docEKG i teori og praksis - Masterpiece .dk masterpiece.dk
download 
Report Transcription
EKG i teori og praksis - Masterpiece .dk masterpiece.dk
EKG i teori og praksis 5. september 2015, Hotel Comwell Middelfart Kasper Pryds, læge, ph.d.-‐studerende Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Skejby Hjertet -‐ anatomi 2 forkamre (Atrier) 2 hjertekamre (Ventrikler) Kredsløbets primære opgave: • Sikre perfusion • Transport af oxygen og næringsstoffer Ql cellerne • Fjerne stofskiSeprodukterne Hjertets ledningssystem Impulsens ledning: 1. 2. 3. 4. Sinus-‐knude Atrierne AV-‐knuden Ventriklerne -‐ His’ke bundt -‐ Højre-‐ og venstre grenbundt. Hjertets ledningssystem • Sinusknuden: • AV-‐knuden: – Har lavere overledningshasQghed -‐> sikrer god ventrikelfyldning. • AV-‐knuden og ventriklerne: – Har også pacemaker-‐potenQale (lavere frekvens) Kan overtage hjerterytmen hvis sinusknuden svigter – Pacemaker-‐potenQale, dvs. genererer spontant impulser. Hjertets ledningssystem • I det normale hjerte: – Atrierne er en isoleret enhed. – Overledning sker kun gennem AV-‐knuden. – Ventriklerne er en isoleret enhed. • OBS. Ved hjertesygdomme kan der være en overledningsforstyrrelse – > ændret rytme! IntrodukQon Ql EKG’et • EKG: elektrokardiodiagram. • Ekg kan bruges Ql: – Kan hjælpe Ql diagnosQcering ved klinisk mistanke. – A_lare årsager Ql kardielle symp: åndenød, brystsmerter, træthed, vand i benene osv. – Kan hjælpe Ql valg af behandling. OBS. EKG’et kan være normalt ved selv svær hjertesygdom f.eks. AMI Hvorfor EKG? • Nemt, billigt og hurQgt • Giver mange vigQge informaQoner • Reproducérbart i stabil fase • Dynamisk i ustabil fase -‐ Godt redskab Ql monitorering HVIS.... Elektroderne er placeret korrekt!!! IntrodukQon Ql EKG’et DiagnosQske EKG-‐metoder: • 12-‐afledningers-‐EKG • Arbejds-‐EKG • Oesofagus-‐EKG • Telemetri (skop) • LangQds-‐EKG-‐monitorering Typisk 12 aflednings-‐EKG • Den elektriske akQvitet i en elektrode kaldes en afledning. – Afledninger ”ser” på hjertet fra forskellige vinkler – Bruges Ql at bestemme lokalisaQonen af abnormaliteter • Typisk 12 aflednings-‐EKG: – 6 standardafledninger / ekstremitetsafledninger ➝ I, II, III, aVR, aVL og aVF Ser på hjertet fra verQkalplanet – 6 prækordial-‐afledninger ➝ V1, V2, V3, V4, V5 og V6 Ser på hjertet fra horisontalplanet EKG-‐optagelse • Da EKG-‐afledningerne bruges Ql at bestemme lokalisaQonen af abnormaliteter f.eks. AMI... • …er det vig9gt at de rig9ge elektroder sidder de rig9ge steder! EKG’et -‐ udseende • Isoelektriske linje • P-‐tak: – Atriernes kontrakQon – Vurderes typisk bedst i II-‐afledning • PQ-‐interval: – OverledningsQden fra atrier+AV-‐knuden Ql ventriklerne • QRS-‐kompleks: – Ventriklernes kontrakQon • T-‐tak: – Ventriklernes repolarisering (nulsQlling) Det normale EKG -‐ udseende • QRS-‐kompleks: dannes ved akQvering af ventriklerne. • Q-‐tak: hvis første tak er negaQv. • R-‐tak: første posiQve tak. • S-‐tak: eSerfølgende negaQv tak. EKG’et -‐ generel gennemgang 1. Generel gennemgang: • • • • • Frekvensen Rytmen Overledning QRS-‐komplekset ST-‐segmentet og t-‐takker 2. Tolkning af fund: • Normalt EKG? • Patologisk EKG? – Underliggende patologi og relevant behandling Husk systemaQk hver gang du skal analysere et EKG – ellers stor risiko for at overse vigQg patologi! Det normale EKG -‐ frekvens Hjertefrekvens = 300/antal store tern i mellem QRS-‐komplekserne 25 mm/s 1 lille tern: 40 ms; 1 stor tern 200 ms Hvis R-‐R intervallet er: • 1 stort tern -‐> 300 slag/min • 2 store tern -‐> 150 slag/min • 3 store tern -‐> 100 slag/min • 4 store tern -‐> 75 slag/min • 5 store tern -‐> 60 slag/min • 6 store tern -‐> 50 slag/min Kig på papiret ➝ EKG-‐maskinen angiver hjertefrekvens osv. Det patologiske EKG -‐ frekvens • Den normale hjertefrekvens er 50-‐100 slag/min. • Takykardi: >100 slag/min • Bradykardi: <50 slag/min • OBS. Andre grænser for børn og veltrænede! X X X x Det normale EKG -‐ rytmen • Hjerterytmen: – Refererer Ql den del af hjertet, der kontrollerer hjerteakQviteten. • Den normale hjerterytme er regelmæssig: – Forudsærer normal overledning fra sinusknuden gennem hjertet Det normale EKG -‐ rytmen • Sinusrytme – Dvs. rytmen udspringer fra sinusknuden. – QRS er ensartede og regelmæssige – Én og kun én p-‐tak før hver QRS-‐kompleks, dvs. P-‐tak : QRS-‐kompleks ➝ 1 : 1 Det normale EKG -‐ overledning • Afstanden mellem P -‐> QRS -‐> T er udtryk for impulsens ledningshasQghed gennem hjertet: – PQ-‐interval: fra sinusknuden Ql ventriklerne (AV-‐overledning): (normalt: 3-‐5 små tern) – QRS-‐kompleks: udbredelse i ventriklerne (intraventrikulære ledning): (normalt < 3 små tern) 1 små tern = 0,04 sek Det patologiske EKG -‐ p-‐takker og QRS-‐komplekset • Højden på p-‐takken og QRS-‐komplekset afspejler mængden af muskelmassen. • For høje P-‐takker (atrier) og R-‐takker og S-‐ takker (ventrikler): – ses ved øget muskelmasse (hypertrofi). Høj R-‐tak Hypertrofisk ve. ventrikel Det patologiske EKG -‐ QRS-‐kompleks • Breddeøget QRS-‐kompleks: ➝ 3 små tern bredt / > 120 msek – Ses ved: • Højre-‐/venstresidigt grenblok • Ventrikulære arytmier: – Ventrikulær ekstrasystole – Ventrikulær takykardi Skyldes abnorm impulsdannelse fra et sted i ventriklerne Ve. Grenblok: bredt QRS-‐kompleks, M-‐konfiguraQon i V6 Ve. grenblok Det patologiske EKG -‐ QRS-‐kompleks • Q-‐takker: – Små Q-‐takker er et normalt fænomen. – Abnorme Q-‐takker: > 1 lille tern bredt og > 2 små tern i dybden – Abnorme Q-‐takker kan ses ved AMI: • Abnorme Q-‐takker persisterer, dvs. ses både ved nyt AMI eller Qdl. AMI! • Abnorme Q-‐takker fortæller derfor ikke noget om AMI’ets alder. Abnorme Q-‐takker i V2 og V3 Det normale EKG -‐ ST-‐segment og T-‐tak • ST-‐segmentet ligger mellem QRS-‐komplekset og T-‐takken. • Normalt er ST-‐segmentet isoelektrisk, dvs. på samme niveau som stregen mellem T-‐takken og P-‐Takken. Det patologiske EKG -‐ ST-‐segmentet • Abnorm ST-‐segment inkluderer: – ST-‐elevaQon: • Akut myokardieskade (f.eks. AMI, pericardiQs) – ST-‐depression: • Iskæmi (AMI, angina pectoris, anæmi osv.) Det normale EKG -‐ T-‐takker • T-‐takken er udtryk for nulsQlling af ventriklerne. • T-‐takken er normalt posiQv: – T-‐takken er dog normalt negaQv i aVR, V1 og evt. V2 Det patologiske EKG -‐ T-‐takker • Abnorme T-‐takker: – Normalt negaQv i aVR og V1 (og i V2 hos unge). – NegaQve i andre afledninger er tegn på: • Iskæmi eller infarkt • Belastning f.eks. ved hypertrofi eller lungeemboli. NegaQve t-‐takker i II, III, aVR og aVF CASE • 53 årig kvinde, er i behandling for forhøjet blodtryk ellers intet. Ingen kardielle klager fraset let kortåndethed ved Zumba som Qlskrevet dårlig kondi. Får taget EKG i forb. ruQnehelbredsundersøgelse hos egen læge. • • • • • • Frekvens? Rytme? PQ-‐interval? QRS-‐kompleks? ST-‐segment? T-‐takker? Tolkning? Normalt EKG Det patologiske EKG -‐ rytme • Arytmi: afvigelse fra normal sinusrytme – Dvs. forstyrrelse i måden hjertet akQveres på – Skyldes ændret impulsoverledning (= hjerteblok) eller impulsdannelse • Arytmi er oSe et sympton, dvs. vigQgt at finde udløsende årsag: -‐ AMI, resp.insuff., hjertesvigt, elektrolyuorstyrrelser, farmaka osv. Det patologiske EKG -‐ rytme • Ved arytmi kan hjertefrekvensen være: – Normal – HurQg/langsom – Regelmæssig/uregelmæssig – manglende • Symptomer på arytmi: – Hjertebanken, åndenød, besvimelse, træthed, brystsmerter, hjertesvigt evt. hjertestop Det patologiske EKG -‐ rytme • Forstyrrelse i impulsoverledningen – Skylder oSe en hæmning i ledningssystemet, dvs. et blok. – Et blok kan findes alle steder i ledningssystemet: • Sino-‐atrialt blok (s-‐a blok) • Atrio-‐ventrikulært blok (a-‐v blok) • Grenblok Det patologiske EKG -‐ rytme AV-‐Blok af 1. grad Regelmæssig rytme. Alle p-‐takker overledes, men med forlænget PQ-‐interval (> 0,22 sekunder/5,5 små tern). • 1. Grads AV-‐blok kan bl.a. ses: -‐ Hos ældre og veltrænede raske -‐ AMI ➝ er ikke farligt CASE • 66 årig mand – henvist Ql Rb-‐PET pga. mistanke om iskæmisk hjertesygdom • Bliver i forbindelse med adenosin belastning pludselig dårlig • Sorten for øjnene, svimmelhed ➝ bevidstløshed Hvad viser EKG’et? AV-‐Blok af 3. grad Regelmæssig rytme (oSest 30-‐45/min) Ingen sammenhæng mellem p-‐takke og QRS-‐komplekser ➝ akut Qlstand med risiko for påvirket kredsløb! Hvad gør I? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad skal vi gøre? CASE • Stop adenosin-‐infusion! ➝ Qlkald hjælp ➝ bevar EKG og BT/puls monitorering ➝ hent AED • ➝ AV-‐blokket forsvinder oSest ved adenosin-‐stop. • 3. Grads AV-‐blok kan bl.a. ses ved: -‐ Iskæmisk hjertesygdom og AMI -‐ Fibrose af ledningssystemet -‐ Forstyrret salt-‐balance -‐ Visse lægemidler ➝ risiko for påvirket kredsløb Det patologiske EKG -‐ rytme • Forstyrrelse i impulsdannelsen – Normalt bestemmer sinusknuden hjertets rytme (sinusrytme) – Impulsdannelsen kan udgå fra et sekundært fokus: • ➝ Ekstra slag udløst for Qdligt i hjertecyklus (ekstra systole). • ➝ Ukoordineret akQvering af atrier/ ventrikler (takykardi) • ➝ Ukoordineret kontrakQon af hjertet Det patologiske EKG -‐ rytme • Forstyrrelse i impulsdannelsen: – Fuldstændig ukoordineret akQvering af atrier/ventrikler: – Atrieflimmer eller ventrikelflimmer. ➝ Ophævet mekanisk pumpefunkQon af atrier/ventrikler Hvad viser paQentens EKG? Hvad viser EKG’et? Atrieflimmer – Afli Ingen P-‐takker. Flimrelinie i stedet for isoelektriske grundlinie. Nedstrygertakket. Atriel frekvens: 350 -‐ 600. Uregelmæssig rytme, frekvens typisk over 100/min. Ikke breddeøget QRS-‐kompleks. ➝ kan være symptomløs og akut med påvirket kredsløb! CASE 55 årig mand sidder i venteværelset Ql blodprøve-‐tagning Pludselig: kvalme, uQlpashed, åndenød og kraSig trykken for brystet. Kan I forlade paQenten? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad kan pt. fejle? CASE Under samtalen med pt. inden tjek for C.: Bevidstløshed... Hvad nu?: KæbeløS + kig ned over thorax + føl caroQs – intet respons. ➝ DIAGNOSE? ➝ handling? Alarmér + HLR – 30:2 ”Staying alive /Another one bites the dust”... EKG: ➝ hvad nu? Ventrikelflimmer = hjertestop! CASE Alle væk.... Der oplades! Alle væk... Der stødes! STEMI. Hvor er infaktet lokaliseret? Anteriort STEMI Hvad nu? à ASA 300 mg, Ticagrelor 180 mg, heparin 10.000 IE à Akut ballonudvidelse Det AMI patologiske E KG og EKG -‐ tegn på iskæmi EKG forandringer ved AMI: • ST-‐elevaQon • ST-‐depression • T-‐takker: – NegaQve – Høje og bredde • Dybe + bredde Q-‐ takker – Tegn på celledød pga. AMI. Forbliver negaQv. Symptomer på AMI + ST-‐eleva9oner / nyopstået ve. grenblok / ST-‐depressioner i V1-‐V3 ➝ akut ballonudvidelse (PCI) Arytmier -‐ behandlingsoversigt • Behandlingsformål: – – – – Bryde en arytmi (konvertere) Frekvensregulerende Forebyggende behandling Behandling af udløsende årsag hvis muligt • Farmakologisk behandling: – AnQ-‐arytmika • Amiodaron, digoxin, adenosin, betablokkere, calciumantagonister osv. • Frekvenskontrollerende, rytmekontrollerende (opnåelse/fastholdelse af sinusrytme) og/eller forebyggende • Anden behandling: – DC konvertering, pacemaker, ICD, kirurgi og radiofrekvensablaQon Takyarytmi og hæmodynamisk ustabil pt. → DC-‐konvertering BT<90 / bevidsthedspåvirket / svær åndenød / brystsmerter Arytmier -‐ akut behandling • Bradykardi: puls <50 – Atropin – Isoprenalin Farmaka som øger hjertefrekvensen • Beta-‐agonist -‐> øger hjertefrekvensen) – Transkutan pacing / temporær paceledning – Permanent pacemaker Arytmier -‐ akut behandling • Supraventrikulær takykardi (smalt QRS): – Behandling: rytmekontrol vs. frekvenskontrol – Konverterende behandling: • VagussQmulaQon/caroQsmassage, anQartymika (f.eks. amiodaron/ adenosin), DC konvertering. – Frekvensregulerende behandling: • F.eks. Digoxin, beta-‐blokkere, calcium-‐antagonister Hvad viser EKG’et? Supraventrikulær takykardi Normal, abnorm eller ingen P-‐tak – evt. P-‐tak i/eSer QRS-‐komplekset. Ikke breddeøget QRS-‐kompleks. Rytme: > 100 slag/minut. Det patologiske EKG -‐ rytme • Ventrikulær takykardi (bredt QRS) – VT ➝ Konverter NU! – Pulsløs VT ➝ HLR – Konvertering: • DC konvertering • evt. amiodaron (ved hæmodynamisk stabil VT). – Pulsløs VT = hjertestop ➝ HLR ➝ defibrillering Hvad viser EKG’et? Ventrikulær Takykardi -‐ VT Rytme > 100 slag i minuret. Ensartet rytme. Breddeøget QRS-‐kompleks. Ingen P-‐tak. ➝ akut Qlstand med påvirket kredsløb evt. hjertestop! Det patologiske EKG -‐ rytme • Ventrikel flimmer (ukoordineret og uden QRS-‐komplekser) – VF ➝ HLR ➝ Konverter NU! – Konvertering: • DC konvertering Hvad viser EKG’et? Ventrikelflimmer – VF Fuldstændig ukoordineret, uden system eller komplekser ➝ hjertestop! Husk • Tommelfingerregel for EKG-‐forandringer som kræver akut vurdering af læge: – Bradykardi: frekvens < 50 slag/min – Takykardi: frekvens > 100 slag/min – Tegn på iskæmi: ST-‐elevaQoner, ST-‐depressioner, negaQve t-‐takker, patologiske Q-‐takker, grenblok – AV-‐blok: forlænget PQ-‐interval evt. udfald af QRS-‐ komplekser – Grenblok: bredde QRS-‐komplekser m. M-‐konf. i V1 / V6 – Al9d ved tvivl! Husk • EKG er vigQgt i diagnosQk af hjertekarsygdomme samt Ql valg af behandling. • For at kunne idenQficere det abnorme, er det en forudsætning at man kender det normale! • Ved mistanke om akut sygdom skal EKG’et tages hurQgst muligt! • Husk, EKG’et kan være normalt selv ved svær sygdom: – Ved fortsat mistanke om sygdom bør EKG’et gentages og der suppleres med yderligere undersøgelser. Anbefalet supplerende læsning -‐ hrp://www.mikandersen.dk/EKG.htm -‐ EKG – let at se -‐ Laegehaandbogen.dk -‐> søgning: EKG -‐> Andre sundhedsfaglige arQkler ”vis flere”
