Muistisairauksien käytösoireet Petteri Viramo

Muistisairauksien käytösoireet Petteri Viramo

Muistisairauden
aiheuttamat
käytösoireet
Petteri Viramo
Geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri
Lääketieteen tohtori, MBA
2015
Maailman 1. Alzheimer-potilas
rouva Auguste D
•
•
•
•
•
51-vuotias rouva Frankfurtista
Joutui sairaalaan 25.11.1901, kuoli 8.4.1906
Ensimmäinen oire: voimakas mustasukkaisuus
Keskittymiskyvyn vaikeudet ja heikentynyt muisti
Afasia ja hahmottamisvaikeuksia, oikeanpuoleinen
näkökenttäpuutos
• Ennalta-arvaamatonta käyttäytymistä, harhaluuloisuutta,
kuulohallusinaatioita
• Selviytymättömyyttä
Muistisairauksien oireet
• Kognitiiviset oireet
• Päivittäistoiminnan puutteet
• Käytösoireet
• psykologiset oireet
• psykoottiset oireet
• käyttäytymisen muutokset
• Fyysiset oireet
• laihtuminen, inkontinenssi, liikkuminen
Mutta
• Muistisairaudet eivät ole samanlaisia
• Alzheimerin tauti
• Lewyn kappale -dementia
• Vaskulaarinen muistisairaus
• Frontaaliset degeneraatiot
• Potilaat ja heidän elämänpolkunsa eivät ole
samanlaisia
• Hoitotilanteet ja hoitajat ovat erilaisia
PV 2012
Käytösoireiden merkitys
• Tärkein riskitekijä muistipotilaan
laitoshoitoon siirtymiselle
• Riskitekijä omaisen uupumiselle
• Johtaa elämänlaadun ja toimintakyvyn
heikkenemiseen
• Kuolleisuuden kasvu
• Taloudellinen rasitus
Tavallisimpien käytösoireiden
vallitsevuus muistipotilailla
• Masennus
• Apatia
• Levottomuus (agitaatio)
• Ahdistuneisuus
• Psykoottiset oireet
• Persoonallisuuden muutos
• Uni -valverytmin häiriöt
• Seksuaaliset käytösoireet
• Syömishäiriöt
20-80%
20-90%
20-75%
20-50%
5-75%
50-90%
60-70%
5-15%
30%
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
Cardiovascular Health Study (CVHS) (keski-ikä 77 v)
Cache County Study (keski-ikä 84 v)
35
30
25
20
15
10
5
0
Ab
er
ra
nt
D
is
in
h
n
Ag
ita
tio
ns
H
al
lu
ci
na
tio
ns
CVHS
Cache
D
el
us
io
•
Lyketsos 2001, 2002
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
• Cardiovascular Health Study (CVHS)
Cache County Study
40
35
30
25
CVHS
Cache
20
15
10
5
0
Depression
Anxiety
Irritability
Apathy
Sleep
Lyketsos 2001,2002
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
•
Cache County Study (mean age 84,4)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ab
er
ra
nt
D
is
in
h
n
Ag
ita
tio
ns
H
al
lu
ci
na
tio
D
el
us
io
ns
CDR 0,5-1
CDR 2
CDR3
Lyketsos 2001
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
•
Cache County Study (mean age 84,4)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ab
er
ra
nt
D
is
in
h
n
Ag
ita
tio
ns
H
al
lu
ci
na
tio
D
el
us
io
ns
CDR 0,5-1
CDR 2
CDR3
Lyketsos 2001
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
80
prevalence (%)
agitation
60
depression
40
problems in diurnal rhytm
aggressiveness
wandering
social
withdrawal
irritability
anxiety
paranoidic
thoughts
20
-40
delusions
suicidal thoughts
0
-30
-20
-10
hallucinations
sexual hyperactivity
0
10
20
30
Time (months) before and after diagnosis
Jost & Grossberg 1996
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
80
prevalence (%)
agitation
60
depression
40
problems in diurnal rhytm
aggressiveness
wandering
social
withdrawal
irritability
anxiety
paranoidic
thoughts
20
-40
delusions
suicidal thoughts
0
-30
-20
-10
hallucinations
sexual hyperactivity
0
10
20
30
Time (months) before and after diagnosis
Jost & Grossberg 1996
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
80
prevalence (%)
agitation
60
depression
40
problems in diurnal rhytm
aggressiveness
wandering
social
withdrawal
irritability
anxiety
paranoidic
thoughts
20
-40
delusions
suicidal thoughts
0
-30
-20
-10
hallucinations
sexual hyperactivity
0
10
20
30
Time (months) before and after diagnosis
Jost & Grossberg 1996
Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa
80
prevalence (%)
agitation
60
depression
40
problems in diurnal rhytm
aggressiveness
wandering
social
withdrawal
irritability
anxiety
paranoidic
thoughts
20
-40
delusions
suicidal thoughts
0
-30
-20
-10
hallucinations
sexual hyperactivity
0
10
20
30
Time (months) before and after diagnosis
Jost & Grossberg 1996
Käytösoireiden luonnollinen kulku
• Esiintyvät usein episodeittain ja vaihdellen
• Muutokset eivät välttämättä ole yhteydessä
kognition muutoksiin
• Kliininen kuva vaihtuu jaksoittain:
• esim depressio ahdistuneisuus agitaatio
psykoosioireet
• Oireiden jaksottaisen luonteen vuoksi hoidon
tarvetta, osuvuutta ja kestoa pitää arvioida
säännöllisesti
AT:n psykoottisten oireiden ennuste
100
90
80
70
60
50
40%
30
20
10
0
baseline
2 wks
4 wks
6 wks
8 wks
10 wks
12 wks
N=102 verrokkiryhmä, ei aktiivihoitoa, MMSE alussa 7,0
Martinez et al 2001 AAGP
Käytösoireiden taustaa
• Monitekijäinen tausta
• Neurobiologiset tekijät (mm. neurokemialliset ja –
patologiset)
• Psykologiset tekijät (mm. persoonallisuus, minän
eheys)
• Ympäristötekijät (mm. fyysinen, sosiaalinen ja
emotionaalinen ympäristö)
• Somaattiset sairaudet ja niiden hoito (mm. infektiot,
AMI, AVH, ali-/ylilääkitys)
• Tekijöiden yhtäaikaisuus
Harhaluuloisuus
30
p=0.009
25
%
20
p=0.526
15
10
5
0
NFT+
NFT-
Dementia
Viramo ym 2005
NFT+
NFT-
Ei dementiaa
Khi2-test
Aistiharhat
p=0.083
30
25
%
20
p=0.354
15
10
5
0
NFT+
NFT-
Dementia
Viramo ym 2005
NFT+
NFT-
Ei dementiaa
Khi2-test
Masennus
p=0.198
p=0.465
60
50
%
40
30
20
10
0
NFT+
NFT-
Dementia
Viramo ym 2005
NFT+
NFT-
Ei dementiaa
Khi2-test
Käytösoireiden hoito
Hoitosuosituksia
• APA (Am Psychiatric Assoc) 1997
• IPA (Int Psychogeriatric Assoc) 1998• SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1998• AAN (Am Academy of Neurology) 2001
• BPA (Brit Psychogeriatric Assoc) 2002
• Käypä Hoito 2006, 2010
• NICE 2006, 2009
Käytösoireita, joissa huono vaste
lääkehoidolle
• Vaeltelu, tepastelu
• Huutelu, kirkuminen, meluaminen, verbaalinen
aggressiivisuus, epäasialliset puheet
• Tarkoitukseton koskettelu ja halailu
• Seksuaalinen estottomuus
• Näpistely ja tavaroiden kätkeminen, ”pica-oire”
• Epätarkoituksenmukainen pukeutuminen ja
riisuutuminen
• Eristäytyminen
Maletta 1992
Lääkehoidosta apua muun
hoidon tukena
•
•
•
•
•
Agitaatio, levottomuus
Surumielisyys, itkuisuus, alavireisyys
Regressiivinen käytös
Euforia, psykomotorinen hyperaktiivisuus
Deluusiot, hallusinaatiot ja niiden aiheuttama
ahdistus
• Aggressiivinen tai vihamielinen käytös
Maletta 1992
Cochrane-katsauksia lääkkeistä
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acetyl-L-carnitine
Alfa-lipoleiinihappo
Antidepressantit
ASA
Atyyppiset antipsykootit
AKE-lääkkeet
B 6 + 12 vitamiini
Cliokinoli
CDP-koliini
D-sykloseriini
DHEA
E –vitamiini
Foolihappo
Fysostigmiini
Ginkgo biloba
Haloperidoli
Hydergine
D
D
B
D
A
A
0
D
C
D
D
0
D
C
C
B
D
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ibuprofeeni, indometasiini D
Lesitiini
D
Melatoniini
C
Memantiini
B
Metrifonaatti
B
Niserkoliini
D
Nikotiini
D
Nimodipiini
C
Omega 3-rasvahapot 0
Pirasetaami
D
Propentofylliini
C
Selegiliini
D
Tiamiini
D
Tioridatsiini
D
Tratsodoni
0
Valproaatti
D
Cochrane-katsauksia
lääkkeettömistä hoidosta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akupunktio
D
Aromaterapia
C
Kirkasvalohoito
0
Kognitiivis-behavioristiset
menetelmät
C
Kognition kuntoutus D
Sähköhoito
0
Homeopaattiset
menetelmät
0
Hieronta
C
Moniammatilliset
interventiot
D
Musiikkiterapia
D
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kuntoharjoittelu
C
Realiteettiterapia
C
Muisteluterapia
C
Vuorohoito
D
Snoezelen ”multisensory
stimulation”
D
Yksilölliset rajoitteet D
Omaisten tukeminen 0
TENS
0
Validaatioterapia
0
Käypä hoito - suositus
• Käytösoireiden hoidon indikaatiot:
• Rasittavat potilasta
• Heikentävät hänen kykyään huolehtia
itsestään, sosiaalista vuorovaikutusta tai
omatoimisuutta
• Aiheuttavat vaaratilanteita itselle tai
muille
• Kun omaiset eivät jaksa enää hoitaa
• Käytösoireiden korkea luontainen
paranemistaipumus
2010
Kotikuntoutus
• Kotona ohjatut fyysiset harjoitteet ja
omaishoitajan opastus yhdessä
• Vähentää depressiota 3 kk kohdalla
• Pitää yllä verrokeita parempaa fyysistä kuntoa jopa 2
vuotta
• Lisää ”aktiivisten päivien” määrää
• Vähentää käytösoireista johtuvaa laitostumista
153 kotona asuvaa AD-potilas+hoitajaa, satunnaistettu kontrolloitu toimintatutkimus
(Teri et al JAMA 2003)
Käypä hoito - suositus
• Pyrkimyksenä monoterapia (=yhden lääkkeen
käyttö)
• Valtaosa suosituksesta perustuu kliiniseen
kokemukseen
• Esim. bentsodiatsepiinien käyttö ahdistuksen
lyhytaikaisessa hoidossa
• Tutkimukset 1960-luvulta
• Oksatsep 155 pt NNT 2-5, hoidosta hyötyviä 23-50 %
• Diatsep 14 pt NNT 2, hoidosta hyötyviä 58 %
• Klooridiats 71 pt NNT 7, hoidosta hyötyviä 14 %
2010
Lääkehoito
• Ennen lääkehoidon aloitusta, mieti vielä kerran,
voiko jotain tehdä ilman lääkkeitä
• Tunnista kohdeoire(et) ja valitse siihen sopiva hoito
• Algoritmeja apuna
• Perinteisesti käytösoireiden hoidossa käytettyjen
lääkeryhmien näyttö on varsin rajattua
• Tehoton lääkitystä tulee muuttaa tai lopettaa
perustuen vaikutksen/tehon systemaattiseen
arviointiin
• Suositaan riittävän pitkiä lääkekuureja, mutta ei
unohdeta lääkkeitä pysyvään käyttöön
Tavallisimpia käytösoireiden
hoidossa käytettyjä lääkkeitä
• Muistilääkkeet
• Donepetsiili, galantamiini, rivastigmiini ja memantiini
• Uni- ja ahdistuslääkkeet
• Melatoniini, mirtatsapiini, loratsepaami, oksatsepaami,
tematsepaami
• Masennuslääkkeet
• Sitalopraami, essitalopraami, venlafaksiini, mirtatsapiini…
• Psykoosilääkkeet
• Ketiapiini, risperidoni, olantsapiini
• Muita
• Epilepsialääkkeet
• Hormonivalmisteet
• Kipulääkkeet
Psykoosilääkkeiden turvallisuus
• Kanadalaisessa takautuvassa tutkimuksessa ei havaittu
kuolleisuudessa eroa eri lääkeryhmien välillä
• 32 710 potilasta, 17 845 atyyppisillä ja 14 865
perinteisillä antipsykooteilla
• HRa risperidoni (N=13503)
• HRa olantsapiini (N=3459)
• HRa ketiapiini (N=883)
(Gill et al 2005)
1,04 (CI 0,82-1,31)
0,91 (CI 0,62-1,32)
0,78 (CI 0,38-1,57)
Ovatko uudet psykoosilääkkeet
vaarallisempia kuin vanhat?
• Kahden vuoden seurannassa seurattiin yli 69vuotiaiden suomalaisten muistipotilaiden (n=425)
kokonaiskuolleisuutta
• perinteisiä neuroleptejä käyttävillä kuolleisuus oli
47,6%
• toisen polven psykoosilääkkeitä käyttävillä
kuolleisuus oli 21,9%
• potilailla, jotka eivät käyttäneet lainkaan
psykoosilääkkeitä kuolleisuus oli 50,0%
Raivio ym. 2005
Hoitosuositusten yhteinen sanoma
• Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia kaikissa
käytösoireissa, vaikka näyttö niiden tehosta on
puutteellinen
• Ympäristöön kohdentuvat muutokset
• Tavoitteena helppo ja turvallinen ympäristö
• Käyttäytymistä muovaavia ja virkistystoimintaa
kaikissa taudin vaiheissa
• Psykologiset interventiot taudin varhaisessa
vaiheessa
Lopuksi
• Muistisairauksiin kuuluu käytösoireita
alusta alkaen
• Ne ovat usein luonteeltaan hyvänlaatuisia
(paitsi akuutti sekavuustila eli delirium),
mutta raskaita kohdata
• Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia
• Lääkehoidon pitää olla yksinkertaista ja
lyhyt-, mutta riittävän pitkäkestoista
Kiitos
Petteri Viramo
Terveystalo Oulu
Puh. 030 6000