Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Svenska kirurgins
fader – en fena
på åderlåtning
50 KI-professorer
bakom medicinpriset
Intervjuinstrument ger
ingen säker bedömning
av suicidrisk
KULTUR
AKTUELLT
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 50 9–15 december 2015 vol 112 2249–2316
nr 50/2015
tema gynekologisk cancer:
Målriktad
behandling
ett genombrott
PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda
NOAK som har en specifik antidot
Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20.
Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera
riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli
(LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och
förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador
med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015.
Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt
krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning.
Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot
den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att
minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för
översyn av produktresumén 11/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.
Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se
CV-15-91
NYHET:
PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig
och ihållande reversering av PRADAXA®1
Q innehåll nr 50 december 2015
reflexion
Tröstar vi eller
ger vi bara
smärtlindring?
Foto: Göran Segeholm
»Lyssnandets konst, denna
omistliga del i läkekonsten,
riskerar i dagens tidspressade
sjukvård att underskattas.«
S
om läkare möter vi lidande
människor. Att drabbas av sjukdom kan plåga en människa på
olika vis; ångest och fysisk smärta
förstås, men också som ett hot, ibland
ett dödshot. Sjukdom kan också påverka relationer inom familjen och
leda till förändrade sociala förhållanden, men den kan också tas som en
personlig kränkning – att den drabbade mister kontrollen över sin kropp.
Att människor upplever och hanterar
fysisk smärta och sjukdom på olika
sätt är väl känt. Lidandet har med
andra ord många bottnar där såväl
psykologiska och religiösa som strikt
biologiska komponenter har betydelse.
Enligt det gamla hippokratiska talesättet är vår uppgift som läkare att
»ibland bota, ofta lindra, alltid trösta«. Nu för tiden botar vi oftare, men
hur stort utrymme ges åt tröst och
lindring av lidandet i en djupare mening? För detta krävs lyhördhet och
tillräcklig tid för att förstå vad som
behövs. Ibland kanske bara ett lyssnande öra räcker.
Lyssnandets konst, denna omistliga
del i läkekonsten, riskerar i dagens
tidspressade sjukvård att underskattas. Att lyhört lyssna på sin patient
ökar förståelsen för den enskildes behov och skapar bättre förutsättningar
för en framgångsrik behandling; både
fysisk och mental smärta kräver ofta
även andra åtgärder än enbart medicinska.
Den kloke läkaren Sir William Oslers
bevingade ord, »The good physician
treats the disease; the great physician
treats the patient who has the disease«, sammanfattar problematiken
på ett tänkvärt sätt.
Margaretha Bågedahl Strindlund
medicinsk redaktör
[email protected]
läkartidningen nr 50 2015 volym 112
Fler besökte årets riksstämma. Fritt inträde för medlemmar i Läkaresällskapet fick effekt. Antalet registrerade
under de två dagarna uppgick till närmare 2300. Många
av evenemangen hade en stor publik. nyheter Sidan 2269
reflexion
2251 Tröstar vi eller ger vi bara smärtlindring? Margaretha Bågedahl Strindlund
signerat
2255 Specialistläkares möjlighet
till fortbildning måste säkras
2263 Ensamkommande barn engagerade
Flyktingbarn under 6 år prioriterade
att vaccinera
Viktigt få med patienterna i debatten
om vårddata
Sofia Rydgren Stahle
lt debatt
2256 Landsprofiler viktigt verktyg
vid COP21 i Paris Joacim Rocklöv,
2264 Att äta hälsosamt ger en hållbar
värld
»Ge inte upp om utmattningssyndrom«
Mikkel Quam
nyheter
2258 50 KIprofessorer bakom
medicinpriset
2261 Snabbspår
för nyanlända
läkare
klinik och vetenskap
kommentar
2266 Intervjuinstrument ger
ingen säker bedömning av suicidrisk
Vetenskapligt stöd saknas, enligt
SBU-rapport Bo Runesson
nya rön
2268 Svårt att förebygga hälsorisker
vid utlandsresan Martin Angelin
Den digitala arbetsmiljön utmanar
2262 Fler besökte årets riksstämma
Större andel cyklister – färre sjukhusinläggningar Oskar Swartling
»Sverige hamnar i strykklass«
2269 Växa upp med hund minskar risk
Paradigmskifte för gynekologisk cancer.
Med ökad förståelse för bakomliggande mekanismer har ett genombrott skett; i år godkändes den första målriktade behandlingen vid
gynekologisk cancer. Nu blir individualiserad
behandling en realitet. Sidan 2271 Foto: Fotolia/IBL
2251
Q innehåll nr 50 december 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Foto: Fotolia/IBL
Illustration: Colourbox
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
kommentar Intervjuinstrument ger
nya rön Att växa upp med hund minskar
ingen säker bedömning av suicidrisk.
Vetenskapligt stöd saknas, enligt en
SBU-rapport. Sidan 2266
risken för barnastma. Det visar en ny studie. Tidigare studier har gett motstridiga
resultat. Sidan 2269
för barnastma Tove Fall, Catarina Almqvist
Malmros
Inga samband mellan Pandemrixvaccination och risk för dödföddhet
debatt och brev
2297 Skräddarsy slutenvården för
AST-patienter Johan Söderlund, Maria
sabet Hjerpe, Joseph Carlson, Åke Borg
Kjølhede, Pernilla Dahm-Kähler, Bengt
Tholander, Elisabeth Åvall Lundqvist
Goda resultat av »omöjlig kombination« inom barnpsykiatrin Olof Elmgren,
2299 Myten om mödomshinnan
Inget utrymme för missförstånd
kultur
2300 Mästerkirurgen Acrel – och
behandling av kärlskador på 1700-talet
David Bergqvist
2302 lediga tjänster
Bergfeldt, Christer Borgfeldt, Erik Holmberg,
Elisabeth Åvall Lundqvist
2304 platsannonser
Salehi, Karin Stålberg, Janusz Marcickiewicz,
Per Rosenberg, Henrik Falconer
2287 Cervixcancer en klinisk utmaning
Maria Bjurberg, Catharina Beskow, Päivi
Kannisto, Gabriel Lindahl
2314 meddelanden
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
2290 Tidig och individualiserad
cancerrehabilitering viktig
Tala om ifall du vill vara anonym!
2252
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie)
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig)
08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter, tjänstledig)
08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Gail Dunberger, Maria Hellbom, Karin Bergmark,
Karin Ahlberg
2294 information från
läkarförbundet
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
2281 Hopp om förbättring av överlevnad
i ovarialcancer Thomas Högberg, Kjell
2284 Allt bättre diagnostik och
behandling vid endometriecancer Sahar
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
2298 Opioider är inte knark (förrän
de missbrukas) Anders Källgård
Nina Rose
2276 Individualiserad behandling vid
ovarialcancer kan bli möjlig Preben
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Stellan Palmgren
2272 Ovarialcancer är på många sätt en
heterogen sjukdom Susanne Malander, Eli-
Medicinska andreredaktörer
Anne Brynolf, Michael Wilczek
Karlmark
Jonas F Ludvigsson
artiklar
2271–2292 Tema Gynekologisk cancer
2271 Paradigmskifte för gynekologisk
cancer Elisabeth Åvall Lundqvist
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
)
!&'%@6*3.38*63&8.43*1156475*08.:789).*2*)%&6*184-47
5&8.*38*62*)+C62&07>.22*6&*$&"&(&&
2*)%&6*184. !%$'&!%'(+$-&6789)*6&87-47
#&!&$742+C1/8795593)*6*88A6#48&18)*184,!&$
$+!($.789).*3%&3897
!*7918&8*3043=62*6&67A:@17@0*6-*84(-*++*08.:.8*8+6A3
6*,.786*6.3,7789).*3!#
&C
C6*
*'<
'<,
,,&3
3)*&:7864
40* 4((- 7<778*
8*2.70*2'
'41.72-47:9;3&5&8
&8.*38*
8*662*
2*)
) .(
.(0*
0*:
:&1
&1:9
:91@68+C62&07
> 22
>.
2 *6 2*
*)
) *3*1
*11*
1*6
6 >*6& 6..770++&084
846*67A7742-/@687:.0
08 -<5*684
843.A1)*6EDDA6).&'*8*72*11.897
.
8.).
8.
).,&
).
,&6*
,&
* 786640
40* *11*
*1 *6
6 86
8 &3
&37.84
846.70
6.70
0 .7(-*2.
2 70&88&(0
"#
"
&2
&2
22
2
2
2&66*3(
3(4
4 &&
&&7"
&&
"*
8&1 9
96645*
45*&3
&3
3*&
3
* 68
6849
49663&1)4.
*96-*&68/*-:
D 64)9
) 086*7
086*79
086
*77 2B
2B%&6
&6*18
*184
1 4 &88*1
18
*11 !
!
&
&-&+++*< -&
$
$ &
6,*8&13,1*)
?
Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.
,//56A1'
A1'5
20$15(576*C4$(1C.$'4,5
4,5.)
.)C4
C 56C44(%/C'1,1*(66$.$120)$66$3A*A(1'((//(4
Xa elto 4,8$42:$%$1$16,6420%26,5.60('(/੯ $%/(66(4E0*
E0* Indikationer: (////(46,//56
Xar
.2056
56$80$/,*1$670C4(40('+C*%/C'1,1*54,5.1;/,*$
E0* 2&+ 0*
0*
C4(
C %;**$1'($85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+2587:1$ 3$6,(16(40(' 1;/,*$7/&(4$6,211(4,0$*6$40.$1$/(1)C4((.20
$'55.$
.$'24
'241
;/,*(1*(120*A1*(1
*(1 ++-@41
@41
4;*
4;**4$'5(//(4C*21.,474*,1;/,*(1*(120
,&.(8$/87/@46)C40$.5=,
5=,00(40('(1(//(4=(4$4,5.)$.624(45A520+-@4658,.6+;3(4621,A/'(4 +-@41(//(44;**44$'5
'1 1* .@
.@1'$
1' (//(40,[email protected]$(52)$**758$4,&(4
,&(4$46(
$ 6(4,28(1C5$0,55%,/'1,1*$4
DEEA4',$%(6(50(//,6,675
75 6,6,',*
', $4(5642.((//(464$15,624,5.,5&+(0,5.$66$&.(+$1'/,1*$8'-73 *A1*(1,164$.4$1,(//%/C'1,
,1$/$
/$ (//
(/ (4
(4,164$&(4(%4$/$8$5.7/@4$
@ 0,55%
,55%,/'
,/'1,1
,1*$4$06,',*
8(16420%25" 2&+/71*(0
0%2/
2/,
, 2&+)C4(%;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&++2587:1$ 8$5.7/@4$$1(74;50(//(456C44(,164$53,1$
.6,21(
2 4$6+(3$4,1!/A*02
*0 /(.;/@
(.;/@46
46 +(3$4,1
Dosering:C4(%;**$1'($856422.(
.(2&+
2&+ 5;
5;56(
56(0,5.(0%2/,504(.200(1'(4$''25@4
E0* %(+$1'/,1*0('$1'4$$16,.2$*7/$16,$6(:2)4$.6,
7: (6&24$/$$16,.2$*7/$16,6,$
$9$4
9 )$4,1
(1*A1*'$*/,*(18,/.(62&.5A@4'(14(.200(1'(4$''(0$:'
( 0$:'25(
2 1(+$1'/,1*$8" 2&+2&+ (12:$3$4,1'$/6(3$4,1(6&+(3$4,1'(4,8$6)21'$3$4,17:
1'/,1*
,1 6,//(//(4)4A14,8$$42:
42:$%$
$ 1(//(4
)C4(%;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&+4(.200(1'(4$''25)C4,1,
1,6,$
6,$/%
/%(+$
(+$1'/,1*$8$.76" '$%,*$64$1(6(:,/$6$3,:$%$1(6&)C476208,'%;6($8%(+$1'/
(4 $46
$46@4.
@ $6(6(4C33(1(8(
(8 45-7.'20
(//(4@4E0*68A*A1*(4'$*/,*(171'(4'()C456$64(8(&.241$)C/-6$8
E0
*((1*
1 A1*'$*/,*(1 1@4!*(5,'25(4520.4@85)C4$66+A//$(1&(164$/8(1(///(4
/ ,8(&,4426,5.$3$6,(16(4
6(4 0(
0 '
)C4)2465$66%(+$1'/,1*2&+)C4(%;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&+ Särskilda paatie
tientpopula- )C4.1,33$'0('.2$*7/23$6,2&+./,1,5.64(/(8$16%/C'1,1*54,5.,1../75
ghet:
et: #$4(/625.$$18@1'$55
tioner: C43$6,(16(40('0A66/,*6.4($6,1,1&/($4$1&(>E0/0,1(//(458A46.4($6,1,1&/(($4$
$4 1&( +,/'7*+2&+4$8,',6(62&+$01,1*Varningar och försiktigh
#$4(/
4(/62
62 +25
>
E0/0,11('5$661-74)71.6,21*@//(4)C/-$1'('25(4,1*54(.200(1'$6,21(4",')C4(%;***$1'
$1'(
( 0(')C45,.6,*+(6+253$6,(16(40('.4($6,1,1&/($4$1&(>
E0/0,118@1'1,1* $8 #$
3$6,(1
,( 6(40('.4($6,1,1&/($4$1&(EE0/0,14(.200(1'(4$5,16(25=(4$71'(4*4733(4$8
$85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+253$6,(16(40(',&.(8$/87/@46)C40$.5=,00(4@4'(14(.20 3$6
)C4(/
(/,**(4(1C.$'%/C'1,1*54,5.(55$3$6,(16(45.$C8(48$.$512*$)C46(&.(13A
0(1'(4$'('25(1E0*(1*A1*'$*/,*(1",'%(+$1'/,1*$8" 2&+2&+)C4(%;**$1'($8 3$6,(16(4 )C
,21(4
(4 ()6
() (4$66%(+$1'/,1*(1,1/(665C4)7//56@1',*,1)240$6,21208$41,1*$4
A6(4.200$1'(" 2&+3$6,(16(41$5.$%(+$1'/$50('E0*68A*A1*(4'$*/,*(171'(4'( %/C'1,1*5.203/,/.$6,21
( För
Förpac
packninga
g r och förmån: 0*
E6$%/
E6$%/
)C456$64(8(&.241$@4()6(4@4'(14(.200(1'(4$'('25(1
E0*(1*A1*'$*/,*([email protected],1* 2&+)C45,.6,*+(68$4*2'5(999)$555(
6$
6$%/
%/ C4
C4 ;6
; 6(4/,*$4(,1)240$6,21
$8'25(1)4A1
E0*(1*A1*'$*/,*(16,//E0*(1*A1*'$*/,*(1%C4C8(48@*$5203$6,(16(154,5. E6$%/E6$%/
E0*
E6$%/E6$%/ .64( 70B
70B11-7/,
-7/ )C4%/C'1,1*%('C05C8(456,*$4,5.(1)C4A6(4.200$1'(" 2&+$6,(16(40(')C40$.5=,00(4 2&+34,5733*,)68$4*2'5(999)$555($670)C45(1$56(C8(45;1(1$8342''7.64(5
520*(120*A4.218(46(4,1*(+$1'/,1*0('#$4(/62.$1,1,6,(4$5(//(4)2465.4,'$+253$6,(16(4 $;(4E2: 2/1$ (/ 520.$1%(+C8$.218(46(4,1* Kontraindikationer: ?8(4.@15/,*+(6026'(1$.6,8$57%56$15(1
(//(40261A*26 +-@/3@01(520$1*(5,$851,66.6,8./,1,5.65,*1,<.$16%/C'1,1*4*$15.$'$ (66$/@.(0('(/@4)C4(0A/)C476C.$'C8(48$.1,1*
Q signerat
Specialistläkares möjlighet
till fortbildning måste säkras
F
ör många av oss innebär veckorna
före jul tvära kast. Julstök varvas
med tunga jourpass och nyheterna
fylls med allt från rapporter om krig
och terror till årets julklapp. Som så
ofta spås årets julhandel slå alla rekord. För
sjukvårdens del rör diskussionerna i dagsläget sällan hur mycket som ska spenderas
utan snarare hur mycket som ska sparas
och budget i balans. Från spridda delar av
landet kommer rapporter om utbildnings-/
fortbildningsstopp. Så även från Norrbotten som, enligt Läkarförbundets primärvårdsenkät, toppar listan över var specialistläkarna är mest nöjda med sin fortbildning. Frågan är hur Norrbotten skulle ha
placerat sig om enkäten hade genomförts
efter detta beslut.
Att utvärdera primärvårdens vårdval har
varit ett av Läkarförbundets prioriterade
projekt under senare år. Det tredje och avslutande steget handlar om att ge primärvårdens läkare möjlighet att lämna sina
synpunkter på olika aspekter av verksamheten. Vårvintern 2015 fick alla specialister
och ST-läkare anställda i primärvården
svara på vår enkät, och för några veckor sedan släpptes den andra delrapporten – om
förutsättningarna för fortbildning och
kunskapsutveckling. Tanken är att resultaten ska användas för att påskynda förbättringsarbetet och ge underlag till hur vi kan
skapa en välfungerande primärvård.
På många sätt är resultaten nedslående
– bland annat anser endast 36 procent att
de har goda möjligheter att utveckla sin
kompetens inom de områden det kliniska
arbetet kräver. Mest nöjd är man med utrymmet för internutbildning, knappt hälften uppger att de är helt eller i stor utsträckning nöjda. På alla sätt upprörande låga
siffror, men de är tyvärr inte förvånande.
Våra fortbildningsenkäter, som riktar sig
till alla specialiteter, visar tydligt att läkarnas möjligheter att delta i kompetensutveckling har minskat drastiskt genom åren.
Från 2005 till 2012 har tiden för extern
fortbildning minskat med 25 procent. Detta
är något som berör alla men specialister i
allmänmedicin har i genomsnitt färre dagar per år avsatta för extern fortbildning än
de som är sjukhusbundna. På sikt är de dåliga möjligheterna till kompetensutveckling farlig och svensk sjukvård närmar sig
en gräns där det inte längre går att garantera att alla patienter får träffa yrkesutövare
som är uppdaterade på nya rön och behandläkartidningen nr 50 2015 volym 112
Illustration: Fotolia/IBL
»Kompetensutveckling måste
få kosta, annars
riskerar man att
spara sig fattig.
Fattig på kompetent och skicklig
personal.«
lingsmetoder. Kunskap kan bara spridas
om professionerna får rätt förutsättningar.
Det måste skapas system för att säkra specialistläkares möjlighet till fortbildning.
Enligt yrkeskvalifikationsdirektivet ska
EU:s medlemsstater främja fortbildning för
att säkerställa att bland annat läkare får
förutsättningar att uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompetenser. Trots
detta krav går regeringen emot sin egen utredare och lägger inget förslag om en föreskrift som reglerar fortbildning. Man menar att det redan i dag finns en reglering
som är tillräcklig. Detta är en syn vi inte delar. Läkarförbundet kommer att fortsätta
jobba för att staten reglerar kraven på systematisk fortbildning i föreskrift. I denna
ska det tydligt framgå vilket ansvar yrkesutövaren respektive arbetsgivaren har. En
fungerade fortbildning är ett delat ansvar.
Ett sätt att arbeta för detta är att fortbildning blir en del av det löpande kvalitetsarbetet, både när det gäller planering och
uppföljning. Kompetensutveckling måste
få kosta, annars riskerar man att spara sig
fattig. Fattig på kompetent och skicklig personal.
Vad kännetecknar då våra gröna öar vad
gäller fortbildning och kunskapsutveckling
i primärvården? Det som är särskilt utmärkande för de läkare som är mest nöjda med
sin fortbildning är att de arbetar på privata
vårdcentraler där en eller flera av ägarna
jobbar kliniskt och/eller att de jobbar på
enheter som inte har några vakanser. Bemanningssituationen verkar vara avgörande för hur nöjda läkarna är med alla aspekter av fortbildning, kvalitetsutveckling och
forskning.
Avslutningsvis känner jag mig övertygad
om att vi – professionen, huvudmännen och
staten – med gemensamma ansträngningar
kan skapa en sjukvård med de mest kompetenta medarbetarna i världen. Q
Sofia Rydgren Stale
ledamot, Läkarförbundets
förbundsstyrelse
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
2255
EM P
AGL
I
F LO
ZIN
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion -"0!( +#&%+'#0+%$!#' &## +!!%,%" ")'*$'&
, / %$) '
)+#%"! , / %'% $ )+#%"!
, %%% * ! "!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
5+.7/4-+74-+2.+/3/20+.5238897'4*+45=#95)1.523$+2
,%&%)%"#%!'#""!D+36'-2/I5?/4@7+4#$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+83+22/9:89>6
,C7'99
,C7(@997'-2>1+3/8115497522853 5459+7'6/!@7(+.'4*2/4-3+*+4('7915895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522.586'9/+49+7,C7;/21'(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/44@7
*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522"!H4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';
675*:197+8:3B4 C7 /4,573'9/54 53 15497'/4*/1'9/54+7 ,C78/19/-.+9 (/;+714/4-'7 *58+7/4- 5). 67/8 8+ <<<,'888+ %+"&"" &()"'#"%&"&'&#!' +' " "!!'#%!"
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
DIAB-15-71
%"&%"!D675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G@7/4-%+9'2/'(+9+8'7+
G"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Landsprofiler viktigt
verktyg vid COP21 i Paris
Hälsa är kanske det viktigaste och mest kännbara utfallet av klimatförändringarna, skriver Joacim Rocklöv
och Mikkel Quam. Vid Umeå universitet bedrivs forskning på området, bland annat på uppdrag av WHO.
S
om underlag för nationella delegater vid klimatförhandlingarna under COP21 i Paris 30
november–11 december har
Världshälsoorganisationen WHO genomfört ett omfattande arbete som belyser hur folkhälsa och klimatförändringar är sammankopplade [1].
I arbetet diskuteras konsekvenser för
folkhälsa i olika länder, dels utifrån ett
scenario med lyckade klimatförhandlingar och utsläppsbegränsningar, men
även det värre utfallet med kvarstående
höga utsläpp av växthusgaser. I relation
till hälsa är skillnaden mellan dessa två
framtidsutsikter väsentligt mer relevant för beslutsfattare, hälsoprofessionen och allmänheten än förändringar
av klimatindikatorer.
Vid ett flertal tillfällen har klimatförändringar utpekats som ett av de
största hoten mot global hälsa. WHO
vill mot den bakgrunden engagera
hälso- och sjukvårdspersonal att ta
ställning i klimatförhandlingarna.
Organisationen önskar även att professionen ska se över hälsosektorns klimatpåverkan och beskriva hur ett hälsosamt leverne (som bättre kostvanor
och minskad bilkörning) kan vara positivt för individen och bidra till mindre
utsläpp av växthusgaser.
Under förhandlingarna vid COP21 ska
man, förutom att försöka nå bindande
klimatutsläppsmål, även diskutera hur
mycket pengar som ska avsättas för att
hjälpa fattigare länder med klimatanpassning. Anpassning behövs oberoen-
de av förhandlingsresultatet, eftersom
även lyckade förhandlingar (med begränsning till ett globalt 2-gradersmål
i global uppvärmning) lämnar oss med
förändrade livsbetingelser.
Världshälsoorganisationens bedömningar kan tjäna som underlag när länder ska uppskatta behoven inför klimatanpassning och upprätta konkreta
planer. En grundidé som enligt vår mening bör lyftas oftare i dessa sammanhang är att införa ett hälsoperspektiv i
allt policyarbete [2].
Vid institutionen för folkhälsa och
klinisk medicin vid Umeå universitet
bedrivs forskning på området klimatförändringar och hälsa, bland annat
delar av arbetet som nu lanseras av
WHO. Som partner i ett internationellt
konsortium har vi tagit fram beräkningar på scenarier för framtidens hälsoläge, dels i en rapport som lanserades
2014 [4], men även direkt i framtagandet av de landsprofiler som nyligen
offentliggjorts [1].
Beräkningarna som presenteras av
Världshälsoorganisationen täcker inte
alla typer av hälsoutfall, utan fokuserar
på större mer välstuderade sjukdomsgrupper som bland annat malaria,
denguefeber, mat- och vattenöverförda
diarrésjukdomar,
värmerelaterade dödsfall och
JOACIM ROCKLÖV
docent
[email protected]
MIKKEL QUAM
folkhälsovetare, doktorand;
båda institutionen för folkhälsa
och klinisk medicin, enheten för
epidemiologi och global hälsa,
Umeå universitet
yrkesrelaterad
Foto: Colourbox
ohälsa. Det finns således många effekter som inte tas med, och det kvarstår
stora osäkerheter.
I ett arbete där vi vid Umeå universitet
tidigare deltagit har osäkerheten i klimatkonsekvenser på hälsan kvantifierats [3]. Vi jämförde då osäkerheter i
klimatmodeller och klimatscenarier
samt hälsokonsekvensmodeller. Resultaten visar att osäkerheten i framtida
konsekvensberäkningar av hälsa är
betydande.
En anledning till detta är troligen att
vi alla inom hälsoområdet är noviser i
dessa forskningssammanhang. Hälsokonsekvensmodeller behöver därför
utvecklas och göras mer jämförbara.
På liknande sätt har osäkerheten i klimatmodeller minskat i takt med att
forskningen utvecklats och modeller
förbättrats, även om forskningsresultaten ändå alltid har varit informativa.
Genom en systematisk och policyinriktad ansats är förhoppningen att
WHO-arbetet ska vara vägledande vid
klimatförhandlingarna. Hälsa är trots
allt kanske det viktigaste och mest
kännbara utfallet av klimatförändringarna.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Climate change and human health. The climate
and health country profiles – 2015. Genève:
Världshälsoorganisationen, WHO; 2015.
2. Morrow G, Bowen K. Accounting for health in
climate change policies: a case study of Fiji.
Järfälla: Global Health Action; 2014.
3. Caminade C, Kovats S, Rocklov J, et al.
Impact of climate change on global malaria
distribution. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;
111(9):3286-91.
4. Quantitative risk assessment of the effects
of climate change on selected causes of death,
2030s and 2050s. Genève: Världshälsoorganisationen, WHO; 2014.
»Hälsa är trots
allt kanske det
viktigaste och
mest kännbara
utfallet av
klimaförändringarna.«
2257
Q nyheter nobelpriset
Den här veckan tar Youyou Tu, William C Campbell och
Satoshi Ōmura emot Nobelpriset i fysiologi eller medicin för
nya terapier mot parasitsjukdomar. Men hur väljs egentligen
pristagarna ut? Urban Lendahl, sekreterare i Nobelkommittén
och Nobelförsamlingen, beskriver att det handlar om att belöna
en stor upptäckt som har öppnat upp ett nytt forskningsfält.
text: lotta fredholm
D
et är måndag den
5 oktober
2015, och
eftersom
klockan
har passerat
11.30 har
Urban Lendahl, professor i genetik vid
institutionen för cell- och
molekylärbiologi, Karolinska
institutet (KI), just presenterat årets Nobelpris i fysiologi
eller medicin. Presentationen
av prismotiveringen görs av
tradition på de fem språk som
Alfred Nobel själv behärskade: svenska, engelska, franska, tyska och ryska. Inte ens
ryskan var något problem för
den nye sekreteraren.
– Jag lästa ryska i värnplikten då jag var vid FRA, så där
känner jag mig någorlunda
hemma, säger Urban Lendahl.
I denna stund, när priset just
har presenterats och förhandsgissningarna har kom-
Foto: Martin Stenmark
50 KI-professorer
bakom medicinpriset
Urban Lendahl, sekreterare
i både Nobelkommittén och
Nobelförsamlingen.
mit på skam, startar årets
Nobelyra för världens medier och inte minst för pristagarna. Men för Nobelkommittén och Nobelförsamlingen markerar detta slutpunkten på arbetsåret, även
om den högtidliga prisutdelningen i Konserthuset och
Nobelbanketten i Blå hallen i
Stadshuset i Stockholm sker
på Alfred Nobels dödsdag,
den 10 december.
– Tanken är att vi ska nollställa oss mentalt och därefter börja arbetet med att fin-
na det allra bästa priset för
2016, säger Urban Lendahl.
Hur detta formellt ska gå
till finns beskrivet i Alfred
Nobels testamente, som ligger till grund för Nobelprisen i fysiologi och medicin,
kemi, fysik, litteratur och
fred.
När det gäller medicinpriset ska det hanteras vid KI.
Kungliga Vetenskapsakademin (KVA) har hand om priserna i fysik och kemi, medan
Svenska Akademien utser litteraturpristagare och norska
Stortinget utreder och delar
ut fredspriset.
När innehållet i testamentet
blev känt fanns ingen organisation för att hantera detta
vid KI. Man var dock inte fler
än att alla professorer från
början ingick i Nobelförsamlingen. I takt med att antalet
professorer ökade började
dock församlingen bli för stor
och rent formellt hanterades
detta 1977 då man genom ett
regeringsbeslut slog fast att
Nobelförsamlingen skulle
bestå av 50 professorer, som
väljs in med avseende på sina
vetenskapliga meriter.
– Nobelförsamlingen är
självkonstituerande och vi
har också en åldersgräns, vilken innebär att man för närvarande får sluta i samband
med pensionsavgång från sin
KI-tjänst, just nu vid 67 års
ålder. När en ledig plats uppstår väljs en ny ledamot in,
säger Urban Lendahl, och
tillägger att man i detta skiljer sig från KVA, där medlemmar kvarstår även efter pensionsgränsen.
Q nobelförsamlingen 2015
Jan Andersson
Bo Angelin (ordförande)
OErnest Arenas
OPer-Olof Berggren
OChrister Betsholtz
Karl Ekwall
Ulf Eriksson
OPatrik Ernfors
OHans Forssberg
OJonas Frisén
Jesper Haeggström
Anders Hamsten
OGöran K Hansson
OJan-Inge Henter
ORikard Holmdahl
O
O
O
O
O
O
2258
Eva Hellström
Christer Höög
OCarlos Ibáñez
OMagnus Ingelman-Sundberg
Juha Kere
Ole Kiehn
OTorkel Klingberg
OKlas Kärre
OCatharina Larsson
O
O
O
O
Foto: Alexander Mahmoud/Nobel Media AB
2014 års
Nobelprisutdelning
i Stockholms
konserthus.
Sedan slutet av 1970-talet
är Nobelförsamlingen också
fristående från KI.
– Det skedde i samband
med offentlighetsprincipens
införande vid universiteten,
något som inte går i takt med
Nobelarbetet och dess krav
på sekretess, säger Urban
Lendahl.
Nobelförsamlingen röstar
fram Nobelkommitténs fem
medlemmar, som sitter som
längst i två gånger tre år. Sekreteraren bistår i kommitténs arbete, och dessutom
adjungeras medlemmar från
Nobelförsamlingen – arbets-
gruppen kan totalt uppgå till
ett femtontal personer. Nobelförsamlingen har dock det
»… om röstningen
i prisfrågan faller
jämnt ut är det lotten
som avgör.«
slutliga avgörandet. Men det
faktum att Nobelförsamlingen består av ett jämnt antal
ledamöter skulle rent principiellt kunna utgöra problem.
Vad händer om den slutna voteringen mellan två
förslag är helt jämn?
Maria Masucci
Monica Nistér
OMagnus Nordenskjöld
OPär Nordlund
OTomas Olsson
ONancy Pedersen
Thomas Perlmann
Lorenz Poellinger
OAnnika Scheynius
OGunter Schneider
OCamilla Sjögren
OEdvard Smith
O
O
O
O
O
O
Nils-Göran Larsson
Katarina Le Blanc
OUrban Lendahl
(sekreterare)
OHans-Gustaf Ljunggren
OJon Lundberg
– Det har vi inte råkat ut för
men om röstningen i prisfrågan faller jämnt ut är det lotten som avgör. I andra omröstningsfrågor har Nobelförsamlingens ordförande
utslagsröst.
Men innan det finns något
prisförslag att rösta om krävs
nomineringar. Enligt Nobelstiftelsens stadgar kan följande inkomma med förslag: alla
gamla Nobelpristagare, alla i
Nobelförsamlingen, alla professorer vid medicinsk fakultet i Norden samt medlemmarna i KVA:s medicinska
klass.
– Utöver detta vill vi ha glo-
Per Svenningsson
Jussi Taipale
ORune Toftgård
(vice ordförande)
OBjörn Vennström
OMats Wahlgren
O
O
bal täckning eftersom det
handlar om ett globalt pris.
Jag kan inte redogöra för arbetsgången i detalj, men exempelvis är vi intresserade av
vad forskare i stora vetenskapliga organisationer tycker, och vi ser också till att via
ett roterande system ta in nomineringar från större universitet i världens länder. Vi
har en bra global blandning i
våra nomineringar och det är
viktigt eftersom vi inte vill
missa något, säger Urban
Lendahl.
Tidsfönstret för denna nomineringsprocess sluts i januari och då brukar 300–400
OHarriet WallbergHenriksson
OAnna Wedell
OKlas Wiman
OJuleen Zierath
2259
▶
Qnobelkommittén 2015
Juleen Zierath,
invald 2011 (ordförande 2013–).
Professor i
klinisk integrativ
fysiologi. Hennes
forskning handlar
om upptäckt och
validering av mål som är viktiga
för metabola sjukdomar, exempelvis för glukosjämvikt och typ
2-diabetes.
Thomas Perlmann,
invald 2012. Professor i molekylär
utvecklingsbiologi.
Han forskar om
tidig specificering
och bibehållande
av dopaminneuron
i den vuxna hjärnan, samt regenerativ medicin vid Parkinsons
sjukdom och andra hjärnsjukdomar.
Det som slutligen belönas
avgörs av formuleringar i testamentet, som tydligt skiljer
sig åt mellan de olika prisen.
När det gäller fysiologi eller
medicin ska det som belönas
vara en »upptäckt«. För kemi
ska det handla om en »upptäckt eller förbättring«, medan fysikpriset ska gå till en
»upptäckt eller uppfinning«.
– Dessa olika nyanser gör
att en del tekniska landvinningar som har haft mycket
stor betydelse inom medicinen, som PCR-tekniken,
DNA- och proteinsekvensering, inte har belönats som
medicinpris, säger Urban
Lendahl.
Att en del upptäckter ligger
mellan medicin och kemi är
dock inget stort problem.
– Vi utreder våra respektive
priser separat. Jag får ofta frågan om vi har kontakt och det
har vi, men bara så mycket
som behövs för att se att vi
inte är på väg mot precis samma håll, samma år. I övrigt ska
vi inte ha insyn i deras arbete
och inte de i vårt, säger han.
Ett ytterligare kriterium
för att en upptäckt ska belönas är att det ska finnas »ett
före och ett efter« och att
upptäckten ska ha öppnat ett
nytt forskningsfält.
– Det handlar alltså inte om
2260
Foto: Madeleine Ramberg Sundström
nomineringar ha kommit in.
Alla dessa tas på allvar.
– Alla personer som för
första gången blir nominerade får sin stund i rampljuset.
Sedan kan nomineringarna
förstås skifta i kvalitet och
intresse för oss, men de mest
intressanta utsätts för djuplodande utredning, där vi hämtar in kunskap från Nobelförsamlingen och även externt,
säger Urban Lendahl.
Anna Wedell, invald
2013. Professor i
medicinsk genetik.
Hennes forskning
är inriktad mot att
identifiera nya sjukdomsgener som
orsakar medfödda
hormon- och ämnesomsättningssjukdomar, och att förbättra
diagnostiken och omhändertagandet av drabbade familjer.
Nobel Forum, Karolinska institutet.
» … ledamöterna möts
och utbyter dokument
för hand. Datorer som
innehåller skriftligt
material om priser är
inte uppkopplade mot
internet.«
»life-time achievement«, att
belönas för lång och trogen
tjänst, som en del felaktigt
tror. För det finns andra priser, säger han.
Däremot finns inget krav
på att upptäckten ska ha publicerats i världsledande vetenskapstidskrifter. Detta
blev tydligt i år, eftersom
medicinpristagaren Tu
Youyous upptäckt att extrakt
från sommarmalört minskar
dödligheten i malaria, initialt
publicerades på kinesiska i
tidskriften Yao Xue Xue Bao.
Prisformuleringen »fysiologi
eller medicin« ger också möjlighet att belöna både grund-
forskning och kliniska upptäckter. Generellt ska det finnas en viss »upptäcktshöjd«,
som dock kan se olika ut om
det är ett kliniskt pris eller ett
rent grundforskningspris, exempelvis att ha löst telomerens gåta. Och att en upptäckt
har visat sig ha klinisk nytta
är ingen nackdel.
– Just årets pris var ett av
våra mest kliniska, ihop med
det pris som belönade upptäckten av magsäcksbakterien Helicobacter pylori. Men
vi sitter inte och räknar på
hur många liv som räddats eller liknande för att avgöra en
upptäckts värde.
I stället vill Urban Lendahl
betona den intellektuella
komponenten.
– Vi lever inte av bröd allena och Alfred själv ansåg att
en stor intellektuell landvinning var viktig för mänskligheten. Exempelvis var det få
som förstod vidden av restriktionsenzymernas betydelse
när de belönades 1978, men i
dag vilar mycket av bioteknik-
Ole Kiehn, invald
2014. Professor i
neurovetenskap.
Han forskar om
fysiologisk och
molekylär organisation av neuronala nätverk som
styr muskelrörelse (lokomotion)
i däggdjur.
industrin på den upptäckten.
Är upptäckten tillräckligt stor
kommer samhällsnyttan,
även om det kan ta 20–30 år.
Men att Nobelförsamlingen
tycker sig ha belönat rätt upptäckt och person betyder inte
att alla delar den åsikten.
– Lite klagomur får vi vara,
men det är förståeligt. Priset
väcker känslor, och det är alltid någon som tycker annorlunda. Däremot kommenterar vi sällan, eftersom risken
är att man hamnar i en diskussion som aldrig tar slut
och att det tar bort fokus på
de forskare som faktiskt belönats det året, säger Urban
Lendahl.
I det utökade skriftliga
materialet som finns att läsa
på Nobelprize.org under rubriken »Advanced information« beskrivs priset och resonemangen mer utförligt.
– Här kan vi förklara hur vi
tänkt på ett djupare sätt. Vi
kan också nämna andra forskare som gjort viktiga insatser, men förklara varför det är
just de utvalda som belönats,
säger han.
Många försöker gissa priser i
förväg, och firmor som hanterar vadslagning har Nobelprisen som en del. Och det har
också hänt att ett pris läckt
ut. År 2010 hade en dagstidning informationen om att
årets pris skulle gå till IVFpionjären Robert G Edwards
innan priset var presenterat.
– Det går aldrig att vara helgarderad men sekretessen
har i princip alltid respekterats och vi arbetar alltid aktivt med sekretessfrågorna,
säger Urban Lendahl.
Att vara tydlig med att allt
Nobelarbete är sekretessbelagt är en del i att undvika att
Q nyheter
Qsekreterare 2015
Patrik Ernfors,
invald 2015.
Professor i molekylär neuroutveckling. Hans
forskning handlar om nervsystemets utveckling
och om stamcellsbiologi.
någon pratar bredvid mun av
misstag. Sedan används aldrig
e-post eller vanlig post, utan
ledamöterna möts och utbyter dokument för hand. Datorer som innehåller skriftligt
material om priser är inte
uppkopplade mot internet.
Och alla möten och diskussioner sker i Nobel Forum, vilket
»skapar en viss nimbus«, som
Urban Lendahl uttrycker det.
»Medlemmarna i
Nobelförsamlingen
omfattas också av
tystnadsplikt i femtio
år efter avslutat uppdrag. Det innebär att
man kan prata först vid
117 års ålder.«
– Medlemmarna i Nobelförsamlingen omfattas också av
tystnadsplikt i femtio år efter
avslutat uppdrag. Det innebär
att man kan prata först vid 117
års ålder, säger Urban Lendahl lite ironiskt.
Själva den sista röstningen,
där priset klubbas, sker på
morgonen samma dag som
priset ska presenteras. Men
oavsett alla förberedelser och
garderingar sker saker som
ligger helt utanför Nobelförsamlingens kontroll. Då 2011
års pris presenterades den
första måndagen i oktober,
som brukligt är, visade det sig
att en av de tre pristagarna,
Ralph Steinman, hade avlidit
på lördagen.
– Det var fruktansvärt tragiskt och något vi inte visste
om. Enligt stadgarna får vi
inte ge postuma priser så det
var väldigt känsligt. Här age-
Urban Lendahl,
invald i Nobelförsamlingen 2001.
Sekreterare i Nobelkommittén och
Nobelförsamlingen.
Professor i genetik.
Hans forskning är
fokuserad på utvecklingsbiologi, stamceller och intracellulära
signalvägar, framför allt signalvägen Notch.
rade Nobelstiftelsen snabbt
och kallade till möte där man
tog det rimliga och logiska beslutet att vi hade handlat »in
good faith« och att priset
skulle delas ut som det var
tänkt, säger Urban Lendahl.
Han är själv en del av Nobelförsamlingen sedan 2001,
men i rollen som sekreterare
är han ny sedan januari. Han
uppskattar Nobelarbetet även
om det är tidskrävande.
– Det är verkligen stimulerande att få diskutera vetenskap med andra kloka personer, något som man alltför
sällan gör i sitt dagliga arbete.
Jag tror också att man blir en
bättre forskare eftersom det
handlar om att ställa de riktigt spetsiga frågorna om vad
som är bra forskning, vad som
är en upptäckt och när ett paradigmskifte sker, säger han
och fortsätter:
– Sedan är det häftigt att
det åtminstone två gånger om
året, när Nobelpriset presenteras och när det delas ut, är
totalt mediefokus på vetenskap vilket innebär att allmänheten får del av den. Det
är roligt för oss som tycker att
vetenskap är viktigt.
Nobelprisen bringar glädje
och stolthet även till pristagarnas hemländer. Urban
Lendahl beskriver hur han
förra året råkade befinna sig i
Norge dagen efter att makarna Moser tilldelats Nobelpriset i fysiologi eller medicin.
– Det är speciellt när ett
land får sitt första pris, och
det kändes som »syttende
mai«, fast i oktober! Jag kan
tänka mig att det i år är liknande stämning i Kina som
nu har fått sitt första medicinpris, säger han.
Lotta Fredholm
Snabbspår för
nyanlända läkare
En kortare process för nyanlända att komma in i hälsooch sjukvårdens yrken lanserades av regeringen i
fredags. Processen har tagits fram i dialog mellan regeringen, myndigheter, Sveriges Kommuner och
landsting och Läkarförbundet med flera fackförbund.
Målet är att processen ska
vara »förutsägbar, rättssäker
och så kort som möjligt«,
men med bibehållna höga patientsäkerhetskrav. Den
snabbare vägen ska enligt regeringens beskrivning se ut
så här:
Q Bättre och tidigare information om Socialstyrelsens
valideringsprocess och hur
den kan påbörjas.
QYrkesanpassad svenskundervisning via Arbetsförmedlingen.
QAtt lärosäten på uppdrag av
Arbetsförmedlingen tillhandahåller introduktionskurser inför Socialstyrelsens
kunskapsprov.
QBättre möjligheter att auskultera/praktisera genom
handledararvode samt att
fackförbunden och arbetsgivarorganisationerna deltar
aktivt i processen.
Det är i punkt 4 som Läkarförbundet kommer in.
– Vi försöker bygga upp ett
nätverk av kolleger runt om i
landet som kan hjälpa till
med att förmedla praktikplatser genom att prata med
arbetsgivaren. Många arbetsgivare i dag vet inte vad
som gäller och törs inte hjälpa till, säger Ove Andersson,
andre vice ordförande i Läkarförbundet, som var med
vid regeringens presentation.
Poängen med snabbspåret
blir enligt Ove Andersson att
alla aktörer är beredda att
samverka och att flera delprocesser kan ske parallellt i
stället för efter varandra
samt på fler platser i landet.
Enligt Sveriges Kommuner
och landsting finns det omkring 1 200 personer som
skulle kunna beröras av
snabbspåret; de flesta av dem
är läkare, apotekare och
tandläkare. SKL lyfter fram
landstingen Kalmar och Västra Götaland som förebilder
när det handlar om att lotsa
personer till legitimation.
– De insatser som i dag
presenterats är ett viktigt
och bra första steg. Vi kommer nu att arbeta med att
sprida kunskapen om snabbspåret och uppmuntra våra
medlemmar att använda
denna möjlighet. Det är också bra att snabbspåret utlovas ekonomiskt stöd för den
handledning som kommer
att behövas, säger Heléne
Fritzon, ordförande i förhandlingsdelegationen på
SKL, i ett pressmeddelande.
Elisabet Ohlin
Q Den digitala arbetsmiljön utmanar
Ett flertal verksamheter har i och med
digitaliseringen
förändrats i grunden,
skriver Arbetsmiljöverket i en ny rapport Karin
och nämner bland
Båtelson
andra sjukvården.
Syftet med rapporten är dels att
beskriva problembilden i den
digitala arbetsmiljön, dels att
visa på åtgärder som kan bidra
till en lösning. En åtgärd som
lyfts fram är IT-ronden, vilken
Läkarförbundets förste vice
ordförande Karin Båtelson var en
av initiativtagarna till 2009 på
Sahlgrenska i Göteborg.
Q Aortascreening för
65-åriga män föreslås
Q Portal för allmänläkares
fortbildning presenterad
Q Läkarbesök på videolänk
är nu del av landstingsutbudet i Jönköping
Q Sänkt åldersgräns för
sprututbyten föreslås
läs mer på Läkartidningen.se
2261
Fler besökte årets riksstämma
Antalet registrerade under de
två dagarna uppgick till närmare 2300. Förra årets medicinska riksstämma besöktes
av totalt 1750 personer. Bak-
om det ökade besökstalet ligger att Läkaresällskapet återinfört det fria inträdet för
medlemmar och en ökad satsning på ST-läkare, bedömer
Läkaresällskapet.
– Årets möte är en stor
framgång, vi är väldigt glada.
»Sverige hamnar
i strykklass«
Kontinuitet mellan läkare
och patient gör sjukvården
bättre och billigare. Men i
detta avseende ligger Sverige i strykklass i europeisk
jämförelse.
En brittisk studie visar att
det tar mellan två och fem år
innan en patient och en läkare har fullt förtroende för
varandra. Fakta som dessa
var bakgrunden till ett seminarium om kontinuitet mellan patient och läkare på
riksstämman.
Seminariet var ett av fyra
som belyste olika centrala
frågor i »En värdefull vård«,
en rapport skriven av en arbetsgrupp tillsatt av Läkaresällskapet. I och med att remissvaren på rapporten nu
har kommit in har arbetsgruppen fullgjort sitt upp2262
Det här visar att det mer än
någonsin finns ett stort behov av ett möte över specialitets- och organisationsgränserna, sa Läkaresällskapets
vd Filippa Nyberg i ett pressmeddelande på fredagen.
Elisabet Ohlin
Mary Durham (bilden), vice ordförande och forskningsansvarig på försäkrings- och sjukvårdskoncernen Kaiser Permanente i USA, var årets invigningstalare på stämman. Hon
berättade att organisationen nu
styr över allt mer fokus till det
hon kallade »total hälsa«.
läs mer från Medicinska riksstämman på Läkartidningen.se
Fritt inträde för medlemmar i
Läkaresällskapet fick effekt.
Q»Framtidens vård
måste ta ett helhetsgrepp om hälsan«
drag, och lämnar över till Läkaresällskapet att besluta om
fortsättningen.
– De fyra seminarierna vid
Karl Sallin, ordförande i Läkareriksstämman kan ses som ar- Cecilia Björkelund, professor i
allmänmedicin
vid
Göteborgs
sällskapets arbetsgrupp.
betsgruppens sista medskick,
universitet.
sade arbetsgruppens ordförande Karl Sallin.
och Norge instämmer 95–96
sig, sade hon. En belgisk stuAtt den svenska sjukvården
procent av de tillfrågade i på- die visar till exempel att två
lider av dålig kontinuitet mel- ståendet »jag har en egen dok- års kontinuitet mellan palan patient och läkare har på- tor«. I Sverige är det bara 57
tient och läkare minskar
pekats tidigare. Vid seminaprocent som instämmer i det. sjukvårdskostnaderna med
riet satte Cecilia Björkelund,
– Motsvarade tendens
25 procent. En mycket stor
professor i allmänmedicin
finns i andra frågor. I andra
koreansk studie ger liknande
vid Göteborgs universitet, in
länder svarar omkring 90
tydliga resultat.
den svenska situationen i inprocent att läkaren har jourternationell jämförelse.
nal och annat relevant mate- – Internationella jämförelser
Ur en europeisk undersökrial framme vid ett besök. I
visar att Sverige hamnar i
ning hade hon plockat ut data Sverige är det bara omkring
strykklass, fastslår hon. Det
för de nordiska länderna. På
40 procent av patienterna
svenska vårdvalssystemet
punkt efter punkt avviker
som instämmer i detta.
understöder bara tillgängligSverige kraftigt från de andra
Detta är märkligt eftersom het, inte kontinuitet. Det benordiska länderna:
en rad studier från olika länhöver vi ändra på.
Miki Agerberg
– I exempelvis Danmark
der visar att kontinuitet lönar
Q nyheter medicinska riksstämman 2015
Thomas Lindén, ordförande för
Läkarförbundets chefsförening.
Många ville ta del av seminariet
om ensamkommande barn.
Ensamkommande barn engagerade
Salen fylldes snabbt till
brädden och trots att nästintill all ledig golvyta användes fick inte alla intresserade
plats på seminariet »Ensamkommande flyktingbarn –
belastning eller tillgång«.
– Det här är en grupp som har
en utsatt position och har varit utsatta för trauma, både i
hemlandet, på väg hit och i
Sverige många gånger. Det
som den här gruppen har gemensamt är att det är viktigt
med ett tidigt omhändertagande, sa Roya Rashidi, allmänläkare på Flyktinghälsan
i Malmö.
Problem som hon upplever
är att det inte finns någon
vårdnadshavare och att det
gäller att hitta rätt nivå när
man kommunicerar med barnen och ungdomarna. Men
det behöver inte alltid vara så
komplicerat.
– Man behöver inte tala deras språk för att förmedla empati, många gånger kan gester
som är lika över hela världen
förmedla att man känner
med dem.
Seminariets andre talare
var Carl-Magnus Forslund,
ST-läkare på BUP-kliniken i
Malmö. Han listade ett par
saker som är viktiga att tänka
på i mötet med ensamkommande barn: ha god tid, använda en bra tolk, visa enga-
gemang och intresse, normalisera och validera symtomen, vara hoppfull och korta
ner perspektivet för barnen.
– Det finns väldigt många utmaningar som kräver ett annat upplägg än vad som krävs
med andra barn och ungdomar, men det centrala är att
man har struktur, lugn och ro
och empati i mötet med de
här barnen. Och att komma
ihåg att de har rätt till bedömning och behandling, sa
han.
Anna Jakobsson, avdelningschef på socialförvalt-
ningen i Örebro, menade att
man ska se dessa barn och
ungdomar som en tillgång
och sa att hennes bild av dem
som hon möter inte handlar
om traumatiserade barn och
ungdomar, även om alla varit
med om tuffa saker.
– Jag tycker att jag möter
kloka, verbala, samhälls- och
fotbollsintresserade ungdomar över lag, men att alla i
perioder är ledsna, kravfyllda
och stressade. Nästan alla har
i perioder svårt att sova och
alla bär på en stress att inte
lyckas.
Anna Sofia Dahl
Flyktingbarn under 6 år
prioriterade att vaccinera
Folkhälsomyndigheten har
tagit fram nya riktlinjer för
vaccination av människor på
flykt, och under 2015 kan
12 000 ensamkommande
barn behöva bedömas av
barnpsykiatrin. Det framkom
på ett seminarium om hälsa
hos migranter.
Folkhälsomyndighetens färska rapport »Vaccin till
människor på flykt« rekommenderar vaccination mot
mässling, röda hund, difteri,
stelkramp, polio och kikhosta
för alla asylsökande, dessutom mot hepatit B för barn un-
der 18 år samt mot Haemophilus influenzae typ b (Hib)
och pneumokocker för barn
under 6 år.
Björn Ramel, Teamet för
krigs- och tortyrskadade,
BUP, Malmö, refererade en
norsk studie från 2014 som
visar att 40 procent av ensamkommande barn har en
psykiatrisk diagnos.
Eftersom den senaste prognosen säger att Sverige kommer att ta emot 30000 ensamkommande barn under 2015
innebär det i så fall att 12000
bör bedömas av psykiatrin.
Karin Bergqvist
Q»Snabba på arbetet
med de nationella
riktlinjerna«
Arbetet med nationella riktlinjer
behöver snabbas på så att de
täcker betydligt fler sjukdomstillstånd. Det sade Thomas
Lindén från Läkarförbundet på
ett av riksstämmans seminarier.
QViktigt få med
patienterna i debatten
om vårddata
Olika myndigheter och intressenter hamnar ofta på kollisionskurs i frågor som gäller
tillgång till vårddata, där effektivitet ställs mot personlig integritet. Det var temat för ett seminarium som Vårdanalys
arrangerade.
Lena Lundgren, hälso- och
sjukvårdsdirektör i Region
Östergötland, som tidigare utrett
informationstillgången inom
vård och omsorg, menade att
den bristande tillgången till rätt
information i dag är både ett
patientsäkerhets- och ett arbetsmiljöproblem.
– Det blir en stress att inte
veta att man har tillgång till den
information man behöver för att
göra ett bra jobb.
Emma Spak, ordförande för Läkarförbundets råd för läkemedel,
IT och medicinteknik, menade att
den sammanhållna journalföringen behöver struktureras mer.
– Det måste finnas bättre möjligheter att differentiera vilken
information man får tillgång till.
För att få tillgång till mer ska man
göra aktiva val. Det ska inte ramla in information som man inte
behöver, sa Emma Spak, som
också menade att det behövs
mer logguppföljning och större
möjligheter för patienter att
spärra sin journal selektivt.
Michael Lövtrup
2263
QDe skrev
»Årets artikel«
i Läkartidningen:
QAtt äta hälsosamt
ger en hållbar värld
Q»Inför kunskapsprov
i kirurgisk skicklighet«
En förändrad struktur på
utbildningen och mer inbyggda
kontroller skulle kunna minska
antalet kirurgiska vårdskador,
menade Margareta Berg, överläkare i ortopedi och initiativtagare
till projektet Surgicon, som uppmärksammades tidigare i höstas
efter ett förslag att införa internationella körkort för kirurger.
Både hon och professor Anthony
G Gallagher påpekade att dagens
utbildning utgår från fullgjord tid
snarare än kompetens, och att
det måste förändras.
QÅrsrikas kunskaper
borde utnyttjas bättre
– Det krävs en stor organisationsöversyn inom svensk sjukvård, där man ser till att de som
har de kvalificerade kunskaperna
får använda dem så mycket som
möjligt, sa Gunnar Wetterberg på
ett seminarium där seniorerna
stod i fokus. Bland annat diskuterades åldersdiskriminering och
värdet av livserfarenhet.
Q»Lärandet måste ses
som en progression«
QLuke Clancy om
ett rökfritt Irland
QGranskning och regler
för hälsoappar släpar efter
2264
Vinnarna av Läkartidningens
utmärkelse »Årets artikel 2015«
fick ta emot pris på Medicinska
riksstämman:
Dra ner på köttet och byt till fullkorn. Kost som är bra för hälsan
är också bra för miljön, var ett av
budskapen på seminariet »Kost
för en hållbar hälsa och värld«,
ordnat av Läkare för miljön.
Inte bara de senaste nordiska
näringsrekommendationerna
utan också hänsyn till miljön
ligger till grund för Livsmedelsverkets nya råd om bra matvanor.
– Som myndighet har vi också
ett uppdrag att följa de nationella
miljömålen, förklarade Monika
Pearson från Livsmedelsverket,
under seminariet.
För den som vill minska både
miljöbelastningen och sin risk
för typ 2-diabetes, hjärt–kärloch cancersjukdomar gäller, i
kortversion:
O Mer av grönsaker, frukt och bär,
fisk och skaldjur, nötter och frön
(samt rörelse i vardagen).
OByt till fullkorn, nyttiga matfetter, magra mejeriprodukter.
OMindre av rött kött och charkuteriprodukter, salt, socker och
alkohol.
Seminariet om utmattningssyndrom lockade storpublik.
Märit Wallander
»Ge inte upp om
utmattningssyndrom«
Antalet sjukskrivningar ökar
igen i Sverige, och det är psykiatriska diagnoser som ökar
snabbast. En av de vanligaste
är utmattningssyndrom.
Svårt att behandla, men inte
omöjligt, var budskapet.
Seminariet om utmattningssyndrom på riksstämman
lockade storpublik.
– Ni är så många i publiken
för att det här är något som
angår er, sa moderatorn Marie
Åsberg , seniorprofessor i psykiatri vid Karolinska institutet, och den som på 2000-talet
definierade begreppet utmattningssyndrom.
Efter att sjukfrånvaron i
Sverige minskat under ett antal år, vände kurvan uppåt
runt 2010. Det som ökar mest
är psykiatriska diagnoser: depression, ångest och framför
allt stressrelaterad ohälsa,
som står för nära 50 procent
av de psykiatriska sjukskrivningarna. En stor del av dessa
gäller utmattningssyndrom,
som orsakas av kronisk stress
utan möjlighet till återhämtning.
Ett problem är att det inte
finns någon enskild behandling som har bevisad effekt
mot utmattningssyndrom,
förklarade Marie Åsberg. Men
det finns ändå mycket man
kan göra. Prevention finns det
evidens för.
I dag är det fler kvinnor än
män som är sjukskrivna för
utmattningssyndrom. Men
det är inte någon könsfråga,
fastslog Ingibjörg Jonsdottir,
verksamhetschef för Institutet för stressmedicin i Göteborg:
– I de utsatta yrkesgrupperna, framför allt människovårdande yrken, är kvinnor
starkt överrepresenterade.
Det är inte någon östrogeneller testosteronfråga.
Håkan Melhus
Vid Institutet för stressmedicin använder man en rad olika
behandlingsmetoder, berättade Kristina Glise som är överläkare där:
– Vi går igenom stressorerna i patientens liv och hjälper
till att lösa dem. Sjukskrivning kan vara livräddande för
de svårast sjuka. Läkemedel
har sin plats om patienten
också har depression eller
ångest.
– Vi bjuder in anhöriga och
arbetsgivare till föreläsningar. Vi hjälper patienten att
långsamt öka sin aktivitet,
både på jobbet och socialt.
– Efter tre år var 80 procent
tillbaka i arbete. Men vi vet
förstås inte om det var på
grund av behandlingen.
Marie Åsberg påminde om
att förloppet vid utmattningssyndrom utvecklas långsamt.
– När det gått så långt är behandling och rehabilitering
svår och långvarig, sade hon.
Men ge inte upp.
Karl Michaëlsson
Elisabet Hagert
Gisela Pettersson
Miki Agerberg
Niels Lynøe
Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA® (dapagliflozin)
Dokumenterad effekt upp till 4 år
1
1-3
Signifikant HbA1c -sänkning
– I jämförelse med placebo 2,3
– I nivå med SU 1,2
Positiv påverkan på kardiovaskulära
riskfaktorer som t ex:
Q
HbA 1c1-4
Q
Vikt *1-4
Q
Blodtryck *1-4
FOR
XIG
För
>70 skrive A
0 00
nt
värl 0 pati ill
en
den
öve 5 ter
r.
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.
5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi:
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling:
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med
diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin,
i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas
med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
FOR925944.01111/15SE
*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRTZ
Intervjuinstrument ger ingen
säker bedömning av suicidrisk
Vetenskapligt stöd saknas, enligt SBU-rapport
tiska fel. Man använde en metod kallad
QUADAS 2 [4], varefter 21 studier med
låg eller medelhög risk för systematiska
fel återstod.
De granskade studierna var kohortstudier där man vid index hade bedömt
patienterna enligt ett eller flera av de
Förra året dog över 1500 personer i suibefintliga instrumenten. Studiedeltacid i Sverige [1]. En del av dem hade dessgarna var personer i alla åldrar som sökt
förinnan varit i kontakt med psykiatvård, huvudsakligen olika former av
risk vård, en del på grund av
psykiatrisk vård. Vid uppföljen självskadehandling.
ning analyserades i vilken ut»Inget av de
Att vid en patientkontakt identifierade
sträckning
instrumentet
göra en bedömning av risken
kunnat förutse vilka persoför en ny suicidhandling är instrumenten
ner som skulle göra suiciden viktig men svår uppgift för uppfyllde
försök eller fullbordat suicid.
läkare och annan personal. minimikraven
Den sammanlagda evidenHur denna bedömning ska
sen bedömdes enligt GRADE
på
minst
80
göras och dokumenteras
[4], som klassificerar evidenfinns det rekommendationer procent sensiti- sen i fyra nivåer (starkt,
om i kliniska riktlinjer och vitet och 50
måttligt starkt, begränsat elregionala och lokala vårdpro- procent specifi- ler otillräckligt underlag).
gram [2].
Totalt identifierades 13 incitet…«
Ofta föreslås instrument
strument som värderat riseller skattningsskalor för
ken för suicidförsök och 9 insuicidriskbedömning som ett hjälpmestrument som bedömt risken för suicid
del. När suicid inträffat har tillsyns(Tabell I).
myndigheterna ofta efterfrågat att såFör att ett instrument skulle anses
dana instrument skulle ha använts för
vara tillräckligt känsligt sattes en minidokumentation i journalen. Kliniker
migräns för sensitivitet på 80 procent.
har önskat att få veta vilka instrument
Om gränsen hade satts lägre, skulle
som i så fall är tillförlitliga.
man ha missat mer än en femtedel av
Den 23 september i år publicerades
dem som sedan gjorde en suicidhandSBU-rapport nr 242 [3]. Den visar att
ling.
»det saknas vetenskapligt stöd för att
En lägre gräns för specificiteten acnågot skattningsinstrument har tillcepterades, eftersom det är en form av
räcklig tillförlitlighet för att användas
screening och man behöver marginaler
för att förutsäga framtida suicid«. Vilnär det gäller ett så allvarligt utfall.
ken betydelse kan ett sådant kunskapsGränsen för specificitet sattes till 50
underlag ha för sjukvården, för mediprocent, vilket innebär att instrumentet
cinskt ansvariga chefer och för dem som
är något bättre än slumpen på att identiutarbetar riktlinjer och vårdprogram?
fiera individer som inte har det angivna
utfallet av suicidförsök eller suicid.
Översikten bygger på 21 studier
SBU har en omfattande metodik för att
De viktigaste resultaten
göra systematiska litteraturöversikter
Inget av de identifierade instrumenten
[4]. En sökning i de stora litteraturdatauppfyllde minimikraven på minst 80
baserna (PubMed, Embase, Cochrane
procent sensitivitet och 50 procent speLibrary och Cinahl) följdes av en
cificitet (Tabell I). Hänsyn togs också
granskning av relevansen för översiktill om konfidensintervallen för tex
ten. Efter granskning av abstrakt lästes
sensitivitet var för små. Flera väl kända
168 studier genomförda efter 1990 i
skalor som Scale for suicide ideation [5],
fulltext.
Suicidal intent scale [6] och HopelessDe i arbetsgruppen ingående experness scale [7], konstruerade av Aaron
terna granskade oberoende av varandra
Beck, hade något låg sensitivitet. Eviparvis den vetenskapliga kvaliteten i
densstyrkan för dessa resultat var bestudierna inklusive risken för systemagränsad till måttligt stark.
2266
Illustration: Colourbox
BO RUNESON, professor, överläkare, Centrum för psykiatriforskning, Karolinska institutet, Stockholm; Norra Stockholms psykiatri
[email protected]
Att utifrån intervjuinstrument bedöma en
persons benägenhet att begå självmord är
vanskligt. I stället bör en noggrann klinisk
intervju ligga till grund för bedömningen.
För en av de ofta använda skalorna,
Sad persons scale och en variant kallad
Modified sad persons scale [8], fann
man med angivna poänggränser för bedömning av risk att sensitiviteten var så
låg som 15 respektive 29 procent. Man
missar alltså med dessa skalor flertalet
av de personer som har risk för senare
suicidhandling. Evidensen för detta
faktum var stark.
Det finns ett antal instrument med
korta intervjuer som är tänkta för triage
vid somatiska akutmottagningar, både
brittiska och svenska skalor (Manchester self harm rule [9] och Södersjukhuset self harm rule [10]). Om ett fåtal faktorer föreligger, bla att patienten tidigare gjort suicidförsök och att det finns
psykisk problematik, finns en risk för
upprepning av suicidhandling. Detta indikerar skäl för psykiatrisk specialistkonsultation.
Dessa korta skalor visade genomgående hög sensitivitet på 90 procent och
däröver. Däremot hade de alldeles för
låg specificitet, 17–24 procent. De gav
alltså ett stort antal sk falskt positiva
Qsammanfattat
Intervjuinstrument kan inte användas för att
förutsäga suicidhandlingar.
Instrumenten kan dock användas för träning
av oerfaren personal.
Suicidriskbedömning bör utgå från en omsorgsfull och grundlig klinisk intervju.
Q klinik & vetenskap kommentar
TABELL I. Valda resultat från SBU:s systematiska översikt.
Instrument
Population: patienter med
depression/ångestsjukdomar
BHS
SSI-C
Utfall
Sensitivitet (95 %
konfidensintervall)
Specificitet (95 %
konfidensintervall)
Evidensstyrka
Användbarhet
Suicid
Suicid
89 (78–95)
53 (34–72)
42 (40–43)
83 (82–84)
Måttligt stark
Begränsad
SSI-W
Suicid
80 (61–92)
78 (77–79)
Måttligt stark
För låg specificitet
För låg sensitivitet, risk att
missa suicidbenägna
Det lägre konfidensintervallet
för sensitivitet är för lågt
Suicidförsök 1
Suicidförsök
15 (8–24)
97 (96–98)
Stark
29 (19–40)
89 (88–90)
Begränsad
Suicidförsök
Suicidförsök
Suicid
97 (96–97)
20 (20–21)
Stark
90 (86–93)
17 (15–19)
Stark
76 (62–87)
49 (47–51)
Begränsad
Något låg sensitivitet
Population: patienter inom
psykiatrisk akutvård
Sad persons scale
Modified sad persons scale
Population: patienter som skadat
sig själva/utfört ett suicidförsök
MSHR
SOS-4
SIS
1
För låg sensitivitet, hög risk
att missa suicidbenägna
För låg sensitivitet, hög risk
att missa suicidbenägna
En av studierna genomfördes i en population med självskadebeteende.
resultat. Evidensen värderad för dessa
relativt stora studier var måttligt stark
till stark.
För andra numera ofta rekommenderade skalor som SUAS (Suicide assessment scale) [11] och C-SSRS (Columbia
suicide severity rating scale) [12] fanns
inte tillräckligt med studier för att de
skulle kunna utvärderas.
tex depression och psykos, sannolikt
för att sjukdomstillstånd har en mer homogen grund än suicidalt beteende.
Man kan inte kräva att kliniker använder instrument som inte har bättre
tillförlitlighet. Men instrumenten kan
fortfarande ha ett värde för att ny och
oerfaren personal ska kunna inhämta
relevant och likartad information.
personens livssituation och sociala nätverk, tidigare och aktuell suicidavsikt
samt aktuell sjukdomsbild inklusive
eventuell missbruksproblematik [14].
Samtalen med patienten kan om möjligt
kompletteras med information från
närstående och ibland, efter medgivande av patienten, med uppgifter från patientens ordinarie sjukvårdskontakt.
Klinisk bedömning behövs
Resultaten kan tolkas så att de identifierade instrumenten är otillräckliga när
det gäller att förutsäga risk för suicidförsök eller suicid. Flera instrument
som använts inom psykiatrisk specialistvård har för låg sensitivitet.
Ytterligare ett problem är att de alltför ofta är studerade med flera års uppföljningstid, vilket kan tyckas vara en
fördel vid andra studier av tex prognos.
Vid suicidriskbedömningar behöver
man i stället veta hur stor risken är på
kort sikt, alltså för den akuta situationen och för bedömning av vilka försiktighetsåtgärder som behövs de närmaste dagarna och månaderna [13].
Resultaten kan inte tolkas så att man
inte ska göra kliniska bedömningar av
suicidrisk. Tvärtom är det så att om inte
dessa instrument för bedömning av suicidrisk fungerar, bygger undersökningen av den enskilda personens behov helt
på ett omsorgsfullt och grundligt samtal kring personens överväganden.
Resultaten kan inte heller tolkas så
att psykiatriska intervjuinstrument
och skattningsskalor saknar relevans.
De har en viktig plats vid tillstånd som
Svårt att bedöma suicidrisk
Det är svårt att konstruera instrument
för suicidriskbedömning, dels eftersom
det är svårt att förutse ovanliga händelser, dels eftersom suicidalt beteende
kan ha så olika syfte. Det kan handla om
allt från en övertygad vilja att dö till att
visa omgivningen att man behöver
hjälp. Det finns ibland ett impulsmässigt inslag, vilket innebär att den som
genomför handlingen inte har tänkt på
det förrän strax innan det görs. Det kan
vara kopplat till en av flera olika psykiska eller fysiska sjukdomar. Även den
person som i ett skede har en stark önskan att dö kan se annorlunda på det lite
senare.
En helt adekvat bedömning att det
inte föreligger någon akut risk vid ett
besök hos läkare kan efter att något inträffat strax därefter bli felaktig. Det
kan tex ske när en brytning i en relation
plötsligt blir uppenbar. Vid en så stor
variation i karaktär och motiv är det
svårt att konstruera ett gemensamt protokoll för uppskattning av suicidrisk.
Samtal med patienten kompletteras
Den kliniska undersökningen väger in
QBo Runeson har varit ordförande för projektgruppen »Instrument för bedömning av
suicidrisk«, SBU-rapport nr 242, 2015.
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
3. Instrument för bedömning av suicidrisk. En
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2015. SBU-rapport nr 242.
4. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. En handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2014. www.sbu.
se/metodbok
13. Bolton JM, Gunnell D, Turecki G. Suicide risk
assessment and intervention in people with
mental illness. BMJ. 2015;351:h4978.
14. Salander Renberg E, Sunnqvist C, Westrin Å, et
al. Suicidnära patienter – kliniska riktlinjer för
utredning och vård. Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen/Gothia Fortbildning AB;
2013.
2267
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
avhandling. För att minska hälsorisker
vid utlandsresor ges resenärer reseråd,
vaccinationer och ordineras malariaprofylax.
I en avhandling från Umeå universitet
undersöktes olika typer av reserisker
samt huruvida rådgivning skyddade
mot hälsoproblem på resan. I fokus stod
resenärer från Umeå samt universitetsstudenter från Umeå, Stockholm och
Göteborg som reste utomlands för studier, praktik och forskningsprojekt. I
två av delstudierna undersöktes om
vårdstudenter som deltog i sjukvård utomlands löpte ökad risk för kolonisation med antibiotikaresistenta bakterier (exempelvis sådana med ESBL-gener) i tarmen.
Studierna i avhandlingsarbetet visade att 40 procent av resenärerna och 53
procent av studenterna blev sjuka under
utlandsvistelsen. Turistdiarré var vanligast i båda grupperna, följt av luftvägsinfektioner. Fler yngre resenärer blev
sjuka under resan jämfört med äldre
(över 30 år). De utsatte sig även för större risker, blev oftare bestulna och hade
sämre följsamhet till ordinerad malariaprofylax.
Resenärerna uppskattade i allmänhet
Foto: Fotolia/IBL
Svårt att förebygga
hälsorisker vid utlandsresan
de reseråd de fick, och två tredjedelar
uppgav att de följde råden. Följsamhet
till reseråden skyddade emellertid inte
mot sjukdom under resan. Delvis kan
detta förklaras av faktorer som resenären har svårt att påverka, tex hygienstandarden på restaurangerna. Men en
slutsats i avhandlingen är att kritisk
granskning av de vanliga reseråden behövs.
Fler vårdstudenter än studenter från andra
utbildningsprogram blev sjuka under
resan.
ökade inte risken för kolonisation med
ESBL-producerande bakterier.
Analys av antibiotikaresistensgener
med metagenomisk sekvensering möjliggjorde analys av alla resistensgener i
alla bakterier i tarmen. Metoden har
inte tidigare använts för att undersöka
antibiotikaresistens vid resande. Tidigare studier har varit begränsade till att
undersöka specifika gener, som ESBL.
Flera typer av kliniskt relevanta resistensgener sågs öka i samband med resa.
Tydligast var en ökning av gener som
orsakar resistens mot trimetoprim, sulfonamider och betalaktamantibiotika.
Fler vårdstudenter än studenter från
andra utbildningsprogram blev sjuka
under resan. En del av denna skillnad
berodde på att vårdstudenterna oftare
reste till utvecklingsländer. Vårdstudenter utsatte sig även för större risker;
till exempel hyrde de oftare motorcykel
på resmålet och var oftare inblandade i
trafikolyckor än övriga studenter.
En tredjedel av alla vårdstudenter var
koloniserade med ESBL-producerande
bakterier i tarmen efter resan. En tydligt ökad risk sågs för studenter som reste till Asien, och 70 procent av Indienresenärerna koloniserades. Antibiotikabehandling under resan var en oberoende riskfaktor. Vår slutsats är därför att
antibiotikabehandling av enklare fall av
turistdiarré bör undvikas.
Sjukvårdsarbete utomlands ensamt
Martin Angelin
infektionsläkare, Norrlands universitetssjukhus; doktorand, institutionen för
klinisk mikrobiologi, Umeå universitet
Angelin M. Travel – a risk factor for disease and
spread of antibiotic resistance [avhandling].
Umeå: Umeå universitet; 2015.
Större andel cyklister – färre sjukhusinläggningar
Studien omfattade alla sjukhusinläggningar efter olyckor med cykel i Kanada
mellan 2006 och 2011, och sjukhusinläggning definierades som inneliggande
minst en natt på sjukhuset på en annan
avdelning än akuten. Deltagarna delades in i åldersgrupperna vuxen (>18 år)
och ungdom (12–17 år). De skadade
kroppsregionerna som utvärderades
innefattade hjärna, huvud, skalp, skalle,
ansikte, nacke, torso samt övre och nedre extremiteter. Statistik om cykelresor hämtades från Canadian Community Health Survey.
I snitt uppskattades att det gjordes
592 miljoner cykelresor av vuxna och
ungdomar varje år (95 procents konfi2268
Foto: Fotolia/IBL
En större procentuell andel cyklister i
populationen var associerad med färre
sjukhusinläggningar efter trafikrelaterade skador. Däremot var hjälmlagar
inte associerade med färre sjukhusinläggningar. Det visar en kanadensisk
populationsbaserad studie publicerad i
BMJ.
I studien rapporterades det 1 sjukhusinläggning per 161 000 cykelresor.
densintervall [KI] 583–604 miljoner).
Män gjorde fler resor än kvinnor (71,0
procent män 12–17 år, 63,5 procent vuxna män). Mellan 2006 och 2011 skedde
3690 sjukhusinläggningar för skador
under cykelresor hos personer över 12
år.
En majoritet – 53 procent – av alla
skador hos personer över 18 år var trafikrelaterade; för ungdomar 41 procent.
En större andel av de skadade var män
(88,6 procent ungdomar; 73,4 procent
vuxna).
Frekvensen av sjukhusinläggning för
alla skador var 622 per 100 miljoner cykelresor (1 sjukhusinläggning per
161000 resor). Städer där en större andel av befolkningen cyklade hade en lägre genomsnittlig frekvens sjukhusinläggningar. Lagar om cykelhjälm korrelerade varken positivt eller negativt
med antalet sjukhusinläggningar eller
skadepanorama.
En fördel med studien är det stora studiematerialet. En brist är att lag om cykelhjälm inte nödvändigtvis innebär att
hjälm används, eller vice versa. Författarnas slutsats är dock att beslutsfattare som vill skydda cyklister från skada
snarare bör satsa på att öka andelen cyklister genom infrastruktursatsningar
och i högre utsträckning uppmuntra
kvinnor att cykla, än att lagstifta om
hjälmanvändning.
Oskar Swartling
läkarstudent, Karolinska institutet,
Danderyds sjukhus
Teschke K, et al. BMJ Open. 2015;5:e008052.
Q klinik & vetenskap nya rön
Foto: Fotolia/IBL
Inga samband
mellan Pandemrixvaccination och risk
för dödföddhet
Studien ger en indikation om att barn som växer upp med hund har en minskad risk för
astma senare i livet.
Växa upp med hund
minskar risk för barnastma
autoreferat. Tidigare studier har visat
att barn som växer upp på lantgård har
halverad risk för att utveckla astma.
Målet med vår studie var att undersöka
hur uppväxt med hund i hemmet påverkar barns risk för astma. Tidigare studier har gett motstridiga resultat.
Ägarregistrering av hundar är obligatorisk sedan 2001 och sker vanligtvis när
valparna undersöks och id-märks inför
försäljning. Anmälan sker till Jordbruksverket.
Information från nio olika nationella
register, inklusive Jordbruksverkets
och Svenska kennelklubbens två hundägarregister (som tidigare inte använts
för medicinsk forskning) länkades samman med barn födda i Sverige 2001 och
2010. Allt material avidentifierades.
Astma hos barnen och deras föräldrar
definierades genom information från
Läkemedelsregistret och Patientregistret. Sambanden mellan hundägande
under första året och senare astma utvärderades med regressionsmodeller på
nationell nivå, med möjlighet att ta hänsyn till möjliga förväxlingsfaktorer såsom bostadsort och föräldrarnas astma.
Barn med hund i familjen löpte 13 procents lägre risk för astma i skolåldern
(oddskvot 0,87; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,81–0,93). Resultaten var
liknande i familjer med och utan föräldrar med astma och även i analyser som
enbart inkluderade förstfödda. Dessa
analyser gjordes för att utesluta att fyndet berodde på att familjerna undvek
hund på grund av föräldrars eller äldre
syskons astma. För yngre barn (upp till
3 års ålder) sågs ingen association mellan hundägande och astma. Mellan 3
och 5 års ålder sågs en riskminskning
med 10 procent (hazardkvot 0,90; 95
procents KI 0,93–0,99).
Register över befolkningen och hälsoregister hos Socialstyrelsen håller i regel hög kvalitet och har god täckning.
Den här sortens studier kan visa på
samband mellan omgivningsfaktorer
och sjukdomar i stora befolkningsgrupper, men inte ge svar på om och hur djur
faktiskt skyddar barn från astma.
Barn som redan har allergi mot katt
eller hund ska undvika kontakt, men
våra resultat ger en indikation om att
barn som växer upp med hundar har en
minskad risk för astma senare i livet.
Tack vare studiedesignen, som under
perioden i princip innefattar hela den
svenska barnbefolkningen, går resultaten att generalisera till andra europeiska länder med liknande kultur vad
gäller hundägande.
Tove Fall
forskarassistent, institutionen för
medicinska vetenskaper,
Uppsala universitet, Uppsala
Catarina Almqvist Malmros
professor, institutionen för
medicinsk epidemiologi och biostatistik,
Karolinska institutet, Stockholm
Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, Fall K, Fang F,
Hedhammar Å, Kämpe O, Ingelsson E, Almqvist C.
JAMA Pediatr. 2015;169(11):e153219.
autoreferat. År 2009 klassificerade
WHO den så kallade svininfluensan
A(H1N1) som pandemi. Sverige valde att
erbjuda hela befolkningen vaccination
med Pandemrix. Forskning har därefter visat att barn som vaccinerades löper en ökad risk för narkolepsi, medan
ingen ytterligare koppling har påvisats
till annan autoimmun sjukdom [1, 2].
Vi har tidigare visat att barn till kvinnor som vaccinerats inte löper någon
ökad risk för låg födelsevikt, tillväxthämning eller prematuritet [3].
I en andra studie som publicerats nyligen i BMJ [4] följer vi upp barn till
kvinnor som vaccinerats under graviditeten. Syftet med studien var att studera dödligheten hos dessa barn jämfört
med barn till kvinnor som inte vaccinerats under graviditeten.
I en andra analys jämförde vi dödlighet hos barn till samma kvinna (syskon)
där det ena syskonet exponerats för
Pandemrix under graviditeten medan
övriga syskon inte vaccinerats. Sammantaget analyserades 275500 graviditeter, varav 41183 hade exponerats för
Pandemrix.
Under uppföljningen inträffade 1172
fall av dödföddhet, 380 fall av neonatal
död (0–6 dagar efter födelsen) samt 706
dödsfall från 7 dagars ålder upp till 4,6
års ålder. Detta motsvarade en relativ
risk för död om 0,83 (dödföddhet), 0,71
för neonatal död och 0,97 för senare
död.
Inget av dessa riskestimat var statistiskt signifikant. Inte heller i syskonjämförelsen fann vi någon association
mellan vaccination med Pandemrix under graviditeten och risk för dödföddhet, neonatal död eller senare död i
barndomen.
Sammantaget talar våra resultat för att
Pandemrix-vaccination under graviditeten inte har några negativa effekter på
risken för dödföddhet eller död hos fostret/barnet.
Jonas F Ludvigsson
barnläkare, Örebro universitetssjukhus;
professor, Karolinska institutet
1. Bardage C, et al. BMJ. 2011;343:d5956.
2. Persson I, et al. J Intern Med. 2014;275:172-90.
3. Ludvigsson JF, et al. Eur J Epidemiol.
2013;28:579-88.
4. Ludvigsson J, et al. BMJ. 2015;351:h5585.
2269
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt
från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och
supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och
viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta [email protected] för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
TEMA: GYNEKOLOGISK CANCER
Paradigmskifte för
gynekologisk cancer
Med ökad förståelse för bakomliggande mekanismer har
ett genombrott skett vad gäller behandling och förståelse
av gynekologisk cancer. I år godkändes den första målriktade behandlingen vid gynekologisk cancer, och därmed blir individualiserad behandling en realitet.
ELISABETH ÅVALL LUNDQVIST, professor,
överläkare, onkologiska kliniken, institutionen för klinisk och experimentell medicin,
Linköpings universitet
[email protected]
Varannan till var tredje person i Sverige
kommer att insjukna i cancer. Samtidigt
ökar antalet människor som lever med
eller som botats från cancer stadigt.
Oavsett specialitet kommer du med stor
sannolikhet att möta dessa patienter.
Till gynekologiska cancersjukdomar
hör cancer som uppstår i blygdläppar,
slida, livmoder, äggledare, äggstockar
och i vissa fall bukhinnan. Behandlingen av dessa sjukdomar har hittills styrts
av ursprungsorgan snarare än utifrån
tumörkarakteristika, trots vetskapen
om att kliniskt förlopp, behandlingssvar och prognos kan skilja sig avsevärt
mellan olika tumörer som drabbar samma organ. Förbättrad kirurgi och medikamentell behandling har lett till förlängd överlevnad, men framstegen under de senaste 30 åren har hittills varit
relativt små.
För 15 år sedan kartlades det mänskliga
genomet vilket startade den nya eran
med molekylär medicin och nya behandlingsstrategier i form av målriktade behandlingar. Att »lösa cancerns
gåta« har varit mer komplext än förväntat, men vår förståelse av bakomliggande molekylära händelser har ökat dramatiskt, också för gynekologiska cancersjukdomar. Ett genombrott och paradigmskifte har i år skett i och med
godkännandet av den första målriktade
behandlingen vid gynekologisk cancer,
PARP-hämmaren olaparib vid BRCAmuterad ovarialcancer. Individualiserad behandling utifrån tumörkarakteristika snarare än organursprung är
därmed en realitet också för cancer som
drabbar de kvinnliga organen.
På flera större cancercentrum utomlands ingår samlande av färskt tumörmaterial och blodprovstagning för molekylär karakterisering, med nya generationens sekvensering, i rutinsjukvård. Det är hög tid att detta införs även
i Sverige. Med ökad förståelse av bakomliggande mekanismer finns även förutsättningar för effektiva primär- och
sekundärpreventiva metoder, ett angeläget forskningsområde inte minst vid
ovarialcancer.
innehåll
artiklar
2272 Ovarialcancer är på många sätt en
heterogen sjukdom Susanne Malander,
Elisabet Hjerpe, Joseph Carlson, Åke Borg
2276 Individualiserad behandling vid
ovarialcancer kan bli möjlig Preben
Kjølhede, Pernilla Dahm-Kähler, Bengt
Tholander, Elisabeth Åvall Lundqvist
2281 Hopp om förbättring av överlevnad
i ovarialcancer Thomas Högberg, Kjell
Bergfeldt, Christer Borgfeldt, Erik Holmberg,
Elisabeth Åvall Lundqvist
2284 Allt bättre diagnostik och
behandling vid endometriecancer Sahar
Salehi, Karin Stålberg, Janusz Marcickiewicz,
Per Rosenberg, Henrik Falconer
Glädjande nog har också stora framsteg gjorts avseende vår förståelse av
2287 Cervixcancer en klinisk utmaning
sena effekter efter genomgången canMaria Bjurberg, Catharina Beskow, Päivi
cersjukdom och behandling, vilket
Kannisto, Gabriel Lindahl
bland annat medfört större precision i
vårt hantverk, till exempel utveckling
2290 Tidig och individualiserad canav nervsparande kirurgi, fertilitetsbecerrehabilitering viktig Gail Dunberger,
varande behandling och målriktad
Maria Hellbom, Karin Bergmark, Karin
strålbehandling. Många patienter har
Ahlberg
dock livskvalitetsnedsättande symtom
efter genomgången sjukdom och behandling. Det är viktigt att
sprida kunskap om dessa »Behandlingen av
symtom till patienter, när- dessa sjukdomar
stående och vårdgivare så
att diagnostik och hand- har hittills styrts
läggning sker på ett adekvat av ursprungssätt. För den intresserade organ snarare
finns vårdprogram för äggän utifrån tumörstockscancer, icke-epitelial
äggstockscancer, endome- karakteristika…«
triecancer samt cancerrehabilitering på www.cancercentrum.
se/vårdprogram.
I detta temanummer om gynekologiska
cancersjukdomar vill vi ge er en inblick i
de tre vanligaste gynekologiska cancersjukdomarna, nämligen äggstocks-, livmoderkropps- och livmoderhalscancer.
Vi vill också lyfta fram betydelsen av
cancerrehabilitering.
Med önskan om en trevlig läsning!
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLUI
gästredaktör
ELISABETH ÅVALL LUNDQVIST,
presentation, se artikeln bredvid.
Som gästredaktör har
Elisabeth Åvall Lundqvist bistått
redaktionen med planering,
granskning och artikelurval.
Läkartidningens teman ska förstärka det
medicinska innehållet och ge en helhetsbild
av aktuella medicinska områden.
2271
Q gynekologisk cancer översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DIUR
Ovarialcancer är på många
sätt en heterogen sjukdom
Ovarialcancer är egentligen fem olika
cancersjukdomar, där höggradigt seröst
adenokarcinom står för 70 procent av alla
fall. Ärftlighet är den största riskfaktorn,
medan bland annat barnafödsel, amning
och p-piller kan skydda.
SUSANNE MALANDER, med dr,
överläkare, VO onkologi och
strålningsfysik, Skånes universitetssjukhus, Lund
[email protected]
ELISABET HJERPE, med dr, överläkare, enheten för bröst- och
gynekologisk cancer, Radiumhemmet
JOSEPH CARLSON, docent, överläkare, enheten för cytologi och
patologi; de båda sistnämnda
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
ÅKE BORG, professor, avdelningen för onkologi och patologi, Lunds universitet; Medicon
Village, Lund
Epitelial ovarialcancer består av fem sjukdomar med olika ursprung och molekylärbiologisk, histologisk och klinisk bild:
höggradig serös (70 procent), låggradig serös (<5 procent), endometrioid (10 procent), klarcellig (10 procent) och mucinös
ovarialcancer (3–4 procent) [1, 2]. Dessutom finns en liten
grupp tumörer som inte kan klassificeras närmare (ca 1 procent). Ingen av dessa celltyper har någon benign motsvarighet
i det normala ovariet.
Patogenes
Patogenetisk forskning har varit svår att genomföra på grund
av ovariets otillgänglighet. Adnexa biopseras vanligtvis inte
och opereras bort endast på grund av patologiska processer.
Höggradig serös ovarialcancer (HGSC). Undersökning av
salpingooforektomipreparat som opererats bort i riskreducerande syfte hos kvinnor med ärftlig bröst- och ovarialcancer
(HBOC, hereditary breast and ovarian cancer) (se ärftlighet
nedan, BRCA1- eller BRCA2-genmutationsbärare) har visat
växt av serös tubar in situ-cancer (STIC), ett förstadium till
invasion, i den distala fimbrieförsedda delen av tuban. Serös
tubar in situ-cancer uppvisar sekretorisk cellmorfologi, höggradig kärnatypi, pleomorfism och hög mitosfrekvens [2].
Sekretoriska markörer, såsom mucin 1 och stathmin 1, är
positiva [3]. Serös tubar in situ-cancer uppvisar dessutom mutationer i p53-genen och förekomst av DNA-skada [4]. Även tidigare lesioner har identifierats, vilket stödjer modellen för en
stegvis förändring av den sekretoriska cellen [5]. Eftersom
serös in situ-cancer utvecklas på tubans fimbrieyta, kan celler lossna och sprida sig över till det intilliggande ovariets yta
och till peritoneum och oment.
Tillväxten av varje cellkluster är beroende av exakt vilka
»Hos 40–70 procent av kvinnorna med
sporadisk höggradig serös ovarialcancer
visar tuban antingen serös in situ-cancer
eller invasiv cancer.«
2272
Figur 1. Till vänster ses höggradigt seröst adenokarcinom, som
är den vanligaste histologiska undergruppen av ovarialcancer.
Till höger ses låggradigt seröst adenokarcinom. Graderingen
Bild: Joseph Carlson
baseras främst på kärnpleomorfism.
mutationer och kromosomavvikelser just den klonen har och
kan leda till en blandad klinisk bild, där den största tumörmassan kan finnas på tex ovarium, tuba eller peritoneum.
P-piller, som skyddar mot ovarialcancer, hämmar ovulation,
vilket alltså leder till färre epitelskador på ovariets yta. När
dessa ska läka kan celler från serös in situ-cancer inkorporeras i ovariet eller på dess yta och senare utvecklas till cancer.
Huruvida denna modell, som har utvecklats vid studier av
adnexa från mutationsbärande kvinnor, är allmänt applicerbar är oklart. Sporadiska (icke-ärftliga) cancerfall uppvisar
oftast stora skrymmande tumörer på flera ställen, vilket
hindrar möjligheten att identifiera prekursorer. Flera observationer stödjer dock denna modell. Hos 40–70 procent av
kvinnorna med sporadisk höggradig serös ovarialcancer visar
tuban antingen serös in situ-cancer eller invasiv cancer. Även
om platsen för den initiala in situ-cancerutvecklingen kanske
inte i samtliga fall är tuban, kan endosalpingios (ektopiskt benignt tubarepitel) påträffas i hela den kvinnliga bukhinnan.
Sådana fokus kan genomgå en likadan cancerutveckling, även
om lokalisationen inte är tuban [6].
Låggradig serös ovarialcancer (LGSC). Låggradig serös
ovarialcancer har först nyligen erkänts som en egen sjukdomsentitet. Detta är också en malign tumör av serösa celler i
tuban, men med ett helt annat ursprung, biologi och klinisk
bild [2]. Låggradig serös ovarialcancer utvecklas från borderlinetumörer genom en definierad progression, där en del av de
serösa cystadenomen utvecklas via serösa borderlinetumörer
till låggradig serös cancer. Progressionen sker genom att cellerna förvärvat antingen KRAS- eller BRAF-mutationer.
Endometrioid och klarcellig ovarialcancer. Både endoQsammanfattat
Ovarialcancer betraktas i dag
som ett samlingsbegrepp för ett
antal sinsemellan molekylärbiologiskt helt separata tumörformer, med olika klinisk bild och
prognos.
Ärftlig predisposition är den
största riskfaktorn för ovarialcancer.
Mutationer i BRCA- och MMRgenerna är de viktigaste ärftliga
faktorerna.
Paritet, amning, hormonbehandling och vissa gynekologiska
tillstånd påverkar risken att
insjukna.
Man har hittills inte kunnat påvisa någon avgörande betydelse
av livsstilsfaktorer för risken att
utveckla ovarialcancer.
Såväl salpingooforektomi som
salpingektomi sänker kraftigt risken att drabbas av ovarialcancer.
TABELL I. Exempel på icke-hereditära faktorer av betydelse för risken att drabbas av epitelial ovarialcancer.
Icke-hereditära faktorer
Riskfaktorer
Endometrios
Infertilitet och infertilitetsbehandling
Hormonersättningsterapi
Skyddande faktorer
Paritet
Amning
P-piller
Gestagener
Sterilisering/hysterektomi
Paracetamol
NSAID
Livsstilsfaktorer
Kost
Längd och vikt
Fysisk aktivitet
Rökning
Alkohol
Riskkvot (95 procents konfidensintervall)
Referens
Klarcellig: oddskvot 3,05 (2,43–3,84)
Endometrioid: oddskvot 2,04 (1,67–2,48)
Inget säkerställt samband med invasiv epitelial ovarialcancer
Möjlig ökad risk för borderlinetumörer
Pågående terapi: relativ risk serös 1,53 (1,40–1,66)
Pågående terapi: relativ risk endometrioid 1,42 (1,20–1,67)
Pearce CL, et al 2012 [11]
≥1 barn: relativ risk 0,71 (0,61–0,85)
Ammat ≥1 barn: oddskvot 0,78 (0,64–0,96)
»Ever use«: relativ risk 0,73 (0,70–0,76)
Se ovan p-piller och hormonersättningsterapi
Minskar risken med cirka en tredjedel
Endometrioid: oddskvot 0,48 (0,40–0,59)
Serös: oddskvot 0,81 (0,74–0,89)
»Ever use«: oddskvot 0,82 (0,74–0,92)
≥10 års behandling: oddskvot 0,45 (0,24–0,86)
Inget säkerställt samband
Omega 3, grönsaker, te: möjlig liten skyddande effekt
Vitamin D: inget säkerställt samband
Per 5 cm extra längd jämfört med medellängd:
relativ risk 1,07 (1,05–1,09)
Per 5 kg/m2 högre BMI jämfört med medelvikt:
Icke-hormonersättningsterapi: relativ risk 1,10 (1,07–1,13)
Hormonersättningsterapi: inget samband
Relativ risk 0,92 (0,84–1,00)
Mucinös invasiv epitelial ovarialcancer: relativ risk 1,49 (1,28–1,73)
Mucinös borderlinetumör: relativ risk 2,25 (1,91–2,65)
Inget säkerställt samband
metrioid och klarcellig ovarialcancer kan utvecklas från endometrios, och ofta ses tumörnära atypisk endometrios. Samma molekylära defekter ses i karcinomen och i den atypiska
endometriosen. Mutationer i PTEN i ARID1A verkar vara ett
gemensamt steg för utveckling av endometrioid ovarialcancer
[7, 8]. Förlust av BAF250, ett protein som spelar en central roll
i kromatinmoduleringen, förekommer också. Mutationer i
CTNNB1 (β-katenin) och PTEN är de mest frekventa mutationerna vid endometrioid ovarialcancer.
Klarcellig epitelial ovarialcancer är en av de ovarialtumörer
som det råder mest oklarhet kring, eftersom det inte finns något motsvarande godartat »klarcelligt« epitel. Även denna tumörform ses ofta i samband med endometrios, vilket skulle
kunna ge stöd för ett ursprung i endometriet [2]. Molekylära
studier har identifierat mutationer i ARID1A i ungefär hälften
av de klarcelliga tumörerna, som dessutom (även de) saknar
uttryck av BAF250-proteinet [8].
Mucinös ovarialcancer. Ursprunget till mucinös epitelial
ovarialcancer är oklart, men denna cancerform förmodas
uppkomma genom utveckling från mucinösa borderlinetumörer. Bilden kompliceras av svårigheter att skilja mellan
metastaser från gastrointestinalkanalen och ovarialcancer.
Tumörepitelet kan uppvisa en histologi som liknar såväl endocervix som tjocktarms- och ventrikelepitel. Mutationer i
KRAS ses i ca 80 procent av mucinösa borderlinetumörer och
i 44 procent av mucinös epitelial ovarialcancer. Amplifiering
av HER2 ses hos ca 6 procent av mucinösa borderlinetumörer
och hos ca 18 procent av mucinös ovarialcancer. Sjukdomsprognosen är bättre om KRAS-mutationer eller HER2-amplifiering föreligger [9].
Rizzuto I, et al 2013 [39]
Collaborative Group on Epidemiological
Studies of Ovarian Cancer, et al 2015 [12]
Yang HP, et al 2012 [15]
Jordan SJ, et al 2012 [13]
Studies of Ovarian Cancer, et al [14]
Hunn J, Rodriguez GC 2012 [10]
Sieh W, et al 2013 [17]
Baandrup L, et al 2014 [40]
Baandrup L, et al 2014 [40]
Merritt MA, et al 2014 [22]
Crane TE, et al 2014 [20]
Yin L, et al 2011 [23]
Zhong S, et al 2014 [24]
Kelemen LE, et al 2013 [21]
Etiologi
Riskfaktorer. Ärftlighet är den enskilt största riskfaktorn
för ovarialcancer, men reproduktiv anamnes, vissa gynekologiska tillstånd och livsstilsfaktorer påverkar också risken att
drabbas. Tabell I sammanfattar ett antal icke-hereditära faktorer. Den risk alternativt det skydd dessa faktorer medför
skiljer sig mellan de olika subtyperna av ovarialcancer.
Endometrios dubblerar risken för endometrioid ovarialcancer och tredubblar risken för den klarcelliga subtypen, men synes inte ge upphov till den vanligast förekommande höggradigt serösa cancern [10]. Infertilitet och infertilitetsbehandling har länge ansetts öka risken för äggstockscancer, men en
nylig Cochraneanalys har inte kunnat fastslå något samband
mellan ofrivillig barnlöshet och invasiv ovarialcancer [11].
Substitutionsterapi med östrogen i klimakteriet, med eller
utan tillägg av gestagen, medför en måttlig ökning av risken för
ovarialcancer [12]. Denna risk avtar efter utsättning, men ännu
efter 10 år ses ökad risk för serösa och endometrioida tumörer.
Skyddande faktorer. En fullgången graviditet minskar risken
för ovarialcancer med upp till en tredjedel, skyddet ökar med
antal barnafödslar [10]. Även amning har skyddande effekt [13].
Det skydd p-piller ger ökar med behandlingstiden. Risk-
»…en nylig Cochraneanalys har inte
kunnat fastslå något samband mellan
ofrivillig barnlöshet och invasiv
ovarialcancer…«
2273
»Om en kvinna har en förstagradssläkting med ovarialcancer, har
hon 2–6 gånger så stor risk
att drabbas som andra kvinnor.«
minskningen är ca 6 procent per år och kvarstår efter utsättning i över 30 år (om än försvagat med tiden) [14]. Den skyddande effekten av p-piller verkar begränsad till den höggradigt serösa undergruppen [15]. P-piller kan användas profylaktiskt för BRCA-mutationsbärare med åtföljande halverad
risk för ovarialcancer [8]. Gestagenbaserade p-piller och sk
minipiller skyddar också [16].
Sterilisering och/eller hysterektomi minskar risken att insjukna med cirka en tredjedel [10, 17, 18].
Livsstilsfaktorer. Metaanalyser rörande betydelsen av kostens sammansättning, kroppslängd, vikt, BMI, fysisk aktivitet och alkoholbruk för risken att drabbas har visat endast
ringa påverkan av dessa livsstilsfaktorer [19-24]. Rökning
ökar dock signifikant risken för mucinösa tumörer [25].
Ärftlighet
Om en kvinna har en förstagradssläkting med ovarialcancer,
har hon 2–6 gånger så stor risk att drabbas som andra kvinnor. Detta talar för en genetisk koppling [12]. Ärftlig ovarialcancer kan huvudsakligen delas in i ärftlig bröst- och ovarialcancer (HBOC) och Lynchs syndrom (kallas även ärftlig
icke-polypös kolorektal cancer, HNPCC). Ärftlig bröst- och
ovarialcancer dominerar. Andelen ärftlig ovarialcancer är
större än man tidigare trott. Ca 20–25 procent av all serös epitelial ovarialcancer är ärftlig [26, 27]. Låg insjuknandeålder,
synkron bröst- och ovarialcancer och familjehistoria (autosomalt dominant nedärvningsmönster) talar för ärftlig genes.
Ärftlig bröst- och ovarialcancer. Ärftlig bröst- och ovarialcancer står för ca 80 procent av all ärftlig ovarialcancer och är
framför allt förknippad med BRCA (breast cancer susceptibility genes)-mutationer. På senare tid har även andra gener
kopplats till ärftlig bröst- och ovarialcancer, framför allt gener längs BRCA-signaleringsvägen [28] (se nedan om mutationsscreening).
Livstidsrisken för att drabbas av ovarialcancer hos en mutatonsbärare är för BRCA1-bärare ca 40 procent och för BRCA2bärare 10 procent. Det bör tilläggas att risken att insjukna i
bröstcancer också är kraftigt förhöjd, ca 65 procent och 45
procent för respektive gen [29]. Detta ska jämföras med
livstidrisken för ovarialcancer hos populationen i Sverige, ca
1,1 procent [30].
Cirka 65–75 procent av mutationsbärarna har familjehistoria [31]. BRCA1- och BRCA2-bärarfenotyperna är snarlika
varandra. Möjligen har BRCA2-bärarna något högre insjuknandeålder (55–58 år) än BRCA1-bärarna (49–53 år) [26]. Insjuknandeåldern för bröstcancer är i regel lägre. Den vanligaste tumörhistologin är höggradigt seröst adenokarcinom.
Lågt differentierat adenokarcinom av endometrioid typ kan
förekomma och, mer sällan, klarcellig histologi. Mucinöst
adenokarcinom är också ovanligt [32].
Ovarialcancer hos en BRCA-bärare svarar ofta bra på platinabaserad kemoterapi. Generellt, om optimal onkologisk be-
»Lynchs syndrom är den näst
vanligaste hereditära orsaken
till ovarialcancer…«
2274
handling har kunnat ges, är prognosen något bättre för mutationsbärare än för patienter med sporadiska tumörer [33].
Lynchs syndrom. Lynchs syndrom är den näst vanligaste
hereditära orsaken till ovarialcancer och står för ca 10–15
procent av all ärftlig ovarialcancer (vilket innebär mindre än
1 procent av all ovarialcancer) [20]. Dessa patienter bär på mutationer i »mismatch repair« (MMR)-generna. Mutationerna
medför mikrosatellitinstabilitet i DNA-molekylen, vilket i sin
tur leder till påverkan på apoptos och cellsignalering. Mutationsbärarna har kraftigt ökad risk att drabbas av framför allt
koloncancer (livstidsrisk ca 50 procent) och endometriecancer (livstidsrisk 40–60 procent), men även ovarialcancer.
Livstidsrisken för ovarialcancer är 8–12 procent. De flesta
insjuknar mellan 42 och 49 års ålder. Histologin är varierande; endometrioid ovarialcancer är emellertid vanligare även
om alla subtyper förekommer [2]. Prognosen för mutationsbärare med ovarialcancer är bättre än för kvinnor med ärftlig
bröst- och ovarialcancer eller sporadisk ovarialcancer [34].
Riskminskning för mutationsbärare. Det finns för närvarande inget bevis för att populationsscreening skulle upptäcka ovarialcancer tidigare. Data talar däremot för att mutationsbärare kraftigt reducerar sin risk att drabbas av ovarialcancer om en profylaktisk bilateral salpingooforektomi (med
eller utan hysterektomi) genomförs i 40–45 års ålder eller när
barnafödandet är avslutat. Flertalet gjorda studier indikerar
en risksänkning på upp till 80 procent [35].
I en nyligen presenterad svensk populationsbaserad kohortstudie har man kunnat visa att även bilateral salpingektomi väsentligen sänker risken att drabbas av ovarialcancer.
Detta antyder att kvinnor som tillhör riskpopulationen inte
skulle behöva ooforektomeras i förtid [36]. P-piller har också
visat sig skydda mot ovarialcancer, hos både BRCA-mutationsbärare och icke-mutationsbärare [37].
Mutationsscreening
BRCA1- och BRCA2-generna kodar för multifunktionella proteiner, som främst kan kopplas till reparation av dubbelsträngade DNA-skador via homolog rekombination. Patienter
med nedärvd mutation i den ena kopian av BRCA1 eller BRCA2
har uttalad predisposition för bröst- och ovarialcancer. De bär
redan från födseln en mutation i kroppens alla celler. När även
den kvarvarande normala kopian av BRCA-genen inaktiveras
(en andra punktmutation, deletion eller promotormetylering)
i en somatisk cell förloras en essentiell funktion, vilket leder
till ansamling av DNA-skador och risk för cancerutveckling.
De flesta BRCA-mutationer är nedärvda och har ett populationsspecifikt mönster. I Sverige ses en överrepresentation av
vissa BRCA1-mutationer, sk foundermutationer (en ärftlig mutation som funnits i delar av befolkningen en längre tid), som
nått en större spridning i befolkningen och som påträffas i till
synes oberoende familjer. Dock kan frekvensen nymutationer
vara underskattad, eftersom testning hittills huvudsakligen
utgått från familjär bröst- och ovarialcancer. Senare studier visar att 30 procent av ovarialcancerpatienterna med ärftlig
BRCA-mutation saknar familjär historia för sjukdomarna [28].
Metoder för mutationsscreening. Screening för BRCA-mutationer sker numera med modern teknik: NGS (nya generationens sekvensering) av de anrikade (amplikon eller »hybrid
capture«) genomregionerna. Med bioinformatik kan sjukdomsassocierade sekvensvarianter som orsakar prematura
stoppkodoner, känsliga aminosyrautbyten, felaktig splitsning
eller större deletioner/duplikationer detekteras och urskiljas
från normala sekvensvarianter.
Inom cancergenetiken söker man traditionellt efter nedärvda mutationer och utgår då från DNA extraherat från blod
Q^]\[ZYXY^WVZUT\U[S
)M%2 %/'+ %+82K-%2*&$+ *"2$,++ &%)2"%2&"2# 2"7
+,##2 2 %# %*') "+ -+2 *0+82 $$2 7$+&)2
"%2''# )*2L-%2'M2L)*"9),*%2+,$N)-L-%62$2L%7
*0%2 +%2 + ##2 ++2 $,+)9%&)$#2 %2 M2 "%2 %%*2 2 %%+2
N)M##%2 L%2 +2 +)&10&+2 ?:D?:2 *&$2 N)-L%+*2 2 #&7
##)%82 K-%2 2 )M%2 &)$# % /)2 -L-%2 M)2 ++2 %7
-L%2$%2L)2-2#L)2"-# ++62")L-)2%%%2&)$2-2*"-%7
*) %2&2)L%*)2$N!# +%2+ ##2#+L"%2%#0*82
2)2%%)*2%2'&+%+ #2++2%#0*)2+0# +2#)27
%)2 L%2 ;2 &2 <62 &2 *)% %2 -2 %'%#)2 %7
-L%*2M2 %&$2 %&*+ "2&2 2&)*"% %**0+2N)2++22%2
$)2%0%*)2 #2-2'+ %+%*2) *"72&9##)2+,$N)')& #2
F<B62=BG8
För patienter med
postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande och strålande smärta
beröringsöverkänslighet (allodyni)
Q
7//56?1',*4()(4(15/,56$2&+(1*(/5.5$00$1)$661,1*
?.$46,'1,1*(15(
2 ;82 #"*262)+2
82-) %2) %&7
$2'+&#&02%2%+ *D2)%+2
-%*82,$2+&#82<::CE>:D2
;<;=7<=8
2 <82 )+2
82-) %2) %&$*D2 -2
*+ %+2 ***2. +2 )%+2
&) %*62%+ 2#+)+ &%*62%2
# % &'+&#& #2+,)*82
)&.*2)82<:;<E>@:D<=A7>C8
2 =82 )*+262-%&%262,) *$02
62+2#82++$ %2;622$)")2&2
=2'+.02+ -+ &%2%2),7
#+&)2&2$ )&+,,#20%$ *62 *2
/')**2 %2)#02'#- 2*)&,*2
) %&$*820%&#2%&#82<:;;E2
;<=D?7;<8
2 >82 )#*&%2
62&262%262+2
#82%+2-%*2 %2+2,%)7
*+% %2&2+2'+&%* *2&2
*)&,*2) %&$D2+2&%'+2&2
#&.72%2 7)2 **2%2
+2)&#2&2+2##&' %2+,82
2 %2 *+&'+&#24/582<::BE;>D2
=?<7@?8
2 ?82 )&262&#" %*262, 262+2
#82)&,*2) %&%* *2 %2+2
##&' %2+,D22*) '+ -2#** 7
+ &%82%+2
20%&#2+&#82
<::BE<AD;7C8
2 @82 #-&)262 #"*262&#262+2#82
2##&' %2+,D2') $)02* +2&2
$&*+2'#- 2 7)2*)&,*2)7
%&$*82%+2
20%&#2%)82
<::CE;CD?B7@>8
2 A82 +&262*,%&262 * 262+2
#82&**2&2+)&10&* +02&%2
;:(<=8=2%2$,++ &%2&2+2+,$&)2
*,'')**&)2%22 %2% %2
%&$+) #20*+2&2+2&-)0D2'&*7
* #2*(,%2')&)** &%2)&$2
% %2%&$+) #20*+2+&2%&7
$+) & 2) %&$2%2#)2##2
) %&$2&2+2&-)082%)2
*82<:::E@:DA:?<7@8
2 B82 %262262#72
62+2#82;2$,++ &%*2 %2
%&$+) &* *7**& +2&-) %2
) %&$*822%#2
282<:;:E2
=@=D;?=<7>=8
2 C82 %#* &262&$$&**262&#)2
62+2#82&#,#)2)+) 17
+ &%2&2$, %&,*2&-) %2+,$&,)*2
*,''&)+*22*+)+ 2+)+$%+2
'')&2. +2<2+)+ %2 %2
;C32&2) %&$*82
2+&#82<:;=E2
<<CD;;;7<:8
2;:82 ,%%2
62&) ,1282-) %2
%)D2+ &#&062) *"2+&)*62%2
' $ &#&082# %2*++20%7
&#82<:;<E??D=7<=8
2;;82 )262$'#$%262&** %2
62+2#82**& + &%2+.%2
%&$+) &* *2%2) *"2&2 *+&#&7
#2*,+0'*2&2&-) %2%)D22
'&&#2%#0* *2&2*7&%+)&#2
*+, *82%+2%&#82<:;<E;=D2
=B?7C>8
2;<82 &##&)+ -2)&,'2&%2' $ &7
#& #2+, *2&2-) %2%)E2
)#262 +*"##262)$&%262+2
#82%&',*#2&)$&%2,*2%2
&-) %2%)2) *"D2 % - ,#2
')+ '%+2$+7%#0* *2&2?<2
' $ &#& #2*+, *82%+82
<:;?E=B?4CCB:5D;B=?7><8
2;=82 &)%2
62,* %7,%262
"#,%262+2#82)*+7 %2
%2) *"2&2' +# #2&-) %2%7
)82%)2,**2&%+)&#82<:;<E2
<=DC;C7<A8
2;>82 &##&)+ -2)&,'2&%2' $ &7
#& #2+, *2&2-) %2%)E2
)#262&##262)$&%262+2#82
-) %2%)2%2&)#2&%+)7
'+ -*D2&##&)+ -2)%#0* *2
&2+2)&$2>?2' $ &#& #2
*+, *2 %#, %2<=6<?A2.&$%2
. +2&-) %2%)2%2BA6=:=2
&%+)&#*82%+82<::BE=A;D=:=7;>8
2;?82 %262))+262,)'0262
+2#82-) %2%)2) *"2+&)*2
02 *+&#& 2*,+0'*2 %2+27
2 +2%2#+2+,082%+2
2
%)82<:;<E;=;DC=B7>B8
2;@82 ,#)262&%%+262%#2
62+2
#82-) %2' +# #2+,$&)*2%2
)')&,+ -2+&)*D22*0*+$+ 2
)- .82)20%&#2*++82<:;=E2
<BAD;;BA7<:>8
2;A82 262#-&)262, )262+2
#82,#2# + &%2%2) *"2&2&-) 7
%2%)2*,+0'*D22'&&#2%7
#0* *2&2*7&%+)&#2*+, *82%+2
2
' $ &#82<:;=E><D?AC7BC8
2;B82 ,# %-&%262)%0282,)7
)%+2,%)*+% %2&2) *"2+&)*2
&)2&-) %2%)82,))2)+2'7
+ &%*2%&#82<::CE;:D@A7B;8
2;C82 &##&)+ -2)&,'2&%2' $ &7
#& #2+, *2&2-) %2%)82
-) %2%)2%2&02* 1D2 %7
- ,#2')+ '%+2$+7%#0* *2
%#, %2<?6;?A2.&$%2. +2
&-) %2%)2)&$2>A2' $ &7
#& #2*+, *82&282<:;<ECD2
;::;<::8
2<:82)%262,#'+262#)+*2
62+2#82 +)02 %+"2%2&-) 7
%2%)2) *"D22*0*+$+ 2)7
- .82%)2' $ &#2 &$)7
")*2)-82<:;>E<=D<??7A=8
O
Effekt
E
ffekt
jäm
mfförrb
ba
arr
med
med
pregabalin1
pregabalin
O
SystemS
ystembiverkningar
biverkningar
är osannolika1
O
Också
O
ckså fför
ör
långtidslångtidsbe
eh
ha
and
ndlin
ng
g1*
1.Versatis produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5
*Behandlingen bör utvärderas med jämna
mellanr
mellanrum.
Om inget svar erhållits på behandlingen
med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad
kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande
egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom
eventuella risker kan uppväga dessa fördelar
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad
av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot
den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud
(t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori
B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5
styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB,
Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60.
För fullständig information och priser se: www.FASS.se
``_c
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUF
Individualiserad behandling vid
ovarialcancer kan bli möjlig
Flera forskningsgenombrott öppnar nu
för individualiserad behandling vid epitelial ovarialcancer. Det gäller till exempel
angiogeneshämmare och PARP-hämmare, som är nya läkemedel riktade mot specifika målceller.
Kirurgisk radikalitet
Total överlevnad, procent
100
1–10 mm vs 0 mm:
10 mm vs 1–10 mm:
log-rank: P0,0001
Hazard-kvot
(95 procents
konfidensintervall)
2,70 (2,37–3,07)
1,34 (1,21–1,49)
75
50
0 mm
PREBEN KJØLHEDE, professor,
överläkare, kvinnokliniken, institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings
universitet
[email protected]
PERNILLA DAHM-KÄHLER, med
dr, överläkare, kvinnosjukvården, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
BENGT THOLANDER, med dr,
överläkare, onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
professor, överläkare, institutionen för klinisk och experimentell medicin, onkologi, Linköpings universitet
Epitelial ovarialcancer är den mest dödliga gynekologiska
cancersjukdomen och utgör >90 procent av maligna ovarialtumörer. Medelåldern i Sverige är 65 år vid insjuknandet.
Stadieindelningen är kirurgisk och görs enligt FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)-klassifikationen [1] (Tabell I). Majoriteten av kvinnor med epitelial
ovarialcancer diagnostiseras med stadium III–IV.
Syftet med denna artikel är att redovisa de för närvarande
använda behandlingsmodaliteterna vid epitelial ovarialcancer. Tubar- och peritonealcancer handläggs, stadieindelas
och behandlas på likartat sätt som epitelial ovarialcancer och
inkluderas därför i denna översikt.
KIRURGISK BEHANDLING
Kirurgin vid epitelial ovarialcancer var fram till 1970-talet
baserad på explorativ kirurgi för i huvudsak fastställande av
diagnos. Det ansågs allmänt inte lönsamt, eller ens kirurgiskt tekniskt möjligt, att ta bort all makroskopisk (inget för
ögat synlig) cancer i buken vid avancerad sjukdom, eftersom
prognosen ändå var så dålig och risken för postoperativa
komplikationer hög. Genombrottet för den kirurgiska utvecklingen kom efter CT Griffiths banbrytande publikation
1975, där han beskrev att överlevnaden i epitelial ovarialcancer var signifikant bättre om man använde kraftfull tumörreducerande kirurgi så att den kvarvarande tumörbördan vid
avancerad cancer kunde reduceras till <1,5 cm i den enskilt
största diametern [2].
Den radikala extensiva kirurgin hade dock sitt pris i form av
hög perioperativ morbiditet och mortalitet [3-5]. Av den anledningen dröjde det flera decennier innan konceptet med radikal kirurgi slog igenom internationellt. Under tiden utvecklades den kirurgiska tekniken och det perioperativa omhändertagandet.
Trots bristen på randomiserade kirurgiska studier finns det
numera övertygande resultat från stora retrospektiva studier
för att rekommendera ultraradikal kirurgi vid avancerad epitelial ovarialcancer [6-15]. Studierna visar att patienter med
kvarlämnad tumörbörda med tumörrester <1 cm som största
2276
25
1–10 mm
10 mm
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144
Tid, månader
Figur 1. Betydelse av kirurgisk radikalitet för total överlevnad vid
epitelial ovarialcancer. Efter: du Bois et al [9] (publiceras med tillstånd från John Wiley and Sons).
mått har bättre överlevnad än patienter med större kvarlämnade tumörbördor. Den största vinsten i överlevnad har dock
kvinnor som blir makroskopiskt tumörfria vid operationen
(Figur1) [9].
Multidisciplinär konferens
I dag skräddarsys behandlingen av epitelial ovarialcancer i
det enskilda fallet vid en multidisciplinär konferens där specialister inom gynekologisk onkologi, gynekologisk tumörkirurgi, bilddiagnostik och patologi, samt vid behov även andra
specialister, deltar. Konferensen föregås av omfattande bilddiagnostisk och klinisk utredning. Kirurgin bör centraliseras
till de regionala tumörkirurgiska centra där man har certifierade gynekologiska tumörkirurger och hög operationsvolym
[16], eftersom detta förbättrar kirurgins kvalitet och förlänger patientens överlevnad [9, 17-22].
Primär radikal kirurgi och ultraradikal kirurgi
Omfattningen av kirurgin är beroende av i vilket stadium
sjukdomen diagnostiseras. FIGO-stadium I anses vara tidigt
stadium; övriga stadier (FIGO-stadium II–IV) klassas som
avancerade stadier, som kräver mer omfattande primär kirurgi med målsättning att uppnå makroskopisk radikalitet. PriQsammanfattat
Primärbehandling av epitelial
ovarialcancer är radikal kirurgi
följd av adjuvant kemoterapi
med karboplatin och paklitaxel.
Behandlingsplanering vid
multidisciplinär konferens och
centralisering till tumörkirurgiska centra ger bättre kvalitet på
kirurgi och bättre överlevnad.
Bevacizumab ges i primärbehandlingen som tillägg vid
icke-operabel avancerad epitelial
ovarialcancer.
Underhållsbehandling med
PARP-hämmaren olaparib rekommenderas till patienter som
svarat på platinainnehållande
kemoterapi för sent återfall av
BRCA-muterad höggradig serös
epitelial ovarialcancer.
Patienter med platinaresistent
recidiv bör få tillägg med bevacizumab till kemoterapi.
Alla patienter med epitelial
ovarialcancer bör, oavsett familjehistoria, erbjudas genetiskt
test.
TABELL I. Förenklad FIGO-stadieindelning för ovarial-, tubar- och primär peritonealcancer (2013) (FIGO = International Federation of
Gynecology and Obstetrics).
Stadium
Stadium I
IA
IB
IC
Tumörutbredning
Tumören är begränsad till ovarium/ovarier eller tuba/tubor
Ena ovariet eller tuban
Båda ovarierna eller tuborna
IA/IB + kapselruptur pre- eller peroperativt, maligna celler i bukvätska
Stadium II
IIA
IIB
Tumören engagerar ovarier, tubor eller primär peritonealcancer med utbredning i bäckenet
Utbredning till uterus och/eller tubor och/eller ovarier
Utbredning till andra pelvina vävnader
Stadium III
IIIA1
IIIA2
IIIB
IIIC
Tumören engagerar ovarier, tubor eller primär peritonealcancer med spridning utanför bäckenet
och/eller metastasering till retroperitoneala lymfkörtlar
Enbart verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser
Mikroskopiska peritoneala tumörer i buken
Metastaser ≤2 cm i största omfång i buken
Metastaser >2 cm i största omfång i buken
Stadium IV
IVA
IVB
Fjärrmetastaser exkluderande peritonealmetastaser
Pleuravätska med cytologiskt verifierade maligna celler
Parenkymmetastaser och/eller metastaser till organ utanför bukhålan
mär kirurgi i tidigt stadium har till syfte att uppnå makroskopisk radikalitet och att fastställa eventuell spridning. Radikal
kirurgi omfattar bilateral salpingooforektomi, total hysterektomi, omentektomi, appendektomi och multipla provexcisioner från peritoneum i hela bukhålan inklusive diafragmakupolerna. Dessutom tas buksköljvätska för cytologisk analys
vid operationsstart för att detektera förekomst av cancerceller.
Spridning till de pelvina och paraaortala lymfkörtlarna förekommer i upp till 10–25 procent i »till synes tidigt stadium«,
varför lymfkörtelutrymning görs för att fastställa att det de
facto rör sig om tidigt stadium. Mikroskopisk spridning i lymfkörtlarna innebär uppgradering till stadium III (Tabell I). Vid
vissa histologiska typer är risken för spridning till lymfkörtlarna så liten i tidigt stadium att lymfkörtelutrymning inte behövs. Många gånger är diagnosen ovarialcancer ett överraskningsfynd vid operation av en till synes lokaliserad och benign
ovarialcysta/-förändring. När diagnosen epitelial ovarialcancer verifierats histologiskt görs vanligen radikal kirurgi och
stadieindelning vid en andra operation på ett gynekologiskt
tumörkirurgiskt centrum.
Vid de avancerade stadierna är det främsta syftet att avlägsna all synlig tumörvävnad. Inför operation utreds patienten
därför extensivt med bilddiagnostik för att optimalt planera
avancerad kirurgi med olika kirurgspecialiteter eventuellt inkopplade. De bilddiagnostiska metoder som används i dag ger
god information om större tumörförändringar. Små tumörförändringar på några millimeter syns dock inte på konvenMedikamentell behandling
Preplatinaeran
Platinaeran
Standard:
alkylerare
Studier:
Taxaneran
Cyklofosfamid+
cisplatin vs
cyklofosfamid+
adriamycin+
cisplatin eller
karboplatin
Målriktad terapi-eran
Angiogeneshämmare
Cisplatin+
paklitaxel
PARPhämmare
Karboplatin+
paklitaxel
Karboplatin+
paklitaxel+
bevacizumab
GOG#111 [31] GOG#158 [33] ICON 7 [59]
OV10 [32]
OVAR-3 [34]
GOG218 [60]
1975
1990
2000
2010
Figur 2. Första linjens medikamentella behandling vid avancerad
ovarialcancer i ett historiskt perspektiv.
tionell datortomografi, magnetresonanstomografi (MRT) eller ultraljud, vilket gör det svårt att preoperativt avgöra huruvida ultraradikal kirurgi är möjlig. En kvalificerad värdering
görs preoperativt för att skatta kvinnans medicinska status
(allmäntillstånd, samsjuklighet etc) och tumörutbredningen
för bedömning av om hon klarar extensiv bukkirurgi med
dess ganska ofta komplexa postoperativa vårdförlopp. Kirurgin och dess omfattning inklusive konsekvenser och risker
bör diskuteras noggrant med patienten och hennes anhöriga
inför operation.
För att uppnå makroskopisk radikalitet vid avancerad sjukdom kan tarmresektion, splenektomi, omfattande peritonealresektion, kolecystektomi och borttagande av förstorade lymfkörtlar samt resektion av diafragma och eventuellt pleura behöva utföras, i undantagsfall även pankreas- eller leverresektion. Vid dessa ingrepp behövs hög kirurgisk kompetens med
många års erfarenhet av gynekologisk tumörkirurgi i kombination och samarbete med andra kirurgiska specialiteter. Det
postoperativa förloppet är ofta komplicerat med en rapporterad peri- och postoperativ mortalitet på 0,3–5,7 procent och
morbiditet på 3,7–59 procent [23, 24], varför högkompetent
anestesi- och intensivvård och postoperativ vård behövs.
Fertilitetsbevarande kirurgi
Cirka 8 procent av epitelial ovarialcancer i FIGO-stadium I
diagnostiseras hos kvinnor <40 år. Frågan om fertilitetsbevarande kirurgi är därför viktig. De viktiga frågeställningarna
kring prognos avseende cancersjukdomen, risken för återfall
vid icke-radikal kirurgi och onkologisk behandling samt graviditetsmöjligheter bör diskuteras ingående med kvinnan och
hennes familj. Fertilitetsbevarande kirurgi bör begränsas till
kvinnor med mycket starka önskemål om bevarad fertilitet
och med epitelial ovarialcancer i tidigt stadium med »gynnsam« histologi. Kirurgin utförs på samma sätt som den radikala kirurgin, dvs som ett konventionellt kirurgiskt stadieindelningsingrepp, frånsett att uterus och minst den ena äggstocken lämnas kvar. Lymfkörtelutrymning utförs i dessa fall
även när det finns maligna celler i buksköljvätskan eller om
ovarialcystan med cancern har brustit eller brister under ingreppet.
Det har inte publicerats några prospektiva studier angående
fertilitetsbevarande kirurgi vid epitelial ovarialcancer i tidigt
stadium med »gynnsam« histologi. Rekommendation om fertilitetsbevarande kirurgi baseras på en systematisk översikt
och retrospektiva studier [25, 26]. Det vetenskapliga underla2277
get är sålunda begränsat, och rekommendationen måste göras
individuellt och med försiktighet.
Kirurgi vid recidiv
Långtidsprognosen för patienter med recidiv av epitelial
ovarialcancer är generellt dålig, men utsikterna på kort och
medellång sikt har förbättrats avsevärt. Behandling av recidiv
sker i huvudsak med kemoterapi. Kirurgi vid recidiv av sjukdomen har ett palliativt syfte för att lindra eller förebygga
symtom och i bästa fall förlänga överlevnaden. Det finns begränsat vetenskapligt underlag från retrospektiva studier för
att överlevnaden förlängs om man vid ett recidiv kan göra sekundär kirurgi med makroskopisk radikalitet [27]. Studier
har visat att sekundär kirurgi kan ge effekt på överlevnaden
om det gått >6 månader efter avslutad primärbehandling med
kemoterapi [28, 29].
Kvinnor med tumörprogress under pågående kemoterapi
eller inom 6 månader efter avslutad kemoterapi har mycket
sämre prognos. Det finns ingen påvisad vinst av att göra fler
försök till kirurgisk tumörreduktion hos dessa kvinnor om
primäroperationen har utförts av erfaren gynekologisk tumörkirurg [30].
Recidiv av epitelial ovarialcancer ger ofta symtom på tarmobstruktion, och avlastande enterostomi, enteroanastomos
eller perkutan gastrostomi i palliativt syfte bör då övervägas.
Studier av kirurgi vid recidiv behövs för att fastställa vad som
är bäst, och flera randomiserade studier pågår [31, 32].
MEDICINSK ONKOLOGISK BEHANDLING
Kemoterapi
Med undantag för lokaliserad epitelial ovarialcancer i tidigt
stadium med »gynnsam« histologi och låg risk för recidiv
samt god prognos, vid vilken standardbehandlingen är kirurgi efterföljd av observation, är kemoterapi grundstenen i primär- och recidivbehandling av epitelial ovarialcancer. Platinabaserad kemoterapi med karboplatin och paklitaxel intravenöst är standardkombinationen vid avancerad epitelial
ovarialcancer (Figur2) [33-36]. Studierna har inkluderat alla
histologiska undergrupper, men fall av höggradig serös epitelial ovarialcancer har dominerat. Även om känsligheten för
kemoterapi skiljer sig mellan höggradig serös och övriga fyra
undergrupper (låggradig serös, endometrioid, klarcellig och
mucinös) rekommenderas därför, än så länge, samma behandling.
I första hand bör dessa patienter erbjudas behandling inom
riktade studier. Vid avancerad sjukdom ges 6 cykler med karboplatin och paklitaxel. Med denna behandlingsstrategi är
progressionsfri medianöverlevnad ca 20 månader och total
medianöverlevnad nära 5 år.
Flera studier har de senaste 15 åren utförts för att utvärdera
andra platinakombinationer i dubbletter, tripletter och som
sekventiell behandling men utan påvisad bättre effekt än
kombinationen karboplatin och paklitaxel [37-44]. Doseskalering av kemoterapi (högdosbehandling) har inte varit framgångsrik [45].
Neoadjuvant kemoterapi
I selekterade fall vid avancerad sjukdom kan kemoterapi ges
före kirurgi, sk neoadjuvant kemoterapi. Vilken roll neoadjuvant kemoterapi har vid avancerad epitelial ovarialcancer de-
»Platinabaserad kemoterapi med
karboplatin och paklitaxel intravenöst
är standardkombinationen vid
avancerad epitelial ovarialcancer…«
2278
batteras. Två randomiserade studier som jämfört neoadjuvant kemoterapi med primär kirurgi vid stadium III–IV har
inte påvisat någon skillnad i överlevnad; däremot var allvarlig
postoperativ morbiditet respektive mortalitet lägre vid neoadjuvant kemoterapi än vid primär kirurgi [46, 47].
Studierna har dock kritiserats på grund av metodologiska
brister, framför allt avseende den kirurgiska skickligheten. I
gruppen som genomgick primärkirurgi uppnåddes makroskopisk radikalitet hos i genomsnitt <20 procent. Vid större
centra med erfarna tumörkirurger bör, enligt internationell
konsensus, andelen som opereras till makroskopisk radikalitet vid primärkirurgi vara minst 50 procent. Det måste samtidig påpekas att nyttan av ultraradikal kirurgi jämfört med
»standardkirurgi« inte har studerats inom randomiserade
studier, varför resultaten av studierna av neoadjuvant kemoterapi är svåra att tolka och generalisera.
I Sverige rekommenderas i dag neoadjuvant kemoterapi vid
icke-operabel sjukdom i stadium IIIC–IV [16]. Vid god tumörrespons utförs fördröjd primär kirurgi, följd av ytterligare 3
kurer kemoterapi. Syftet med fördröjd primärkirurgi är att
uppnå makroskopisk tumörfrihet. Skörhet på grund av ålder,
samsjuklighet och allmäntillstånd kan omöjliggöra ett radikalt kirurgiskt ingrepp, och i dessa fall förordas palliativ kemoterapi.
Platinafritt intervall och kemoterapi vid recidiv
Behandlingsvalet vid recidiv av epitelial ovarialcancer baseras på längden av det behandlingsfria intervallet efter senaste
givna platinabaserad kemoterapi fram till recidiv. Ju längre
intervall, desto större sannolikhet för att tumören återigen
svarar på samma behandling [48]. Platinabaserad kombinationsbehandling ges vid recidiv med behandlingsfritt intervall >6 månader. Karboplatin kan kombineras med paklitaxel
[49], gemcitabin [50] eller pegylerat liposomalt doxorubicin
[51] med hänsyn till besvär och samsjuklighet. Ett nytt alternativ vid behandlingsfritt intervall >6 månader är kombinationen pegylerat liposomalt doxorubicin och trabektidin [52].
Hos i princip alla patienter med recidiv av epitelial ovarialcancer utvecklas med tiden platinaresistent sjukdom, men i
denna situation är sjukdomen påtagligt heterogen vad gäller
både kliniskt förlopp och molekylära karakteristika. Vanligen
ges då monoterapi med främst pegylerat liposomalt doxorubicin eller veckovis behandling med paklitaxel. Randomiserade
studier rapporterar i denna grupp snarlik progressionsfri medianöverlevnad på 3–4 månader och total medianöverlevnad
på omkring 12 månader oavsett behandlingsalternativ [53].
Dostät kemoterapi med veckovis paklitaxel
Paklitaxel utövar sin maximala celldödande effekt på celler i
aktiv celldelning och orsakar cellcykelarrest vid G2/Mkontrollen. Motivet bakom att ge paklitaxel varje vecka är att
utnyttja andra antitumorala mekanismer, tex antiangiogenes
och induktion av apoptos [54, 55]. Flera randomiserade studier har utvärderat dostät paklitaxelbehandling veckovis tillsammans med karboplatin i primärbehandling [56-58]. Resultaten varierar från signifikant förbättrad progressionsfri
medianöverlevnad [56] till ingen skillnad [57], möjligen på
grund av att olika doser paklitaxel har använts i studierna.
I väntan på resultatet av den pågående brittiska 3-armade
studien [58] ingår veckovis paklitaxel med karboplatin var 3:e
vecka i behandlingsarsenalen vid primärbehandling av epitelial ovarialcancer [16].
Intraperitoneal kemoterapi
Genom att ge kemoterapi direkt i bukhålan, intraperitonealt,
kan den peritoneala läkemedelsexponeringen ökas många
gånger. Adekvat koncentration i cirkulationen bibehålls genom absorption via lymfkärl och sårytor efter peritonektomi.
»En helt ny behandlingsstrategi … är
att kombinera angiogeneshämmare
med PARP-hämmare utan kemoterapi.«
I flera randomiserade studier rapporteras positiva resultat
av angiogeneshämmare riktade mot andra målmolekyler [6870]. Positiva resultat rapporteras vid behandling med trebananib riktad mot angiopoetin 1 och 2 i kombination med veckovis
paklitaxelbehandling vid recidiv [71].
Intraperitoneal behandling förlänger såväl progressionsfri
medianöverlevnad som total medianöverlevnad hos patienter
med stadium III med minimal resttumör i buken efter primär
kirurgi [59].
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering,
SBU, framhåller i en kommentar att det fortfarande finns viss
osäkerhet om metodens kliniska nytta [60]. En orsak är att
inga direkta jämförelser har gjorts med dagens standardterapi, en annan den ökade risken för allvarliga biverkningar och
en tredje orsak är osäkerheten om huruvida effekten beror på
den intraperitoneala administreringen i sig eller inte. Ytterligare tre randomiserade studier pågår för att besvara denna
frågeställning.
Hypertermisk intraperitoneal kemoterapi har utvecklats
av kirurger vid operation av icke-gynekologisk peritoneal karcinomatos, framför allt vid kolorektal cancer. Hypertermi
ökar tumörers blodtillförsel och syresättning, vilket kan öka
absorption och känslighet för kemoterapi. Vid hypertermisk
intraperitoneal kemoterapi ges uppvärmda cytostatika peroperativt direkt in i bukhålan. De studier som publicerats har
främst varit retrospektiva, men flera randomiserade studier
pågår [61]. Det finns inga randomiserade studier av epitelial
ovarialcancer som visar förbättrad progressionsfri eller total
medianöverlevnad, varför hypertermisk intraperitoneal kemoterapi inte rekommenderas utanför studier vid epitelial
ovarialcancer [62].
PARP-hämmare. Enkelsträngsbrott på DNA sker ständigt i
normala celler, och PARP (poly-[ADP-ribos]polymeras) upptäcker och reparerar dessa med »base excision repair«. Om
PARP hämmas kan skador som inte repareras omvandlas till
dubbelsträngsbrott. Dubbelsträngsbrott repareras huvudsakligen via homolog rekombination (HR). Mutationer i BRCA-generna resulterar i defekt DNA-reparation med homolog rekombination (HRD). Kliniska studier med PARP-hämmare
har visat exceptionellt goda resultat vid behandling av patienter med ärftliga BRCA-mutationer. Normala celler med intakt
DNA-reparation påverkas inte.
PARP-hämmaren olaparib är nyligen godkänd som underhållsbehandling till patienter som svarat på platinainnehållande kemoterapi för sent återfall av BRCA-muterad höggradig serös ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer. Godkännandet baseras på resultaten av en randomiserad
fas2-studie med 265 patienter som svarat på platinabaserad
recidivbehandling och därefter erhållit olaparib, eller placebo, som underhållsbehandling [72]. I studien hade 51 procent
av patienterna BRCA-mutation. Den bästa effekten av olaparib observerades hos patienter med ärftlig BRCA-mutation,
och risken för tumörprogress minskade med 82 procent [73].
Data för analys av total medianöverlevnad är ännu inte klara.
Effekt observerades även i gruppen med vildtyps-BRCA.
Resultaten är ett genombrott för individualiserad behandling vid epitelial ovarialcancer. Ytterligare studier krävs för
att utvärdera om indikationen kan utvidgas till alla tumörer
med HRD. Andra PARP-hämmare som utvärderas i randomiserade studier vid såväl primär- som recidivbehandling av
epitelial ovarialcancer är niraparib, veliparib och rucaparib.
Målriktad terapi
Ny kunskap om molekylära karakteristika i de olika histologiska undergrupperna av epitelial ovarialcancer har öppnat
för nya läkemedel, riktade mot specifika målmolekyler.
Angiogeneshämmare. Angiogenes, nybildning av blodkärl,
är viktig för tillväxt och spridning av solida tumörer, särskilt
epitelial ovarialcancer. Vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF)
utsöndras av tumörceller och spelar en viktig roll för angiogenesen. Bevacizumab, en monoklonal antikropp som binder till
VEGF-A, har studerats mest vid epitelial ovarialcancer, vid såväl primär- som recidivbehandling.
I en multinationell randomiserad studie visades att kvinnor
med avancerad sjukdom som erhållit primärbehandling med
tillägg av bevacizumab och därefter monoterapi i 12 månader,
hade förlängd progressionsfri medianöverlevnad jämfört
med kontrollgruppen [63]. I en högriskgrupp var skillnaden
4,1 månader och för total medianöverlevnad 4,8 månader [64].
I den amerikanska studien GOG218 resulterade motsvarande
regim i förbättrad progressionsfri medianöverlevnad men
ingen skillnad i total medianöverlevnad [65]. Bevacizumab
har godkänts för primärbehandling med karboplatin och paklitaxel följd av underhållsbehandling i 15 månader för patienter med epitelial ovarialcancer i stadium III–IV med resttumör efter kirurgi eller inoperabel tumör.
Vid recidiv har tillägg av bevacizumab till kemoterapi utvärderats i två studier och visat förbättrad progressionsfri men
inte total medianöverlevnad [66, 67]. I båda studierna förekom hög andel oplanerade byten till bevacizumab, vilket försvårar tolkningen av data avseende total medianöverlevnad.
Resultaten av dessa fyra studier har inneburit ett genombrott för målriktad terapi och angiogeneshämning vid epitelial
ovarialcancer. Risken för de välkända biverkningarna hypertoni, blödning, tromboembolism och gastrointestinala perforationer och fistlar måste beaktas.
Andra målriktade behandlingar. En helt ny behandlingsstrategi vid höggradig serös ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer är att kombinera angiogeneshämmare med
PARP-hämmare utan kemoterapi. Lovande resultat har rapporterats vid platinakänsligt recidiv [74]. Övriga undergrupper av epitelial ovarialcancer, med mutationer i andra gener
än p53 och BRCA, svarar sämre på kemoterapi. Utveckling av
målriktade läkemedel för dessa tumörer är av speciellt stort
intresse, och flera studier pågår [53, 75, 76].
Vid epitelial ovarialcancer är immunterapi (tex PD-L1-hämmare) en annan spännande behandlingsstrategi under stark
utveckling [77].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Pernilla Dahm
Kähler har erhållit arvode för föreläsning från Roche, Merck AB och
Astellas Pharma. Bengt Tholander är huvudprövare/prövare i studier från Roche, Glaxo, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb,
MSD, Amgen och Array BioPharma. Elisabeth Åvall Lundqvist
har erhållit arvode för konsultuppdrag och föreläsning från Roche,
Boehringer Ingelheim, MSD och AstraZeneca.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Griffiths CT. Surgical resection of
tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl
Cancer Inst Monogr. 1975;42:1014.
3. Chen SS, Bochner R. Assessment
of morbidity and mortality in primary cytoreductive surgery for
advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol. 1985;20(2):190-5.
9. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lau-
2279
raine E, et al. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a
combined exploratory analysis of
3 prospectively randomized phase
3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe
Ovarialkarzinom (AGO-OVAR)
and the Groupe d’Investigateurs
Nationaux Pour les Etudes des
Cancers de l’Ovaire (GINECO).
Cancer. 2009;115(6):1234-44.
14. Elattar A, Bryant A, Winter-Roach
BA, et al. Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):
CD007565.
26. Kajiyama H, Shibata K, Mizuno M,
et al. Long-term survival of young
women receiving fertility sparing
surgery for ovarian cancer in comparison with those undergoing
radical surgery. Br J Cancer. 2011;
105(9):1288-94.
27. Al Rawahi T, Lopes AD, Bristow
RE, et al. Surgical cytoreduction
for recurrent epithelial ovarian
cancer. Cochrane Database Syst
Rev. 2013;(2):CD008765.
29. Salani R, Santillan A, Zahurak
ML, et al. Secondary cytoreductive surgery for localized, recurrent
epithelial ovarian cancer: analysis
of prognostic factors and survival
outcome. Cancer. 2007;109(4):
685-91.
36. Du Bois A, Lück HJ, Meier W, et al;
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Ovarian Cancer
Study Group. A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel
versus carboplatin/paclitaxel as
first-line treatment of ovarian
cancer. J Natl Cancer Inst. 2003;
95(17):1320-9.
46. Vergote I, Trope CG, Amant F, et
al. Neoadjuvant chemotherapy or
primary surgery in stage IIIC or
IV ovarian cancer. N Engl J Med.
2010;363(10):943-53.
49. Parmar M, Ledermann J, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus
conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/
AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet.
2003;361(9375):2099-106.
53. Luvero D, Milani A, Ledermann
JA. Treatment options in recur-
rent ovarian cancer: latest evidence and clinical potential. Ther Adv
Med Oncol. 2014;6(5):229-39.
56. Katsumata N, Yasuda M, Isonishi
S, et al. Long-term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel
and carboplatin for treatment of
advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary peritoneal
cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial.
Lancet Oncol. 2013;14(10):1020-6.
60. Statens beredning för medicinsk
utvärdering. SBU kommenterar.
Cytostatika i bukhålan (intraperitonealt) vid äggstockscancer
(ovarialcancer). 28 aug 2012.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/
Kommentar/Cytostatika-i-bukhalan-intraperitonealt-vid-aggstockscancer-ovarialcancer/
63. Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J,
et al. A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer. N Engl J
Med. 2011;365(26):2484-96.
65. Burger RA, Brady MF, Bookman
MA, et al. Gynecologic Oncology
Group. Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of
ovarian cancer. N Engl J Med.
2011;365(26):2473-83.
67. Pujade-Lauraine E, Hilpert F,
Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian
cancer: the AURELIA open-label
randomized phase III trial. J Clin
Oncol. 2014;32(13):1302-8.
72. Ledermann J, Harter P, Gourley C,
et al. Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed
ovarian cancer. N Engl J Med.
2012;366(15):1382-92.
73. Ledermann J, Harter P, Gourley C,
et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective
analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial.
Lancet Oncol. 2014;15(8):
852-61.
75. Coward JI, Middleton K, Murphy
F. New perspectives on targeted
therapy in ovarian cancer. Int J
Womens Health. 2015;7:189-203.
77. Schwab CL, English DP, Roque
DM, et al. Past, present and future
targets for immunotherapy in
ovarian cancer. Immunotherapy
2014;6:1279-93.
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges största jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 100 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Förutom alla lediga tjänster som
utannonseras i Läkartidningen
finns här artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant
innehåll för dig som planerar att
ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
2280
Q gynekologisk cancer rapport
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUH
Hopp om förbättring av
överlevnad i ovarialcancer
Överlevnaden i ovarialcancer är relativt
hög i Sverige jämfört med andra länder,
men på en låg nivå. Benägenheten att söka
och tillgången till vård kan påverka överlevnaden. Framöver finns hopp om skräddarsydda behandlingar.
THOMAS HÖGBERG, docent, avdelningen för cancerepidemiologi, Skånes universitetssjukhus, Lund
[email protected]
KJELL BERGFELDT, med dr, överläkare, Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland,
Stockholm
CHRISTER BORGFELDT, docent,
överläkare, kvinnokliniken,
Skånes universitetssjukhus,
Lund
ERIK HOLMBERG, fil dr, statistiker, Regionalt cancercentrum
Väst, Göteborg
professor, överläkare, onkologiska kliniken, institutionen för
klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet
Ovarialcancer är den allvarligaste gynekologiska cancersjukdomen med den högsta mortaliteten. Detta beror framför allt
på att diagnosen oftast ställs i ett avancerat stadium med
spridd tumörsjukdom i buken samt på sjukdomens benägenhet att utveckla resistens mot dagens behandlingar. Hittills
har studier som utvärderar screening av asymtomatiska postmenopausala kvinnor med analys av en tumörmarkör för
ovarialcancer (CA125) i serum och ultraljudsundersökning
inte minskat mortaliteten och inte heller minskat andelen
med avancerat stadium [1]. Resultaten från den största randomiserade screeningstudien (den engelska UKCTOCS-studien),
omfattande 200000 kvinnor, kommer rapporteras senare i år.
Man har beräknat det globala antalet kvinnor som drabbas
av ovarialcancer till cirka 240000 år 2012. Samma år registrerades 150000 dödsfall [2]. I Sverige registrerades 674 nyinsjuknade och 538 dödsfall i maligna ovarialtumörer år 2013.
Den åldersstandardiserade incidensen var 14,0 fall/100000
kvinnoår [3]. Incidensen för ovarialcancer hade en topp under
1970-talet och har sedan stadigt minskat. Den beräknade årliga förändringstakten under de senaste 10 åren är −2,9 procent
[4]. En förklaring till minskningen är den skyddande effekten
av kombinerade p-piller [5]. Mortalitetskurvan visar en likartad utveckling med en beräknad årlig förändringstakt på −2,1
procent [4]. År 2012 beräknades antalet kvinnor som levde
med eller som botats från ovarialcancer till 8624, jämfört
med 7814 år 1990 [4]. Framtidsprognosen är att antalet fall av
ovarialcancer år 2023–27 kommer ha minskat något jämfört
med 2012 trots ändrad åldersfördelning i befolkningen [4].
Överlevnaden i en specifik cancersjukdom kan studeras på
olika sätt [6]. Populationsbaserade cancerregister med hög täckningsgrad representerar hela populationen av patienter med
den studerade sjukdomen. I populationsbaserade studier används oftast relativ överlevnad som mått på överlevnad (Fakta
1). Den åldersstandardiserade relativa överlevnaden är den
lämpligaste metoden att använda för att jämföra överlevnad
mellan länder, där det är önskvärt att korrigera för skillnader i
icke-cancerrelaterad mortalitet [7]. I internationella populationsbaserade jämförelser av canceröverlevnad [4, 8, 9] placerar
sig Sverige vad gäller ovarialcancer högt (ofta som nummer ett).
För jämförelse mellan de nordiska länderna, se Figur 1.
EUROCARE är den största studien av populationsbaserad
canceröverlevnad i Europa och omfattar 29 länder. I den senaste rapporten, EUROCARE-5, inkluderades patienter diagnostiserade 2000–2007 med uppföljning till år 2008 [9]. Den
relativa femårsöverlevnaden för kvinnor med ovarialcancer
var för hela Europa 37,6 procent (95 procents konfidensintervall [KI] 37,1–38,0) med markant sämre överlevnad för de
äldsta patienterna (70,9 procent i åldersgruppen 15–44 år;
20,1 procent för kvinnor ≥75 år). Det förelåg stora geografiska
skillnader med högst överlevnad för Sverige (44,1 procent) och
lägst för Storbritannien (31,0 procent). Överlevnaden var också låg i Danmark (35,5 procent).
International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP)
som etablerades år 2010 utreder möjliga orsaker till skillnader
i canceröverlevnad mellan sex höginkomstländer (Australien,
Kanada, Danmark, Norge, Storbritannien och Sverige) och
använder populationsbaserade cancerregister. Gruppen har
jämfört överlevnad för patienter diagnostiserade med kolorektal-, lung-, bröst- och ovarialcancer mellan 1995 och 2007
[10]. Tyvärr deltog Sverige inte med data för ovarialcancer,
men resultaten från de studier som publicerats och tolkningen av dessa kan ha bäring för svenska förhållanden. Data från
20073 kvinnor med ovarialcancer (inkluderande cancer i
äggstock, äggledare och breda livmoderbanden) 2004–2007
analyserades och stadiefördelningen, liksom den stadiespecifika ettårsöverlevnaden, jämfördes mellan länderna [11]. Resultaten visade att skillnader i stadiefördelning delvis förklarade skillnader i canceröverlevnad, såtillvida att fler kvinnor
diagnostiserades med avancerad ovarialcancer (FIGO-stadium III–IV) i Danmark (74 procent) jämfört med övriga länder
(60–70 procent). Variationer i tumörbiologi, stadiumallokering och fördröjning av diagnostik kan bidra till dessa skillnader. Data från Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk
cancer visar att 60 procent av kvinnor med ovarialcancer diagnostiserades med stadium III–IV åren 2008–2012 i Sverige.
I ICBP-studien observerades också skillnader i canceröverlevnad inom samma stadium: överlevnaden vid avancerat stadium var lägre i Storbritannien jämfört med övriga länder,
vilket antyder ojämlik tillgång till optimal behandling [11].
Fördröjd diagnostik kan även bidra till sämre överlevnad vid
avancerat stadium, om patientens allmäntillstånd försämrats
så pass att val av behandling påverkas. Ettårsöverlevnaden i
Qsammanfattat
Ovarialcancer har högst mortalitet bland gynekologiska
cancersjukdomar. I Sverige insjuknar årligen ca 700 patienter.
Överlevnaden är bland de högsta
i Europa, men på en låg nivå, 46
procent.
Nästan 90 procent av kvinnorna har symtom även i tidigt
stadium.
Symtom som ska väcka misstanke om ovarialcancer är ihållande
utspänd buk, tidig mättnadskänsla, bäcken- eller buksmärta,
ökande urinträngningar och
postmenopausal blödning.
Kvinnors benägenhet att söka
sjukvård och sjukvårdens organisation bidrar till canceröverlevnad.
Ovarialcancer sammanfattar
flera sjukdomar med skilda tumörkarakteristika och prognos.
Individualiserad behandling
och preventiva åtgärder utifrån
denna nyvunna kunskap kan
komma att inverka positivt på
överlevnaden.
2281
Q gynekologisk cancer rapport
100
80
60
Danmark
40
Finland
Norge
20
Sverige
2
01
8
20
09
–2
00
3
20
04
–2
00
8
19
99
–2
99
3
19
94
–1
99
8
19
89
–1
98
3
19
84
–1
98
8
–1
97
19
79
–1
97
74
19
69
19
19
–1
96
2282
64
–1
Studier utförda av ICBP har påvisat skillnader i befolkningens
benägenhet att söka sjukvård [17], där svenska patienter har
hög kunskap om symtom och högre benägenhet att söka sjukvård jämfört med till exempel patienter i Storbritannien [18].
Ett annat exempel som pekar i samma riktning är följsamhet
till allmänna rekommendationer för bättre hälsa, vilket illustreras i en OECD-rapport [14] som visar att andelen rökare
har blivit betydligt lägre i Sverige jämfört med andra länder.
I Danmark och Storbritannien har ansträngningar gjorts
och olika åtgärder vidtagits för att förbättra överlevnaden, till
exempel en trepunktsplan som innebär optimal service för
det enkla, snabbspår för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra [19].
Den icke-kirurgiska behandlingen av ovarialcancer har i
Sverige traditionellt varit centraliserad till de gynonkologiska
enheterna vid universitetssjukhusen, medan den kirurgiska
behandlingen däremot varit spridd till olika kvinnokliniker.
Norge och Danmark har tidigare än Sverige centraliserat tu-
Danmark
100
Finland
80
Norge
Sverige
60
40
20
2
–2
01
8
09
20
–2
00
3
04
20
–2
00
8
99
19
–1
99
3
94
19
–1
99
8
89
19
–1
98
3
84
19
–1
98
8
79
19
–1
97
3
97
–1
69
19
–1
96
8
0
64
Myt att symtom saknas
Nästan 90 procent av patienter med ovarialtumörer (benigna
och maligna) har symtom, även de med cancer i tidigt stadium, men symtomen är ospecifika och för ofta tankarna till
andra tillstånd. Diagnosen kan därför fördröjas betydligt om
kvinnan ignorerar sina symtom eller om vårdgivaren inte tidigt har ovarialcancer i åtanke och initierar en utredning för
att utesluta ovarialcancer. De symtom som främst ska väcka
misstankar om ovarialcancer är [15, 16]
• ihållande utspänd buk
• tidig mättnadskänsla eller aptitförlust
• bäcken- eller buksmärta
• ökande urinträngningar
• postmenopausal blödning
• progredierande/förvärrade symtom
Relativ femårsöverlevnad
Procent
19
ICBP-studien var 69 procent i Storbritannien, 72 procent i
Danmark och 74–75 procent i övriga länder. Den relativa ettårsöverlevnaden för ovarialcancer i Sverige är 82 procent enligt öppna jämförelser [12].
Öppna jämförelser har även visat stor skillnad i överlevnad
mellan olika socioekonomiska grupper, där mer priviligierade
har bättre resultat [12]. Denna skillnad finns också i andra
länder, och kan i vissa länder vara större, vilket kan bidra till
våra relativt goda resultat. En amerikansk populationsbaserad studie visade ett starkt samband mellan socioekonomisk
status och överlevnad i en kohort på drygt 5000 amerikanska
kvinnor med ovarialcancer [13]. Det finns också data som pekar på att levnadsvanor som är mer eller mindre starkt kopplade till risk för ovarialcancer kan vara mindre uttalade i Sverige än i flertalet jämförbara länder [14].
3
0
74
används överdödligheten i
den studerade sjukdomen
(relativ överlevnad), som är
kvoten mellan den observerade
överlevnaden i patientgruppen
och den förväntade överlevnaden, vilken beräknas med hjälp
av mortaliteten från befolkningsstatistik. Om den relativa
överlevnadskurvan planar ut
och blir parallell med x-axeln
innebär det att sjukdomen inte
längre orsakar någon överdödlighet och patientgruppen
statistiskt sett är botad.
8
Vid cancersjukdomar är totalöverlevnad (alla dödsorsaker
räknas) efter diagnos en viktig
utvärderingsvariabel, men
totalöverlevnaden påverkas
också av dödlighet som inte
är relaterad till den studerade
sjukdomen. En lösning är att
använda sjukdomsspecifik
dödlighet (endast dödsfall
orsakade av den studerade
sjukdomen räknas), men detta
kräver en noggrann klassifikation av varje dödsfall, vilket är
en omöjlighet i stora epidemiologiska studier. Vanligen
Relativ ettårsöverlevnad
Procent
19
Qfakta 1. Relativ överlevnad
Figur 1. Tidstrender för åldersstandardiserad relativ ett- och femårsöverlevnad för ovarialcancer, tubarcancer och cancer i breda livmoderbanden i de skandinaviska länderna [4].
mörkirurgin för ovarialcancer och bättre resultat har dokumenterats [20, 21] (se artikel om behandling av ovarialcancer i
detta tema).
Det är svårt att ange vad i den svenska sjukvårdens organisation som är av betydelse för bättre överlevnad, men god tillgång till både primärvård och specialistvård kan ge bättre resultat; exempelvis har Sverige fler läkare och sjuksköterskor
per invånare än många andra länder [14]. Följsamhet till evidensbaserade riktlinjer och vårdprogram kan också vara en
faktor som bidrar till en bättre överlevnad i Sverige än i många
andra länder. En annan faktor värd att beakta är förhållandevis låga kostnader för läkarbesök och behandling.
Optimism om förbättrad överlevnad
Orsaken till att överlevnaden i ovarialcancer är högre i Sverige jämfört med många andra länder är multifaktoriell. Kvinnors benägenhet att söka sjukvård, tillgång till vårdgivare och
sammanhållen sjukvårdsorganisation avseende gynekologiska cancersjukdomar spelar sannolikt roll. Den tumörkirurgiska kompetensen har de senaste åren förbättrats i Sverige
och tumörkirurgin centraliserats, vilket medför att allt fler
patienter med avancerad ovarialcancer kan genomgå radikal
kirurgi. Förhoppningsvis kommer detta också att bidra till
QGFEDCBABG@?C>=E>D<
Q("O$1Q,(",$51#$1!*$1Q(,O$*)1!+$$1))1Q()*1
$%#1$P(1P(7
*1 )%#1 (#Q(1 ""*1 !$1 !%##1 **1 Q(O$(1 &$%(#*1
%1 &(%$%)$1 Q(1 !,$$%(1 #1 %,("$(1 O(1 #""(*1
,P(1 Q!$1 Q()*P")1 ,1 *+#Q(%"%$1 %1 $1 )$1 *!6
$)!1+*,!"$$1)%#1#Q "Q(1!(!*()($1,1$)!"1
*+#Q((1 3)1 (*!"1 %#1 $"$1 ,1 %,("$(1 1 **1
*#471 ,("$(1 O(1 **1 )#"$)$#$1 Q(1 %"!1 ) +!%6
#(1 )%#1 )!" (1 )1 ,)$1 #%"!/"O(1 !(!*()*!1 %1
!"$)!*1Q("%&&13)1(*!"1%#1*(%$**1%)1%,("$6
(11**1*#471$$1$/1!+$)!&1(1Q!*1Q(+*)O**$$6
($1 Q(1 **1 +*,!"1 (#P$)(!1 Q(/$1 P*O((1
%1$"$(71Q(1**1!+$$1Q" 1()+"**$1,1))1#(1
)!(O()/1 P*O((1 Q(1 Q,(",$$1 1 %,("$(1
(#Q,(1O,$1(%,))1)&(*1Q(11%"!1+$((+&&($7
Q,"""(!*)&+"'!"
!"")"!"*" ""*(")"
$""$""
"#"""%
%#)")$$%**% %1"(* % %%)
:71 1
51,1
51+))1
51*1"71
)!)1$1$*)1%1)($$1
)/#&*%#*1-%#$1%(1%,($1
$(C11)/)*#*1(,-1$1
#*6$"/))71/$%"1$%"71
;9:<D:<9C?@=6A:7
;71 71**&C88---6&7
(7(
<71 ,()1%""1)**)*!71
$(1$$)11,(1;9:<71
/$%)*(1$(""1P(1
;9:<71*%!%"#C1%")*/(")$D1
;9:=471(*!"$(1;9:=6:;6:97
=71 71**&C88---6&7(7
(888(#7)&
>71 ("151%""151(#%$151*1"71
,($1$(1$1%("1%$*(6
&*,)C1%""%(*,1($"/))1
%1*1(%#1=>1&#%"%"1
)*+)1$"+$1;<5;>@1-%#$1
-*1%,($1$(1$1A@5<9<1
%$*(%")71$*71;99AD<@:C<9<6:=7
?71 !#$151#171$*(6
&(*$1*($)1$1$(1&*$*1
)+(,,"71
1$*($171
;99?D;?9C:9<6:@7
@71 "%($*151%"))%$1
51#(*1
51*1"71%-1$1-1#!1$(1
)+(,,"1)**)*)1#%(1+)+"1%(1
&*$*)1$1"$$)C1$1""+)*(6
*%$1+)$1"%"01&(%)**1$6
(1$1-$71$(1+))1%$6
*(%"71;9:<D;=3<4C>9>6:>7
A71 ""#$151(151(((15"
*1"%1"%"1)+(,""$1%1$(1
)+(,,"1:BB>6;99BC1$"/))1%1
$,+"1*1%(1;>1?@?1AA@1&6
*$*)1(%#1;@B1&%&+"*%$6)1
()*()1$1?@1%+$*()136
6;471$*71;9:>D<A>3BB@;4C1
B@@6:9:97
B71 1$")151$*151%"#$1
5"*1"71$(1)+(,,"1$1+(%6
&1:BBB6;99@1/1%+$*(/1$1C1
()+"*)1%16>1I11&%&+6
"*%$6)1)*+/71$*1$%"71
;9:=D:>C;<6<=7
:971 %"#$151%(#$151(/$*151
*1"71$(1)+(,,"1$1+)*("51
$51$#(!51%(-/51
-$51$1*151:BB>6;99@13*1
$*($*%$"1$(1$#(6
!$1(*$()&4C1$1$"/))1%1
&%&+"*%$6)1$(1()*(/1
*71$*71;9::D<@@C:;@6<A7
::71 ($151"*()151+*"(1
51*1
"71*1*1$%))1$1%,($1
$(1)+(,,"C1,$1(%#1*1
$*($*%$"1$(1$#(6
!$1(*$()&71/$%"1$%"71
;9:;D:;@C@>6A;7
:;71 $(11,(71$) +!$$1%1
Q,(",$1+*(P$1(%$"1%1
)%%!%$%#)!1$"$$71*%!6
%"#C1%")*/(")$D1;9::71(*6
!"$(1;9::6<6;?7
:<71 ()*%-151%-""151"6#6
#151*1"71)&(*)1$1%,(6
$1$(1(1'+"*/1$1)+(,6
,"1%($1*%1(1$1)%%%6
$%#1)**+)71
1*"1$(1$)*71
;9:<D:9>CA;<6<;7
:=71 71"*1*11"$C1+(%&1
;9:=71()C11+")$D1
;9:=71**&C88.7%7%(8:97:@A@8
"*H"$H+(6;9:=6$
:>71 $!151%""$)151*%!)61
#&(151*1"71$*/$1
)/#&*%#)1%1%,($1$(D11
'+"**,1$1'+$***,1)*+/71
71;99AD::>C:99A6:=7
:?71 %151$"151"$%$151*1
"71('+$/1%1)/#&*%#)1%1
%,($1$(1$1-%#$1&()$6
*$1*%1&(#(/1(1"$)71
71;99=D;B:C;@9>6:;7
:@71 ($151#*)151#%$151*1"D1
1%+"1;1%(!$1(%+&71
,($1$(1)/#&*%#1-(6
$))1$1$*&*1"/1&(6
)$**%$1$11&%&+"*%$1)#&"71
1$(71;9:=D:=C:@:7
:A71 %()1
51#%$151(+(*%$1
51*1"71($)1$1$(1-6
($))1$1")1*-$1+)6
*("51$51$#(!51%(-/51
-$1$1*113*1$*($6
*%$"1$(1$#(!$1(*6
$()&4C1%1*/1%$*(+*1*%1
($)1$1$(1)+(,,"E1(1
1$(71;9:<D:9AC;B;6<997
:B71 "(*171$(Q,(",$$1&P1
,O1+&&P*11$#(!1*(1<6&+$!*)6
&"$71$1+*($$1,1#))6
*O$!*1$() +!%#1O(1$1(+$71
O!(*$$$71;9:=D:::C7
;971+$151%(&151/,()$151*1"71
$1/()21.&($1-*1$*(6
"01)+((/1%1%,($1$(1$1
%$1"*1(%$1$1%(-/71$*1
1
/$%"1$(71;9:;D;;C;;?6<:7
;:71 Q6")$151K""151"*51
51*1"71$*("01*(*#$*1%1
,$1)*)1%1%,($1$(1
#&(%,)1)+(,,"C11$*%$-1
$)1)+(,/71*1)**1/$6
%"1$71;9::DB9C;@<6B7
Arrangörer
25 februari, kl 17.00-20.30
Karlstad
Samlingssalen, Centralsjukhuset, Karlstad
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för
läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer
några kollegor att berätta om sin väg genom
karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen
och mingla med kollegor och träffa utställare i
pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program:
17.00–18.00 Registrering,
mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Fairouz Rustom
18.40-19.10 Klaus Stein
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Vendela Englund
20.10-20.30 Sammanfattning
Detaljerat program kommer inom kort.
Anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss
detta till [email protected]. Vi tar ut en avgift på
250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig.
Karriärkvällens utställare:
JJI4
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLDT
Allt bättre diagnostik och
behandling vid endometriecancer
Handläggningen av patienter med endometriecancer har förändrats under de
senaste åren. Bland annat har ett nationellt vårdprogram införts och diagnostik
och behandling vässats. Prognosen är god
med 85 procents 5-årsöverlevnad.
SAHAR SALEHI, bitr överläkare,
kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
KARIN STÅLBERG, med dr, överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
JANUSZ MARCICKIEWICZ, med
dr, överläkare, kvinnokliniken,
Hallands sjukhus Varberg
PER ROSENBERG, med dr, överläkare, onkologiska kliniken,
Linköpings universitetssjukhus
HENRIK FALCONER, docent,
överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
[email protected]
Endometriecancer, dvs cancer som utgår från livmoderslemhinnan (corpuscancer, livmoderkroppscancer), är den vanligaste gynekologiska cancersjukdomen i Sverige och den sjätte
vanligast förekommande cancersjukdomen hos kvinnor. Årligen drabbas drygt 1300 kvinnor i Sverige [1]. Medianålder vid
insjuknande är 69 år, och <10 procent drabbas före 50 års ålder.
Mycket talar för att den stigande incidens som ses i hela
västvärlden är associerad med livsstilsfaktorer, eftersom
riskfaktorer för endometriecancer inkluderar övervikt och
diabetes mellitus [2, 3]. I USA har fetmaepidemin lett till kraftigt ökad incidens av endometriecancer, och med en ökande
andel överviktiga kvinnor i Västeuropa kan vi förvänta oss en
liknande utveckling även i Sverige (Fakta 2).
De vanligaste symtomen vid endometriecancer är postmenopausal blödning och i mindre utsträckning ökad/onormal
flytning. Majoriteten av kvinnorna reagerar tidigt på dessa
symtom och söker gynekolog/allmänläkare, varför de allra
flesta kan diagnostiseras i tidigt stadium. Diagnosen ställs i
de flesta fall med förenklad endometriebiopsi på gynekologisk mottagning. I de fall man inte lyckas få en representativ
biopsi bör man i första hand utföra hysteroskopi, eftersom
denna metod har betydligt högre sensitivitet än den tidigare
etablerade standarddiagnostiken med fraktionerad abrasion [4].
5-årsöverlevnaden vid endometriecancer i Sverige är 85 procent, vilket återspeglar att de flesta kvinnor erhåller diagnos
och därmed behandling vid tidigt stadium. Prognosen beror av
hur djupt tumören invaderar livmodermuskulaturen, tumörstorlek, kvinnans ålder, tumörstadium och lymfogen spridning [5, 6].
En kvinna som diagnostiserats med endometriecancer remitteras till kvinnoklinik eller tumörkirurgiskt centrum vid
»…de flesta kvinnor erhåller diagnos och
därmed behandling vid tidigt stadium.«
2284
Qfakta 1. Förändringar av handläggningen
De största förändringarna av
handläggningen av endometriecancer i Sverige under de
senaste 5 åren.
• Centralisering av kirurgin för
patienter med prognostiskt
ogynnsamma faktorer
• Ökad andel patienter som
behandlas enbart med kirurgi samt ökad andel minimalinvasiv kirurgi
• Mer avancerad diagnostik
och kirurgisk behandling
• Bättre selektion av patienter
som kan ha nytta av postoperativ adjuvant behandling
• Nationellt vårdprogram som
bl a medfört mer enhetligt
omhändertagande
• Systematisk registrering i
nationellt kvalitetsregister
Qfakta 2. Riskfaktorer för endometriecancer
• Obesitas
• Diabetes mellitus
• Polycystiskt ovariesyndrom
(PCOS)
• Hög ålder
• Tidig menarke, sen menopaus
• Nulliparitet
• Tamoxifenbehandling
• Hormonersättningsterapi
utan gestagentillägg
• Ärftlighet (Lynchs syndrom)
universitetssjukhus beroende på de lokala förhållandena inom
det enskilda landstinget.
Stora förändringar av handläggningen
Under de senaste 5 åren har genomgripande förändringar
gjorts i handläggningen av endometriecancer i Sverige (Fakta1). År 2011 publicerades det första nationella vårdprogrammet, vilket innebar ett paradigmskifte i synen på diagnostik
och behandling av endometriecancer i Sverige. Kirurgin har
utvecklats från en relativt enkel standardoperation till ett individualiserat ingrepp, som i många fall är tekniskt utmanande och som i allt högre grad utförs med minimalinvasiv teknik. På samma sätt har den adjuvanta onkologiska behandlingen förändrats, och den kirurgiska stadieindelningen har
fått större inverkan på postoperativ strålbehandling och kemoterapi. Till grund för denna förändring ligger morfologiska, genetiska och kliniska studier.
Endometriecancer delas traditionellt in i två undertyper,
typ I och II, där typ I domineras av högt till måttligt differentierad endometrioid histologi och typ II av icke-endometrioid
histologi (serös, klarcellig och karcinosarkom) och lågt differentierad endometrioid [7]. Typ I är associerad med endoQsammanfattat
Morfologiska och genetiska
studier ligger till grund för en
ny klassificering av endometriecancer.
Omfattningen av den kirurgiska
behandlingen baseras på risken
för lymfkörtelmetastasering.
Värdet av körtelutrymning och
adjuvant behandling är omdebatterat.
Biomarkörer, sentinel nodeteknik och nya radiologiska
metoder kan sannolikt minska
behovet av körtelutrymning i
framtiden.
Målriktad behandling baserad
på tumörens mutationsmönster
är under utveckling.
Ett nationellt vårdprogram infördes 2011 och har bl a medfört
mer enhetligt omhändertagande.
Systematisk registrering av endometriecancer görs i nationellt
kvalitetsregister sedan 2012.
TABELL I. Kirurgisk FIGO-stadieindelning av endometriecancer (FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics).
Stadium
Stadium I
Stadium IA
Stadium IB
Stadium II1
Stadium III2
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IIIC1
Stadium IIIC2
Stadium IV
Stadium IVA
Stadium IVB
Tumörutbredning
Tumören begränsad till corpus uteri
Tumören begränsad till endometrieslemhinnan eller myometrieinvasion <50 procent
Myometrieinvasion ≥50 procent
Tumörväxt i cervix men inte utanför uterus (stromainvasion i cervix)
Tumör utanför uterus
Tumören invaderar uterus serosa och/eller adnexa
Vaginala metastaser eller parametrieinväxt
Metastaser till bäckenlymfkörtlar och/eller paraaortala lymfkörtlar
Lymfkörtelmetastaser enbart i bäckenet
Paraaortala lymfkörtelmetastaser med eller utan positiva körtlar i bäckenet
Fjärrmetastaser eller engagemang av blåsslemhinnan eller tarmslemhinnan
Tumörinvasion av blåsan och/eller tarmmukosan
Fjärrmetastaser inklusive intraabdominella metastaser och/eller inguinala lymfkörtlar
1
Enbart körtelengagemang i endocervix klassificeras som stadium I på basis av utbredning i uterus.
2
Positiv buksköljvätska eller ascites rapporteras separat utan att ändra stadieindelning.
metriehyperplasi, övervikt och östrogen- och progesteronreceptorpositivitet och uppvisar avsevärt bättre prognos än
typ II.
Cancer Genome Atlas Research Network har kartlagt mutationsmönstret vid endometriecancer och påvisat tydliga skillnader mellan de båda typerna. Nyligen redovisade data talar
dessutom för skillnader inom dessa grupper; god prognos förefaller vara associerad med mutationer i PTEN (fosfatas–
tensinhomolog), PIK3C (fosfatidylinositol 3-kinas, katalytisk
subenhet), ARID1A (AT-rich interactive domain 1A), medan
mutationer i TP53 (tumörprotein p53) är starkt kopplade till
sämre överlevnad [8]. Resultaten från Cancer Genome Atlas
öppnar för genomisk analys på individnivå och i förlängningen för målriktad terapi.
En orsak till den sämre prognosen vid endometriecancer
typ II är förekomst av disseminerad sjukdom redan vid diagnos. Mycket talar emellertid också för ockult tumörspridning till lymfkörtlar (både pelvint och paraaortalt), även då
sjukdomen uppfattas vara isolerad till uterus [6]. Detta har
lett till en intensiv debatt om huruvida kvinnor med endometriecancer ska erbjudas körtelutrymning i samband med
hysterektomin, där värdet av körtelstatus ställs mot den
ökade kirurgiska morbiditeten. Indikationen för adderad
lymfkörtelutrymning är i dagsläget enbart diagnostisk och
utförs för att styra den adjuvanta behandlingen.
Terapeutisk effekt av lymfkörtelutrymning har påvisats i
enstaka retrospektiva analyser men motsägs av resultaten
från randomiserade studier [9, 10]. Situationen kompliceras
ytterligare av bristen på internationell samstämmighet avseende definitionen av paraaortal körtelutrymning, där såväl
tydliga riktlinjer för anatomiska begränsningar som kvalitetsvariabler saknas.
Stora förhoppningar ställs därför till utveckling av icke-invasiva metoder för riskbedömning. Ett flertal prognostiska
biomarkörer har identifierats, och i Sverige används i dag
DNA-ploidi rutinmässigt vid riskgruppering inför kirurgi. Vidare har avsaknad av östrogen- och progesteronreceptorer i
biopsimaterial visat stark korrelation till både lymfkörtelmetastasering och sämre prognos [11].
Nuvarande riskgruppering
Bilddiagnostik och histologi utgör grunden för den preoperativa riskbedömningen som avgör vilken kirurgi patienten bör
erbjudas. Djup tumörinväxt i myometriet är starkt kopplad till
förekomst av lymfkörtelmetastaser, och både MR och ultraljud har hög diagnostisk tillförlitlighet. För närvarande finns
två preoperativa riskgrupper: lågrisk och högrisk (Fakta3).
Med risk avses risk för återfall i sjukdom, risk för dissemineläkartidningen nr 50 2015 volym 112
rad sjukdom och risk för död i sjukdom. Postoperativt, då den
slutgiltiga histologiska bedömningen föreligger, görs ännu en
riskgruppering för att avgöra behov av adjuvant behandling.
Dagens behandling
Tumör begränsad till uterus. Kirurgi utgör grunden för
både stadieindelning och kurativ behandling. Den kirurgiska behandlingen vid lågrisk-endometriecancer innefattar
hysterektomi och bilateral salpingooforektomi. Ingreppet
bör ske laparoskopiskt, eftersom detta är skonsammast för
patienten [12] (Tabell I).
Vid högrisk-endometriecancer utvidgas kirurgin till att
omfatta även pelvin och paraaortal lymfkörtelutrymning upp
till vänster njurvenshöjd. Operationen bör utföras vid tumörkirurgiskt centrum antingen med laparotomi eller med laparoskopi om sådan kompetens föreligger. Värdet av adjuvant
behandling är omdebatterat, men det finns i dagsläget ingen
evidens för att vare sig strål- eller cytostatikabehandling förlänger överlevnaden [13]. Däremot minskar såväl brakyterapi
som extern strålbehandling risken för lokalrecidiv [14]. Användning av adjuvant recidivprofylax ska emellertid ställas
mot den mycket goda effekten av strålbehandling vid eventuellt lokalrecidiv.
Tumörutbredning utanför uterus. Det är ovanligt med
avancerad endometriecancer, och val av behandlingsmodalitet bör individualiseras baserat på tumörens utbredning, patientens ålder och eventuell samsjuklighet. Den kirurgiska
behandlingen vid disseminerad sjukdom omfattar i stort
samma principer som vid ovarialcancer, vilket innebär kirurgi till makroskopisk tumörfrihet [15].
Extern strålbehandling har i allmänhet god effekt vid extrauterin tumörutbredning i bäckenet, och vid mer avancerade stadier tycks postoperativ kemoterapi öka överlevnaden
med ca 25 procent jämfört med enbart postoperativ radioterapi [16].
I palliativa situationer rekommenderas hysterektomi för
Qfakta 3. Preoperativa riskgrupper
Preoperativ högriskgrupp
• Endometriecancer typ II,
DNA-aneuploidi och myometrieinvasion >50 procent
samt extrauterin tumörutbredning
Preoperativ lågriskgrupp
• Övriga tumörer, dvs högt/
medelhögt differentierade
endometrioida adenokarcinom, myometrieinvasion
<50 procent och diploid
DNA-analys samt begränsning till corpus uteri
2285
der kommer troligen att minska behovet av lymfkörtelutrymning. Behandlingen vid endometriecancer blir alltmer
individanpassad, och målriktad terapi får sannolikt stor betydelse i framtiden.
»Prognosen vid endometriecancer
är generellt sett god, och den stora
utmaningen är att identifiera de kvinnor
som löper risk för återfall och död.«
att förebygga vaginala blödningar, och strålbehandling av
hela eller delar av bäckenet kan övervägas.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
Recidiv. Lokalrecidiv och isolerade recidiv utanför bäckenet
kan med framgång behandlas kirurgiskt, även vid mer omfattande utbredning i bäckenet (då bäckenutrymning kan bli aktuell). Vid disseminerat återfall rekommenderas inte kirurgi.
Isolerade vaginala recidiv kan även botas framgångsrikt med
strålbehandling (brakyterapi och/eller extern). Kemoterapi
på palliativ indikation kan också bli aktuell. Hormonell behandling vid receptorpositiva tumörer är ett alternativ för
kvinnor med recidiverande sjukdom där annan behandling
inte är möjlig [17].
Framtida behandlingsalternativ
Individualiserad behandling spås få en allt större roll vid behandling av maligniteter i framtiden. Patienternas individuella biomarkörstatus har redan i dag stor betydelse för behandling av bröstcancer, malignt melanom och leukemi. Stora förhoppningar knyts nu till riktade terapier även vid endometriecancer, och resultaten från bla Cancer Genome Atlas
kan komma att styra framtidens läkemedelsprövningar.
Potentiella kandidater är tex hämmare av mTOR (mammalian target of rapamycin), HDAC (histondeacetylas) och PARP
(poly-ADP-ribos-polymeras) [18]. Studier med bevacizumab
(angiogeneshämmare) givet som enda behandling eller i kombination med temsirolimus (mTOR-hämmare) vid recidiverande eller avancerad sjukdom efter tidigare behandling har
visat positiv effekt på överlevnaden [19]. Det vetenskapliga
stödet är dock ännu begränsat, och målriktad behandling ska
enbart ges inom ramen för kliniska studier.
Optimal behandling ännu oklar
Prognosen vid endometriecancer är generellt sett god, och
den stora utmaningen är att identifiera de kvinnor som löper
risk för återfall och död. Det senaste decenniet har inneburit
stora förändringar av synen på endometriecancer i Sverige.
Den optimala behandlingen av drabbade kvinnor är emellertid ännu oklar.
De viktigaste kontroverserna rör betydelsen av lymfkörtelutrymning och postoperativ adjuvant behandling. Det pågår
för närvarande flera internationella multicenterstudier som
förhoppningsvis kommer att klargöra handläggningen. Från
svenskt håll kan vi också förvänta oss resultat från nationella
kvalitetsregister inom ett par år. Utveckling av sentinel
node-teknik, biomarkörer och förfinade radiologiska meto-
REF ERENSER
1. Cancer i siffror 2013. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr
2013-6-5.
2. Bergström A, Pisani P, Tenet V, et
al. Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer. 2001;91:421-30.
3. Luo J, Beresford S, Chen C, et al.
Association between diabetes,
diabetes treatment and risk of developing endometrial cancer. Br J
Cancer. 2014;111:1432-9.
4. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, et
al. Dilatation and curettage fails to
detect most focal lesions in the
uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2001;80:1131-6.
5. Vargas R, Rauh-Hain JA, Clemmer
J, et al. Tumor size, depth of invasion, and histologic grade as prognostic factors of lymph node involvement in endometrial cancer: a
SEER analysis. Gynecol Oncol.
2014;133:216-20.
6. Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et
al. Prospective assessment of
lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in
surgical staging. Gynecol Oncol.
2008;109:11-8.
7. Bokhman JV. Two pathogenetic
types of endometrial carcinoma.
Gynecol Oncol. 1983;15:10-7.
8. Cancer Genome Atlas Research
Network; Kandoth C, Schultz N,
Chemiack AD, et al. Integrated
genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature. 2013;
497:67-73.
9. ASTEC study group; Kitchener H,
Swart AM, Qian Q, et al. Efficacy
of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer
(MRC ASTEC trial): a randomised
study. Lancet. 2009;373:125-36.
10. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, et al.
Survival effect of para-aortic
lymphadenectomy in endometrial
cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010;
375:1165-72.
11. Trovik J, Wik E, Werner HM, et al.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Hormone receptor loss in endometrial carcinoma curettage predicts
lymph node metastasis and poor
outcome in prospective multicentre trial. Eur J Cancer. 2013;49:
3431-41.
Mourits MJ, Bijen CB, Arts HJ, et
al. Safety of laparoscopy versus
laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomised trial.
Lancet Oncol. 2010;11:763-71.
Creutzberg CL, van Putten WL,
Koper PC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1
endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC
Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000;355:140411.
Nout RA, Smit VT, Putter H, et al.
Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for
patients with endometrial cancer
of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet.
2010;375:816-23.
Barlin JN, Puri I, Bristow RE.
Cytoreductive surgery for advanced or recurrent endometrial cancer: a meta-analysis. Gynecol Oncol. 2010;118:14-8.
Galaal K, Al Moundhri M, Bryant
A, et al. Adjuvant chemotherapy
for advanced endometrial cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2014;
(5):CD010681.
Martin-Hirsch PL, Jarvis G,
Kitchener H, et al. Progestagens
for endometrial cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):
CD001040.
Murali R, Soslow RA, Weigelt B.
Classification of endometrial carcinoma: more than two types. Lancet Oncol. 2014;15:e268-78.
Aghajanian C, Sill MW, Darcy KM,
et al. Phase II trial of bevacizumab
in recurrent or persistent endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol.
2011;29:2259-65.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
2286
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DIUS
Cervixcancer en klinisk utmaning
Livmoderhalscancer är världens tredje
vanligaste cancerform hos kvinnor. I Sverige är den fortfarande en utmaning, med
stor risk för biverkan av behandling och
behov av bättre terapi vid spridd sjukdom.
MARIA BJURBERG, med dr, överläkare, VO onkologi och strålningsfysik, Skånes universitetssjukhus, Lund
[email protected]
CATHARINA BESKOW, med dr,
överläkare, onkologiska kliniken, Karolinska universitets-
sjukhuset, Solna
PÄIVI KANNISTO, docent, överläkare, VO kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund
GABRIEL LINDAHL, doktorand,
överläkare, onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i
Linköping
Livmoderhalscancer, cervixcancer, är den tredje vanligaste
cancerformen bland kvinnor globalt, med uppskattningsvis
530000 nya fall årligen. Ca 85 procent diagnostiseras i utvecklingsländer där dödligheten i sjukdomen är hög [1]. I Sverige har incidensen av cervixcancer halverats sedan 1960-talet, då den organiserade cytologiska screeningverksamheten
infördes, men det senaste decenniet har incidensen varit väsentligen oförändrad. 2013 registrerades 468 nya fall, vilket
utgör 1,6 procent av all cancer hos kvinnor. Även mortaliteten
har sjunkit, och 5-årig sjukdomsspecifik överlevnad för alla
stadier rapporterades 2011 till 73 procent [2]. Medianålder för
insjuknande är knappt 50 år, och var tredje kvinna som drabbas är under 40 år [3].
Etiologi och riskfaktorer
Genital infektion med humant papillomvirus (HPV) är den
största enskilda riskfaktorn för att utveckla cervixcancer, och
HPV kan påvisas vid över 98 procent av all cervixcancer [4].
Nedsatt immunförsvar, endogent eller genom immunsupprimerande behandling, predisponerar för persisterande HPV-infektion. Kända riskfaktorer sammanfattas i Fakta I. Genitala
HPV-infektioner överförs sexuellt, är vanligt förekommande
och har inga eller vaga symtom. De flesta infektioner självläker
men persisterande infektion kan ge upphov till cervixdysplasi
som i vissa fall utvecklas till cancer. Utveckling från precancerös cellförändring till cancer tar vanligen flera år. HPV förekommer i ett stort antal genotyper varav ett 15-tal har identifierats som onkogena högrisktyper; de vanligaste är HPV 16 och 18.
Infektion med högrisk-HPV kan uppreglera onkoproteinerna
E6 och E7, vilket i sin tur medför dereglering av cellcykeln och
okontrollerad cellproliferation. HPV-typning ingår i screeningprogrammet för att urskilja individer med ökad risk att utveckla
cervixcancer. De för närvarande tillgängliga vaccinerna skyddar mot precancerösa cellförändringar orsakade av HPV-typerna 16 och 18 och ingår i vaccinationsprogrammet för flickor i
årskurs 5 och 6. Det är viktigt att HPV-vaccinerade kvinnor deltar i den cytologiska screeningverksamheten då vaccinet inte
skyddar mot alla onkogena HPV-typer. Lovande data har nyligen presenterats för ett niovalent HPV-vaccin, men det är oklart
när detta vaccin kan finnas tillgängligt på marknaden [5].
Symtom
Symptom vid cervixcancer varierar från inga vid subklinisk
sjukdom och små tumörer till vaginala blödningar, flytningar
eller bäckensmärtor vid större tumörer. Postkoital blödning
anses vara ett kardinalsymtom och är viktigt att utreda, även
om risken för bakomliggande cervixcancer vid postkoital
blödning är liten. Vid avancerad sjukdom kan överväxt på
urinvägar eller rektum ge upphov till kliniska fynd och symtom såsom hydronefros eller fistulering.
Diagnostik och utredning
Diagnosen cervixcancer bekräftas histologiskt med biopsi av
cervix. Vidare utredning ses i Tabell I. Cervixcancer stadieindelas kliniskt för att kunna erhålla en jämförbar statistik globalt, eftersom sjukdomen är vanligt förekommande i utvecklingsländer med begränsade diagnostiska resurser. Av detta
skäl utförs palpation i narkos av tumörinriktad gynekolog och
gynonkolog för stadieindelning och behandlingsplanering.
Som för övriga gynekologiska maligniteter används FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics)-systemet vid stadieindelningen, se Tabell II [6].
Behandling av tidiga stadier
Kirurgisk behandling. Den mikroinvasiva cervixcancern i
stadium IA1 kan behandlas med konisering om tillräckliga tumörfria marginaler kan uppnås och det inte ses kärlinväxt.
Lymfkörtelutrymning bedöms inte nödvändig [7].
Stadium IA2–IIA1, undantaget stadium IB2, behandlas med
radikal hysterektomi och pelvin lymfkörtelutrymning. Ingreppet omfattar förutom uterus även medtagande av de uterina kärlen lateralt om urinledaren, delning av sakrouterinligamentet och separation av urinblåsan från preparatet samt en
vaginalmanschett anpassad till tumörens storlek [8]. Regionalt
lymfkörtelstatus ingår inte i stadieindelning enligt FIGO men
är en viktig prognostisk faktor, och metastasering bör uteslutas
inför radikaloperation eller vid fertilitetsbevarande ingrepp
[9]. Vid pelvin lymfkörtelutrymning tas körtlarna systematiskt
längs kärlen från och med iliaca communis till och med proximalt om inguinalligamentet och anteriort om obturatoriusnerven. För tumörer <2 cm kan portvaktskörtelteknik i vissa fall
vara lämplig i syfte att undvika full körtelutrymning [10]. Om
portvaktskörteln är metastatisk kan operationen avbrytas till
förmån för strålbehandling för att undvika en dubbel behandling och därmed ökade biverkningar [11].
Utifrån tumörens storlek och utseende kan kirurgin i dag
ofta individualiseras för att minimera biverkningar som blåstömningssvårigheter, lymfödem och sexuell dysfunktion. Vid
lågriskhistologi och tumörstorlek upp till 2 cm kan radikal
trakelektomi utföras vid önskemål om bibehållen fertilitet.
Ingreppet omfattar radikal exstirpation av livmoderhals och
parametrier samt en vaginalmanschett. Inför detta ingrepp
måste lymfkörtelmetastasering kirurgiskt uteslutas. Långsiktiga risker med trakelektomi är extrem prematuritet vid
Qsammanfattat
Globalt sett är cervixcancer den
tredje vanligaste kvinnliga cancerformen. I Sverige insjuknar
årligen ca 450 kvinnor. Var tredje
drabbad svensk kvinna är under
40 år och överlevnaden för alla
stadier är i Sverige 73 procent.
Humant papillomvirus (HPV) kan
påvisas vid majoriteten av all
cervixcancer.
Behandling utgörs av kirurgi i
tidiga stadier och av radiokemo-
terapi med brakyterapi vid lokalt
avancerad sjukdom. Behandling
vid spridd sjukdom är palliativ.
Sena effekter efter behandling
kan ha uttalad påverkan på
livskvaliteten.
Pågående forskning rör bland
annat kirurgiska metoder, optimering av radioterapi, neoadjuvant behandling, målstyrd terapi
och immunmodulering inkluderande terapeutiska vacciner.
2287
Qfakta 1. Kända riskfaktorer för att utveckla cervixcancer [4]
• Kvarstående genital HPV-infektion
• Nedsatt immunförsvar
• Rökning
• Tidigare genital infektion
• Långvarigt p-pillerintag
TABELL II. Klinisk stadieindelning av cervixcancer enligt FIGO [6]
Stadium I
IA
IA1
TABELL I. Utredning av cervixcancer [19, 20]
Metod
MRT bäcken
DT eller PET/DT torax/buk
Palpation i narkos
Syfte
Kartläggning av:
tumörutbredning
inväxt parametrier
inväxt urinblåsa
inväxt rektum
Kartläggning av:
urinvägar
lymfkörtelspridning
fjärrspridning
Stadieindelning och
behandlingsplanering
uppkommen graviditet samt att förlossning måste ske med
kejsarsnitt.
I Sverige görs kirurgin vid cervixcancer i dag ofta minimalinvasivt med robotassisterad teknik där blödningsmängden
är ringa och sjukhusvistelsen kort [12]. En internationell randomiserad multicenterstudie pågår med syfte att undersöka
om den progressionsfria överlevnaden vid cervixcancer skiljer sig åt vid operation med öppen teknik jämfört med vid laparoskopisk eller robotassisterad teknik. Resultat lär dock
dröja eftersom överlevnaden är god med båda teknikerna.
Postoperativ adjuvant behandling. Postoperativ adjuvant
behandling är indicerad vid bristande kirurgiska marginaler,
vid lymfkörtelspridning och vid oväntad upptäckt av tumörstorlek ≥4 cm. Den adjuvanta behandlingen består av radiokemoterapi (RCT), daglig strålbehandling kombinerad med
cisplatin givet en gång per vecka. En stråldos om 45–50 Gy ges
mot operationsområde och pelvina lymfkörtelstationer [13].
Behandling av lokalt avancerad sjukdom
Stadium IB2, IIA2 samt IIB–IVA behandlas primärt och i botande syfte med RCT i kombination med brakyterapi. Vid brakyterapi sker dosplanering på underlag från MR-undersökning med instrumenten på plats i tumören. Detta kan minska
doserna till riskorganen samtidigt som en skräddarsydd botande dos till tumören kan uppnås [14]. Brakyterapi är sedan
länge väl dokumenterad som en oundgänglig del i den botande
behandlingen och kräver ett multidisciplinärt team bestående av expertis inom gynekologisk onkologi, strålningsfysik
och bilddiagnostik. Hur stor del av den totala stråldosen som
ges med extern radioterapi respektive med brakyterapi anpassas efter tumörstorlek, där en total dos till tumör på ≥85
Gy bör uppnås [15]. Sena effekter efter radioterapi beror delvis
på fibrosbildning som utvecklas i olika grad hos olika patienter och medför symtom från tarmkanal och urinvägar, upphävd ovarialfunktion, påverkad sexualitet och infertilitet.
Behandling av spridd sjukdom
Vid generaliserad sjukdom är behandlingen i princip alltid
palliativt syftande och avpassas utifrån spridningsmönster.
Vanligen ges radioterapi mot primärtumören för att uppnå lokal kontroll och förhindra framtida symtom från tumörområdet. Systemisk behandling är oftast nödvändig men kompliceras inte sällan av tumörorsakad postrenal njurfunktionsnedsättning. Cytostatika i form av cisplatin kombinerat med pak2288
IA2
IB
IB1
IB2
Stadium II
IIA
IIA1
IIA2
IIB
Stadium III
IIIA
IIIB
Stadium IV
IVA
IVB
Tumörväxt begränsad till cervix oberoende av
eventuell inväxt i corpus
Endast mikroskopisk sjukdom med invasionsdjup
≤ 5 mm och utbredning ≤ 7 mm
Mikroskopisk sjukdom med invasionsdjup ≤ 3 mm
och utbredning ≤ 7 mm
Mikroskopisk sjukdom med invasionsdjup > 3 mm
men ≤ 5 mm och utbredning ≤ 7 mm
Kliniskt synlig tumör eller mikroskopisk sjukdom
större än stadium IA
Kliniskt synlig tumör ≤ 4,0 cm i största diameter
Kliniskt synlig tumör > 4,0 cm i största diameter
Tumörväxt utanför cervix men ej till distala
tredjedelen av vagina eller till bäckenväggar
Tumörväxt i vagina men ej i parametrier
Kliniskt synlig tumör ≤ 4,0 cm i största diameter
Kliniskt synlig tumör > 4,0 cm i största diameter
Tumörväxt i parametrier
Tumörväxt till distala tredjedelen av vagina eller till
bäckenväggar, hydronefros eller tyst njure utan
annan känd orsak
Tumörväxt till distala tredjedelen av vagina men
ej till bäckenväggar
Tumörväxt till bäckenväggar, hydronefros eller
tyst njure utan annan känd orsak
Tumörspridning utanför bäckenet eller genomväxt
till blås- eller rektalslemhinna
Tumörgenomväxt till blås- eller rektalslemhinna
Tumörspridning utanför bäckenet
litaxel eller topotekan är förstahandsalternativ vid systemisk
behandling [15]. En nyligen publicerad studie indikerar att
tillägg av angiogeneshämmaren bevacizumab till kombinationen cisplatin–paklitaxel kan förlänga överlevnaden för patienter med tumöråterfall [16].
Framtida behandlingsstrategier
Det finns stort behov av mer effektiva behandlingar, i synnerhet vid avancerad eller spridd sjukdom. En ofta diskuterad
strategi vid lokalt avancerad cervixcancer är neoadjuvant kemoterapi följt av radiokemoterapi eller kirurgi. I en metaanalys från 2004 kunde ingen överlevnadsvinst påvisas med neoadjuvant kemoterapi följt av radiokemoterapi jämfört med
enbart radiokemoterapi, däremot med neoadjuvant kemoterapi följt av kirurgi jämfört med enbart radiokemoterapi [17].
Resultaten var dock svårtolkade och randomiserade studier
efterlystes. För närvarande pågår tre internationella randomiserade multicenterstudier där neoadjuvant kemoterapi
följt av kirurgi respektive radiokemoterapi undersöks. Farhågor med dessa strategier är att den potentiellt botande radioterapin fördröjs samt att dubbla behandlingsmodaliteter
medför ökad morbiditet.
Studier inom extern radioterapi rör förfinad teknik och
protonbehandling. Utveckling av »image-guided adaptive
brachytherapy« (IGABT) sker genom internationellt multicentersamarbete i EMBRACE-studien. Målet är ökad tumörkontroll och minskade sena effekter. Vidare pågår ett antal studier i tidig fas där immunmodulerande substanser som visat effekt på andra tumörtyper testas
på patienter med avancerad cervixcancer. Några resultat föreligger ännu inte, och huruvida dessa preparat kommer att utgöra
en del av den framtida behandlingsarsenalen är således oklart.
Flera studier har undersökt effekten av olika terapeutiska
vacciner riktade mot HPV-infekterade celler hos patienter med
cervixdysplasier. Resultaten har varierat, men i en koreansk
studie från 2014 fann man utläkning hos 7 av 9 patienter med
Q gynekologisk cancer
CIN3 (cervikal intraepitelial neoplasi, grad 3) [18]. Studier av
terapeutiska vacciner mot cervixcancer ligger inom räckhåll.
Uppföljning
Uppföljningen består av kliniska kontroller, inkluderande gynekologisk undersökning, under fem år. Det saknas internationell konsensus om bilddiagnostisk uppföljning. Om strålbehandling givits saknar vaginalcytologi värde på grund av
atypier inducerade av radioterapi. Hos strålbehandlade patienter är sena effekter i det behandlade området viktiga att
värdera då dessa biverkningar kan ha stor inverkan på livskvaliteten. Ett psykosocialt stöd till patienterna är viktigt.
Sammantaget är cervixcancer den tredje vanligaste kvinnliga
cancerformen globalt och i Sverige en klinisk utmaning. Behandlingen medför stor biverkningsrisk. Behovet av effektivare terapi
vid spridd sjukdom är stort. Frågan är om världen är villig att satsa på vaccin och screening för att utrota denna i utvecklingsländerna så vanliga orsak till lidande och död hos kvinnor?
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Maria Bjurberg
och Päivi Kannisto har erhållit arvode från Roche för föreläsning och
undervisning.
bundet.se
for
ar
edlem
Bli m kså!
c
du o
are
k
10 lä ed.
8 av
dan m
är re
lak
women undergoing type III robotic radical hysterectomy for cervical cancer: a 3-year experience.
13. Rogers L, Siu SS, Luesley D, et al.
Adjuvant radiotherapy and chemoradiation after surgery for cervical cancer. Cochrane Database
Syst Rev. 2009;(4)CD007583.
14. Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC,
et al. Clinical outcome of protocol
based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with
3D conformal radiotherapy with
or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol.
2011;100:116-23.
15. Greer BE, Koh WJ, Abu-Rustum
NR, et al. Cervical cancer. J Natl
Compr Canc Netw. 2010;8:1388-416.
16. Tewari KS, Sill MW, Long HJ 3rd, et
al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014;370:734-43.
17. Neoadjuvant Chemotherapy for
Cervical Cancer Meta-Analysis
Collaboration (NACCCMA) Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervix
cancer. Cochrane Database Syst
Rev. 2004;(2):CD001774.
18. Kim TJ, Jin HT, Hur SY, et al. Clearance of persistent HPV infection
and cervical lesion by therapeutic
DNA vaccine in CIN3 patients. Nat
Commun. 2014;5:5317.
19. Choi HJ, Ju W, Myung SK, et al.
Diagnostic performance of computer tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography or positron emission tomography/computer tomography for detection of metastatic
lymph nodes in patients with cervical cancer: meta-analysis. Cancer Sci. 2010;101:1471-9.
20. Thomeer MG, Gerestein C, Spronk
S, et al. Clinical examination versus magnetic resonance imaging
in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2013;23:2005-18.
bundet.se
for
ar
REF ERENSER
1. Arbyn M, Castellsague X, de Sanjose S, et al. Worldwide burden of
cervical cancer in 2008. Ann Oncol. 2011;22:2675-86.
2. Sveriges officiella statistik. Dödsorsaker 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2015-2-42.
3. Sveriges officiella statistik.
Cancer incidens i Sverige 2013. Nya
diagnostiserade cancerfall år
2013. Stockholm: Socialstyrelsen;
2014. Artikelnr 2014-12-10.
4. Harper DM, Demars LR. Primary
strategies for HPV infection and
cervical cancer prevention. Clin
Obstet Gynecol. 2014;57:256-78.
5. Joura E, Vuocolos S. Efficacy of a
novel 9-valent HPV vaccine against high-grade lesions and cancer
in 16 to 26-year-old women [abstract]. Internationel Gynecologic
Cancer Society (IGCS), 15 th biennial meeting, 8–11 nov 2014.
6. Pecorelli S. Revised FIGO staging
for carcinoma of the vulva, cervix,
and endometrium. Int J Gynaecol
Obstet. 2009;105:103-4.
7. Lee KB, Lee JM, Park CY, et al.
Lymph node metastasis and lymph
vascular space invasion in microinvasive squamous cell carcinoma
of the uterine cervix. Int J Gynecol
Cancer. 2006;16:1184-7.
8. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008;9:297-303.
9. Gien LT, Covens A. Lymph node
assessment in cervical cancer: prognostic and therapeutic implications.
J Surg Oncol. 2009;99:242-7.
10. Darlin L, Persson J, Bossmar T, et
al. The sentinel node concept in
early cervical cancer performs
well in tumors smaller than 2 cm.
11. Pieterse QD, Kenter GC, Maas CP,
et al. Self-reported sexual, bowel
and bladder function in cervical
cancer patients following different
treatment modalities. Longitudinal prospective cohort study. Int J
Gynecol Cancer 2013;23:1717-25.
12. Cantrell LA, Mendivil A, Gehrig
PA, et al. Survival outcomes for
lak
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Genom Läkarförbundet får jag kunskap om
vad som gäller, vilka möjligheter, skyldigheter
och rättigheter jag har på arbetsplatsen. Dessutom gillar jag att de driver och stöttar oss
som är intresserade av ledarskap inom vården.
Pär Näverskog, ST-läkare på Södersjukhuset i
Stockholm
Läs mer om alla fördelar du har som medlem på
lakarforbundet.se/blimedlem
Tel 08-790 33 00, [email protected]
2289
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DI6U
Tidig och individualiserad
cancerrehabilitering viktig
Rehabilitering i samband med gynekologisk cancer har stor betydelse för kvinnans fortsatta livskvalitet. Viktigt är att
alla patienter och närstående får tillgång
till rehabilitering utifrån sina behov och
förutsättningar.
GAIL DUNBERGER, med dr, högskolelektor, onkologisjuksköterska, institutionen för vårdvetenskap, Ersta Sköndal
högskola, Stockholm
[email protected]
MARIA HELLBOM, fil dr, psykolog, områdeschef, verksamhetsområde onkologi och strålningsfysik, Skånes
universitetssjukvård, Lund
KARIN BERGMARK, med dr, överläkare, område onkologi, jubileumskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
KARIN AHLBERG, docent, onkologisjuksköterska, högskolelektor,
institutionen för vårdvetenskap
och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet
En cancerdiagnos och efterföljande behandling påverkar hela
patientens livssituation, inklusive socialt nätverk, arbete och
ekonomi. De domäner som utifrån patientens behov berörs
kan delas upp i fysiska, psykiska, sociala och existentiella
aspekter och kan ofta interagera.
Inom området cancerrehabilitering är helhetssyn grundläggande. Cancerrehabilitering innebär att se hela människan i sitt livssammanhang och syftar till att förebygga och
reducera följderna av en cancersjukdom och dess behandling.
Målet är att insatser ska ge patienten och även närstående
stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt.
En bärande tanke är att alla patienter med cancer och deras
närstående ska få möjlighet till rehabiliteringsinsatser utifrån
sina unika situationer, behov och egna resurser. Fokus ligger på
att möta patientens behov och individuella förutsättningar
snarare än generella insatser utifrån diagnos eller sjukdomsstadium. Behoven kan skifta under patientens hela process
från utredning vid misstanke om tumörsjukdom, genom behandling och vid uppföljning. Det kan också handla om punktinsatser såsom akut krisstöd vid diagnosbesked. All personal
inom hälso- och sjukvård bör göra grundläggande behovsbedömningar och basala insatser inom cancerrehabilitering [1].
Vid mer specifika behov bör patienten erbjudas mer avancerade
insatser som adekvat möter hans eller hennes behov.
Tillgången till cancerrehabilitering varierar i de nordiska
länderna och i övriga Europa, vilket delvis kan förklaras av
skillnader i hälso- och sjukvårdens organisation [2]. Dock går
man i de skandinaviska länderna nu mot modeller för cancerrehabilitering som, i likhet med den som presenteras i det
svenska vårdprogrammet, beskriver cancerrehabilitering
som en kontinuerlig process grundad på evidensbaserade åtgärder snarare än standardiserade program, och där individuella behov är basen [1].
För patienter som behandlats för gynekologisk cancer finns,
beroende på tumörlokalisation och behandling, ett antal fysiska rehabiliteringsbehov, vilka i sin tur kan ha stor inverkan
på livskvalitet och fysisk, social och psykisk funktion. Påtagligt vid gynekologisk cancersjukdom är fysiska problem och
sena effekter såsom gastrointestinala problem, smärta och
2290
sexuell dysfunktion, vilka kan ge livslånga rehabiliteringsbehov, påverka rollfunktion och också ge psykisk pålagring.
F YSISK A SYMTOM EFTER GYNEKOLOGISK CANCER
Gastrointestinala symtom
Neurologisk påverkan av radikal bäckenkirurgi på tarmmotorik och kontroll av den anala sfinktern kan medföra obstipation, minskad rektal fyllnadskänsla och försämrad tömningsförmåga, vilket inverkar på den anala kontrollen med risk för
både okontrollerad tarmtömning och svårighet att initiera
defekation [3]. Efter extern radioterapi över bäckenområdet
är risken betydande för förändrade tarmvanor [4, 5] som lösa
avföringar, plötsliga imperativa defekationsträngningar samt
läckage av avföring [6-8]. Detta kan medföra att tiden mellan
avföringsträngning och toalettbehov kan vara besvärande
kort, ibland mindre än en minut, och leder inte sällan till toalettberoende och begränsat socialt liv [9]. Är avföringen lös är
risken för läckage överhängande [6]. Förändrad tarmmotilitet
kan även orsaka bakteriell överväxt från tjocktarm till tunntarm [10, 11]. Diagnos ställs på kliniska symtom som frekventa avföringar, diarréer, illaluktande gaser, uppblåsthet och
steatorré. Steatorré kan också bero på malabsorption av gallsalter [12] eller på den snabba tarmmotiliteten, med sekundärt överskott av gallsalter och pankreasenzymer längre distalt i tarmen än där de är avsedda att verka.
Buksmärta rapporteras av cirka 30 procent av patienterna
som erhållit bäckenbestrålning [13]. Då många kvinnor tidigare
genomgått bukkirurgi ökar risken för adherenser mellan tarmarna. Även förträngningar i tunntarmen på grund av fibrotisering kan försvåra passage av tarminnehåll och ge periodvisa,
hos vissa patienter frekvent återkommande, subileusliknande
buksmärtor som inte sällan leder till sjukskrivning och akut
kontakt med sjukvården samt nedsatt livskvalitet [13].
Råd vid gastrointestinala symtom. Grunden vid behandling av gastrointestinala symtom är bulkmedel (sterkuliagummi) för normalisering av avföringen. Vid handikappande
trängningar kan stoppande medel (loperamid) hjälpa och tas
då förebyggande i liten dos. För övrigt utgår behandlingen
från symtom, det vill säga gallsyrahämmare, pankreasenzym, kramplösande medel respektive antibiotika. Vid avföringsinkontinens erbjuds inkontinensskydd.
Symtom från urinvägarna
Efter radikal hysterektomi förekommer symtom från urinblåsan i form av täta urinträngningar och vid neurologisk påverkan också svårighet att känna blåsfyllnad samt att kunna
tömma blåsan ordentligt [14]. Extern radioterapi kan påverka
blåsfunktionen genom fibrotisering av vävnaden med en stel
och oelastisk urinblåsa, en överaktiv blåsfunktion och reduQsammanfattat
Vid gynekologisk cancer uppstår
fysiska, psykiska, sociala och
existentiella konsekvenser.
Symtom från tarm och urinvägar,
sexuell dysfunktion med både
fysisk och relationell bakgrund,
lymfödem och fatigue är vanligt
förekommande.
Detta medför ofta påverkan på
kvinnans livskvalitet och sociala
situation.
Cancerrehabiliteringen behöver
individualiseras med start vid
diagnos och fortgå under och
efter behandlingen.
cerad volymkapacitet som följd. Nervpåverkan med försämrad sensorisk förmåga kan ge upphov till urinläckage. Atrofi
på grund av östrogenbrist inverkar också på miktionen. Även
förändrad och stel bäckenbottenmuskulatur bidrar till
svårigheter att hålla urin vid ansträngning, hosta eller nysningar. Sammantaget medför detta ett toalettberoende som
inskränker det sociala livet påtagligt [opubl data].
Råd vid symtom från urinvägarna. Efter radioterapi ska
lokalt östrogen ordineras till alla kvinnor oavsett ålder, även
vid samtidig hormonersättningsterapi, HRT, på grund av lokal atrofi. Det finns ingen dokumenterad risk för bröstcancer
eller annan hormonrelaterad cancer. Behandlingen startas så
snart de lokala effekterna klingat av. En uppbyggnad med daglig behandling under två veckor följs av underhållsbehandling
två gånger per vecka. Finns misstanke om urinvägsinfektion
eller diabetes tas urinprov respektive blodprov. Vid ansträngningsinkontinens ges information om bäckenbottenträning,
som bör starta så snart som möjligt efter avslutad cancerbehandling för effekt. Vid trängningsinkontinens kan medvetandegörande av miktionsvanor och blåsträning ge symtomlindring. Blåsskanning görs vid misstanke om residualurin.
Erbjud inkontinensskydd vid urininkontinens.
Smärta i bäckenområdet
Mikrofrakturer i bäckenet efter extern radioterapi är ett förbisett symtom som kan misstolkas som skelettmetastaser
[15]. Frakturerna är oftast mycket smärtsamma men kan även
vara asymtomatiska. Riskfaktorer är hög ålder, osteoporos,
låg vikt, rökning och tidigare frakturer.
Sexuell dysfunktion
Vid behandling av gynekologisk cancer är påverkan på sexualiteten oundviklig. Både själva cancerdiagnosen och behandlingen ger en påverkan på kvinnans sexualitet som har fysisk,
psykologisk, existentiell och social grund. Vid diagnos påverkas alla patienter, medan 40–100 procent rapporterar kvarvarande sexuell dysfunktion efter avslutad cancerbehandling
[16]. Speciellt sårbara kvinnor, till exempel de med nedsatt
självkänsla, depression eller tidigare negativa erfarenheter
såsom sexuella trauman, kan få större påverkan på livskvalitet och sexualitet. Fortkortad vagina, vaginal stenos, neurologisk påverkan och bäckenadherenser kan uppstå, vilket motiverar noggrann information till patienten samt genomgång av
anatomi och fysiologi.
Vid cancerkirurgin kan anatomiska förändringar uppstå.
Stödjevävnaden vid sidan av cervix innehåller en del av de
nerver som har betydelse för känseln och nervstimuleringen
av blodkärlen i underlivet och därmed lubrikationen. Vid
ooforektomi eller radioterapi där ovarierna ingår i strålfältet
försvinner den fertila kvinnans östrogenproduktion, och hos
alla kvinnor det testosteron som till hälften produceras av
ovarierna. De endokrina följdverkningarna för sexualitet respektive vitalitet är ofullständigt klarlagda. Vilken betydelse
förlusten av livmodern eller äggstockarna har på ett psykologiskt plan är individuellt.
Vid vulvacancer är omfattningen av kirurgin till stor del avgörande för de sexuella följderna. Även neurologiska konsekvenser med betydelse för känsel, lubrikation och orgasmförmåga kan uppstå [17].
Slemhinnan i vagina är känslig för radioterapi, och i det
akuta skedet kan mukosit uppstå och i läkningsförloppet leda
till att vaginalväggarna fäster vid varandra. Dessa sammanläkningar kan delas genom vidgning av vagina med till exempel en vaginal stav. Fasta sammanväxningar kan utvecklas,
och därmed uppstår en förkortning och förträngning av vagina (stenos). Även fibros och mindre eftergivlig stödjevävnad i
bäckenet kan leda till nedsatt vaginal elasticitet, och vagina
upplevs som förkortad. Vaginalslemhinnan blir atrofisk och
ytliga lättblödande blodkärl kan förekomma som leder till oro
för återfall eller skada.
Råd vid vaginala symtom och påverkad sexualitet. Efter
avslutad extern radioterapi bör alla kvinnor erbjudas en vaginal stav. Den vaginala staven rekommenderas dagligen första
månaden och därefter två till tre gånger/vecka i två till tre år
[18]. Genital atrofi påverkas även av ålder och behandlas med
lokalt östrogen (östriol, östradiol) – se ovan. Premenopausala
kvinnor som genom behandlingen drabbas av ovariell insufficiens ordineras generell HRT. Om kvinnan har uterus kvar
ges fast kombinationsbehandling med gestagener och östrogen, medan kvinnor som genomgått hysterektomi ordineras
östrogen, företrädelsevis transdermalt.
Den allra viktigaste åtgärden för att förebygga sexuell dysfunktion är ett proaktivt förhållningssätt med tidig information, inbjudan till samtal samt stöd [19]. Få kvinnor med gynekologisk cancer frågar spontant om sexuella följder av sjukdomen och behandlingen, men välkomnar möjligheten till dialog, gärna tillsammans med partner. Relationsfrågor, råd om
glidmedel och sexuell teknik ingår i fördjupad rådgivning.
Lymfödem
Lymfödem är ett kroniskt sjukdomstillstånd som kan medföra
betydande fysiska, psykiska och sociala funktionsinskränkningar. Lymfödem i ett eller båda benen förekommer i hög utsträckning efter gynekologisk cancerbehandling [20, 21] och
kan uppstå direkt eller upp till många år efter behandlingen.
Tidigt omhändertagande är av stor vikt för framgångsrik behandling, och det är viktigt att patienten är välinformerad om
riskerna. I samband med uppföljning bör tidiga tecken på lymfödem uppmärksammas, som svullnad eller ökad trötthets-,
tyngd- eller spänningskänsla i benen, yttre genitalområdet, nedre delen av magen och/eller runt glutealområdet [22].
Råd vid misstanke om lymfödem. Ge akt på tidiga symtom.
Behandlingen är kombinerad fysikalisk ödemterapi och kompression med måttanpassat material. I kombinerad fysikalisk
ödemterapi ingår även manuellt lymfdränage, egen lymfmassage samt egenvård som skötsel av hud, viktkontroll samt anpassad fysisk aktivitet.
Neuropati
Kemoterapiinducerad neuropati debuterar vanligtvis under
pågående kemoterapi och kan förvärras under, men även efter, avslutad behandling. Symtomen består ofta av smärta,
parestesier och/eller domningar i distala extremiteter och
kan leda till en kuddkänsla under fötterna och påverkad balans. Perifer neuropati är en känd biverkan speciellt av taxaner, vilket ofta ingår i kemoterapiregimer vid gynekologisk
cancer. Viss symtomlindrande effekt anges för duloxetim,
medan evidensen för övrig behandling är bristfällig [23].
Fatigue
Cancerrelaterad fatigue kan upplevas under sjukdomstiden
men också flera år efter avslutad behandling [24]. Symtomet
förekommer över ett kontinuum som spänner från trötthet
till utmattning. Det sista kan ses som ett tillstånd när man till
och med vaknar utmattad efter en natts sömn. Att drabbas av
fatigue är besvärande för patienten och påverkar bland annat
den hälsorelaterade livskvaliteten, självkänslan och förmåga
att upprätthålla vanliga personliga, professionella och sociala
relationer samt dagliga aktiviteter [24]. Olika faktorer har relaterats till fatigue i samband med gynekologisk cancersjukdom, till exempel sjukdomen i sig, själva cancerbehandlingen
samt andra parallellt förekommande symtom [24]. Till exempel ökar intensiteten av fatigue vid ökad intensitet av gastro2291
intestinala symtom i samband med strålbehandling mot
bäckenet vid corpuscancer [25, 26]. Vidare har oro och depression i flera studier visat sig korrelera med cancerrelaterad fatigue [24, 25] och är därför en differentialdiagnos som behöver uteslutas.
I motsats till normal trötthet är cancerrelaterad fatigue
inte alltid kopplad till ökad aktivitet och kan inte reduceras
genom enbart vila. Fysisk aktivitet och/eller fysisk träning
har visat sig ha en lindrande effekt [27]. Hypotesen är att
minskad fysisk aktivitet leder till en reducering av muskelmassa och muskelstyrka vilket leder till sämre fysisk funktion. Somliga menar att fysisk träning också genom olika mekanismer reducerar förekomsten av cytokiner, psykisk stress
samt sömnsvårigheter vilket leder till minskad grad av fatigue
[28]. Resultat från ett flertal studier stöder fördelarna med
psykosociala insatser, till exempel utbildning, beteendeterapi
och stöd i olika former med syfte att förhindra eller lindra
cancerrelaterad fatigue [29], som kan vara särskilt användbara när fysisk aktivitet är kontraindicerad eller som ett komplement till träning. Vad gäller farmakologiska interventioner har centralstimulantia visat sig kunna ha en eventuell effekt på cancerrelaterad fatigue [30]. Trots befintliga resultat
från studier som visar att fysisk aktivitet, psykosocialt stöd
och/eller utbildning minskar nivån av cancerrelaterad fatigue
har rutinerna för kliniken inte förändrats på något avgörande
sätt. En orsak kan vara att de testade programmen är för komplicerade eller resurskrävande för att inrymmas i den dagliga
vården. Behovet av interventionsstudier samt studier av hur
lyckade interventioner ska implementeras i praktiken är fortsatt stort.
PSYKOSOCIALA BEHOV
En cancerdiagnos kan vara en omvälvande upplevelse, inte
minst på ett existentiellt plan. Patienter har beskrivit sin erfarenhet av gynekologisk cancer som en upplevelse av existentiell isolering och själslig och kroppslig vilsenhet, men också
som en källa till personlig utveckling [31]. Vårdpersonal behöver ha en öppenhet för samtal kring existentiella frågor då de
uppstår, men också en beredskap för att vägleda vidare till bearbetning exempelvis i form av psykoterapi eller själasörjande samtal om patienten önskar det [32]. Problem relaterade
till otillräckligt bearbetade existentiella frågor kan vara svåra
att särskilja från psykisk problematik vilket kan leda till inadekvat omhändertagande [33].
Det är etablerat att upp till en tredjedel av alla cancerpaREF ERENSER
1. Regionala cancercentrum i samverkan. Cancerrehabilitering. Nationellt vårdprogram – ett kunskapsunderlag. Maj 2014. http://
www.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/rehabilitering/natvp_cancerrehabilitering_
maj2014_kunskapsunderlag.pdf
4. Hauer-Jensen M, Wang J, Boerma
M, et al. Radiation damage to the
gastrointestinal tract: mechanisms, diagnosis, and management. Curr Opin Support Palliat
Care. 2007;1(1):23-9.
5. Abayomi J, Kirwan J, Hackett A.
The prevalence of chronic radiation enteritis following radiotherapy for cervical or endometrial
cancer and its impact on quality of
life. Eur J Oncol Nurs.
2009;13(4):262-7.
6. Dunberger G, Lind H, Steineck G,
et al. Loose stools lead to fecal incontinence among gynecological
cancer survivors. Acta Oncol.
50(2):233-42.
11. Husebye E. Gastrointestinal moti-
2292
12.
13.
20.
22.
lity disorders and bacterial overgrowth. J Intern Med.
1995;237(4):419-27.
Stryker JA, Demers LM. The effect
of pelvic irradiation on the absorption of bile acids. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1979;5(7):935-9.
Olopade FA, Norman A, Blake P, et
al. A modified Inflammatory
Bowel Disease questionnaire and
the Vaizey Incontinence questionnaire are simple ways to identify
patients with significant gastrointestinal symptoms after pelvic
radiotherapy. Br J Cancer.
2005;92(9):1663-70.
van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al. Neoadjuvant chemoradiation for advanced
primary vulvar cancer. Cochrane
Database Syst Rev.
2006;(3):CD003752.
Kondo E, Tabata T, Shiozaki T, et
al. Large or persistent lymphocyst
increases the risk of lymphedema,
lymphangitis, and deep vein
thrombosis after retroperitoneal
lymphadenectomy for gynecologic
malignancy. Arch Gynecol Obstet.
tienter har behov av extra stöd i form av psykologisk eller i vissa fall psykiatrisk behandling [34-36]. Även närstående till
kvinnor med cancer kan ha ett behov av psykiskt stöd mot
bakgrund av att 20–30 procent har visat sig utveckla psykiska
problem såsom depression och ångeststörningar [37]. Studier
av psykosociala interventioner visar blandade resultat [38]
vilket sannolikt kan tillskrivas stor variabilitet i fokus för interventioner och utfallsmått. Psykisk problematik är dock
viktig att utreda och kan ofta behandlas framgångsrikt utifrån riktlinjer för psykisk ohälsa [33].
Barn med cancersjuka föräldrar är en riskgrupp för framtida psykisk ohälsa. Barn som anhöriga är ett område där hälsooch sjukvården i dag har ett utvidgat ansvar. Sedan 2010 finns
i hälso- och sjukvårdslagen [39] ett tillägg som säger att hälsooch sjukvården särskilt ska beakta ett barns behov av information, råd och stöd bland annat i fall då barnets förälder eller
någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans
med har en allvarlig sjukdom eller skada eller oväntat avlider.
Sjukvården är därmed ålagd att uppmärksamma om patienten har minderåriga barn eller om minderåriga barn finns i
hushållet. Om så är fallet har sjukvården en skyldighet att se
till att barnen får information och stöd.
Beroende på sjukdom, medicinsk behandling men också patientens livssituation kan olika behov av socialt stöd uppstå
hos patienten med cancer. Frågor om sjukförsäkring, anhörigstöd, hemtjänst, barnomsorg och färdtjänst kan i och med
cancerdiagnosen bli aktuella också för patienter som inte tidigare haft behov av detta. Här är kurator, som har genomgripande kunskaper om samhällets resurser, och arbetsterapeut,
som kan genomföra omfattande bedömningar av funktionsförmåga och hjälpbehov, viktiga resurser för vårdteamet som
ofta underlättar i samarbetet med exempelvis kommunal
vård och omsorg.
KONKLUSION
Vi har här visat att behov av cancerrehabilitering föreligger efter behandling av gynekologisk cancer och att den behöver individualiseras med start vid diagnos och fortgå under och efter
behandlingen. Denna information kan ge värdefullt underlag
för riktade insatser med betydelse för kvinnornas livskvalitet.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
2013;288(3):587-93.
25. Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F. Fatigue, psychological
distress, coping resources, and
functional status during radiotherapy for uterine cancer. Oncol
Nurs Forum. 2005;32(3):633-40.
26. Jakobsson S, Ahlberg K, Taft C, et
al. Exploring a link between fatigue and intestinal injury during
pelvic radiotherapy. Oncologist.
2010;15(9):1009-15.
27. Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH. Cancer-related fatigue: a
systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychol
Bull. 2008;134(5):700-41.
28. Al-Majid S, Gray DP. A biobehavioral model for the study of exercise
interventions in cancer-related
fatigue. Biol Res Nurs.
2009;10(4):381-91.
29. Andrykowski MA, Donovan KA,
Laronga C, et al. Prevalence, predictors, and characteristics of
off-treatment fatigue in breast
cancer survivors. Cancer.
2010;116(24):5740-8.
32. Barnett L, editor. When death enters the therapeutic space. Existential perspectives in psychotherapy and counseling. New York:
Routledge Publications; 2009.
33. Hellbom M, Thomé, B. Mötet kring
existentiella frågor. I: Hellbom M,
Thomé B, redaktörer. Rehabilitering vid cancersjukdom. Att möta
framtiden. Stockholm: Natur &
Kultur; 2013. pp. 210-22.
35. Strong V, Waters R, Hibberd C, et
al. Emotional distress in cancer
patients: the Edinburgh Cancer
Centre symptom study. Br J Cancer. 2007;96(6):868-74.
36. Brintzenhofe-Szoc KM, Levin TT,
Li Y, et al. Mixed anxiety/depression
symptoms in a large cancer cohort:
prevalence by cancer type.
Psychosomatics. 2009;50(4):383-91.
37. Pitceathly C, Maguire P. The
psychological impact of cancer on
patients’ partners and other key
relatives: a review. Eur J Cancer.
2003;39(11):1517-24.
39. SFS 2009:979. Lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).
Namn: Heba Shemais
Gör: Överläkare vid VO Anestesi och
Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
m
Läkarexamen: 1980 i Kairo
Sve
vensk
ns läkarlegitimation: 1991
91
Med
dlem i Läk
Läkarf
arförb
ö und
undet:
et: Sed
Sedan 1985
rforbun
laka
de
e
t.s
Bli m
e
du o dlem
8 av ckså
!
10 lä
ä
e
t.s
r red
k
an m are
ed.
rforbun
laka
de
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
”Jag har haft stor nytta av att vara med i Läkarförbundet. Inte minst när jag under min AT blev anmäld. Då
fick jag fantastiskt bra hjälp av Läkarförbundets jurister.
Det slutade bra!”
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och
Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det
stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för
att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och
utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på
ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00
[email protected]
l
orbundet.s
e
ar f
ak
lem
Bli medkså!
du oc are
lak
läk
8 av 10an med.
d
e
r
är
ar
bundet.se
for
Du är en nyckelperson för
din arbetsmiljö
‫܆܆܆‬Vad
är det som bidrar till att du kan göra ett bra jobb som läkare på ett långsiktigt
hållbart sätt? Hur kan du påverka och vad är din roll när det gäller din egen och dina
kollegors arbetsmiljö?
INOM LÄKARFÖRBUNDET hörs oftast arbetsmiljöfrågorna
i samband med problem och svårigheter. Frågor om arbetsbelastning, psykosociala villkor samt bristande inflytande
är vanliga och blir synliga när detta inte fungerar i verksamheterna. Att lösa problem när beslut är tagna, då krångel och
konflikter är ett faktum eller när resultatet blivit sjukfrånvaro,
är besvärligt. Akuta åtgärder blir då aktuella för den enskilde
och den ansvarige chefen. Om det inte löser sig kommer vi
som facklig organisation in för sent.
Förebyggande
Att arbeta med arbetsmiljö både förebyggande och lösningsfokuserat ger mycket bättre resultat.
Bidra till bättre arbetsmiljö
Läkarförbundets förtroendevalda och skyddsombud bidrar
till en bättre arbetsmiljö, förebygger problem och utvecklar
arbetsplatsen.
Vi vill att arbetsmiljöarbetet ska bygga på kunskap och
relationer. Att inhämta och sprida kunskap samt att skapa
kontinuitet för inflytande och delaktighet som stödjer
läkare är viktigt. I det arbetet har läkares skyddsombud
Forskar du inom etikområdet?
Bättre inkomstförsäkring i Läkarförbundet
Dags att ansöka till Läkarförbundets forskningsfond. Projektanslag eller stipendium beviljas för forskning som rör
medicinsk etik med eller utan anknytning till sjukvården.
Välkommen med din ansökan senast den 1 april 2016.
Den 1 januari 2016 förkortar vi tiden du måste vara medlem i förbundet från 18 till 12 månader för att kunna ta
del av inkomstförsäkringen. Förändringen gäller för nya
arbetslöshetsperioder med start tidigast den 1 januari 2016.
૕ www.lakarforbundet.se/stipendier
2294
Att läkare i hög grad påverkas av arbetsmiljön är en självklarhet. Men att du som anställd förväntas och har rätt att
fortlöpande påverka och medverka i dessa frågor är inte lika
allmänt känt.
૕ www.lakarforbundet.se/inkomstforsakring
medlem
en nyckelroll. Tyvärr saknar många verksamheter egna
skyddsombud. Det kan vi ändra på om du vill!
Föreningen Suntarbetsliv
Ta upp frågan med kollegor och hör efter hur dessa
frågor tas om hand där du arbetar.
Läkarförbundet står tillsammans med
övriga fackliga organisationer och
SKL bakom föreningen Suntarbetsliv.
Suntarbetsliv arbetar för hållbara
arbetsvillkor och långsiktig god hälsa
inom kommun- och landstingssektorn.
På suntarbetsliv.se får du inspiration,
forskning och praktiska verktyg som
stöd i ditt arbete för en frisk arbetsplats.
Hör av dig till din lokala läkarförening om du vill ha
kontakt med ditt lokala skyddsombud, engagera dig
eller nominera en kollega som skyddsombud för läkare
på din arbetsplats.
૕ www.suntarbetsliv.se
૕ www.lakarforbundet.se/arbetsliv
Läkares psykosociala arbetsmiljö viktigast att förbättra
Marina Tuutma är ordförande för
Läkarförbundets arbetslivsgrupp,
ALG och även ordförande i
Värmlands läkarförening.
Marina är ursprungligen från Estland och har arbetat som
läkare i Sverige i tolv år. Hon är specialist i allmänmedicin
och arbetar som Marina säger på ”en underbemannad
vårdcentral i Karlstad”. Marina ägnar halva sin arbetstid åt
fackliga frågor, mest lokalt men också åt olika engagemang
med koppling till Läkarförbundet.
En viktig roll du har är som ordförande för Läkarförbundets
arbetslivsgrupp (ALG). Vilka drivkrafter har du haft på vägen
till denna post?
– När jag fick frågan om ordförandeskapet kändes det väldigt
naturligt att tacka ja. Detta genom mina mångåriga erfarenheter som fackligt ombud, skyddsombud och som ordförande
för den lokala läkarföreningen i Värmland. Det är en stor
ära att ha fått frågan och jag njuter av att leda och jobba
tillsammans med så många kompetenta människor!
Vad tycker du är den eller de viktigaste arbetsmiljöfrågorna i
förhållande till Läkarförbundets medlemmar?
– Det finns en fråga som överskuggar allt annat och det är
läkarnas pressade psykosociala arbetsmiljö. Jag ser med egna
ögon hur unga, ambitiösa läkare efter bara några år kan bli
sönderslitna och på gränsen till uppgivna. Så får det inte vara!
Läkare behöver få en bättre balans mellan vad vi kallar krav
och kontroll. Eller med andra ord: Ett hållbart läkarliv.
Kan du se några framgångsfaktorer i ALG:s arbete med
läkares arbetsmiljö?
– Ja, till exempel är vi läkare väl tränade både i att tänka nytt
och att hitta olika lösningar på problem. Detta tar vi med oss
som framgångsfaktorer på andra samhällsarenor, till exempel
fackligt och i mitt fall i Läkarförbundets arbetslivsgrupp.
Och utmaningar?
– Att i dagens vårdkris
En fråga som
få upp problemen med
läkares arbetsmiljö på den
överskuggar
politiska dagordningen.
allt annat.
För läkares psykosociala
hälsa påverkar ju inte bara
läkaren själv, utan även dennes patienter och sårbara delar
av vårdapparaten.
– I detta allvarliga läge är det viktigt att vi läkare med ork
kvar lämnar offerrollen och tar ledarskapet!
Slutligen: Har du någon personlig hjärtefråga som vi inte
behandlat ännu?
– Arbetsro kort och gott. Och minskad toppstyrning i
vården. Att jobba inom hälso- och sjukvården ska inte vara
ohälsosamt, avslutar Marina Tuutma.
FOTO :
Johan Wallin
Grattis MSF Uppsala
till Årets studentvärvare!
Priset delades ut på
MSF:s fullmäktige
i november.
Telefon
E-post
Internet
Redaktör
08-790 33 00
[email protected]
www.lakarforbundet.se
[email protected]
2295
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 05/2015
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Skräddarsy slutenvården
för AST-patienter
Patienter med autismspektrumtillstånd (AST)
kan ha nytta av en skräddarsydd omvårdnadsstruktur
inom slutenvården, skriver
Johan Söderlund och Maria
Karlmark.
Inom habiliteringen finns
en allt större kompetens på
området. Här får patienter
med AST nödvändig
hjälp att hantera vardagen. Gemensamt för
insatserna är att de tar
hänsyn till patientens
perceptuella och kognitiva förutsättningar för
kommunikation.
Patienter med autismspektrumtillstånd (AST) har ofta
stora perceptuella, kognitiva eller kommunikativa begränsningar. Detta sätter
ramar för deras förutsättningar att hantera stress- och
krissituationer, och kan öka
behovet av psykiatrisk slutenvård. Samtidigt blir den
kliniska bilden mer svårvärderad, och läkemedelsbehandlingen tenderar att bli
ospecifik och symtomatisk
och har ofta bristande effekt.
Dessa patienter innebär
extra stora utmaningar för
omvårdnadsstrukturen
inom i slutenvården – förhållningssätt, bemötande,
aktivering och motivering.
Inom psykiatrin finns en
perplexitet inför det faktum
att patienterna inte behärskar vanliga kommunikativa
färdigheter.
Då patienter med AST läggs
in uppstår ofta problem eller
konflikter, kanske i ännu
högre grad än utanför avdelningen, eftersom de måste
samsas med medpatienter
och vårdpersonal och dessutom förhålla sig till rutiner
kring mat, sömn, hygien,
läkemedelsdelning och permissioner.
Situationer som kan bidra
JOHAN SÖDERLUND
överläkare, med dr,
Psykiatri SV,
Stockholm
Johan.Soderlund@
ki.se
MARIA KARLMARK
specialpedagog,
Konsultteam för
autismspektrum (KAS),
Norra Stockholms
psykiatri
Foto: Colourbox
Fler diagnosgrupper, bland
annat patienter med autismspektrumsyndrom, kan ha nytta
av att man skräddarsyr omvårdnadsstrukturen inom slutenvården, skriver Johan Söderlund
och Maria Karlmark.
till konflikter och splittring
i personalgruppen, och därmed leda till sämre vård,
uppstår ofta i interaktionen
med omvårdnadspersonalen.
Men sådana händelser kan
också användas för att observera och kartlägga patienternas svårigheter.
Ett funktionshinder innebär
att vissa funktioner är nedsatta och kräver anpassning
av miljön för att livskvaliteten inte ska påverkas negativt. En patient som är döv
får ett kommunikationshandikapp om hon eller han inte
får pedagogiskt stöd att kommunicera. För osynliga funktionshinder som AST saknas
ofta pedagogisk hjälp.
Få psykologer arbetar terapeutiskt inom slutenvården,
och det saknas även specialpedagoger. Om den omvårdnadspersonal inom slutenvården som interagerar
med AST-patienter erbjuds
basal teoretisk och praktisk kunskap om subspecialiserade metoder kan
vården av patienter med
AST förbättras avsevärt.
Genom att sätta sig
in i patientens förutsättningar för perception,
kognition och kommunikation kan man skapa den
omvårdnadsstruktur som är
mest gynnsam för patientens
tillfrisknande.
Alliansen med patienten
stärks genom adekvat bemötande och förhållningssätt,
konfliktsituationer kan förhindras och den diagnostiska
träffsäkerheten ökar, vilket
sannolikt innebär att patienten aktiveras snabbare, mår
bättre och snabbare kan skrivas ut. När omvårdnadspersonalen förstår på vilket sätt
de gör störst skillnad blir de
mer delaktiga, vilket ger en
känsla av inflytande och stärker dem i vårdarbetet.
Vid flera slutenvårdsavdelningar inom allmänpsykiatrin i Sverige är arbetet influerat av en viss psykoterapeutisk behandling. Exempelvis
genomsyras vården av patienter med borderline-personlighetsstörning inom Norra
Stockholms psykiatri (avdelning 51) av dialektisk beteendeterapi (DBT).
Detta har stöd i litteraturen [1] och är i linje med det
pågående arbetet med standardiserade mer diagnosspecifika vårdprocesser i psykiatrisk öppenvård inom Stockholms läns sjukvårdsområde.
Vi anser att fler diagnosgrupper har nytta av att man
skräddarsyr omvårdnadsstrukturen inom slutenvården. I dag tas inte tillräcklig
hänsyn till AST-gruppens
perceptuella, kognitiva och
kommunikativa begränsningar.
Erfarenheter finns från
exempelvis skolområdet [2],
men få studier har utvärderat
nyttan av olika strategier för
att förbättra för patienter
med AST inom slutenvården
[3] eller riskerna med att inte
göra det.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Bohus M, Haaf B, Simms T, et al.
Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther.
2004;42(5):487-99.
2. Dooley P, Wilczenski FL, Torem
C. Using an activity schedule to
smooth school transitions. J Posit
Behav Interv. 2001;3:57-61.
3. Hemsley B, Balandin S. A metasynthesis of patient-provider
communication in hospital for patients with severe communication
disabilities: informing new translational research. Augment Altern
Commun. 2014(4):329-43.
kommentar på
läkartidningen.se
Läsarkommentar till artikeln
»Förnuftet, ovissheten och IVO«.
Läkartidningen. 2015;112:DRCC
Läs mer på Läkartidningen.se
Ni lyckas, jämfört med IVO,
ha ett vetenskapligt resonemang
kring beslutsfattande som ju är
en mycket central del av varje
klinikers vardag. Jag hoppas att
detta bidrar till vidare debatt och
ändring på en del av IVO:s rent
ovetenskapliga synsätt.
Martin Salö, ST-läkare,
Barnkirurgen, SUS Lund
2297
Q debatt & brev
Opioider är inte knark (förrän de missbrukas)
QI LT 43/2015 [1] diskutera-
droppen som får bägaren att
rinna över.
Ordet »knark« betyder enligt
Nationalencyklopedins ordbok narkotika som rusmedel,
i motsats till preparat i medicinsk användning (min kursivering). Opioider som används medicinskt är alltså
inte knark. Men många läkare påstår både i tal och skrift
att Citodon, Tramadol och/
eller Oxycontin är knark. Det
skulle innebära att alla som
använder dessa preparat, eller någon annan opioid, är
knarkare.
»En del har hamnat
i beroende som
orsakats av vården.«
Foto: Colourbox
des skillnaden mellan »opiater« och »opioider«. Det var
klargörande och bra. Men när
det gäller denna substansgrupp finns en annan språklig fråga som är av minst lika
stor betydelse i vår kliniska
vardag.
Jag tänker på oskicket att
slentrianmässigt kalla opioider för knark.
Så länge som patienterna tar sina opioider enligt ordination och
inte som rusmedel är deras mediciner inte knark, anser Anders
Källgård.
Det är ett felaktigt och
orimligt språkbruk som dessutom kan vara farligt.
Patienter som använder opioider kan vara jobbiga att ha
att göra med. En del har hamnat i beroende som orsakats
av vården. Men så länge som
patienterna tar sina opioider
enligt ordination och inte
som rusmedel är deras mediciner inte knark.
Många smärtpatienter har,
förutom svår smärta, ekonomiska bekymmer (de klarar
inte att arbeta eller är inte
anställningsbara) och lider
ofta av fetma (inte sällan
biverkning av antidepressiv
medicinering) och nedstämdhet eller depression
(psykiatrisk samsjuklighet
är vanlig). Kort sagt är både
livskvalitet och självkänsla i
botten.
Det är inte ovanligt att
dessa patienter skäms när de
ber om ett nytt opioidrecept.
De känner att de tvingas förnedra sig. Att då också få höra
att de är knarkare kan bli
Att kalla opioider för knark
är förstås bara en av många
faror som lurar vid opioidförskrivning. Att använda opioider lagom mycket och på rätt
sätt är en stor utmaning.
Det finns en oroande överförskrivning vid långvarig
icke-malign smärta. Men alla
patienter ska behandlas med
respekt. Och de som använder opioider mot sin smärta
enligt ordination från läkare
ska definitivt inte kallas
knarkare.
Överhuvudtaget bör läkare
vara försiktiga med ord som
är färgade av värderingar.
Anders Källgård
överläkare,
mottagningen för
smärtrehabilitering,
Varberg
[email protected]
REF ERENS
1. Monwell M, Johnson B, Gerdne A.
Opiater eller opioider? Dags att
städa bland begreppen. Läkartidningen. 2015;112:DRPT.
Goda resultat av »omöjlig kombination« inom
heldygnsvården i Sverige ser
mycket olika ut. I Blekinge,
som är det tredje minsta länet med 150000 invånare
(knappt 30000 i åldrarna
0–17 år), har vi utvecklat en
barnpsykiatrisk heldygnsoch mellanvård, en kombination som ofta anses vara
omöjlig. Kanske kan vår modell tjäna som inspiration.
Vården är lokaliserad till
Kastanjevillan i Karlskrona.
De senaste åtta åren har det
skett en gradvis minskning
av antalet slutenvårdplatser
(från fem till två) och en utveckling mot akut barnpsyki-
»Kanske kan vår
modell tjäna som
inspiration.«
2298
atri. Det bedrivs mindre
heldygnsvård och mer mellanvård. Personalen arbetar
i båda verksamheterna; ena
dagen eller kvällen i heldygnsvården och senare
samma dag eller nästa dag
i mellanvården.
Därmed kan man arbeta förebyggande för att undvika inläggning och i hemmet för att
förkorta vårdtiden och snabba på utskrivning. Gränsen
mellan vårdformerna blir
odramatisk. Patienten kan gå
från att vara inlagd till att bli
dagpatient i samma verksamhet och få behandlingsinsatser i hemmet med samma
personal.
Utvecklingen har också
gått mot ett mer familje-/
mellanvårdsinriktat behandlingsarbete där barn och
Foto: Colourbox
QDen barnpsykiatriska
I artikeln beskrivs en barnpsykiatrisk kombinationsvård som ofta
anses vara omöjlig, men som författarna anser fungerar väl.
unga nästan undantagslöst
läggs in tillsammans med en
vårdnadshavare.
Personalen på Kastanjevillan
(sjuksköterskor och skötare)
tjänstgör cirka 50 procent i
heldygnsvård och övrig tid i
mellanvård. Dagtid är tre
personal i tjänst på heldygnsvården och två på kvällstid,
varav en har beredskap alternativt jour under natten. Personalen deltar även vid bedömning av akuta ärenden
tillsammans med vuxenpsy-
Q debatt & brev
Inget utrymme för missförstånd
QLena Marions skrev i LT
44–45/2015 [1] angående
oskuldskontroller att det inte
är vården som kränker kvinnorna utan att det är en kunskapsfråga för samhället. På
vissa håll verkar dock myten
om mödomshinnan spridas
även på läkarutbildningen.
»Det finns en mödomshinna och den kan spricka vid till
exempel samlag och ridning«.
Detta fick läkarstudenter på
termin 3 höra under en föreläsning. En grupp studenter
reagerade på uttalandet.
Dagen därpå togs ämnet upp
igen för diskussion, och då
menade föreläsaren att hen
varit stressad och blivit överrumplad av frågan.
En föreläsare på läkarprogrammet bör inte bli »överrumplad« av en fråga om
kvinnliga genitalias anatomi.
Vi vet idag att hymen imperforatum är mycket ovanligt.
När man inspekterar prekoitala flickors vaginor kan man
se slemhinneveck kring vaginans mynning, en så kallad
slidkrans. Lättfattlig information i ämnet finns, på flera
språk, till patienter (och
läkarkollegor) på RFSU:s
webbplats [2].
som sann förmedlas till en
hel klass blivande läkare,
oavsett intention. På en läkarutbildning får det inte
finnas utrymme för missförstånd kring fakta som
riskerar svåra konsekvenser
för så många.
Vi bör endast utgå från fakta
i informationen till såväl läkare, patienter som allmänheten, och behovet är uppenbarligen större än man kunnat ana. Det visar även den
senaste tidens uppmärksammade oskuldskontroller.
Nina Rose
vice ordförande,
Kvinnliga läkares
förening
nina.rose@
kvinnligalakare.se
Kvinnliga läkares förening anser att det är under all kritik att bilden av
mödomshinnemyten
REF ERENS
Foto: Colourbox
Behovet av fakta i informationen till läkare och allmänhet är uppenbarligen
större än man kunnat ana,
skriver Nina Rose.
barnpsykiatrin
kiatrins primärjour, då BUP
inte har egen läkarjourlinje.
Man kan även ställa upp med
akut eller planerad telefonkonsultation eller besök i
hemmet eller den egna lokalen efter kontorstid.
Modellen fungerar väl, men
förutsätter en välfungerande
barnpsykiatrisk öppenvård
där alla delar i verksamheten
har ett bra och prestigelöst
samarbete och strävar åt
samma håll. En viktig förutsättning är att allt behand-
»Modellen fungerar
väl, men förutsätter
en välfungerande
barnpsykiatrisk
öppenvård…«
lingsarbete sker i nära samarbete med föräldrar eller
vårdnadshavare (allt från
rådgivning till praktiskt stöd
och familjeterapeutiska insatser).
En fördel med modellen är
flexibilitet, att krafterna
snabbt kan styras om dit de
bäst behövs. En annan är att
utskrivning från heldygnsvård inte innebär en stor förändring i omhändertagandet
då mellanvårdsinsatser direkt kan ta vid.
Vi kan dock se att det kan bli
svårt att applicera arbetssättet på stora enheter, där det
inte är lika lätt att organisera
verksamheten så att samma
personal kan arbeta både i
heldygnsvård och mellanvård.
Jens Boäng
psykolog, verksamhetschef
[email protected]
1. Marions L. Inte vården som kränker kvinnor. Läkartidningen.
2015;112:DRZZ.
2. Slidkransen – frågor och svar om
mödomshinnor och oskuld. Stockholm: RFSU; 2015.
Q
bakgrund
Antalet vårdplatser inom den
barnpsykiatriska heldygnsvården har minskat de
senaste 10–15 åren. Saknas
heldygnsvård finns ibland
möjlighet att köpa vårdplatser från närliggande landsting. Avståndet till kliniken
kan dock bli ett problem för
föräldrar och behandlare.
Heldygnsvård inom barnmedicin eller vuxenpsykiatrin
är ett annat alternativ, men
innebär också svårigheter.
Vuxenpsykiatrin är inte
rustad att ha föräldrar med
i vården och barnmedicin
är inte vana vid och har ofta
inte tillräcklig kunskap om
psykiska problem.
Olof Elmgren
specialist i barn- och ungdomspsykiatri, chefsöverläkare
Stellan Palmgren
sjuksköterska, avdelningschef,
BUP Kastanjevillan, Karlskrona;
båda BUP Blekinge
mer debatt på
läkartidningen.se
Här publiceras utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Foto: Colourbox
Myten om mödomshinnan
Svenska barnläkarföreningen
tar strid mot passiv rökning
bland barn.
Barnläkarföreningen:
Dags för krafttag
mot passiv rökning
Svenska barnläkarföreningen
tar europeiskt initiativ för att
begränsa exponeringen för
passiv rökning bland barn och
för att förhindra att barn och
unga börjar röka.
Jonas F Ludvigsson
Läkartidningen. 2015;112:DTMD
»Sveriges unga behöver inte
smaksatt snus«
Sverige ska under 2016 genomföra EU:s tobaksproduktdirektiv.
Det finns minst två aspekter som
riskerar att hanteras för snävt:
att snuset även i fortsättningen
jämställs med livsmedel och att
snuset tillåts innehålla smaktillsatser ämnade att locka barn och
unga konsumenter.
Hans Gilljam et al
Läkartidningen. 2015;112:DTPM
Slutreplik, etikprövning:
JO kritiserade mer än
procedurfrågor
Företrädarna för EpiHealth och
LifeGene anger i sin replik … på
min artikel i LT (»Etikprövningssystemet sviktar«, 23 nov 2015)
… att JO endast kritiserat Regionala etikprövningsnämnden i
Uppsala (REPN-U) för procedurfrågor och citerar JO-beslutets
sista mening: »Vad som i övrigt
kommit fram leder inte till något
uttalande från min sida.« De
tolkar den meningen som att
»det fortsatt finns ett fullt giltigt
etiktillstånd för vår screeningundersökning« …
Åke Thörn
Läkartidningen. 2015;112:DTTY
2299
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Mästerkirurgen Acrel
– och behandling av
kärlskador på 1700-talet
lof Acrel (1717–1806) – år 1780 adlad till
af Acrel – är en förgrundsgestalt inom
svensk sjukvård och kirurgi, och har till
och med kallats den svenska kirurgins
fader. Han har för sin samtid en diger
publikationslista omfattande allt från fallbeskrivningar och studier av sårskötsel till sjukhusadministration. Det senare belyste han 1746 vid sitt inträdestal i Vetenskapsakademien (»Ginaste sättet til et
Lazarets anläggande«).
Inte minst var han, tillsammans med Abraham
Bäck, av stor betydelse för utvecklingen av läkarutbildningen i Sverige, och för att lyfta kirurgens status från bardskärarens till medicinarens nivå. Hans
»Chirurgiske Händelser« från 1759 med en ny utökad (andra gången till trycket befordrade) upplaga
1775 är en högst läsvärd skrift. Boken översattes till
tyska och holländska. Den består av en lång rad sjukhistorier som vittnar om en imponerande klinisk
blick och iakttagelseförmåga hos författaren. De olika behandlingar, som patienterna erbjöds, är också
fascinerande läsning men har ett rent historiskt intresse. Moderna behandlingsmetoder är förvisso
mycket annorlunda – en fråga är hur de kommer att
bedömas om cirka 250 år. Acrel hade ett flertal titlar.
Bland annat var han förutom professor överfältskär
vid Kungliga Lasarettet.
I 1759 års upplaga av hans bok finns endast en patient med kärlskada – ett falskt aneurysm efter åderlåtning. Detta finns också upptaget i 1775 års upplaga med smärre rent redaktionella modifikationer.
Upplagan från 1759 finns i faksimil, utgiven av
Svenska Läkaresällskapet 1965. Lars Werkö, som då
var ordförande för Läkarförbundet, har skrivit förordet. År 1775 rapporteras ytterligare två fall av
åderlåtningsskador, en skottskada, en knivskada och
en infektiös kärlskada. Några andra, icke-traumatiska kärlsjukdomar finns inte omnämnda.
Avsikten med den här betraktelsen är att illustrera Acrels beskrivning av kärlskador och hur dåtida
behandling gick till.
Det första fallet från 1754 rör sig om en torpare
som blev »åderlåten på landet af en käring på högra
armen«. Området svullnade och blödde vid några
tillfällen innan patienten efter cirka två månader
kom till Serafimerlasarettet under Acrels vård. Patienten var »blek och pussig i ansiktet, kroppen utmärglad, fotlederna svullna, pulsen kring och klen«.
Han opererades omgående efter anläggande av stas
på överarmen, och det visade sig att arteria brachialis var delad, »hvilket jag för tredje gången såg«. Ar-
O
2300
ADLAD
KIRURG
En uppskattad,
skicklig kirurg
med renommé
var Olof Acrel,
som bidrog
stort till att utveckla läkarutbildningen i
Sverige. Han
blev adlad till af
Acrel och levde
till 1806.
tären underbands, såret fylldes med linskav och handen badades i varmt vin och franskt brännvin och
»omsider kändes pulsslagen först av radiali och sedan cubitali, til tecken at collateral pulsådrorne kunde göra tienst«. Allt såg bra ut men »för tidig säkerhet
och de vakthafvandes vårdslöshet, gjorde på ottonde
dygnet, alt hopp til intet«. Ligaturen hade skurit eller
glidit och »blodet utbrast, och uttömde det lilla förråd, som underhölt lifvet«. Acrel diskuterar därefter
varför man inte alltid kan lita på ligaturers säkerhet,
situationer där kanske amputation vore att föredra.
Det andra fallet rörde en sjökapten som åderläts
på höger arm på grund av en hård och knölig testikel
i kombination med feber. Vid återlåtningen blödde
det uppenbarligen rejält, vilket »sysselsatte åderlåtaren några timmar, förrän han kunde stilla blodet«.
Pulsådern vidgades men det bedömdes att patienten
inte borde opereras. Då den sjuke var medtagen använde Acrel sig av en »trycknings machin«, som han
hade modifierat efter »M:r Pouteaus kompressionsapparat«, vilken användes på artärer vid amputationer. Efter kompression och applikation av kompresser med blyättiksvatten minskade pseudoaneurysmet och patienten gick på nytt till sjöss med en frisk
arm. Efter två och ett halvt år dog han av en »obotelig kräftskada« i buk och sädessträng.
ästa patient var ett 15 månader gammalt
»förnämt barn«. Åderlåtning företogs på
grund av scharlakansfeber »men olyckan
ville, at pulsådren, förmodligen cubitalis,
öppnades tillika«. Barnet blödde flera gånger, man
använde kylande emulsioner men »et nytt misstag«
inträffade. En blandning av blyättika och vatten användes utvärtes, men misstaget var att det törstiga
barnet drack upp en tekopp av lösningen och fick »faseliga qual«. Behandling sattes in med kvinnomjölk
till föda, oljeaktiga emulsioner och lindrigt avförande medel men barnet var »hart när döden«. Såret på
armen gick i gangrän, hålet i artären hade inte läkt
och behandlades med vaxsvamp och kompresser.
Dieten ersattes med feltzervatten, med mjölk och
hönssoppa, med pärlgryn och morötter. Efter tre
veckor var gangränös vävnad avstött och »köttet växte frodigt från alla kanter« och efter nio veckor var
såret läkt. Efter fem månader var barnet »åter muntert och friskt«. Pulsen var ännu efter 11 månader liten och svag som tecken på att armen icke fått blod
genom andra »pulsådror än collateralia brachialis«.
På sommaren 1766 inkom en 21-årig dräng från det
De Geerska bruket Strömsberg i Uppland, efter att
N
Q kultur
någon »anatomicus« ville åta sig att passera ens med
den finaste nål. För det andra att patienten inte förblödde men fick nervskador i form av spasmodiska
ryckningar. För det tredje utvecklandet av ett valnötsstort aneurysm på Karotisartären. Detta »hade
väl omsider blifvit hans bane« men med graduell
kompression återtog artären på cirka ett halvår sin
rätta diameter.
Det sista fallet rör sig om en ung officer »som genom oordentlig levnad« hade försämrat sina kroppsvätskor och sin hälsa. Efter rötfeber hade en svullnad uppkommit en tvärhand under axelgropen på
höger sida. Den öppnades och innehöll blodblandat
var och rikligt med blodkoagler. Flera kollegor var
inblandade innan Acrel tillkallades. Man fann en artär indragen i muskulaturen – arteria scapularis inferior? Anatomin var ordentligt derangerad av infektionen. Man hade stora bekymmer med hemostas, musculus deltoideus klövs, man hittade artären
och använde mjuka fnöskestycken, kompresser och
kompression för att uppnå hemostas. Under operationen, som betecknades som ett blodbad med patienten stadd i yttersta livsfara, ville denne »häldre
dö än mera lida för det usla lifvets räddande«. Emellertid fick man kontroll på blödningen, ingen infektion tillstötte och efter sex veckor var han »fullkommeligen til hälsan återstäld«.
et primära vid blödningar orsakade av
kärlskada var på Acrels tid liksom i dag att
åstadkomma adekvat hemostas. Detta
uppnådde man på flera sätt, och oftast fick
man tillgripa ligatur. Det skulle emellertid gå ytterligare drygt hundra år innan man också började
återställa cirkulationen distalt om skadan genom
olika rekonstruktiva åtgärder. De skador som Acrel
rapporterade rörde huvudsakligen övre extremiteterna, och som han noterar var oftast kollateralcirkulationen tillräcklig för läkning och framtida funktion. Amputation var utomordentligt ovanlig men
finns beskriven. Åderlåtningsskadorna kan betraktas som tidiga iatrogena kärlskador.
En epidemiologisk fråga, som jag inte lyckats få
svar på, är hur ofta åderlåtning komplicerades med
artärpunktion med blödning i akutskedet och utveckling av pseudoaneurysm eller arteriovenös fistel
i efterförloppet. Med tanke på att artär och ven ligger
anatomiskt nära borde detta ha inträffat av och till. I
sin historiska rapsodi över svensk kirurgi skriver
Wolfram Koch att det på Serafimerlasarettet vid
denna tid opererades ca tre armartärpseudoaneurysm per år efter åderlåtning. Detta säger ju
inget om incidensen mer än att det inte var en raritet.
Att Olof Acrel var ett stort namn redan under sin
livstid kan man förstå när han som en av få kirurger
hänvisas till i ett poetiskt sammanhang. I »Kärleken
och Dårskapen« från 1797 skildrar Anna Maria
Lenngren hur ett slagsmål bland gudarna resulterar
i en ögonskada (Dårskapen klöste Astrilds ögon ut)
och …
D
under träsnideri ha skurit sig i vänster armveck, med
skada på arteria brachialis. Bruksfältskären hade
lagt tryckförband men det blödde igenom var tredje
eller var fjärde dag. Ordentligt medtagen kom patienten efter tre veckor till Serafimerlasarettet där
han uppvisade en aneurysmatisk svulst »i längd och
bredd ansenligen utsträckt«. Han var pulslös distalt
om aneurysmet. Med stas på överarmen öppnades
säcken och brakialartären visade sig vara avskuren.
Ytterligare anatomisk dissektion ansågs för riskfylld
varför artären ligerades, varvid medtogs nervus cubitalis och »kanske ock någon mer«. Under läkningstiden badades armen i varmt vin och täcktes dessemellan med ludet fårskinn. Ring- och lillfingret
domnade, men efter ett och ett halvt år var både rörelse och känsel fullkomligt återställda. Acrel diskuterar det nödvändiga att ta med nerver i ligaturen
och fann stöd i litteraturen för ett dylikt förfarande
av Herr Sharp i Edinburgh och av professor Don
Monro som hade »stor theorie och erfarenhet«.
Vid 1762 års riksdag blev en ung officerare under
en duell skjuten i halsen, där pistolkulan passerade
vänster arteria carotis och skars ut under musculus
trapezoideus av Herr Archiater Schützercrantz.
Acrel menar att tre omständigheter gör händelsen
minnesvärd. För det första kulans farliga förlopp
mellan pulsåder och luftrör, en väg som knappast
ÅDERLÅTARE
Teckningen från
en bok av den
italienska barberarkirurgen
Cintio D’Amato,
publicerad 1671,
visar samtida
instrument som
användes vid
åderlåtning av
patienterna.
Metodens syfte
var att återställa balansen
mellan »de fyra
kroppsvätskorna«.
Foto: National Library
of Medicine/Science
Photo Library
Skrik i tak, alarm och väsen,
Svimning, eau- de-Luce och gnäll –
Flux i första åkarschäsen
Efter gudarnes Acrel!
David Bergqvist
professor emeritus i kärlkirurgi, Uppsala universitet
2301
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta, Västerås
Spec-läkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Distr-läkare, Primärvården, Knivsta
Distr-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund
Spec-läkare (två), Vårdcentralen, Lammhult
Spec-läkare, Capio Citykliniken, Bunkeflo-Hyllie
Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik
Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona
Spec-läkare, Järnhälsan, Göteborg
Spec-läkare, Lidingödoktorn, Stockholm
Spec-läkare, Nötkärnan Kållered Familjeläkare & BVC, Kållered
Spec-läkare, Vårdcentralen, Kisa
49
7/1
31/12
10/1
31/12
15/12
31/12
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Narkosläkare, Nyköpings lasarett, Nyköping
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare/MSL, Hudiksvalls sjukhus,
Hudiksvall
20/12
Verksamhetschef, anestesi- och operationstjänst,
Praktikertjänst BB Sophia, Praktikertjänst Anestesisjukvård
AB, Stockholm
11/12
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
Överläkare, barnmedicin/lungmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund
2302
50
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Lasarettet, Enköping
Överläkare/spec-läkare, internmedicin geriatrik, Södra
Älvsborgs Sjukhus
48
49
16/12
49
23/12
KARDIOLOGI
Överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus
KIRURGI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Handen, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare (tre), Region Skåne
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Malmö
50
49
48
49
48
48
50
10/1
50
50
50
49
50
48
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset
9/12
48
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Handen, Stockholm
50
NEONATOLOGI
Neonatolog, Barn- och ungdomskliniken, Växjö
49
NEUROLOGI
Vårdenhetsöverläkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 23/12
Spec-läkare/ST, Medicinkliniken, Länssjukhuset, Kalmar
15/12
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad
50
49
49
48
49
50
21/12
18/12
25/1
11/1
18/12
48
49
50
49
48
11/1
49
GERIATRIK
Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
15/1
Överläkare Geriatriska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar
31/12
Överläkare/spec-läkare, internmedicin geriatrik, Södra
Älvsborgs Sjukhus
23/12
HANDKIRURGI
Handen, Stockholm
49
48
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, VO BUP Regional heldygnsvård, Skånevård
Sund, Malmö
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, ÖNH/SNARKKLINIKEN i Kristianstad
till salu
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu i Stockholm
Ersättningsetablering i vuxenpsykiatri till salu i Täby
Ersättningsetablering Ortopedi i Norrköping
Etablering, Psykiatri, Örebro
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes,
Stockholm
48
49
49
50
50
50
48
48
48
48
49
49
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
Spec-läkare, Fruängens specialistmottagning, Stockholm
Handen, Stockholm
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
48
49
48
49
50
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Vårdenhetsöverläkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 23/12
Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm
Handen, Stockholm
Överläkare, Gynekologisk tumörkirurgi, Skånes universitetssjukvård
Överläkare, Mödrahälsovården, Region Kronoberg
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Västerbottens läns
landsting, Umeå
ORTOPEDI
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Narvik, Norge 10/1
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, M&O Medical , Stockholm
Handen, Stockholm
50
49
50
48
49
48
50
50
50
50
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Underläkare (tre), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
13/12
PSYKIATRI
Spec-läkare/Överläkare, Neuropsykiatriska teamet,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gamlestaden
13/12
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 16/12
Läkarchef, Psykiatri Nordväst, Stockholm
20/12
Medicinskt ledningsansvarig spec-läkare, Västerbottens
läns landsting
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Spec-läkare, Affektiv öppen- och heldygnsvård, Psykiatri
Sydväst, Stockholm
Spec-läkare, Försvarsmakten (50%), Stockholm
11/1
Spec-läkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Spec-läkare, Psykiatriska kliniken, Linköping
20/12
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning Gamlestaden,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
13/12
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
16/12
Överläkare, Psykiatriska Heldygnsvården, Varberg
Överläkare, VO Vuxenpsykiatri, Skånevård Sund, Lund,
Eslöv, Arlöv
Överläkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Halmstad
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Allmänpsykiatriska mottagningen,
Trelleborg
13/12
RADIOLOGI
Läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Radiologer, Transmedica, Sverige
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Mammografisektionen, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
29/12
49
49
Lege i spesialisering, Medisinsk klinikk/avd for patologi,
Helse Førde, Norge
Spec-läkare/ST neurologi, Medicinkliniken, Länssjukhuset,
Kalmar
ST-läkare (två), lungmedicin, Sahgrenska Universitetssjukhuset
ST-läkare i allmänmedicin, Järnhälsan, Göteborg
ST-läkare, allmänmedicin, Lidingödoktorn, Stockholm
ST-läkare, Internmedicin, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
ST-läkare, kardiologi, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
ST-läkare, radiologi, Södersjukhuset, Stockholm
49
48
48
48
UROLOGI
Handen, Stockholm
Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping
49
49
50
49
49
49
50
50
49
50
48
13/12
50
49
49
11/1
50
REUMATOLOGI
Överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
49
RÄTTSPSYKIATRI
Chefsöverläkare/Överläkare, Rättspsyk, Västmanland, Sala 10/12
49
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Engelska Skolan, Stockholm
Skolläkare, Lidingö Stad, Stockholm
50
48
19/12
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
11/12
Bidrag, psykiatrisk vård och psykiatrisk forskning, Stiftelsen
Professor Bror Gadelius minnesfond
15/2
Forskn-anslag, Anställning som doktorand(er), NorrbackaEugeniastiftelsen
29/2
Forskn-anslag, Forskning, utvecklingsarbete, försöksverksamhet, Norrbacka-Eugeniastiftelsen
30/4
Forskningsmedel, företrädesvis geriatrik, Loo och Hans
Ostermans stiftelse
Projektanslag eller stipendium, forskning som rör
medicinsk etik och/eller etik med anknytning tilll sjukvården. Sveriges läkarförbund
1/4
Stipendier, human nutrition, Henning och Johan ThroneHolsts stiftelse
1/3
ST-TJÄNSTER
Blivande företagsläkare, Arbets-& miljömedicin/Företags
Hälsan , Uppsala
48
49
49
49
50
50
49
48
48
15/12
49
9/12
48
48
48
49
49
49
15/12
23/12
13/12
50
48
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
15/1
Handen, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset, Norrköping
10/12
Ögonläkare, EyeCenter, Stockholm
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Handen, Stockholm
Spec-läkare, ÖNH-mottagning Lindesbergs lasarett,
Lindesberg
Överläkare, Ljungby lasarett, Ljungby
50
50
49
49
48
50
23/12
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chef/Chefläkare, staben Kvalitet och patientsäkerhet,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
20/12
Läkare med smärtkompetens/intresse, Stockholm Spine
Center, Stockholm
ST-studierektor, Barn- o ungdomspsyk, Region Östergötland 15/1
Läkare, LäkarJouren
Läkare, mobilt vårdteam, Bräcke diakoni, Göteborg
Spec-läkare, ME/CFS-mottagning, Stora Sköndal, Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Områdeschefer (tre), primärvård, psykiatri, slutenvård samt
stöd, Landstinget Värmland
2/1
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Klinisk lektor, dermatologi, Örebro Universitet, Örebro
Klinisk lektor, neurovetenskap, Örebro Universitet, Örebro
Områdeschef, klinisk kemi, Region Skåne
Sjukvårdschef, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region,
Gotland
10/1
Verksamhetschef, Achima Care Köpings vårdcentral,
Köping
Verksamhetschef, Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset,
Stockholm
10/1
Verksamhetschef, Internationella Medicinska Programmet,
Region Östergötland
15/12
Verksamhetschef, neonatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
10/12
Verksamhetschef, Smärt- och rehabiliteringscentrum
6/12
Verksamhetschef, Urologkliniken, Region Jönköping
Verksamhetschef, Öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
28/12
49
48
50
50
50
49
48
49
50
48
50
50
50
50
49
50
49
49
48
49
50
2303
Södersjukhuset, verksamhetsområde Specialistvård söker
Verksamhetschef
till Handkirurgiska kliniken.
Sista ansökningsdag är 10 januari 2016.
Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Region Örebro län söker
Läkare
till Röntgenkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 29 december 2015
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Just nu söker vi:
gruppen och som läkare kommer du till
ett team med hög kompetens och erfarna
kollegor. Till våra läkarteam Kirurgi och
Medicin söker vi nu dig som tillsammans
med oss vill vara med och utveckla och
driva verksamheten framåt för att möta
morgondagens patientbehov.
Specialistläkare/
Överläkare till
Ögonsjukvården
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ögonkliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset är med sina cirka 200 medarbetare en fullskalig universitetsklinik och den
näst största i landet. Vårt uppdrag omfattar region- och länssjukvård och vi har
rikssjukvårdsuppdraget inom barnkatarakt
och barnglaukom. Vi är en forskningsintensiv klinik och bedriver forskning delvis
på internationell spetsnivå. Inom kliniken
har vi ett aktivt pågående förändringsarbete och en utvecklingsfokuserad ledning.
Vi har en god gemenskap inom läkar-
Mer information och fler jobb hittar du på:
2304
Du kan vara vår nya kollega, om du är:
Ögonplastik-, katarakt- eller
skelningskirurg, specialist inom
medicinsk retina, glaukom- eller
allmänoftalmologi, neurooftalmologi
eventuellt med kombination av
elektrofysiologi.
Du är välkommen att söka via vår
hemsida!
Ref.nr: 2015/5952
Sista ansökningsdag: 2016-01-15
Upplysningar lämnas av:
Sektionschef Läkarteam
Kirurgi Wolf Wonneberger
tfn 076-234 47 07
e-post: [email protected]
Sektionschef Läkarteam
Medicin Marita Andersson Grönlund
tfn 070-209 13 16
www.vgregion.se/jobb
Engagemang för
framtidens hälsooch sjukvård
Vår bransch är i förändring. För oss innebär det
möjligheter att göra saker smartare och bättre. Det
gillar vi. Därför vill vi gärna träffa dig som är
engagerad i en effektiv och modern vård och som
tillsammans med oss vill vara med och tänka i nya
banor.
Läs mer på
aleris.se/framtid
Vi söker bland annat specialister inom Ortopedi, Gynekologi,
Gastroenterologi, Kirurgi, Urologi, ÖNH, Handkirurgi, Hud, Ögon och
Anestesi till våra närsjukhus Sabbatsberg, Täby, Järva, Nacka och
Handen.
För mer information se aleris.se/framtid
Våra kontaktuppgifter:
Maria Ohm, administrativ läkarchef, tel. 073- 626 33 21
Marie Wickman Chantereau, affärsområdeschef, tel. 073-625 17 52
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg
och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. Aleris ägs av Investor, har cirka 10 000 medarbetare
och omsätter närmare 7,5 miljarder kronor.
www.aleris.se
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
nya vårdenhetsöverläkare, en till
Neurologmottagningen och en till
Gynekologmottagningen.
Som överläkare arbetar du kliniskt
med patientarbete. I uppdraget som
vårdenhetsöverläkare ingår det medicinska ledningsansvaret för enheten
och du tar en aktiv del i vårt förbättrings- och utvecklingsarbete. Tillsammans med vårdenhetschefen ingår du
i verksamhetsledningsgruppen och
medverkar i arbetet med enhetens
verksamhetsplan- och budget, produktionsplanering, schemaläggning
samt kompetensförsörjning. Du
representerar sjukhuset vid regionala
möten inom specialiteten.
Just nu söker vi:
Vårdenhetsöverläkare
inom neurologi
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/5575
Vårdenhetsöverläkare
inom gynekologi
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/5576
Frölunda Specialistsjukhus bedriver
planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet
och slutenvårdsenhet. Vi värnar om
att ha en förtroendefull dialog med
våra patienter, utvecklar ständigt
våra vårdprocesser och uppnår goda
medicinska resultat. Vi söker nu två
Vill du veta mer är du välkommen att
kontakta:
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Verksamhetschef Matilda Berntsson
tel: 070-0823686
Överläkare vid Neurologmottagningen
Elisabet Sager Magnusson
tel: 0734-032534
Vårdenhetsöverläkare vid Gynekologmottagningen Margareta Bergius
tel: 031-342 50 44
2305
SÖKES
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tilbyr befolkningen i
den nordligste landsdelen medisinsk diagnostikk og behandling.
Visjonen er å gi den beste behandling hvor resultatet for
pasienten er det som teller mest. Våre 6000 medarbeidere skaper
resultater gjennom internt samarbeid og tett samhandling med
kommunehelsetjenesten og andre samarbeidspartnere.
Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VPP), Tromsø
”På Achimas vårdcentraler har vi
en hög dos av arbetsglädje”
Verksamhetschef
till Achima i Köping
Achimas huvudkontor fungerar som en stödorganisation till våra
verksamhetschefer. Varje verksamhetschef har en samordnare på
sin vårdcentral, där de tillsammans bildar en ledningsgrupp.
UNN Narvik søker ny spesialist innen psykiatri som
ønsker å være med på videreutviklingen av
Allmennpsykiatrisk klinikk ved Universitetssykehuset
Nord‐Norge Narvik. VOP er en enhet ved DPS‐Ofoten.
Senteret er langt fremme med tanke på bruk av
teknologiske løsninger i forhold til utredning,
behandling og samhandling.
Brenner du for faget og ønsker å kombinere jobben
med mulighet for aktiv fritid ‐ da er dette noe for deg!
Søknadsfrist: 15.01.2016
Ring eller skriv till Maja Sjöberg,
chef verksamhetsutveckling på Achima Care.
Tel 0733-248 301, e-post [email protected]
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
frantz.no
– vårdvalet i din vardag
Familjeföretaget Achima Care AB har drivit Köpings vårdcentral
sedan 2014 och enheten har strax över 5 000 listade patienter.
Köpings vårdcentral har flyttat till helt nyrenoverade lokaler
mitt i centrum.
Overlege i psykiatri
Achima Care Köpings vårdcentral
Glasgatan 5, 731 30 Köping
[email protected] | www.achima.se
SVERIGE BEHÖVER
DIG. ÄVEN I MALI.
JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT
KIRURGER OCH ORTOPEDER
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Som kirurg/ortoped skapar du och dina
kompetenta kollegor trygghet för våra soldater och deras anhöriga.
Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både
nationellt och internationellt. Hos oss kommer du att utvecklas,
både professionellt men också som människa samtidigt som du
gör en insats på riktigt.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
2306
www.lipus.se
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-,"3&
½7&3-,"3&
70,JSVSHJ6SPMPHJJ4LÌOFWÌSE4VOEIBS3FHJPO4LÌOFTTUÚSTUBVQQESBH
JOPNMBQBSPTLPQJTLLJSVSHJ.FEOZMJHFOTUBSUBESPCPULJSVSHJPDI
PCFTJUBTLJSVSHJÊSWÌSNÌMTÊUUOJOHBUUQSPmMFSBWFSLTBNIFUFOZUUFSMJHBSF
PDICMJFUUDFOUFSGÚSNJOJNBMJOWBTJWLJSVSHJ
5JMMWÌSWFSLTBNIFUJ)FMTJOHCPSHTÚLFSWJOVUSFTQFDJBMJTUMÊLBSF
ÚWFSMÊLBSFNFEJOUSFTTFGÚSNJOJNBMJOWBTJWUFLOJLJOPN
,PMPSFLUBMLJSVSHJ
-BQBSPTLPQJTLLJSVSHJ
"LVULJSVSHJ
)PTPTTGÌSEVHPEBGÚSVUTÊUUOJOHBSBUUVUWFDLMBEFOLMJOJTLB
WFSLTBNIFUFOPDICFESJWBGPSTLOJOHVOEFSWJTOJOHMJLTPNFHFO
LPNQFUFOTVUWFDLMJOH
'ÚSZUUFSMJHBSFVQQMZTOJOHBSLPOUBLUB
7FSLTBNIFUTDIFG+ÚSHFO8FOOFSUFMFMMFSNFKM
KPSHFOXFOOFS!TLBOFTF
-ÊLBSGÚSCVOEFU"OEFST8JIMCPSHUFMFMMFSNFKM
BOEFSTXJIMCPSH!TLBOFTF
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOHJ
IFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Läkarkarriär.se
2307
region halland söker
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE/BÖL/ÖL
Överläkare
till psykiatriska Heldygnsvården, Varberg
Vi söker legitimerad läkare med specialistkompetens i
psykiatri. Du ska vara intresserad av att arbeta med
utvecklingsfrågor och ha ett brett psykiatriskt intresse.
Överläkare/Specialistläkare
till Kirurgikliniken, Hallands sjukhus Halmstad
Vi söker utbildad specialistläkare inom kirurgi med god
kompetens gällande behandling av bröstcancer eller
som vill lära mer om bröstcancer och bröstkirurgi.
till Mammografisektionen, Solna
Vi omorganiseras och bygger ut inför inflytt i nya lokaler
inom Bröstcentrum Karolinska och vi söker därmed förstärkning till Mammografisektionen. Idag är vi fyra specialistläkare
+ ST-läkare och vi söker flera specialister.
Mammografisektionens arbete innefattar Mammografi,
Ultraljud, CT och MR av bröst. Både screening och klinisk
mammografi med tillhörande utredningar, ronder, undervisning och forskning ingår.
För närmare information kontakta:
Sektionschef Edward Azavedo, tel 08-517 733 93
Ref-nr: K-15-82451
Välkommen med din ansökan senast 2016-01-11
Våra olika tjänster hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Välkommen med din ansökan!
Skolläkare i
Stockholm
We are looking for a school doctor for one or more of our schools in
Stockholm. Close cooperation between the school nurse and the school
doctor is the foundation of IES student health and active participation in
day to day school health work is an important part of the role. Applicants
should have specialist training in paediatrics.
If you would like to find out more please see the full advert on our
website www.engelska.se or contact our Director of Student Health at:
[email protected] or 073 633 53 54
Your CV and covering letter should be sent to [email protected]
Internationella Engelska Skolan (IES) is a leading independent school group (“friskola”), reaching academic
results far above average. It was founded in 1993 by Ms Barbara Bergstrom, a science teacher originally from
the US. Around 20 000 students are currently enrolled in our 29 schools around the country,mainly grades
4-9 in “Grundskolan”. IES is the largest free school organization in the compulsory school system in Sweden.
The company has a turnover of approximately 1 300 million SEK (2013-14) and 2 300 members of staff. It is
in a phase of rapid expansion. More about the company and its schools can be found at www.engelska.se
2308
Läkarkarriär.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
VI SÖKER TRE
OMRÅDESCHEFER
Din nästa resa
börjar här!
VILL DU VARA MED OCH LEDA Landstinget i Värmland in i
framtidens hälso- och sjukvård?
VI SÖKER DIG SOM inte är rädd för att tänka i nya banor,
som ser möjligheter och lösningar och som vill forma framtiden tillsammans med patienten.
För att bättre kunna möta invånarnas behov bildar vi två
Sökes: Specialistläkare i Allmänmedicin med
längtan till skärgård och skönare livsstil.
vårdområden och ett stödområde. Vi söker områdeschefer
till primärvård och psykiatri, slutenvård samt stöd.
KONTAKTA GÄRNA Tobias Kjellberg, hälso- och sjukvårdschef, på 054-61 43 92. Välkommen med din ansökan
Hälsohuset är en privat vårdcentral i Karlskrona
senast den 2 januari 2016.
– världsarvsstaden mitt i skärgården. Här gillar
vi att jobba i team, vi är sociala, tillgängliga
Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb
och patientfokuserade. Därför vill vi såklart se
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder
samma egenskaper hos dig. Vill du arbeta med
hälso- och sjukvård och tandvård av allra
kreativa och flexibla människor? Vill du leva
högsta kvalitet. Tillsammans med våra
i en storslagen miljö med naturupplevelser,
patienter stärker vi folkhälsan och ut-
Då ska du söka dig till oss.
vecklar hälso- och sjukvården så att den
LENNANDIA / FOTO: MAGNUS LEJHALL
fritidsaktiviteter och historia inpå knuten?
kan bidra till en livskvalitet i världsklass
för Värmlands invånare.
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus
som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk
spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for
Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte.
Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg.
Overlege i ortopedi
Vi har ledig 100 % fast stilling innen ortopedisk kirurgi i Narvik.
Det ortopediske fagmiljøet er en del av Ortopedi‐ og
plastikkirurgisk avdeling i UNN som har seksjoner ved sykehusene
i Tromsø, Harstad og Narvik. Vi har gode tradisjoner for faglig
utvikling mellom sykehusene.
Läs om tjänsten
på hhkarlskrona.se
Sök
31 dec innan
ember
Til
!
lträde
1 april
.
Kontaktinfo: Karl‐Ivar Lorentzen, avdelingsoverlege,
tlf. + 47 959 07 183 eller Peter Aspemo, overlege,
tlf. + 47 76 96 80 00
Søknadsfrist: 10.01.16
frantz.no
Narvik kommune kan tilby sterke naturopplevelser med eldorado
for skikjøring og allsidig friluftsliv. Fjord, jell og vakker natur rett
utenfor døren med et spennende lokalmiljø.
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
2309
TÄNK DIG...
•
•
•
•
… en liten, trivsam vårdcentral, vackert
belägen precis vid en sjö, mitt i det småländska
möbelriket,
kompetenta medarbetare som jobbar tillsammans
i team, för patientens bästa – och för att alla
medarbetare ska kunna växa och utvecklas,
fokus på kvalitet, kontinuitet, tillgänglighet
och ett gott bemötande,
stor möjlighet för dig att påverka din arbetssituation
och vara med och utveckla verksamheten.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Sjukvårdschef
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Då tänker du dig
VÅRDCENTRALEN LAMMHULT!
VI SÖKER TVÅ SPECIALISTER
I ALLMÄNMEDICIN
Läs mer på www.regionkronoberg.se
Klicka på ”Jobb och utbildning” och ”Lediga jobb” ,
eller kontakta verksamhetschef Margareta Fedeli,
0709–844 776, [email protected]
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-01-10
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
VÄLKOMMEN TILL OSS!
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
SPECIALISTLÄKARE
ME/CFS-mottagning
Vi behöver bli fler på vår nystartade mottagning för
utredning/behandling och rehabilitering av patienter
med ME/CFS (myalgisk encefalomyelit/chronic fatigue
syndrome).
Intresse och förhållningssätt är viktigare än vilken
specialitet du har. Tillsammans med erfarna kollegor
bygger du en högkvalitativ verksamhet. Du har mottagning, samverkar i rehabteamet och deltar i utveckling
och forskning.
Vi finns i nya lokaler vid Stora Sköndals neurologiska
rehabiliteringsklinik, 10 min från Stockholms innerstad.
Tillsvidareanställning heltid med möjlighet till deltid.
Inga jourer.
Läs mer och ansök på www.storaskondal.se. Frågor:
kontakta verksamhetschef Lena Nilsson 08-400 29 247.
#BSOPDIVOHEPNTQTZLJBUSJ
70#613FHJPOBMIFMEZHOTWÌSE
4LÌOFWÌSE4VOE
.BMNÚ
½7&3-,"3&
1TZLJBUSJ
707VYFOQTZLJBUSJ
4LÌOFWÌSE4VOE
-VOE&TMÚW"SMÚW
0.3¯%&4$)&'
4QFDJBMLFNJJOPNLMJOJTLLFNJ
.FEJDJOTLTFSWJDF
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
Stora Sköndal är en stiftelse som utan vinstsyfte arbetar med stöd,
vård, omsorg, utbildning och forskning. Vi jobbar för att människor
ska få växa och utvecklas utifrån sina unika förutsättningar
2310
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Ans
Dags att ansöka till Läkarförbundets Forskningsfond.
ök s
ena
st 1
/4 2
016
Projektanslag eller stipendium beviljas för forskning som rör medicinsk etik
och/eller etik med anknytning till sjukvården. Välkommen med din ansökan
senast den 1 april 2016.
Läs mer om ansökningsförfarandet på www.lakarforbundet.se/stipendier
Styrelsen för forskning vid Karolinska Institutet utlyser härmed
forskningsmedel ur
Loo och Hans Ostermans stiftelse
för medicinsk forskning
Region Gävleborg söker
Stiftelsen främjar disputerande forskare inom företrädesvis geriatrik
Specialist/överläkare/MSL
inom anestesiologi till Hudiksvalls sjukhus.
Sista ansökningsdag: 2015-12-20.
För mer information:
https://fonder.ki.se/
regiongavleborg.se/jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
CHEF/CHEFLÄKARE
till staben Kvalitet och patientsäkerhet
För närmare information kontakta:
Chefläkare Johan Bratt, tel: 073-699 6236
HR-direktör Anna-Karin Samuelson, tel: 08-517 70696
Ref-nr: K-15-32042
Välkommen med din ansökan senast 2015-12-20.
Institutionen för medicinska vetenskaper söker
KLINISK LEKTOR
i dermatologi
KLINISK LEKTOR
i neurovetenskap
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Läs fullständig annons på
www.oru.se/ledigajobb
Region Örebro län söker
Verksamhetschef
till Öron-, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 28 december 2015
2311
Specialistläkare inom ortopedi
sökes till ortopedmottagning i sydvästra Stockholm.
Flexibla arbetsvillkor, mottagning och polikliniska operationer inom Vårdval ortopedi. Möjlighet till delägarskap.
Kontakt: [email protected], 0760-86 63 62.
Capio Citykliniken Bunkeflo-Hyllie söker:
Vi säljer vår läkarmottagning i Södertälje
Nyrenoverad lokal med 14 rum i Capio vårdcentral i Lina Hage
Södertälje. Mottagningen har egen ingång.
Vi har vårdavtal med landstinget.
Kontaktpersoner: Mats Gustafsson leg.läkare/spec.gyn.
Gabor Sebestyen leg.läkare/spec.gyn. Tel 08-550 195 55.
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Spec. i allmänmedicin
och ST-läkare
Specialist i allmänmedicin
Ansök senast 2016-01-10 till: [email protected]
Läs mer om tjänsten på www.capio.se
Vi är ett privat läkarhus, etablerat sedan 50 år vid Järntorget
i Göteborg med vårdcentral inom VG Primärvård, specialistläkarmottagning, vaccinationsmottagning, företagshälsa
och härlig personal. Här finns även Vårdval Rehab med
sjukgymnaster och arbetsterapeuter.
Vill du vara med oss och vårda våra patienter och kanske
även ha en arbetsledande roll?
Läs mer om oss på www.jarnhalsan.com
För mer information kontakta Lena Hallin, allmänspecialist
och VD, 0708-20 23 60, [email protected]
Läkare med smärtkompetens/intresse
till vårt resursteam
Stockholm Spine Center är Sveriges största privata ryggklinik med spetskompetens inom ryggkirurgi.
Vi i Resursteamet samarbetar med våra ryggkirurger för en fördjupad multiprofessionell bedömning och
behandling av patienternas smärtproblematik för att optimera omhändertagandet.
Vi söker en läkare med stort intresse av långvarig smärtproblematik. Du kan vara specialist i rehabiliteringsmedicin, psykiatri, smärtlindring, allmänmedicin eller annan relevant specialitet.
Läs mer om oss och om tjänsten på stockholm.spinecenter.se
Just nu söker vi:
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Distriktsläkare
Vårdcentralen Oxelösund
Ref nr RPV-15-125
Underläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Beroende
Ref.nr: 2015/5978
Sista ansökningsdag:
2015-12-16
Läs mer på
landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
2312
Läkare med specialistkompetens
inom dermatologi
sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm.
Vid övriga frågor kontakta: [email protected]
ST-studierektor
Barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna
Välkommen med din ansökan senast den 15 januari 2016.
Etableringar och överlåtelser
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu
i Stockholm
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
Mer info: [email protected]
0705-108603
Sista ansökningsdag: 160118.
Ersättningsetablering ÖNH/SNARKKLINIKEN
i Kristianstad till salu.
Välutrustad mottagning centralt i Kristianstad. Ekonomisk ersättning
enligt nationella taxan.
Anbudsinfo: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal
Information om mottagningen/kliniken lämnas av Dr Stefan Salbert
tel. 072-77 14 44, email: [email protected]
Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 15-12-21
Bli månadsgivare
Bli en familjesupporter
Läs gärna mer om familjernas vardag
på www.ronaldmcdonaldhus.se
Varje dag dör 1400 barn
av sjukdomar orsakade
av smutsigt vatten
Ersättningsetablering i vuxenpsykiatri
till salu i Täby.
Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan.
Läs ansökningsinbjudan på Opic.com eller
Vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetablering/
ansökningsinbjudan.
Där finns info om kontaktuppgifter och förfaringssätt.
Anbud senast 160125.
För mer info om mottagningen kontakta
Marianne Bauer, tel 0730-869608
*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG
6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV
Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten!
ErsäƩningsetablering i gynekologi överlåtes. För informaƟon,
vänligen kontakta Lars Stånge, tel. 070-513 49 56 eller via
e-post: [email protected].
Samverkansavtal med Ultragyn på Sophiahemmet förutsäƩs.
SMS:a VATTEN till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Anbud lämnas senast 11 januari 2016 på:
www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformaƟon/lagreglerade/ansokningsinbjudan/
2313
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Daniel Agardh belönas av Svenska Läkaresällskapet för sin projektansökan »Immunogenetic determinants of celiac disease«.
Daniel Agardh får SLS pris
för bästa projektansökan
Daniel Agardh, docent och
överläkare vid sektionen för
endokrinologi och gastroenterologi, barnmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö, får Svenska
Läkaresällskapets pris på
100 000 kronor för bästa vetenskapliga projektansökan.
Hans ansökan, »Immunogenetic determinants of celiac
disease«, bedömdes av de
sakkunniga i prioriteringskommittén som den starkaste och mest intressanta av
årets omkring 300 ansökningar.
Prisutdelningen ägde rum
den 3 december i samband
med Medicinska riksstämman på Stockholm Waterfront. Q
MSF:s handledarpris
2015 till Tove Grip
Ny docent i Göteborg
Medicine studerandes förbund, MSF,
har nu utsett
2015 års nationella
handledare,
och priset går
till Tove
Tove Grip
Grip, STläkare vid barnkliniken,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå.
I motiveringen framförs
att hon med engagemang,
kompetens och hjärtat på det
rätta stället får sina studenter att växa i läkarrollen. Hon
balanserar inspiration och
motivation i yrket med läkaruppdragets allvarsamma ansvar och lyckas förmedla det
på bästa sätt. Q
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
2314
Karl Kodeda har antagits
som docent i ämnet kirurgi
vid Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet. Q
Avlidna
Bengt Esping, Göteborg,
76 år, död 25 november
Lars Påhlman, Uppsala,
69 år, död 21 november
Q kalendarium
Kurs i basal endoskopi
(gastroskopi, koloskopi) 7–10
mars 2016, Skånes universitetssjukhus i Lund och Malmö
Målgruppen är kirurger,
medicinska gastroenterologer, barnkirurger och barnmedicinare som är i början av
sin endoskopiska utbildning
(ST-läkare och färdiga specialister)
Målsättningen med kursen är
att ge deltagaren de teoretiska och praktiska kunskaper
som behövs för att påbörja
träning och tjänstgöring vid
enhet för endoskopi. Fokus
ligger på konkreta kliniska
kunskaper, live-endoskopier
och rikligt med praktisk träning i simulerad miljö
Kursledning: Martin Lindsten, Ervin Toth och Anders
Bergenfelz
För ytterligare information
och anmälan, kontakta
Sista anmälningsdag är den
1 februari
Kursen är granskad och godkänd av Lipus. Kursbeskrivning finns på www.lipus.se
(Lipus-nr: 2015-0146)
20 år med BNPS – vart är
neuropsykiatrin på väg?
Barnneuropsykiatriska sektionens utbildningsdagar, 14–
15 mars 2016, Bonnierhuset,
Stockholm
För ytterligare information,
program och anmälan, se
www.delegia.com/bnps2016
Lära lärarna – hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter, kurs 27–28 april, KTC,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Kursen leds av en fakultet
från Practicum Clinical
Skills Centre, Skånes universitetssjukhus, samt från Karolinska universitetssjukhuset. Den ges i samarbete med
Patientförsäkringen LÖF
Kursen vänder sig i första
hand till studierektorer och
handledare inom det kirurgiska området
För mer information och anmälan, kontakta e-post:
[email protected] eller
se www.practicum.info
Sista ansökningsdag är 1 april
Medicinsk etik för läkare,
kurs 12–13 maj 2016 för SToch AT-läkare under utbildning, Stockholm
Ur programmet
• Fatta mer etiska och professionella beslut
• Bli en bättre forskare
• Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
• Diskutera och lär mer
• Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
Föreläsare: Ulrika Swartling,
docent i medicinsk etik och
ordförande i Etikrådet, Region Östergötland. Kursen
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag,
vilka som fått utmärkelser eller
stipendier. Bifoga gärna ett foto.
är granskad och godkänd av
Lipus
För ytterligare upplysningar,
se http://limeutbildning.se/
kurser
Nominera 2015 års
»allmänläkarvän«
Svenska distriktsläkarföreningen instiftade för några år
sedan ett hederspris kallat
Årets allmänläkarvän. Mottagaren ska vara en person,
som genom sitt agerande och
renommé stärker bilden av
svensk primärvård. Det kan
mycket väl vara en distriktsläkare, men inte nödvändigtvis. Man kan nominera vem
som helst, till och med sig
själv. Juryn består av styrelsemedlemmar och personer
från lokalavdelningarna.
Juryns beslut kan inte överklagas. Sista nomineringsdag
är den 31 januari 2016.
Förslaget skickas till Helena Grönbacke, DLF, Box
5610, 114 86 Stockholm, fax
08-10 31 44 eller e-post:
[email protected]
Hederspriset kommer att
delas ut i samband med DLF:s
fullmäktigemöte den 15 april
2016. Q
DLF:s fullmäktigemöte 2016
Svenska distriktsläkarföreningens fullmäktigeledamöter
kallas härmed till ordinarie
fullmäktigemöte i Stockholm
fredagen den 15 april, kl
10.00–17.00.
Motioner till fullmäktigemötet kan väckas av lokalavdelning eller enskild medlem
och ska vara styrelsen tillhanda senast den 19 februari
under adress: Svenska distriktsläkarföreningen, Box
5610, 114 86 Stockholm, e-post:
[email protected]
Föredragningslista och övriga handlingar kommer att
sändas till fullmäktigeledamöterna i mitten av mars. Q
$ #
$ %#
O
!
O
O O O
O O
"
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
msd.se
08-578 135 00

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Tidiga tecken på gynekologisk cancer

Bertil Hamberger, född 1942

Minnesord Anders Forsman

Lärande luncher hösten 2012

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Hasselbacken - Philips Healthcare

Ortopedi och Rörelseapparatens sjukdomar med fokus på den äldre

Recruitment ads 2016

Stadium tecknar avtal med Extenda om nästa generations

DISPLAY ADS Rates 2016

INBJUDAN TILL SPECIALITETSRÅDSMÖTE I VÄSTERÅS 15/11 kl