doc1 - Terveyskirjasto
download 
Report Transcription
1 - Terveyskirjasto
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä MS-tauti Päivitetty 3.12.2014, kohdennettu päivitys 16.12.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö D Ei tutkimusnäyttöä 1 2 Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa MS-tauti arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS MS-tauti Keskeinen sanoma – Multippeliskleroosin eli MS-taudin diagnoosi tehdään McDonaldin vuoden 2010 kriteereiden mukaisesti, minkä jälkeen aaltomaisen MS-taudin ensilinjan hoito aloitetaan beetainterferonilla, dimetyylifumaraatilla, glatirameeriasetaatilla tai teriflunomidilla. – Jos MS-tauti alkaa poikkeuksellisen aktiivisesti, ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia. – Potilaille, joilla on diagnoosina KEO (kliinisesti eriytynyt oireyhtymä), suositellaan seurantaa magneettikuvauksella (MK) 3–12 kuukauden kuluessa ensimmäisestä kuvauksesta, jotteivät MS-taudin diagnoosi ja hoidon aloitus viivästyisi. – Jos MS-tauti on ensilinjan hoidosta huolimatta aktiivinen, toissijaiseksi hoidoksi suositellaan alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia. – Aivojen MK kuuluu immunomoduloivan lääkehoidon tehon arvioon yhdessä kliinisen oirekuvan kanssa. – Kun aaltomainen MS-tauti on siirtynyt toissijaisesti etenevään vaiheeseen, käytössä olevaa lääkehoitoa jatketaan tai vaihdetaan, jos taudin aktiivisuutta edelleen ilmenee pahenemisvaiheiden ilmaantumisen tai MK:n perusteella. – Lääkityksen lopettamista suositellaan, jos aktiviteettia ei ole esiintynyt 3 vuoteen ja sairauden oireet etenevät tasaisesti. – Primaaristi etenevään MS-tautiin ei ole näyttöön perustuvaa taudinkulkuun vaikuttavaa lääkehoitoa. – Lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat hyvä informointi sairaudesta, riittävä ja oikea-aikainen sopeutumisvalmennus, lihashuolto- ja liikuntaneuvonta sekä yksilöllinen ja moniammatillinen kuntoutus havaittujen tarpeiden mukaisesti. – Työkyvyttömyyden uhka tulee tunnistaa ajoissa, ja siihen on viipymättä puututtava työterveyshuollon ja ammatillisen kuntoutuksen toimin. Työkykyarvion tekee työolot tunteva työterveyslääkäri, mutta neurologian erikoislääkäri varmistaa parhaan mahdollisen hoidon ja arvioi sairauden ennustetta ja vaikutusta toimintakykyyn. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Sisältö ja kohderyhmät – Suosituksessa keskitytään MS-taudin diagnostiikkaan, akuuttien pahenemisvaiheiden hoitoon, taudin immunologiseen hoitoon ja kuntoutukseen. Oireenmukaista lääkehoitoa ei käsitellä. – Suositus on tarkoitettu MS-tautia hoitaville • neurologian erikoislääkäreille • neurologiaan erikoistuville lääkäreille • muille MS-potilaiden parissa toimiville. Määritelmä – MS-tauti on keskushermoston hajapesäkkeinen sairaus, jonka oireet aiheutuvat joko suoranaisesta hermokudoksen vauriosta tai tulehduksenvälittäjäaineiden vaikutuksesta hermosoluihin tulehduspesäkkeissä tai niiden ympäristössä [1]. Esiintyvyys Suomessa – Koko maan kattavaa epidemiologista selvitystä MS-taudin esiintyvyydestä ei ole käytettävissä, mutta keskimääräiseksi esiintyvyydeksi voidaan arvioida noin 130/100 000. – Vuosittain MS-tautiin sairastuu keskimäärin 7/100 000 suomalaista. – Naisilla ilmaantuvuus on kaksinkertainen miehiin verrattuna. – Suomessa MS-taudin epidemiologiaa on selvitetty kuudessa tutkimuksessa 1960-luvulta alkaen [2–7]. Tutkimukset osoittavat, että MS-taudin esiintyvyys Suomessa jakaantuu epätasaisesti: tauti on yleisempi maan länsiosissa kuin itä- ja eteläosissa. MS-taudin esiintyvyys on erityisen suuri Etelä-Pohjanmaalla. – Epidemiologisten tutkimusten mukaan MS-taudin ilmaantuvuus on lisääntynyt. Paikalliset erot ovat kuitenkin suuria, ja ne ovat entisestään kasvaneet [6]. – Alueellisten esiintyvyyserojen ja taudin selvän yleistymisen syyksi on esitetty tutkimusmenetelmien parantumista [7] sekä taudille altistavien perintö- tai ympäristötekijöiden alueellisia eroja tai niissä tapahtuneita muutoksia [6]. Oireet – Suurimmalla osalla potilaista tauti alkaa monosymptomaattisena, yhdelle keskushermoston alueelle paikantuvana kliinisesti eriytyneenä oireyhtymänä (KEO, CIS). • KEO voi olla myös polysymptomaattinen, jolloin oireisto paikantuu usealle keskushermoston alueelle. – KEO:n liittyvä oireisto paikantuu tavallisimmin • näköhermoon (optikusneuriitti, 25– 50 %) • selkäytimeen (myeliitti, 25–50 %) • aivorungon alueelle (15 %) [1]. – MS-taudin oireet riippuvat vaurioiden sijainnista keskushermostossa. Niihin voivat kuulua muun muassa • liikeratojen vaurion aiheuttama raajojen lihasheikkous ja spastisuus • tuntoratojen vaurion aiheuttama, keskushermostoperäiseksi sopiva tuntopuutos, poikkeava tuntoelämys tai hermosärky • raajakoordinaation häiriöt ja ataksia, jotka ilmenevät esimerkiksi kävelyvaikeutena ja tasapainohäiriöinä • huimaus • kaksoiskuvat • virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt • poikkeava uupumus (fatiikki) ja kognitiiviset häiriöt. – Perusterveydenhuollossa tulee oireiden perusteella osata epäillä MS-taudin mahdollisuutta. Diagnostiikka – Diagnoosi tehdään McDonaldin vuoden 2010 kriteerien mukaisesti [8]. Ks. TAULUKKO 1. – MS-diagnoosiin ei johda mikään yksittäinen oire, laboratorio- tai magneettikuvauslöydös, vaan se on kliininen johtopäätös oireiden ja tutkimuslöydösten kokonaisuudesta. Magneettikuvaus (MK) on tärkein lisätutkimus diagnostiikassa. Sen avulla voidaan todeta keskushermostomuutosten hajapesäkkeisyys ja seurata niiden mahdollista lisääntymistä ajan myötä. 3 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. McDonaldin kriteerit: varma aaltomainen MS-tauti. MS-taudin diagnoosin asettaminen edellyttää, että muut todennäköisemmät sairaudet on suljettu pois ja keskushermoston vaurioiden ajallinen ja paikallinen hajapesäkkeisyys voidaan osoittaa. Kliiniset oireet ja löydökset MS-taudin diagnoosia varten vaadittavat lisätutkimukset 1. ≥ 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset objektiiviset löydökset vähintään kahdesta erillisestä keskushermoston vauriosta tai 1 objektiivinen kliininen löydös ja luotettava tieto toisesta ilman sairauskertomusmerkintöjäkin vähintään yhden aiemman MS-tautiin sopivan sairaustapahtuman perusteella Erittäin suositeltavia lisätutkimuksia ovat MK ja selkäydinnestetutkimus. Jos niiden tulos on negatiivinen, MS-diagnoosi voidaan tehdä vain, ellei parempaa selitystä oireille löydetä. 2. ≥ 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset löydökset yhdestä keskushermoston vauriosta Keskushermoston vaurioiden paikallisen hajapesäkkeisyyden osoittaminen MK:lla (DIS): ≥ 1 T2-muutosta vähintään kahdessa seuraavista neljästä MS-taudille tyypillisistä keskushermoston alueista (Gd-tehosteisia muutoksia ei vaadita): – periventrikulaarinen – jukstakortikaalinen – infratentoriaalinen – selkäydin (Huom. Jos potilaalla on aivorunko- tai selkäydintason oire, näiden alueiden MK-muutoksia ei huomioida) tai uusi kliininen oirejakso, joka viittaa toiseen keskushermoston alueen vaurioon 3. Yksi oirejakso ja kliinisiä löydöksiä ≥ 2 Ajallisen hajapesäkkeisyyden osoittaminen keskushermoston alueella (DIT): oireettomat Gd-tehostuvat ja tehostumattomat muutokset yhdessä MK:ssa samanaikaisesti milloin tahansa tai uusi T2- tai Gd-tehostuva muutos (muutokset) ajoituksesta riippumatta ensimmäiseen MK:hon nähden tai uusi kliininen oirejakso 4. Yksi oirejakso ja kliininen löydös yhdeltä keskushermoston alueelta (KEO = kliinisesti eriytynyt oireyhtymä) Hajapesäkkeisyyden osoittaminen paikallisesti (DIS) tai ajallisesti (DIT): Hajapesäkkeisyys (MK-muutokset) keskushermoston alueella (DIS): ≥ 1 T2-muutos ainakin kahdessa seuraavista neljästä keskushermoston alueesta: – periventrikulaarinen – jukstakortikaalinen – infratentoriaalinen – selkäydin tai uusi kliininen oirejakso, joka viittaa toiseen keskushermoston alueen muutokseen. Hajapesäkkeisyys (MK-muutokset) keskushermostossa ajallisesti (DIT): oireettomat Gd-tehostuvat ja tehostumattomat muutokset yhdessä MK:ssa samanaikaisesti milloin tahansa tai uudet T2- tai Gd-tehostuvat muutokset ajoituksesta riippumatta ensimmäiseen MK:n nähden tai uusi kliininen oirejakso 5. Vähittäinen neurologisten oireiden eteneminen, joka viittaa MS-tautiin (PPMS) Yhden vuoden ajan etenevä tauti (todetaan retrospektiivisesti tai prospektiivisesti) ja 2–3 seuraavista kriteereistä: 1. hajapesäkkeisyyden osoitus (DIS): ≥ 1 T2-muutosta MS-taudin tyypillisillä alueilla (periventrikulaarinen, jukstakortikaalinen, infratentoriaalinen 2. hajapesäkkeisyyden osoitus (DIS): ≥ 2 T2-muutosta selkäytimen alueella 3. positiivinen selkäydinnestelöydös (oligoklonaaliset juosteet, isoelektrinen fokusointi tai suurentunut IgG-indeksi) 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä – Selkäydinnesteanalyysi kuuluu diagnostiikkaan. Sillä saadaan tietoa keskushermoston tulehduspatologiasta ja tarkennetaan erotusdiagnostiikkaa etenkin tilanteissa, joissa MK-löydökset ovat epätyypillisiä tai epäspesifisiä. Lisäksi se tukee McDonaldin kriteerien mukaista primaaristi etenevän MS-taudin diagnoosia. – Ellei KEO-potilaalle ole mahdollista tehdä MS-taudin diagnoosia ensimmäisen MK:n perusteella, hänen tilaansa tulee seurata. • Jos oireet ovat invalidisoivia ja jos toipuminen oirejaksosta on vaillinaista ja sekä MK:ssa että selkäydinnestenäytteessä löytyy demyelinoivaan tautiin sopivia muutoksia, MK tulisi MS-diagnoosin varmentamiseksi uusia mahdollisimman varhain, esimerkiksi 3 kuukauden kuluessa. • Muille KEO-potilaille riittää kliininen arvio ja yksi MK 3–12 kuukauden kuluttua. Tämän jälkeen seurantaa harkitaan tapauskohtaisesti kliinisin perustein. – MS-taudin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida joukko muita sairauksia, varsinkin jos tyypilliset oireet tai MK- tai selkäydinnestelöydökset puuttuvat. Magneettikuvaus – MK on MS-taudin diagnostiikassa ensisijainen lisätutkimus [8–11]. – McDonaldin uusimmat kriteerit [8] (TAULUKKO 1) perustuvat aiempien Barkhofin kriteerien [12] sijaan Swantonin kriteereihin [13], jotka osoittavat ajallisen ja paikallisen hajapesäkkeisyyden sensitiivisemmin ja joita on helpompi käyttää kuin vanhempia McDonaldin kriteerejä [14]. • MS-taudin diagnoosi voidaan tehdä jo yhden MK:n perusteella, jos ajallinen ja paikallinen hajapesäkkeisyys toteutuvat: samassa kuvauksessa todetaan eri-ikäisiä muutoksia eli nähdään sekä varjoainetehosteinen muutos tai muutoksia että tehostumattomia muutoksia [15–17]. – Tyypillisiä MK-muutoksia ovat • voimakassignaaliset, soikeat, 3–15 mm:n kokoiset periventrikulaariset valkean aineen muutosalueet T2-painotteisissa ku- – – – – – – vissa, jotka esiintyvät * periventrikulaarialueella, corpus callosum mukaan luettuna * infratentoriaalialueella * jukstakortikaalisesti [13, 18, 19] • gadoliniumilla (Gd) tehostuvat aktiivit muutokset T1-painotteisissa kuvissa • flair-kuvien kirkassignaalimuutokset • tehostumattomat T1-muutokset (ns. black holes). Nämä muutokset eivät kuitenkaan ole spesifisiä MS-taudille, vaan jonkinlaisia valkean aineen muutoksia todetaan jopa 40 %:lla neurologisten klinikoiden potilaista [18]. MK-muutokset, jotka paikantuvat keskiaivoihin, pikkuaivovarteen ja neljännen aivokammion ympärille, ovat hyvin spesifisiä MS-taudille [20]. Vaikka pään MK-löydös olisi normaali, MStautiin viittaavia muutoksia voidaan todeta selkäytimen alueen MK:ssa [21, 22]. Jos MK-löydös vahvassa MS-epäilyssä jää normaaliksi tai jos uusimmat MK-kriteerit eivät täyty ajallisen tai paikallisen hajapesäkkeisyyden suhteen tai potilaalla on selkäytimen alueen oireita, suositellaan myös selkäytimen MK:ta. MK-erotusdiagnostiikka: ks. sähköinen tausta-aineisto. MS-tautiin sopivia MK-muutoksia voidaan joskus todeta myös sattumalöydöksenä ilman itse tautiin sopivia oireita. Ilmiötä kutsutaan radiologisesti eriytyneeksi oireyhtymäksi (REO; englannin kielessä käytetty termiä RIS). Tässä tilanteessa riski sairastua MS-tautiin on suurentunut: 5 vuoden seuranta-ajalla noin 30 %:lle REO-potilaista ilmaantui kliininen pahenemisvaihe [23]. REO-potilaiden seurannan tarve arvioidaan tapauskohtaisen harkinnan perusteella. Selkäydinnestetutkimus – Selkäydinnestetutkimus on keskeinen lisätutkimus keskushermoston tulehduspatologian varmistamisessa ja erotusdiagnostiikassa. – Tutkimusta tarvitaan myös primaarisprogressiivisen MS-taudin diagnostiikassa. Lisäksi se on tärkeä erityisesti kroonisten 5 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – tulehdusten, muun muassa neuroborrelioosin, ja muiden immunologisten sairauksien erotusdiagnostisena tutkimuksena [24, 25]. Tutkimus parantaa taudin ilmaantumisen ja etenemisen ennustettavuutta erityisesti niillä potilailla, joilla MK-löydös ei täytä MStaudin diagnoosiin vaadittavaa hajapesäkkeisyyden kriteeriä (TAULUKKO 1) [25, 26]. Yhdessä MK:n kanssa selkäydinnestetutkimus parantaa MS-taudin riskin arviointia KEO:n yhteydessä [25, 27, 28]. Jos sekä MK- että selkäydinnestelöydös ovat normaalit, MS-taudin riski on pieni [29]. Keskushermoston immunopatologian merkkinä ovat suurentunut IgG-indeksi, vähintään kaksi oligoklonaalista alajaoketta ja pleosytoosi [30, 31]. Mikään näistä ei ole spesifinen MS-taudille, mutta ne toimivat viitteenä immunologisesta prosessista. • IgG-indeksin laskukaava on (Li-IgG/SIgG)/(Li-alb/S-alb). • IgG-indeksi on suurentunut (> 0,7, viitealue vaihtelee laboratorioittain) 70–80 %:lla kliinisesti varmaa MS-tautia sairastavista [32–34]. • Oligoklonaaliset alajaokkeet osoittavat keskushermostoperäisen IgG-synteesin 95 %:lla kliinisesti varmaa MS-tautia sairastavista [33, 34]. Herätepotentiaalitutkimukset – VEP (Visual Evoked Potential) -tutkimuksesta voi olla hyötyä MS-taudin diagnostiikassa, jos MK:ta ei voida tehdä tai sen tulos on normaali [35]. – VEP voi myös osoittaa sairastetun optikusneuriitin herkemmin kuin MK [36]. Taudinkulku ja ennuste 6 – KEO-potilaista, joilla todettiin ainakin yksi MS-tautiin sopiva oireeton muutos aivojen tai selkäytimen MK:ssa, kliinisesti varma MS-tauti (toinen pahenemisvaihe) ilmaantui 7 vuoden seurannassa 65 %:lle [37], 15 vuoden seurannassa 72 %:lle [38] ja 20 vuoden seurannassa 80 %:lle [39]. – MS-tauti on useimmiten (89 % tapauksista uusimmassa suomalaisessa aineistossa [40]) alussa luonteeltaan aaltomainen (relapsoiva-remittoiva), jolloin potilaalle ilmaantuu vaihtelevin väliajoin neurologisia oirejaksoja eli pahenemisvaiheita. Potilas voi toipua oireista täydellisesti, tai hänelle voi jäädä jäännösoireita. Pahenemisvaiheiden välissä tila pysyy kuitenkin vakaana. – MS-tautiin liittyvä tulehdusaktiviteetti voi ilmetä myös MK:ssa todettavana Gd-tehosteisena muutoksena tai uusina T2-muutoksina. – Suurimmalla osalla potilaista tauti muuttuu myöhemmin kulultaan toissijaisesti eteneväksi (toissijaisesti pahenevaksi, sekundaarisesti progressiiviseksi). Tällöin toimintakyky heikkenee etenevästi pahenemisvaiheiden esiintymisestä riippumatta ja MK:ssa voidaan havaita T2- ja T1-black hole -muutosten ja aivoatrofian lisääntymistä. – Toinen, harvinaisempi muoto (10–15 %) on ensisijaisesti etenevä eli primaarisprogressiivinen MS-tauti, jossa oireisto etenee ilman pahenemisvaiheita heti taudin alusta lähtien. – Keskushermoston tulehduksen hillitseminen lääkityksellä mahdollisimman varhain saattaa vähentää korjaantumattomien hermovaurioiden kehittymistä ja siten hidastaa toimintakyvyn heikkenemistä myöhemmin. Toistaiseksi varma pitkäaikaisseurantaan perustuva näyttö asiasta kuitenkin puuttuu. – MS-taudin ennuste ei ole olennaisesti muuttunut viime vuosikymmenten kuluessa. Tulokset ovat kuitenkin valtaosin immunomoduloivia hoitoja edeltäneeltä ajalta [41]. – Pitkään seurattujen ulkomaisten potilasaineistojen perusteella MS-tauti lyhentää odotettavissa olevaa elinikää keskimäärin vajaat 10 vuotta [42]. – Suomalaisen tutkimuksen mukaan MStautia sairastavien naisten kuolleisuus oli 3,4-kertainen ja miesten 2,2-kertainen samanikäiseen normaaliväestöön verrattuna [43]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Akuuttien pahenemisvaiheiden hoito – Pahenemisvaiheeksi nimitetään tilannetta, jossa taudin aiheuttama uusi neurologinen oireisto tai vanhojen oireiden äkillinen selvä paheneminen kestää vähintään 24 tuntia ja enintään 4 viikkoa [44]. – Pahenemisvaihe tulee erottaa infektion tai ruumiinlämmön nousun aiheuttamasta samanaikaisesta vanhojen oireiden korostumisesta. Tällaisissa tapauksissa metyyliprednisolonihoitoa ei tulisi käyttää. Suuriannoksinen metyyliprednisolonihoito – Suuriannoksista metyyliprednisolonihoitoa käytetään pahenemisvaiheen ensisijaisena hoitona. Hoidon tehossa tai turvallisuudessa ei ole havaittu antoreitistä riippuvia eroja [45] D, [221]. – Hoidon tarkoituksena on lievittää liikunta- tai toimintakykyä selvästi heikentäviä akuutteja pahenemisvaiheita. – Optikusneuriitin hoitoa suositellaan, jos näöntarkkuus heikkenee tasolle 0,5 tai sen alle. – Hoito ilmeisesti lyhentää oireiden kestoa pahenemisvaiheessa muttei vaikuta pitkäaikaiseen ennusteeseen [46] B . – Suoliston ärsytysoireet ja psyykkiset häiriöt ovat yleisempiä kuin lumehoidossa [44]. – Ennen hoidon toteutusta suljetaan pois infektion mahdollisuus. Samanaikainen alempien virtsateiden infektio ei yleensä ole este hoidolle, mutta sen yhteydessä käytetään antibioottisuojaa. – Hoito toteutetaan antamalla laskimoon 1 g metyyliprednisolonia 3 peräkkäisenä päivänä. Vaihtoehtoisesti metyyliprednisoloni ja siihen liittyvä mahansuojalääkitys voidaan antaa suun kautta samalla annostuksella, 1 g 3 peräkkäisenä päivänä [45] D, [221]. – Ensimmäinen hoitokerta toteutetaan psykoosivaaran vuoksi sairaalassa. – Metyyliprednisolonia voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana esiintyvien pahenemisvaiheiden hoidossa. Riskit sikiölle tai vastasyntyneelle varsinkin ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen ovat todennäköisesti pienet. Ks. Duodecimin raskaus- ja imetystietokanta www.terveysportti.fi (tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet). – Pieniannoksisella kortikosteroidilääkityksellä ei ole tehoa pahenemisvaiheiden hoidossa. Plasmanvaihto – Jos metyyliprednisolonihoidolle ei ilmaannu vastetta, vaikeiden akuuttien pahenemisvaiheiden toissijainen hoito on plasmanvaihto [47]. – Plasmanvaihto saattaa aaltomaista MS-tautia sairastavilla parantaa oireiden korjaantumista rajuoireisen pahenemisvaiheen yhteydessä [47–49] C . – Keskussairaalakäytäntöjen mukaan plasmanvaihto on suositeltavaa tehdä joka toinen päivä. Puolen veritilavuuden vaihto tehdään yhteensä 5 kertaa. Aaltomaisen MS-taudin hoito ja hoidon seuranta – MS-taudin diagnoosin jälkeen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman varhain. – Immunomoduloivien lääkkeiden vaikutusmekanismit, teho ja haittavaikutukset vaihtelevat valmisteittain, joten lääkehoito tulee suunnitella yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon eri lääkkeiden hyödyt ja haitat, potilaan taudinkulku ja elämäntilanne. – Hoito aloitetaan ensilinjan lääkkeillä, ellei taudin aktiivisuus muuta edellytä. – Potilaiden hoidon seurantaan kuuluu taudin aktiivisuuden kliininen arviointi, jolla todetaan pahenemisvaiheet. – MK:ta suositellaan käytettäväksi hoitovasteen seurannassa hoidon tehon optimoimiseksi sekä lääkehoidon riskien hallinnassa. • MK:n suurin hyöty lääkehoidon vasteen seurannassa on ensimmäisten vuosien aikana hoidon aloituksesta. • Lääkehoitojen teho saavutetaan viimeistään 6 kuukaudessa lääkkeen aloituksesta, jolloin tehtyä MK:ta voidaan käyttää referenssikuvana. • Lääkkeen tehoa voidaan arvioida 6–12 kuukautta referenssikuvauksen jälkeen otetusta MK:sta. Tämän jälkeen kuvauksia suositellaan tehtäväksi 1–2 vuoden 7 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 välein tai kliinisen tarpeen mukaan. • MK:n tulisi sisältää ainakin T2- ja varjoainetehosteiset T1-sekvenssit. • Uudet tai kasvavat T2-painotteiset lee siot sekä Gd-tehosteiset leesiot ovat merkki aktiivisesta, tautiin liittyvästä tulehdusprosessista. Jos lääkityksen tehoarvioon liittyvässä MK:ssa nähdään useita uusia T2- tai Gd-tehosteisia muutoksia, tulee lääkityksen tehostamista harkita ottaen huomioon myös kliininen kuva. – Toiminta- ja liikuntakykyä tulisi arvioida säännöllisesti esimerkiksi EDSS-luokitusta käyttäen. suusprofiilit huomioiden. – Jos ensilinjan lääke aiheuttaa haittavaikutuksia tai menettää tehonsa vasta-ainemuodostuksen vuoksi, suositellaan vaihtoa muuhun ensilinjan hoitoon. – Lääkkeiden korvattavuus edellyttää, että potilas pystyy kävelemään vähintään 20 metriä yhtäjaksoisesti apuvälineitä käyttäen tai ilman (EDSS-pisteet < 7). – Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. TAULUKKO 2. Kaikki tiedot turvallisista vaihtoajoista perustuvat epäsuoraan tietoon, valmistajien suosituksiin ja kliiniseen käytäntöön, sillä kliinisiä tutkimuksia aiheesta ei ole tehty. Ensilinjan lääkehoito Toisen linjan lääkehoito – Ks. myös eri valmisteiden kliininen teho, hoidon toteutus, haittavaikutukset ja hoidon lopetus. – MS-taudin immunologisten hoitojen aloitus ja seuranta järjestetään MS-taudin hoitoon perehtyneissä neurologisissa yksiköissä. – Muissa asioissa, kuten oireenmukaisessa hoidossa, etuuksissa ja kuntoutuksessa, hoitovastuu voi olla alueellisesti sovittujen käytäntöjen mukaisesti myös perusterveydenhuollolla tai työterveyshuollolla. – Hoitoja aloitettaessa tulisi pitää mielessä, ettei minkään MS-taudin hoitoon käytettävän lääkkeen pitkäaikaistehosta ole luotettavia pitkäaikaistutkimuksia. – Hoidon aloituksessa käytetään beetainter feroni 1a:ta, pegyloitua beetainterferoni 1a:ta, beetainterferoni 1b:tä, dimetyylifumaraattia, glatirameeriasetaattia tai teriflunomidia. – Myös alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia voidaan käyttää ensilinjan hoitona poikkeuksellisen aktiivisessa MStaudissa. – Vaikeimmat tautimuodot (joissa esim. MK:ssa on erittäin kookkaita ja/tai runsaasti gadoliinitehosteisia muutoksia, muutokset sijaitsevat aivorungossa ja/tai selkäytimessä tai pahenemisvaiheet ovat huomattavan invalidisoivia) on suositeltavaa hoitaa ensisijaisesti alemtutsumabilla tai natalitsumabilla niiden erilaiset turvalli- – Ks. myös eri valmisteiden kliininen teho, hoidon toteutus, haittavaikutukset ja hoidon lopetus. – Jos vaste ensilinjan hoitoihin jää huonoksi eli tauti on osoittautunut aktiiviseksi kliinisen tilan tai MK-löydöksen perusteella, voidaan siirtyä alemtutsumabi-, fingolimodi- tai natalitsumabihoitoon. – Tautiaktiivisuuden merkkinä potilaalla tulee olla ollut • vähintään yksi hoidonaikainen pahenemisvaihe edeltävän vuoden aikana ja MK:ssa T2-leesioiden lisääntymistä aiempaan kuvaukseen nähden tai vähintään yksi Gd-tehosteinen leesio ja merkittävää toimintakyvyn heikkenemistä tai sen uhkaa. – Toisen linjan hoito voidaan myös vaihtaa muuhun toisen linjan hoitoon, jos • potilas ei siedä nykyhoitoa tai ei hyödy siitä • natalitsumabihoidon aikaisen progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian (PML) riski on suuri eli potilas on * JC-virusvasta-ainepositiivinen ja * käyttänyt natalitsumabia vähintään 2 vuotta tai * saanut edeltävästi immunosuppressiivista hoitoa. – Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. TAULUKKO 2. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä TAULUKKO 2. Eri valmistevaihtojen turvavälit1,2. Valmiste Beetainterferonit Dimetyylifumaraatti Glatirameeriasetaatti Teriflunomidi Alemtutsumabi Fingolimodi Mitoksantroni Natalitsumabi Beetainterferonit ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa Dimetyylifumaraatti 1 vk 1 vk 1 vk 1 vk 1 vk 1 vk 1 vk Glatirameeriasetaatti ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa ei taukoa Teriflunomidi ei taukoa suositellaan nopeutettua eliminaatiota ei taukoa suositellaan nopeutettua eliminaatiota suositellaan nopeutettua eliminaatiota suositellaan nopeutettua eliminaatiota suositellaan nopeutettua eliminaatiota Alemtutsumabi ei tietoa ei tietoa ei tietoa ei tietoa ei tietoa 6 kk ei tietoa Fingolimodi 2 kk 2 kk 2 kk 2 kk 2 kk 2 kk 2 kk Mitoksantroni 3 kk 3 kk 3 kk 3 kk 3 kk 3 kk 3 kk Natalitsumabi 1 kk 1–3 kk 1 kk 1–3 kk 1–3 kk 1–3 kk 1–3 kk Vaakariveillä ensimmäinen lääke ja pystyriveillä toinen lääke. Esimerkki: Jos vaihdat lääkitystä mitoksantronista (vaakarivi) fingolimodiin (pystyrivi), turva-aika on 3 kuukautta. 2 Lääkevaihdoissa on huomioitava mahdollinen lymfopenia. 1 Kolmannen linjan lääkehoito – Mitoksantronia yksin tai metyyliprednisoloniin (annos 1 g) yhdistettynä voidaan harkita, jos tauti on aktiivinen eikä edellä mainittuihin hoitoihin ilmaannu vastetta tai taudinkulku on muuttumassa toissijaisesti eteneväksi [50]. – Mitoksantronihoito toteutetaan kliinisen tilanteen perusteella kerta-annoksena 1–3 kuukauden välein. Hoito voidaan toteuttaa yhteensä enintään 6 kertaa. – Ks. myös mitoksantronin kliininen teho, hoidon toteutus, haittavaikutukset ja hoidon lopetus. – Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. TAULUKKO 2. Toissijaisesti etenevän MS-taudin hoito immunomoduloivilla lääkkeillä – MS-taudin voidaan katsoa siirtyneen aaltomaisesta toissijaisesti eteneväksi, kun po- tilaan liikunta- ja toimintakyky heikkenee etenevästi ja pysyvästi pahenemisvaiheiden välillä (esim. EDSS-pistein mitattuna) tai ilman selkeitä pahenemisvaiheita. – Beetainterferonit [51] B ja glatirameeriasetaatti [52] eivät ilmeisesti estä taudin etenemistä toissijaisesti etenevässä MS-taudissa, vaikka pahenemisvaiheita esiintyisi. – Minkään muunkaan immunomoduloivan hoidon vaikutuksesta MS-taudin etenemiseen tässä vaiheessa ei ole vielä luotettavaa näyttöä. – Aaltomaiseen vaiheeseen aloitettua ensisijaista hoitoa jatketaan, jos invaliditeettia jättäviä pahenemisvaiheita vielä esiintyy toissijaisesti etenevän vaiheen aikana, sillä hoito vähentää niiden esiintymistä ja voimakkuutta. Jos akuutteja pahenemisvaiheita ei ole esiintynyt esimerkiksi 3 vuoteen eikä pään MK:ssa ole Gd-tehosteisia muutoksia ja tautiin liittyvä haitta on samanaikaisesti edennyt, suositellaan lääkityksen 9 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS lopettamista. – Immunomoduloiva hoito voidaan aloittaa uudelleen, jos hoidon lopettamisen jälkeen ilmaantuu pahenemisvaiheita. MS-tauti ja raskaus 10 – MS-tauti ei yleensä vaikuta haitallisesti raskaudenkulkuun tai kehittyvään sikiöön. – Raskaudella on useimmiten MS-tautia rauhoittava vaikutus. Kolmannen raskauskolmanneksen aikana pahenemisvaiheet vähenevät jopa 70 % raskautta edeltävään aikaan nähden, joten MS-hoitojen käyttö raskauden aikana ei yleensä ole tarpeellista. – Terveysportin tietokannassa Gravbase www.terveysportti.fi (tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet) on kattava kooste käytössä olevien immunomoduloivien ja immunosuppressoivien lääkkeiden turvallisuudesta raskauden ja imetyksen aikana. – Beetainterferonin ja glatirameeriasetaatin käyttöä voi tietokannan mukaan jatkaa, kunnes raskaustestin tulos on positiivinen. – Dimetyylifumaraatin käyttöä raskauden aikana ei suositella. Lääkitys tulee lopettaa, kun potilas jättää ehkäisyn pois. • Raskaudenaikaisesta kapselimuotoisten dimetyylifumaraattivalmisteiden käytöstä ihmisellä ei ole kokemusta. • Eläinkokeissa on tullut esiin sikiötoksisuutta muttei epämuodostumia. • Lääke eliminoituu nopeasti elimistöstä. – Teriflunomidia ei tule käyttää raskauden aikana. • Fertiili-ikäisten tulee käyttää luotettavaa ehkäisyä hoidon aikana. • Eläinkokeissa saadut tulokset viittaavat teriflunomidin teratogeenisuuteen. • Jos potilas yrittää raskautta hoidon lopettamisen jälkeen, voidaan käyttää nopeutettua eliminaatioprotokollaa kolestyramiinin tai lääkehiilen avulla. • Ilman eliminaatiota lääkkeen täydellinen poistuminen elimistöstä kestää jopa 2 vuotta, minkä ajan on huolehdittava ehkäisystä. – Alemtutsumabin-infuusion jälkeen on suositeltavaa käyttää luotettavaa ehkäisyä aina- kin 4 kuukauden ajan. • Raskaudenaikaisesta käytöstä ihmisellä ei ole julkaistua tietoa. • Eläinkokeissa on tullut esiin lisääntynyttä sikiökuolleisuutta muttei epämuodostumia. – Fingolimodin käyttö tulee lopettaa 2 kuukautta ennen raskauden alkua. • Käyttöön voi liittyä mahdollinen lääkkeen aiheuttama hermoston tai sydämen epämuodostumariski [53]. • Vaikutusmekanismi ja vähäinen tieto raskauden aikaisesta altistumisesta ihmisellä puoltavat 2 kuukauden varoaikaa. • Hoidon ja varoajan aikana on suositeltavaa käyttää ehkäisyä. – Natalitsumabin käytön lopettamista suositellaan 3 kuukautta ennen ehkäisyn pois jättämistä [54]. • Käytöstä raskauden aikana ihmisellä on rajallisesti tietoa [55]. MS-taudin hoito synnytyksen jälkeen – Synnytyksen jälkeen MS-taudin pahenemisvaiheiden riski suurenee. Imetys taas ei vaikuttane MS-taudin aktiivisuuteen [56–58]. – Taudin aikaisempi aktiivisuus, esimerkiksi 1–2 toimintakykyä merkittävästi heikentänyttä pahenemisvaihetta raskautta edeltävän vuoden tai raskauden aikana ja suuret EDSS-pisteet, suurentaa myös synnytyksen jälkeistä taudin aktiivisuuden riskiä. – On erittäin epätodennäköistä, että beetainterferoni ja glatirameeriasetaatti erittyisivät merkittävästi äidinmaitoon. On siis todennäköistä, että näitä hoitoja voidaan turvallisesti toteuttaa myös imetyksen aikana. Ks. Duodecimin Raskaus ja imetys -tietokanta www.terveysportti.fi (tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet). Koska kliininen kokemus niiden imetyksen aikaisesta käytöstä on kuitenkin vielä vähäistä, hoitoon liittyvistä hyödyistä ja riskeistä on suositeltavaa keskustella potilaan kanssa ennen hoidon toteuttamista. – Jos päädytään pidättäytymään imetyksenaikaisesta immunomoduloivasta hoidosta, heti synnytyksen jälkeen voidaan aloittaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä IVIG-hoito synnytyksenjälkeisten pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi, jos tauti on ollut erityisen aktiivinen ennen raskautta tai raskausaikana [59–61] C . – Työryhmän näkemyksen mukaan IVIGhoito on suositeltavaa antaa tarvittaessa heti synnytyksen jälkeen annoksella 0,4 g/ kg 3–5 peräkkäisenä päivänä, minkä jälkeen sitä voidaan tarvittaessa jatkaa kerran kuukaudessa yhtenä päivänä annoksella 0,4 g/ kg esimerkiksi 6 kuukauden ajan tai niin kauan kuin äiti imettää. – Dimetyylifumaraattia, teriflunomidiä, alemtutsumabia, fingolimodia tai natalitsumabia ei tule käyttää imetyksen aikana. – Imetyksen aikana ilmaantuvat pahenemisvaiheet voidaan hoitaa tavalliseen tapaan metyyliprednisolonilla. Kuntoutus ja työkyvyn arviointi – 16–44-vuotiailla MS-tauti on älyllisen kehitysvammaisuuden ja selkäsairauksien jälkeen kolmanneksi suurin työkyvyttömyyseläkkeiden päädiagnoosiryhmä [62]. – Tanskalaisen tutkimuksen mukaan vuosina 1980–1989 diagnosoiduista MS-potilaista 22 % pysyi työelämässä 20 vuoden seurannassa, kun vertailuväestöllä sama osuus oli 86 % [63, 64]. – Kuntoutus on osa MS-taudin kokonaisvaltaista hoitoa. Sairastuneella on oikeus kuntoutukseen, joka kohentaa työ- ja toimintakykyä [65]. Toimintakyky – Yksi tavallisimmista MS-potilaan toimintakykyä rajoittavista oireista on uupumus [66], jolla tarkoitetaan epänormaalia väsymistä fyysisessä ja psyykkisessä rasituksessa. Lisäksi erilaisina yhdistelminä esiintyy kävelyvaikeuksia, käsien kömpelyyttä, lihasheikkoutta, spastisuutta ja koordinaatiohäiriöitä, jotka kaikki vaikuttavat toimintakykyyn. – MS-potilailla voi lisäksi olla muun muassa virtsarakon tyhjentämisvaikeuksia ja virtsankarkailua, näköhäiriöitä, puhe- ja nielemisvaikeuksia, seksuaalista kyvyttömyyttä, kipuja ja muita tuntemuksia sekä kognitiivisia häiriöitä [67] ja mielialaoireita [68]. – Suomalaisessa tutkimuksessa MS-potilailla, jotka eivät kuuluneet vaikeavammaisten lakisääteisen kuntoutuksen piiriin, oli yhtä paljon osallistumista rajoittavia mielialan, uupumuksen ja kognitiivisen toimintakyvyn vaikeuksia kuin vaikeavammaisilla [69]. Ammatillinen kuntoutus – MS-potilaan hyvää selviytymistä työelämässä ennustavat aaltomainen taudinkulku, korkea koulutustaso ja fyysisesti kevyt työ [70]. Järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen anti on MS-potilaan ammatillisen kuntoutuksen vaikutusten osalta niukka, sillä satunnaistetun kokeen järjestäminen on erittäin vaikeaa [71] D. – Työssä käyvien MS-potilaiden työkyvyn arvioinnissa työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon tulee tehdä yhteistyötä. Työn mukauttaminen tulee ottaa huomioon ajoissa. Hyvin yksinkertaiset asiat, kuten kulkemisen esteettömyys, työtilojen viileys ja WC-tilojen hyvä käytettävyys, voivat olla ratkaisevia asioita työkyvyn ylläpitämiseksi. – Kuntoutustarpeiden selvittämisessä kannattaa toimia ripeästi ja ottaa huomioon myös ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet työkyvyn ylläpitämiseksi. Erityisesti työkyvyttömyyden pitkittyessä on tärkeää arvioida työntekijän mahdollisuuksia palata työhön. – Työntekijän on toimitettava Kelaan työterveyslääkärin lausunto jäljellä olevasta työkyvystään ja työssä jatkamisen mahdollisuuksistaan viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Muussa tapauksessa sairauspäivärahan maksaminen keskeytetään. – Tavoitteena on, että • hoitava neurologi arvioi sairauden vaikutusta työntekijän toimintakykyyn ja • työolot tunteva työterveyslääkäri arvioi työntekijän työkyvyn suhteessa tämän työn vaatimuksiin ja jäljellä olevan työkyvyn. – Jos potilaan työkykyä ei mukauttamisen ja 11 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS kuntoutustoimien avulla saada kohennetuksi kokopäivätyön vaatimusten mukaiseksi, lyhennetty työaika entisessä työssä osatyökyvyttömyyseläkkeen tai vammaistuen avulla on usein oikea ratkaisu. – Lääkinnällinen kuntoutus 12 – Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen on kuntien vastuulla. Sitä toteutetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Ks. valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus www.vtv.fi. – Jokaisella potilaalla on oikeus saada kannanotto kuntoutustarpeeseensa tai kuntoutussuunnitelma. – MS-potilaan kuntoutusketjuun kuuluvat hyvä ensitieto sairaudesta, riittävä ja oikeaaikainen sopeutumisvalmennus, lihashuolto- ja liikuntaneuvonta sekä yksilöllinen ja moniammatillinen kuntoutus havaittujen tarpeiden mukaisesti. – Kela järjestää lakisääteisesti alle 65-vuotiaan vaativan lääkinnällisen MS-potilaan kuntoutuksen (laki 20.2.2015/145, ks. www.finlex.fi). • Selkeän kuntoutustavoitteen sopiminen ja sen saavuttamisen arviointi yhdessä kuntoutuksesta vastaavan ja kuntoutujan kanssa ovat keskeisiä. – MS-potilaiden kuntoutuksesta on tehty useita kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia, mutta niiden seuranta-aika on harvoin ollut yli 6 kuukautta [72–74]. – Yleisiä ongelmia tutkimuksissa ovat • tilastollisesti riittämättömät otoskoot • epätarkka kuvaus tutkittavien satunnaistamisesta ryhmiin • osallistujakato • lumekuntoutusta saavan ryhmän ja terapeuttien sokkoutuksen puuttuminen • mittareiden epäluotettavuus ja niiden heikko herkkyys muutoksille • haittavaikutusten heikko pohdinta [75]. – Riittävä kestävyys- ja voimaharjoittelu ilmeisesti kohentaa elämänlaatua ja toimintakykyä ja vähentää sairauteen liittyvää uupumusta ainakin niillä MS-potilailla, joilla ei ole vaikeaa toimintahaittaa: lihasvoimat – – – – – ja kävely [72, 76–87] B , virtsatoiminnot [72, 88–90] C . Yksilöllinen fysioterapia saattaa kohentaa ja pitää yllä MS-potilaan toimintakykyä, ainakin jos sairaudesta on selkeää toiminnallista haittaa: TENS-kipuhoito [72, 91, 92] C, tasapainoharjoitukset [72, 93–100] C, hengityselimistön harjoitukset [72, 101, 102] B , kävelyharjoitukset [72, 103–112] C, spastisuuden vähentäminen [72, 113] C lantionpohjan lihasharjoittelu [72, 88–90] C . Joogasta saattaa olla myös hyötyä. MS-potilaat saattavat hyötyä moniammatillisesta kuntoutuksesta [73, 114, 115] C . Psykologisesta ja neuropsykologisesta kuntoutuksesta [72, 116–125] B , [126] ja elämäntapoja ohjaavasta neuvonnasta voi olla hyötyä [127–130]. Muita MS-kuntoutukseen soveltuvia terapioita yksilökohtaisen harkinnan perusteella ovat muun muassa lymfa-, musiikki-, nielemis-, puhe- [72] D, ratsastus-, voice massage- ja toimintaterapiat (uupumuksen lievittyminen [72, 131–135] B , ja osallistumisen paraneminen [136] B), ravitsemusneuvonta ja viilennyshoidot [72, 137, 138] C , mutta tutkimuksia niiden vaikuttavuudesta ei juuri ole tehty. Kuntoutus voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäkuntoutuksena. Kuntoutuksen tulisi perustua selkeään hoidon porrastukseen [139] ja yksilölliseen, riittävän pitkäaikaiseen kuntoutussuunnitelmaan, jonka laatimiseen tulisi osallistua moniammatillinen tiimi yhdessä kuntoutujan ja hänen läheistensä kanssa [140]. Kuntoutuksessa kuuluu ottaa huomioon sairauden erityispiirteet, erityisesti uupumus, ja kuntoutuksen kuormittavuus pitää sovittaa niihin. Ensilinjan lääkkeet Beetainterferonit Kliininen teho KEO ja aaltomainen MS-tauti – KEO-vaiheen lääketutkimuksissa varhain aloitettu beetainterferoni 1b [141] B ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä – – – – – – – – beetainterferoni 1a [142–144] A siirsivät varman MS-taudin diagnoosia lumeeseen verrattuna vähintään vuoden. Beetainterferoni 1b vähensi myös KEOpotilailla 3 vuoden seurannassa toimintakyvyn heikkenemistä. Samasta tutkimuksesta 5 ja 8 vuoden kohdalla tehtyjen jatkoanalyysien mukaan varhain aloitetulla hoidolla verrattuna myöhemmin aloitettuun hoitoon ei kuitenkaan ollut enää vaikutusta toimintakykyyn [145–147] C . Satunnaistetuista KEO-tutkimuksista tuloksia on käytettävissä beetainterferoni 1b -hoidosta 8 vuoden avoimen seurannan ajalta. Lisäksi beetainterferoni 1a:n osalta on käytettävissä avoimen seurantatutkimuksen tuloksia 10 vuoden ajalta. Näiden perusteella varhain aloitetulla beetainterferoni 1a tai 1b hoidolla ei ole vaikutusta MS-potilaan toimintakykyyn 8–10 vuoden kuluttua [145–148] C . Näitä tutkimuksia arvioitaessa on huomioitava, että MS-tauti on parantumaton, vuosikymmeniä kestävä sairaus ja että nykytiedon valossa alkuvaiheen pahenemisvaiheiden estolla on vain rajallinen vaikutus myöhempään taudin etenemiseen [149]. Sekä beetainterferoni 1a [150–152] A että 1b [153, 154] A ovat vähentäneet pahenemisvaiheiden määrää aaltomaista MS-tautia sairastavilla. Beetainterferoni 1a hidasti toimintakyvyn heikkenemistä 2 vuoden seurannassa aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (EDSS 0–5,0) [150–152] B . Beetainterferoni 1b ei vaikuttane aaltomaista MS-tautia sairastavien toimintakykyyn [153, 154] B . Sekä beetainterferoni 1a [152, 155, 156] A että 1b [153, 154, 157] B ovat vähentäneet taudin kokonaistaakkaa kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää MK:ssa lumehoitoon verrattuna. Lisäksi taudin aktiivisuus on MK:lla arvioituna vähentynyt sekä beetainterferoni 1a:lla [152, 155, 156] A että 1b:llä [153, 154, 157] B . – Pegyloidyn interferonin, peginterferonin, on osoitettu vähentävän 2 viikon välein annosteltuna pahenemisvaiheita sekä uusia ja laajentuvia T2-muutoksia MK:ssa verrattuna lumeeseen 48 viikon seurannassa [222]. – Beetainterferoni 1b:n alkuperäistutkimuksen 16 vuoden avoimessa seurantatutkimuksessa se ei näyttänyt vaikuttavan liikunta- ja toimintakykyyn aaltomaisessa MS-taudissa 16 vuoden seurannassa, kun potilaat oli jaettu lääkkeen käyttöajan mukaan ryhmiin [150, 158] D. – Kun verrattiin alkuperäistä aktiivilääkeryhmää alkuperäiseen lumeryhmään, saman tutkimuksen 21 vuoden avoin jatkoseuranta osoitti, että kuolleisuus saattaa vähentyä lääkkeen käytön myötä [150, 159, 160] D . Seuranta-aikana oli voitu käyttää mitä tahansa MS-taudin hoitoa. – Myös ihon alle pistettävästä beetainterferoni 1a:sta on julkaistu avoin 7–8 vuoden seurantatutkimus. Lääkettä eniten käyttäneillä näytti olevan vähemmän pahenemisvaiheita, ja heidän taudinkulkunsa näytti hitaammalta. Artikkelissa ei kuitenkaan esitetä tilastollista vertailua näiden löydösten tueksi [161]. – Koska avoimiin seurantatutkimuksiin liittyy useiden eri tekijöiden vuoksi suuri harhan riski, luotettava pitkäaikaisnäyttö immunomoduloivien lääkkeiden tehosta puuttuu edelleen eikä lääkityksen pitkäaikaiskäytöstä voida julkaistujen tutkimusten perusteella laatia kannanottoja. – Beetainterferoneiden ja glatirameeriasetaatin suorissa tehovertailuissa valmisteiden välillä ei ole nähty eroa pahenemisvaiheiden määrän, taudin etenemisen ja aktiivisten tai gadoliinitehostuvien MK-muutosten osalta. Beetainterferoneiden teho MKmuutoksien kasvuun näytti kuitenkin olevan suurempi kuin glatirameeriasetaatin [162] A . – Beetainterferonivalmisteiden tehoeroista ks. TAULUKKO 3. Toissijaisesti etenevä MS-tauti – Viiden satunnaistetun tutkimuksen mukaan beetainterferoni ei näytä estävän pysyvän 13 MS-tauti 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä 31 vs. 16 p = 0,007 264 vs. 147 p = 0,028 20 vs. 28 NS -9,3 vs. +15 % p = 0,002 -80 % vs. lume p = 0,0082 Pahenemisvaiheettomia potilaita (%) Aika 1. pahenemisvaiheeseen (vrk) Toimintakyvyn heikkeneminen (%:lla potilaista) Muutos MK:n T2muutosten kokonaismäärässä Aktiivisia MK-muutoksia -48 % vs. lume p = 0,05 -13,2 % vs. -6,5 % p = 0,36 22 vs. 35 p = 0,03 331 vs. 253 p = 0,34 38 vs. 26 p = 0,03 0,61 vs. 0,90 p = 0,002 β-IFN 1a i.m. vs. lume [150, 155] -67 % vs. lume p < 0,0001 -1,2 % vs. +10,9 % p < 0,0001 30 vs. 39 p = 0,04 228 vs. 135 p < 0,05 27 vs. 16 p < 0,005 1,82 vs. 2,56 p = 0,005 β-IFN 1a s.c. 22 µg vs. lume [151, 156] -78 % vs. lume p < 0,0001 -3,8 % vs. +10,9 % p < 0,0001 27 vs. 39 p = 0,014 288 vs. 135 p < 0,05 32 vs.16 p < 0,005 1,73 vs. 2,56 p = 0,005 β-IFN 1a s.c. 44 µg vs. lume [151, 156] *Uusien tai suurentuneiden muutosten lukumäärä, **Muutos tilavuudessa, NS = ero ei merkitsevä, NA = arvoa ei saatavilla 0,84 vs. 1,27 p = 0,0001 β-IFN 1b s.c. vs. lume [153, 157] Vuosittaisia pahenemisvaiheita Arvioitu muuttuja TAULUKKO 3. Ensilinjan hoitojen tehotulokset rekisteritutkimuksista. -74 % vs. lume p < 0,0001 5,7 vs. 19,9* p ≤ 0,0001 13 vs. 17 p = NA 504 vs. 210 p = NA 71 vs. 59 p ≤ 0,01 0,22 vs. 0,4 p < 0,0001 Dimetyyli-fumaraatti vs. lume [163] -29 % vs. lume p = 0,003 1,8 vs. 3,1 ml** p = 0,006 21 vs. 29 p = 0,037 287 vs. 198 p = 0,097 34 vs. 27 p = 0,098 1,19 vs. 1,68 p = 0,007 Glatirameeriasetaatti vs. lume [164, 165] -74 % vs. lume p < 0,001 0,72 vs. 2,21 ml** p < 0,001 20 vs. 27 p = 0,03 NA 57 vs. 46 p = 0,003 0,37 vs. 0,54 p < 0,001 Teriflunomidi vs. lume [166] KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS liikunta- ja toimintakyvyn haitan muodostumista toissijaisesti etenevässä MS-taudissa mutta se näyttää vähentävän pahenemisvaiheiden lukumäärää ja niihin liittyvää lyhytaikaista toimintakyvyn heikentymistä [51] B . Hoidon toteutus Hoitoannokset – Hoito toteutetaan antamalla • 30 µg (6 MIU) beetainterferoni 1a:ta pistoksena lihakseen kerran viikossa • 125 µg peginterferonia pistoksena ihon alle 2 viikon välein • 44 µg (6 MIU) beetainterferoni 1a:ta pistoksena ihon alle kolmesti viikossa * Myös 22 ug:n pistos ihon alle kolmesti viikossa on mahdollinen, etenkin jos oireet ovat lieviä tai taudin aktiivisuus vähäistä [167]. • 250 µg (8 MIU) beetainterferoni 1b:tä pistoksena ihon alle joka toinen päivä. epilepsia • hoitamaton vakava masennustila • diagnosoitu neuromyelitis optica tai vahva epäily siitä. – Ikärajoituksia ei ole, mutta tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18-vuotiailla eikä yli 55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu avoimia sarjoja. – Sairastamisajan osalta ei ole rajoituksia. Haittavaikutukset – Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat flunssan kaltaiset oireet ja paikalliset ihon pistosreaktiot. – Harvemmin esiintyy päänsärkyä, masennusta, maksaentsyymiarvojen suurenemista ja valkosolujen vähenemistä. – Peginterferonilla todetut haittavaikutukset olivat samanlaisia kuin muillakin beetainterferoneilla [222]. – Hoidon alkuvaiheessa ilmeneviä flunssan kaltaisia voimakkaita oireita voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä [169]. Hoidon seuranta – Hoitoa seurataan lisäksi laboratoriokokein (PVK, ALAT) 6 viikon sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja sen jälkeen ainakin vuoden välein. – Vuoden kestäneen hoidon jälkeen määritetään TSH. – MxA-proteiinin pitoisuus määritetään 12 ja 24 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Vasteen vähäisyys tai puuttuminen varmistetaan 3–6 kuukauden kuluttua uusintatestillä. Jos MxA-vasteen puuttuminen on todettu kahdesti, hoito tulee lopettaa. Pienentynyttä vastetta voidaan seurata ilman hoidon lopetusta, kunnes MxA-vaste joko suurenee normaaliksi tai puuttuu kokonaan, jolloin hoito lopetetaan [168]. Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset – Beetainterferonihoitoa ei aloiteta, jos potilas on raskaana tai hänellä on • vaikea yleissairaus • munuaisvaurio • pitkälle kehittynyt maksasairaus • lääkehoidolla huonosti hallinnassa oleva Hoidon lopetus – Beetainterferonihoito tulee lopettaa, jos • raskaustestin tulos on positiivinen • potilaalle kehittyy vakavia haittavaikutuksia • potilaalle kehittyy vakava masennustila tai itsetuhoisia ajatuksia • kahdessa peräkkäisessä määrityksessä todetaan MxA-vasteen puuttuminen, joka viittaa neutraloivien vasta-aineiden kehittymiseen. Dimetyylifumaraatti Kliininen teho – Dimetyylifumaraattia on tutkittu kolmessa kontrolloidussa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa [163, 170, 171]. – Dimetyylifumaraatti on vähentänyt pahenemisvaiheiden määrää lumelääkitykseen verrattuna aaltomaisessa MS-taudissa (EDSS 0–5) [163, 170, 171] A . Ks. myös TAULUKKO 3. Se myös vähensi sekä uusien T2-painotteisten että Gd-tehosteisten MK- 15 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS muutosten ilmaantumista ja hidasti taudin etenemistä EDSS-pistein mitattuna [163, 170, 171] A . – Pitkäaikaistehosta ei ole julkaistuja tuloksia, koska kontrolloitujen tutkimusten kesto on ollut korkeintaan 2 vuotta. Hoidon toteutus Hoitoannokset – Dimetyylifumaraatin aloitusannos on 120 mg:n enterokapseli 2 kertaa vuorokaudessa. Viikon hoidon jälkeen siirrytään annokseen 240 mg:n enterokapseli 2 kertaa vuorokaudessa. Lääke otetaan suun kautta ruokailun yhteydessä. Hoidon seuranta – Hoitoa seurataan laboratoriokokein • TVK 3 kk:n välein säännöllisesti koko hoidon ajan • ALAT, GT, krea ja PLV 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta, sen jälkeen vuoden välein tai kliinisen tarpeen mukaan. – Mikäli potilaan lymfosyyttitaso on alle 0,5 x 109/l jatkuvasti yli 6 kuukauden ajan, on harkittava hoidon lopetusta mahdollisen progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian (PML) riskin vuoksi. • Jos hoito lopetetaan lymfopenian vuoksi, on lymfosyyttejä seurattava, kunnes ne palaavat normaaleiksi. Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset 16 – Dimetyylifumaraattihoitoa ei aloiteta, jos potilas on raskaana tai hänellä on • vaikea yleissairaus • vaikea aktiivinen ruoansulatuselimistön sairaus • munuaisvaurio • pitkälle kehittynyt maksasairaus. – Ikärajoituksia ei ole, mutta tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18-vuotiailla eikä yli 55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu avoimia sarjoja. Haittavaikutukset – Dimetyylifumaraatin yleisimmät haittavaikutukset ovat erityisesti hoidon alkuvaiheessa esiintyvät punastuminen (34 %) ja maha-suolikanavan oireet (ripuli, pahoinvointi, vatsakipu). • Punastelutaipumusta voidaan yrittää lievittää pienellä annoksella asetosalisyylihappoa (100 mg). • Haittavaikutusten minimoimiseksi aloitusannoksen käyttöä voidaan harkinnan mukaan pidentää viikosta 2–4 viikkoon. – Maksaentsyymiarvojen suurentumista, proteinuriaa ja lymfopeniaa saattaa esiintyä. – Tämän suosituksen ilmestymiseen mennessä on raportoitu yksi kuolemaan johtanut progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) -tapaus (henkilökohtainen tiedonanto). Hoidon lopetus – Hoito tulee lopettaa, jos • potilas suunnittelee raskautta • potilaalla esiintyy vaikeita siedettävyysongelmia tai haittavaikutuksia. Glatirameeriasetaatti Kliininen teho Aaltomainen MS-tauti – Potilailla, joilla on ollut KEO ja MS-tautiin viittaava löydös aivojen MK:ssa, kahden vuoden seurannassa aika diagnoosiin on viivästynyt noin vuoden lumeryhmään nähden [172] B . – Tehoa koskevista kliinisistä alkuperäistuloksista ks. TAULUKKO 3. – Valmisteesta on tullut käyttöön myös 3 kertaa viikossa pistettävä 40 mg:n annos. Pahenemisvaiheet vähenivät 34 %, pistospaikkareaktioita todettiin 35,5 %:lla [223]. – Pahenemisvaiheiden määrä on vähentynyt potilailla, joilla on esiintynyt 1–2 pahenemisvaihetta hoitoa edeltäneiden kahden vuoden aikana [164, 173, 174] A . – Toimintakyvyn heikkeneminen on hidastunut aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (EDSS 0–5,0) [164, 173, 174] A . – Glatirameeriasetaatti on myös vähentänyt taudin kokonaismuutoksia kuvastavien T2painotteisten MK-muutosten määrää lumehoitoon nähden ja MK:lla arvioitua taudin aktiivisuutta [175] B . – Tehovertailuista beetainterferoneihin ks. edeltä beetainterferonit. – 15 vuoden seurantatutkimus glatirameeriasetaatin tehosta aaltomaisessa MS-taudissa osoitti, että valmiste saattaa hillitä taudinkulkua [173, 176] D. Toissijaisesti etenevä MS-tauti – Glatirameeriasetaatin vaikutusta toissijaisesti etenevään MS-tautiin on tutkittu yhdessä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa [52], jossa taudin etenemisessä ei todettu tilastollista eroa lume- ja aktiivilääkeryhmien välillä. Lisäksi kaikki keskeiset löydökset olivat samansuuntaisia vielä neljän vuoden hoidon jälkeen. Hoidon toteutus Hoitoannokset – Hoito toteutetaan antamalla glatirameeriasetaattia pistoksena ihon alle joko 20 mg päivittäin tai 40 mg 3 kertaa viikossa. Hoidon seuranta – Seurannassa ei tarvita verikokeita. Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset – Glatirameeriasetaattihoitoa ei aloiteta, jos • potilaalla on vaikea yleissairaus • potilaalla on munuaisvaurio • potilas on raskaana. – Hoidolle ei ole ikärajoituksia, mutta sen tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa alle 18- eikä yli 55-vuotiailla. Lasten osalta on raportoitu avoimia sarjoja. – Sairastamisajan osalta ei ole rajoituksia. Haittavaikutukset – Pistospaikkojen ärsytystä esiintyy 90 %:lla hoidetuista jossakin hoidon vaiheessa, min- kä lisäksi esiintyy lipoatrofioita [177]. – Noin 15 %:lla esiintyy ainakin kerran heti pistoksen jälkeen kasvojen punoitusta ja rintalastan takana ilmenevää painon, sydämentykytyksen ja hengenahdistuksen tunnetta. Oireisto kestää yleensä alle minuutista 30 minuuttiin, eikä se ole vakava. – Hoidon aikana kehittyy vasta-aineita glatirameeriasetaatille, mutta niiden ei ole osoitettu vaikuttavan sen tehoon [52, 164, 173, 174]. Hoidon lopetus – Glatirameeriasetaattihoito tulee lopettaa, jos • raskaustestin tulos on positiivinen • ilmaantuu lipoatrofiaa tai muita vakavia haittavaikutuksia. Teriflunomidi Kliininen teho Aaltomainen MS-tauti – Teriflunomidin vaikutusta aaltomaisessa MS-taudissa on selvitetty kahdessa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa [166, 178]. – Teriflunomidi vähentää pahenemisvaiheiden määrää [166, 178, 179] A . – Taudin eteneminen EDSS-pistein mitattuna (1 pisteen nousu 12 viikon ajan) viivästyy [166, 178, 179] A . – Teriflunomidi vähensi MK:ssa nähtävien Gd-tehosteisten leesioiden määrää ja taudin kokonaistaakkaa kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää lumehoitoon verrattuna [166, 178, 179] A . – Tehotuloksista ks. TAULUKKO 3. – Teriflunomidihoito 14 mg:n annoksella ja suuriannoksinen beetainterferonihoito eivät eronneet toisistaan pahenemisvaiheiden määrän osalta [166, 178, 179] A . – Teriflunomidihoidosta julkaistujen kontrolloitujen tutkimusten kesto on ollut 2 vuotta. – Tehosta ei ole pitkäaikaistutkimuksia. Avoin 8,5 vuoden seurantatutkimus turvallisuudesta on julkaistu. Siinä 42 % keskeytti 17 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS tutkimuksen [180]. – Rokotusvasteiden ei ole osoitettu heikentyneen hoidon aikana. 11 päivän ajan. – Raskauden ehkäisy toteutetaan teriflunomidin nopeutetun eliminaation aikana. Hoidon toteutus Haittavaikutukset Hoitoannokset – Teriflunomidia otetaan suun 14 mg:n tabletti kerran päivässä. kautta Hoidon seuranta Ennen hoidon aloitusta – Potilaalta mitataan verenpaine ja määritetään ALAT ja TVK. Hoidon aloitus – Aloitusta on syytä viivästyttää, kunnes mahdolliset infektiot ovat parantuneet ja verenpaine on normaalialueella. Aloituksen jälkeen – Potilaan verenpainetta seurataan. – ALAT määritetään 2 viikon välein 6 kuukauteen asti, sen jälkeen 8 viikon välein ja myöhemmin oirekuvan perusteella. – TVK määritetään, jos hoidon aikana ilmaantuu infektio. – Haittavaikutuksia ovat • ylähengitystie- ja virtsatieinfektiot • influenssan kaltaiset oireet • hiusten ohimenevä lähteminen tai oheneminen • ripuli ja pahoinvointi • ALAT-arvon suureneminen • verenpaineen kohoaminen • valkosolujen määrän pieneneminen. Hoidon lopetus – Teriflunomidihoito tulee lopettaa, jos • potilas epäilee tai suunnittelee raskautta * tällöin aloitetaan nopeutettu eliminaatio. • esiintyy vakavia haittavaikutuksia • kehittyy vakavia yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Toisen linjan lääkkeet Alemtutsumabi Kliininen teho Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset – Vasta-aiheita ovat • immuunipuutostilat, anemiat ja heikentynyt luuytimen toiminta • aktiiviset infektiot • vaikea munuaisten toimintahäiriö ja nefroottinen oireyhtymä. Hoidon lopetus 18 – Teriflunomidi poistuu elimistöstä hyvin hitaasti: keskimääräinen poistumisaika on 8 kuukautta, mutta poistumiseen saattaa kulua jopa 2 vuotta. – Lääke voidaan poistaa nopeutetusti elimistöstä antamalla • kolestyramiinia 8 g 3 kertaa vuorokaudessa 11 päivän ajan tai 4 g 3 kertaa vuorokaudessa, jos potilas ei siedä 8 g:n kerta-annosta tai • aktiivihiilijauhetta 50 g 12 tunnin välein – Alemtutsumabin tehoa on tutkittu kolmessa kliinisessä satunnaistetussa kontrolloidussa 2–3 vuoden tutkimuksessa [181–183], joissa sitä on verrattu beetainterferoni beetainterferoni 1a:han. Ks. myös TAULUKKO 4. – Alemtutsumabi vähensi pahenemisvaiheiden määrää merkitsevästi beetainterferoni 1a:han verrattuna [181–184] A . – Se on myös vähentänyt merkitsevästi uusien T2-muutosten syntyä ja Gd-tehostuvien leesioiden määrää beetainterferoni 1a:han verrattuna [181–184] A . – Tutkimuksessa, johon otetuilla potilailla oli jo ollut joku muu MS-taudin hoito, toimintakyvyn heikkeneminen oli merkitsevästi vähäisempää kuin beetainterferoniryhmässä [181–184] A . – Avoimessa 7 vuoden seurantatutkimuksessa 48 % potilaista tarvitsi yli 2 hoitosykliä. Verrokkiryhmän puuttuessa tästä tutkimuk- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä TAULUKKO 4. Toisen linjan hoitojen tehotulokset rekisteritutkimuksista. Arvioitu muuttuja Alemtutsumabi (n=376) vs. β-IFN 1a (n=187) 2 vuotta [182] Alemtutsumabi (n=426) vs. β-IFN 1a (n=202) 2 vuotta [183] Fingolimodi 0,5 mg (n=425) vs. lume (n=418) 2 vuotta [186] Natalitsumabi (n=627) vs. lume (n=315) 2 vuotta [187] Toimintakyvyn pysyvä heikkeneminen (kumulatiivinen todennäköisyys, %) NS 13 vs. 21 p =0,0084 18 vs. 24 p = 0,02 17 vs. 29 p < 0,001 NS 23 vs. 29 p = 0,02 Vuosittaisia relapseja (keskiarvo) 0,18 vs. 0,39 p < 0,0001 0,26 vs. 0,52 p <0,0001 0,18 vs. 0,4 p < 0,001 0,23 vs. 0,73 p < 0,001 0,16 vs. 0,33 p < 0,001 0,34 vs. 0,75 p = 0,001 Uusia tai suurenevia T2-muutoksia (keskiarvo ± SD) NA NA 2,5 ± 7,2 vs. 9,8 ± 13,2 p < 0,001 1,9 ± 9,2 vs. 11,0 ±15,7 p < 0,001 1,7 ± 3,9 vs. 2,6 ± 5,8 p < 0,001 0,9 ± 2,1 vs. 5,4 ± 8,7 p = 0,001 Gadoliniumilla tehostuvia muutoksia (keskiarvo± SD) NA NA 0,2 ± 0,8 vs. 1,1 ± 2,4 p < 0,001 0,1 ± 1,4 vs. 1,2 ± 3,9 p < 0,001 0,23 ± 0,97 vs. 0,51 ± 1,86 p < 0,001 0,1 ± 0,6 vs. 0,9 ± 3,2 p = 0,001 Fingolimodi 0,5 mg (n=431) vs. β-IFN 1a (n=435) 1 vuosi [188] Natalitsumabi+ β-IFN 1a (n=589) vs. β-IFN 1a (n=582) 2 vuotta [189] NS=not significant NA=not available sesta ei voi tehdä lisäpäätelmiä hoidon pitkäaikaistehosta [185]. Hoidon toteutus Hoitoannokset – Alemtutsumabia annetaan ensimmäisessä hoitosyklissä 12 mg laskimoon 5 peräkkäisenä päivänä 4 tunnin infuusiona. Vuoden päästä annetaan toisessa hoitosyklissä 12 mg laskimoon 3 peräkkäisenä päivänä. Hoidon seuranta Ennen hoitoa – Hoitoon mahdollisesti liittyvistä vakavista haittavaikutuksista, kuten infuusioreaktioista, autoimmuunisairauksista ja suurentuneesta tulehdusriskistä, on keskusteltava potilaan kanssa ennen hoidon aloitusta. – Ennen hoitoa määritetään TVK, TSH, Krea ja PLV ja tehdään virtsan mikroskopointi. – Jos potilas ei ole sairastanut vesirokkoa, ve- sirokkorokotus annetaan 6 viikkoa ennen ensimmäistä infuusiota. Hoidon aloitus – Ennen alemtutsumabi-infuusiota (ks. edeltä) annetaan 3 ensimmäisenä hoitopäivänä laskimonsisäisesti 1 g metyyliprednisolonia infuusioreaktioiden vähentämiseksi. – Lisäksi esilääkkeenä annetaan ennen infuusioita antihistamiini, kuumelääke ja tarvittaessa myös pahoinvointilääke. – Potilasta tulee seurata koko 4 tunnin alemtutsumabi-infuusion ajan. Infuusioreaktioiden ilmaantuessa voidaan tarvittaessa hidastaa infuusionopeutta. Koko hoitoannos on kuitenkin annettava 8 tunnin kuluessa. Aloituksen jälkeen – Herpesinfektion ehkäisemiseksi käytetään esimerkiksi valasikloviiriä 500 mg 2 kertaa päivässä 4 viikon ajan. – Potilasta on seurattava yhteensä 5 vuotta ensimmäisestä hoitojaksosta autoimmuuni- 19 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS tautien riskin vuoksi (ks. seuraavasta). Seurantaan kuuluvat kuukauden välein määritettävät TVK, diffi, Krea ja PLV ja virtsan mikroskopointi sekä 3 kuukauden välein määritettävä TSH. – Lisäksi potilasta on neuvottava seuraamaan vointiaan autoimmuunitautien oireiden varalta. – 5 vuoden säännöllisen seurannan tarpeesta on kerrottava potilaalle selkeästi ennen hoidon aloitusta ja potilaan on sitouduttava seurantaan. Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset – Vasta-aiheita ovat • aktiivinen hoitoa vaativa infektio • HIV-kantajuus. Haittavaikutukset 20 – Infuusioreaktioita esiintyy noin 90 %:lla potilaista. Niihin kuuluu päänsärkyä, ihottumaa, kuumeilua, pahoinvointia, urtikariaa, kutinaa ja unettomuutta. – Alemtutsumabilla esiintyi tutkimuksissa jonkin verran enemmän infektioita kuin beetainterferoniryhmässä, varsinkin virtsatie-, herpes- ja sieni-infektioita. Infektioiden määrä väheni 5 vuoden seurantatutkimuksessa [184]. • Vakavia infektioita esiintyi noin kaksi kertaa enemmän kuin beetainterferonilla 1,9–3,7 %:lla [182, 183]. – Vakavimmat haittavaikutukset liittyvät autoimmuunitauteihin. • 5 vuoden aikana kilpirauhassairauksia ilmaantuu noin 30 %:lle hoidetuista [184]. Kilpirauhasen liika- tai vajaatoiminta voi kehittyä vielä 5 vuotta viimeisen infuusion jälkeen. * Basedowin tauti on todettu noin kahdella kolmasosalla niistä, joilla diagnosoitiin kilpirauhassairaus. • Immuuni trombosytopeniaa havaittiin 0,8–0,9 %:lla kahdessa tutkimuksessa [182, 183], kolmannessa tutkimuksessa 2,8 %:lla [181]. • Tutkimuksissa ja niiden ulkopuolelta on raportoitu yhteensä 4 potilaalla tyvikalvovasta-aineglomerulonefriitti (Good- pasturen oireyhtymä). Hoidon lopetus – Alemtutsumabihoito tulee lopettaa, jos potilaalla • ilmenee poikkeuksellisen vaikeita infuusioreaktioita • ilmaantuu muita kuin kilpirauhaseen liittyviä autoimmuunihaittavaikutuksia • esiintyy muita vaikeita haittavaikutuksia. Fingolimodi Kliininen teho – Fingolimodin vaikutusta aaltomaisessa MStaudissa on selvitetty kolmessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa. Ks. myös TAULUKKO 4. – Hoito on vähentänyt pahenemisvaiheiden määrää ja hidastanut toimintakyvyn heikentymistä 1 ja 2 vuotta kestäneissä tutkimuksissa aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (EDSS 0–6) [186, 188, 190] A . – Hoito on myös vähentänyt MK:ssa sekä taudin kokonaistaakkaa kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää että taudin aktiivisuutta kuvaavien Gd-tehosteisten muutosten määrää lumehoitoon nähden [186, 188, 190] A . – Kolmas satunnaistettu sokkoutettu lumekontrolloitu tutkimus vahvistaa aiempien rekisteritutkimusten tuloksia: vuosittaisten pahenemisvaiheiden määrä vähentyi 48 %, mutta liikunta- ja toimintakyvyn heikentymiseen ei saatu eroa lumehoitoon verrattuna. Haittavaikutukset olivat samanlaiset kuin aiemmissakin tutkimuksissa [191]. – Kontrolloitujen tutkimusten kesto on ollut korkeintaan 2 vuotta. Käytössä olevasta 0,5 mg:n annoksesta ei ole julkaistu tuloksia pitkäaikaistehosta. – Avoimesta pitkäaikaisseurannasta on julkaistu 5 vuoden tulokset. Tutkimuksessa ei ollut käytössä nykyistä hoitoannosta (0,5 mg) ja 50 % keskeytti hoidon [192]. Turvallisuustulokset vastasivat kontrolloituja 0,5 mg:n annoksella tehtyjä tutkimuksia. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Hoidon toteutus Hoitoannokset – Fingolimodia otetaan suun kautta 0,5 mg:n kapseli kerran päivässä. Hoidon seuranta Ennen hoidon aloitusta – Potilaalta rekisteröidään aina EKG (pitkä QT-aika, johtumishäiriöt) ja määritetään TVK, CRP, Krea, ALAT, bilirubiinipitoisuus ja vesirokkovasta-aineet. – Raskauden ehkäisy varmistetaan (lääke voi aiheuttaa sikiövaurioita). – HIV sekä hepatiitti, tuberkuloosi ja muut vakavat infektiot, kuten pneumonia ja pyelonefriitti, suljetaan pois. – Kardiologin konsultaatio pyydetään, jos potilaalla on • sydänperäisiä riskitekijöitä * sairas sinus -oireyhtymä * AV-johtumisen häiriö * oireinen bradykardia (syke < 55/min) tai • lääkityksenä * beetasalpaaja * amiodaroni * kinidiini * disopyramidi * verapamiili. – Jos potilas ei ole sairastanut aiemmin vesirokkoa, hänelle annetaan vesirokkorokotus. • Fingolimodihoito voidaan aloittaa kuukausi rokotuksen jälkeen. – Jos potilaalla on diabetes tai hän on sairastanut uveiitin, hänet ohjataan silmälääkärin tutkimukseen. Hoidon aloitus – Ensimmäisen tabletin oton yhteydessä potilasta on seurattava neurologian poliklinikalla 6 tuntia. Seurannan yhteydessä tarkkaillaan sykettä ja verenpainetta. – EKG rekisteröidään ennen hoidon aloitusta. Siitä tarkastetaan • syketaajuus • mahdolliset eteis-kammiojohtumishäiriöt – – – – – • QT-aika • kammioheilahduksen (QRS) normaalius. EKG rekisteröidään uudelleen 6 tunnin kohdalla. Potilas voi liikkua seurannan aikana vapaasti poliklinikalla. Jos kardiologisia haittoja (bradykardiaa tai eteis-kammiojohtumisen häiriöitä) esiintyy 6 tunnin seurannan jälkeen, potilaan seurantaa tulee jatkaa sairaalaoloissa yön yli. Jos lääkitykseen tulee 2 viikon tauko, aloitus on tehtävä uudelleen poliklinikalla 6 tunnin seurannassa. Jos potilaalla on sydänperäisiä riskitekijöitä (bradykardiaa tai 1. asteen eteis-kammiojohtumisen häiriö) mutta fingolimodi arvioidaan silti välttämättömäksi, ensimmäisen tabletin oton yhteydessä on suositeltavaa käyttää sydänmonitoriseurantaa. Aloituksen jälkeen – TVK ja ALAT määritetään 1, 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sen jälkeen 6 kuukauden välein. – Jos lymfosyyttitaso on < 0,2, pidetään viikon lääketauko ja mitataan TVK uudelleen. Jos arvo on taas normaali, lääkitystä jatketaan 2 viikon sisällä ilman uutta 6 tunnin aloitusseurantaa. – Silmälääkärin tutkimus järjestetään noin 4 kuukauden kuluttua ja myöhemmin tarvittaessa. – Infektioita on seurattava tarkasti. Jos potilaalle tulee vaikea-asteinen infektio, esimerkiksi sepsis, pneumonia, absessi tai pyelonefriitti, hoito tauotetaan. Hoidon vasta-aiheet ja rajoitukset – Hoitoa ei suositella diabeetikolle kuin erityistapauksissa, koska diabetes suurentaa makulaturvotuksen riskiä. Haittavaikutukset – Ensimmäisen annoksen oton yhteydessä saattaa esiintyä bradykardiaa. – Lisäksi fingolimodi saattaa aiheuttaa • tulehdusriskin suurenemista (erityisesti ylähengitystieinfektiot ja VTI) 21 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS • poikkeavuutta maksa-arvoihin • muutoksia hengitysfunktioissa (tarvittaessa konsultoidaan keuhkolääkäriä) • vahinkoa sikiölle • makulaturvotusta. * Riski on yleisesti ottaen varsin pieni (0,4 %). * Riski on suurentunut diabeetikoilla ja potilailla, joilla on aiemmin todettu uveiitti. Hoidon lopetus – Fingolimodihoito tulee lopettaa, jos • hoidosta aiheutuu haittavaikutuksia, kuten * maksa-arvojen suurentumista (yli 3 × normaalin ylärajan, uusi mittaus noin 1,5 viikon kuluttua) * huomattava lymfopenia (< 0,2), joka toistuu tauotuksen jälkeenkin • potilas saa vakavan infektion • 2 kuukautta ennen suunniteltua raskautta • ilmaantuu * rytmihäiriöitä tai muita sydänoireita * merkittävä hypertensio * hengenahdistusta * makulaturvotusta. Natalitsumabi Kliininen teho 22 – Natalitsumabin vaikutusta aaltomaisessa MS-taudissa on selvitetty kolmessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa. Ks. myös TAULUKKO 4. – Hoito on vähentänyt pahenemisvaiheiden määrää ja hidastanut toimintakyvyn heikentymistä aaltomaista MS-tautia sairastavilla, joiden liikunta- ja toimintakyky oli normaali tai korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (EDSS 0–5,0) [187, 189, 193, 194] A . – Hoito on myös vähentänyt MK:ssa taudin kokonaismuutoksia kuvaavien T2-painotteisten muutosten määrää ja taudin aktiivisuutta kuvaavien Gd-tehosteisten muutosten määrää lumehoitoon nähden [187, 189, 193, 194] A . – Natalitsumabin kontrolloitujen tutkimus- ten kesto on ollut 2 vuotta. – Avointa pitkäaikaisseurantatietoa on julkaistu 1 094 potilaasta 4 vuoden ajalta, jolta ajalta seurantatietoa saatiin 58 %:lta potilaista [195]. • Turvallisuustulokset vastasivat rekisteritutkimusten tuloksia, mutta uusia PMLtapauksia todettiin 14 potilaalla (1,3 %). • JC-virusvasta-ainepositiivisten potilaiden kokonaismäärää ei raportoitu, mutta kaikki PML:n saaneet olivat JC-viruksen kantajia ja 5 heistä oli saanut aiemmin immunosupressiivisia hoitoja. Hoidon toteutus Hoitoannokset – Natalitsumabia annetaan suonensisäisenä infuusiona 300 mg 4 viikon välein. Hoidon seuranta JC-virus ja progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) – Natalitsumabihoitoon liittyy PML:n riski, jonka yleiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu 3,3/1 000 [196]. Riski kuitenkin suurenee merkittävästi aiemman immunosuppressiivisen hoidon ja JC-viruspositiivisuuden yhteydessä. Ks. KUVA 1 [197]. – Jos potilas on JC-virusvasta-ainepositiivinen ja saanut aiemmin immunosuppressiivista lääkehoitoa tai sytostaatteja (esim. atsatiopriini, mitoksantroni, metotreksaatti tai syklofosfamidi), natalitsumabihoitoa ei suuren PML-riskin (2 vuoden jälkeen 11.1/1 000, [196]) vuoksi pidä aloittaa. – Muille JC-virusvasta-ainepositiivisille potilaille hoito arvioidaan yksilöllisesti. Arvioinnissa huomioidaan, että • natalitsumabin turvallinen hoitoaika on rajallinen • jatkohoidon tarve muulla tehokkaalla lääkityksellä on väistämätön • kokemus muista hoidoista natalitsumabihoidon jälkeen JC-virusvasta-ainepositiivisilla potilailla on erittäin vähäistä eikä PML-riskistä tällaisessa tilanteessa ole tietoa. – Tilanteissa, joissa muut lääkkeet eivät tule Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä JC-virusvasta-ainestatus Negatiivinen Positiivinen Aiempi immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttö? EI PMLilmaantuvuus / 1000 potilasta ≤ 0,09 (95 % CI 0–0,48) 1–24 kk NTZ: 0,56 (95 % CI 0,36–0,83) KYLLÄ 25–48 kk NTZ: 4,6 (95 % CI 3,7–5,6) 1–24 kk NTZ: 1,6 (95 % CI 0,91–2,6) 25–48 kk NTZ: 11,1 (95 % CI 8,3–14,5) © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. PML:n esiintyvyys riskitekijöiden osalta. kyseeseen ja natalitsumabihoitoon päädytään JC-virusvasta-ainepositiivisuudesta huolimatta, voidaan kuitenkin harkita määräaikaista, alle vuoden pituista natalitsumabihoitoa, jossa noudatetaan maksimaalista turvallisuusseurantaa. – Jos potilas muuttuu hoidon aikana JC-virusvasta-ainepositiiviseksi, on 2 hoitovuoden jälkeen harkittava muuta hoitoa, koska PML:n riski tässä vaiheessa on nykyarvion mukaan 4,6/1 000. Ks. KUVA 1. – Hoidossa noudatetaan valmisteen käyttöön liittyvää erillisohjetta turvallisuusseurannasta ja hoito annetaan siihen perehtyneen neurologin valvonnassa hoidon erityisvaatimukset täyttävässä yksikössä. Hoitoon sisältyy ennen jokaista lääkkeenantokertaa tehtävä tarkka turvallisuusarvio (kliininen neurologinen tutkimus, kognitiiviset oireet ja potilaan oma arvio). – PML:n riskin vuoksi aivojen MK tulee tehdä • ensimmäisen 2 vuoden aikana vuosittain riippumatta JC-virusvasta-ainestatuksesta • yli 2 vuotta käyttäneille JC-virusvastaainenegatiivisille vuoden välein ja JCvirusvasta-ainepositiivisille 3–4 kuukau- den välein • MK-protokollaan tulisi sisältyä FLAIR-, T2- ja diffuusiokuvaukset. – Mikäli natalitsumabi JC-viruspositiivisuuden vuoksi yli 2 vuoden käytön jälkeen vaihdetaan toiseen immunomoduloivaan lääkehoitoon, MK tulee tehdä 3–4 kuukauden välein 12 kuukauteen saakka. – JC-virusvasta-ainetesti on suositeltavaa tehdä ennen hoidon aloitusta ja vasta-ainenegatiivisilla potilailla puolen vuoden välein hoidon aikana. • On havaittu, että noin 10 % natalitsumabihoidossa olevista potilaista muuttui JC-virusta kohtaan vasta-ainepositiivisiksi 8 kuukauden seuranta-aikana [198]. • Seurannassa voidaan käyttää seerumin tai plasman JC-virusvasta-ainetasoja indeksin suurenemisella mitattuna sellaisilla natalitsumabia saavilla potilailla, joilla ei ole aiempaa immunosupressiivisten lääkkeiden käyttöä [199]. – Kliiniseen seurantaan kuuluu säännöllinen taudin aktiivisuuden, pahenemisvaiheiden lukumäärän ja toimintakyvyn määritys esimerkiksi EDSS-luokituksen avulla. – Hoitoannosta ei saa antaa, ennen kuin 23 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS PML:n osuus potilaan tilassa kliinisessä arviossa havaittuun muutokseen on suljettu pois. – On syytä huomioida, että PML voi aktivoitua natalitsumabin lopetuksen jälkeen [200]. – PML:n hoitona on plasmanvaihto. – IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) ilmenee natalitsumabihoitoa saaneilla PML-potilailla plasmanvaihdon jälkeen tai natalitsumabihoidon lopettamisen jälkeen. • IRIS hoidetaan metyyliprednisolonipulssihoidolla [201]. Muu seuranta – Hoitoa ei suositella annettavan infektion aikana, ja harkinnan mukaan ennen infuusioita suositellaan verikoe- ja virtsanäyteseurantaa infektioiden sulkemiseksi pois. – Hoito saattaa aiheuttaa maksarasitusta, joten ALAT-seuranta on suositeltavaa ainakin ensimmäisen hoitovuoden aikana esimerkiksi 3 kuukauden välein. – Natalitsumabivasta-aineet määritetään 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Jos pysyviä vasta-aineita ilmaantuu (vasta-ainepositiivisuus kontrolloidaan 6 viikon kuluttua), hoito lopetetaan. Muut haittavaikutukset 24 – Tavallisimpia välittömiä haittavaikutuksia ovat uupumus ja allergiset reaktiot. • Yliherkkyysreaktioita (urtikaria, anafylaksia, kutina) on todettu 4 %:lla ja anafylaktisia reaktioita 1,5 %:lla [187]. • Yliherkkyysreaktiot ilmenevät yleensä toisen tai kolmannen infuusion yhteydessä, ja ne liittyvät vasta-aineiden muodostumiseen [202]. – Pysyviä vasta-aineita kehittyy 6 %:lle natalitsumabilla hoidetuista potilaista. Vasta-aineet liittyvät sekä allergisiin reaktioihin että hoidon tehon häviämiseen [203]. – Ahdistuneisuutta, nielutulehduksia, sinuiitteja ja turvotuksia on esiintynyt sekä pelkän natalitsumabin että sen ja beetainterferoni 1a:n yhteiskäytön yhteydessä [187, 189]. Hoidon lopetus – Natalitsumabihoito tulee lopettaa, jos • kehittyy allerginen reaktio • kehittyy neutraloivia vasta-aineita • epäillään PML:n mahdollisuutta • PML:n kehittymisen riski on suuri • ilmaantuu vakavia haittavaikutuksia. Kolmannen linjan lääkkeet Mitoksantroni Kliininen teho – Mitoksantronin tehoa aaltomaisessa MStaudissa on tutkittu 3 kontrolloidussa tutkimuksessa [204–206] ja lisäksi avoimissa tutkimuksissa lähinnä aaltomaista MS-tautia sairastavilla. – Mitoksantronihoito ilmeisesti vähentää pahenemisvaiheiden määrää aaltomaisessa MS-taudissa [204–209] B ja saattaa hidastaa sen etenemistä [204, 205, 207–209] C . – Hoito saattaa myös hidastaa taudin oireiden etenemistä etenevässä MS-taudissa [204, 206, 209, 210] C . – Lisäksi hoito saattaa vähentää MK:ssa havaittavien aktiivisten leesioiden määrää [204–208, 211] C, mutta tätä vaikutusta ei ole havaittu kaikissa tutkimuksissa [205, 212]. Hoidon toteutus Hoitoannokset – Mitoksantronia voidaan käyttää yksin (20 mg laskimoon) tai metyyliprednisoloniin yhdistettynä (1 g laskimoon) kerta-annoksena 1–3 kuukauden välein kliinisen tilanteen mukaan. Elinikäinen kokonaisannos saa kuitenkin olla korkeintaan 120 mg. Hoidon seuranta – Hoitoon mahdollisesti liittyvistä vakavista haittavaikutuksista, kuten sydäntoksisuudesta, leukemiariskistä ja vaikutuksista lisääntymisterveyteen, on keskusteltava potilaan kanssa ennen hoidon aloitusta. – EKG ja sydämen UÄ-tutkimus on syytä tehdä ennen jokaista hoitoa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä – Ennen jokaista hoitoa määritetään myös TVK, CRP, ALAT, Krea ja PLV. Haittavaikutukset – Mitoksantroni on sydäntoksinen [208, 209, 213–218] C, minkä lisäksi se suurentaa leukemiariskiä [208, 209, 213–218] C . – Uusimmassa katsauksessa leukemiariski oli 0,7 % [219]. Hoidon lopetus – Mitoksantronihoito tulee lopettaa, jos • sairaus etenee hoidosta huolimatta • elinikäinen kokonaisannos saavuttaa 120 mg:n rajan • turvaverikokeissa todetaan poikkeavuuksia (ks. edeltä hoidon seuranta) • EKG tai sydämen UÄ-tutkimus antaa merkkejä sydäntoksisuudesta • hoitoon liittyy vaikeita haittavaikutuksia • potilas suunnittelee raskautta tai on raskaana. Hoidonseurantajärjestelmä – Kaikkien MS-taudin immunologisten lää- kehoitojen tavoitteena on hidastaa taudin etenemistä. Hoitojen vaikuttavuuden osoittaminen ilman asianmukaista hoidonseurantajärjestelmää ei kuitenkaan ole mahdollista. – Suomen Neurologinen Yhdistys nimesi asiantuntijatyöryhmän kehittämään kansallista hoidonseurantajärjestelmää, jolla toivotaan saatavan kansallisen tason vertailutietoa hoitopäätösten tueksi. Vastaavat järjestelmät ovat käytössä muissa Pohjoismaissa [220]. – MS-taudin hoidosta aiheutuu yhteiskunnalle lisääntyviä kustannuspaineita, sillä markkinoille on tullut ja tulossa useita uusia hintavia lääkehoitoja. – Hoidonseurantajärjestelmän avulla saadaan luotettavaa tietoa hoitojen vaikuttavuudesta, kustannusvaikuttavuudesta ja turvallisuudesta. Linkkejä (Toimia-tietokanta) – Suositus aivoverenkiertohäiriö (AVH)- ja MS-kuntoutujan liikkumisen ja osallistumisen arviointiin www.thl.fi/toimia. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN NEUROLOGISEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ANNE REMES, professori, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri Itä-Suomen yliopiston kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia ja KYS:n neurologian klinikka, Neurokeskus Jäsenet: LAURA AIRAS, dosentti, neurologian erikoislääkäri TYKS:n neurologian klinikka SARI ATULA, LT, neurologian erikoislääkäri, kokoava kirjoittaja, Käypä hoito -toimittaja HYKS:n neurologian klinikka ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim MARKUS FÄRKKILÄ, professori, neurologian erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka PÄIVI HARTIKAINEN, dosentti, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri KYS:n neurologian klinikka, Neurokeskus KEIJO KOIVISTO, LL (väit.), neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri, toiminta-alueen johtaja Seinäjoen keskussairaalan neurologian toimintayksikkö ELIISA MÄENPÄÄ, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri Terveystalo Oy JUHANI RUUTIAINEN, dosentti, neurologian erikoislääkäri, kuntoutusjohtaja, vastaava ylilääkäri MS-liiton Maskun neurologinen kuntoutuskeskus ja Avokuntoutus Aksoni MARJA-LIISA SUMELAHTI, LT, neurologian erikoislääkäri TAYS:n neurologian klinikka 25 MS-tauti KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 26 KIRJALLISUUTTA 1. Ruutiainen J ym. Duodecim 2006;379-94 2. Rinne UK ym. Acta Neurol Scand 1966;42:385-99 3. Wikström J. Acta Neurol Scand 1975;51:173-83 4. Kinnunen E ym. Acta Neurol Scand 1983;67:25562 5. Sumelahti ML ym. Neuroepidemiology 2000;19:67-75 6. Krökki O ym. Mult Scler 2011;17:133-8 7. Sarasoja T ym. Acta Neurol Scand 2004;110:331-6 8. Polman CH ym. Ann Neurol 2011;69:292-302 9. Paty DW ym. Neurology 1988;38:180-5 10. Morrissey SP ym. Brain 1993;116 (Pt 1):135-46 11. O’Riordan JI ym. Brain 1998;121 (Pt 3):495-503 12. Barkhof F ym. Brain 1997;120 (Pt 11):2059-69 13. Swanton JK ym. Lancet Neurol 2007;6:677-86 14. Polman CH ym. Ann Neurol 2005;58:840-6 15. Montalban X ym. Neurology 2010;74:427-34 16. Díaz-Sánchez M ym. Mult Scler 2010;16:576-80 17. Lo CP ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1107-9 18. Offenbacher H ym. Neurology 1993;43:905-9 19. Awad IA ym. Stroke 1986;17:1084-9 20. Optic Neuritis Study Group. Neurology 1997;49:1404-13 21. Thorpe JW ym. Brain 1996;119 (Pt 3):709-14 22. Lycklama à Nijeholt GJ ym. Eur Radiol 2000;10:368-76 23. Okuda DT ym. PLoS One 2014;9:e90509 24. Huttner HB ym. J Neurol 2009;256:1121-5 25. Zipoli V ym. Mult Scler 2009;15:472-8 26. Skov AG ym. Mult Scler 2011;17:404-10 27. Nilsson P ym. J Neurol 2005;252:396-402 28. Beck RW ym. Arch Neurol 2004;61:1386-9 29. Miller DH ym. Lancet Neurol 2012;11:157-69 30. Cole SR ym. Neurology 1998;51:885-7 31. Andersson M ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:897-902 32. McLean BN ym. Brain 1990;113 (Pt 5):1269-89 33. Link H ym. Clin Chem 1983;29:810-5 34. Giles PD ym. Ann Clin Biochem 1989;26 (Pt 4):1317-23 35. Ko KF. Singapore Med J 2010;51:716-20 36. Chatziralli IP ym. Clin Exp Optom 2012;95:223-8 37. Tintoré M ym. Neurology 2006;67:968-72 38. Optic Neuritis Study Group. Arch Neurol 2008;65:727-32 39. Fisniku LK ym. Brain 2008;131:808-17 40. Sumelahti ML ym. Mult Scler Int 2014;2014:186950 41. Shirani A ym. Mult Scler 2012;18:442-50 42. Kingwell E ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:61-6 43. Sumelahti ML ym. Mult Scler 2010;16:1437-42 44. Kuusisto H ym. Suom Lääkäril 2003;58:5043-6 45. Burton JM ym. 46. Gal RL ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD001430 47. Llufriu S ym. Neurology 2009;73:949-53 48. Weiner HL ym. Neurology 1989;39:1143-9 49. Weinshenker BG ym. Ann Neurol 1999;46:878-86 50. Scott LJ ym. CNS Drugs 2004;18:379-96 51. La Mantia L ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005181 52. Bornstein MB ym. Neurology 1991;41:533-9 53. Houtchens MK ym. J Neurol 2013;260:1202-14 54. Cree BA. Mult Scler 2013;19:835-43 55. Cristiano LM ym. Poster 275, ECTRIMS, 2012 56. Pakpoor J ym. J Neurol 2012;259:2246-8 57. Airas L ym. Neurology 2010;75:474-6 58. Pastò L ym. BMC Neurol 2012;12:165 59. Haas J ym. Mult Scler 2007;13:900-8 60. Achiron A ym. J Neurol 2004;251:1133-7 61. Achiron A ym. J Neurol 1996;243:25-8 62. Ala-Kauhaluoma M ym. MStautia sairastavat suomalaiset ‑ työssä selviytyminen ja kuntoutus. Suomen MS-liiton raporttisarja n:o 13, 2008 63. Pfleger CC ym. Mult Scler 2010;16:121-6 64. Sweetland J ym. Disabil Rehabil 2012;34:2031-8 65. Ruutiainen J ym. Kustannus Oy Duodecim; Jyväskylä, 235-50, 2008 66. Pirttilä T ym. Kustannus Oy Duodecim; Keuruu (Suomi), 261-2, 2011 67. Ruutiainen J ym. Kustannus Oy Duodecim; Jyväskylä (Suomi), 282-5, 2010 68. Rosti-Otajärvi E ym. Mult Scler 2013;19:31-45 69. Salminen A-L ym. MS-kuntoutujien ryhmämuotoinen moniammatillinen avokuntoutus. Kuntoutusmallin kehittäminen ja arviointi. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 129, 2014 70. Messmer Uccelli M ym. J Neurol 2009;256:1989-96 71. Khan F ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD007256 72. Paltamaa J ym.), 978-951-669-850-5 (pdf) 73. Khan F ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD006036 74. Thomas PW ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004431 75. Wade D. Clin Rehabil 2009;23:387-93 76. DeBolt LS ym. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:290-7 77. Petajan JH ym. Ann Neurol 1996;39:432-41 78. Broekmans T ym. Mult Scler 2011;17:468-77 79. Cakt BD ym. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:446-57 80. Dalgas U ym. Neurology 2009;73:1478-84 81. Dalgas U ym. Mult Scler 2010;16:1367-76 82. Dalgas U ym. Mult Scler 2010;16:480-90 83. Fimland MS ym. Eur J Appl Physiol 2010;110:435-43 84. Dodd KJ ym. Mult Scler 2011;17:1362-74 85. Hayes HA ym. J Neurol Phys Ther 2011;35:2-10 86. Sabapathy NM ym. Clin Rehabil 2011;25:14-24 87. Claerbout M ym. Mult Scler 2012;18:498-505 88. McClurg D ym. Neurourol Urodyn 2006;25:337-48 89. McClurg D ym. Neurourol Urodyn 2008;27:231-7 90. Lúcio AC ym. Neurourol Urodyn 2010;29:1410-3 91. Gabriel DA ym. Thromb Res 1975;7:839-46 92. Chitsaz A ym. Clin J Pain 2009;25:281-5 93. Cattaneo D ym. Clin Rehabil 2007;21:771-81 94. Schuhfried O ym. Clin Rehabil 2005;19:834-42 95. Widener GL ym. Neurorehabil Neural Repair 2009;23:784-91 96. Hebert JR ym. Phys Ther 2011;91:1166-83 97. Sosnoff JJ ym. Clin Rehabil 2014;28:25463 98. Brichetto G ym. Mult Scler 2013;19:1219-21 99. Nilsagård YE ym. Mult Scler 2013;19:209-16 100. Prosperini L ym. Neurorehabil Neural Repair 2013;27:516-25 101. Gosselink R ym. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:747-51 102. Pfalzer L ym. Int J MS Care 2011;13:3242 103. Fuller KJ ym. Clin Rehabil 1996;10:195-205 104. van den Berg M ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:531-3 105. Beer S ym. Mult Scler 2008;14:231-6 106. Lo AC ym. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:661-71 107. Solari A ym. Neurology 1999;52:57-62 108. Wiles CM ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:174-9 109. Lord SE ym. Clin Rehabil 1998;12:477-86 110. Miller L ym. Clin Rehabil 2011;25:720-30 111. Vaney C ym. Neurorehabil Neural Repair 2012;26:212-21 112. Schwartz I ym. Mult Scler 2012;18:881-90 113. Giovannelli M ym. Clin Rehabil 2007;21:331-7 114. Freeman JA ym. Ann Neurol 1997;42:236-44 115. Khan F ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1033-8 116. Chiaravalloti ND ym. Mult Scler 2005;11:58-68 117. Jønsson A ym. Acta Neurol Scand 1993;88:394400 118. Rosti-Otajärvi EM ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD009131 119. das Nair R ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD008754 120. Mäntynen A ym. Mult Scler 2014;20:99107 121. Rosti-Otajärvi E ym. J Neurol Sci 2013;334:154-60 122. Amato MP ym. Mult Scler 2014;20:91-8 123. Cerasa A ym. Neurorehabil Neural Repair 2013;27:284-95 124. Stuifbergen AK ym. Clin Rehabil 2012;26:882-93 125. Chiaravalloti ND ym. Neurology 2013;81:2066-72 126. Rosti-Otajärvi E ym. Duodecim 2010;126:2845-52 PubMed 127. Mohr DC ym. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1007-14 128. Bombardier CH ym. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1849-56 129. O’Hara L ym. Clin Rehabil 2002;16:119-28 130. Stuifbergen AK ym. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:467-76 131. Mathiowetz VG ym. Mult Scler 2005;11:592-601 132. Mathiowetz VG ym. Int J Rehabil Res 2007;30:305-13 133. Hugos CL ym. Mult Scler 2010;16:724-32 134. Finlayson M ym. Mult Scler 2011;17:1130-40 135. Thomas S ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:1092-9 136. Eyssen IC ym. Disabil Rehabil 2013;35:1636-46 137. Nilsagård Y ym. Disabil Rehabil Assist Technol 2006;1:225-33 138. Schwid SR ym. Neurology 2003;60:1955-60 139. Rantamäki M ym. MS-potilaan hoito ja kuntoutus Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. 2001. ISBN 952-452-014-1 140. Paltamaa J ym. Suom Lääkäril 2009;64:3853-60 141. Kappos L ym. Neurology 2006;67:1242-9 142. Comi G ym. Lancet 2001;357:1576-82 143. Jacobs LD ym. N Engl J Med 2000;343:898-904 144. Comi G ym. Lancet Neurol 2012;11:3341 145. Kappos L ym. Lancet 2007;370:389-97 146. Kappos L ym. Lancet Neurol 2009;8:987-97 147. Edan G ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1183-9 148. Kinkel RP ym. Arch Neurol 2012;69:183-90 149. Scalfari A ym. JAMA Neurol 2013;70:214-22 150. Jacobs LD ym. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG) Ann Neurol 1996;39:285-94 151. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/ remitting multiple sclerosis. Lancet 1998;352:1498-504 152. Freedman MS and PRISMS Study Group. Neurology 2000;54:2350 153. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 1993;43:655-61 154. Interferon beta-1b in the treatment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial. Neurology 1995;45:1277-85 155. Simon JH ym. Ann Neurol 1998;43:79-87 156. Li DK ym. Ann Neurol 1999;46:197-206 157. Paty DW ym. Neurology 1993;43:662-7 158. Ebers GC ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:907-12 159. Goodin DS ym. Neurology Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä 2012;78:1315-22 160. Goodin DS ym. BMJ Open 2012;2: 161. Uitdehaag B ym. Ther Adv Neurol Disord 2011;4:3-14 162. La Mantia L ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD009333 163. Fox RJ ym. N Engl J Med 2012;367:1087-97 164. Johnson KP ym. Mult Scler 2000;6:255-66 165. Mancardi GL ym. Neurology 1998;50:1127-33 166. O’Connor P ym. N Engl J Med 2011;365:1293-303 167. Kappos L ym. Neurology 2006;67:944-53 168. Sørensen PS ym. Eur J Neurol 2005;12:817-27 169. Elovaara I ym. Duodecim 2008;124:1615-22 170. Kappos L ym. Lancet 2008;372:1463-72 171. Gold R ym. N Engl J Med 2012;367:1098-107 172. Comi G ym. Lancet 2009;374:150311 173. Johnson KP ym. Neurology 1995;45:1268-76 174. Johnson KP ym. Neurology 1998;50:701-8 175. Comi G ym. Ann Neurol 2001;49:290-7 176. Ford C ym. Mult Scler 2010;16:342-50 177. Drago F ym. Arch Dermatol 1999;135:1277-8 178. Confavreux C ym. Lancet Neurol 2014;13:247-56 179. Vermersch P ym. Mult Scler 2014;20:705-16 180. Confavreux C ym. Mult Scler 2012;18:1278-89 181. CAMMS223 Trial Investigators ym. N Engl J Med 2008;359:1786-801 182. Cohen JA ym. Lancet 2012;380:1819-28 183. Coles AJ ym. Lancet 2012;380:1829-39 184. Coles AJ ym. Neurology 2012;78:1069-78 185. Tuohy O ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;: 186. Kappos L ym. N Engl J Med 2010;362:387-401 187. Polman CH ym. N Engl J Med 2006;354:899-910 188. Cohen JA ym. N Engl J Med 2010;362:402-15 189. Rudick RA ym. N Engl J Med 2006;354:911-23 190. Kappos L ym. N Engl J Med 2006;355:1124-40 191. Calabresi PA ym. Lancet Neurol 2014;13:545- 56 192. Izquierdo G ym. Mult Scler 2013;: 193. Miller DH ym. N Engl J Med 2003;348:15-23 194. Goodman AD ym. Neurology 2009;72:806-12 195. O’Connor P ym. Neurology 2014;83:78-86 196. Tur C ym. CNS Drugs 2014;28:641-8 197. Bloomgren G ym. N Engl J Med 2012;366:1870-80 198. Trampe AK ym. Neurology 2012;78:1736-42 199. Plavina T ym. Ann Neurol 2014;76:802-12 200. Rigau V ym. Neurology 2012;79:2214-6 201. Antoniol C ym. Neurology 2012;79:2258-64 202. Phillips JT ym. Neurology 2006;67:1717-8 203. Calabresi PA ym. Neurology 2007;69:1391-403 204. Hartung HP ym. Lancet 2002;360:2018-25 205. Millefiorini E ym. J Neurol 1997;244:153-9 206. van de Wyngaert FA ym. Acta Neurol Belg 2001;101:210-6 207. Edan G ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:112-8 208. Martinelli Boneschi F ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002127 209. Marriott JJ ym. Neurology 2010;74:1463-70 210. Noseworthy JH ym. Neurology 1993;43:1401-6 211. Krapf H ym. Neurology 2005;65:690-5 212. Bastianello S ym. Can J Neurol Sci 1994;21:266-70 213. Ghalie RG ym. Neurology 2002;59:909-13 214. Ghalie RG ym. Mult Scler 2002;8:441-5 215. Voltz R ym. Mult Scler 2004;10:472-4 216. Lebrun C ym. Mult Scler 2008;14:399-405 217. Le Page E ym. Mult Scler 2011;17:867-75 218. Martinelli V ym. Neurology 2011;77:1887-95 219. Ellis R ym. Mult Scler 2014;: 220. Flachenecker P ym. J Neurol 2008;255 Suppl 6:102-8 221. Le Page E ym. Lancet 2015;386:974-81 222. Calabresi PA ym. Lancet Neurol 2014;13:657-65 223. Khan O ym. Ann Neurol 2013;73:705-13 27 MS-tauti
