisen onnistumisen kannalta, kuten kolmen
eurooppalaisen tutkimuksen yhdistetyt tulokset osoit­
tavat (23).
Välimeren ruokavalio terästettynä pähkinöillä ja
neitsytoliiviöljyllä näyttää puolittavan diabetesriskin,
vaikka paino ei muutu. Tämä vihjaa siihen, että ruo­
kavalion laadulla on merkitystä (24). On myös arvioi­
tu, että säännöllinen liikunta puolittaa diabetesriskin,
vaikkei paino laskisikaan.
Pitkäaikaiset tulokset vakuuttavia
Kolmesta tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksesta
on julkaistu myös pitkän ajan seurantatulokset. Vaik­
ka diabeteksen ilmaantuvuus suurenee ajan kuluessa,
ero interventio- ja verrokkiryhmien välillä on säilynyt
selvänä: kiinalaisessa Da Qing -ehkäisytutkimuksessa
(25) ero oli 20 vuoden jälkeen vielä 43 %, kun se suo­
malaisessa DPS-tutkimuksessa oli 40 %:n luokkaa 13
vuoden seurannassa (16). Yhdysvaltalaisessa DPP- tut­
kimuksessa ero oli 34 % kymmenen vuoden seurannan
jälkeen (26). Tulokset tukevat vahvasti käsitystä, että
elämäntapamuutoksin voidaan estää diabeteksen puh­
keamista pitkäaikaisesti. Vastaavaa näyttöä ei ole lää­
HERKUTTELE SYDÄMESI
KYLLYYDESTÄ JA V I HYVIN!
Moni hyvä maku muuttuu helposti myös terveellisemmäksi ihan
vain vaihtamalla muutama raaka-aine Sydänmerkki-tuotteeksi.
Merkki myönnetään omassa tuoteryhmässään paremmille
elintarvikkeille, joita kannattaa syödä ihan jokaisen.
Katso kaikki herkulliset reseptit WWW.SYDANMERKKI.FI
kehoidosta. Tuloksen voivat selittää pysyvät elämän­
tapamuutokset tai niin sanottu aineenvaihdunnallinen
muisti (metabolic memory, legacy effect), jonka on ehdo­
tettu selittävän myös tyypin 1 diabeteksen tehostetun
hoidon pitkäaikaisia edullisia vaikutuksia.
Diabeteksen ehkäisyohjelmat vievät
tutkimustulokset terveydenhuollon arkeen
Pian tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksien jälkeen
kiinnostus diabeteksen ehkäisyyn lisääntyi valtavasti.
Toimivatko tyypin 2 diabeteksen ehkäisykeinot myös
terveydenhuollossa? Suomessa käynnistettiin Diabe­
teksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEH­
KO) yhtenä osiona D2D-hanke, jossa selvitettiin tyypin
2 diabeteksen ehkäisyn toteuttamista perusterveyden­
huollossa. Tuloksia on raportoitu useassa osajulkaisus­
sa, mutta päätulokset julkaistiin Diabetes Care -lehdessä
vuonna 2011.
Ainoastaan noin kolmasosa korkean riskin omaa­
vista osallistui vuoden mittaiseen hoitointerventioon,
joka toteutettiin terveydenhuollon normaalin toiminnan
osana. Tulokset analysoitiin suhteessa painon laskuun.
Mikäli vuoden kohdalla paino oli alentunut vähintään
5 %, diabetesriski aleni peräti 68 %:lla verrattuna niihin,
joiden paino ei muuttunut seuranta-aikana. Jo 2,5–4,9
%:n painonlasku pienensi diabetesriskiä vajaat 30 %.
D2D-hanke on edelleen suurin julkaistu tyypin 2
diabeteksen ehkäisyä koskeva tutkimus, joskaan se ei
ole kontrolloitu tutkimus (27). Sen tulokset ovat kui­
tenkin täysin verrattavissa kontrolloitujen tutkimuk­
sien tuloksiin (ks. 22). Onkin hämmästyttävää, miten
hitaasti terveydenhuolto on herännyt käytännössä tor­
jumaan tyypin 2 diabetesepidemiaa. Potentiaalia vai­
kuttavaan ennaltaehkäisyyn on todella olemassa (28).
Suomessa ensi kertaa kymmeniin vuosiin painon
nousu väestössä on pysähtynyt ja myös vyötärön ym­
pärysmitta on alkanut kaventua. Emme tiedä tämän
muutoksen syitä emmekä sitä, miten se heijastuu tyy­
pin 2 diabeteksen ilmaantuvuuteen maassamme. Silti
havaintoa on pidettävä merkityksellisenä. On syytä
vielä mainita, että D2D-hankkeessa tapahtui edullisia
muutoksia myös muissa sydän- ja verisuonitautien ris­
kitekijöissä painon laskun vuoksi (27).
Näyttö vaikutuksista sairastuvuuteen ja
kuolleisuuteen puuttuu toistaiseksi
On vahva näyttö siitä, että tyypin 2 diabetesta voidaan
ehkäistä elämäntapamuutoksin ja että elämäntapa­
muutosten vaikutukset säilyvät pitkään aktiivisen in­
tervention jälkeen. Sen sijaan näyttö siitä, että elämän­
12
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
tapamuutoksin voisimme pienentää kuolleisuutta tai
vähentää sairastuvuutta sydän- ja verisuonitauteihin,
puuttuu toistaiseksi. DPS-tutkimuksessa interventioja hoitoryhmien välillä ei ollut eroa kummassakaan
päätetapahtumassa, joskaan pieni ryhmäkoko ei anna
mahdollisuutta vetää pitkälle meneviä johtopäätöksiä.
Ensimmäisten analyysien mukaan ennuste oli se­
kä interventio- että verrokkiryhmässä parempi kuin
väestössä keskimäärin (29). Kiinalaisessa Da Qing
-tutkimuksessa on osoitettu, että mikrovaskulaaristen
komplikaatioiden määrä väheni interventioryhmässä.
DPP-tutkimuksen pitkäaikaisvaikutuksia odotellaan
edelleen. Metformiinin käyttö hankaloittaa kuitenkin
DPP:n tulosten tulkintaa.
Predimet-tutkimus on osoittanut, että perinteinen
Välimeren ruokavalio, jota on täydennetty neitsyto­
liiviöljyllä tai pähkinöillä, pienentää diabetesriskiä ja
vähentää valtimotautitapahtumia niillä, joilla on suu­
rentunut riski (30).
Ihanteellisen ruokavalion jäljillä
Vakuuttavin näyttö optimaalisesta ruokavaliosta tu­
lee DPS-tutkimuksesta, jossa ruokavaliota on seurattu
toistuvasti. DPS:n ruokavalio perustui suosituksiin ter­
veellisestä ruokavaliosta, ja erityinen paino annettiin
rasvan laadulle ja ravintokuidun määrän suurenta­
miselle lisäämällä kasviksia, marjoja ja hedelmiä sekä
täysjyväviljavalmisteita ruokavalioon. Rasvan laadun
suhteen muutokset olivat vähäisiä, mutta kuidun saan­
nin lisäys onnistui varsin hyvin.
Välimeren ruokavalio toimii myös hyvin, ja sille on
tyypillistä vähäinen kovan rasvan saanti ja runsas olii­
viöljyn käyttö. Terveellinen pohjoismainen ruokavalio
vähentää Välimeren ruokavalion tavoin myös matalaasteista tulehdusta (ks. 3, 4), millä voi olla merkitystä
tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Vähähiilihydraattisten
ja runsaasti proteiinia sisältävien ruokavalioiden pitkä­
aikaistuloksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ei ole
julkaistu.
Mitä olemme oppineet?
Kontrolloidut tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuk­
set ovat kiistattomasti osoittaneet, että tauti on ehkäis­
tävissä muuttamalla elämäntapoja, laihduttamalla,
liikkumalla vähintään neljä tuntia viikossa ja syömällä
terveellisesti. Sen sijaan näyttö siitä, että tällä vaiku­
tettaisiin sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen, puuttuu
lukuun ottamatta välimerentyyppistä ruokavaliota.
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on mahdollista myös
osana perusterveydenhuollon toimintaa.
HERKUTTELE SYDÄMESI
KYLLYYDESTÄ JA V I HYVIN!
Moni hyvä maku muuttuu helposti myös terveellisemmäksi ihan
vain vaihtamalla muutama raaka-aine Sydänmerkki-tuotteeksi.
Merkki myönnetään omassa tuoteryhmässään paremmille
elintarvikkeille, joita kannattaa syödä ihan jokaisen.
Katso kaikki herkulliset reseptit WWW.SYDANMERKKI.FI
Tyypin 2 diabetesepidemia ei ole hallittavissa il­
man panostusta sen ehkäisyyn, eikä ehkäisy onnistu
ilman poliittisia linjauksia, perusterveydenhuollon
vahvistamista ja asenteiden muutosta. Terveydenhuol­
lon kustannuksien jatkuva nousu edellyttää vahvaa
panostusta väestön terveyden edistämiseen.
Professori emeritus
Matti Uusitupa
Kansanterveystiede ja kliininen ravitsemustiede
Lääketieteen laitos
Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus
[email protected]
Kirjallisuus
1. Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys
suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D). Suom
Lääkäril 2006;3:163-8.
2. IDF. Diabetes Atlas Sixth Edition Update, International Diabetes
Federation, 2014.
3. Ley S, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of
type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies.
Lancet 2014;383(9933):1999-2007.
4. Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T, Haldorsson TI ym. Effect of the
amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and
risk of developing type-2 diabetes, cardiovascular disease, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res 2014;58:25145.
5. Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ ym. Differences in the prospective
association between individual plasma phospholipid saturated fatty
acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort
study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:810-818.
6. Mahendran Y, Ågren J, Uusitupa M ym. Association of erythrocyte
membrane fatty acids with changes in glycemia and risk of type 2
diabetes. Am J Clin Nutr 2014;99:79-85.
7. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary
saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity
in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia
2001;44:312-319.
8. Risérus U, Willett WC, Hu FB- Dietary fats and prevention of type
2 diabetes. Prog Lipid Res 2009;48:44-51.
9. Giacco R, Vetrani C, Griffo E, Rivellese AA. Role of diet
interventions in diabetic patients: physiological and metabolic
changes and reduction in morbidity and mortality. Curr Nutr Rep
2013;2:2174-2180.
10.Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes
mellitus Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-394.
11.Evert AB, Boucher JL, Cypress M ym. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes.
Diabetes Care 2014;37:S120-S143.
12.Rietman A, Schwarz J, Tome D ym. High dietary protein
intake, reducing or eliciting insulin resistance. Eur J Clin Nutr
2014;68:973-979.
13.Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-carbohydrate diets
and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis
of observational studies. PLOS One 8(1):e5.pone.00550305030
doi:10.1371/journal
14
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
14.Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ,
Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition Therapy Recommendations
for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care
2014;37:S120-S143.
15.de Mello VD, Lindström J, Eriksson J ym. Insulin secretion and its
determinants in the progression of impaired glucose tolerance to
type 2 diabetes in impaired glucose-tolerant individuals: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care 2012;35: 11-217.
16.Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Improved lifestyle and decreased diabetes
risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish
Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284293.
17.Pan XR, Hu YH, Wang JX ym. Effects of diet and exercise in
preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.
The Da 2Qing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997;20:
537-544.
18.Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J ym. Prevention of type
2 diabetes by changing lifestyles among subjects with impaired
glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.
19. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type
2 diabetes wit lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med
2002;346:393-403.
20. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by
lifestyle intervention:a Japanese trial in IGT males. Diabetes es Clin
Pract 2005;67:152-162.
21. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S ym. The Indian Diabetes
Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired
glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-297.
22.Schellenberg E, Dryden D, Vandermeer B ym. Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013:157:543-551.
23.Penn L, White M, Lindström J ym. Importance of weight maintenance and risk prediction in the prevention of type 2 diabetes:
analysis of European Diabetes Prevention Study RCT. PLOS One
2013; 8 (2) e57143.
24.Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. PREDIMED Study
Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition
intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34:14-19.
25.Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW ym. The long-term effect of
lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing
Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet
2008;371:1783-1789.
26.Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC,
Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman
AT.10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss
in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet
2009;374:1677-1686. Erratum in: Lancet. 2009;374:2054.
27.Saaristo T. Assessment of risk and prevention of type 2 diabetes
in primary health care. Väitöskirja. Universitatis Ouluensis.
D1144, Oulu 2011.
28.Uusitupa M, Tuomilehto J, Puska P. Are we really active in the
prevention of obesity and type diabetes at the community level?
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:380-389.
29.Uusitupa M, Peltonen M, Lindström J ym. Ten- year mortality
and cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention
Study – Secondary analysis of the randomized trial. PLOS One 4
(5) e5656 DOI:10 1371/journal pone.0005656.
30.Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. PREDIMED Study
Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with
a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90. Erratum
in: N Engl J Med 2014;370:886.
Varo keskiarvojen tyranniaa
diabeetikon verenpaineen hoidossa
sissa diabeetikon verenpainetavoite on ”liberalisoitu­
nut” (taulukko sivulla 16). Mistä on kyse?
PÄIVI KORHONEN
”Mitä matalampi, sen parempi” -hypoteesi
Lääketieteelliset tutkimukset kertovat
useimmiten tutkittavien enemmistön
tilanteesta, ja samalla saatetaan menettää
tärkeää tietoa osasta potilaita. Tämä
kannattaa pitää mielessä verenpaineen
hoitosuosituksia tulkittaessa erityisesti, kun
potilas on nuori tai keski-ikäinen ja sairastaa
diabetesta.
Diabetes ja kohonnut verenpaine on vaarallinen yhdis­
telmä. Suomalaisista tyypin 2 diabeetikoista 60 %:lla
verenpaine on vähintään 140/90 elohopeamillimetriä
(mmHg) ja 70 %:lla tyypin 1 diabeetikoista yli 130/80
mmHg (1). Siten ei ole yllättävää, että diabeetikon riski
sairastua sepelvaltimotautiin tai iskeemiseen aivohal­
vaukseen on 2–5-kertainen ei-diabeetikkoon verrattuna
(2). Kuitenkin uusimmissa verenpaineen hoitosuosituk­
Vuonna 2002 julkaistiin lähes miljoona primaari­
preventiopotilasta käsittänyt havainnoivien tutki­
musten meta-analyysi (3), joka johti iskulauseeseen
”mitä matalampi verenpaine, sen parempi”. Valti­
motautikuolleisuus näytti väestötasolla pienenevän
verenpainetasolle 115/75 mmHg asti ja ehkä jopa
edemmäs (3).
Diabeetikoille tehdyissä satunnaistetuissa ja kont­
rolloiduissa lääketutkimuksissa tulokset näyttivät
pitkään samansuuntaisilta. UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) -tutkimuksessa systolisen
verenpaineen lasku tasolta 154 mmHg tasolle 144
mmHg vähensi mikro- ja makrovaskulaaristen kompli­
kaatioiden riskiä kolmanneksen (4). ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
MR Controlled Evaluation) -tutkimuksessa pyrittiin ja
päästiin alemmas, ja systolisen verenpaineen tasolla
134 mmHg diabeteskomplikaatioiden riski oli 9 % pie­
nempi kuin tasolla 140 mmHg (5).
Vuonna 2010 julkaistu ACCORD (The Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes) -tutkimus (6)
oli vielä kunnianhimoisempi. Intensiivihoitoryhmän
systolinen verenpaine laskettiin keskimäärin tasolle
119 mmHg (keskimäärin 3,4 verenpainelääkkeellä),
standardihoitoryhmän tasolle 134 mmHg (keskimäärin
2,1 lääkkeellä). Mutta valtimotautitapahtumien riski ei
Kuva. Hypoteesit verenpaineen vaikutuksesta kuolleisuuteen.
”J-käyrä”
Kuolleisuus
Kuolleisuus
”Mitä matalampi, sen parempi”
Verenpaine
Verenpaine
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
15
pienentynytkään, sen sijaan vakavat haittatapahtumat
taisiin päätetapahtumien ilmaantuvuutta vähintään
kolminkertaistuivat. Aivohalvaukset kyllä vähenivät,
kolmella verenpainetasolla. HOT (Hypertension Optimutta tulosta pidettiin pienen määrän vuoksi epäluo­
mal Treatment) -tutkimuksessa tätä testattiin laskemalla
tutkittujen diastolinen verenpaine tasoille ≤ 80 mmHg,
tettavana. (6)
≤ 85 mmHg tai ≤ 90 mmHg (7).
Tutkimusnäyttö siis puoltaa diabeetikon systoli­
Valtimotautitapahtumien riski oli koko potilas­
sen verenpaineen tavoitetta alle 140 mmHg, mutta ei
aineistossa pienin tasolla 83 mmHg, kun taas diabee­
alle 130 mmHg, niin kuin epidemiologiset tutkimuk­
tikoiden valtimotautitapahtumien riski puolittui ≤ 80
set terveessä väestössä antoivat olettaa. Toisaalta on
mmHg:n tavoiteryhmässä ≤ 90 mmHg:n ryhmään ver­
mahdollista, ettei vielä vain ole tehty tarpeeksi suurta
rattuna (todelliset saavutetut verenpai­
ja riittävän pitkää kliinistä tutkimusta,
On mahdollista, ettei
netasot olivat 81 mmHg ja 85 mmHg)
jolla ”mitä matalampi, sen parempi”
-hypoteesi voitaisiin todistaa oikeaksi. vielä ole tehty tarpeeksi (7). Diabeetikoita oli HOT-tutkimuksen
Matalilla verenpainearvoilla valtimo­ suurta ja riittävän pitkää post hoc -analyysissa vain 8 % koko
potilasaineistosta, eivätkä etenkään
tautitapahtumien ilmaantuvuus kun
kliinistä tutkimusta,
pysyy pitkään pienenä.
jolla ”mitä matalampi, yhdysvaltalaiset hoitosuositukset pidä
sen parempi” -hypoteesi tutkimusnäyttöä diabeetikoiden osalta
”J-käyrä”-hypoteesi
riittävänä.
voitaisiin todistaa
Maalaisjärki puoltaa ”J-käyrä”-hypo­
oikeaksi.
Diabeetikon munuaissairaus
teesia: verenpaineella täytyy olla taso,
Klassisessa tyypin 1 diabeetikon nefropatiassa eli mu­
jonka alapuolella haitat ja kuolleisuus lisääntyvät. Fy­
nuaissairaudessa mikroalbuminurian ilmaantumisen
siologia puolestaan opettaa, että valtimoahtaumasta
myötä potilaan verenpaine alkaa nousta, osalle kehit­
kärsivä tärkeä elin kykenee itsesäätelyn avulla lisää­
tyy makroalbuminuria ja glomerulusten suodatusno­
mään verenvirtaustaan, mutta tämä suojamekanismi
peus (GFR) alkaa hidastua (8). Mikroalbuminuriassa
pettää, jos yleinen verenpainetaso laskee liiaksi. On
myös mahdollista, että J-käyrän selittää sairaimpien
valkuaista erittyy virtsaan 20–200 mikrogrammaa
henkilöiden matala verenpainetaso.
minuutissa. Kliinisessä nefropatiassa (makroalbumin­
J-käyrän olemassaolon todistaminen vaatisi satun­
uria) valkuaista erittyy yli 200 mikrogrammaa minuu­
naistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia, joissa vertail­
tissa.
Taulukko. Hoitosuositusten mukaiset diabeetikon verenpainetavoitteet vastaanottomittauksissa.
Suositus
Uusin tavoite (aiempi tavoite)
(mmHg)
Tavoite munuaissairaudessa
(mmHg)
Suomalaiset Käypä hoito -suositukset
Kohonnut verenpaine 2014 (1)
< 140/80 (2009 < 130/80)
< 130/80, jos U-Alb > 300 mg/vrk tai
U-Alb/Krea > 30 mg/mmol
Diabetes 2013 (2)
Diabeettinen nefropatia 2007 (3)
< 140/80 (2011 < 130/80)
päivityksessä
< 125/75, jos proteinuria > 1 g/vrk
Eurooppalaiset suositukset
ESC/EASD 2013 (4)
ESH/ESC 2013 (5)
< 140/85 (2007 < 130/80)
< 140/85 (2007 < 130/80)
< 130/85, jos U-Alb > 300 mg/vrk
< 130/85, jos U-Alb > 300 mg/vrk
< 140/90 (2013 < 140/80)
< 130/80 nuoret, suuri
aivohalvausriski
< 140/90 (2004 < 130/80)
< 140/90
Yhdysvaltalaiset suositukset
ADA 2015 (6)
JNC 8 2014 (7)
Kansainvälinen suositus
KDIGO 2012 (8)
≤ 140/90, jos U-Alb < 30 mg/vrk
≤ 130/80, jos U-Alb > 30 mg/vrk
Lyhenteet: ESC, European Society of Cardiology; EASD, European Association for the Study of Diabetes;
ESH, European Society of Hypertension; ADA, American Diabetes Association; JNC, Joint National Committee;
KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
16
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Verenpaineen hoitosuositukset
1. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. 2014.
www.käypähoito.fi.
2. Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. 2013. www.
käypähoito.fi.
3. Diabeettinen nefropatia (online). Käypä hoito
-suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim.
2007. www.käypähoito.fi.
4. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013;34:30353087.
5. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens2013;31:1281-1357.
6. American Diabetes Association. Standards of
medical care in diabetes – 2015. Diab Care
2015;38 (Suppl. 1).
ten vaara: ACCORD-tutkimuksessa tehokkaamman
hoidon ryhmässä (119/67 mmHg vs. 134/73 mmHg)
GFR pieneni alle 30 ml:aan/min lähes kaksinkertai­
sella määrällä potilaista verrattuna standardihoidon
ryhmään (6).
Selkeän näytön puuttuessa hoitosuositukset albu­
minurisen nefropatian verenpainetavoitteesta perus­
tuvat asiantuntijoiden arvioon. Usein viitataan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) -tutkimukseen,
jossa matalampi verenpainetaso johti ei-diabeettisessa
munuaissairaudessa (proteinuria > 0,5 g/vrk, GFR
keskimäärin 39 ml/min) hitaampaan GFR:n pienene­
miseen potilailla, joiden proteinuria ylitti 1 g/vrk (13).
Tutkimustietoa ihanteellisesta verenpainetasosta tai
proteinurian kynnysarvosta, jolla tähän verenpaine­
tasoon olisi pyrittävä, ei kuitenkaan ole.
Keskiarvojen tyranniaa?
Lääketieteellisissä tutkimuksissa on tapana raportoida
ja verrata muuttujien, kuten verenpainetason, keskiar­
7. 2014 Evidence-based guideline for the manavoja tutkimuspopulaatiossa. Näin saamme käsityksen
gement of high blood pressure in adults Report
tutkittavien enemmistön tilanteesta, mutta samalla
from the panel members appointed to the
saatamme menettää tietoja muiden osalta. Hoitosuo­
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA
2014;311:507-520.
situkset perustuvat tutkittuun näyttöön, mutta tässä
piilee myös salakari. Kliinisiin verenpainelääketutki­
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
muksiin valitaan useimmiten melko iäkkäitä henkilöi­
(KDIGO) blood pressure work group: KDIGO clinical practice guideline for the management of
tä, joiden riski sairastua on suurentunut, ja siten pää­
blood pressure in chronic kidney disease. Kidney
tetapahtumia ilmenee jo muutaman seurantavuoden
Int Suppl 2012;2:337-414.
aikana. Pätevätkö tulokset silloin myös nuorempiin ja
terveempiin potilaisiimme? He sietäisivät paremmin
Vaikka albuminurian tiedetään ennustavan valti­
normaaleja verenpainearvoja, yltäisivät niihin pie­
motautitapahtumia ja munuaisten toiminnan heiken­
nemmällä lääkemäärällä ja todennäköisesti hyötyisivät
tymistä (9,10), ei ole tehty tutkimuksia, joissa arvioi­
niistä valtimotautitapahtumien vähentyessä tai aina­
taisiin albuminurian vähentämisen vaikutusta näihin
kin siirtyessä myöhemmäs. Tosin hoitosuositusten tu­
koviin päätetapahtumiin.
lee olla melko konservatiivisia annet­
Maalaisjärki puoltaa
Tiedetään myös, että mikroalbumin­­
taessa ohjeita väestötasolle, mutta on
”J-käyrä”-hypoteesia:
uria voi korjaantua spontaanistikin
hyvä muistaa, että alle 50-vuotiaiden
jopa 40 %:lla tyypin 1 diabeetikoista verenpaineella täytyy olla verenpainepotilaiden osalta tutki­
taso, jonka alapuolella
musnäyttö puuttuu lähes kokonaan.
(11). Toisaalta tyypin 2 diabeetikoista,
Aivan äskettäin julkaistiin metajoiden GFR on alle 60 millilitraa minuu­
haitat ja kuolleisuus
analyysi tyypin 2 diabeetikoille
tissa (ml/min), joka kolmannella ei ole
lisääntyvät.
albuminuriaa (12). Siten merkittävällä Pätevätkö tulokset myös vuosina 1966–2014 tehdyistä satun­
osalla tyypin 2 diabeetikoista munuais­ nuorempiin ja terveempiin naistetuista ja kontrolloiduista ve­
renpainelääketutkimuksista. Jokaista
ten vajaatoiminta saattaa johtua muus­
potilaisiimme?
systolisen verenpaineen 10 mmHg:n
ta kuin diabeettisesta nefropatiasta,
laskua kohti kokonaiskuolleisuuden riski väheni 13
tällöin todennäköisesti valtimonkovettumataudista.
%, sepelvaltimotautitapahtumien 12 %, aivohalvaus­
Näiden potilaiden munuaistoimintaa ei välttämättä
ten 27 %, albuminurian 17 % ja retinopatian eli silmän
suojaa verenpainetavoite alle 130/80 mmHg. Vuosia
verkkokalvosairauden riski 13 %. Sydämen tai mu­
tyypin 2 diabetesta sairastaneiden intensiiviseen ve­
nuaisten vajaatoiminnan riskin väheneminen ei ollut
renpaineen hoitoon voi lisäksi liittyä haittavaikutus­
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
17
tilastollisesti merkitsevä. Toisin kuin muiden pääteta­
pahtumien, aivohalvausten, albuminurian ja retinopa­
tian riski väheni myös, kun systolisen verenpaineen
lähtötaso oli alle 140 mmHg ja päästiin tasolle alle 130
mmHg. (14)
Yksilöllisiin tavoitteisiin
Kiveen kirjoitetulta näyttää, että useimpien diabeeti­
koiden hoidossa kannattaa pyrkiä verenpainetasoon
alle 140/90 mmHg. Osa potilaistamme saattaa kuiten­
kin hyötyä matalammasta verenpainetasosta. Etenkin
niiden nuorten ja keski-ikäisten diabeetikoiden hoidos­
sa, joilla on todettu valkuaista virtsassa (albuminuria)
tai taustaretinopatia eli lievä silmänpohjasairaus tai
suuri aivohalvausriski jo sairastetun aivoverenkier­
tohäiriön tai riskitekijäkasauman vuoksi, kannattanee
pyrkiä verenpainetasolle alle 130/80 mmHg, mikäli
potilas sen hyvin sietää.
Päivi Korhonen
LT, dosentti
Sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri
Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä
[email protected]
Kirjallisuus
1. Valle T, Eriksson J, Peltonen M, ym. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009–2010. DEHKO-raportti 2010:5.
2. Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012).
The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, ym. Age-specific relevance
of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-1913.
4. Turner R, Holman R, Stratton I, ym. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in
type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.
5. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and
microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus
(the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet
2007;370:829-840.
6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, ym. Effects of intensive
blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med
2010;362:1575-1585.
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, ym. Effects of intensive
blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optilam Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755-1762.
8. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease, with emphasis on the stage of incipient diabetic
nephropathy. Diabetes 1983;32 (suppl 2):64-78.
9. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, ym. Albuminuria, a
therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic
patients with nephropathy. Circulation 2004;110:921-927.
10.Schmieder RE, Mann JF, Schumacher H, ym. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity in patients with vascular
disease. J Am Soc Nephrol 2011;22:1353-1364.
11.de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, ym. Long-term renal outcomes of
patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an
analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch
Intern Med 2011;171:412-420.
12.Kramer HJ, Nguyen QD, Curban G, ym. Renal insufficiency in
the absence of albuminuria and retinopathy among adults with
type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:3273-3277.
13.Samak MJ, Greene T, Wang X, ym. The effect of a lower target
blood pressure on the progression of kidney disease: long-tern
follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann
Intern Med 2005;142:342-351.
14.Emdin CA, Rahimi K, Neal B, ym. Blood pressure lowering in
type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. JAMA
2015;313:603-615.
Turvallista matkaa! -ajoterveysesite diabetesta sairastaville
Kansilehdessä ohjeet lääkärille
Diabetesliitto on julkaissut kaksi uutta esitettä, joissa on
ajoterveyteen liittyviä ohjeita diabetesta sairastaville sekä
ohjeita lääkäreille diabeetikon ajokyvyn arviointia varten.
Esitteiden pdf:t voi avata omalle koneelle maksutta netistä osoitteesta www.diabetes.fi/d-kauppa.
Esitteitä on saatavissa myös painettuina repäisylehtiöinä Diabetesliitosta. Repäisylehtiöt ovat maksullisia.
Jokaisen viidenkymmenen sivun lehtiön päällä on kansilehti, jossa on ohjeita lääkärille diabeetikon ajoterveyden
arviointia varten.
Lehtiöiden sivut on tarkoitettu terveydenhuoltoon jaettaviksi diabetesta sairastaville.
Koko: A4, repäisysivut kaksipuoleisia
Hinnat:
• 50 sivun lehtiö 17 euroa
• 100 sivun lehtiö 24 euroa
• Hinnat sisältävät lähetyskulut.
18
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa • [email protected]
Katsaus
Samanaikainen haiman- ja
munuaisensiirto
MARKO LEMPINEN JA AGNETA EKSTRAND
Suomessa tehtiin ensimmäinen
haimansiirto 2010. Haima siirrettiin
tuolloin samanaikaisesti munuaisen
kanssa. Maailmalla haimansiirto on
vakiintunut toimenpide, ja niitä on tehty
1960-luvun lopulta lähtien. Haimansiirto
palauttaa veren glukoositason normaaliksi,
mutta hintana voivat olla leikkauksen ja
hyljinnänestolääkkeiden haitat.
Haimansiirron tulokset ovat koko ajan parantuneet.
Haimansiirto palauttaa verensokeritason normaaliksi
ilman, että potilaat altistuvat insuliinihoitoon mahdol­
lisesti liittyville liian matalille verensokereille eli hy­
poglykemioille. Haimansiirtoja tehdään joko yhdessä
munuaisensiirron kanssa, munuaisensiirron jälkeen tai
tietyissä erityistilanteissa yksistään.
On arvioitu, että jopa 10 %:lla suomalaisista on
diabetes, ja heistä tyypin 1 diabetesta sairastaa noin
50 000. Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on maas­
samme maailman suurinta, ja sairastuvuus on yhä vain
lisääntymässä (1). Tyypin 1 diabetekseen liittyy korkea
sairastuvuus ja kuolleisuus sepelvaltimotaudin, veri­
suonten kovettumataudin sekä kohonneen aivohalva­
usriskin takia (2-4). Diabetes (tyypin 1 ja 2) on nykyisin
munuaisten kroonisen vajaatoiminnan ja virtsamyrky­
tyksen yleisin syy Suomessa, ja 2000-luvulla se on ol­
lut myös tavallisin munuaisensiirron syy. Suomen yli
300:sta munuaisensiirtoa odottavasta potilaasta lähes
kolmanneksella on diabetes. Tyypin 1 diabeetikkojen
ennuste on huonompi jo dialyysin aikana, mutta myös
munuaisensiirron jälkeen kuolleisuus voi olla jopa
kymmenkertainen verrattuna samanikäiseen tervee­
seen suomalaisväestöön (5).
Tarkka veren glukoosiseuranta hidastaa merkit­
tävästi munuaisten vajaatoiminnan etenemistä (6).
Harva diabeetikko pystyy kuitenkaan optimaaliseen
verensokerikontrolliin, vaikka käytettävissä on erilai­
sia insuliinipumppuja ja sokeripitoisuuden sensoreita.
Lisäksi pyrittäessä tiukkaan verensokerikontrolliin
hypoglykemian riski lisääntyy. Noin 20 % tyypin 1
Kuva 1. Haimasiirre on irrotettu kokonaisuudessaan
ja sen mukana osa pohjukaissuolta sekä perna, joka
poistetaan ennen elinten siirtämistä.
diabeetikoista ei aisti hypoglykemian oireita, ja heillä
on kymmenkertainen riski altistua vakaviin hypogly­
kemioihin (7-8).
Matalien verensokereiden pelko vaikuttaa potilaan
elämänlaatuun ja sosiaaliseen elämään sekä huonon­
taa sokeritasapainoa. Diabeetikkojen hypoglykemian
aiheuttama vuotuinen kuolleisuus on noin 3–6 % (7-9).
Haimansiirtojen tulokset ovat koko ajan parantu­
neet, koska luovuttaja- ja potilasvalinta on tarkempaa,
leikkaustekniikat kehittyneempiä ja hyljinnänestolää­
kitys tehokkaampaa kuin toiminnan alkuvuosina. Hai­
mansiirto voi palauttaa veren glukoositason normaa­
liksi, mutta leikkaukseen ja hyljinnänestolääkkeisiin
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
19
liittyy omat haittansa. Ensimmäisen, Yhdysvalloissa
vuonna 1966 tehdyn haimansiirron jälkeen on maail­
malla tehty yli 45 000 haimansiirtoa (10), ja vuosittain
siirtoja tehdään noin 2 000. Pohjoismaissa on Suomen
lisäksi neljä keskusta, joissa tehdään nykyisin haiman­
siirtoja: kolme Ruotsissa ja yksi Norjassa. Vuonna 2014
Pohjoismaissa tehtiin yhteensä 84 haimansiirtoa, joista
Suomessa 15.
sepelvaltimotauti, joka ei ole korjattavissa. Haimansiir­
rolle ei ole ehdotonta ikärajaa, mutta yli 55-vuotiailla
on suurempi riski saada komplikaatioita leikkauksen
jälkeen, eivätkä haimansiirron tuomat pitkäaikaisedut
ole näillä potilailla yhtä selvät kuin nuoremmilla (12).
Lisäksi vaikea valtimonkovettumatauti sekä vaikea yli­
paino ovat suhteellisia vasta-aiheita (11).
Luovuttajille tiukat kriteerit
Kolme menetelmää käytössä
Haimansiirtoihin liittyvien mahdollisten komplikaa­
Haimansiirrot jaotellaan kolmeen ryhmään. Saman­
tioiden takia luovuttajien valintakriteerit ovat perin­
aikaisessa haiman- ja munuaisensiirrossa molemmat
teisesti olleet tiukat, ja vain noin 15–20 % kuolleista
elimet tulevat samalta luovuttajalta. Se tehdään yleen­
elinluovuttajista sopii haimanluovuttajiksi (13). Huo­
sä potilaalle, jolla on tyypin 1 diabeteksen
lellinen haiman irrotus elinluovutusleik­
aiheuttama dialyysihoitoa vaativa munu­
kauksen yhteydessä ja tarkka siirteen
Kaikista
aisten vajaatoiminta ja jonka katsotaan
valmistelu ennen siirtoleikkausta ovat
haimansiirroista
kestävän leikkauksen tuomat rasitukset.
tärkeitä hyvän lopputuloksen saavut­
noin 80 % on
Kaikista haimansiirroista noin 80 % on sa­
tamiseksi. Vatsaontelon avausviillosta
samanaikaisia
manaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja.
tehdyssä leikkauksessa haiman laskimo
haiman- ja
Toiseksi yleisin on haimansiirto mu­
yhdistetään yleensä alaonttolaskimoon ja
nuaisensiirron jälkeen, jossa haima siirre­ munuaisensiirtoja. valtimo potilaan lonkkasuoniin oikealle.
tään aiemmin munuaissiirteen saaneelle
Haiman eksokriininen eli avoeritys
tyypin 1 diabeetikolle. Tällöin munuais­
ohjataan ohutsuoleen liittämällä siirteen
siirteen toiminnan on oltava vakaa. Kolmas haiman­
pohjukaissuoli vastaanottajan ohutsuoleen. Saman­
aikaisessa haiman- ja munuaisensiirrossa munuainen
siirron muoto on siirto ilman edeltävää tai samanai­
siirretään vasemmalle liittäen siirteen valtimo ja las­
kaista munuaisensiirtoa. Tarkoituksena on parantaa
kimo potilaan lonkkasuoniin ja virtsanjohdin rakkoon
munuaisten suhteen terveiden tyypin 1 diabeetikoi­
tavalliseen munuaisensiirron tapaan.
den vaikeasti hallittavaa glukoositasapainoa. Alle 5 %
maailman haimansiirroista on tehty tyypin 2 diabetesta
Kirurgiset ongelmat yhä tavallisia
sairastaville (11).
Yleisten elinsiirtoihin liittyvien vasta-aiheiden
Haimansiirtoihin liittyy edelleen enemmän kirurgisia
lisäksi ehdoton vasta-aihe haimansiirrolle on vaikea
ongelmia kuin esimerkiksi maksansiirtoihin tai munu­
aisensiirtoihin. Suurin osa vaikeista komplikaatioista
liittyy ohutsuolisauman pettämiseen, siirteen verisuo­
Taulukko 1. Kliiniset tiedot haiman- ja munuaisennitrombooseihin tai infektioihin (14). Nämä johtavat
siirroista Helsingissä vuosilta 2010–2015.
uusintaleikkaukseen noin 10–30 %:lla potilaista.
Varhaisvaiheen laskimotromboosi on yleisin eiLuovuttajat
immunologinen siirteen menetyksen syy ensimmäisen
sukupuoli, mies/nainen
25/15
vuoden aikana (15).
ikä, vuosia
40 (18–57)*
BMI
23 (20–28)*
Vastaanottaja
sukupuoli, mies/nainen
29/11
ikä, vuosia
39 (27–57)*
BMI
23 (19–31)*
diabeteksen kesto, vuosia
31 (18–51)*
hemodialyysi/peritoneaalidialyysi14/26
*mediaani (vaihteluväli), #keskiarvo
20
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Vahva hyljinnänestolääkitys
Hyljinnänestolääkkeiden kehittyminen on ollut avain­
asemassa haiman siirron muuttuessa riskialttiista toi­
menpiteestä tyypin 1 diabeetikkojen varteenotettavaksi
hoitovaihtoehdoksi. Akuuttia hyljintää ilmenee haimansiirrossa enemmän kuin pelkässä munuaisen­siirrossa,
minkä vuoksi käytössä on vahvempi hyljinnän­
estolääkitys kuin pelkän munuaisensiirron jälkeen.
Hyljinnän eston ylläpitolääkkeinä ovat takroli­
muusi ja mykofenolaatti sekä kortikosteroidi.
Taulukko 2. Komplikaatiot ja niiden vaatimat toimenpiteet haiman ja
munuaisen yhdistelmäsiirron saaneilla.
Lkm
Toimenpide
Lkm
Kirurgiset komplikaatiot
• vuoto
4
• laparotomia4
• virtsanjohtimen kurouma
2
• pyelostomia, JJ-stentti
2
• nesteen keräytyminen vatsaonteloon 3
• punktiot3
• haimafisteli1
• endoskopia, stentti
1
Infektiot
• vatsaontelon infektio
1
• laparotomia, kanavointi
2
• haavainfektio2
• paikallishoito2
• sieni-infektio2
• pitkä lääkitys
2
Hyljintä
• akuutti hyljintä
• akuutti steroidiresistentti hyljintä
5
2
• kortikosteroidihoito5
kauksen jälkeisen päivän ai­
kana haiman- ja munuaisen­
siirtopotilaiden kuolleisuus
on suurempi kuin pelkästään
munuaisensiirron saaneiden
(20). Ero kuitenkin häviää, ja
noin vuoden kuluttua siirros­
ta haiman- ja munuaisensiir­
topotilaat pärjäävät selvästi
paremmin kuin pelkästään
munuaisensiirron saaneet.
Suurin osa hyötyy leikkauksesta
On vahvaa näyttöä siitä, että
haimasiirteen toimiessa hy­
vin tyypin 1 diabeetikot elä­
Pankreatiitti (haimatulehdus)
1
• laparotomia, kanavointi
1
vät haiman- ja munuaisensiir­
ron jälkeen pidempään kuin
Krooninen kantapään haava
1
• amputaatio1
pelkän munuaisensiirron
TTP/HUS*1
• plasmanvaihdo
jälkeen. Voidaan arvioida, et­
• kortikosteroidihoito
tä noin 85 % samanaikaisesti
haiman- ja munuaisensiirron
Kuollut (keuhkoveritulppa 8 kuukautta siirron jälkeen)
1
saaneista potilaista hyötyy
toimenpiteestä selvästi ja
* TTP/HUS = tromboottinen trombosytopeeninen purpura ja hemolyyttisureeminen
niiden, joiden haimasiirre ei
syndrooma, ATG = anti-tymosyytti-globuliini
vuoden kuluttua toimi, tu­
lokset ovat kuitenkin yhtä
hyvät kuin pelkästään mu­
Diabetes hallintaan
nuaissiirteen saaneiden.
Vaikka tyypin 1 diabeetikkojen hoitotulokset ovat pa­
Aivan yhtä vahvaa näyttöä haimansiirron hyödyis­
rantuneet insuliinipumppujen myötä, haimansiirto on
tä ilman samanaikaista tai edeltävää munuaisensiirtoa
edelleen tehokkain menetelmä pyrittäessä pitkäaikai­
ei ole. Kuitenkin viiden vuoden kuluttua siirrosta noin
60 % haimasiirrännäisistä toimii, eivätkä potilaat tar­
seen normoglykemiaan. Haimansiirron jälkeinen hyvä
vitse insuliinihoitoa. Sekä Yhdysvaltojen että Kanadan
sokeritasapaino vähentää jo olemassa olevia diabetek­
diabetesyhdistykset suosittelevat haiman­
sen aiheuttamia pienten munuaisvaltimoi­
Alkuvuoteen
siirtoa niille tyypin 1 diabeetikoille, joilla
den vaurioita, joskin aikaa tähän menee
on vaikeasti hallittava sokeritasapaino.
vähintään viisi vuotta normoglykemian
2015 mennessä
Norjassa, jossa viime vuosina on tehty
saavuttamisen jälkeen (16).
samanaikaisia
Samanaikaisen haiman- ja munuai­
30–40 haimansiirtoa vuosittain, puolet
haiman- ja
sensiirron saaneiden potilaiden pitkäai­
munuaisensiirtoja siirroista on joko haimansiirtoja munuai­
kaisennuste ja elämänlaatu on parempi on tehty Suomessa sensiirron jälkeen tai pelkästään haiman­
verrattuna pelkän munuaisensiirron saa­
siirtoja.
40 potilaalle.
neisiin diabetespotilaisiin (17). Heillä on
Omat kokemukset kannustavia
myös merkittävästi vähemmän raaja-am­
Alkuvuoteen 2015 mennessä samanaikaisia haimanputaatioita, aivohalvauksia, sydäninfarkteja (18) ja ve­
ja munuaisensiirtoja on tehty Suomessa 40 potilaalle.
renpainetautia kuin pelkän munuaisensiirron saaneilla
Viiden vuoden kokemuksen perusteella katsomme,
(19). Myös diabeteksen aiheuttama polyneuropatia vä­
että toiminta on vastannut odotuksia ja osoittanut, et­
henee haimansiirtopotilailla (11).
tä samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto on hyvä
On kuitenkin todettu, että ensimmäisten 90 leik­
22
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
• ATG2
vaihtoehto valikoiduille tyypin 1 diabeetikoille pelkän
munuaisensiirron sijaan.
Potilaat ovat olleet tyytyväisiä, ja tulokset ovat hy­
vin rohkaisevia varsinkin niillä, joilla on ennen siirtoa
ollut sokeritasapaino-ongelmia. Kokemus on osoit­
tanut luovuttajien ja vastaanottajien oikean valinnan
olevan ensisijaisen tärkeää komplikaatioiden mini­
moimiseksi. Potilaitten on myös oltava motivoituneita
ja tietoisia haimansiirtoihin liittyvistä mahdollisista
ongelmista. He käyvät elinsiirtoyksikössä arviossa en­
nen siirtolistalle asettamista. Vaikka komplikaatioita
on esiintynyt, kukaan potilaista ei ole tarvinnut sen
paremmin eksogeenista insuliinia kuin dialyysiäkään
kolmen kuukauden kuluttua siirrosta.
Haimansiirto
ei ratkaise
diabeteksen
hoitoa Suomessa
tai muualla
maailmassa.a.
Hyvä vaihtoehto
valikoiduille potilaille
Haimansiirto ei ratkaise diabeteksen hoitoa Suomessa
tai muualla maailmassa. On kuitenkin lisääntyvässä
määrin näyttöä siitä, että samanaikainen haiman- ja
munuaisensiirto on hyvä hoitovaihtoehto tyypin 1
diabetesta sairastaville, joilla on munuaisten vajaatoi­
minta ja joiden sydän ja verisuonet ovat siinä kunnos­
sa, että kestävät leikkauksen tuomat rasitukset ja sen
mahdolliset komplikaatiot.
Mikä sitten on paras ratkaisu niille diabeetikoille,
joilla on hyvästä lääkehoidosta huolimatta useita va­
kavia hypoglykemiaepisodeja mutta ei merkittävää
munuaisten vajaatoimintaa? Insuliinintarpeen par­
haimmillaan kokonaan poistava haimansiirto on syytä
muistaa yhtenä varteenotettavana hoitovaihtoehtona.
Marko Lempinen, dosentti, osastonylilääkäri
HYKS, Vatsakeskus, Elinsiirto- ja maksakirurgia
[email protected]
Agneta Ekstrand, dosentti, osastonylilääkäri
HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia
[email protected]
Kirjallisuutta
1. Harjutsalo V, Sjoberg L, Tuomilehto J. Time trends in the
incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study.
Lancet. 2008;371(9626):1777-82.
2. Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N, Toeller M, et al. Risk factors
for coronary heart disease in type 1 diabetic patients in Europe:
the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetes care.
2004;27(2):530-7.
3. D’Agostino RB, Sr., Grundy S, Sullivan LM, et al. Validation of the
Framingham coronary heart disease prediction scores: results of
a multiple ethnic groups investigation. JAMA : the journal of the
American Medical Association. 2001;286(2):180-7.
4. Colhoun HM, Lee ET, Bennett PH, et al. Risk factors for renal failure:
the WHO Mulinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia. 2001;44 Suppl 2:S46-53.
5. Makinen VP, Forsblom C, Thorn LM, et al. Metabolic phenotypes,
vascular complications, and premature deaths in a population of
4,197 patients with type 1 diabetes. Diabetes. 2008;57(9):2480-7.
6. The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications
Trial Research Group. The New England journal of medicine.
1993;329(14):977-86.
7. Patterson CC, Dahlquist G, Harjutsalo V, et al. Early mortality in
EURODIAB population-based cohorts of type 1 diabetes diagnosed in childhood since 1989. Diabetologia. 2007;50(12):243942.
8. Diabetes C, Complications Trial/Epidemiology of Diabetes I,
Complications Study Research G, Jacobson AM, Musen G,
Ryan CM, et al. Long-term effect of diabetes and its treatment
on cognitive function. The New England journal of medicine.
2007;356(18):1842-52.
9. Skrivarhaug T, Bangstad HJ, Stene LC, et al. Long-term mortality
in a nationwide cohort of childhood-onset type 1 diabetic patients
in Norway. Diabetologia. 2006;49(2):298-305.
10.Gruessner RW, Pugliese A, Reijonen HK, et al. Development of
diabetes mellitus in living pancreas donors and recipients. Expert
review of clinical immunology. 2011;7(4):543-51.
11.Lerner SM. Kidney and pancreas transplantation in type 1 diabetes mellitus. The Mount Sinai journal of medicine, New York.
2008;75(4):372-84.
12.White SA, Shaw JA, Sutherland DE. Pancreas transplantation.
Lancet. 2009;373(9677):1808-17.
13.Tuttle-Newhall JE, Krishnan SM, Levy MF, et al. Organ donation
and utilization in the United States: 1998-2007. American journal
of transplantation 2000;9(4 Pt 2):879-93.
14.Zaman F, Abreo KD, Levine S, et al. Pancreatic transplantation:
evaluation and management. Journal of intensive care medicine.
2004;19(3):127-39.
15.Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL, et al. Lessons learned
from more than 1,000 pancreas transplants at a single institution. Annals of surgery. 2001;233(4):463-501.
16.Fioretto P, Steffes MW, Sutherland et al. Reversal of lesions of
diabetic nephropathy after pancreas transplantation. The New
England journal of medicine. 1998;339(2):69-75.
17.Smets YF, Westendorp RG, van der Pijl JW, et al. Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation on mortality of patients
with type-1 diabetes mellitus and end-stage renal failure. Lancet.
1999;353(9168):1915-9.
18.Biesenbach G, Konigsrainer A, Gross C, et al. Progression of
macrovascular diseases is reduced in type 1 diabetic patients
after more than 5 years successful combined pancreas-kidney
transplantation in comparison to kidney transplantation alone.
Transplant international 2005;18(9):1054-60.
19.Elliott MD, Kapoor A, Parker MA, et al. Improvement in hypertension in patients with diabetes mellitus after kidney/pancreas
transplantation. Circulation. 2001;104(5):563-9.
20.Gruessner AC, Sutherland DE, Gruessner RW. Pancreas transplantation in the United States: a review. Current opinion in organ
transplantation. 2010;15(1):93-101.
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
23
Elämäni diabeteksen kanssa
Vitkastelu turhauttaa
Tyypin 1 diabeetikoiden hoidon
järjestämiseen on Suomessa hyviä malleja,
mutta niitä otetaan liian hitaasti käyttöön,
tunnettu diabeteslääkäri ja -vaikuttaja Timo
Sane sanoo. Hän jäi vuodenvaihteessa
eläkkeelle HYKS:n endokrinonologian
ylilääkärin virasta.
Miten sinusta tuli diabeteslääkäri?
Sain pyynnön tulla apulaislääkärin sijaiseksi HYKS:n
kolmanteen sisätautien klinikkaan siinä vaiheessa kun
suunnittelin sisätauteihin erikoistumista. Ilmapiiri kli­
nikassa oli mukaansatempaavan innostava, ja siksi heti
ensisijaisuuden jälkeen koin viisaaksi erikoistua siellä.
Kolmas sisätautien klinikka oli aitiopaikka seurata ny­
kyisen arkkiatrimme Risto Pelkosen ja professori Esko Nikkilän johtamaa diabeteksen hoidon kehitystä.
Siinä joukossa diabeteslääkärin ura oli hyvin nopeasti
itselleni selvä valinta.
Mikä on mielestäsi ollut merkittävintä, mitä diabeteksen hoidossa on tapahtunut työvuosinasi?
Monista hienoista edistysaskelista diabeteksen hoidos­
sa merkittävimpänä pidän verensokerin omaseuran­
taa, sillä se on mahdollistanut diabeetikon turvallisen
omahoidon ja glukoositasapainon optimoinnin. Oma­
seuranta muutti myös hoitofilosofiaa. Diabeetikosta
tuli aktiivinen omahoidon toteuttaja ja hoitosuhteesta
kumppanuutta.
Mikä tapahtuma urasi varrelta on ilahduttanut
sinua erityisesti?
Ensimmäisten tyypin 1 diabeetikoiden näkeminen Rii­
himäen Viestirykmentissä palvelevina alokkaina tam­
mikuussa 2001 oli mieliinpainuva näky. Noin kuuden
vuoden neuvottelujen jälkeen aiemmin mahdottomana
pidetystä oli tullut mahdollista.
Mikä on huolestuttanut näiden vuosien aikana?
Kuva: Annika Rauhala
Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoito on nykyään hy­
vin eriarvoista. Meillä on terveydenhuollossa toimivia
paikallisia malleja hoidon järjestämisestä, ja niitä pitäisi
Timo Sane
24
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Tässä juttusarjassa tunnetut
diabetesalan vaikuttajat
kertovat urastaan ja elämästään
diabeteksen kanssa.
vain ottaa käyttöön laajemmin. Vitkastelu turhauttaa.
Toinen huolenaihe on nuorten diabetespotilaiden
syrjäytyminen hoidosta. Näiden potilaiden pitäminen
hoidon piirissä on suuri ongelma, joka vaatii moniam­
matillista lähestymistä. Asiaan on onneksi kiinnitetty
huomiota, mutta hyviä ongelman ratkaisutapoja tar­
vitaan.
Mikä on eniten edesauttanut diabeetikoiden
hoitoa tässä maassa?
Mikä tapahtuma on jäänyt askarruttamaan?
Lihavuuden hoitoa pitäisi tehostaa perusterveyden­
huollossa, jotta voitaisiin edelleen vähentää tyypin
2 diabeteksen ilmaantuvuutta. Tyypin 1 diabeteksen
osalta pidän kiireisenä organisatoristen ratkaisujen teke­
mistä. Toisaalta samanaikaisesti pitäisi myös kriittisesti
pohtia, miten diabeetikoiden hoidon seurantaa voidaan
keventää ilman että hoidon laatu heikkenee. Niukat re­
surssit kannattaa kohdentaa oikein.
Arvostettu englantilainen diabeteslääkäri Robert Tattersall toi esille 1980-luvulla käsitteen dead in bed, jolla
tarkoitettiin ennalta arvaamatonta tyypin 1 diabeeti­
kon kuolemaa yön aikana. Näin ikävästi kävi myös
hoidossani olleelle potilaalle. Sitä jäi pitkään pohti­
maan, olisiko tapahtuma ollut vältettävissä.
Mikä on mielestäsi tärkein asia, johon olet työurallasi vaikuttanut?
Merkittävimpänä asiana, johon olen myötävaikut­
tanut, pidän diabeetikoiden jalkaongelmien hoidon
kehittämistä ja sen seurauksena amputaatioiden vä­
hentymistä. Olen katsonut tätä ongelmaa 25 vuotta
diabetesjalkavastaanoton perspektiivistä ja ollut mu­
kana niin Diabetesliiton omien suositusten kuin Duo­
decimin Käypä hoito -suositusten laatimisessa. Tässä
työssä olen oppinut arvostamaan sekä asiansa osaavia
jalkojenhoitajia ja jalkaterapeutteja että muiden eri­
koisalojen lääkäreitä. Diabeetikoiden jalkaongelmien
hoito on yhteistyötä.
Diabeteshoitajat, jotka ammattitaitoisesti ja työhönsä
sitoutuneesti kannattelevat monin paikoin diabeeti­
koiden hoitoa.
Mitkä asiat vaatisivat juuri nyt?
kiireisimmin toimia
Mitä hoitoon liittyvää innovaatiota odotat erityisellä mielenkiinnolla?
Mielenkiinnolla odotan, tuleeko diabetesrokotteista
mitään. Olisi suuri saavutus, jos tyypin 1 diabetekseen
sairastumista voitaisiin vähentää.
Mikä olisi parasta, mitä voisi tapahtua juuri nyt?
Parasta olisi, jos poliitikot ymmärtäisivät jättää sosiaalija terveydenhuollon rakenteellisten muutosten suunnit­
telun ja toteuttamisen asiantuntijoiden tehtäväksi.
Toimittaja: Mervi Lyytinen
Uusi painos suositusta Väriä ja voimaa -kirjasta
Väriä ja voimaa – Parhaat ruokavalinnat diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä -kirjasta on ilmestynyt kolmas, uudistettu painos, jossa on huomioitu tuoreimmat ravitsemussuositukset.
Kirja evästää lukijaa tekemään perusteltuja, tutkimustietoon pohjautuvia r­ uokavalintoja
ja hahmottamaan, miten ruoka ja terveys ovat yhteydessä toisiinsa. ­Kirja sopii dia­
betesta sairastavien lisäksi myös niille, jotka haluavat ehkäistä d­ ia­betesta tai muuten
vaalia terveyttään.
Jotta hyvät periaatteet siirtyisivät käytäntöön, kirja opastaa muun muassa lautasmallin ja ruokakolmion käyttöön sekä antaa vinkkejä kasvisten syönnin lisäämiseen.
Kirjoittajat MMM Eliina Aro, MMM Liisa Heinonen ja THM Eija Ruuskanen ovat
ravitsemusterapeutteja ja työskentelevät Diabetesliitossa kuntoutus-, koulutus- ja
asiantuntijatehtävissä.
Julkaisijat: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry
Kustantaja: Kustannus Oy Duodecim
Koko A5, 158 sivua
3., uudistettu painos 2015
Hinta D-kaupassa 19,00 euroa. Hintaan sisältyvät lähetyskulut.
www.diabetes.fi/d-kauppa
Kirjaesittely
Uudistettu Diabetes-kirja sopii terveyden
edistämisen käsikirjaksi muillekin kuin
diabeetikoille ja heitä hoitaville
JUSSI POHJONEN
Duodecimin Hyvä hoito -sarjaan kuuluvan
Diabetes-kirjan kahdeksas painos
ilmestyi alkuvuodesta. Hakemistoineen
reilu kuusisataasivuinen teos on kattava
diabeteksen tietolähde. Kirjassa käsitellään
niin runsaasti ja yleistajuisesti terveyden
edellytyksiä ja terveyden edistämistä,
että kirja soveltuisi hyvin muillekin kuin
diabeetikoille ja heitä hoitaville. Lukija
saa hyvän käsityksen aineenvaihdunnan
perusteista sepelvaltimotaudin
patofysiologiaan ja terveysliikunnasta
seksuaaliterveyteen.
Noin kolmenkymmenen kirjoittajan voimin rakennet­
tu Diabetesliiton ja Duodecimin yhteisponnistus so­
veltuu kokonsa ja asiapitoisuutensa puolesta hyväksi
perusteokseksi diabeetikoille ja heitä
Kirjassa hoitaville ammattilaisille terveyden­
käsitellään hyvin huollon toimintatasoon katsomatta.
sairastumiseen
Yleisesti ottaen teksti soljuu
liittyviä yleistajuisesti ja on siten nopeaa lu­
tuntemuksia ja kea. Etenkin kirjan ensimmäinen
omahoidossa kolmannes muun muassa ruokava­
pärjäämistä. liota, liikuntaa ja painonhallintaa
käsittelevine kappaleineen voitaisiin
sellaisenaan liittää mihin tahansa tuotokseen, jonka ta­
voitteena on kartuttaa kansalaisten terveystietoa. Vai­
keaa lääketieteellistä terminologiaa ei käytetä, ja kieli
on hyvää suomea.
26
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Diabetes
Toimituskunta: Pirjo Ilanne-Parikka, Tapani
Rönnemaa, Marja-Terttu Saha, Timo Sane Kustantajat: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen
Diabetesliitto ry 2015
ISBN 978-951-656-438-1
Koko: B5, 623 sivua, pehmeät kannet
Hinta D-kaupassa: 37,10 euroa sisältää lähetyskulut
(suositushinta 53 euroa)
www.diabetes.fi/d-kauppa Jokaiselle jotakin
Insuliinien kemialliset rakenteet käydään läpi, eikä
diabeteksen historiaakaan ole unohdettu. Eri potilas­
ryhmille lapsista raskaana oleviin ja edelleen vanhuk­
siin on omat kappaleensa. Tarjolla on varmasti jokai­
selle jotakin.
Jos aloittaisi lukemisen sivulta yksi ja jatkaisi orjal­
lisesti eteenpäin, huomaisi kirjoittajien käyttävän tois­
tamisen tehokasta metodia sanomansa perille saattami­
seksi. Liikunnan verensokeria laskevasta vaikutuksesta
kyllin monta kertaa luettuaan lukija ajattelee, että pärjäi­
si vähemmälläkin. Hetken pohdittuani pidän toteutus­
tapaa kuitenkin perusteltuna. Sisältöä voi käydä läpi ai­
heittain, eikä tietoa tarvitse etsiä ja yhdistellä eri puolilta.
Sivumäärää keventävä tapa olisi käydä esimer­
kiksi insuliinit ja insuliinihoito läpi pelkästään omana
kokonaisuutenaan. Nyt insuliineja on käsitelty sekä
­ iabeteksen tyyppejä 1 että 2 käsittelevissä luvuissa
d
aiheelle erikseen omistetun luvun lisäksi. Todettakoon,
että happomyrkytystä käsitellään viidessä kirjan kah­
destakymmenestä luvusta.
Yksityiskohtaisia omahoito-ohjeita
Kirjassa paneudutaan asioihin kiitettävän perusteelli­
sesti. Esimerkiksi käyvät omahoidon ohjeet, jotka vaik­
kapa suun ja jalkojen hoidon osalta ovat hyvin seik­
kaperäiset. Tällaiset yksityiskohdat korostavat kirjan
luonnetta terveyden edistämisen yleisteoksena.
Huomaan silti huvittuvani lukiessani kuvilla ryy­
ditettyjä ohjeita hampaiden harjaamisesta.
Kaiken kaikkiaan käsiteltävät asiat ovat keskeisiä
niin diabeetikon terveyden kuin koko terveydenhuol­
tojärjestelmänkin kannalta, tästä esimerkkinä vaikkapa
diabeetikoiden jalkaongelmat.
Kustannuksista niukasti
Kirjassa ei juurikaan oteta huomioon kustannusnäkö­
kohtia. Pumppuhoidon todetaan olevan suorilta kus­
tannuksiltaan pistoshoitoa kalliimpaa, paljon muuta
kustannuksista ei mainita. Kyse lienee tietoisesta valin­
nasta, jossa on otettu huomioon kirjan laaja kohderyh­
mä. Kirjassa ei liioin maalailla kuvia tulevaisuudesta,
vaan pitäydytään tiukasti nykyhoidoissa.
Mikä sitten on diabeetikolle oikea hetki kirjaan
tutustumiselle? Kuuteensataan sivuun on sisällytetty
valtavasti tietoa, ja sen omaksumisessa auttaa omakoh­
taisen yrityksen ja erehdyksen kautta saatu kokemus.
Toisaalta kirjassa käsitellään hyvin sairastumiseen liit­
tyviä tuntemuksia ja omahoidossa pärjäämistä, mistä
oletan hiljattain sairastuneen saavan eväitä pitkälle
matkalleen sairauden kanssa.
Vuosikymmenet sairastaneetkaan eivät jää hyötyä
vaille kirjaan tutustuessaan, päinvastoin. Kirjan selkeä
kappalejako helpottaa tiedon etsimistä sairauden eri
vaiheissa. Diabeetikoita hoitaville ammattilaisille käsi­
teltävät asiat ovat aina merkityksellisiä, ja teos kuuluu
nähdäkseni vastaanoton kirjavalikoimaan.
Jussi Pohjonen
LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri
TAYS, sisätautien vastuualue
[email protected]
Huomio, lääkärit ja
muut diabetestiimien ammattilaiset:
Tiimiklubi
27.–28.11.2015
Diabeteskeskus, Tampere
Luentoja ja kokemustietoa tyypin 1 diabeteksen
hoidosta ja uudesta diabetesteknologiasta.
Katso ohjelma www.diabetes.fi/tiimiklubi
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
27
Diabetesliitto
kouluttaa ja
kuntouttaa
Kursseja diabeetikoille
• Kursseja diabeetikkolasten perheille, nuorille
diabeetikoille, työikäisille ja eläkeläisille
www.diabetes.fi/kuntoutus
Koulutusta terveydenhuollon
ammattilaisille
• Diabeteksen hoidon peruskoulutus
ja syventävät koulutukset
• Koulutuksia eri elämäntilanteissa
olevien diabeetikoiden hoidosta
• Tilauskoulutuksia työpaikoille
tilaajan tarpeiden mukaan
www.diabetes.fi/koulutus
Kirjaesittely
Perusteellinen uutuuskirja
lihavuudesta ja sen hoitokeinoista
LIISA HEINONEN
Uusi tietokirja lihavuudesta kuuluu jokaisen
perusterveydenhuollon lääkärin ja hoitajan
käsikirjastoon.
Koko elämän kirjo heijastuu lihavuuden hoitoon. ”Li­
havuus koskettaa kaikkia elämänalueita, se on elämä
pienoiskoossa”, Kirsi Pietiläinen kirjoittaa. Kirja alkaa
hienolla kappaleella, jossa lihavuuspulmaa pohditaan
laaja-alaisesti, ei pelkästään lääketieteellisestä näkö­
kulmasta. Pietiläinen perää asenteiden muuttumista
lihavuutta kohtaan, mikä helpottaisi hoitoon hakeutu­
mista ja hoidon järjestämistä.
Lihavuus-kirjan tekijät pitävät painonhallinnanoh­
jausta terveydenhuollon tehtävänä ja sen toteuttamis­
ta mahdollisena ja mielekkäänä sekä taloudellisesti ja
inhimillisesti merkittävänä. He näkevät, että suoma­
laisessa terveydenhuollossa on paljon tehtävissä suun­
nitelmallisen ja strukturoidun lihavuuden hoidon tar­
jonnan lisäämiseksi.
Lihavuus
Toimitus: Kirsi Pietiläinen, Pertti Mustajoki,
Patrik Borg (toim.)
Kustantaja: Kustannus Oy Duodecim 2015
ISBN 978-951-656-374-2
Koko: 344 sivua, pehmeäkantinen
Hinta: 49 euroa
Kylläisenä jaksaa laihduttaa
Monipuolisesti syistä ja seurauksista
Kirjan vahvuus on sen monipuolisessa lihavuuden
Kirjassa kerrotaan lihavuuden syistä ja seurauksista se­
hoitokeinojen kuvauksessa. Elintapahoidot ovat kirjan
kä sen yhteyksistä moniin sairauksiin, ei vain sydän- ja
ydinaluetta. Syömistottumusten opettelua ja ruokava­
verisuonisairauksiin, tyypin 2 diabetekseen
lintojen tekemistä esittelevät osuudet tuovat
ja nivelrikkoon, joihin se perinteisesti liite­ Kirjan vahvuus ansiokkaasti esiin, mikä merkitys joustavalla
tään. Kirjassa kerrotaan myös lihavuuteen
suhtautumisella syömiseen ja ruokaan on
on sen
liittyvistä syömisongelmista ja -häiriöistä.
monipuolisessa painonhallinnassa onnistumiselle: se lienee
Hyvänä muistisääntönä lihavuuden
pitkäjänteisen ja kestävän painonhallinnan
lihavuuden
haittojen arviointiin esitellään kolmen M:n
hoitokeinojen edellytys. Kylläisyyden saavuttamisen mer­
periaate, mikä tarkoittaa mekaanisten, me­
kitys tuodaan myös hyvin esiin. Perinteisesti
kuvauksessa.
tabolisten ja mentaalisten vaikutusten huo­
elintapoihin luetaan syöminen ja liikkumi­
mioimista. Myös lihavuuden ehkäisystä ja
nen, mutta kirjassa hyvä uni nostetaan näiden
laihdutukseen liittyvästä ravintolisien ja muotidieet­
rinnalle, ja näin soisi käyvän myös oikeassa elämässä
tien bisneksestä kerrotaan.
painonhallinnanohjauksessa.
Monet lihavuuden hoidon osa-alueet vaativat eri­
Lähes rautalankamalli esitetään siitä, miten yk­
silö- tai ryhmäohjaus toteutetaan ja miten ohjataan
koistunutta osaamista, kuten lasten ja nuorten lihavuu­
oman toiminnan muuttamiseen. Lihavuuden hoito­
den hoito. Tämäkin osuus on kirjassa asiantuntevasti
han eroaa perinteisestä sairauden hoidosta siinä, että
kirjoitettu kuten myös ikääntyneiden lihavuus ja hoito
-kokonaisuus.
hoito on potilaan opettamista hoitamaan itse itseään.
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
29
Sen vuoksi perinteistä hoitotyötä tekevien, jotka koh­
taavat painonhallinnanohjausta tarvitsevia, kannattaa
lisäksi kouluttautua painonhallinnan ohjaamisessa.
Kirjassa on hyvät katsaukset painonhallinnan edel­
lyttämiin motivaatiotekijöihin ja psyykkisiin voimava­
roihin. Kirjassa kuvataan myös erittäin niukkaenergiai­
sen ruokavalion käyttö laihduttamisessa. Oma sopivan
lyhyt tekstikappaleensa on lihavuuden hoidossa käy­
tettävistä lääkkeistä.
Lihavuusleikattujen ravitsemushoidosta
saisi olla tarkemminkin
Lihavuuden leikkaushoito on hyvin esitelty. Ainoa ke­
hitysehdotukseni seuraavia painoksia ajatellen koskee
leikkaushoidon ruokavaliohoitoa. Sitä käsittelevän
osuuden kirjoittajaksi olisin toivonut lihavuusleikka­
ushoitoketjussa työskentelevää ravitsemusterapeuttia.
Lihavuusleikattujen ravitsemushoidossa on ihan
omat erityispiirteensä, joista kyllä kerrotaankin. Mut­
ta toisaalta viitataan yleisterveelliseen syömiseen ja
runsaaseen kasvisten syömiseen. Lihavuusleikatuille
tällainen ruokavalio ei sovi samalla tavoin kuin niille,
jotka laihduttavat perinteisellä kasviksiin painottuval­
la ruokavaliolla. Lihavuusleikattujen ruokakolmio on
siksi toisennäköinen kuin kaikelle kansalle suunnattu.
Seuraavaan painokseen toivoisin mukaan lihavuuslei­
katuille muokattua ruokakolmiota.
Oma kirja laihduttajille?
Kirja on tarkoitettu pääasiallisesti hoitohenkilökunnal­
le, joka työssään kohtaa painonhallinta- ja laihdutta­
misohjausta tarvitsevia ihmisiä. Kirjan takakannessa
mainitaan, että kirja voisi sopia omatoimisesti laih­
duttaville, ja kirjassa onkin hyvä kappale omatoimi­
sesta laihduttamisesta. Silti näkisin, että tältä pohjalta
tarvittaisiin erikseen kansanpainos Pertti Mustajoen
taattuun tyyliin.
Liisa Heinonen
Ravitsemusterapeutti
Diabetesliitto
[email protected]
Koulutusta ammattilaisille
Diabetes ja jalat -monimuotokoulutus 5.10.–27.10.2015
Terveydenhuollon ammattilainen, koetko tarvitsevasi tietojesi ja käytännön taitojesi päivittämistä diabeetikoiden
jalkaongelmien tunnistamisessa ja hoidossa? Tule mukaan
täydentämään osaamistasi! Monimuotokoulutus alkaa
verkko-opiskelulla 5.10.2015. Lähikoulutus (2 pv) järjestetään Diabeteskeskuksessa Tampereella 26.–27.10.2015.
Menetelmät
Kenelle?
Paikka
Sairaanhoitajille, terveydenhoitajille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille, jotka hoitavat diabeetikoita ja vastaavat muun muassa jalkojen tutkimisesta. Kurssi voi toimia kertauksena ja/tai lisäkoulutuk-
sena myös jalkaterapiapalveluja tuottaville terveyden-huollon ammattilaisille.
Keskeinen sisältö
• vuositarkastukseen kuuluva jalkojentutkimus, jalkojen riskiluokan määrittäminen
• pienten vammojen tunnistaminen ja hoito, potilaan omahoidon ohjaus
• apuvälineterapian merkitys jalkaongelmien ehkäisemisessä: jalkineen valinta
• ensiapuluonteisten kevennysten valmistaminen pienten vammojen/
haavojen hoitoon
• moniammatillinen yhteistyö, potilaan lähettäminen eteenpäin.
30
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Koulutus rakentuu itsenäisestä verkko-opiskelusta ja kahdesta lähiopetuspäivästä, joiden aikana vahvistetaan jalkojentutkimuksen osa-alueita käytännön harjoituksin.
Kouluttajat
Sisätautien erikoislääkäri ja jalkojenhoitaja.
Diabeteskeskus, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere
Hinta
533 euroa (alv 0 %) hinta sisältää opetuksen, materiaalin,
ohjelmassa mainitut ruokailut ja majoituksen.
Lisätietoja
Koulutussihteeri
Malla Honkanen
koulutussihteeri(at)diabetes.fi
p. 03 2860 338
www.diabetes.fi/koulutus
www.diabetes.fi/koulutus/ilmoittautuminen
IDF ajaa maailman diabeetikoiden asiaa
yksilön näkökulmaa unohtamatta
Kansainvälinen diabetesliitto IDF on
terveyspolitiikan vahva taustavaikuttaja,
mutta se edistää diabeetikoiden
hyvinvointia myös monissa käytännön
hankkeissa eri puolilla maailmaa.
Kansainväliseen diabetesliittoon (International Diabetes
Federation, IDF) kuuluu yli 230 jäsenjärjestöä, jotka toi­
mivat 170 maassa tai alueellisesti jonkin valtion sisällä.
Yksi jäsenjärjestöistä on Suomen Diabetesliitto.
IDF on perustettu vuonna 1950, ja se edustaa niin
diabetesta sairastavia kuin niitäkin, joilla on riski sai­
rastua diabetekseen.
IDF työskentelee yhteistyössä YK:n kanssa viedäk­
seen YK:n päätöslauselman 61/225 käytäntöön koko
maailmassa. Päätöslauselman mukaisesti jäsenvalti­
oiden tulee kehittää terveydenhuoltojärjestelmiään
diabeteksen ehkäisyn sekä lääke- ja muun hoidon
edistämiseksi. IDF toimii myös paikallisesti näiden
tavoitteiden saavuttamiseksi eri hankkeissa. Poliitti­
seen päätöksentekoon vaikuttamisen lisäksi tärkeinä
tavoitteina on tarjota luotettavaa tietoa diabeteksesta
suurelle yleisölle sekä järjestää korkeatasoista koulu­
tusta diabetesta sairastaville ja heitä hoitaville tervey­
denhuollon ammattilaisille.
IDF järjestää joka toinen vuosi diabetesalan suu­
rimman kongressin, joka on viime vuosina koonnut
yli 17 000–20 000 diabetesalan tutkijaa, terveyden­
huollon ammattilaista ja lääketeollisuuden edustajaa
yhteen. Tänä vuonna marras-joulukuun vaihteessa
tapahtumapaikkana on Vancouver Kanadassa.
Maailmanjärjestö on tuottanut useita hoitosuo­
situksia, joiden joukossa suositukset muun muassa
tyypin 2 diabeetikoiden, ikääntyneiden tyypin 2 dia­
beetikoiden sekä lasten, nuorten ja raskaana olevien
hoitoon. Suurelle yleisölle tarkoitetuista tapahtumista
merkittävin on joka vuosi marraskuun neljäntenätois­
ta järjestettävä Maailman diabetespäivä, jonka teemat
ovat viime vuosina liittyneet erityisesti terveellisten
elämäntapojen edistämiseen.
Suomi aktiivinen IDF:ssa
Suomen Diabetesliitto on ollut vuosien mittaan aktiivi­
sesti mukana IDF:n toiminnassa. Liiton kunniapuheen­
johtaja Tero Kangas valittiin IDF:n varapresidentistöön
kahdeksi kaudeksi 1982–1990. Liiton tiedotuspäällikkö
Leena Etu-Seppälä kutsuttiin 1990 Brysseliin IDF:n
toimistoon laatimaan tiedotustoiminnan kehittämisja organisointisuunnitelmaa. Hän vastasi sen jälkeen
kolmen vuoden ajan IDF:n Diabetes Voice -lehdestä ja
toimi IDF:n varapuheenjohtajana kaksi kautta vuodes­
ta 1994. Hän oli ehdokkaana IDF:n presidentiksi vuosi­
kymmenen lopulla, mutta jäi kilvassa toiseksi.
Vuonna 1997 IDF:n suuri maailmankongressi jär­
jestettiin Suomessa. Suomen Diabetesliitto vastasi
kongressin valmisteluista, taloudesta ja käytännön
järjestelyistä.
Maakuntaneuvos Marjatta Stenius-Kaukonen
kuu­lui IDF:n Euroopan aluejärjestön hallitukseen vuosi­
na 2004–2007. Diabetologi Markku Saraheimo on edus­
tanut Suomea ja koko Skandinaviaa IDF:n Euroopan
aluejärjestön hallituksessa pian kuuden vuoden ajan.
Lähteet:
1. www.idf.org
2. Arjen asiantuntijat – Diabetesliiton viisi vuosikymmentä, Yki
Hytönen ja Timo Joutsivuo, Tampere 2005
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
31
Vielä ehtii mukaan
Vancouveriin
Kansainvälinen diabetesliitto IDF järjestää maailmankongressin
Vancouverissa Kanadassa 30.11.–4.12.2015.
Kongressin ohjelmaan voi tutustua osoitteessa: www.idf.org/worlddiabetescongress.
Kongressin ennakkoilmoittautuminen edullisempaan osallistumishintaan päättyy 12. kesäkuuta.
Sen jälkeen ilmoittautua voi tavanomaiseen hintaan 11. syyskuuta saakka.
Suomesta matkoja kongressiin tarjoaa esimerkiksi Matka-Vekka, www.matkavekka.fi.
Väitöksiä
Lääketieteen lisensiaatti Mikko Honkasalon väitöskirja Diabeteksen hoidon laatu ja kustannukset – Kahden erilaisen hoitomallin vertailu perusterveydenhuollossa (Quality and costs of
diabetes care – comparison of two models in primary health care)
hyväksyttiin huhtikuussa Helsingin yliopistossa.
Honkasalo vertaili väitöstutkimuksessaan Nurmijärven ja
”vanhan” Kouvolan diabeteksen hoitomallien tuloksia. Kuntien
väestöt muistuttavat toisiaan, ja diabetesta sairastavia oli lähes sa­
man verran. Kouvolassa diabeteksen hoito oli tutkimusta tehtäes­
sä jo 15 vuoden ajan toiminut osana omalääkärijärjestelmää, kun
taas Nurmijärvellä kaikki tyypin 1 diabeetikot ja vaikeahoitoiset
tyypin 2 diabeetikot oli yhtä pitkään keskitetty yhdelle tai kah­
delle diabeteksen hoitoon perehtyneelle terveyskeskuslääkärille.
Keskitetyn hoidon piirissä olevat tyypin 1 diabetesta sairas­
tavat olivat tyytyväisempiä seurantaansa kuin omalääkärijär­
jestelmän potilaat. Ero tuli esille siinä, miten potilaat arvostivat
lääkäreiden ammattitaitoa sekä siinä, miten tyytyväisiä he olivat
jalkojenhoitoon. Diabeteshoitajiin potilaat luottivat erittäin vah­
vasti kummassakin mallissa.
Keskitetyssä hoitomallissa tyypin 1 diabeteksen kansalliset
hoitosuositukset toteutuivat keskimäärin paremmin kuin oma­
lääkärimallissa. Keskeisten seurantakokeiden (HbA1c, LDL-ko­
lesteroli) tuloksissa ei kuitenkaan ollut eroja.
Kouvolassa diabetespotilaat olivat hoikempia ja tyypin 2
diabetesta sairastavien verenpaineet olivat matalampia. Nurmi­
järvellä tyypin 1 diabetespotilaiden seuranta tapahtui Kouvolaa
useammin perusterveydenhuollossa, jolloin erikoissairaanhoi­
don poliklinikkakäyntien tarve väheni. Vuodeosastohoidon
käytössä ei ollut eroja.
Vuotuiset diabeteksen ja sen komplikaatioiden hoitokustan­
nukset olivat vuoden 2010 hinnoin noin 1 000 euroa yhtä tyypin
2 ja 2 000 euroa yhtä tyypin 1 diabetespotilasta kohden. Keskite­
tyssä mallissa tyypin 1 diabeteksen hoito tuli 23 % halvemmaksi
kuin omalääkärimallissa, ja myös tyypin 2 diabeetikoiden hoito
oli keskitetyssä mallissa aavistuksen (3 %) edullisempi.
Tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten seuranta voidaan­
kin laadusta tinkimättä järjestää perusterveydenhuollossa, kun­
han se on keskitetty diabetekseen perehtyneille lääkäreille. Keski­
tetty järjestelmä tuottaa huomattavia säästöjä kunnille.
Mikko Honkasalon väitöstyöhön liittyvä artikkeli julkaistaan
Diabetes ja lääkäri -lehden syyskuun numerossa. Siinä tarkastel­
laan erityisesti vakavien hypoglykemioiden esiintyvyyden eroja
tutkimuksen kohteena olleilla alueilla.
Lääketieteen lisensiaatti Markku Vähätalon väitöskirja Starting Insulin Treatment
in Type 2 Diabetes (Insuliinihoidon aloittaminen tyypin 2 diabeteksessa) tarkastettiin
Turun yliopistossa maaliskuussa.
Vähätalo havaitsi diabeetikkoja tutki­
essaan selkeän yhteyden painonnousun ja
sen välillä, nouseeko henkilön verenglu­
koosi paaston vai syömisen jälkeen. Paas­
tohyperglykemiatyyppiä edustavat potilaat olivat jo tutkimusta
aloitettaessa merkitsevästi lihavampia kuin verrokkinsa, joilla oli
taipumus nimenomaan aterian jälkeiseen verenglukoosinnou­
suun. He myös tarvitsivat selvästi suuremmat insuliiniannokset
ja lihoivat merkitsevästi enemmän.
Paastohyperglykemiatyyppiä edustavat potilaat olivat jo tut­
kimusta aloitettaessa merkitsevästi lihavampia kuin verrokkinsa,
joilla oli taipumus nimenomaan aterian jälkeiseen verenglukoo­
sinnousuun. He myös tarvitsivat selvästi suuremmat insuliinian­
nokset ja lihoivat merkitsevästi enemmän.
Potilaiden jakaminen ryhmiin hyperglykemiatyypin mukaan
on helppoa laskemalla heidän keskimääräisen paastoglukoosinsa
ja sokerihemoglobiininsa suhde. Näissä tutkimuksissa raja-arvo­
na käytettiin tasoa 1,3 mmol/l/%.
Kun tiedetään, ketkä tyypin 2 diabetespotilaista ovat erityi­
sen taipuvaisia insuliinin aiheuttamaan painonnousuun, voidaan
heille valita painoon vähemmän vaikuttavat hoitomuodot.
Markku Vähätalon artikkeli, jossa hän käsittelee väitöstyötään
laajemmin, julkaistaan Diabetes ja lääkäri -lehden syyskuun nu­
merossa.
Väitöslinkkejä
Diabetes ja lääkäri kesäkuu„
2015Linkkejä yliopistojen diabetesaiheisiin väitöstiedotteisiin ja -tiivistelmiin on koottu
32
Diabetes ja lääkäri -lehden verkkosivulle www.diabetes.fi/vaitoksia.
Diabetesosaaja,
katso mitä apua
Yksi elämä antaa
Potilaalla aivoverenkiertohäiriö, sydänsairaus, diabetes tai riskit koholla?
Oppaat, ohjeet ja nettipalvelut saa nyt
yhdestä luukusta osoitteesta yksielämä.fi.
Tyypin yksi diabetes
kulkee mukana koko elämän
Diabetes ja lääkäri syyskuu 2014
Kuvat: Yksi elämä
www.diabetes.fi/d-kauppa
D-kaupasta diabeetikoiden hoidonohjaukseen
Havainnollisia
repäisylehtiöitä
„ Näin mittaat verensokerin
„ Näin seuraat ja säätelet verensokeria
„
Liian matalan verensokerin oireet ja ensiapu
„
Pistä insuliini oikein
Näin mittaat verensokerin antaa yksityiskohtaiset kuvalliset ohjeet verensokerin mittaamiseen käsien
pesusta tuloksen kirjaamiseen ja arviointiin.
Näin seuraat ja säätelet verensokeria kertoo, miksi
verensokeria mitataan ja miten verensokeria säädellään.
Perusinsuliinin ja pikainsuliinin annosteluun sekä tilapäisesti koholla olevan verensokerin korjaamiseen annetaan
selkeät ohjeet. Repäisylehtiö on tarkoitettu monipistoshoitoa käyttäville.
Liian matalan verensokerin oireet ja ensiapu -repäisylehtiössä on toisella puolella kerrottu liian matalan verensokerin eli hypoglykemian oireet. Toisella puolella annetaan
ensiapuohjeet liian matalan verensokerin korjaamiseen.
Pistä insuliini oikein esittelee oikean pistotekniikan selkeästi sanoin ja kuvin. Repäisylehtiössä annetaan ohjeet
neulan ja pistosalueen valintaan, pistosalueiden kunnon
seurantaan sekä insuliinin pistämiseen.
Repäisylehtiöiden hinnat:
17 € / 50 sivun lehtiö
24 € / 100 sivun lehtiö
Hinnat sisältävät lähetyskulut.
Lisätiedot ja tilaukset:
[email protected]
www.diabetes.fi/d-kauppa
Kirjoniementie 15 | 33680 Tampere | p. 03 2860 111 (klo 9–13) | f. 03 2860 422 | www.diabetes.fi
www.diabetes.fi/d-kauppa
D-kaupasta tyypin 1 diabeetikoiden hoidonohjaukseen
Perushoito
„ Tyypin 1 diabetes ja joustava monipistoshoito -opas 8,50 €
„ Insuliinihoidon ohjauspaketti 20,00 €
„ Ensitieto-opas – Tyypin 1 diabetes 3,00 € /kpl, 37 €/50 kpl
„ Hiilarivisa-kuvataulu hoidonohjaukseen 15,00 €
„ Tyypin 1 diabeteksen hoito – Ohjelehtinen
maahanmuuttajille, suomi, englanti, venäjä 2,00 €
Repäisylehtiöitä hiilihydraattien arviointiin
„ Hiilihydraattien arviointi
„ Monipuolisia aterioita 350–400 kcal
„
Monipuolisia aterioita 500–600 kcal
„
Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal
„
Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal
Repäisylehtiöiden hinnat:
17 € / 50 sivun lehtiö
24 € / 100 sivun lehtiö
Hinnat sisältävät lähetyskulut.
Lisätiedot ja tilaukset:
[email protected]
www.diabetes.fi/d-kauppa
Kirjoniementie 15 | 33680 Tampere | p. 03 2860 111 (klo 9–13) | f. 03 2860 422 | www.diabetes.fi
iabeteshoitajat
Diabetesvastaanoton työnjako
ruotsalaisessa sairaalassa
INGELA BREDENBERG
Tässä artikkelissa
kuvataan ruotsalaisen
yliopistosairaalan
diabetesvastaanoton
toimintaa. Kirjoittaja on
Ruotsin diabeteshoitajien
yhdistyksen puheenjohtaja
ja työskentelee Karoliinisen
yliopistosairaalan
endokrinologian
poliklinikassa Huddingessa
Tukholman läänissä.
Ingela Bredenberg
Muodostamme yhdessä viiden diabeteshoitajakolle­
gan, kahden ravitsemusterapeutin, psykoterapeutin,
kahden jalkaterapeutin ja seitsemän ylilääkärin kans­
sa hyvin toimivan diabetestiimin. Osa ylilääkäreistä
työskentelee osa-aikaisesti; osa-aikaisuus on tavallis­
ta, ja prosenttiosuus kokoaikaisesta virasta vaihtelee
suuresti. Lisäksi ylilääkärit ohjaavat useita klinikassa
erikoistuvia lääkäreitä.
Ellei potilaalla ole erityisiä ongelmia, hän käy ker­
ran vuodessa lääkärin vastaanotolla ja kerran diabe­
teshoitajan vastaanotolla. Jos potilas tarvitsee nopeam­
min seurantaa, lääkäri lähettää tästä tiedon potilaasta
vastaavalle diabeteshoitajalle ja suosittelee uuden ajan
varaamista.
Kuva: Edit Johansson/Responstryck
Jos tarvetta on ja potilas niin haluaa, voimme va­
rata useita käyntiaikoja. Jotta kukaan ei putoa ”väliin”
tai joudu odottamaan lääkärille liian pitkään, varaam­
me nykyään aina kaksoisajan. Tällöin potilas tulee yli­
määräiselle käynnille diabeteshoitajan luo, jos lääkä­
rin vastaanotolle on jonoa. Useimmat lääkärit toimivat
nimittäin myös tutkijoina, eikä heillä ole paljon aikaa
potilastyöhön.
Laatiessamme hoitosuunnitelmia voimme asettaa
potilaat kiireellisyysjärjestykseen: seurannan tarpeen
perusteella he kuuluvat normaaliin, kiireelliseen tai
erittäin kiireelliseen seurantaan. Diabeteshoitajat va­
raavat tapaamisajat ja kutsuvat itse potilaat omille
vastaanotoilleen.
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
35
Potilas valitsee
keskustelunaiheet
Kun potilas kutsutaan hoitajan vastaanotolle, kutsun
mukana lähetetään kysymyslomake täytettäväksi. Sen
avulla selvitetään, mistä potilas haluaa vastaanotolla
keskustella. Aikaa varataan hänen tarpeidensa ja toi­
veidensa mukaan.
Meillä kaikilla diabeteshoitajilla on toimialajohta­
jan erityislupa päättää insuliiniannoksista. Insuliinin
tai hoitomuodon vaihdoksesta neuvotellaan aina vas­
taavan lääkärin kanssa.
Kaikki käynnit kirjataan
Sekä diabeteshoitajilla että lääkäreillä on velvollisuus
kirjata tiedot kansalliseen diabetesrekisteriin. Kaikki
käynnit kirjataan, ja kirjaamiseen sisältyy vastuu siitä,
että silmänpohjat on tutkittu ja lähete tehty tarvittaes­
sa, että jalat on tutkittu ja pistospaikat katsottu ja että
potilaan kanssa on niin lääkärin kuin hoitajankin vas­
taanotolla keskusteltu muun muassa hypoglykemiois­
ta, liikunnasta ja tupakoinnista.
Diabeteshoitaja voi kirjoittaa apuvälinemääräyk­
sen, muttei lääkemääräystä. Olemme pitkään toimi­
neet sen puolesta, että diabeteshoitaja voisi uudistaa
lääkemääräyksen silloin, kun lääke on ollut pitkään
potilaan käytössä. Olemme tehneet uuden aloitteen
asiassa ja pidämme peukaloita pystyssä, jotta ehdotus
menisi läpi tällä kertaa.
Jos on tarpeen, pyydämme silloin tällöin hoitaja­
käynnille mukaan myös toisen asiantuntijan, useim­
miten psykoterapeutin tai ravitsemusterapeutin. Näin
voimme yhdessä keskustella ongelmista ja suunnitella
yhteisiä toimenpiteitä.
Henkilökunta koolla
kerran viikossa
Kokoonnumme kerran viikossa palaveriin henkilö­
kunnan kesken. Tällöin voimme keskustella potilaista,
joilla on erityistarpeita tai ongelmia tai joiden kanssa
meillä on vaikeuksia. Kokouksissa keskustellaan myös
siitä, pitäisikö potilaan tavata psykoterapeutti, voim­
meko kohdella potilasta jollakin erityisellä tavalla tai
pitäisikö hänelle kirjoittaa lähete psykologin vastaan­
otolle. Paikalle voidaan kutsua myös muita toimijoita,
kuten lastenpoliklinikan henkilökuntaa suunnittele­
maan potilaan siirtymistä aikuisten puolelle.
Kerran kuussa käsitellään yleisiä asioita, kuten
tulevaisuudensuunnitelmia, hoidonohjausryhmien
järjestämistä ja toimintatapojen muutoksia.
Teemapäivät täydentävät
yksilöohjausta
Järjestämme nykyisin teemapäiviä potilaille, joilla on
tyypin 1 diabetes ja jotka eivät ole osallistuneet järjes­
tämiimme pitempiin hoidonohjauksiin. Teemapäivien
aikana keskitytään tiettyihin hoidon erityisalueisiin, ja
osallistujat voivat valita heille tärkeän aiheen.
Tänä vuonna teemapäivien aiheita ovat:
•hiilihydraattien arviointi; kaksi tapaamista, joista
toisesta vastaa ravitsemusterapeutti ja toisesta dia­
beteshoitaja
•stressi ja diabetes; ohjaajina psykoterapeutti ja dia­
beteshoitaja
•liikunta; ohjaajina diabeteshoitaja ja liikunnanoh­
jaajana toimiva potilas, jolla on paljon kokemusta ja
vinkkejä annettavaksi; lääkäri pitää lääketieteellisen
osuuden
•verensokerimittausten tulosten tulkinta; kaksi tapaa­
mista, ohjaajana diabeteshoitaja, kotitehtäviä.
Insuliinipumpun käyttäjille järjestämme tapaamisia
yhdessä laite-edustajien kanssa. Tavoitteena on saada
osallistujat hyödyntämään monipuolisemmin pump­
pujen ominaisuuksia ja toivottavasti tämän koulutuk­
sen avulla optimoimaan hoitonsa.
Koska diabeteshoitajien koulutustaso ja työkoke­
mus vaihtelevat, diabeteshoitaja voi pyytää lääkärin
mukaan teemapäivään, ellei hänellä itsellään ole riit­
tävästi kokemusta tai tietoa puhua aiheesta ja vastata
kysymyksiin.
Työmme on uskomattoman innostavaa ja itsenäis­
tä, ja meillä on hyvät mahdollisuudet kehittää ja paran­
taa potilaidemme hoitoa.
Ingela Bredenberg
Puheenjohtaja
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
(SFSD)
(Ruotsin diabeteshoitajien yhdistys)
36
Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Jalkojenhoitoon
liittyvät aineistot
Diabetes ja jalkojen omahoito
• 6,50 euroa
• Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville
• Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi
Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake
• 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö
• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6)
julkaistu lomake
• Tarkoitettu hoidonohjaukseen
• Koko A4, mustavalkoinen
Jalkajumppa
Repäisylehtiö
• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen
• Tarkoitettu hoidonohjaukseen
• Koko A4
Kenkäresepti
Repäisylehtiö
• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata
kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara
• Tarkoitettu hoidonohjaukseen
• Koko 14,5 x 31 cm
Vinkkejä kenkien valintaan
Repäisylehtiö
• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan
• Tarkoitettu hoidonohjaukseen
• Koko A4
Repäisylehtiö
• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihorikkouman ja hiertymän
omahoitoon
• Tarkoitettu hoidonohjaukseen
• Koko A4
Repäisylehtiöiden hinnat
• 50 sivun lehtiö 17 euroa
• 100 sivun lehtiö 24 euroa
Hinnat sisältävät lähetyskulut
Lisätietoja ja tilaukset:
Diabetesliitto
p. 03 2860 111 (klo 8-13)
[email protected]
www.diabetes.fi/d-kauppa
TeksTi: JalkoJenhoiTaJa Jaana huhTanen, DiabeTesliiTTo | kuvaT: Janne viinanen
Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat?
– Jalkojen pikkuvammojen hoito
vinkkejä
valintaan
Hyvät kengät eivät hierrä eivätkä purista, ja niillä on huoletonta liikkua.
Ne pitävät jalat lämpiminä ja terveinä – siksi ei ole pikku juttu,
millaiset kengät valitset.
Valitse kengät käyttötarkoituksen
ja vuodenajan mukaan
Oikea koko löytyy mallipohjallisella
• Kenkiä tulisi olla työhön, vapaa-aikaan, harrastuksiin ja
juhlaan. Niitä tarvitaan niin sisä- kuin ulkokäyttöönkin.
Kiinnitä erityistä huomiota eniten käyttämiesi kenkien
valintaan. Materiaaleista nahka on paras, koska se
hengittää ja mukautuu hyvin jalkaan.
• Pyydä avustajaa piirtämään molempien jalkojen ääriviivat
paperille. Lisää pidempään piirrokseen yhden senttimetrin
käyntivara. Leikkaa pohjallinen irti ja työnnä se kenkään. Jos
pohjallisen reunat rypistyvät, kenkä on liian pieni. Jos jaloissa
on rakennemuutoksia, tarvitaan hoidon ammattilaisen
laatima kenkäresepti. Reseptilomakkeita saa Diabetesliitosta.
Myös mittalaite auttaa oikean koon löytymisessä.
Sukansuu ei saa kiristää
Kantapää tarvitsee tukea
• Hyvissä kengissä on tilaa kosteutta imeville ja siirtäville
sukille ja pestäville, iskua vaimentaville irtopohjallisille.
Ne pitävät jalat lämpiminä ja kenkien sisäpuolen
puhtaana. Joskus tarvitaan tilaa yksilöllisesti valmistetuille
tukipohjallisille.
• Kengän kanta tukee parhaiten kantapäätä, kun se on tiukasti
kantapään mukainen ja riittävän napakka. Arvioi kengän
kannan tukevuus painamalla sitä peukalolla. Liian löysän
kengän kanta painuu sisään.
Hyvät kengät tukevat jalkaa askeleen kaikissa vaiheissa
• Askeleen alussa kantapää
koskettaa lattiaan.
• Kantapäältä paino siirtyy
jalan etuosaan.
• Askeleen aikana jalkaterät osoittavat suoraan eteenpäin.
Varpaat leviävät alustaan ja työntävät kehoa eteenpäin.
• Huomaatko, miten jalan
pituus ja leveys muuttuvat
askeleen aikana?
Koulutusta
Koulutukset terveydenhuollon
ammattilaisille Diabeteskeskuksessa
2015
www.diabetes.fi/koulutus
P = peruskoulutus
S = syventävä koulutus
Syksy
16.–18.9. ja Koulutus painonhallintaryhmien 28.–29.10. ohjaajille PPP, 2-osainen, Tampereella, P
29.9.
Apteekkihenkilökunnan koulutuspäivä, P
5.–27.10. Diabetes ja jalat -monimuotokoulutus, UUSI
5.–7.10.
Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito, S
8.–9.10.
Ikäihmisten diabetes, P
26.–27.10. Raskaus ja diabetes, S
29.–30.10. Insuliinipumppuhoidon koulutus, S
2.–3.11.
Tyypin 1 diabetesta sairastavan kehitysvammaisen
ja mielenterveyskuntoutujan hoito ja omahoidon
tukeminen
3.–5.11.
Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S
9.–11.11. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville, P
12.–13.11. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien diabetespäivät, P
16.–20.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi, P
Järjestä
m
tilausko me myös
tarpeid ulutuksia
enne m
ukaan.
Lisätietoja ja ilmoittautumiset
u Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 03 2860 338, [email protected]
u www.diabetes.fi/koulutus/ilmoittautuminen
Diabeetikon sosiaaliturva 2015 -opas nyt saatavilla
Diabeetikon sosiaaliturva 2015 -opas on
nyt saatavilla painettuna ja Diabetesliiton
nettisivustolta PDF-tiedostona.
Diabeetikon sosiaaliturva -opas kattaa
laajasti sairauden hoitoon, toimeentuloon
ja lasten hoitoon liittyvän sosiaaliturvan.
Mukana on tietoa myös verotuksesta,
ammatinvalinnasta ja asevelvollisuudesta.
Opas on maksuton. Yhtä kappaletta
suuremmista tilauksista peritään l
ähetyskulut.
Tilaukset:
www.diabetes.fi/d-kauppa
[email protected]
Lähetyskulut:
2015
Diabeetikon
sosiaaliturva
Diabeetikon sosiaaliturva 2015.indd 1
20.3.2015 13.36
2–20 kpl 10 €
21–40 kpl 20 €
41–100 kpl 30 €
Maksimitilausmäärä 100 kpl
Kirjoniementie 15
33680 Tampere
p. 03 2860 111 (klo 8–13)
www.diabetes.fi