Lyngby-Taarbæk Kommune Miljø & Plan Rådhuset, 2800 Kgs

Lyngby-Taarbæk Kommune
Miljø & Plan
Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
Tlf. 45 97 30 00
E-mail: [email protected]
Skema til ansøgning om jordvarmeanlæg, vertikale anlæg, varmeboring.
Efter bekendtgørelse nr. 1312 af 21. november 2013.
1. Ejeroplysninger og beliggenhed af jordvarmeanlæg
Adresse for ejer af jordvarmeanlæg
Navn: Kirsten Kassø Meier og Karsten Meier
Adresse: Joachim Rønnowsvej 14
Postnummer:2830
Telefon:45855889
By:Virum
Mobil: 20319801 Email:[email protected]
Evt. bruger af jordvarmeanlægget: Som ejer
Adresse for placering af jordvarmeanlæg
Adresse: Joachim Rønnowsvej 14
By:Virum
Postnummer:2830
Ejerlav:Virum by
Matr. Nr.:29ø
Placeres jordvarmeanlægget på egen grund?
x Ja
□ Nej
Er der tinglyste deklarationer på adressen?
□ Ja
x Nej
Hvis nej vedlæg accept
fra grundejer*
Hvis ja vedlæg
dokumentation*
Oplysninger om installatør
Navn: VVS Søberg
CVR-nr.: 25485548
Adresse: Valhøjs Allé 160
Postnummer: 2160
By: Rødovre
Telefon:70226160
Mobil:51227032
Email: [email protected]
Ansøger (udfyldes hvis ansøger ikke er grundejer eller installatør)
Navn: ******* ikke udfyldt *******
CVR-nr.:
Adresse:
Postnummer:
By:
Telefon:
Mobil:
Email:
Lyngby-Taarbæk Kommune, Miljø & Plan, Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
E-mail: [email protected]
Dato for opdatering af skema, 13. maj 2014
1/4
Lyngby-Taarbæk Kommune
Miljø & Plan
Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
Tlf. 45 97 30 00
E-mail: [email protected]
Da jordvarmeboringer er A-boringer, er det vigtigt at borefirmaet er godkendt til at udføre
disse. Jordvarmeboringer skal udføres jf. §13 i jordvarmebekendtgørelsen, bek nr. 1312 af
21. november 2013.
Brøndborer:
Navn: Jan Varup – termiske boringer, CVR 35891358
Adresse Enghavevej 10, 3400 Hillerød
Telefon M: 25705392, E: [email protected]
Udførsel af jordvarmeboringer kræver en VVM-screening, som skal offentliggøres.
Nærværende ansøgning skal opfattes som en anmeldelse til VVM-screening: Ja □ Nej x
2. Jordvarmeanlæg
Kort beskrivelse af anlægget typebetegnelse o.a.: (vedlæg evt. folder), samt boringens
udformning. En 200m vertikal boring m. 40mm slange. Afpropning/forsejling med DantoCon
Thermal 200. Brønd, 400 mm isoleret med dæksel. Render fra borested til fundament v.
servicerum. 0,90 m u. terræn x 40cm bredde. Slanger til servicerum, 40 mm varmeslanger.
Brønd: 0,13. Rende: 8
Anlæggets grundareal i m2
Er der drikkevandsboring eller brønd nærmere end 300 m fra anlægget? □ Ja
Oplysninger findes på http://jupiter.geus.dk
x Nej
□ Ja
x Nej
Er der markvandingsboring nærmere end 50 m anlægget?
Oplysninger findes på http://jupiter.geus.dk
Hvis der er drikkevandsboring nærmere
end 300 m, angiv afstand i m:
Hvis der er markvandingsboring tættere end
50 m, angiv afstand i m:
3. Jordslanger
PE100 RC, SDR 11
x (sæt kryds)
□ Anden type jordslange, der overholder bekendtgørelsens bestemmelser (Beskriv type, og
vedlæg dokumentation)
200
Dybde af boring i meter:
1
Antal strenge:
450
Samlet længde af varmeslanger i meter:
40
Diameter af jordslanger i mm:
4. Frostvæske
Type af frostvæske (sæt kryds)
x
IPA-Sprit
□
Ethanol
□
Propylenglycol
□
Ethylenglycol
! NB Hvis der bruges andet end Ethanol eller IPA-sprit skal der vedlægges udtømmende
deklartion for antikorrisionsstoffer
Lyngby-Taarbæk Kommune, Miljø & Plan, Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
E-mail: [email protected]
Dato for opdatering af skema, 13. maj 2014
2/4
Lyngby-Taarbæk Kommune
Miljø & Plan
Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
Tlf. 45 97 30 00
E-mail: [email protected]
□ Andet end de nævnte frostvæsker (Beskriv type, og vedlæg dokumentation)
Mængde af frostvæske i liter
110
Mængde af frostvæske pr. streng i liter
110
Samlet mængde brine (frostvæske og vand)
i liter
Procentvisindhold af frostvæske i anlægget
(%)
365
28-30
5. Nuværende opvarmningsform
Erstatter jordvarmeanlægget nuværende
opvarmningsform?
Husk at afmelde evt. olietank
Supplerer jordvarmeanlægget nuværende
opvarmningsform?
□ Nej
x Ja, hvilken
Oliefyr m. indv. olietank
x Nej
□ Ja, hvilken
□ Nybyggeri (sæt kryds)
6. Forventet ibrugtagning
Tidspunkt for forventet ibrugtagning: 15. november 2015
7. Fuldmagt fra grundejer
Hvis ansøger ikke har fuld råderet over den ejendom, hvor jordvarmeanlægget skal
placeres, skal der vedlægges en underskrevet fuldmagt fra ejer af ejendommen.
Dato:
******* ikke udfyldt *******
Ejers underskrift:
Installatørs underskrift og stempel
Skemaet sendes til
Lyngby-Taarbæk Kommune
Center for Miljø & Plan
Rådhuset 2800 Kgs. Lyngby
E-mail: [email protected]
Lyngby-Taarbæk Kommune, Miljø & Plan, Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
E-mail: [email protected]
Dato for opdatering af skema, 13. maj 2014
3/4
Lyngby-Taarbæk Kommune
Miljø & Plan
Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
Tlf. 45 97 30 00
E-mail: [email protected]
Tjekliste for bilag der skal sendes med ansøgningen
x Målfast tegning over placering af jordvarmeboring(er) (skal altid medsendes)
□ evt. tinglyste deklarationer
□ evt. fuldmagt
□ evt. folder der beskriver anlægget
□ evt. accept fra anden grundejer
□ evt. dokumentation for jordslangetype
□ evt. dokumentation for frostvæsketype
Vigtig information vedr. afstandskrav
I forbindelse med jordvarmeboringer er der visse afstandskrav man skal være opmærksom
på.
1. Mindst 300 m til et alment vandindvindingsanlæg og mindst 50 m til et ikke-alment
vandindvindingsanlæg.
2. Mindst 5 meter til bygninger og matrikelskel
3. Der skal være 20 m mellem hver jordvarmeboring.
Lyngby-Taarbæk Kommune, Miljø & Plan, Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby
E-mail: [email protected]
Dato for opdatering af skema, 13. maj 2014
4/4