docLommeformat Dikteringsvejledning psykolognotatLommeformat
download 
Report Transcription
Lommeformat Dikteringsvejledning psykolognotatLommeformat
Dikteringsvejledning Version 3 Psykolognotat Arbejdssituation: Psykolognotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon Overskrifter (alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter) PSYKOLOGNOTAT Psykolognotat (fri tekst), ingen overskrifter udover ”psykolognotat” Diktér om det er opstart, løbende, evaluering eller afslutning? PSYKOTERAPI Forventet evalueringsdato, Forventet afslutningsdato. Deltagere – Tema og indhold – Klinisk indtryk – Næste aftale. Henvisningsårsag ANAMNESE Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner - Tidligere sygdomme - Aktuelt. Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk Øvrige ogansystemer, Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk – Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager. Graviditet: Problemer i graviditen – Sygdomme i graviditeten – Misbrug hos moderen. GRAVIDITET, FØDSEL OG Fødsel og neonatalperiode: Problemer ved fødslen. OPVÆKST Spædbarnealderen (0-1 år): Kontakt til barnet, smil, pludren – Sociale kompetencer. Småbarnealder (0-6 år): Milepæle (motorisk, sprogligt, renlighed) – Forløb i vuggestue og børnehave – Reaktion på grænsesætning og opdragelse – Særlige forhold – Sociale kompetencer. Skolealder (> 6 år): Hvilke skoler – Fagligt niveau – Særlige vanskeligheder – Mobning – Fritidsinteresser – Sociale kompetencer. Legeevne: Funktion i forhold til alder og jævnaldrende – Opstillingsleg – Parallelleg – Funktionsleg – Symbolleg – Rolleleg. Barnets sociale kompetencer: Kommunikation – Kontaktevne – Venskaber – Konflikter – Situationsfornemmelse. VEND – flere skabeloner på bagsiden ´ Dikteringsvejledning Version 3 Psykolognotat Arbejdssituation: Psykolognotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon Overskrifter (alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter) PSYKOLOGNOTAT Psykolognotat (fri tekst), ingen overskrifter udover ”psykolognotat” Diktér om det er opstart, løbende, evaluering eller afslutning? PSYKOTERAPI Forventet evalueringsdato, Forventet afslutningsdato. Deltagere – Tema og indhold – Klinisk indtryk – Næste aftale. Henvisningsårsag ANAMNESE Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner - Tidligere sygdomme - Aktuelt. Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk Øvrige ogansystemer, Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk – Bevægeapparat- Ledundersøgelse - Hud - Øvrige klager. Graviditet: Problemer i graviditen – Sygdomme i graviditeten – Misbrug hos moderen. GRAVIDITET, FØDSEL OG Fødsel og neonatalperiode: Problemer ved fødslen. OPVÆKST Spædbarnealderen (0-1 år): Kontakt til barnet, smil, pludren – Sociale kompetencer. Småbarnealder (0-6 år): Milepæle (motorisk, sprogligt, renlighed) – Forløb i vuggestue og børnehave – Reaktion på grænsesætning og opdragelse – Særlige forhold – Sociale kompetencer. Skolealder (> 6 år): Hvilke skoler – Fagligt niveau – Særlige vanskeligheder – Mobning – Fritidsinteresser – Sociale kompetencer. Legeevne: Funktion i forhold til alder og jævnaldrende – Opstillingsleg – Parallelleg – Funktionsleg – Symbolleg – Rolleleg. Barnets sociale kompetencer: Kommunikation – Kontaktevne – Venskaber – Konflikter – Situationsfornemmelse. VEND – flere skabeloner på bagsiden HR & Kvalitet Psykiatrien SAMARBEJDSNOTAT IDENTIFIKATION AF PATIENT UNDERRETNINGER UDTALELSER PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Skift fane til VURDERINGER RATING SCALE TEST VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO DIAGNOSTISK INTERVIEW FORBRUG OG AFHÆNGIGHEDER HØJDE, VÆGT OG BMI ALKOHOLABSTINENSSCORE Samarbejdsnotat/-møde: Deltagere – Samarbejdsnotat. Hvem har identificeret? (pt. selv, pårørende/andre) – Er pt. identificeret med fulde navn og cpr.? Underretning: Modtager – Bemærkning – Kvittering modtaget (dato) Udtalelse: Modtager – Type. SAMARBEJDSNOTAT IDENTIFIKATION AF PATIENT UNDERRETNINGER UDTALELSER PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Skift fane til VURDERINGER RATING SCALE TEST VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO DIAGNOSTISK INTERVIEW FORBRUG OG AFHÆNGIGHEDER HØJDE, VÆGT OG BMI ALKOHOLABSTINENSSCORE Samarbejdsnotat/-møde: Deltagere – Samarbejdsnotat. Hvem har identificeret? (pt. selv, pårørende/andre) – Er pt. identificeret med fulde navn og cpr.? Underretning: Modtager – Bemærkning – Kvittering modtaget (dato) Udtalelse: Modtager – Type. Se særskilt dikteringsvejledning Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER HR & Kvalitet Psykiatrien
