Ansøgningsskema til Nyreforeningens ferierejser – Kreta, afgang 17

Ansøgningsskema til Nyreforeningens ferierejser – Kreta, afgang 17/9-2015
Deltager 1 (Navn skrives som angivet i dit pas)
Efternavn:_________________________________________________________________________
Fornavn/e: ________________________________________________________________________
CPR nr.: __________________________________________________________________________
Adresse:__________________________________________________________________________
Telefonnummer:___________________________________________________________________
E-mail:___________________________________________________________________________
Jeg er:
I hæmodialyse
I posedialyse (dag)
I posedialyse (natmaskine)
Transplanteret
Nyresyg på anden vis
Evt. deltager 2 (Navn skrives som angivet i dit pas)
Efternavn:_________________________________________________________________________
Fornavn/e:________________________________________________________________________
Adresse:__________________________________________________________________________
Telefonnummer:___________________________________________________________________
Navn og kontaktoplysninger på nærmeste pårørende
Navn:____________________________________________________________________________
Adresse:__________________________________________________________________________
Telefonnummer:___________________________________________________________________
SYGDOMSINFORMATION
Hvor mange dialyser ønsker du per uge på rejsen – skriv venligst antal:________________________
Hvilket sygehus og afdeling er du tilknyttet:______________________________________________
Direkte telefonnummer til afdelingen:__________________________________________________
Sæt kryds, hvis relevant:
Har du:
Bruger du:
Diabetes
HIV
Rollator
Hepatitis
Kørestol
MRSA
Evt. andre
sygdomme/hensyn:___________________________________________________________
OBS: Bruger du kørestol, skal du også udfylde kørestolsskemaet.
REJSEN
Jeg/vi vil rejse i:
1 uge
2 uger
Jeg/vi vil rejse fra:
København
Billund
Hvis du rejser alene vil du automatisk blive tildelt eneværelse. Tillæg for eneværelse fremgår af
annoncen.
REJSEFORSIKRING
Nyreforeningen anbefaler, at du tegner en årsrejse- og afbestillingsforsikring gennem dit eget
forsikringsselskab. Vi tilbyder ikke afbestillingsforsikring, så det skal du under alle omstændigheder
selv sørge for. Rejseforsikring kan tilkøbes:
Jeg/vi ønsker rejseforsikring
Deltager 1: Nej
Ja – gentag navn
_____________________________________________
Deltager 2: Nej
Ja – gentag navn
_____________________________________________
Betingelser for tilmelding og betaling til Nyreforeningens rejser
Rejsen er kun for medlemmer af Nyreforeningen. Er du ikke medlem, kan du blive det via
www.nyreforeningen.dk/bliv-medlem eller ved at ringe til sekretariatet på tlf. 43 52 42 52.
Du skal være selvhjulpen eller have en hjælper med.
Du/I er først tilmeldt rejsen, når du modtager en bekræftelse fra sekretariatet. Tilmelding og
betaling er bindende.
Nyreforeningen refunderer ikke rejsens omkostninger, hvis du eller din ledsager bliver forhindret i
at rejse. Husk derfor at sikre dig, at du har en afbestillingsforsikring hos dit forsikringsselskab.
Jeg/vi skriver hermed under på, at jeg har læst og accepteret betingelserne for tilmelding og
betaling til rejser med Nyreforeningen.
________________________________
____________________________________
Dato og underskrift
Dato og underskrift
Send ansøgningsskemaet med post eller e-mail til:
Nyreforeningen
Herlufsholmvej 37, st.
2720 Vanløse
E-mail: [email protected]
Priser
2 uger
Pris pr. person i delt dobbeltværelse: 9.397 kr.
Eneværelse tillæg: 3.200 kr.
1 uge
Pris pr. person i dobbeltværelse: 6.747 kr.
Eneværelse tillæg: 1.600 kr.
Priserne er inklusiv:
• Fly med Thomas Cook Airlines t/r
• Mad ombord på flyet
• Bus fra lufthavn til hotel t/r
• All Inclusive
Rejse- og afbestillingsforsikring er ikke inkluderet i prisen. Rejseforsikring kan tilkøbes, hvis du ikke
allerede er forsikret. Der tilbydes ikke afbestillingsforsikring i forbindelse med denne rejse.
Nyreforeningen anbefaler, at du tegner en årsrejse-og afbestillingsforsikring hos dit eget
forsikringsselskab.
Praktisk
Uanset om du skal have behandling eller ej, er det vigtigt, at du medbringer det blå EUsygesikringskort på rejsen. Hvis du skal have dialysebehandling under opholdet, skal du allerede
nu sikre dig, at kortet er gyldigt, da vi skal bruge kopi af kortet ved bestilling af behandling.