Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | katsaus
Maaria Ansaranta
LL, foniatrian erikoislääkäri
HYKS Silmä- ja korvasairaala,
foniatrian poliklinikka
Paula Kauppi
LT, keuhkosairauksien ja
allergologian erikoislääkäri
HYKS Iho- ja allergiasairaala
Antti-Jussi Ämmälä
LL, psykiatrian erikoislääkäri,
ylilääkäri
Sotilaslääketieteen keskus
Kaarina Ruusuvirta
FM, puheterapeutti
HYKS Silmä- ja korvasairaala,
foniatrian poliklinikka
Riitta Pajunen
THM, fysioterapeutti
HYKS, Iho- ja allergiasairaala,
fysioterapia
Pekka Malmberg
dosentti, kliinisen fysiologian
ja isotooppilääketieteen
erikoislääkäri, osastonylilääkäri
HYKS Iho- ja allergiasairaala
Mika Mäkelä
professori, lastentautien ja lasten
allergologian erikoislääkäri
HYKS, Iho- ja allergiasairaala sekä
Helsingin yliopisto
Anna Pelkonen
dosentti, lastentautien ja lasten
allergologian erikoislääkäri
HYKS, Iho- ja allergiasairaala
Leena-Maija Aaltonen
dosentti, korva-, nenä- ja
kurkkutautien erikoislääkäri,
osastonylilääkäri
HYKS, korva-, nenä- ja
kurkkutautien klinikka
[email protected]
Artikkeliin liittyy video
Toiminnallinen
­äänihuulisalpaus
www.laakarilehti.fi > Videot
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 41/2015 vsk 70
Henkeä ahdistaa – tunnistatko
toiminnallisen äänihuulisalpauksen?
•Toiminnallinen äänihuulisalpaus on tavallisesti sisäänhengitysvaikeutena ilmenevä kurkunpään liikehäiriö.
•Oire voi esiintyä joko levossa tai rasituksessa, eikä sen tarkkaa syytä tiedetä.
•Oireen varhainen tunnistaminen on tärkeää siihen liittyvän pelon ja huolen vähentämiseksi sekä tilan
­kroonistumisen ehkäisemiseksi.
•Vaikeissa tapauksissa hoito on moniammatillista, mutta valtaosa potilaista voidaan hoitaa avohoidon
­vastaanotoilla.
•Toiminnallista äänihuulisalpausta tulee epäillä, jos astmapotilaan oireet jatkuvat astmalääkityksen
­tehostamisesta huolimatta.
Toiminnallinen äänihuulisalpaus (vocal cord
dysfunction, VCD) on kurkunpään liikehäiriö,
jossa äänihuulet lähentyvät epätarkoituksenmukaisesti (paradoksaalisesti) toisiaan sisäänhengityksen aikana (1). Tästä seuraa tyypillisesti
kohtauksellinen sisäänhengitysvaikeus ja vinkuminen (stridor), johon voi liittyä kohtauksen
jälkeistä ärsytysyskää ja äänen käheyttä. Osalla
potilaista oire esiintyy monimuotoisempana ja
pitkäkestoisempana ja joskus harvoin myös
uloshengitykseen liittyvänä.
Tutkimustieto tämän kurkunpään liikehäiriön
etiologiasta, patogeneesistä ja hoidosta on riittämätöntä. Potilasryhmä on heterogeeninen, ja
­oireita voivat provosoida hyvin erilaiset tekijät
(taulukko 1). Häiriön voi ajatella syntyvän kurkunpään sinänsä elintärkeästä suojareaktiosta
alahengitysteitä uhkaavia tekijöitä vastaan. Toiminnallisessa äänihuulisalpauksessa kurkunpään yliärtyvyys aiheuttaa reaktion tilanteessa,
jossa henkeä uhkaavaa vaaraa ei ole. Herkistäviä
ja laukaisevia tekijöitä voivat olla esimerkiksi fyysinen rasitus, kylmä ilma, laryngofaryngeaalinen
refluksi, psyykkiset tekijät ja hengitysilman epäpuhtaudet. Joskus oireilu saa alkunsa tavallisen
hengitystieinfektion yhteydessä. Yksi tyypillinen
potilasryhmä ovat aktiiviurheilijat, jotka saavat
kohtauksia lähellä maksimaalista rasitusta. Joillakin toiminnallinen äänihuulisalpaus ilmenee
äkillisinä yöllisinä hengenahdistuskohtauksina.
Äänihuulihalvauksessa toiminnallinen salpausoire on kuvattu hermoyhteyksien uudiskasvuun
liittyen (2), ja joskus se voidaan todeta spasmodisen äänihäiriön tai neurologisten sairauksien yhteydessä.
Toiminnallista äänihuulisalpausta on raportoitu ilmenevän naisilla 2–3 kertaa niin paljon kuin
miehillä (3,4), ja sitä näyttää esiintyvän enemmän nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Häiriön yleisyyttä lapsilla ja nuorilla ei tiedetä. Lapsista, joilla
esiintyi keuhkoputkia avaavaan lääkkeeseen reagoimaton hengitysvaikeus, toiminnallinen äänihuulisalpaus todettiin 2,5 %:lla (5). Brugmanin
1 530 potilaan aineistossa 35 % oli lapsia ja keski-ikä oli 14 vuotta (3). Alle 10 vuoden ikäisillä
häiriö on harvinainen, ja sitä esiintyy yleisimmin
teini-ikäisillä ja urheilevilla tytöillä (6,7).
Etenkin ensimmäisiä kertoja ilmaantuessaan
toiminnallinen äänihuulisalpaus voi olla potilaalle ja läheisille hyvin pelottava, ja potilas usein
­hakeutuukin kiireellisesti hoitoon. Kohtaus laukeaa yleensä itsestään minuuttien kuluessa ja
saattaa päivystykseen tullessa olla sillä kertaa ohi.
Kohtauksen dramaattisuudesta huolimatta kyse
ei ole henkeä uhkaavasta tilasta (4).
Toiminnallinen äänihuulisalpaus tunnistetaan
usein huonosti, ja suomenkielisestä kirjallisuudestakin löytyy vain kolmen potilaan tapaus­
selostukset (8).
Diagnostiikka
Toiminnallisen äänihuulisalpauksen diagnostiikka perustuu tyypilliseen anamneesiin ja
­ä änihuulten paradoksaalisen liikkeen näke­
miseen sisäänhengityksen aikana (Video,
www.laakarilehti.fi > Videot). Koska toiminnallinen äänihuulisalpaus on kohtauksittainen ja
muulloin kuin kohtauksen ­aikana kurkunpää
näyttää normaalilta, tilan toteaminen on usein
vaikeaa.
2689
Kirjallisuutta
1 Aaltonen L-M, Sovijärvi A.
Toiminnallinen äänihuulisalpaus
– huonosti tunnettu hengenahdistuksen syy. Duodecim
2005;121:2624–6.
2 Azadarmaki R1, Mirza N, Soliman
AM. Unilateral true vocal fold
synkinesis presenting with airway
obstruction. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2009;118:587–91.
3 Brugman S. The many faces of
vocal cord dysfunction. What 36
years of literature tells us. Am J
Respir Crit Care Med
2003;167:A588.
4 Morris MJ, Allan PF, Perkins PJ.
Vocal cord dysfunction: etiologies
and treatment. Clin Pulm Med
2006;13:73–86.
5 Mahut B, Fuchs-Climet D, Plantier
L ym. Cross-sectional assessment
of exertional dyspnea in
otherwise healthy children.
Pediatr Pulmonol 2014;49:772–81.
6 Schulze J, Weber S, Rosewich M,
Eickmeier O, Rose MA, Zielen S.
Vocal cord dysfunction in
adolescents. Pediatr Pulmonol
2012;47:612–9.
7 Tilles SA, Ayars AG, Picciatno JF,
Altman K. Exercise-induced vocal
cord dysfunction and exerciseinduced laryngomalacia in
children and adolescents: the
same clinical syndrome. Ann
Allergy Astma Immunol
2013;111:342–6.
8 Kleemola L-M, Laranne J, Uibu T.
Toiminnallinen äänihuulisalpaus
hengenahdistuksen aiheuttajana.
Duodecim 2008;124:2217–23.
9 Kenn K, Balkissoon R. Vocal cord
dysfunction: what do we know?
Eur Respir J 2011;37:194–200.
10Newman KB, Mason UG,
Schmaling KB. Clinical features of
vocal cord dysfunction. Am J
Respir J Crit Care Med
1995;152:1382–6.
11 Tilles SA. Vocal cord dysfunction
in children and adolescents. Curr
Allergy Astma Rep 2003;3:467–
73.
12Thurston NL, Fiedorowicz JG.
Improvement of paradoxical vocal
cord dysfunction with integrated
psychiatric care. Psychosomatics
2009;50:282–4.
13Suomalaisen Lääkäriseuran
Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen
Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja
Suomen Kliinisen Fysiologian
Yhdistys ry:n asettama työryhmä.
Astma. Käypä hoito -suositus
24.9.2012. www.kaypahoito.fi
14Aaltonen L-M, Pitkäranta A,
Sovijärvi A. Laryngeaalinen
hengenahdistus. Suom Lääkäril
2007;62:4737–44.
15Nishino T. Physiological and
pathophysiological implications of
upper airway reflexes in humans.
Jpn J Physiol 2000;50:3–14.
16Riley RH, Musk MT. Laryngospasm
induced by topical application of
lignocaine. Anaesth Intensive
Care 2005;33:278.
26 9 0
Toiminnallisen äänihuulisalpauksen erotusdiagnostiikassa on muistettava, että 30–50 %:lla
potilaista on samanaikainen astma ja äänihuulisalpaus (9,10). Lisäksi yli puolella lapsista ja
nuorista oire liittyy rasitukseen ja sen syyksi
epäillään ensisijaisesti astmaa (11). Oireaika­
taulun selvittäminen auttaa rasituksen laukaiseman ­oireen erotusdiagnostiikassa. Toiminnallinen äänihuulisalpaus alkaa usein lähellä maksimaalista rasitusta nopeasti, hengitysvaikeus
­ilmenee sisäänhengityksessä ja se loppuu muutamassa minuutissa rasituksen päätyttyä. Keuhkoputkia avaavasta lääkkeestä ei ole apua. Astmassa uloshengitysvaikeus tulee hitaammin,
sen kesto on pidempi ja avaava lääke auttaa (9).
Toiminnallisen äänihuulisalpauksen mahdollisuus on pidettävä mielessä erityisesti silloin, jos
hengenahdistusoireilu jatkuu astmalääkityksestä huolimatta.
Rasituksessa oireilevat potilaat voidaan tutkia
rasituslaryngoskopian avulla, jossa polkupyöräergometritutkimuksen aikana kurkunpäätä
tarkkaillaan nenän kautta asetetun taipuisan
­tähystimen avulla. Rasitusta lisätään asteittain,
ja kun potilas hengästyy ja syketaso nousee
­lähelle iän mukaista maksimia, tyypillinen rasituslaryngoskopian positiivinen löydös saattaa
laueta: äänihuulitason yläpuoliset rakenteet
kääntyvät ilmatien eteen ja lopuksi äänihuulet
yhtyvät sisäänhengityksessä, jolloin hengitys­
ääni kuuluu vinkuvana (inspiratorinen stridor).
Joillekin potilaille polkupyörällä aikaansaatu
­rasitus ei laukaise oiretta yhtä hyvin kuin esimerkiksi kylmässä ilmassa hiihtäminen tai
juokseminen, ja onkin hyvä muistaa, että negatiivinen rasituslaryngoskopialöydös ei sulje pois
toiminnallista äänihuulisalpausta. Rasituslaryngoskopian voi tehdä myös kouluikäisille lapsil-
Taulukko 1.
Toiminnallisen äänihuulisalpauksen
laukaisevia tekijöitä.
Fyysinen rasitus
Hengitystieinfektio
Laryngofaryngeaalinen refluksi
Kurkunpään ulkoiset ärsykkeet: esim. kylmä ilma,
hengitysilman epäpuhtaudet, aspiraatio
Psyykkiset syyt
le, mutta se edellyttää, että lapsi on riittävän
­yhteistyökykyinen ja sietää tähystimen nenässään tutkimuksen ajan.
Kliinisen fysiologian tutkimukset tuovat lisäapua diagnostiikkaan ja auttavat astman sulkemisessa pois. Jos virtaus-tilavuusspirometria
päästään tekemään kohtauksen aikana, maksimaalisessa sisäänhengityksessä nähdään tyypilliset virtausrajoitukseen sopivat muutokset.
­Potilaita tutkittaessa onkin hyvä pyytää virtaustilavuusspirometrian yhteydessä tehtäväksi
myös maksimaaliset sisäänhengitysmittaukset,
sillä niitä ei tehdä rutiininomaisesti kaikissa
kliinisen fysiologian laboratorioissa. Tämä koskee erityisesti keuhkoputkien altistuskokeita ja
rasitus­kokeita, joiden aikana äänihuulisalpaus
voi ­ilmaantua. Tavanomaisiin diagnostisiin selvityksiin astman poissulkemiseksi kuuluvat
PEF-vuorokausiseuranta ja spirometria ja lisäksi keuhkoputkien supistumisherkkyyden mittaukset ja tarvittaessa uloshengityksen typpioksidin määritys.
Jos toiminnallinen äänihuulisalpaus oireilee
öisin, kurkunpään mahdollisen yliärtyvyyden
syynä saattaa sekä aikuisilla että lapsilla olla
gastroesofageaalinen refluksi, joka voi yltää kurkunpäähän asti (laryngofaryngeaalinen refluksi)
(11). Kun kurkunpää on tutkittu luotettavasti ja
laryngeaalisen hengenahdistuksen muut syyt
on suljettu pois, voi aloittaa hoitokokeiluna happosalpaajakuurin 2–3 kuukauden ajaksi. On
­hyvä huomata, että erikoislääkärinkin on vaikea
todeta laryngeaalinen refluksitauti tarkkojen
diagnostisten kriteerien puuttuessa ja että happosalpaajalääkitystä saatetaan joskus määrätä
kevein perustein. Toisaalta hankalat toiminnallisen äänihuulisalpauksen kohtaukset esimerkiksi öisin invalidisoivat potilasta, ja silloin happosalpaajakokeilu ja tarvittaessa refluksitutkimukset (gastroskopia, ruokatorven pH- ja impedanssirekisteröinti sekä manometria) voivat olla
paikallaan.
Toiminnallisesta äänihuulisalpauksesta kärsivän potilaan psykiatrinen arviointi perustuu
mahdollisimman laajaan psykiatristen ja somaattisten esitietojen kartoitukseen. Tärkeintä
on havaita ja tunnistaa tilaan tavallisesti liittyvät
samanaikaiset psykiatriset sairaudet ja oireet,
tyypillisimmin masennus ja ahdistusoireet (12).
Niiden mahdollisimman hyvä hoito vaikuttaa
samalla myös toiminnallisen äänihuulisalpauksen kulkuun ja hoitoon. Lisäksi tulee huolelli-
Suomen Lääkärilehti 41/2015 vsk 70
Yksi tyypillinen potilasryhmä ovat
aktiiviurheilijat.
17http://www.terveyskirjasto.fi/
terveyskirjasto/tk.koti?p_
artikkeli=dlk00763
18Rameau A, Foltz RS, Wagner K, Zur
KB. Multidisciplinary approach to
vocal cord dysfunction diagnosis
and treatment in one session: A single institutional outcome
study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:31–5.
19Chiang T, Marcinow AM, deSilva
BW, Ence BN, Lindsey SE, Forrest
LA. Exercise-induced paradoxical
vocal fold motion disorder:
diagnosis and management.
Laryngoscope 2013;123:727–31.
20Nacci A, Fattori B, Segnini G ym.
Respiratory retraining therapy in
long-term treatment of paradoxical vocal fold dysfunction. Folia Phoniatr Logop 2011;63:134–41.
21Gibson PG, Vertigan AE. Speech
pathology for chronic cough: A new approach. Pulmon
Pharmacol Ther 2009;22:159–62.
22Deckert J, Deckert L. Vocal cord
dysfunction. Am Fam Physician
2010;81:156–9.
23Powell C, Brazier A. Psychological
approaches to the management
of respiratory symptoms in
children and adolescents.
Paediatr Respir Rev 2004;5:214–
24.
24Weir M. Vocal cord dysfunction
mimics asthma and may respond
to heliox. Clin Pediatr (Phila)
2002;41:37–41.
25Grillone GA, Blitzer A, Brin MF,
Annino DJ Jr, Saint-Hilaire MH.
Treatment of adductor laryngeal
breathing dystonia with
botulinum toxin type A.
Laryngoscope 1994;104:30–2.
26Røksund OD, Heimdal JH, Olofsson
J, Maat RC, Halvorsen T. Larynx
during exercise: the unexplored
bottleneck of the airways. Eur Arch Otorhinolaryngol
2015;272:2101–9.
sesti arvioida ja tunnistaa potilaan suhtautuminen tilanteeseensa sekä oireita laukaisevat,
­pahentavat ja toisaalta helpottavat tekijät. Potilaalle on vakuutettava, että oireet ovat vaarattomia ja että voimavarat kannattaa keskittää oireiden korjaamiseen esimerkiksi puhe- tai fysio­
terapeuttisten menetelmien avulla. Psykiatrisen
arvion ja hoidon päätavoitteet ovat tilaan liitty­
vien kuormitustekijöiden kartoitus sekä potilaalle ominaisten selviämiskeinojen tunnistaminen ja niiden tukeminen.
Erotusdiagnostiikka
Astma on otettava huomioon sekä erotusdiagnostisesti että toiminnallisen äänihuulisalpauksen ja astman mahdollisen samanaikaisen
esiintymisen vuoksi (9,10). Astmaa epäiltäessä
allergia- ja astmatutkimukset keuhkojen toimintakokeineen kuuluvat hoitosuosituksen
mukaisesti erotusdiagnostisiin tutkimuksiin
(13). Huolellisella kurkunpään tutkimuksella
suljetaan pois mekaaniset hengitysesteet. (14).
Jos kurkunpää on hyvin auki sisäänhengitys­
vaikeuden aikana, on muistettava hengitys­
esteen mahdollisuus myös alempana hengitysteissä. Laryngospasmi on toiminnallisen äänihuulisalpauksen kaltainen, mutta täydellisempi
toiminnallinen kurkunpään ja äänihuulten sulkeutuminen ja salpautuminen, jonka laukaisee
esimerkiksi anestesian yhteydessä mekaaninen
(intubaatio) tai kemiallinen (anesteetit) ärsytys
(15,16). Myös paniikkihäiriö ja hyperventilaatio
sekä joskus harvoin myös neurologinen sairaus
ovat mahdollisia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja toiminnalliselle äänihuulisalpaukselle (9).
Hoito
Sidonnaisuudet
Maaria Ansaranta: Apurahat
(Hengityssairauksien tutkimussäätiö,
Korvatautien tutkimussäätiö).
Paula Kauppi, Antti-Jussi Ämmälä,
Kaarina Ruusuvirta, Riitta Pajunen,
Pekka Malmberg, Anna Pelkonen,
Leena-Maija Aaltonen: Ei sidonnaisuuksia.
Mika Mäkelä: Luentopalkkiot (GSK, Orion).
Suomen Lääkärilehti 41/2015 vsk 70
Lieväoireisen, esimerkiksi ylähengitystieinfek­
tion tai rasituksen laukaiseman toiminnallisen
äänihuulisalpauksen hoidoksi riittää usein potilaan rauhoittelu, selvitys oireen hyvänlaatuisuudesta ja hengitysohjaus kohtauksen varalle. Terveyskirjastosta voi tulostaa toiminnallista äänihuulisalpausta koskevan ohjeen potilaalle (17).
Vaikean, pitkittyvän tai usein toistuvan ja toimintakykyä rajoittavan toiminnallisen äänihuulisalpauksen hoito vaatii moniammatillista
­yhteistyötä. Erikoissairaanhoidon tiimiin voivat
kuulua korvalääkäri tai foniatri, keuhkolääkäri
tai lastenlääkäri, puheterapeutti tai fysioterapeutti ja psykiatri tai psykologi. Puheterapeutin
ja fysioterapeutin antama kuntoutus on todettu
tehokkaaksi (9,18–22). Potilasta ohjataan hengittämään kohtauksen aikana nenän kautta
­sisään ja huuliraosta ulos esimerkiksi sihinällä
tai pitkällä f-äänteellä. Hänelle kerrotaan oireen
luonteesta, ja häntä tuetaan ja rauhoitellaan.
Keskeistä on oman kehon ja hengityksen tiedostamisen kautta löytää mahdollisimman rento, vapaa hengitystapa. Leuan, kurkunpään,
kaulan ja koko rintakehän rentous helpottaa
­oireilua.
Kuntoutuksessa voi hyödyntää kurkunpään
videokuvausta taipuisan tähystimen avulla, jolloin potilas pääsee samanaikaisesti näkemään
monitorilta eri hengitystapojen vaikutukset kurkunpäähän. Tyypillisesti syvä sisäänhengitys
suun kautta aiheuttaa toiminnallisessa äänihuulisalpauksessa ääniraon kapenemisen, kun
taas kevyempi hengitys nenän kautta jättää
­äänihuulitasolle enemmän ilmatilaa. Vähitellen
potilas oppii tiedostamaan tuntemuksiaan ja
­oireitaan, ja hän oppii keinoja vähentää tai jopa
ehkäistä oireen syntyä.
Kuntoutuksessa on huomioitava potilaan
­kokonaistilanne, psyykkinen vointi ja mahdolliset liitännäisoireet kuten hyperventilaatiotaipumus, krooninen yskä, rykiminen tai ääniongelmat.
Koska kyseessä on usein nuorella iällä alkava,
pahimmillaan voimakkaasti arkeen vaikuttava ja
joskus pelottavaksikin koettu oire, erikoissairaanhoidossa on usein paikallaan harkita psykiatrin konsultaatiota osana hoitoketjua. Keskeistä on puheterapeutin ja psykiatrin hyvä ­yhteistyö,
varsinkin jos oireet ovat vaikeita. Psykiatri kartoittaa potilaan terveyteen ja tulevaisuuteen liittyviä huolia. Asiallinen suhtautuminen ja tiedon
jakaminen sekä huolien ja pelkojen käsittely turvallisessa ja potilasta arvostavassa hengessä helpottaa suhtautumista tilanteeseen ja vähentää
katastrofaalisia tulkintoja, joita potilas on saattanut muodostaa äkillisistä ja pelottavista oireistaan. Stressin hallinnan ja rentoutustekniikoiden
harjoittelusta saattaa olla hyötyä. Jonkin verran
on kokemusta myös käyttäytymisterapeuttisesta
hoidosta, motivoivasta haastattelusta sekä hypnoosista lapsilla ja nuorilla (23).
Toiminnallisen äänihuulisalpauksen etiologia
on epäselvä, joten näyttöön perustuvaa lääkehoi-
2691
toa ei ole. Päivystystilanteessa potilaan rauhoittaminen ja oikean hengitystekniikan ­ohjaus ovat
keskeisiä. Anksiolyyttejä voi kokeilla, jos potilas
on ahdistunut, mutta niistä ei ole yleensä niin
välitöntä apua, että kohtaus pian lääkkeen annon
jälkeen loppuisi. Vaikean kohtauksen hoidossa
pyritään vähentämään potilaan tekemää hengitystyötä hengitettävällä helium-happiseoksella
(helium 80 %, happi 20 %) (24) tai avustamalla
hengitystä CPAP-maskilla (9). Astmalääkkeistä
ei ole hyötyä, jos potilaalla ei ole astmaa. Intubaatio tai henkitorviavanne toiminnallisen äänihuulisalpauksen vuoksi ovat äärimmäisiä ja ei-toivottuja vaihtoehtoja.
Rauhallisessa vaiheessa fysioterapeutin tai
puheterapeutin antama kuntoutus on hoidon
Kuvio 1.
Tutkimus- ja hoitopolku toiminnallista äänihuulisalpausta epäiltäessä.
Perusterveydenhuolto
Kohtauksellinen sisäänhengitysvaikeus esim. rasituksessa,
yöllä tai hengitystieinfektiossa
– anamneesi ei sovi astmaan tai astma tasapainossa
– kurkunpään tutkimus peilillä tai taipuisan tähystimen avulla:
ei rakenteellista poikkeavuutta
Lievä oire
– potilaan informointi ja
hengitystekniikan ohjaus
Vaikea tai epäselvä oire
– lähete erikoissairaanhoitoon
Erikoissairaanhoito
Vaikea akuutti toiminnallinen
äänihuulisalpauskohtaus
– kurkunpään tutkimus
– rauhoittelu, ohjataan hengitystekniikka
– hengitystyön vähentäminen (CPAP tai
hapen ja heliumin seos), tarvittaessa
anksiolyytti, inhaloitava antikolinergi,
PPI-lääke (näyttö hoitojen tehosta
puutteellinen)
Ei akuuttioire
– knk-lääkärin tai foniatrin tutkimus
– astman poissulku
Kohtaus väistyy
spontaanisti tai
hoidon seurauksena
Hoito yksilöllisesti
– puheterapeutin tai fysioterapeutin ohjaus
– refluksitaudin hoitokokeilu, diagnostiset tutkimukset
– tarvittaessa psykiatrin konsultaatio
– muut erityishoidot (botuliini, kirurgia)
26 9 2
kulmakivi. Kurkunpäätä ärsyttävät tekijät, kuten
refluksitauti, kannattaa hoitaa. Kliinisen kokemuksen perusteella osa potilaista saa apua kohtauksen aikana tai ennen urheilusuoritusta
­inhaloitavasta antikolinergistä, kuten ipratro­
piinibromidista. Jos oireet ovat erityisen hankalia, äänihuulten paradoksaalista liikettä voidaan
­estää lamaamalla tilapäisesti niiden toimintaa
botuliinihoidolla (25). Äänihuulten yläpuolisten
rakenteiden kasaan painumista, jota ilmenee
erityisesti fyysisen rasituksen aikana oireilevilla,
on mahdollista hoitaa kirurgisesti, joskaan
­tämä hoito ei ole vielä vakiinnuttanut asemaansa (26).
HYKS:n työryhmä ja sen tavoitteet
Artikkelin kirjoittajat perustivat syksyllä 2012
työryhmän, jonka tavoitteena oli luoda moni­
ammatillinen lähestymistapa erityisesti vaikeahoitoisten toiminnallista äänihuulisalpausta
sairastavien potilaiden auttamiseksi. Taustalla
on ajatus, että vaikeassa tilanteessa potilasta
auttamaan kootaan hänen tarpeidensa mukainen asiantuntijajoukko. Toisena tavoitteena oli
luoda hoitokaavio, joka auttaisi lääkäreitä heidän kohdatessaan näitä potilaita (kuvio 1).
Kokemuksemme mukaan vaikeahoitoiset toiminnallista äänihuulisalpausta sairastavat potilaat ovat usein nuoria, ja heidän oirekuvassaan
saattaa olla myös somatisaation piirteitä. He ovat
ehkä kiertäneet poliklinikalta toiselle erilaisten
selittämättömien somaattisen oireiden vuoksi, ja
toistuvat päivystyskäynnit hengenahdistuksen
­takia ovat tavallisia. Osalla näistä potilaista voi
­olla myös astma, ja etenkin heillä on ylilääkityksen vaara, kun astmalääkitystä tehostetaan, vaikkei vastetta saada. Näiden potilaiden tilan selvittely vaatii moniammatillisen tiimin, jonka luontevaksi osaksi kannattaa kytkeä myös psykiatrinen osaaminen jo varhaisessa vaiheessa. Siksi
olemme kokeilleet puheterapeutin ja psykiatrin
yhteisvastaanottoja, joissa potilas tapaa foniat­
rian poliklinikalla nämä molemmat. Tämä
­madaltaa kynnystä psykiatrin arvion pyytämiseen, jonka osa potilaista kokee vielä nykyisinkin
leimaavana. Vaikeasti oireilevia potilaita voi
HYKS:ssä ohjata korvaklinikan päivystykseen ja
laryngologian tai foniatrian poliklinikalle, joista
heidät ohjataan moniammatillisen työryhmän
arvioon ja hoitoon.
Kun toiminnallisen äänihuulisalpauksen
­oireet ovat lieviä, suuri osa potilaista voidaan hoi-
Suomen Lääkärilehti 41/2015 vsk 70
Potilaista 30–50 %:lla on samanaikainen
astma ja äänihuulisalpaus.
taa avoterveydenhuollon vastaanotoilla. Tämä
edellyttää avoterveydenhuollon lääkäreiltä toiminnallisen äänihuulisalpauksen oirekuvan tuntemusta ja kykyä tarkistaa kurkunpää niin, että
muut laryngeaalista hengenahdistusta aiheuttavat tilat voidaan sulkea pois. Kannustava asenne,
potilaan informointi sekä oikean hengitystekniikan neuvominen ovat tärkeitä. Ne riittävät usein
hoidoksi etenkin, kun vaivalla on taipumus lievittyä.
Tutkimusten mukaan toiminnallisen äänihuulisalpauksen oireet vain harvoin jatkuvat vuosia.
Vaikeasti oireilevat nuoret potilaat ovat usein
­elämänsä kannalta kriittisessä vaiheessa: lopettamassa koulua, hakeutumassa asevelvollisuutta
suorittamaan tai opiskelemaan tai työuransa
­alkuvaiheessa. Toistuvat poissaolot ehkä epämääräiseksikin koetun oireilun takia voivat invalidisoida nuoren ja vaikuttaa haitallisesti hänen
selviytymiseensä myöhemmin. Siksi on tärkeää
tunnistaa nämä vaikeahoitoiset potilaat, ja hoitaa
heitä mahdollisimman hyvin. Moni­a mma­
tillinen lähestymistapa on tässäkin ta­pauksessa
sekä potilaan että hoitavan lääkärin etu. ●
Lämmin kiitos korva-, nenä- ja kurkkutautien
erikoislääkäri Johanna Nokso-Koivistolle
­arvokkaista kommenteista.
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Can you recognize vocal cord dysfunction?
Äänestysohjeet valtuuskunnan vaalia varten
Suomen Lääkäriliiton valtuuskunnan vaali
2016 – 2018 on 18.9. – 23.10.2015.
Äänestä postitse tai sähköisesti.
Röstningsanvisningar
för fullmäktigevale
Valet av Finlands Läkarförbunds fullmäktige
2016 – 2018 sker mellan den 18 september
och 23 oktober 2015.
Valet förrättas per post och e-post.
Suomen Lääkärilehti 41/2015 vsk 70
Sähköisesti äänestät näin:
● Mene osoitteeseen www.laakariliitto.fi
● Klikkaa sivun äänestyskuvaketta. Kirjaudu äänestykseen verkkopankkitunnuksillasi.
● Ehdokkaiden nimet näkyvät ruudulla vaaliliitoittain. Valitse ehdokkaasi klikkaamalla
ja varmista valintasi sivulla olevan ohjeen mukaan.
Äänestys alkaa 18.9. klo 9.00 ja päättyy 23.10. klo 16.00.
Postitse äänestät näin:
● Valitse ehdokkaasi ehdokasluettelosta ja kirjoita ehdokkaan numero äänestyslippuun.
● Irrota äänestyslippu ja sulje se palautuskuoreen.
● Jätä palautuskuori postiin viimeistään 20.10.2015, jotta se ehtii perille 23.10.2015
klo 16.00 mennessä. Myöhästyneet äänestysliput hylätään.
Tulos julkistetaan Suomen Lääkärilehden numerossa 47, joka ilmestyy 20.11.
ja liiton kotisivuilla www.laakariliitto.fi/valtuuskunnan-vaali-2015/
Elektronisk röstning:
● Gå till adressen www.laakariliitto.fi.
● Logga in i valsystemet via röstningslänken med dina nätbankskoder.
● Kandidaternas namn syns på rutan under sina egna valförbund. Välj din kandidat
genom att klicka på kandidatens namn och verifiera ditt val enligt instruktionerna
på sidan.
Röstningen sker mellan 18.9 kl. 9.00 och 23.10 kl. 16.00.
Poströstning:
● Utse din kandidat från kandidatlistan och skriv kandidatens nummer på röstsedeln.
● Lösgör röstsedeln och lägg i ett returkuvert.
● Slut kuvertet och posta det senast 20.10.2015, så att det är framme senast
23.10.2015 kl. 16.00. Försenade röstsedlar ogiltigförklaras.
Valresultatet tillkännages i Finlands Läkartidning nr 47 som utkommer 20.11 och
på hemsidan www.laakariliitto.fi/fullmaktigevalet-2015/
2693
English summary
Maaria Ansaranta, Paula
Kauppi, Antti-Jussi Ämmälä,
Kaarina Ruusuvirta, Riitta
Pajunen, Pekka Malmberg,
Mika Mäkelä, Anna Pelkonen,
Leena-Maija Aaltonen
Leena-Maija Aaltonen
Docent, M.D., Ph.D.
Department of
Otorhinolaryngology, Helsinki
University Hospital, University of
Helsinki
E-mail: leena-maija.aaltonen@
hus.fi
26 9 3 a
Can you recognize vocal cord
dysfunction?
Vocal cord dysfunction, VCD, is still a poorly recognized cause of episodic breathing difficulties. Abnormal
adduction of the vocal folds typically takes place during inspiration and develops into inspiratory stridor and
dyspnoea. The aetiology and pathophysiology of VCD are not established. Misdiagnosis as severe asthma
is possible, which may lead to inappropriate medication with undesirable side effects. To make diagnosis
even harder, 30-50% of VCD patients also have asthma. VCD should be suspected as early as possible when
examining patients with episodic inspiratory breathing difficulties or those who do not respond to traditional
asthma medication. Many patients’ symptoms are mild and attacks disappear without specific treatment.
However, VCD may become chronic and affect quality of life seriously. These patients are likely to benefit from a
multidisciplinary approach.
Suomen Lääkärilehti 41/2015 vsk 70