Pitkäaikaisen kaksoispainehengityksen aloituskriteerit ja

Pitkäaikaisen
kaksoispainehengitystuen (2PV)
aloituskriteerit ja hoitoperiaatteet
Tarja Saaresranta
Vs. prof., osastonylilääkäri
TYKS, Keuhkoklinikka
Sidonnaisuudet
viimeisen 3 v. ajalta
Yritys/järjestö
Sidonnaisuus
Luentopalkkio
FILHA, Turunmaan Duodecim, SLL, Tampereen
Lääkäripäivät, SKLY, Professio Finland, ResMed,
Suomen Psykiatriyhdistys, Suomen
Menopaussitutkimusseura, Turun kaupunki
Koulutustilaisuuden suunnittelu Nordic Sleep 2015
Osallistunut kongressiin
osittain tai kokonaan
maksettuna
ERS 2013/MSD, NLC2013/Intermune, ERS
2014/Leiras-Takeda
Antanut asiantuntija-apua
Duodecim/Käypä hoito, Leiras-Takeda/Daxas
Toiminut hallintoelimessä
EBAP
Työsuhteessa
TYKS, Keuhkoklinikka ja Turun yliopisto
Sisältö
Kaksoispaineventilaation
Toimintaperiaate
Edut ja rajoitukset
Aiheet ja vasta-aiheet
Aloituskriteerit
Käytännön toteutus
Ongelmatilanteita
Näytön aste
Krooninen hengitysvajaus?
Levoton yöuni
Aamupäänsärky ja -tokkuraisuus
Päiväaikainen väsymys ja uupumus
Muistin ja keskittymiskyvyn huononeminen
Yskänrefleksi heikentynyt
Selittämättömät hengitystieinfektiot
Hengenahdistus
C
O
P
D
Milloin epäilen
hengitysvajetta?
Single breath count
• Viitearvo 50
• <15 korreloi vaikeaan
vitaalikapasiteetin
huononemiseen
Kyvyttömyys nostaa kättä
pään yläpuolelle tai seistä
(Guillan-Barre)
Mehta Respir Care 2006;51:1023
Noninvasiivisten laitteiden
toimintaperiaatteet
CPAP
Continuous positive airway
pressure=jatkuva positiivinen ylipaine
IPAP+EPAP-vaihe
Vakiopaineinen 2PV
Variable positive airway
pressure=kaksoispainehoitolaite
ASV = CS-laite
Adaptiivinen servoventilaattori
IPAP
EPAP
AutoSet CS
Kaksoispaineventilaatio (2PV)
S-moodi
•
•
CPAP + sisäänhengityksen
painetuki (sisäänhengityksen
aikana suurempi paine)
potilas ohjaa omalla
hengityksellään konetta
antamaan joko sisäänhengityspaineen (IPAP) tai
uloshengityspaineen (EPAP)
S/T-moodi
•
spontaani/ajastettu
T-moodi
•
ajastettu
IPAP
EPAP
Maskit
sierainsuumaski
2PV-hoidon etuja
•
Oireet lievittyvät
- hengenahdistus, hengitystiheys, kertahengitystilavuus, hengitystyö
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unen rakenne paranee
Hyperkapnia lievittyy
Happeutuminen paranee
Happo-emästase korjaantuu
Mikroatelektaasit häviävät ja keuhkojen komplianssi paranee
Ventilaatio-perfuusiosuhde paranee
Ylähengitysteiden osittainen ahtauma vähenee (EPAP)
Hengityskeskusten vaste CO2:n kohoamiselle palautuu
Vain vähäinen vaikutus systeemiseen verenpaineeseen
Edulliset sydänvaikutukset
Intuboinnin haitat vältetään
- sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi
•
Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät
2PV-hoidon rajoituksia
•
•
•
Aloitettava ajoissa
Ei korvaa kajoavaa ventilointia vaikeassa akuutissa
hengitysvajauksessa
Tulee tarvittaessa olla mahdollisuus viivytyksettä
siirtyä intubaatioon ja respiraattorihoitoon, jos
tehohoito kokonaistilanne huomioon ottaen järkevää
2PV-hoidon vasta-aiheet
Absoluuttiset:
• Välitön intubaation tarve
• Hoitamaton ilmarinta/pneumomediastinum
• Naamarin käyttö ei onnistu
Tuore kasvojen vamma tai leikkaus
Oksentelu
Ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus
Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet
HYPERKAPNIA on avainsana!
• Kuume: CO2-tuotto lisääntyy 13 % kehon
lämpötilan noustessa 1ºC
Stabiili hyperkapninen COPD
Etenevä neuromuskulaarisairaus
Rintakehän epämuodostuma
Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä
Keuhkonsiirtoa odottava potilas
Uniapnea poikkeustapauksissa
Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset
hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)
Kotiventilaation aiheet
1. Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana
2. Krooninen hiilidioksidin retentio PaCO2 > 6,0-7,3 kPa
TAI
3. Yöllinen hypoventilaatio
SaO2 < 89 % vähintään 5 min ajan yhtäjaksoisesti potilaan hengittäessä
huoneilmaa tai tavallisesti käyttämäänsä happilisää TAI
4. Vaikea keuhkojen toimintahäiriö
FVC < 50 % odotusarvosta tai MIP < 60 cmH2O kPa TAI
5. Toistuvia hiilidioksidin retentiosta aiheutuvia
sairaalahoitojaksoja
Mukailtu Consensus Conference Guidelines 1999 pohjalta
ALS
Kotiventilaatio
Alkuarvio: oireet, pvk, valtimoverikaasut, MIP, MEP, SNP, spirometria,
rintakehän ja pallean liikkuvuus, thoraxrtg, EKG, oire-VAS
Valveilla normokapnia Valveilla normokapnia Hyperkapnia valveilla
Ei ortopneaa
Ortopnea
Hengityslihasheikkous Hengityslihasheikkous
2PV-kokeilu
Yöpolygrafia
tai oksi-kapnoyö
Kontrolli 3 - 4 kk
Ongelmia kotiventilaatiohoidon
aloitusajankohdassa
• Hengitystukihoidon tarve tulisi arvioida, kun potilaalla
on hypoventilaation oireita – potilaat eivät usein
tunnista oireita (adaptaatio, kieltäminen)
• Lapset ja oireet
• Oireet korreloivat huonosti esim. spirometria-arvoihin
• Ventilaatiovajetta aiheuttava sairaus
• Unen laatu
• Lapset vs. aikuiset
• HOITOTAHTO
2PV:n aloitus
Jos tauti etenevä, aloita
• ennen kuin potilas ekhaustiossa
• elektiivisesti
• kun potilas suostuu
2PV:n säätöjen pikaopas
aloitusvaiheessa
alussa IPAP 8 - 10 cmH2O
- usein lopulta 14 - 20 cmH2O, jopa enemmän
alussa EPAP 4 - 6 cmH2O
- nosta, jos hypoksemiaa/uniapnea; CAVE! Heikko pallea!
IPAP - EPAP = painetuki 6 - 7 cmH2O
- tuulettaa keuhkoja eli poistaa CO2,
nousuaika yleensä 500 ms (akuuttitilanteessa lyhyempi)
IPAPmax esim. 1,6 – 2,0 ms
IPAPmin esim. 1,0 – 1,3 s
COPD-potilas tarvitsee pitkän uloshengitysajan
Neuromuskulaaripotilaalla riittää lyhyempi uloshengitysaika
Trigger: yleensä tehtaan asetus soveltuu
Cycling: yleensä tehtaan asetus
tarvittaessa happilisä (0,5 l/min riittää usein; CAVE O2)
seurataan: VOINTI, SaO2, tcCO2, valtimoverikaasut/kapillaariastrup
2PV:n aloitus
•
Potilaan sopeutuminen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Onko maski sopiva?
Onko laite säädetty potilaan tarpeiden mukaan?
Univaje
Aluksi SaO2, pCO2 voivat huonontua potilaan
nukahtaessa
Korjaantuuko sekavuus/tajunnantaso?
Onko hengitys vaivattomampaa?
3K: katsele, kuuntele, kosketa!
Mikä on tavoitteesi?
•
normokapnia ja normo-oksemia eivät ainakaan heti
tarpeen
Kaksoispaineventilaatio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure
EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure
PS = Pressure Support (painetuki)
Hengitysfrekvenssi
IPAP max (Ti max)
IPAP min (Ti min)
Rise time (sisäänhengityksen nousuaika)
S = Spontaneous mode
S/T = Spontaneous/Timed mode
T = Timed mode
Trigger (laukaisu)
Cycle (jaksotus)
IPAP
• Korkea IPAP:
• Vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot
kasvolihakset)
• Aloitus 8 – 12 cmH2O, nosta tarv. ad yli 20 cmH2O
• Unen aikana 1 – 2 cmH2O suurempi (estetään
CO2:n nousu, parannetaan happeutumista)
EPAP
•
•
•
•
•
•
Ylähengitysteiden aukipitäminen
PEEPi:n kompensointi
Parantaa sisään- ja uloshengitystilavuuksia (ei aina!)
Parantaa ventilaatio-perfuusiosuhdetta ja kaasujenvaihtoa
Aloitusvaiheessa 4 – 6 cmH2O, nosta tarv. (obstr. uniapnea)
Neuromuskulaaripotilaalla matala, usein 3 - 4 cmH2O, jotta
vältetään pallean deprimaatiota
• Unen aikana 1 – 2 cmH2O suurempi (ylähengitysteiden auki
pitäminen: ei siirry inspiriumiin potilaan yrityksestä huolimatta,
kuorsaa)
Painetuki
• IPAP-EPAP
• Suurempi painetuki suurentaa kertahengitystilavuutta
ja parantaa CO2:n poistumista
• 7 – 16 cmH2O
Tuuleta!
Painetukisykli
Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236
Painetuen vaikutus
hengitystyöhön • increased mask leak
• hypocapnia
CSA
Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236
Hengitysfrekvenssi
• S/T: 1-2 henkäystä < potilaan oma (koneessa, levossa,
hereillä)
• T: potilaan oma
• Yleensä vähintään 10
• Liian suuri: hypokapnia, sentraaliset apneat
• Liian pieni: ei riittävää minuuttiventilaatiota, huono
hengityskaasujenvaihto
IPAP max = Ti max
Maksimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta,
mahdollistaa syvän huokaisun
Helpottaa potilaan ja koneen synkronointia
Ventilaattori siirtyy IPAP:sta EPAP:iin, vaikka kone ei olisi
havainnutkaan uloshengitysyritystä (esim. uloshengitys
suun kautta)
Parantaa kaasujen jakautumista
0.15 – 0.2 s potilaan spontaanin uloshengityksen kestoa
pidemmäksi
ei > 50 % hengityssyklin kestosta
Inspirium liian pitkä: tarve hengittää ulos aiemmin
Usein inspirium liian lyhyt (COPD-potilaalla tulee olla
lyhyehkö)
Käytännössä usein 2 – 2,5 s (ad 3 s)
IPAP min = Ti min
• Minimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta
Pyrittäessä rauhoittamaan lyhyttä ja pinnallista
hengitystä voidaan sisäänhengityksen mimimikestoa
pidentää lisäämällä IPAPmin –aikaa
• Parantaa kaasujen jakautumista
• Ei > 50 % hengityssyklin kestosta
• Usein 1,3 – 1,8 s; nopeasti pinnallisesti
hengittelevällä aluksi usein lyhyempi
Sisäänhengityksen nousuaika
Aika, jonka kuluessa sisäänhengityspaine nousee säädetylle
tasolle
Pyri pitkään nousuaikaan (400 – 800 ms, ad 1000 ms)
•
•
rauhoittaa hengitystä
mahdollistaa sisäänhengitysvirtauksen tasaisen jakautumisen myös
helposti kollapsoituviin keuhkoputkiin
Nousuaika liian pitkä: tunne, ettei saa ilmaa tarpeeksi
Voimakkaasti henkeä ahdistavalla potilaalla voidaan hoidon
alkuvaiheessa tarvita lyhyt (0 – 150 ms)
Laukaisu (Trigger)
Muista säätää erityisesti neuromuskulaaripotilailla tai jos
triggaus muuten heikko
• Erittäin matala (hidas laukaisu, epäherkkä, vaatii suuren
sisäänhengitysvirtauksen)
• Matala
• Keskimääräinen: yleensä sopiva (koneen oletusarvo)
• Korkea: jos triggaus hyvin heikko; yleensä liian herkkä
• Erittäin korkea
Jaksotus (Cycle)
Uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus
vähentynyt maksimistaan raja-arvoon
Akuuttivaiheessa ”korkea” usein tarpeen, hengityksen
rauhoittuessa ”matala” tai ”keskimääräinen” yleensä sopiva
•
•
•
•
•
Erittäin matala (myöhäinen uloshengityksen alku)
Matala
Keskimääräinen (koneen oletusarvo)
Korkea (herkkä)
Erittäin korkea (aikainen uloshengityksen alku, hyvin herkkä)
Hoidon tehon seuranta
Kertahengitystilavuus (TV, Tidal Volume)
• 8 - 10 ml/kg
Apnea-hypopneaindeksi (AHI)
• < 5 - 10/h
Käyttötunnit
• Minimi > 4 h/vrk, mielellään > 6 h/vrk
Potilaan aloittamat hengitykset %
• %Spont Triggered (itse aloitetut), %Spont C (cyclesäädön perusteella katkaistut)
Maskivuoto
• < 10 l/min (< 24 l/min eli 0,7 l/s)
Ventilaattorin hoitotiedot
%SpontT
Potilaan itse aloittamat sisäänhengitykset
Alhainen %
Ventilaattori ei havaitse potilaan sisäänhengitysyrityksiä
Ventilaattori havaitsee sisäänhengitysyritykset ja tyytyy niihin
%SpontC
Jaksotussäädön perusteella siirtyminen
uloshengitysvaiheeseen
Ventilaattorin hoitotiedot
AHI, AI, sentraalinen AI
Usein käytössä sama algoritmi kuin
itsesäätyvässä CPAP-laiteessa: luotettavuus
ventilaattorihoidossa? (Janssens ym. 2011)
Lämminvesikostutin
TÄRKEÄÄ!!!
•
•
•
•
•
•
Trakeostomia
Nenän tukkoisuus
Vesinuha
Suun kuivuminen
Sitkeä lima
Maskivuoto
Lämminvesikostutin
TÄRKEÄÄ!!!
•
•
•
•
•
•
Trakeostooma
Nenän tukkoisuus
Vesinuha
Suun kuivuminen
Sitkeä lima
Maskivuoto
Ongelmia?
Miksi ventilaatiohoito toteutuu
huonosti?
Maskivuoto
uni häiriintyy
voi haitata triggausta, jaksotusta, painetason
ja kertahengitystilavuuden saavuttamista
Ylähengitysteiden instabiliteetti ja jäännösapneat
Toistuva hengityskäskytyksen väheneminen
sentraaliset apneat, uni häiriintyy
Potilas ja ventilaattori eivät synkronoi
Havahtumiset
Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45
Ylähengitystieobstruktio
kajoamattoman ventilaation
aikana
Nielun kollapsi
CPAP/2PV ei stabiloi ylähengitysteitä riittävästi
Kurkunkannen sulkeutuminen
Ventilaattorin indusoima hyperventilaatio
Inspiratorinen effortti vähenee/häviää (vyöt!)
hengityskäskyn heiketessä
Inspiratorinen effortti voi myös jatkua (erityisesti
ALS, myotoninen dystrofia)
Ylähengitystieobstruktio
kajoamattoman ventilaation aikana
Hengitysdraivi
Apneakynnys 0,2 – 0,8 kPa eupneista PaCO2
matalampi
Jos hyperventiloituu, sentraalisia apneoita erityisesti
nukahtamisvaiheessa (Dempsey Exp Physiol 2005;90:13-24)
2PV-hoito voi indusoida periodista hengittelyä
erityisesti kevyessä unessa liittyen vaikeaan
hypoksemiaan (Guo ym. Chest 2007; 131:1090-9)
Mahdollisesti myös PaCO2-lasku edelleen
hyperkapnisella potilaalla voi indusoida sentraalisia
apneoita
(Gonzalez-Bermejo ym. Thorax 2012;67:546-52)
Jatkuva hyperkapnia
•
•
•
•
•
•
•
IPAP, TV tai turvataajuus liian pieni
Maskivuoto
CO2:n takaisinhengittely
Epäsynkronia
Käyttötunteja liian vähän
Liikaa happea
Kuume: CO2-tuotto lisääntyy 13 % kehon
lämpötilan noustessa 1ºC
• Kokeile PSV
PCV tai ventilaattori, jossa lisäksi
kertahengitystilavuuden varmistus
Ihohiilidioksidi
tcCO2 (transcutaneous carbon dioxide)
Nousee nukahtaessa
Herättyä tulisi palautua valvetasolle
Jatkuva hypoksemia
•
•
•
•
Sisäänhengitysaika liian lyhyt
EPAP liian pieni
Lisähapen tarve
Respiraattorihoidon tarve
Happeutumisen seuranta
SpO2 (pulssioksimetri)
Ei kerro mitään hiilidioksidista!
Nukkuessa huononee
Virhelähteet:
SpO2 < 60 %
Huono perifeerinen verenkierto
Poikkeava Hb
Ihon tumma pigmentaatio
aB-HE-Tase
Oksimetri 2PV:n aikana
Hyvä keskikyllästeisyys ei sulje pois yöllistä
hypoventilaatiota tai uniapneaa: visuaalinen
inspektio!
Oksimetrit antavat erilaisia tuloksia:
Näytteenottotaajuus (keskimäärin 25/s)
Signal averaging time (2 – 21 s; uusissa yleensä
<10 s)
Mitä pitempi, sitä vähäisemmät dipit
Toistuvat desaturaatiot
Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45
Hypokapnia
• Kertahengitystilavuus liian suuri: pienennä IPAP
tai kertahengitystilavuus
• Turvataajuus voi olla liian suuri
• Sentraalinen uniapnea
Klaustrofobia
• Vaihda toisenlainen maski
• Paniikkihäiriölääkitys 2 – 3 kk ja uusi yritys
Ilman nieleminen, ilmavaivat
•
•
•
•
Asennon vaihtaminen
Hiilihappoisten juomien välttäminen
Onko potilaalla ileus?
Jos PEG-letku, voidaan ilmaa päästää ulos sen kautta
Maskivuoto
•
•
•
•
•
•
•
Maskin vaihto toisen tyyppiseksi
Onko maski liian tiukalla?
Leukaremmi?
Maskin reunojen “toppaus”
Kostutus
Hammasproteesi suuhun
Parran muotoilu
Ventilaattorin hoitotiedot
Kertahengitystilavuus
8 – 10 ml/kg (ihannepaino)
Suuri vaihtelu
Vuoto
Periodinen hengitys (spontaani tai koneen indusoima)
Muita ongelmia
• Ei saa ilmaa tarpeeksi:
• liian pieni IPAP
• liian pitkä nousuaika
• Hengittää konetta vastaan:
• liian pitkä inspirium
• muut virheelliset säädöt
• nenä- tai sierainmaskia käyttävä potilas hengittää suun
kautta
• Obstruktiivinen uniapnea:
• onko EPAP riittävä, nousuaika lyhyt?
• COPD: onko uloshengitykselle riittävästi aikaa?
• Neuromuskulaaripotilas: onko EPAP liian korkea?
Hoidon seuranta ja tulosten tulkinta
ja muut tiedot ok
/Tx
Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45
Kuoleman portilla…
• Riittävästi opiaattia ja anksiolyyttiä
• 2PV-hoitoa ei pidä lopettaa kuin vasta syvästi
tajuttomalta tai kuolleelta…
• Vrt. kuolevan potilaan kivunhoito
Onko näyttöä?
Kotiventilaatio: näytön aste
Rintakehän sairaudet C
• Skolioosi, torakoplastian jälkitila, OHS
Neuromuskulaarisairaudet, kongenitaaliset C
• Myopatiat, Duchenne ja muut lihasdystrofiat, SMA,
perinnölliset sensoriset neuropatiat
Neuromuskulaarisairaudet, hankitut
• ALS A
• Polion jälkitila, polymyosiitti, servikaalinen
selkäydinvaurio C
Kotiventilaatio: näytön aste
Muut neurologiset sairaudet C
• Kongenitaalinen sentraalinen hypoventilaatiooireyhtymä, aivorunkoinfarkti
Obstruktiiviset ym. keuhkosairaudet
• COPD (hyperkapninen) B
• Bronkiektasiat, kystinen fibroosi C
Elämänlaatu
kotiventilaattoripotilailla
Hoitoa aloitettaessa
1 v hoidon aloituksesta
Yöheräily
Aamupäänsärky
Päiväväsymys
Yöllinen
hengenahdistus
Midgren 2009
EPAP
Säätöjen kertausta
Sovita iPEEP
hengitystyö ja epäonnistuneet
triggaukset
Atelektaasin korjaaminen
SaO2
Unenaikaisen ylähengitystieahtuman hoito
Yleensä 4 – 6 cmH2O (uniapneassa suurempi)
IPAP
IPAP
EPAP
Aloita 10–12 cmH2O, nosta 1–2 cmH2O
kerrallaan niin korkealle kuin potilas sietää
IPAP:n ja EPAP:n erotus = painetuki = ”tuuletusikkuna”
Hengenahdistus helpottuu
Nousuaika
Potilaan tarpeen mukaan
pitkä (hitaat alveolit!)
Lyhyt nousuaika
IPAP- ja uloshengitysaika pitenevät
Säätöjen kertausta
Taustataajuus
Aseta pienemmäksi kuin potilaan spontaani taajuus, mutta
tarpeeksi suureksi, jotta tuki on riittävää kun apnea on pitkä
Laukaisu (trigger)
Tavoitteena on helppo laukaisu ilman automaattista laukaisua
Medium usein OK
Jaksotus (cycle)
Medium usein OK
Uloshengitysajan oltava riittävän pitkä, jotta ilmansalpaus estyy
Ti Min
Lyhyt (0,1 – 1 s) tiuhaan hengittävällä, COPD:ssa; muuten pitkä
Ti Max
Lyhyt (1,7 – 2,1 s) tiuhaan hengittävällä, COPD:ssa; muuten pitkä
Jaksotuksen menetyksen ja ilmansalpauksen pahenemisen esto
Kirjallisuutta
Brander PE. Non-invasiivinen ventilaatio ja äkillinen hengitysvajaus. Duodecim 2011;
127:167-75.
Consensus Conference. Clinical indications for noninvasive positive pressure
ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and
nocturnal hypoventilation – a consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-34
EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis.
EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis
(MALS)—revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19:360-75.
Ewans TW. International Consensus Conferences: Non-invasive positive pressure
ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med 2001; 27: 166-78
Käypä hoito. Äkillisen hengitysvajauksen hoito.
http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50045
Saaresranta T, Polo O. Krooninen hengitysvajaus. S.340-355. Kirjassa Kaarteenaho
R, Brander P, Halme M, Kinnula V.(toim.): Keuhkosairaudet – diagnostiikka ja hoito.
Duodecim 2013
Saaresranta T, Anttalainen U, Polo O. Kaksoispaineventilaatio kroonisessa
ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011; 127: 1797-807
Simonds AK (toim.) Non-invasive respiratory support. A practical handbook. 3. painos.
Hodder Arnold, 2007