Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen ja käsittely
Transcription
Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen ja käsittely
LIIKENNEVIRASTO OHJE 26.8.2015 2 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ ..................................................................................................................................................................... 3 2 2.1 2.2 ILMOITTAMISEN MENETTELYT ........................................................................................................................... 4 Turvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen ........................................................................................................... 4 Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta ..................................................................................................... 4 3 3.1 3.2 3.3 POIKKEAMIEN KÄSITTELY.................................................................................................................................... 5 Poikkeaman jälkeinen toiminta ............................................................................................................................. 5 Turvallisuuspoikkeamatiedon ylläpito................................................................................................................. 5 Rautatiealan turvallisuuskulttuurin kehittäminen............................................................................................. 6 LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Rautatiehankkeilla tapahtuvien turvallisuuspoikkeamien ilmoituslomake Liikenneviraston tutkintalomake Suistumisilmoitus Tasoristeysonnettomuuslomake Tiivistelmä turvallisuuspoikkeamasta LIIKENNEVIRASTO OHJE 26.8.2015 1 3 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Yleistä Turvallisuuspoikkeamien ilmoittamis- ja käsittelymenettelyt tarkoittavat seuraavaa Liikenneviraston rautatietoiminnoissa: - turvallisuuspoikkeamien ilmoittamis- ja käsittelymenettely on sovittu etukäteen, tapahtuneesta turvallisuuspoikkeamasta ilmoitetaan tämän ohjeen mukaisesti, laaditaan tapahtumasta pyydettäessä tarkempi selvitys tämän ohjeen mukaisesti, ylläpidetään turvallisuuspoikkeamatietoa tämän ohjeen mukaisesti, poikkeamien käsittely, poikkeamaan mahdollisesti liittyvät jatkotoimenpiteet. Liikennevirasto seuraa ja käsittelee turvallisuuspoikkeamia, joita tapahtuu: - radanpidon töissä (rakentamisessa, kunnossapidossa, ylläpidossa), liikenteenohjauksessa, rataverkon turvalaitteissa ja tietoliikenteessä, rataverkossa ja ratainfrassa, radalla tai sen läheisyydessä harjoitetusta toiminnassa, liikennöitsijöiden toiminnassa, eläinvahingoissa, ilkivallasta tai vahingonteosta johtuen, junaliikenteessä ja vaihtotyössä silloin, kun turvallisuuspoikkeama on aiheuttanut tai on voinut aiheuttaa vahinkoa rataverkolle, liikenteelle tai henkilökunnalle, rautatiealueella tapahtuneissa tieliikenneonnettomuuksissa (tasoristeysonnettomuudet), rautatiealueella luvatta tapahtuvasta liikkumisesta tai toiminnasta johtuen ja luonnonilmiöistä johtuen. Turvallisuuspoikkeama on tapahtuma tai häiriö, joka voi aiheuttaa tai on aiheuttanut henkilövahingon, aineellisen vahingon, vaaratilanteen tai olosuhteen, joka heikentää turvallisuutta. Turvallisuuspoikkeama voi olla myös tapahtuma tai tilanne, jossa ei ole noudatettu turvallisuusmääräyksiä tai -ohjeita. Ilmoitus tulee tehdä yleensä sen työpäivän aikana, kun turvallisuuspoikkeama on sattunut. Vakavia turvallisuuspoikkeamia ovat esimerkiksi vakava työtapaturma, muu henkilövahingon aiheuttanut onnettomuus tai suuren taloudellisen vahingon aiheuttanut onnettomuus. Vakava turvallisuuspoikkeama on myös onnettomuus ja vaaratilanne, jolla voi olla laajaa yleistä mielenkiintoa tai joka olisi voinut aiheuttaa vakavan liikenneonnettomuuden. Vakavista turvallisuuspoikkeamista ilmoitetaan välittömästi. LIIKENNEVIRASTO OHJE 26.8.2015 4 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 2 Ilmoittamisen menettelyt 2.1 Turvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen Liikennevirasto edellyttää, että Liikenneviraston henkilökunta, palveluntuottajat ja niiden alihankkijat sekä rautatieliikenteen harjoittajat (jäljempänä toimijat) ilmoittavat havaitsemastaan turvallisuuspoikkeamasta tai vaaratilanteesta riippumatta siitä, liittyykö poikkeama heidän toimintaansa tai ovatko he osallisina poikkeamassa. Mikäli turvallisuuspoikkeama liittyy suoraan rautatieliikenteeseen tai aiheuttaa haittaa sille, toimijan tulee ilmoittaa poikkeamasta ensisijaisesti alueelliseen liikenteenohjaukseen tai käyttökeskukseen lisävaurioiden ja -onnettomuuksien välttämiseksi ja poikkeaman aiheuttaman seurauksen pienentämiseksi. Liikenteenohjaus välittää tiedon edelleen Liikenneviraston rataliikennekeskukselle. Liikenneviraston työmailla tapahtuneista rautatieliikenteen turvallisuutta uhkaavista poikkeamista ja vaaratilanteista toimijan on asiasta aina myös ilmoitettava turvallisuuskoordinaattorille. Mikäli turvallisuuspoikkeama liittyy suoraan radanpidon töiden yhteydessä sattuviin työtapaturmiin ja henkilövahinkoihin, tulee toimijan olla yhteydessä poikkeaman ilmetessä turvallisuuskoordinaattorin lisäksi oman työnantajan edustajaan asian jatkokäsittelyn varmistamiseksi. Tapahtuneesta turvallisuuspoikkeamasta ilmoitetaan aina seuraavat asiat: - ajankohta ja paikka, osalliset, lyhyt kuvaus tapahtumasta ja sen syistä, arvioidut vahingot tai vaaratilanteen mahdolliset seuraukset, välittömät toimenpiteet turvallisuuden varmistamiseksi, korjaavat toimenpiteet, tiedon välittäjän yhteystiedot, tarvittavat liitteet (valokuvat, piirrokset sekä muut tarvittavat dokumentit, kuten Rt-ilmoitus, turvallisuussuunnitelma, riskienarviointi, tarkastuslomake). 2.2 Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta Turvallisuuskoordinaattorin ja/tai rautatieliikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntijan tulee Liikenneviraston pyynnöstä laatia ja toimittaa Liikenneviraston turvallisuusvastuuhenkilöille tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta. Tarkempi selvitys tulee toimittaa viiden päivän sisällä tapahtuneesta. Liikennevirastolla on käytössään seuraavat dokumentit tarkempien selvitysten antamiseen: - Rautatieliikenteeseen, rautatietekniikkaan tai niiden turvallisuuteen vaikuttavien turvallisuuspoikkeamien ilmoituslomake Liikenneviraston tutkintalomake vakavien läheltä piti tilanteiden ja työtapaturmien käsittelyyn ja raportointiin Suistumisilmoitus -lomake Tasoristeysonnettomuuslomake, jonka ratakunnossapitäjä täydentää. LIIKENNEVIRASTO OHJE 26.8.2015 5 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Tarkemmassa selvityksessä tulee käsitellä seuraavat asiat: - 3 tapahtumatyyppi, tapahtumaan osalliset, tapahtuman ajankohta ja tapahtumapaikka, kuvaus tapahtumasta, arvio tapahtumaan johtaneista syistä ja seurauksista, tapahtumasta aiheutuneet vahingot, korjaavat toimenpiteet ja parannusehdotukset, yhteystiedot ja tapahtuman käsittelyn eteneminen, tarvittavat liitteet (valokuvat, piirrokset sekä muut tarvittavat dokumentit, kuten Rt-ilmoitus, turvallisuussuunnitelma, riskienarviointi, tarkastuslomake). Poikkeamien käsittely 3.1 Poikkeaman jälkeinen toiminta Rautatieliikenteenohjauksen osalta turvallisuusasiantuntijan tulee jakaa tiedoksi toimijan laatima turvallisuuspoikkeamailmoitus sekä tarkempi turvallisuuspoikkeamaa koskeva selvitys liikenteenohjausorganisaation muille turvallisuusasiantuntijoille. Radanpidon töissä toimijan tulee jakaa laatimansa turvallisuuspoikkeamailmoitus sekä turvallisuuskoordinaattorin laatima tarkempi turvallisuuspoikkeamaselvitys kaikille saman hankkeen, projektin tai urakan urakoitsijoille sekä Liikenneviraston nimeämille valvojille, projektiinsinööreille ja muille vastaavissa tehtävissä toimiville tiedoksi. Turvallisuuskoordinaattorin tulee valvoa asiaa. Kunkin toimijan organisaation tulee käydä tahoillaan läpi turvallisuuspoikkeamailmoitus ja selvitys henkilökuntansa ja alihankkijoidensa kanssa sekä varmistaa korjaavien toimenpiteiden toteuttaminen ja turvallisuuspoikkeamaan johtaneista virheistä oppiminen. Toimijoiden organisaatioiden tulee lisäksi huolehtia siitä, että mahdolliset uusien työntekijöiden ja alihankkijoiden kanssa käydään läpi myös aiemmin tapahtuneiden turvallisuuspoikkeamien ilmoitukset ja selvitykset. Turvallisuuspoikkeamia käsitellään palveluntuottajien kanssa myös sopimukseen liittyvissä seurantakokouksissa, kuten työmaakokouksissa, kuukausikokouksissa ja yhteistyöryhmissä. Vakavat turvallisuuspoikkeamat käsitellään välittömästi ja erikseen muusta kokouskäytännöstä. 3.2 Turvallisuuspoikkeamatiedon ylläpito Liikenneviraston hankkeella, projektilla tai toiminnolla turvallisuuskoordinaattorin ja/tai rautatieliikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntijan turvallisuuspoikkeamien käsittelyvelvoitteeseen kuuluvat: - turvallisuuspoikkeamien tilastointi toimeksiannon ajan, turvallisuuspoikkeamatilastojen analysointi määräajoin, tarvittavat toimenpide-ehdotukset menettelyjen, ohjeiden ja muiden vaatimusten kehittämiseksi. LIIKENNEVIRASTO OHJE 26.8.2015 6 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Hankkeet, projektit ja urakat ylläpitävät tiedostoa turvallisuuspoikkeamista, jonka turvallisuuskoordinaattori toimittaa neljännesvuosittain erillisten ohjeiden mukaisesti Liikennevirastolle. Kirjaamisohje ja seurantalomakkeet löytyvät Liikenneviraston sivuilta Liikennevirasto > Palveluntuottajat > Ohjeluettelo > Liikenne ja turvallisuus työmaalla > Rautatiet > Turvallisuuspoikkeamien kerääminen ja ilmoittaminen. Turvallisuuspoikkeamien ilmoittamis- ja käsittelymenettely sovitaan tarkemmin hanke-, projekti- tai urakkakohtaisesti turvallisuuskoordinaattorin ja palveluntuottajien kesken. Palveluntuottaja voi käyttää omaa ilmoitusmenettelyään, mikäli se katsotaan asianmukaiseksi. Asiasta tulee sopia kirjallisesti, jotta menettely on jälkikäteen todennettavissa. 3.3 Rautatiealan turvallisuuskulttuurin kehittäminen Liikenneviraston velvollisuus on käsitellä ja analysoida turvallisuuspoikkeamatietoja osana turvallisuuden jatkuvan parantamisen prosessia. Rautatiealan yleisen turvallisuustyön tukemiseksi myös toimijat voivat laatia Liikenneviraston power point -kalvosarjalle erillisen tiivistelmän tapahtuneesta turvallisuuspoikkeamasta jaettavaksi osaksi virheistä oppimisen -prosessiin. Liikenneviraston kalvosarja on ohjeen liitteenä 5. Tiivistelmässä ei tuoda esille osallisia, paikkaa tai tapahtuma-aikaa. Tiivistelmä toimitetaan Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuuspäällikölle. Liikennevirasto jakaa tiivistelmät laajasti rautatiealalle virheistä oppimisen tueksi, tiivistelmän laatijaa mainitsematta. Liite 1 / 1 (4) 10.6.2011 RAUTATIEHANKKEILLA TAPAHTUVIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN ILMOITUSLOMAKE SÄÄDÖSPERUSTE (Vna 372/2011) Tapahtuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista tulee tehdä ilmoitus Liikenteen turvallisuusvirastolle, Trafille, kirjallisesti mahdollisimman nopeasti, kuitenkin viimeistään viiden päivän kuluessa siitä kun tieto tapahtuneesta on saatu. Ilmoitusvelvollisia ovat kaikki rautatieyritykset, museoliikenteen harjoittajat, sellaiset radanpitoa harjoittavat yritykset, joiden harjoittamaan radanpitoon liittyy liikennöintiä rataverkolla sekä Liikennevirasto. TOIMINTAOHJE Projektissa, hankkeessa tai muussa toimeksiannossa hankkeen turvallisuuskoordinaattori vastaa ilmoitus‐ lomakkeen täyttämisestä ja turvallisuuspoikkeamatapahtuman selvittämisestä. Jos turvallisuus‐ koordinaattoria ei ole nimetty, vastaa näistä tehtävistä projektipäällikkö, ‐vastaava tai muu kohteen vastuullinen Liikenneviraston edustaja. Turvallisuuspoikkeamasta täytetty ilmoituslomake toimitetaan ao. toimialan turvallisuusvastaavalle ja kunnossapitotoimialan turvallisuuspäällikölle. Tämä lomake täytetään sellaisista turvallisuuspoikkeamista, jotka kohdistuvat rautatiejärjestelmään. Ilmoituslomake koostuu seitsemästä eri osasta (A‐G) sekä liiteosasta (H) Osassa A luokitellaan (rastita mitä vaihtoehdoista koskee) turvallisuuspoikkeama: onnettomuus, vaaratilanne tai olosuhde. Olosuhde vaihtoehtoon kuuluvat olosuhteet ja tekijät, jotka saattavat aiheuttaa onnettomuuden. Osassa B ilmoituksen tekijä antaa omien tietojensa (työnantaja, tehtävänimike, vastuuyksikkö) lisäksi tapahtumaan osallisten tiedot (esimerkiksi juna, kalusto, eläin). Osassa C ilmoitetaan tapahtuman ajankohta (pvm sekä kellonaika) ja tapahtumapaikka (työmaatunnus, rataosa tai muu kuvaus tapahtumapaikasta). Lyhyt kuvaus tapahtumasta (mitä tapahtui, missä, miten, kenelle, mitä oltiin tekemässä juuri ennen tapahtumaa, keliolosuhteet sekä muut tapahtumaan vaikuttaneet asiat), miten tapahtuma tuli ilmi, tapahtumatyyppi sekä viranomainen, jolle tapahtumasta on ilmoitettu (sekä mahdollinen ilmoitusnumero) kerrotaan osassa D. Osassa E ilmoituksen tekijä antaa arvionsa tapahtumaan johtaneista syistä ja tapahtuman seurauksista sekä tapahtuman aiheuttamista mahdollisista toimenpiteistä ja seurannasta. Osassa F arvioidaan tapahtumasta aiheutuneet vahingot. Vahinkoja ovat esimerkiksi henkilö‐, ympäristö‐ sekä omaisuusvahingot. Osassa G ilmoitetaan tapahtuman seurantaa varten ilmoitusta tekevän, tai muun asiaan liittyvän yhteyshenkilö tiedot sekä kirjataan o ilmoituksen laatimispäivämäärä o päivämäärä jolloin ilmoitus on saapunut Trafille ja/tai Liikennevirastolle sekä o lausuntopäivämäärä. Osassa H ilmoitetaan (rastita liitetyt liitteet) lomakkeeseen liitetyt liitteet. Liite 1 / 2 (4) 10.6.2011 A. TAPAHTUMATYYPPI _ Onnettomuus _ Vaaratilanne, läheltä piti ‐ tilanne _ Olosuhde _ Turvallisuusohjeen vastainen toiminta _ muu, mikä? B. TAPAHTUMAAN OSALLISET 1. Hanke/kohde 2. Turvallisuuskoordinaattori tai vastaava 3. Tapahtuman vastuuorganisaatio/yksikkö 4. Muut tapahtumaan osallistuneet organisaatiot/yksiköt 5. Tapahtuman osapuolet sekä muut tapahtumaan liittyvät henkilöt 6. Muut mahdolliset tahot C. TAPAHTUMAN AJANKOHTA JA TAPAHTUMAPAIKKA 1. Tapahtumapäivä (pp.kk.vvvv) ____.____.________ 2. Tapahtuma‐aika (hh:mm) ____:____ 3. Tapahtumapaikan työmaatunnus, jos se on tiedossa, tai muu selonteko tapahtumapaikasta? Liite 1 / 3 (4) D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. E. 1. 2. 3. 4. 10.6.2011 KUVAUS TAPAHTUMASTA Tapahtuman otsikko Anna lyhyt kuvaus tapahtumasta (mitä tapahtui, missä, miten, kenelle, muut osalliset jne.) Mitä oltiin tekemässä ennen tapahtumaa? (lyhyt kuvaus olosuhteista sekä tilanteesta ennen tapahtumaa) Muut tapahtumaan vaikuttavat tekijät (keliolosuhteet, ympäristö, henkilöt, muu liikenne jne.) Miten tapahtuma tuli ilmi? Viranomainen, jolle tapahtumasta on myös ilmoitettu ja ilmoitusnumero (jos tiedossa)? ARVIO TAPAHTUMAAN JOHTANEISTA SYISTÄ JA SEURAUKSISTA Arvio tapahtumaan johtaneesta välittömästä syystä Tapahtumasta aiheutuneet seuraukset Tapahtumasta aiheutuneet mahdolliset toimenpiteet Kommentit/seuranta Liite 1 / 4 (4) F. TAPAHTUMASTA AIHEUTUNEET VAHINGOT 1. Tapahtumasta aiheutui ‐henkilövahinkoja, anna tarkempi kuvaus? ‐ympäristövahinkoja, anna tarkempi kuvaus? ‐omaisuusvahinkoja, anna tarkempi kuvaus? G. YHTEYSTIEDOT JA TAPAHTUMAN KÄSITTELYN ETENEMINEN 1. Tapahtuman yhteyshenkilö (ilmoituksen laatija) Nimi Yritys/yksikkö Puhelinnumero Sähköpostiosoite 2. Ilmoituksen laatimispäivämäärä (pp.kk.vvvv) ____.____.________ 3. Ilmoitus saapunut turvallisuusvastaavalle (pp.kk.vvvv) ____.____.________ 4. Ilmoitus saapunut turvallisuuspäällikölle (pp.kk.vvvv) ____.____.________ 5. Käsitelty toimialalla (pp.kk.vvvv) ____.____.________ H. LIITTEET Mitä liitteitä lomakkeeseen on liitetty (kpl)? _ valokuvia _ kaavioita _ RT‐ ja LR‐ilmoitukset liitteineen _ tarkastuspöytäkirjoja _ turvallisuussuunnitelma _ muita liitteitä, mitä? 10.6.2011 Liite 2 TUTKINTALOMAKE Läheltä piti -tilanteet ja tapaturmat Tapahtuman tiedot Ilmoituksen tekijät Tilaajan edustaja Turvallisuuskoordinaattori Työpäällikkö Tapahtumapaikka Tapahtumapäivä ja kellonaika Sairauspäivien lkm. Työvaihe, jossa tapahtuma sattui Tapahtumaan osallinen kone, laite tai kemiallinen aine Tapahtumien kulku Vaaratilanteiden arvioiminen Vaaratilanteen potentiaalinen vakavuus Kriittinen, kuoleman/pysyvän vamman vaara Haitallinen, vähintään 4 päivän työkyvyttömyys Lievä, alle 4 päivän työkyvyttömyys Tekniset tekijät Organisatoriset tekijät Henkilöstä johtuvat tekijät Puutteellinen suojaus Suunnittelu puutteellinen Tietojen ja taitojen puute Puutteellinen merkintä Työohjeet, opastus, ohjaus, perehdytys puutteellinen Urautunut, väärä työtapa Huonokuntoinen/sopimaton laite tai väline Työnvalvonta puutteellista Puutteellinen vaaran havaitseminen tai tiedostaminen Kuluminen, korroosio, aineen väsyminen Työn vaarojen selvittäminen puutteellinen Huonokuntoinen tai sopimaton rakenne Työympäristön seuranta puutteellista Ohjeiden vastainen toiminta Epäjärjestys, epäsiisteys Tiedonkulku (esim.vaarojen ilmoittaminen) puutteellista Ei mikään näistä Puutteellinen ympäristötekijä (melu, valaistus, lämpö, ergonomia) Ei mikään näistä Erehdys, unohdus, kiire, stressi, huolimattomuus Muu tekijä, mikä? Muu tekijä, mikä? Kunnossapito (laitteet, välineet, kiinteistö) puutteellinen Ei mikään näistä Muu tekijä, mikä? Tekniset tekijät Kuvaus Organisatoriset tekijät Kuvaus Henkilöstä johtuvat tekijät Kuvaus Toimenpiteet Toimenpiteiden kuvaus Liitteet: Vastuuhenkilö Aikataulu Valmis Liite 3 / 1 (2) Liite 3 / 2 (2) Liite 4 / 1 (3) T TASOR RISTEY YSONNETTOM MUUSR RAPOR RTTI K Kunnossap itäjä: Sijainti Liikennepaikkkaväli Laatija: - Km + Tasoristeykssen nimi Useamman kuin yhden raiteen ylittävä ttasoristeys. Onnettomuus sattui tulosuun nasta päin Os salliset Rataliikenne e: Henkilöjun na, Työkone, . Tavarajuna, T . Henkilövahin ngot: Ei henkilö övahinkoja, Aik ka Olo osuhteet Nä äkemät ja merkit m märkä Virallinen va asen oikealle e Tieliikenne: nkulkija Jalan Mootttoripyörä lievästi lou kkaantunutta, Onnettomuu uden tapahtum ma-aika: / 2 201 _ klo o: : Tien pinta: kostea kuiva . jäinen Pyöräilijä Moopo / Mopoautto Henkilöauto H Bussi Kuorma-auto K / Rekka vakavas sti loukkaantunnutta, Raportin laatimisaik ka: / 201 _ _ Näkyvyys tarkastushetkellä: kirkas sumu, pöly, sade Virallinen n vasen vasemma alle raiteella. klo: : meä pim Viralline en oikea oikeealle me enehtynyttä _ häikä äisevä auringo onpaiste Viralllinen oikea vasem mmalle Näkemä veso ottu /201 . Näkemät vesomatta v Näkemä ve esottu /201 1 . Näkemä ät vesomatta Näkemä vesottu /2201 . Näkem mät vesomattaa mä vesottu /201 . Näkem Näk kemät vesoma atta Rato:n mu ukaisessa kunnossa a ei kunnosssa Mitä vikoja tai puutteita: Rato:n mukaisessa kunnosssa nossa ei kunn Mitä vikoja tai puutteita: Rato:n mukaisessaa kunnossa unnossa ei ku Mitä viko oja tai puutteitaa: Ra ato:n mukaisesssa kunnossa ei kunnossa eita: Mitä viikoja tai puutte Mu uut havainn not: Liite 4 / 2 (3) Liikenneviraston omaisuuteen kohdistuneet vauriot (kuvat vaurioista mukaan): Piirustus tapahtuneesta Tarvittaessa sanallinen selitys alle Liite 4 / 3 (3) Lomake täytetään tarkastuskäynnin yhteydessä maastossa. Ohje Kuvausohje Maastossa täytetty dokumentti skannataan ja siihen liitetään valokuvat ja se toimitetaan alueisännöitsijälle viimeistään ensimmäisenä tapahtuman jälkeisenä arkipäivänä klo 9:00 mennessä. Liite 5 / 1 (4) <tapahtuman otsikko> Tiivistelmä poikkeamasta ja korjaavista toimenpiteistä pp.kk.vvvv Liite 5 / 2 (4) Tapahtuma ● Selvitys tapahtuneesta ● ● Tarvittaessa alaotsikoin Pyritään sisällyttämään yhdelle sivulle, voidaan myös jatkaa toiselle sivulle pp.kk.vvvv • www.liikennevirasto.fi Liite 5 / 3 (4) Poikkeaman syyt ● Keskeiset poikkeamaan johtaneet syyt ● XXXX ● Pyritään sisällyttämään yhdelle sivulle, voidaan myös jatkaa toiselle sivulle pp.kk.vvvv • www.liikennevirasto.fi Liite 5 / 4 (4) Korjaavat toimenpiteet ja ennaltaehkäisy ● Tähän korjaavat toimenpiteet ja ennaltaehkäisy ● Pyritään sisällyttämään yhdelle sivulle, voidaan myös jatkaa toiselle sivulle pp.kk.vvvv • www.liikennevirasto.fi