osallistujakortti tapahtumaa varten

ORIMATTILAN SEURAKUNTA / NUORISOTYÖ
PAPPILANTIE 1, 16300 ORIMATTILA (Minna Lekkermäki 0503399127, Katja Kerkkänen 0505546531)
OSALLISTUJAKORTTI TAPAHTUMAA VARTEN
Tapahtuman nimi, ajankohta ja paikka:
Mallusjoen leirikoti, ISKO 1 –leiri 23.-25.10.2015
Osallistujan nimi ja puhelin
Nimi:
Lähiosoite:
Postinumero:
Postitoimipaikka:
Huoltajan tiedot
Nimi:
Nimi:
puhelin:
sähköposti:
puhelin:
puhelin:
Ruoka-aineallergiat:
Muut allergiat:
Sairaudet:
Lääkitys, hoitaako itse:
Saako nuorelle tarvittaessa antaa särkylääkettä, esim. Panadol 400?
Mitä ohjaajien olisi hyvä tietää nuoren fyysisestä tai psyykkisestä
hyvinvoinnista?
Nuoren uimataito
hyvä:
Saako nuorta valokuvata? Valokuvia voidaan
kohtalainen:
saa:
heikko:
ei:
käyttää esim . nuorisotyön esittelemisessä jne.
Tapahtuman maksu
FI 14 5308 0720 0280 08
Tilinumero
Viite
ISKO 1 / Osallistujan nimi
Summa
20€
Eräpäivä
14.10.2015
Huom. Osallistumismaksu palautetaan jos peruutus ilmoitetaan viisi päivää ennen tapahtumaa tai sairastumisen
vuoksi.
Tiedot vahvistaa
Alle 18Aika:
vuotiaan
Paikka:
huoltaja
Osallistuja Aika:
Paikka:
Allekirjoitus:
Nimen selvennys:
Allekirjoitus:
Nimen selvennys:
Tietoja käsitellään luottamuksellisesti, ne ovat ryhmän ohjaajien hallussa. Tiedot hävitetään tapahtuman
jälkeen.