Potilasasiakirjat ja hoitotyön kirjaaminen

Potilasasiakirjat ja hoitotyön
kirjaaminen
Hoidon kirjaaminen
• Keskeinen osa hoitajien työtä
• kirjataan potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja
arviointi
• Potilaskertomukset
•
*sähköinen potilastietojärjestelmä
•
♦ Suomalainen hoitotyön luokitus FinCC:
•
- Suomalaisen hoidon tarveluokitus (=SHTal)
•
- Suomalaisen hoidon toimintoluokitus (=SHTol)
•
▪ luokitukset sisältävät 19 osaa eli hoitotyön
sisältöaluetta, jotka jakautuvat alaluokkiin
•
▪ tarkoitus yhtenäistää hoitotyön kirjaamista
•
▪ luokituksiin voi tutustua osoitteessa www.thl.fi
Potilastietojen kirjaaminen
• Kirjaamista säätelevät lait ja asetukset:
•
◦ Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
785/1992
•
◦ Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä
559/1994
•
◦ Sosiaali- ja terveysministeriön asetus
potilasasiakirjoista (2009) määrittää
terveydenhuollon henkilöstön oikeudet ja
vastuut potilaan hoitotietojen
kirjaamisesta
• Mitä kirjataan? Kuinka usein kirjataan?
”Potilasasiakirjoihin tulee merkitä
potilaan hyvän hoidon järjestämisen,
suunnittelun, toteuttamisen ja
seurannan turvaamiseksi tarpeelliset
sekä laajuudeltaan riittävät tiedot.”
(Sosiaali- ja terveysministeriön asetus
potilasasiakirjoista 2009)
Potilasasiakirjat
• Potilasasiakirjoihin kuuluvat
potilaskertomus
• ja siihen liittyvät asiakirjat kuten lähetteet,
laboratorio-, röntgen- ja muut
tutkimusasiakirjat
• ja lausunnot, konsultaatiovastaukset,
tutkimusten tai hoidon perusteella annetut
todistukset
• sekä lääketieteelliseen kuolemansyyn
selvittämiseen liittyvät asiakirjat
Potilasasiakirjat
• Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä
potilasasiakirjoihin ne tiedot, jotka ovat potilaan
hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen
ja seurannan turvaamiseksi tarpeellisia
• Potilasasiakirjojen käsittely ja niiden laatiminen
ovat osa potilaan hoitoa
Potilasasiakirjat
• Potilasasiakirjojen tehtävä ja
potilasrekisterin käyttötarkoitus on
palvella potilaan neuvonnan ja hoidon
suunnittelua, toteutusta ja seurantaa
• Pyritään parantamaan hoidon
jatkuvuutta ja tiedonvälitystä potilaan
terveydentilasta, hänen saamistaan
terveyspalveluista ja hoidosta
Potilasasiakirjat
• Perehdy parisi kanssa STM:n
oppaaseen
http://pre20031103.stm.fi/suomi/pao/julkai
sut/paosisallys80.htm
• ja vastaa monisteen kysymyksiin
aiheesta
Potilastietojen väärinkäyttö
• http://yle.fi/uutiset/yli_sadan_potilastied
ot_katseltiin_luvatta_jyvaskylassa/6309
865
Hoitotyön kirjaaminen
• Kirjaaminen tekee hoitotyön näkyväksi
• Hoitajan näkemys perustehtävästään,
omista arvoistaan ja hoitotyön
tietoperustasta näkyy hoitotyön
kirjaamisen tavassa
Kirjaaminen
• Kirjataan,
– potilaan tilasta
– kokemuksista
– mielipiteet hoidosta ja tarpeista
– kokonaisuudesta
• Potilaan oma ilmaus, omin sanoin
”lainausmerkeissä” – potilaslähtöisyys!
Kirjaaminen
• Kirjaa
– tiiviisti
– arvioivasti
– ytimekkäästi
– kuvailevasti
• Kysy laadullisia kysymyksiä
– Miten?
– Minkälainen?
– Miksi?
– Miten muuttunut?
– Mitä merkitsee potilaalle?
– Mitä merkitsee hoitotyölle?
Kirjaaminen
• Luovuus kirjaamisessa
– ei ole ainoastaan yhtä oikeaa tapaa kirjata
– rutiineista ja kaavamaisuudesta poikkeaminen
– käytössä olevien teorioiden kyseenalaistaminen
– lomakkeiden uusiminen
– kuvaava, rikas kieli
– kuvataan hoidon aikana syntyneitä potilaan ja
hoitajan ajatuksia ja tunteita
– nähdään kehittämiskohteet haasteina
– ammennetaan ideoita kirjallisuudesta ja elämästä
yleensä
Kirjaaminen
• Kirjaamisen kehittäminen
– ongelmien hahmottaminen yhdessä
– vaihtoehtojen etsiminen
– kehittämiskohteet käytännön työstä
Kirjallinen hoitosuunnitelma
• Kokonaiskuvaus potilaan hoitotyöstä
• Kuuluu esitietojen hankinta, hoitotyön
tarpeen määrittely, tavoitteiden
määrittäminen, auttamismenetelmien
valinta ja jatkuva arviointi
• Lopussa tiivistelmä, jossa arvioidaan
potilaan hoitoa
Esitiedot
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Henkilötiedot
Lähimmän omaisen tiedot
Hoitoon tulon syy, oma arvio tilanteesta ja terveydentilasta
Aikaisemmat sairaudet, hoidot, lääkitys
Allergiat
Ravitsemustila, erityisruokavalio
Eritystoiminta
Uni, lepo
Liikkuminen
Asumisolosuhteet
Harrastukset
Sosiaaliset taustatiedot (läheiset, ammatti, työ)
Esitiedot...
•
•
•
•
•
Voimavarat, toimintakyky
Selviytyminen kotona
Hoitotahto
Elinluovutustestamentti
Elämäntapa (arvostukset, kulttuuriset erityispiirteet, uskonto,
nautintoaineet, luontaislääkkeet, mahdollinen riippuvuus): mieti
tarkkaan, kirjaatko näitä tietoja!!!
Hoitotyön tavoitteet
• Kuvaavat, miten potilaan tilaa halutaan
helpottaa
• Ilmaistaan konkreettisesti potilaan
käyttäytymisenä, tilana tai tilan muutoksena
• Eivät kuvaa hoitajan toimintaa tai
toimenpiteitä
• Tavoitteena ohjata hoitotyötä ja hoitajien ja
potilaan välistä päivittäistä toimintaa
• Pitkä- ja lyhytaikaistavoitteita
Hoitotyön tavoitteet
•
•
•
•
•
•
•
Yksilöllisiä
Potilaslähtöisiä
Aikaan sidottuja, jatkuvuutta kuvaavia
Konkreettisia
Kattavia
Realistisia
Mittauskelpoisia
Hoitotyön toteutus
• Tarkoittaa hoitotyön suunnitelman
toteuttamista hoitotyön
auttamismenetelmien avulla
• Näkyvät menetelmät (syöttäminen,
pukeminen)
• Näkymättömät menetelmät (ohjaus,
neuvonta, kuunteleminen,
lohduttaminen)
Hoitotyön arviointi
• Kuuluu hoitotyön jokaiseen vaiheeseen
• Pyritään selvittämään, onko hoitotyö
ollut tavoitteiden mukaista, tuloksellista
ja tehokasta
• Potilaan ja hänen läheistensä kokemus
tärkeää
• Tilannekohtaista
Loppuarvio
• Hoitojakson päättyessä lyhyt tiivistelmä
• Mm. tilassa tapahtuneet muutokset,
selvitys lääkehoidosta, hoito-ohjeet,
tiedot mahdollisista apuvälineistä,
jatkohoitosuunnitelma, potilaan tila
siirtohetkellä, potilaan oma arvio
tilastaan, läheisten osuus hoidossa
Hoitotyön tiivistelmä
• HOI-lehti
• Kertomus, johon on koottu potilasta
koskevat olennaiset asiat eri
hoitojaksoilta
Lähteet
• Anttila K, Kaila-Mattila T, Kan S, Puska E-L &
Vihunen R. 2007. Hoitamalla hyvää oloa. 51, 67-70
• Eskola Nina. Hoitotyön kirjaaminen. Pirko
• Kassara H, Paloposki S, Holmia S, Murtonen I,
Lipponen V, Ketola M-L & Hietanen H. 2005.
Hoitotyön osaaminen. 53-62