Onko jo aika muuttaa lasten ylläpitonestehoidon käytäntöä?

Tieteessä | katsaus
Janne Kataja
LT, lastennefrologi, osaston
vastaava lääkäri
TYKS, Lasten ja nuorten klinikka,
lasten teho-osasto
[email protected]
Onko jo aika muuttaa lasten
ylläpitonestehoidon käytäntöä?
•Lapsi tarvitsee suonensisäistä nestehoitoa, kun suun kautta annettu nesteytys ei onnistu.
•Vallitseva hoitokäytäntö perustuu nesteen tarpeen laskelmiin, ei tieteelliseen näyttöön.
•Natriumpitoisuudeltaan hypotoniset ylläpitonesteet sekä antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukainen liikaeritys altistavat hyponatremialle.
•Hyponatremia altistaa lapsen neurologiselle vammautumiselle tai jopa kuolemalle.
•Isotoniset ylläpitonesteet vähentävät hyponatremian riskiä, ja niiden on osoitettu olevan turvallisia lasten nestehoidossa.
Liiteaineisto
pdf-versiossa
www.laakarilehti.fi
Sisällysluettelot
SLL 20/2015
Kun lapsen nestehoito suun kautta annettuna
ei onnistu, turvaudutaan suonensisäiseen (parenteraaliseen) nestehoitoon. Lasten suonensisäisellä nestehoidolla on jo yli 50 vuoden perinteet, ja käytäntö on vakiintunut nestemäärän ja
elektrolyyttisisällön suhteen Hollidayn ja Segarin (1) ehdotuksen mukaiseksi. Se perustui silloiseen aikuisten nestehoitosuositukseen ja rinta- sekä lehmänmaidon elektrolyyttisisällön
mittauksiin. Vaikka lasten nestehoitoehdotus ei
perustunutkaan tutkimustietoon, se hyväksyttiin yleisesti, ja yhä edelleen oppikirjat nojaavat
tähän käsitykseen (2,3).
Normaalitilanteessa lapsen elimistö kykenee
käsittelemään hypotonisten ylläpitonesteiden
pienen natriumpitoisuuden säätämällä vapaan
veden eritystä munuaisista. Sairastuessaan lap-
Lapset ovat poikkeuksellisen herkkiä
hyponatremian vakaville haittavaikutuksille.
sen hyponatremian riski kasvaa, koska vapaan
veden eritys munuaisten kautta vähenee. Hyponatremia on lapselle vaarallinen tilanne, joka
­altistaa hänet neurologiselle vammautumiselle
ja jopa kuolemalle. Useissa tutkimuksissa 15
viime vuoden aikana on todettu, että enemmän
natriumia sisältävät ns. isotoniset ylläpitonesteet altistavat harvemmin hyponatremialle ja
ovat siksi turvallisempia.
Lapsen nestetasapaino
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
Lapselle annettavan nesteen elektrolyyttien ja
energian tarve vaihtelee suuresti ikäkaudesta ja
mahdollisesta sairaudesta riippuen. Nestetarvekaavoista käytetyin on edellä mainittujen Hollidayn ja Segarin esittämä, jossa arvio perustuu
lapsen painon mukaiseen energiakulutukseen,
ei ikään tai sairauteen (1). Sataa kulutettua kaloria kohden lapsi menettää vettä 100 ml (50 ml
haihtumana ja 66,7 ml virtsaan, samanaikaisesti
16,7 ml vettä muodostuu oksidatiivisen aineen­
vaihdunnan kautta). Kaavan mukaan ­sataa kulutettua kaloria kohden tarvitaan 100 ml vettä. Kaavio (taulukko 1) aliarvioi keskosen nesteen tarpeen, mutta pääsääntöisesti yliarvioi sairaiden ja
ylipainoisten lasten nesteen tarpeen. Käytännössä aikuinenkaan ei tarvitse yli 2 500 ml:aa yllä­
pitonesteitä (4). Tämän vuoksi Hollidayn ja Segarin suosittelemaa nestemäärää tulee käyttää
­harkiten, ja nestetasapainoa tulee parenteraalisen nesteytyksen aikana arvioida useita kertoja
­päivässä.
Lasten parenteraalisessa nestehoidossa käytetty elektrolyyttitarpeen arvio perustui suun
kautta annosteltuun nesteytykseen ja rinta- sekä
lehmänmaidon keskimääräiseen elektrolyytti­
sisältöön. Arvioitiin, että 3 mmol natriumia,
2 mmol kaliumia ja 2 mmol kloridia sataa kulutettua kaloria ja siten 100 ml:aa vettä kohden oli
sopiva määrä. Näin luotiin pohja nestehoidolle,
jota käytettiin vuosikymmeniä sairaiden lasten
hoidossa. Nykyiset nestehoidon oppikirjat nojaavat tähän käsitykseen edelleen (2,3).
Tässä katsauksessa käsitellään yli kuukauden
ikäisen sairaan lapsen parenteraalisesti annosteltua ylläpitonestehoitoa, eikä puututa nestehoidollisten ongelmien, kuten nesteen menetyksen tai kuivuman, korjaamiseen.
1403
Kirjallisuutta
1 Holliday MA, Segar WE. The
maintenance need for water in
parenteral fluid therapy. Pediatrics
1957;19:823–32.
2 Kiviluoma K. Lasten nestetasa­
painon erityispiirteet. Kirjassa:
Alahuhta S, Ala-Kokko T,
Kiviluoma K, Perttilä J, Ruokonen
E, Silfvast T, toim. Nestehoito, 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy
Duodecim 2006;46–9.
3 Greenbaum L. Maintenance and
replacement therapy. Kirjassa:
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor N, Behrman RE,
toim. Nelson textbook of
pediatrics, 19. painos. Phila­
delphia: Elsevier 2011;242–9.
4 Annila P. Kun potilas ei syö eikä
juo – miten rakennan neste­
ohjelman? Suom Lääkäril
2010;65:2009–12.
5 Don M, Valerio G, Korppi M,
Canciani M. Hyponatremia in
pediatric community-acquired
pneumonia. Pediatr Nephrol
2008;23:2247–53.
6 Kaneko K, Kaneko K. Hyponatremia in children with respiratory
tract infection. Pediatr Nephrol
2009;24:1595.
7 Hasegawa H, Okubo S, Ikezumi Y
ym. Hyponatremia due to an
excess of arginine vasopressin is
common in children with febrile
disease. Pediatr Nephrol
2009;24:507–11.
8 Hoorn EJ, Geary D, Robb M ym.
Acute hyponatremia related to
intravenous fluid administration in hospitalized children: an
observational study. Pediatrics
2004;113:1279–84.
9 Wattad A, Chiang ML, Hill LL.
Hyponatremia in hospitalized
children. Clin Pediatr 1992;31:153–7.
10Luu R, DeWitt PE, Reiter PD ym.
Hyponatremia in children with
bronchiolitis admitted to the
pediatric intensive care unit is
associated with worse outcomes.
J Pediatr 2013;163:1652–6.
11 Xenos C, Sgouros S, Natarajan K.
Ventricular volume change in
childhood. J Neurosurg
2002;97:584–90.
12Moritz ML, Ayus JC. Preventing
neurological complications from
dysnatremias in children. Pediatr
Nephrol 2005;20:1687–700.
13Moritz ML, Ayus JC. New aspects
in the pathogenesis, prevention,
and treatment of hyponatremic
encephalopathy in children.
Pediatr Nephrol 2010;25:1225–38.
14Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL.
Hyponatraemia and death or
permanent brain damage in
healthy children. BMJ
1992;304:1218–22.
15National Patient Safety Agency.
Reducing the risk of hyponatremia
when admistering intravenous
infusions to children. 2007. www.nrls.npsa.nhs.uk/resources
14 0 4
Hyponatremia ja antidiureettinen hormoni
Normaalisti sekä aikuisen että lapsen plasman
natriumpitoisuus on 137–145 mmol/l. Kun lapsi
sairastuu, hyponatremian (P-Na < 136 mmol/l)
riski usein suurenee. Munuaisissa ­tapahtuva
natriumin eritys on tärkein plasman natrium­
pitoisuutta säätelevä tekijä. Antidiureettinen hormoni (ADH) lisää veden takaisinottoa munuaistubuluksissa ja laimentaa plasmaa edesauttaen
hyponatremian kehittymistä. Pitkään on jo tiedetty, että esim. keskushermoston infektiot, erilaiset leikkaukset ja kasvaimet saattavat lisätä
ADH:n tuotantoa (taulukko 2). Näiden lisäksi kipu, stressi ja erityisesti pahoinvointi aiheuttavat
non-osmoottisen, ADH:n tuotantoa lisäävän
­ärsykkeen. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on todettu, että myös lasten taval­lisiin hengitystieinfektioihin, kuten pneumo­niaan, liittyy
hyponatremiataipumus (5,6). Erään tutkimuksen mukaan 30 %:lla lapsista kuumeisen taudin
aikana antidiureettisen hormonin eritys lisääntyi
aiheuttaen hyponatremiaa (7).
Noin 22–25 %:lla sairaalahoidossa olevista
lapsipotilaista esiintyy hyponatremiaa (5,7,8).
Keskivaikea hyponatremia (Na < 130 mmol/l)
todetaan noin 1 %:lla sairaalaan otetuista lapsipotilaista (9). Tuoreen tutkimuksen mukaan
bronkioliittipotilaiden hyponatremia sairaalaan
tullessa ennustaa vaikeampaa taudinkuvaa, ja
mm. kuolleisuus on tässä potilasryhmässä suurempi (10).
Miksi hyponatremia on vaarallista?
Vaaralliseksi hyponatremian tekee se, että
­o smoottisesti aktiivinen solunsisältö imee
­vapaata vettä ekstrasellulaaritilasta intrasellu­
laaritilaan konsentraatiogradientin mukaisesti.
Taulukko 1.
Ylläpitonestemäärä Hollidayn ja
Segarin mukaan (1).
Lapsen paino
Nestemäärä/vrk
< 10 kg
100 ml/kg
10–20 kg
1 000 ml + 50 ml/kg
(10 kg:n ylittävältä osalta)
> 20 kg
1 500 ml + 20 ml/kg
(20 kg:n ylittävältä osalta)
Tästä aiheutuu solujen, myös aivosolujen, koon
kasvu. Natriumilla on keskeinen rooli, koska
­sitä pumpataan aktiivisesti ATP-pumpun avulla
solun ulkopuolelle, missä riittävä natriumpitoisuus (normonatremia) suojaa soluja turpoa­
miselta.
Aivosolujen koon kasvu voi johtaa aivoturvotukseen, joka kiinteän kallon sisällä johtaa aivopaineen nousuun ja tätä kautta enkefalopatiaan.
Lapset ovat poikkeuksellisen herkkiä hyponatremian vakaville haittavaikutuksille, koska aivojen
koko on suuri luiseen kalloon suhteutettuna.
Imeväisen ja leikki-ikäisen kallo kasvaa kun ­aivot
kasvavat, ja aivojen ja kallon väliin jäävä ­tila on
pienempi kuin aikuisilla. Lapsen aivot ovat
­aikuisten aivojen kokoiset noin kuuden vuoden
iässä, mutta luinen kallo kasvaa aikuisen kallon
kokoon vasta 16-vuoden iässä (11). Niinpä jo
melko lievä hyponatremia (P-Na < 130 mmol/l)
saattaa olla vaarallinen (12).
Hyponatreeminen enkefalopatia
Hyponatremian pelätty komplikaatio, hyponatreeminen enkefalopatia, kehittyy yli 50 %:lle
lapsista, joiden P-Na on alle 125 mmol/l (12).
Enkefalopatian varhaisina oireina lapsi valittaa
päänsärkyä, pahoinvointia ja voi oksennella
(taulukko 3). Oirekuva voi kuitenkin vaihdella
ja sitä voi olla vaikea tunnistaa. Tilanteen
­e detessä lapselle ilmaantuu sekavuutta, hän
­alkaa kouristella ja menee tajuttomaksi. Aivoturvotuksen edelleen pahentuessa verenkierto
­aivoissa vähenee aiheuttaen hypoksian ja kuoleman.
Hyponatreemisen enkefalopatian tapauksia
on raportoitu kymmenittäin (13,14). Monilla
vammautuneista tai menehtyneistä on ollut jokin perussairaus tai vaikea keskushermostoinfektio. Kirjallisuudessa on kuitenkin myös kymmeniä tapausselostuksia, joissa entuudestaan
terveelle lapselle melko tavallisen hengitysinfektion tai pientoimenpiteen yhteydessä kehittyy hyponatremian seurauksena vaikea enkefalopatia, ja lapsi menehtyy (13,14). Näille lapsille
kehittyneeseen hyponatreemiseen enkefalopa­
tiaan on liitetty hypotonisten ylläpitonesteiden
käyttö (13).
On arvioitu, että Yhdysvalloissa menehtyy yli
600 lasta vuosittain pelkästään postoperatiiviseen hyponatreemiseen enkefalopatiaan (14).
Viime vuosina asiaan on eri puolilla maailmaa
kiinnitetty huomiota, ja potilasturvallisuutta pa-
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
Hypotoniset ja isotoniset ylläpitonesteet
Taulukko 2.
ADH:n erityksen non-osmoottisia aiheuttajia.
Fysiologiset tekijät
Kipu, stressi, pahoinvointi, kuume
Infektiot
Keskushermostoinfektiot, bronkioliitti, pneumonia,
keuhkoempyeema
Keuhkoperäiset syyt
Hapettumisvaikeus, astma, keuhkoatelektaasi, ilmarinta,
äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä
Lääkitys
Opiaatit, typpioksidi, barbituraatit, solunsalpaajat,
SSRI- ja NSAID-lääkkeet
Keskushermostoperäiset syyt
Pään trauma, hydrokefalus, hypoksisiskeeminen
­enkefalopatia, Guillain-Barrén oireyhtymä, aivoinfarkti,
kallonsisäinen verenvuoto
SSRI = serotoniinin takaisinoton estäjät, NSAID = steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet
Taulukko 3.
Hyponatreemisen enkefalopatian oireet.
Keskushermostotapahtuma
Kliininen löydös
Aivojen turvotus
Päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus, sekavuus,
kävelyvaikeudet
Lisääntynyt aivopaine
Kohtausoireet, tajuttomuus, hengityskatkokset,
laajentuneet pupillat
Aivorungon herniaatio
Hengityslama, kuolema
16Sümpelmann R, Becke K, Crean P
ym. European consensus
statement for intraoperative fluid
therapy in children. Eur J
Anaesthesiol 2011;28:637–9.
17Easley D, Tillman E. Hospitalacquired hyponatremia in
pediatric patients: a review of the
literature. J Pediatr Pharmacol
Ther 2013;18:105–11.
18Choong K, Kho ME, Menon K,
Bohn D. Hypotonic versus isotonic
saline in hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child 2006;91:828–35.
19Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic
versus hypotonic maintenance IV
fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics
2014;133:105–13.
20Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and
meta-analysis. J Pediatr
2014;165:163–9.
21Kannan L, Lodha R, Vivekanandhan S ym. Intravenous fluid regimen and
hyponatraemia among children: a randomized controlled trial. Pediatr Nephrol 2010;25:2303–9.
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
rantavia suosituksia on annettu. Ensimmäisen
kansallisen suosituksen esitti Britanniassa
vuonna 2007 kansallinen potilasturvallisuusvirasto kehottaessaan lopettamaan hypotonisen
(Na-pitoisuus 31 mmol/l) liuoksen antamisen
lapsille (15). Vuonna 2011 eurooppalainen
anestesiayhdistys linjasi lasten perioperatiivisen
nestehoidon toteutettavaksi lähes isotonisella
tai isotonisella ylläpitonesteellä (16).
Hyponatremian korjauksen tulee tapahtua
hallitusti aivojen demyelinaatioriskin vuoksi.
Plasman natriumpitoisuus saa nousta enintään
20 mmol/l 48 tunnin aikana ja hyponatremian
ylikorjausta tulee välttää. Korjaus toteutetaan
syyn mukaan joko nestemäärää rajoittaen
(ADH:n lisääntynyt eritys) ja/tai annetun ylläpitonesteen natriumpitoisuutta lisäten. Hyponatreemisen enkefalopatian oireita todettaessa tulee plasman natriumpitoisuus nostaa nopeasti
turvallisemmalle tasolle hypertonisella 3-prosenttisella NaCl-liuoksella.
Lasten ylläpitonestehoito on nojautunut hypo­
tonisten eli natriumpitoisuudeltaan plasmaa laimeampien nesteiden käyttämiseen. Tällaisia
nesteitä ovat mm. Normofundin ja Normofusin,
joiden natriumpitoisuus on 40 mmol/l. Mikäli
kaupallisia liuoksia ei ole haluttu käyttää, on
5-prosenttiseen glukoosiliuospohjaan totuttu
­lisäämään natriumia 2–4 mmol/100 ml ja kaliumia 1–2 mmol/100 ml (taulukko 4). Viime
­aikoina perinteisen ylläpitonestehoidon turvallisuus on kyseenalaistettu useissa tutkimuksissa
(17). Näiden perusteella hypotonisten ylläpitonesteiden natriumpitoisuus on liian pieni. Fysiologisemmaksi ja samalla turvallisemmaksi vaihtoehdoksi on ehdotettu isotonisia ylläpitones­
teitä, joiden natriumpitoisuus on sama tai lähes
sama kuin plasman natriumpitoisuus. Isotoniset
ylläpitoliuokset eivät eroa hypotonisista liuoksista glukoosipitoisuuden suhteen.
Tässä katsauksessa Ringerin asetaatti (Na-pitoisuus 130 mmol/l) luokitellaan selvyyden vuoksi isotoniseksi liuokseksi, kuten monissa julkaisuissa, vaikka se laskennallisesti onkin lievästi
hypotoninen liuos.
Perinteisesti isotonisia nesteitä ei ole pidetty
sopivina ylläpitonesteiksi, ja käsitteet korjaushoito ja ylläpitohoito on erotettu selvästi toisistaan. Isotonisen liuoksen käyttämistä on pidetty
ylläpitonesteeksi sopimattomana, ja siitä on
­yksinkertaisesti ajateltu aiheutuvan hypernatremiaa. Toisaalta on myös ajateltu, että isotonisen
liuoksen natriummäärä aiheuttaa suolanmenetystä, koska virtsan natriumpitoisuus suurenee
(desalinaatioilmiö). Suuren kloridimäärän on
puolestaan ajateltu aiheuttavan elimistön happamoitumista. Lisäksi on pelätty, että isotoniset
nesteet aiheuttavat lisääntyneestä nestevolyymistä johtuvaa hypertensiota ja ärsyttävät suonta, johon infuusio annetaan. Isotoniset ylläpitoliuokset ovat kuitenkin osoittautuneet tutkimuksissa turvallisiksi. Hypernatremiaa tai muitakaan edellä mainittuja haittavaikutuksia ei ole
pystytty osoittamaan (18,19,20).
Isotonisilla ylläpitonesteillä
vähemmän hyponatremiaa
Lasten ylläpitonestehoidosta on viime vuosien
aikana ilmestynyt lukuisia tutkimuksia. Suurimmassa osassa on vertailtu toisiinsa ylläpitoliuoksia, joiden natriumpitoisuudet ovat erilaiset, mutta myös ylläpitoliuosten vesimäärän
1405
Taulukko 4.
Suonensisäisesti annosteltavien liuosten ominaisuuksia.
Liuos
5-prosenttinen glukoosi
10-prosenttinen glukoosi
Normofundin- tai Normofusin-valmiste
Natriumkloridi 4,5 mg/ml + glukoosi 25 mg/ml
Ringerin asetaatti
Natriumkloridi 9 mg/ml
Natriumkloridi 9 mg/ml + glukoosi 50 mg/ml
Plasmalyte Glucose -valmiste 50 mg/ml
22Yung M, Keeley S. Randomised
controlled trial of intravenous
maintenance fluids. J Paediatr
Child Health 2009;45:9–14.
23Pemde HK, Dutta AK, Sodani R ym.
Isotonic intravenous maintenance
fluid reduces hospital acquired
hyponatremia in young children
with central nervous system
infections. Indian J Pediatr
2014;DOI 10.1007/s12098-0141436-1.
24Kanda K, Nozu K, Kaito H ym. The
relationship between arginine
vasopressin levels and hyponatremia following a percutaneous
renal biopsy in children receiving
hypotonic or isotonic intravenous
fluids. Pediatr Nephrol
2011;26:99–104.
25McNab S, Duke T, South M ym.
140 mmol/L of sodium versus 77
mmol/L of sodium in maintenance
intravenous fluid therapy for
children in hospital (PIMS): a
randomised controlled doubleblind trial. Lancet 2014; DOI:
10.1016/s0140-6736(14)61459-8.
26Carandang F, Anglemyer A,
Longhurst CA ym. Association
between maintenance fluid
tonicity and hospital-acquired
hyponatremia. J Pediatr
2013;163:1646–51.
27Padua AP, Macaraya JR, Dans LF
ym. Isotonic versus hypotonic
saline solution for maintenance
intravenous fluid therapy in
children: a systematic review.
Pediatr Nephrol 2015;
DOI:10.1007/s00467-014-3033-y.
28McNab S, Ware RS, Neville KA ym.
Isotonic versus hypotonic
solutions for maintenance
intravenous fluid administration in
children. Cochrane Database Syst
Rev 2014 ; DOI:10.1002/14651858.
CD009457.pub2.
29Yang G, Jiang W, Wang X ym. The
efficacy of isotonic and hypotonic
intravenous maintenance fluid for
pediatric patients: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Pediatr Emerg Care
2015;31:122–6.
14 0 6
Toonisuus
(soluun verrattuna)
Osmolaalisuus
mOsm/l
Na
mmol/l
K
mmol/l
Glukoosi
%
pH
Hypotoninen
Hypotoninen
Hypotoninen
Hypotoninen
Isotoninen
Isotoninen
Isotoninen
Isotoninen
278
555
400
293
280
308
586
572
0
0
40
77
130
154
154
140
0
0
20
0
4
0
0
5
5
10
5
2,5
0
0
5
5
3,5–5,5
4,0–5,0
5,0–6,5
3,5–5,5
5,0–6,0
4,5–7,0
3,5–6,5
4,0–6,0
vaikutusta on selvitetty. On esitetty, että hypo­
tonisten nesteiden natriumsisältö on sinänsä
riittävä, mutta Hollidayn ja Segarin kaavion
mukainen vesimäärä on sairaalle lapselle liian
suuri ja altistaa hyponatremian kehittymiselle.
Kuitenkaan tutkimusten perusteella hypotonisen ylläpitoliuoksen määrän rajoittaminen kahteen kolmasosaan ei vähennä hyponatremian ilmaantumista (21,22).
On myös esitetty arveluja, että hypotonisen
ylläpitoliuoksen natriumpitoisuuden lisääminen vähentäisi hyponatremian riskiä. Näin ei
kuitenkaan näytä olevan: sekä Na-pitoisuudeltaan 31 mmol/l:n että 77 mmol/l:n ylläpito­
liuokset lisäävät hyponatremian riskiä isotoniseen ylläpitoliuokseen verrattuna 6,5–8,5-kertaiseksi (23). Hyponatremia kehittyy nopeasti:
osalla hoidetuista jo viiden kuuden tunnin hoito hypotonisella ylläpitonesteellä riittää pienentämään plasman natriumpitoisuutta merkitsevästi (23,24,25). Hoidon kestollakin on merkitystä: mitä pidempään suonensisäistä neste­
hoitoa jatketaan sitä todennäköisemmin hyponatremia ilmaantuu ja on mahdollinen myös
isotonisilla ylläpitoliuoksilla hoidettaessa
(23,25,26).
Isotonisia ja hypotonisia ylläpitonestetutkimuksia kokoavia meta-analyysitutkimuksia on
kuusi, joista viidessä viimeisimmässä tarkas­
tellaan suurelta osin samoja tutkimuksia
(19,20,27,28,29). Yhteistä meta-analyyseihin valituille tutkimuksille oli, että tutkittavat olivat
imeväisikäisistä vauvoista 18-vuotiaisiin nuoriin
asti, jotka oli otettu sairaalahoitoon joko pediatrisesta tai kirurgisesta syystä (liitetaulukko 1).
Liitetaulukko on lehden internet-sivuilla artik-
kelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi >
Sisällysluettelot > 20/2015). Isotonisten ylläpitonesteiden odotettuja haittavaikutuksia, kuten
hypernatremiaa, kohonnutta verenpainetta ja
yleistynyttä turvotusta, todettiin saman verran
kuin hypotonisen liuoksen saaneessa hoitoryhmässä (19,20,27,29).
Meta-analyysitutkimusten kirjoittajat päätyvät
samankaltaisiin päätelmiin. Wang ym. totesivat, ettei kaikille lapsille ole sopivaa optimaalista ylläpitoliuosta tai määrää, mutta iso­toniset
nesteet ovat turvallisempi valinta sairaalahoidossa oleville lapsille plasman natrium­t asoa
ajatellen (19). Foster ym. päättelivät, että hypotoniset ylläpitoliuokset lisäävät tehohoidossa ja
postoperatiivisessa hoidossa olevien lasten hyponatremian riskiä isotonisiin liuoksiin verrattuna, mutta vuodeosastohoidossa oleville lapsille ylläpitoneste tulee valita yksilöllisten riskitekijöiden perusteella (20).
Padua ym. totesivat tulostensa olevan yhteneväiset Wangin ja Fosterin meta-analyysien
kanssa ja että hypotonisten nesteiden käyttäminen ylläpitotarkoituksessa ei ole perusteltua
(27). Yangin ym. meta-analyysin mukaan hypotonisten liuosten annosteluun ­liittyy hyponatremian riski ja isonisten ylläpitonesteiden käyttö
sairaalahoidossa oleville lapsille on perusteltua
(28). Tuoreen Cochrane-analyysin mukaan isotoniset ylläpitonesteet vähentävät hyponatremian riskiä hypotonisiin yllä­pitonesteisiin verrattuna (29). Tähän meta-analyysiin oli sisällytetty
myös neljä osatutkimusta, joissa tutkittavat
edustivat vuodeosastohoidossa olevia lapsia.
Vielä aivan tuoreessa kaksoissokkotutkimuksessa todettiin, että myös vuodeosastohoidossa
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
30 Friedman JN, Beck CE, DeGroot J
ym. Comparison of isotonic and
hypotonic intravenous maintenance fluids: a randomized clinical
trial. JAMA Pediatr 2015 DOI:
10.1001/jamapediatrics.2014.3809. 31Aantaa R, Manner T, Vilo S.
Suolaa, suolaa, enemmän suolaa…
Lasten perioperatiivisesta
nestehoidosta. Finnanest
2010;43:199–201.
32Neville KA, Verge CF, Rosenberg
AR ym. Isotonic is better than
hypotonic saline for intravenous
rehydration of children with
gastroenteritis: a prospective
randomised study. Arch Dis Child
2006;91:226–32.
olevilla lapsilla oli vähemmän hyponatremiaa
ryhmässä, joka sai isotonista y­ lläpitonestehoitoa
(30).
Kokemukset TYKS:n lasten
ja nuorten klinikassa
Vuosina 2008–2009 havaitsimme kokemus­
peräisesti, että useat lasten teho-osastolla hoidetuista potilaista olivat lievästi hyponatreemisia. Myös keskivaikeaa hyponatremiaa esiintyi
ajoittain, ja jouduimme säännönmukaisesti
­lisäämään ylimääräistä natriumia tuolloin
­k äytössä olleeseen hypotoniseen ylläpitonesteeseen. Kertyneen tutkimusnäytön vuoksi
päätimme valvotussa elektrolyyttiseurannassa
nostaa ylläpitonesteiden natrium­k onsent­
raation isotoniseksi. Keräsimme vuoden 2009
aikana kokemusta noin 500 potilaan hoidosta
(ikä 1 kk – 16 v; keskimääräinen hoitoaika 2,3
vrk), aluksi lasten teho-osastolla. L
­ isäksi lastenkirurgisella vuodeosastolla tehtiin kolmen
kuukauden pituinen seurantajakso vuonna
2009.
P-Na-arvot olivat normaalirajoissa kaikilla potilailla, joiden isotoninen nestehoito jatkui toimenpidettä seuraavaan aamuun (31). Myönteisen kliinisen kokemuksen rohkaisemana lasten
Tavallisenkin hengitysinfektion yhteydessä
voi kehittyä hyponatremia.
Sidonnaisuudet
Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Janne Kataja: ei sidonnaisuuksia.
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
ylläpitonestehoito uudistettiin koko klinikassa
vuoden 2010 alusta, jolloin siirryimme käyttämään hypotonisen ylläpitoliuoksen sijaan iso­
tonista ylläpitoliuosta.
Kokemuksemme isotonisen ylläpitoliuoksen
turvallisuudesta lasten nestehoidossa ovat yhdenmukaiset kirjallisuudessa esitettyjen huo­
mioiden kanssa. Lisäksi isotoninen ylläpitoneste
on soveltunut myös sydänvikaisten ja munuaissairaiden lasten hoitoon. Isotonisen nestehoidon
on todettu soveltuvan myös gastroenteriittipotilaiden hoitoon (32). Hypo- ja normonatreemisille potilaille olemme antaneet isotonisen ylläpitoliuoksen rinnalla Ringerin asetaattiliuosta kuivuman asteen mukaan aivan samoin kuten konventionaalisessa hoidossa.
Isotoninen ylläpitohoitokäytäntö ei kuitenkaan
sovi kaikille, vaan sen ulkopuolelle olemme
r­ ajanneet alle kuukauden ikäiset imeväiset ja lapset, joilla on jokin hypernatremialle altistava
­perussairaus. Tällaisia tiloja ovat sairaudet, joissa
munuaisten konsentraatiokyky on heikentynyt ja
vapaan veden eritys on lisääntynyt (mm. nefrogeeninen diabetes insipidus). Koska nestehoito
on invasiivista ja kajoaa homeostaasiin, eikä isotoninen nestehoitokaan välttämättä suojaa hyponatremian kehittymiseltä, tulee laboratorioarvoja
seurata.
Mikäli lapsen P-Na-tasapainoon tulee nestehoidon aikana häiriö, on tärkeää arvioida sen syy.
Hyponatremiassa voidaan joutua rajoittamaan
nestemääriä (lisääntynyt ADH:n eritys) tai lisäämään natriumsisältöä (aivoperäinen suolanmenetysoireyhtymä). Hypernatremiassa puolestaan
tarkistetaan, onko annettu nestemäärä riittävä ja
virtsaaminen niukkaa (hypo­volemia) vai runsasta (diabetes insipidus). Tämän jälkeen ohjataan
nestehoitoa oikeaan suuntaan. Suonensisäistä
nesteytystä saavan, vuodeosastohoidossa olevan
lapsen, elektrolyyttiarvot ja paino määritetään
­vähintään kerran vuorokaudessa ja happo-emästase tarvittaessa. Erityisesti näille kokeille on tarvetta, mikäli virtsaamisessa tai nestetasapainossa
todetaan muutos.
Oma käyttökokemuksemme on perustunut
­fysiologiseen keittosuolaan, joka sisältää 50 g
­glukoosia 1 000 ml:ssa (Natriumklorid Braun
cum glukos 9 mg/ml + 50 mg/ml). Käytettyyn
liuokseen lisätään tarvittava määrä kaliumia konsentraattina, yleensä 20 (–30) mmol/l. Liuoksen
­osmolaalisuus (586 mOsm/l) on suurempi kuin
seerumin osmolaalisuus (280–300 mOsm/l),
mutta se ei ole aiheuttanut ongelmia. Tämä johtuu siitä, että osmolaalisuutta omalta osaltaan
suurentava glukoosi hajoaa pian verisuonessa, ja
liuoksen vaikuttava osmolaalisuus eli toonisuus
muodostuu pääasiallisesti natriumsisällön mukaan. Käyttämämme ylläpitoneste ei ole optimaalinen, koska se on jo laskennallisesti jonkin
verran hypertoninen. Hiljattain markkinoille on
saatu glukoosia sisältävä isotoninen liuos (Plasmalyte Glucose 50 mg/ml), josta on myönteistä
kokemusta viimeksi julkaistun tuoreen australialaistutkimuksen mukaan (25). Meillä ei kuitenkaan ole kyseisestä liuoksesta käyttökokemusta.
Lopuksi
Suonensisäinen nestehoito on aina kajoamista
lapsen elimistön homeostaasiin, ja siihen tulee
suhtautua samalla huolellisuudella kuin lääk-
1407
keiden määräämisessä. Plasman elektrolyytti­
pitoisuutta tulee seurata vähintään kerran vuorokaudessa, tarvittaessa useamminkin. Kaikkein tavallisimmalle elektrolyyttihäiriölle, hyponatremialle, altistavat niin sairaus kuin hoito:
lisääntynyt ADH:n eritys ja hypotoniset ylläpitonesteet. Lieväkään hyponatremia ei ole nestehoitoon normaalisti kuuluva ilmiö. Koska lapsen aivot ovat suhteessa kallon kokoon suurem-
mat kuin aikuisen, hyponatremian aiheuttama
aivoturvotus on lapselle vaarallisempi. Hyponatremian ja siten aivoturvotuksen riskiä voidaan pienentää käyttämällä isotonisia ylläpitonesteitä. Vaikkakin isotoninen ylläpitoneste on
tutkimustiedon valossa useissa tapauksissa turvallisempi, ei sekään sovi kaikille lapsille, joten
käytettävä neste valitaan aina yksilöllisesti. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Maintenance fluids in children – time to change the current practice?
14 0 8
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
English summary
Janne Kataja
M.D., Ph.D., Pediatric
Nephrologist
Turku University Hospital
Pediatric and Adolescent
Medicine, Pediatric Intensive
Care Unit
[email protected]
Maintenance fluids in children – time to change the current practice?
Parenteral maintenance fluids have been administered to hospitalized children according to the Holliday and
Segar formula for more than 50 years. The electrolyte concentrations in maintenance fluids were based on the sodium and potassium content of milk, and the practice of using hypotonic (sodium concentration below that
in plasma) solutions was widely accepted and established. Isotonic solutions (sodium concentration the same/
nearly the same as in plasma) were reserved for fluid balance correction, only. This was mainly because of the
putative adverse effects of isotonic solutions as maintenance fluid (e.g. hypernatremia, desalination, acidosis and
hypertension).
In sick children, several non-osmotic stimuli (e.g. pain, stress, nausea) can induce the release of antidiuretic
hormone (ADH). ADH increases the reabsorption of free water and decreases the plasma sodium level. The risk for hyponatraemia (P-Na<136) increases if hypotonic maintenance fluid is concurrently administered. During hyponatraemia water moves into the brain cells causing swelling, which can lead to increased brain
pressure, i.e. hyponatraemic encephalopathy. Compared with adults, children are at special risk since they
have a relatively larger brain to intracranial volume ratio. There are indeed several reports where an association
of neurological impairment with hypotonic solutions has been observed. This risk has been recognized and
recommendations for the perioperative fluid regimen in children have been revised in favour of isotonic solutions
(e.g. Ringer lactate and saline). Still, hypotonic solutions predisposing to hyponatraemia are widely used in
pediatric maintenance fluid practice.
In recent years, several studies and three meta-analyses have shown that isotonic fluids are safe for maintenance
purposes in children. More importantly, using the isotonic fluids as maintenance fluids can reduce the risk of
hyponatraemia. Adverse effects have not been observed. The Department of Children and Adolescents of Turku
University Hospital has used the isotonic maintenance fluid regimen in children since 2010.
Since parenteral treatment with intravenous fluids is invasive and interferes with the homeostasis, it must be
considered as a pharmacological intervention. Plasma electrolyte levels should be monitored at least daily and
even more frequently if needed. Although isotonic maintenance fluid is in many cases safer than hypotonic fluid,
even that is not suitable for all children and the parenteral solution used should always be selected individually.
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70
1408a
Liitetaulukko 1.
Meta-analyysitutkimusten yhteenveto.
Tutkimukset
Wang ym. (19)
Foster ym. (20)
Padua ym. (27)
McNab ym. (28)
Yang ym. (29)
Kahdeksan osatutkimusta
(n = 855)
Brazel (1996)
Yung (2009)
Kannan (2010)
Neville (2010)
Choong 2011
Rey (2011)
Saba (2011)
Coulthard (2012)
10 osatutkimusta
(n = 893)
Coulthard (2012)
Rey (2011)
Yung (2009)
Montanana (2008)
Saba (2011)
Choong (2011)
Neville (2006)
Brazel (1996)
Neville (2010)
Kannan (2010)
11 osatutkimusta
(n = 1 095)
Brazel (1996)
Montanana (2008)
Ang (2008)
Yung (2009)
Kannan (2010)
Neville (2010)
Choong (2011)
Rey (2011)
Saba (2011)
Coulthard (2012)
Baron (2013)
10 osatutkimusta
(n = 1 106)
Brazel (1996)
Choong (2011)
Coulthard (2012)
Cuello (2012)
Kannan (2010)
Montanana (2008)
Neville (2010)
Rey (2011)
Saba (2011)
Yung (2009)
Kahdeksan osatutkimusta
(n = 752)
Brazel (1996)
Yung (2009)
Montanana (2008)
Kannan (2010)
Neville (2010)
Rey (2011)
Saba (2011)
Choong (2011)
Kommentti
Kaikki tutkimukset satunnaistettuja ja kontrolloituja.
Päätelmä
Isotoniset nesteet
ovat turvallisempia
kuin hypotoniset
ylläpitonesteet.
Postoperatiivisessa ja
tehohoidossa olevien
lasten hyponatremia­riski
kasvaa hypo­tonisilla
ylläpitonesteillä
hoidettaessa.
Hypotonisten ­
nesteiden
­käyttäminen ylläpito­
tarkoituksessa ei ole
perusteltua.
Isotoniset ylläpitonesteet vähentävät
hyponatremian
­kehittymisriskiä
hypotonisiin verrattuna.
Isotonisten liuosten
­käyttäminen ylläpito­
nesteinä lapsipotilaille
on perusteltua.
Tulos
Hypotonisia ylläpito­
nesteitä saaneilla lapsilla
hyponatremian riski
todettiin 2,24-kertaiseksi,
vaikean tai oireisen hypo­
natremian riski ­todettiin
5,29-kertaiseksi.
Hypotonisia ylläpito­
nesteitä saaneilla lapsilla
hyponatremian riski
todettiin 2,37-kertaiseksi.
­Kohtalaisen hypo­
natremian riski ­todettiin
6,1-kertaiseksi.
Isotoniset ylläpito­
nesteet vähensivät
hyponatremian
kehittymisriskiä
­merkitsevästi
(riskisuhde 0,50).
Isotonisia ylläpitonesteitä saaneilla oli
oleellisesti pienempi
riski (riskisuhde
0,48) hyponatremian
­kehittymiselle.
Isotonisilla ylläpito­
nesteillä merkitsevästi
pienempi riski
(riskisuhde 0,36)
hyponatremian
­kehittymiselle.
Hyper­
natremiariski
Isotoniset nesteet
eivät lisänneet riskiä.
Isotoniset nesteet
eivät lisänneet riskiä.
Isotoniset nesteet
eivät lisänneet riskiä.
Hypernatremian
kehittymisriskiä ei
voitu luotettavasti
määrittää (epätavallista
­molemmissa ryhmissä).
Isotoniset nesteet eivät
lisänneet hypernatremian
mahdollisuutta.
14 0 8 b
Suomen Lääkärilehti 20/2015 vsk 70