docDikteringsvejledning Gennemgang
download 
Report Transcription
Dikteringsvejledning Gennemgang
Dikteringsvejledning Version 3 Arbejdssituation: Gennemgang Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon ANAMNESE Gennemgang OBJEKTIV UNDERSØGELSE OBJEKTIVT PSYKISK BEHANDLINGSPLAN PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Overskrifter (alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter) Henvisningsårsag Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk – Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager. Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse -Columna – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk Paraklinisk. Objektivt psykisk - fritekst Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Skift fane til VURDERINGER (fortsat under ”journaloptagelse”) VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO ALKOHOLABSTINENSSCORE Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER. Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering Dikteringsvejledning Version 3 Arbejdssituation: Gennemgang Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon ANAMNESE Gennemgang OBJEKTIV UNDERSØGELSE OBJEKTIVT PSYKISK BEHANDLINGSPLAN PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Overskrifter (alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter) Henvisningsårsag Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk – Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager. Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse -Columna – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk Paraklinisk. Objektivt psykisk - fritekst Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Skift fane til VURDERINGER (fortsat under ”journaloptagelse”) VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO ALKOHOLABSTINENSSCORE Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering Dikteringsvejledning Version 3 HR & Kvalitet Psykiatrien Arbejdssituation: Tvangsnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen). Skabelon Overskrifter Tvangsnotat Tvangsprotokol 1, 2, 3 eller 4 udfyldt – eller ”opfølgning efter udskrivning udfyldt” (markeres i skabelonen med et ”flueben”) TVANGSNOTAT Fritekst (f.eks. situation, indikation) BEHANDLINGSPLAN Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten Dikteringsvejledning Version 3 Arbejdssituation: Tvangsnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen). Skabelon Overskrifter Tvangsnotat Tvangsprotokol 1, 2, 3 eller 4 udfyldt – eller ”opfølgning efter udskrivning udfyldt” (markeres i skabelonen med et ”flueben”) TVANGSNOTAT Fritekst (f.eks. situation, indikation) BEHANDLINGSPLAN Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten HR & Kvalitet Psykiatrien
