Vanhusten lääkehoidon erityispiirteet ODO päivitetty120110

Vanhusten ja erityisesti
muistipotilaan lääkehoidon
erityispiirteet
Petteri Viramo
Geriatrian ylilääkäri
Oulun Diakonissalaitos
Epätarkoituksenmukainen
lääkehoito vanhuksilla
Epätarkoituksenmukainen lääkitys
• Potilas ei hyödy lääkkeestä
• Lääkkeestä on enemmän haittaa kuin
hyötyä
• Alilääkitys
Epätarkoituksenmukainen lääkitys
• Potilas ei hyödy lääkkeestä
– lääkityksessä ei ole järkeä
– lääke on väärä
• väärä diagnoosi
• oikea diagnoosi -lääke sopimaton juuri tälle henkilölle
• lääkkeellä hoidetaan yhteisöä, ei potilasta
– annos on väärä
• liian suuri/liian matala
– annostelu on väärä
• frekvenssi
• annostelutapa
Epätarkoituksenmukainen lääkitys
• Lääkkeestä on enemmän haittaa kuin
hyötyä
– sivuvaikutukset ylittävät lääkkeen tuoman
hyödyn
– lääke voi pidentää elämää mutta aiheuttaa
kärsimystä?
Epätarkoituksenmukainen lääkitys
• Alilääkitys
– potilaalla on kärsimystä aiheuttava sairaus,
joka olisi hoidettavissa
• parantavaan hoitoon ei ole syystä tai toisesta
ryhdytty
• kärsimyksen lieventämisessä ei ole onnistuttu
Lääke sopimaton potilaan
sairauteen
• Keskeiset haitalliset mekanismit vanhusten
lääkehoidossa
– Antikolinergisyys
– Dopamiinin vastavaikutus
– Prostaglandiinisynteesin esto
Lääke sopimaton potilaan
sairauteen
• sydämen vajaatoiminta
•
•
•
•
•
•
Diabetes
COPD
Astma, ASO
Ulkus
Epilepsia
Marevanin käyttäjät,
hyytymishäiriöt
• Na-sisältävät lääkkeet,
NSAID
• betasalpaaja, kortisoni
• betasalp, sedatiivat
• Epäselekt. betasalp
• NSAID
• klotsapiini,tioridatsiini
• ASA, tiklodipiini,
dipyridamoli
Lääke sopimaton potilaan
sairauteen
• Prostatahyperplasia
• Inkontinenssi
• Ummetus
• antikolinergit
• alfasalpaajat
• antikolinergit, opioidit
• Synkope, kaatuilu
• Rytmihäiriöt
• betasalpaajat
• Trisykliset
masennuslääkkeet
• teofyllamiini, efedriini
• Unettomuus
Tavallisimmat dementiapotilaiden
hoidossa ongelmia tuottavat lääkkeet
ja niiden kauppanimet
1. Fentiatsiinijohdannaiset
neuroleptit
Klorproman®, Levozin®,
Melleril®, Neulactil®, ozinan®,
Orsanil®, Peratsin®, Sparine®
2. Hydroksitsiini Atarax®
3. Tramadoli Tradolan®,
Tramadin®, Tramadol®,
Tramagetic®, Tramal®, Trambo®
4. Kodeiini (parasetamolin kanssa)
Panacod®
5. Diatsepaami Diapam®, Diazepam®, Medipam®, Stesolid®
6. Biperideeni Akineton®, Ipsatol®
7. Proklooriperatsiini ja metoklopramidi Metopram®, Primperan®,
Stemetil®
8. Oksibutyniini Cystrin®,Ditropan®,
Oksibutin®,Oxybutynin®
9. Trisykliset masennuslääkkeet ja
doksepiini
Amitriptylin®, Noritren®,
Triptyl®, Klotriptyl®, Limbitrol®,
Pertriptyl®, Doxal®, Doxepin®
10. Haloperidoli Serenase®
11. Furosemidi Furesis®, Furomin®,
Lasix®, Vesix®
12. Klotsapiini Clozapine®, Froidir®,
Leponex®
Viramo ym 2004
Johtopäätökset
• Sopimattomia lääkkeitä verrattain vähän
väestötasolla vrt kansainvälisiin tutkimuksiin
• Monien sopimattomien lääkkeiden käyttö
perusteltavissa tapauskohtaisesti - vanhuksilla
korostuu räätälöity hoito vs EBM-hoito
• Pitkävaikutteisten bentsojen laajaan käyttöön
sekä COPD potilaiden sedatiivojen käyttöön
tulisi jatkossa kiinnittää huomiota
Polyfarmasia
• Lääkkeiden käyttö yleistä vanhuksilla
• Säännollinen lääkitys 80 %:lla, >4 lääkettä
40 %:lla
• Voidaanko / kannattaako vähentää?
Polyfarmasia
• tårta på tårta vai sivuvaikutusten järkevää
hallintaa?
• useita sairauksia , joihin näyttöön perustuva
hoito
• miten vähentää, onko mahdollista, johtaako
alihoitoon?
• onko vanhusten polyfarmasia mörkönä
myytti?
• laitosvanhukset (<10 % kaikista) vs. kotona
asuvat
Polyfarmasia
• Esimerkkejä tarkoituksenmukaisesta
“oikein suunnitellusta” polyfarmasiasta
– Diabetes: insuliini ja oraalinen valmiste
yhdessä
– Sepelvaltimotauti: nitro + beta-salpaaja +
kalsiumsalpaaja + ASA
– astma: oraalinen ja inhalaatiolääke
– jne.......
Ylilääkityksen seurauksia
• Lääkekustannusten kasvu
• Epätoivottujen vaikutusten ilmaantuminen
• Potilaiden lääkemyöntyvyyden aleneminen
• Sosiaalisen aktiviteetin aleneminen
• Masennuksen ilmaantuvuuden kasvu
• Kognition aleneminen
• laitoshoitoon joutumisen uhan nousu
• lääkemääräyksien epätarkoituksenmukaisuuden
edelleen kasvu
Lee 1998 Journal of the American Board of Family Practice
Ylilääkitys
• Esimerkkejä epätarkoituksenmukaisesta
polyfarmasiasta
– Parkinsonin tautiin tarkoitettu lääkitys ja
neuroleptien samanaikainen käyttö
– antikolinergisen lääkityksen käyttö
Alzheimerin tautia sairastavalla henkilöllä
– eri kauppanimillä olevien samaa geneeristä
valmistetta edustavien kipulääkkeen
samanaikainen käyttö
Ylilääkityksen seurauksia
• Kärsimyksen lisääntyminen
• Toimintakyvyn menettämisen kautta myös hoidon
muiden kuin lääkekustannusten kasvu
• Kuoleman riskin lisääntyminen
Entä alilääkityksen seuraukset?
Alilääkitys
• Onko konsanaan suurempi ongelma kuin
polyfarmasia?
• kardiovaskulaaritaudit
• kivun hoito
• yksi krooninen sairaus johtaa muiden
sairauksien prevention unohtumiseen
Alilääkityksen uhka
• Hoidettavissa olevat sairaudet, jotka voidaan
parantaa kokonaan
• Kärsimyksen lievittäminen vaikka sairautta ei
voitaisi parantaa
• Elämän pidentämisen merkitys (?????)
• Toimintakyvyn kohenemiseen tai säilymiseen
tähtäävä lääkitys
Alilääkityksen uhka - 2
• Esimerkkejä:
– Jatkuva kipu voi johtaa masennukseen ja
toimintakyvyn menetykseen
– Masennus voi olla täysin hoidettavissa / olla
toimintakyvyn menetykseen ja kuolemaan johtava
sairaus
– Parkinsonin taudin toteaminen ja oikea hoito
parantaa dramaattisesti toimintakykyä
Kokonaisarviointi
• edellyttää potilaan hyvää tuntemusta
• edellyttää lääkeaineiden hyvää tuntemusta
• vaatii aikaa, eikä sitä voi tehdä
kirjoituspöydän ääressä
• ei keittokirjamaisia ohjeita olemassa,
vanhukset yksilöitä
Miksi muistisairas on erityinen ?
• Useimmat degeneroivat aivosairaudet
muuttavat veri-aivo –esteen toimintaa
– Lääkeaineiden siirtyminen hermosoluun
– Hermosolujen kyky poistaa lääkkeitä
• Muutokset välittäjäainejärjestelmissä
– Erityisesti Alzheimerin tauti ja Lewyn kappale
-tauti
• Komplianssin haasteet
– Lääkehoidon toteutuminen, annostelun
vaihtoehdot
Muistisairauksien kohdennettu
lääkehoito
AT:n kohdennettu lääkehoito
• Kun Alzheimer-diagnoosi on tehty, tulee aina
harkita lääkehoidon aloittamista
• Lääkehoidosta hyötyvien löytäminen ilman
hoitokokeilua ei ole mahdollista
• Lääkehoidon aloittamisessa huomioidaan:
– yleinen terveydentila
– toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt
– mahdolliset hoidon vasta-aiheet
Käypä hoito 2006
Diagnoosi on lääkehoidon
edellytys
• Kolinergisten lääkkeiden virallinen käyttöaihe on
lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti
• Rivastigmiinilla myös lievän ja kohtalaisen
vaikean dementian oireenmukainen hoito
idiopaattista Parkinsonin tautia potevilla.
• Niitä ei tulisi käyttää epäselvissä muistihäiriöissä
tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä.
• Ennen hoidon aloitusta
– tehdään asianmukaiset diagnostiset tutkimukset
– eliminoidaan muut henkistä suorituskykyä
heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys
Käypä hoito 2006
Lääkehoidon tavoitteet
• potilaan henkisen toimintakyvyn
ylläpitäminen
• omatoimisuuden ylläpitäminen
• tilan vakiinnuttaminen
• käytösoireiden lievittäminen
Käypä hoito 2006
Alzheimer-lääkkeet
• Asetyylikoliiniesteraasientsyymin (AKE:n)
estäjät
tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa
estämällä asetyylikoliinin hajoamista:
– donepetsiili
– galantamiini
– rivastigmiini
• NMDA-reseptorin salpaaja
salpaa glutamaattivälitteisiä NMDA-reseptoreja
– memantiini
Käypä hoito 2006
Kolinerginen hermosolu
ChE
M-reseptori
ACh
N-reseptori
ChAT
Kolinerginen hermosolu Alzheimerin taudissa
Koliiniesteraasin estäjä Alzheimerin taudissa
AKE-lääke
AKE-lääke
AKE-lääke
AKE-lääke
Memantiini vähentää “kohinaa”, eksitotoksisuutta
ja parantaa signaalin erottelukykyä
Impairment of
Neuroprotection
by memantine
plastic processes
Learning
Rest
2+
Ca
Memantine improves
plastic processes
Learning
2+
Ca
Ca
Signal
detected
Signal not
detected
Signal
Signal Noise
Noise
Noise
AT:n lääkehoito
Lääkevalinta:
– ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin
kolmesta AKE:n estäjästä, joista on vankin näyttö
NNT-lukujen perusteella joka seitsemännellä tila
stabiloituu tai tulee paremmaksi ja joka
kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee
AKE:n estäjien vaikutuksesta
– Jos kyseessä on kohtalaisen vaikea tai vaikea
AT:n aiheuttama dementia, voidaan hoito aloittaa
myös memantiinilla
Käypä hoito 2006
Käypä hoito 2006
Kognitio
ADL
Yleistila
BPSD
Donep
A
B
A
B
Galant
A
B
A
B
Rivast
A
B
A
Memant
B
B
B
C
Käypä hoito 2006
AKE-estäjät
Lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia
sairastavilla AKE-estäjät:
– kohentavat älyllistä suorituskykyä:
• donepetsiili (A), galantamiini (A) ja rivastigmiini (A)
– kohentavat tai stabiloivat yleisvaikutelmaa osalla
potilaista:
• rivastigmiini (A), galantamiini (A), donepetsiili (A)
– vaikuttavat kohentavan omatoimisuutta:
• donepetsiili (B), galantamiini (B) ja rivastigmiini (B)
• donepetsiili annoksin 10 mg/vrk myös vaikeaa Alzheimerin
tautia sairastavilla (B).
– saattavat vähentää käytösoireita
• donepetsiili (B) ja galantamiini (B)
Käypä hoito 2006
Memantiini
• Vaikuttaa kohentavan
– kognitiota (B)
– yleisvaikutelmaa (B)
– omatoimisuutta (B)
• osalla keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin
tautia sairastavista memantiini yhdistettynä
donepetsiiliin saattaa vähentää käytösoireita (C)
Käypä hoito 2006
Hoidon vasta-aiheet
AKE:n estäjät
Memantiini
Ehdottomat vasta-aiheet
Ehdottomat vasta-aiheet
Todettu yliherkkyys valmisteelle
Sick sinus -oireyhtymä, ellei
potilaalle ole tahdistinta
Tuore vatsahaava tai suolistooperaatio (< 6 kk)
Todettu yliherkkyys valmisteelle
Käyttöä syytä välttää tai
suurta varovaisuutta
noudatettava
Käyttöä syytä välttää tai
suurta varovaisuutta
noudatettava
Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti Vaikea munuaisten vajaatoiminta
Vaikea munuaisten tai maksan
vajaatoiminta
Yhdessä sopimattoman muun
lääkityksen kanssa
Tuore sydäninfarkti (< 3 kk)
Yhdessä sopimattoman muun
lääkityksen kanssa
Käypä hoito 2006
Interaktiot ja käyttöön liittyvät
varotoimet: AKE-estäjät
• Maksan P450-järjestelmään
• Yhteisvaikutus mahdollinen
vaikuttavat lääkkeet saattavat
lääkkeiden kanssa, jotka
vaikuttaa donepetsiilin ja
hidastavat sydämen sykegalantamiinin pitoisuuksiin
taajuutta (digoksiini, beetasalpaajat)
– CYP2D6:n estäjät voivat
suurentaa pitoisuuksia
• Ei tule käyttää samanaikaisesti
(kinidiini, paroksetiini, fluoksemuiden kolinomimeettien
tiini ja fluvoksamiini)
kanssa
– CYP3A4:n estäjät saattavat
• Ei tule yleensä käyttää yhdessä
suurentaa pitoisuuksia
voimakkaiden antikolinergien
(ketokonatsoli, itrakonatsoli,
kanssa
erytromysiini)
– entsyymi-induktorit saattavat
• Synergistinen vaikutus
pienentää pitoisuuksia
mahdollinen suksinyylikoliinin ja
(rifampisiini, fenytoiini,
muiden hermo-lihasliitoksen
karbamatsepiini, alkoholi)
salpaajien kanssa
Käypä hoito 2006
Interaktiot ja käyttöön liittyvät
varotoimet: memantiini
• Ei tule käyttää yhdessä
muiden NMDA-antagonistien kanssa (amantadiini, dekstrometorfaani,
fluoksetiini)
• Saattaa voimistaa Ldopan ja dopaminergisten agonistien
vaikutusta
• Saattaa voimistaa
antikolinergien
vaikutusta
• Interaktio mahdollinen sellaisten lääkkeiden kanssa,
jotka käyttävät munuaisissa
samaa kationikuljetusjärjestelmää kuin amantadiini (simetidiini, ranitidiini,
prokaiiniamidi, kinidiini,
kiniini ja nikotiini)
• Virtsan pH:ta suurentavat
tekijät, kuten antasidin erittäin runsas käyttö, saattavat
heikentää eliminaatiota
munuaisen kautta
Käypä hoito 2006
Kolinergisten lääkkeiden sivuvaikutuksia
NNH –lukuina
(montako potilasta pitää hoitaa, jotta yksi saa haittavaikutuksen)
Haittavaikutus
Donepetsiili
5 mg
10 mg
Rivastigmiini
6-12 mg po
Galantamiini
16-24 mg
Pahoinvointi
= lume
13 (10-20)
3 (2-3)
5.5 (5-6)
Oksentelu
= lume
15 (10-24)
4 (3-5)
10 (9-13)
Ripuli
25 (16-59)
12 (9-17)
14 (10-25)
50 (27-486)
Ruokahaluttomuus
= lume
19 (13-32)
9 (7-11)
21 (15-35)
Heitehuimaus
= lume
36 (20-164)
8 (5-15)
18 (12-37)
Päänsärky
= lume
= lume
9 (6-20)
20 (12-69)
Unettomuus
29 (15-265) 17 (11-34)
= lume
= lume
Lihaskouristukset
28 (15-199) 18 (11-49)
Ei tietoa
Ei tietoa
Rivastigmiinin annosta suurennettiin tutkimuksissa kahden viikon välein;
käytännössä annoksen hitaampi suurentaminen vähentää haittojen esiintyvyyttä.
Käypä hoito 2006
Hoidon käytännön toteutus ja
seuranta
Tavallisin hoitovaste:
• lievässä vaiheessa:
– tilan vakiintuminen tai
oireiden odotettua hitaampi eteneminen
• keskivaikeassa vaiheessa:
– toimintakyvyn säilyminen tai koheneminen
• vaikeassa vaiheessa:
– käytösoireiden helpottuminen.
Hoitovastetta tulee seurata säännöllisesti.
Käypä hoito 2006
Hoidon seuranta
• Ensimmäinen seurantakontakti sovitaan 2 – 3 kk
aloituksesta:
– Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus
– Hoitovastetta ei tällöin voida vielä arvioida
• Seuraava seurantakäynti puolen vuoden
hoidon jälkeen:
– Lääkityksen siedettävyys ja teho
• Tämän jälkeen hoitovastetta arvioidaan 6 – 12 kk
välein, ellei mitään erityisiä ongelmia ilmaannu
– Kliinisen kokemuksen mukaan keskivaikeaa AT:tä
sairastavilla, jotka reagoivat hoitoon, oireisto pysyy
vakaana keskimäärin 1 – 2 vuotta
– Yksittäistapauksissa hoitovaste jatkuu hyvänä pidempään
Käypä hoito 2006
Lääkehoidon toteutus
• Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee
nopeasti hoidosta huolimatta
– vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää
taukoa
• Kun AKE:n estäjän teho alkaa hiipua, osa
donepetsiilia käyttävistä potilaista hyötyy tämän
lääkkeen yhdistämisestä memantiiniin
• Lääkehoidossa ei tule pitää yli kuuden viikon
pituisia taukoja
– vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen
Käypä hoito 2006
AT-lääkkeiden annostelu
• Peroraalinen
– Tabletti/depottabletti (DON, GAL, MEM)
– Suussa liukeneva tabletti (DON)
– Kapseli (RIV)
– Liuos ja tipat (RIV, MEM)
• Transdermaalinen
– Laastari (RIV)
Lääkehoidon lopetus
• Hoito lopetetaan, jos:
– hoidon valvonta ei onnistu
– potilaalla esiintyy vaikeita haittavaikutuksia
– hoitovastetta ei saavuteta kuudessa
kuukaudessa uuden lääkkeen aloittamisesta
– lääkehoidolla ei enää ole saavutettavissa
hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta
vaikeassa dementiassa
Käypä hoito 2006
Lääkehoidon lopetus
• Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään
kolmen viikon lääkitystaukoa vasteen
arvioimiseksi
• Laitoshoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste
Alzheimer-lääkkeen käytön lopetukselle
• Osalla potilaista Alzheimer-lääkityksen äkillinen
lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan
pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden
ilmaantumiseen. Tällöin lääkehoito aloitetaan
uudelleen.
Käypä hoito 2006
Lääkehoidon peruskorvattavuus
• merkittävää toiminnallista haittaa
aiheuttava Alzheimerin tauti
– hoidon tarpeen arvioinut neurologian,
geriatrian tai psykogeriatrian
erikoislääkäri
Käypä hoito 2006
Käytösoireiden lääkehoito
Prevalence of BPSD in AD
80
prevalence (%)
agitation
60
depression
40
problems in diurnal rhytm
aggressiveness
wandering
social
withdrawal
irritability
anxiety
paranoidic
thoughts
20
-40
delusions
suicidal thoughts
0
-30
-20
-10
hallucinations
sexual hyperactivity
0
10
20
30
Time (months) before and after diagnosis
Jost & Grossberg 1996
Käytösoireiden luonnollinen kulku
• Esiintyvät usein episodeittain ja vaihdellen
• Muutokset eivät korreloi kognition muutoksiin
• Kliininen kuva vaihtuu jaksoittain: esim
depressio
ahdistuneisuus
agitaatio
psykoottiset oireet
• Oireiden jaksottaisen luonteen vuoksi hoidon
tarvetta, osuvuutta ja kestoa pitää arvioida
säännöllisesti
Käypä hoito - suositus
• Käytösoireiden hoidon indikaatiot:
– Rasittavat potilasta
– Heikentävät hänen kykyään huolehtia
itsestään, sosiaalista vuorovaikutusta tai
omatoimisuutta
– Aiheuttavat vaaratilanteita itselle tai muille
– Kun omaiset eivät jaksa enää hoitaa
• Käytösoireiden korkea luontainen
paranemistaipumus
2006
Käypä hoito - suositus
• Pyrkimyksenä monoterapia
• Valtaosa suosituksesta perustuu kliiniseen
kokemukseen
– Esim. bentsodiatsepiinien käyttö ahdistuksen
lyhytaikaisessa hoidossa
• Tutkimukset 1960-luvulta
– Oksatsep 155 pt NNT 2-5, hoidosta hyötyviä 23-50 %
– Diatsep 14 pt NNT 2, hoidosta hyötyviä 58 %
– Klooridiats 71 pt NNT 7, hoidosta hyötyviä 14 %
(Chesrow ym 1965, Beber 1965, Sanders 1965, De Lemos ym 1965)
2006
Cochrane-katsauksia lääkkeistä
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acetyl-L-carnitine
Alfa-lipoleiinihappo
Antidepressantit
ASA
Atyyppiset antipsykootit
AKE-lääkkeet
B 6 + 12 vitamiini
Cliokinoli
CDP-koliini
D-sykloseriini
DHEA
E –vitamiini
Foolihappo
Fysostigmiini
Ginkgo biloba
Haloperidoli
Hydergine
D
D
B
D
A
A
0
D
C
D
D
0
D
C
C
B
D
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ibuprofeeni, indometasiini
Lesitiini
Melatoniini
Memantiini
Metrifonaatti
Niserkoliini
Nikotiini
Nimodipiini
Omega 3-rasvahapot
Pirasetaami
Propentofylliini
Selegiliini
Tiamiini
Tioridatsiini
Tratsodoni
Valproaatti
D
D
C
C
B
D
D
C
0
D
C
D
D
D
0
D
Cochrane-katsauksia lääkkeistä
•
Antidepressantit
B
•
•
•
Atyyppiset antipsykootit
AKE-lääkkeet
A
A
•
Haloperidoli
B
Memantiini
C
Cochrane-katsauksia
lääkkeettömistä hoidosta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akupunktio
Aromaterapia
Kirkasvalohoito
Kognitiivis-behavioristiset
menetelmät
Kognitiivinen kuntoutus
Sähköhoito
Homeopaattiset menetelmät
Hieronta
Moniammatilliset interventiot
Musiikkiterapia
D
C
0
C
D
0
0
C
D
D
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kuntoharjoittelu
Realiteettiterapia
Muisteluterapia
Vuorohoito
Snoezelen ”multisensory
stimulation”
Yksilölliset rajoitteet
Omaisten tukeminen
TENS (transkutaaninen
hermostimulaatio)
Validaatioterapia
C
C
C
D
D
D
0
0
0
Hoitosuositusten yhteinen sanoma
• Lääkkeettömät hoitointerventiot ensisijaisia
kaikissa käytösoireissa, näyttö puutteellinen
• Ympäristöön kohdentuvia muutoksia tulee pohtia
kaikissa taudin vaiheissa
– Tavoitteena helppo ja turvallinen ympäristö
• Käyttäytymistä muovaavia ja virkistystoimintaa
kaikissa taudin vaiheissa
• Psykologiset interventiot taudin varhaisessa
vaiheessa
Ensisijaisen lääkkeen valinta
Käytösoire
Ydinoireen tunnistaminen
Maanisuutta,
vauhdikkuutta
Valproaatti
Karbamatsepiini
Antipsykootti
Neurolepti
Masentunut
Ahdistunut
Psykoosi,
levottomuus
Apatia
Masennuslääke
Masennuslääke
Anksiolyytti
AT -lääke
Antipsykootti
Neurolepti
AT -lääke
AT -lääke
Vataja 2001
Sink et al 2005
SSRI
• Vain 5 RCT:tä (sertraliini, fluoksetiini,
sitalopraami, tratsodoni), 425 pt
• Sertraliini saattaa olla tehokas ja turvallinen (C)
ja sitalopraami saattaa olla tehokas
käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (C)
• Trisyklisistä antidepressanteista ei apua (C)
• Sert ja Sital paremmin siedettyjä ja vähemmän
interaktioita
SSRI-lääkkeet
• Käyttöalue laaja
– masennus, ahdistus, levottomuus, pakkooireet, nukahtamisvaikeus
• Yleensä hyvin siedettyjä, mutta…
Muista SEROTONIINIOIREYHTYMÄ
Mirtatsapiini
• Hyvä valinta etenkin, kun mukana
univaikeuksia
– Käänteinen annos-hyötysuhde unettomuuden
hoidossa
– >> 7,5-15 mg iltaisin unilääkkeenä
– >> 30-45 mg aktivoi
• Masennusteho samaa luokkaa kuin SSRIja trisyklisillä lääkkeillä
Trisykliset masennuslääkkeet
• Teho vastaava kuin SSRI-lääkkeillä
• Ongelmana perifeeriset antikolinergiset
haittavaikutukset
– Suun kuivuminen, akkomodaatiohäiriöt, ummetus,
virtsaumpi
• Sentraaliset antikolinergiset haitat
– Muistin huononeminen, äkillinen sekavuus
• Kardiologiset haitat
– Eteis- ja kammioperäiset lisälyönnit, asentohypotonia
Masennuslääkkeiden
farmakokinetiikkaa
Hyötyosuus
(%)
T max (h)
Sit.plasman
proteiiniin
T1/2 (h)
Eliminaatio
70
4-8
94
3-4 vrk
CYP2D6
Fluvoksamiini 60
2-8
77
17-22 h
CYP1A2
Paroksetiini
50
3-8
95
24 h
CYP2D6
Sertraliini
80
4-10
99
26 h
Sitalopraami
80
2-6
70
33 h
CYP2C19
Venlafaksiini
10
0,5-2
27
3-7 h
Useita
Mirtatsapiini
50
2
85
15-65 h
Useita
Reboksetiini
60
2
97
13 h
CYP3A4
Moklobemidi
?
1-2
50
1-2 h
CYP2C19
Milnasipraani
85
2
?
8
renaalinen
Fluoksetiini
SEROTONIINIOIREYHTYMÄ
• 2 tai useampi serotonerginen lääke yhtä aikaa
• jopa 1 voi aiheuttaa
• hermostuneisuus, ahdistuneisuus, unettomuus,
hikoilu, vapina, kuumepiikit, verenpaineen nousu,
takykardia, pupillien suurentuminen
• vakavassa tilassa sekavuus, delirium,
lihasjäykkyys, kouristukset, kuolema
Hoito
• molemmat lääkkeet poistetaan heti
• tehohoito vakavassa tilassa
TUNNISTAMINEN PUUTTEELLISTA
TRAMADOLI JA KODEIINI
• haittavaikutusvaara iso
– sedaatio
– muistin heikkeneminen
– sekavuus
– ummetus
– kaatumiset
• toleranssi, riippuvuus, vierotusoireet
• lopettaminen hitaasti
poikkeus serotoniinioireyhtymä
SEROTONIINIAKTIIVISUUTTA
LISÄÄVIÄ LÄÄKKEITÄ
MAO-ESTÄJÄT
• moklobemidi
• selegiliini (annos yli 10 mg/vrk)
• linetsolidi
SSRI-LÄÄKKEET
• fluoksetiini
• fluvoksamiini
• paroksetiini
• sertraliini
• sitalopraami
• essitalopraami
TRISYKLISET MASENNUSLÄÄKKEET
• amitriptyliini
• klomipramiini
• nortriptyliini
• trimipramiini
• doksepiini
SEROTONIINIAKTIIVISUUTTA
LISÄÄVIÄ LÄÄKKEITÄ
MUUT MASENNUSLÄÄKKEET
• miansereeni
• milnasipraani
• mirtatsapiini
• reboksetiini
• tratsodoni
• venlafaksiini
OPIAATIT
• dekstrometorfaani
• fentanyyli
• pentatsosiini (erityislupavalmiste)
• petidiini (erityislupavalmiste)
• tramadoli
SEROTONIINIAKTIIVISUUTTA
LISÄÄVIÄ LÄÄKKEITÄ
MUUT VALMISTEET
• bromokriptiini
• buspironi
• ginseng
• granisetroni
• valproaatti
• litium
• metoklopramidi
• mäkikuisma
• ondansetroni
• sibutramiini
• l-tryptofaani
• triptaanit
Uudet antipsykootit (=atyyppiset
psykoosilääkkeet)
•
•
•
•
•
•
klotsapiini (Leponex, Freudir)
risperidoni (Risperdal)
olantsapiini (Zyprexa)
ketiapiini (Seroquel)
aripipratsoli (Abilify)
Tsiprasidoni (Zeldox)
Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen
antipsykoottiin ?
Perinteiset
neuroleptit
M1
D2
H1
α1
klooripromatsiini
Monta mekanismia
Sivuvaikutukset +++
Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen
antipsykoottiin ?
Yksi terapeuttinen mekanismi
Sivuvaikutukset
teho
haloperidoli
D2
Perinteiset
neuroleptit
M1
D2
H1
α1
klooripromatsiini
Monta mekanismia
Sivuvaikutukset +++
α1
Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen
antipsykoottiin ?
Yksi terapeuttinen mekanismi
Sivuvaikutukset
teho
Serotoniini-dopamiini –
antagonistit
haloperidoli
D2
α1
D2
5HT2a
Perinteiset
neuroleptit
M1
D2
H1
α1
klooripromatsiini
Monta mekanismia
Sivuvaikutukset +++
=”atyyppiset
antipsykootit
Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen
antipsykoottiin ?
Yksi terapeuttinen mekanismi
Sivuvaikutukset
teho
Serotoniini-dopamiini –
antagonistit
haloperidoli
D2
α1
D2
5HT2a
Perinteiset
neuroleptit
risperidoni
D2
5HT2a
M1
D2
H1
α1
klooripromatsiini
Monta mekanismia
Sivuvaikutukset +++
α1-2
5HT7
ketiapiini
olantsapiini
D1-4
H1
5HT1-7
α1-2
klotsapiini
M1
Monta terapeuttista
mekanismia
Teho +++
Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen
antipsykoottiin ?
Yksi terapeuttinen mekanismi
Sivuvaikutukset
teho
Serotoniini-dopamiini –
antagonistit
haloperidoli
D2
α1
D2
5HT2a
Perinteiset
neuroleptit
risperidoni
D2
5HT2a
M1
D2
H1
α1
klooripromatsiini
Monta mekanismia
Sivuvaikutukset +++
α1-2
5HT7
ketiapiini
olantsapiini
klotsapiini
D1-4
H1
5HT1-7
α1-2 aripipratsoli
M1
Monta terapeuttista
mekanismia
Teho +++
Atyyppisten psykoosilääkkeiden
farmakokinetiikkaa
Hyötyosuus
(%)
T max (h)
Sit.plasman
proteiiniin
T1/2 (h)
Eliminaatio
Klotsapiini
50
0,5-4
95
6-26 h
CYP1A2,
muut ?
Risperidoni
>90
1
90
3-22 h
CYP2D6
Olantsapiini
?
5-8
93
30-40 h
Glukuronis.
CYP1A2
CYP2D6
Sertindoli
75
10
99
60 h
CYP2D6
CYP3A4
Ketiapiini
Hyvä
1-2
83
7h
CYP3A4
Antipsykoottien ja neuroleptien
reseptoriaffiniteettiprofiileissa on eroja
Reseptori
Haloperidoli
Klotsapiini
Risperidoni
Olantsapiini
Ketiapiini
Aripipratsoli
D1
210
85
430
31
455
265
D2
0,7
126
4
11
160
0,45
D3
2
473
10
49
0,8
D4
3
35
9
27
44
5HT1a
1100
875
210
>10000
2800
4,4
5HT2a
45
16
0,5
4
295
3,4
5HT2c
>10000
16
25
23
M1
1500
1,9
>10000
1,9
120
>10000
α1
6
7
0,7
19
7
47
Η1
440
6
20
7
11
61
Ki-value, nM
15
(Seeger ym 1995, Bymaster ym 1996, Arnt&Skarsfeld
1998, Daniel ym 1999, McQuade ym 2000)
Atyyppiset psykoosilääkkeet
• Haloperidoli tehokas aggressiivisuuden
hoidossa (A), mutta ei agitaation hoidossa
(A)
• Risperidoni on tehokas vaikeiden
käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (A)
• Olantsapiini saattaa olla tehokas
harhaluulojen ja aistiharhojen hoidossa (C)
• Ketiapiini ei ilmeisesti tehoa laitoshoidossa
olevien potilaiden levottomuuteen (C)
Käypä hoito 2006
Atyyppiset psykoosilääkkeet
• BPSD vain risperidonin virallinen käyttöaihe
– Useat valmistajat eivät suosittele
valmisteidensa käyttöä BPSD-hoidossa
tutkimusten vähäisyyden vuoksi
CATIE-AD
CGIC-asteikossa parantuneet vkolla 12 (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
Risperidoni
Olantsapiini
421 AD+psykoosi-pt, avohoito
Ketiapiini
Lume
Schneider et al NEJM 2006
CATIE-AD
Keskimääräinen hoidon keskeytys mistä tahansa syystä
(vkoa)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Risperidoni
Olantsapiini
421 AD+psykoosi-pt, avohoito
Ketiapiini
Lume
Schneider et al NEJM 2006
Psykoosilääkkeiden turvallisuus
• RCT:ssä AVH-riski kohonnut, mutta
• Kanadalaisessa retrospektiivisessä
tutkimuksessa ei havaittu eroa ryhmien
välillä (Gill et al 2005)
– 32 710 pts, 17 845 atyyppisillä ja 14 865
perinteisillä antipsykooteilla
– HRa rispe (N=13503) 1,04 (CI 0,82-1,31)
– HRa olant (N=3459) 0,91 (CI 0,62-1,32)
– HRa queti (N=883) 0,78 (CI 0,38-1,57)
Ovatko uudet psykoosilääkkeet
vaarallisempia kuin vanhat?
• Kahden vuoden seuranta yli 69-vuotiaiden
dementiapotilaiden (n=425) kokonaiskuolleisuutta
• perinteisiä neuroleptejä käyttävillä kuolleisuus
oli 47,6%
• toisen polven psykoosilääkkeitä käyttävillä
kuolleisuus oli 21,9%
• potilailla, jotka eivät käyttäneet lainkaan
psykoosilääkkeitä kuolleisuus oli 50,0%
Raivio ym. 2005
Perinteiset neuroleptit dementian
psykoottisten käytösoireiden hoidossa
• Joka kolmas potilas saa vasteen
• Ero vasteen saaneiden määrässä
vain 18 % vs lumelääke
• Neuroleptin molekyylillä ei merkitystä
• Pienet annokset usein riittäviä (?)
• Haittavaikutusten runsaus
ongelmana
Schneider ym 1990, Wragg ym 1988
Evidenssi puuttuu
•
•
•
•
melperoni
levomepromatsiini
zuklopentiksoli
perisiatsiini
Perinteisten neuroleptien
haittavaikutukset
• Sentraaliset ja perifeeriset antikolinergiset
– sekavuus, muistin heikkeneminen
– ummetus, virtsaumpi, suun kuivuminen
• Kardiovaskulaariset
– ortostatismi, johtumishäiriöt
• Parkinsonismi
– bradykinesia, rigiditeetti, vapina, kävelyvaikeudet,
asentoheijasteiden heikkous
• Väsymys
• Akatisia ja tardiivi dyskinesia
• Maligni neurolepti oireyhtymä
Neuroleptit ja ennuste
Hoidon aloitus
Kognitio
30
26
22
18
14
-12 kk
-8 kk
-4 kk
Neuroleptihoito (N=16)
0
4 kk
8 kk
12 kk
Ei neuroleptihoitoa (N=55)
McShane ym 1997
”Ahistuksen hoijon lyhy historia”
•
•
•
•
Alkoholi
Laudanum-uute (=opioidi)
Belladonna, valeriaana
Bromidi (1850-), kloraalihydraatti (1869-),
paraldehydi (1882-)
• Barbitaali (1903-)
• Meprobamaatti (1955-) (lihasrelaksantti)
• Bentsodiatsepiinit (klooridiatsepoksidi 1961-)
– Nykyisin satoja molekyylejä, meillä viisi
Ikääntymisen vaikutus
eliminaatioon (metaboliatie)
T1/2 (h)
Vastasyntynyt
Aikuinen
Vanhus
Kofeiini
>100
3-6
4-8
Teofylliini
20-40
6-12
6-12
Diatsepaami
25-100
15-25
50-150
Fenytoiini
10-30
6-24
10-30
Fenobarbitaali
100-400
70-130
100-200
BD:n metaboliatiet
Diatsepaami
Klopokisidi
Tematsepaami
Nordiatsepaami
Loratsepaami
Oksatsepaami
Glukuronidi
Lopputulema
• Dementian käytösoireet ovat usein luonteeltaan
hyvänlaatuisia, mutta raskaita kohdata (exc. delirium)
• Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia
• Lääkehoidon pitää olla simppeliä
• AKE-lääkkeet ovat ensisijainen valinta, jos niitä ei
ole käytössä, memantiinin hyödystä ei näyttöä
• Psykoottisten oireiden hoidossa AKE-lääkkeet ja
toisen polven psykoosilääkkeet ovat ensisijaisia