docOngelmatammojen tiineyttäminen – Tiina Reilas, LUKE
download 
Report Transcription
Ongelmatammojen tiineyttäminen – Tiina Reilas, LUKE
Ongelmatamman tiineyttäminen Tiina Reilas Tampere 10.3.2015 1 ©©Luonnonvarakeskus Luonnonvarakeskus Ongelmatamman tiineyttäminen • Hyvä lihavuuskunto • Ei kilpailuteta • Huolellinen kiimakontrolli – Aloitetaan viimeistään vapun jälkeen • Keinosiemennys astutuksen sijasta • Siemennys asemalla, ei kotitallilla • Tuore sperma (tai siirtosperma, ei pakastespermaa) • 1 siemennys/kiima 1-2 pv ennen ovulaatiota (kiimankatkaisu hCG:llä) • Hyvä siemennys- ja varsomishygienia • Biopsia tarvittaessa 2 © Luonnonvarakeskus Tamman esitiedot – Ikä • Hedelmällisyys heikkenee >13v – Astutus- ja tiinehtymishistoria • Neitsyt, tyhjäksi jäänyt, tyhjäksi jätetty, varsomisvuodet – Lisääntymishäiriöt • Varsomiskomplikaatiot • Kohdun tyhjentymisen ongelmat • Hoitoa vaatineet kohtutulehdukset • Alkion varhaiskuolemat, abortit • Kiimakierron häiriöt 3 © Luonnonvarakeskus Lisääntymishäiriöt • Tamma ei sykloi normaalisti – Persistoiva keltarauhanen – Ovulaatiohäiriöt (anovulatoriset follikkelit) • Tamma sykloi normaalisti, mutta ei tiinehdy – Viivästynyt kohdun tyhjentyminen siemennyksen jälkeen – Kohtutulehdus • Tamma sykloi ja tiinehtyy, mutta menettää tiineyden – Varhaiset alkio- ja sikiökuolemat – Istukkatulehdus, abortit 4 © Luonnonvarakeskus Persistoiva keltarauhanen Prostaglandiinia ei vapaudu keltarauhanen ei surkastu progesteroni estää kiimaan tulon Kiimaton tila voi kestää jopa 3 kk Syy yleensä tuntematon Myös diestrusovulaatio voi pidentää keltarauhasvaiheen Diagnoosi: rektaalitutkimukset, ultraäänitutkimukset, progesteronimääritykset hoito: prostaglandiini 5 © Luonnonvarakeskus Anovulaatio • Follikkeli ei ovuloidu – täyttyy verellä/luteinisoituu (HAF, PAF, LUF) • Voi toistua kiimasta toiseen • Vanhoilla tavallisempi • PG:n käyttö lisää – Isot annokset – Tammat, joilla taipumus • Ei hoitoa 6 © Luonnonvarakeskus Tyhjentymisongelmat ja kohtutulehdukset • Kontaminaatiota lisäävät tekijät: – Peräpään huono rakenne, pneumovagina – Astutus, siemennys, gynekologiset toimenpiteet, varsominen • Tyhjentymista estävät tekijät: – – – – – Kohtulihaksen heikko supistumiskyky Heikentynyt imunestevirtaus Huonosti avautuva kohdunkaula Syvällä roikkuva kohtu Nesteen liiallinen tuotanto 7 © Luonnonvarakeskus Kontaminaation vähentäminen • Huononmallisen hävyn korjaus Caslick-operaatiolla • Hyvä varsomishygienia • Hyvä siemennyshygienia • Siemennys astutuksen sijasta • 1 siemennys/kiima 1-2 pv ennen ovulaatiota eli hCG siemennyksen yhteydessä – Huomioitava sperman hedelmöittämiskyky!!! 8 © Luonnonvarakeskus Hyvä siemennnyshygienia • Vähennetään kohtuun joutuvien bakteerien määriä tuplahanska Siemennys kohdunkaulapihtien avulla 9 © Luonnonvarakeskus Tyhjentymisongelmat • Noin 20% tammoista tarvitsee tarkkailua ja hoitoa siemennyksen jälkeen • Nesteen määrä – > 2 cm korkea nestekertymä ennen siemennystä – 2 cm nestettä 6 - 24 h kuluttua siemennyksestä • Nesteen sijainti – Rungossa (tiukka kohdunkaula) – Sarvissa(veltto kohtu) • Nesteen esiintymisajankohta – Nestekertymät loppukiimassa – Nestekertymät ovulaation jälkeen tai diestruksessa 10 © Luonnonvarakeskus Vanhoille varsomattomille tammoille tyypillisiä ongelmia • Kohdun limakalvon rauhasten patologiset muutokset • Nesteen kertyminen kohtuun • Puutteellisesti avautuva kohdunkaula • Anovulatoriset follikkelit 11 © Luonnonvarakeskus Tulehdusten ennaltaehkäisy - edistetään tyhjentymistä ja hillitään tulehdusta • Tiinehtymistulosten optimoimiseksi hoitotoimet ajoitettava oikein • Oksitosiini 1-2 h ennen siemennystä, jos kohdussa runsaasti nestettä • Ultraäänitutkimus 6 - 12 tunnin kuluttua siemennyksestä ja seuraavana päivänä jos normaalia enemmän tai sameampaa nestettä – Oksitosiini – Huuhtelu – Prostaglandiini? – Kohdunkaulan laajentaminen? – Tulehdusta hillitsevä lääkitys (kortisoni)? 12 © Luonnonvarakeskus Nestettä keräävän tamman hoito Kohdun tyhjentäminen ennen siemennystä • Nestettä 0,5 – 2 cm ennen siemennystä – Oksitosiini 5 – 20 KY iv. • Jos ei tyhjene, uusi OT + kohdunkaulan laajennus? • Nestettä > 2 cm ennen siemennystä – Huuhtelu ja oksitosiini • Siemennys 1 h oksitosiinista • Siemennys mielellään 2 pv ennen ovulaatiota – hCG siemennyksen yhteydessä 13 © Luonnonvarakeskus Nestettä keräävän tamman hoito Kohdun tyhjentäminen siemennyksen jälkeen • • • Oksitosiini 20 KY im. 4 – 8 - 12 h välein, 1. injektio aikaisintaan 4 h kuluttua siemennyksestä Ultraäänitutkimus 6-12 h siemennyksen jälkeen ja/tai seuraavana päivänä – Nestettä 0.5 – 2 cm OT iv. – Nestettä > 2 cm huuhtelu + OT iv. Ovulaatiokontrolli 2 pv siem. jälkeen – Jos ei ovuloinut, siem. & hoidot kuten 1. siem. jälkeen – Ovuloinut, mutta nestettä OT 20 KY iv. • Kohtuhuuhtelu , jos OT ei auta tai neste sameaa bakteriologissytologinen tutkimus © Luonnonvarakeskus 14 Prostaglandiini • • • • • Kloprostenoli 250 g Vaikutusaika noin 5 h Kohtu tyhjenee hitaasti 6 – 8 h ensimmäisen oksitosiini-injektion jälkeen Tammoille, joilla ongelmia imunestevirtauksessa 15 © Luonnonvarakeskus Kohtuhuuhtelu • • • • Indikaatiot: – Kohtua supistavat hormonit eivät tehonneet – Kohdussa on sameaa nestettä – Kirkasta nestettä enemmän kuin 2 cm? 4 – 18 h kuluttua siemennyksestä Kiiman aikana ennen ovulaatiota tai ≤ 2 päivää jälkeen Kohdunkaulaa varoen 16 © Luonnonvarakeskus Tulehdusta hillitsevä hoito • Anatomisista syistä johtuvat tyhjentymisongelmat – Deksametasoni 50 mg iv. (0.1 mg/kg) siemennyksen yhteydessä (Bucca ym.2008) – Deksametasoni 10 mg iv. 24 h siemennyksen jälkeen (LeBlanc 2008) nesteen kertyminen Ödeemi Neutrofiilit ± tiineystulokset • Aikaisemmin siemennyksistä tulehtuneet (n = 15) – Prednisoloni (0.1 mg/kg 2 x pv:ssä) 2 pvnä ennen ja siemennyksen yhteydessä (Dell’Aqua ym. 2006 & Papa ym. 2008) nesteen kertyminen neutrofiilimäärät tiineystulokset © Luonnonvarakeskus 17 KOHTUTULEHDUS • • • Oireet: – usein vähäisiä tai olemattomia - vuotoa vulvasta – tahriintuneet häntäjouhet – alentunut hedelmällisyys Kohtutupponäyte viljelyä ja sytologista tutkimusta varten Hoito antibioottiherkkyyden mukaan 18 © Luonnonvarakeskus Alkio- ja sikiökuolemat • Hedelmöittyminen: – nuoret > 90%, vanhat 80-90% • Vanhoilla alkiokuolemia enemmän päivinä 2 - 4 • Alkionvarhaiskuolemat päivinä 0 – 10: – nuoret 9%, vanhat 60 – 70% • Eniten alkiokuolemia kahden viikon sisällä ovulaatiosta • Alkiokuolemien yleisyys 2.5 – 25 % • Päivinä 12 – 40 (ultraäänitutkimusten perusteella) alkiokuolemia on: – Nuorilla 10 – 15 % – Vanhoilla 25 – 30 % • Varsakiimaan siemennetyillä yleisempiä ? 19 Kuollut alkio © Luonnonvarakeskus Alkion varhaiskuolemat • Munasolujen degeneratiiviset muutokset? – Vanhat tammat • Munanjohtimien ja kohdun patologiset muutokset – Vanhat tammat – Tulehdustammat • Keltarauhasen toiminnan häiriintyminen progestonipitoisuuden lasku – harvinaista – Regumate n. 100 tiineyspäivään asti • Liian hitaasti kasvava alkio tiineyden tunnistus estyy 20 © Luonnonvarakeskus Kohdun rappeutumismuutokset • Rauhaset laajentuneita • Rauhasten ympärille kertyy sidekudosta (fibroosi) • Laajuus, vakavuusaste? • Vaikeuttavat tiineyden ylläpysymistä – kohdun rauhaset eivät toimi kunnolla → alkion ravitsemus puutteellista – istukan kehittymishäiriöt • Tiinehtymisennuste parempi kuin varsomisennuste (BIOPSIA!) • Erityisesti vanhojen neitseellisten tammojen ongelma • Ei hoitoa 21 © Luonnonvarakeskus Kiitos! Kiitos! 22 © Luonnonvarakeskus
