Suomen Golfliitto Vastuuvahinkoilmoitus EK

Vastuuvahinkoilmoitus
Suomen Golfliitto
Vahinkotunnus
EK
Vahingon
aiheuttaja/
vakuutettu
Henkilötunnus
Nimi (sukunimi ensin)
Lähiosoite
Postitoimipaikka
Postinumero
Puhelin (miel. matkapuhelin)
Sähköpostiosoite
Golf-seura
Vahingon
kärsinyt
Nimi (sukunimi ensin)
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postitoimipaikka
Postinumero
Puhelin (miel. matkapuhelin)
Sähköpostiosoite
Pankkiyhteys
Korvauksen saaja (nimi)
IBAN-pankkitilinumero
Vahinkotapahtuma
Panki BIC-koodi
Vahingon sattumisaika, päivämäärä ja klo
Vahinkopaikka (golfkentän nimi)
Vahingon toteamisaika, päivämäärä ja klo
Toteajan nimi ja puhelin (myös suunta) klo 8-16
Yksityiskohtainen selostus vahinkotapahtumasta (tarvittaessa piirros tai liite)
Vahingon syy
Korvausvelvollisuus
Katsooko vakuutettu olevansa korvausvelvollinen vahingosta?
Ei, perustelu
Pohjola Vakuutus Oy, Y-tunnus 1458359-3
Osoite: Lapinmäentie 1, 00013 Pohjola, kotipaikka: Helsinki
Kyllä, perustelu
Mikäli Pohjola katsoo vakuutetun korvausvelvolliseksi, saako korvauksen maksaa vakuutuksen perusteella?
Kyllä
Esinevahinko
Ajoneuvoon
kohdistunut
vastuuvahinko
Ei
Jätetään Pohjolan ratkaistavaksi
Esineen
Uuden vastaavan Vaadittu korvausikä vuosina ostohinta euro
määrä euro
Vahingoittunut omaisuus
Vahingoittuneen ajoneuvon rek.nro
Merkki ja malli
Omistaja
Ajoneuvon liikenne-/autovakuutusyhtiö
Leasingautot
Rahoitusleasing
Henkilövahinko
Allekirjoitus
Huoltoleasing
Pyydämme vahingon kärsinyttä täyttämään erillisen vastuuvahingon korvaushakemuksen.
Vakuutan tässä vahinkoilmoituksessa antamani tiedot oikeiksi. Mikäli Pohjola suorittaa vakuutuksen perusteella vahingosta
korvauksen, sitoudun vahingon aiheuttajana suorittamaan vakuutuksen omavastuun.
107281e
Päiväys- ja vahingon aiheuttajan/vakuutetun allekirjoitus ja
nimen selvennys
Vahinkopaikan golf-seuran edustajan allekirjoitus ja nimenselvennys
Yhteystiedot
Toimintaohjeet Toimita vahinkoilmoitus liitteineen osoitteeseen
Pohjola/Yrityksen vastuuvahinko, PL 222, 00013 Pohjola
Tulosta
Korvaukset nopeimmin puh. 0303 0303 ja www.pohjola.fi.
Tyhjennä