Øget fokus på nyrefunktionen 1

KRONISK NYRESYGDOM I
ALMEN PRAKSIS
STORE PRAKSIS DAG
29.1.2015
Oversigt
• Baggrund
• Definition kronisk nyresygdom
• GFR
• Albuminuria
• Screening kronisk nyresydgom
• Prognose
• Forebyggelse
• Henvisning til nefrolog
Baggrund
• Ca. 10% af befolkning har kronisk nyresygdom
• Høj mortalitet i alle stadier
• Meget få patienter progredierer til terminal
nyreinsufficiens: Transplantation eller Dialyse behandling
(< 1%)
• 50% af patienter med kronisk nyresygdom dør tidligt af
CV sygdom
US Prevalence of Chronic Diseases
(CDC Panel, AJKD 2009)
Diseases
US Prevalence N (%)
CKD
23,000,000 (11.6%)
Hypertension
65,000,000 (32.3%)
Diabetes
20,600,000 (9.6%)
CVD
71,300,000 (34.2%)
Prævalens kronisk nyreinsufficiens baseret i e-GFR
Cardiovaskulær mortalitet
The HUNT-II StudyAdjusted 10 year risk of ESRD according to
eGFR and Albuminuria
(Hallan S, et al JASN 20:1069-1077, 2009)
4500
4000
3500
3000
Hazard 2500
Ratio 2000
1500
1000
500
0
>60
45-59
30-44
15-29
eGFR (MDRD)-ml/min/1.73m2
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Årsager til kronisk nyresydgom
Nyrens funktion
Kronisk nyresygdom
GFR definition
• Glomerulær filtrations hastighed (eller rate)
• Enkelt parameter der bedst repræsenterer nyrernes
forskellige funktioner
• Overordnet mål for nyrefunktion
GFR
• Kan måles:
• Inulin clearance (Gold standard)
• 51cr-EDTA
• Iohexol
GFR er ikke det sammen som Kreatininclearance, GFR er mere pålidelig
Disse undersøgelser er tidskrævende (5-6 timer per us) og koster cirka
2000-3000 kr.
Begrænsede ressourcer på klinisk fysiologisk afdeling
GFR
• Hvem får målt GFR?
• Cancer patienter før kemoterapi og undervejs (cisplatin og
carboplatin)
• Nogle diabetes patienter
• Nogle nyresyge patienter
• Nyredonorer
Estimeret GFR
• Automatisk rapportering af GFR udefra
serum creatinin.
• CKD-EPI Formel
• Resultater gives altid som BSA indexed
værdier: ml/min per 1.73m²
• Billig, hurtig men upræcis ved værdier >
60 ml/min per 1.73 m²
Praktisk tilgang
GFR
Albuminuri
• Albuminudskillelsen (æggehvide udskillelsen)
• Afspejler glomerulus selektiv filtrationsbarriere ligesom
nyrens reabsorption kapacitet i proksimal tubuli
• Forhøjet albuminudskillelsen hos ældre anses ikke for et
normalt, fysiologisk fænomen
Albuminuri
• Associeret med endothel-dysfunktion
• Risikofaktor for tab af nyrefunktion, død og
kardiovaskulær sygdom uanset årsagen.
• Indgår ved vurdering af kardiovaskulær risikoprofilen ved
nyresygdom, hypertension, diabetes og hjerteinsufficiens
Glomerulus
Praktisk sammenligning
Albuminuri
Betegnelse
• Ingen albuminuri
U-Albumin/kreatinin ratio
• Meget svær albuminuri
<30 mg/g
30-300 mg/g
>300 mg/g
700-2200 mg/g*
• Nefrotisk albuminuri
>2200 mg/g*
• Moderat albuminuri
• Svær albuminuri
Albuminuri
• Spot albumin creatinin ratio
• >30mg/g mikroalbuminuri
• >300 mg/g Makroalbuminuri eller klinisk proteinuri
• Rent praktisk:
• Morgenurin samles i spidsglas hos alle patienter med høj risiko for
nyresygdom uanset urinstix
• Alb-creat ratio bestilles i webreq under klinisk biokemisk
• Husk ydelsen 2133 ( fremsendelsen)
• Ingen specifik ydelse i almen praksis p.t for alb creat ratio
Urinstix: begrænsninger
• Kvalitativ undersøgelse (positiv versus negativ)
• Maskin aflæsning bedre end visuel aflæsning
• Kan ikke altid afsløre albuminuri < 150mg/g (Multistix)
• +/- protein: svarende til ca.150-300 mg/g
• 1+ protein: svarende til ca. 450 mg/g
• 2 + protein: svarende til ca. 1500 mg/g
• 3 + protein: svarende til ca. 4500 mg/g
Alle med microalbuminuri under 100-150 mg/g kan risikere at ikke blive
opdaget med urinstix alene
Risiko for falsk positiv:
Koncentreret urin, høj pH, sæd, UVI, blod…
Albuminuria
Praktisk tilgang albuminuri
• Morgenurin men ikke
absolut "must"
• spidsglas
Praktisk tilgang albuminuri
Praktisk tilgang albuminuri
Definition kronisk nyresygdom
• Baseret i GFR
• Baseret i albuminuria
• Baseret i hæmaturia
• Baseret i nyreskade / patologi (Polycystisk nyresygdom,
hydronefrose etc)
Men altid vær opmærksom på patientens alder
Kronisk nyresygdom klassifikation
Kronisk nyresygdom klassifikation 2011
Hvorfor denne ændring?
Case 1: Kronisk nyresygdom
Case 1:
Case 1:
Case 1:
Case 1
Hvor er han henne?
Case1:
Resumé:
• 70 år
• Mand
• Kendt diabetes siden 2008-9
• Creatinin 128: 2004, stigende siden 2009-2010
• Albuminuri
• Urinstix 1 + blod
Vi holder en lille pause med denne case...
Screening kronisk nyresygdom
(Internationale anbefalinger)
• Alder > 60
• Diabetes
• Hypertension
• Familiær anamnese kronisk nyreinsufficiens
Mest kost effektiv screening af CKD
Nem at huske i almen praksis
Case 2: Screening i AP
DNS anbefaling screening 2014 (Udkast
oktober)
• Diabetes mellitus
• Hypertension
• Kendt hjertekarsygdom
• Systemsygdomme med risiko for nyreinvolvering (eks. SLE,
vaskulitis, systemisk sklerodermi, sarkoidose, amyloidose,
myelomatose etc.)
• Kendt arvelig nyresygdom i familien eller familiær
disposition for terminalt nyresvigt (CKD 5)
• Behandling med nefrotoksika (f.eks. NSAID, lithium,
calcineurin-hæmmere etc.)
• Kendte strukturelle forandringer i nyren
Ikke kost effektiv
Svært at huske i almen praksis
Hvordan screening?
• 2 x eGFR over en periode på minimum 3 måneder
• alb-creat ratio min 2 gange med 3 måneders mellemrum
Hvorfor screening?
• At bremse eller begrænse progression i kronisk
nyresygdom
• At forebygge og behandle følgesygdomme:
• Hypertension, Kardiovaskulær sygdom og tidlig død
• Akut nyresvigt hos patienter med kronisk nyresygdom
• Forebygge komplikationer (uræmi,acidosis, anæmi, calcium/ fosfat
forstyrrelser)
• At sikre tilstrækkelig tid til information og forberedelse til
erstatningsterapi (dialyse, transplantation)
• At sikke tilstrækkelig tid til forberedelse af palliativ indsats
hos dem der ikke ønsker eller er kandidater til dialyse
Udredning af patienter med kronisk
nyresygdom
• Om mulig bør den bagvedliggende årsag identificeres:
1) Faste blodsukker og HbA1c med henblik på at identificere
diabetes (DES guidelines)
2) Blodtryk
3) Familiær disposition for nyresygdom
4) Sygdomshistorie
5) Medicingennemgang
6) Urinstix for blod
• Evt.Ultralyd af nyrer
• Der bør efterlyses oplysninger om nyrestørrelse, parenkymbræme
• Bilateral skrumpenyrer?
Hæmaturi?
• Kontrolleres igen indenfor 3 måneder
• Recidiverende: henvises i første omgang til speciallæge i urologi hvis
• alder >40 år
• uanset alder ved andre urinvejssymptomer
• Hæmaturi og Proteinuri eller/og nedsat eGFR: Henvis til nefrolog mhp
udredning/ behandling
Case1:
Resumé:
• 70 år
• Mand
• Kendt diabetes siden 2008-9
• Creatinin 128: 2004, stigende siden 2009-2010
• Albuminuri
• Urinstix 1 + blod
Case 1:
•
** SPECIALLÆGEEPIKRISE **
•
Modtaget fra Øjenlægerne Glostrup Centrum Diamant , Marcus Diamant
Afsendt: 06-02-2013 kl. 15:20
•
•
•
Behandling påbegyndt: 06-02-2013 kl. 15:20
Behandling afsluttet: 06-02-2013 kl. 15:20
•
Fotoscreening d.d. uden fund af diabetogene øjenbaggrundsforandringer.
Albuminuri hos diabetiker uden diabetes
retinopati
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Causes of albuminuria in patients with type 2 diabetes without diabetic retinopathy.
Christensen PK1, Larsen S, Horn T, Olsen S, Parving HH.
Author information
1 Steno Diabetes Center, Gentofte, and Department of Pathology, Herlev Hospital, Herlev, Denmark.
Abstract
BACKGROUND:
The causes of albuminuria in patients with type 2 diabetes are heterogeneous and are scantily investigated, particularly if the patient
has a lack of diabetic retinopathy. Therefore, we evaluated the structural background of albuminuria in a large consecutive group of
Caucasian patients with type 2 diabetes without retinopathy.
METHODS:
Three hundred forty-seven consecutive patients with type 2 diabetes with persistent albuminuria (>300 mg/24 h) were recorded.
Fundus photo (80%) and ophthalmoscopy were performed. Ninety-three (27%) had no retinopathy, and a kidney biopsy was
performed in 52 (56%) of these patients. An insufficient tissue sample was obtained in one patient. The biopsies were evaluated by
three masked nephropathologists.
RESULTS:
The biopsies revealed diabetic glomerulopathy in 69% of the patients (28 males and 7 females), while the remaining 31% (95% CI,
18 to 44) had either nondiabetic glomerulopathies such as glomerulonephritis (N = 7, 6 males and 1 female, 13%) or normal
glomerular structure (N = 9, 7 males and 2 females, 18%). No significant differences in sex, age (56 +/- 8 vs. 53 +/- 10 years, mean
SD), body mass index (30 +/- 4 vs. 31 +/- 8 kg/m2), known duration of diabetes (6 +/- 6 vs. 4 +/- 3 years), GFR (95 +/- 29 vs. 89 +/31 mL/min/1.73 m2), albuminuria (1304 +/- 169 to 4731 vs. 1050 +/- 181 to 5176 mg/24 hours), blood pressure (150/87 +/- 16/9 vs.
145/89 +/- 16/9 mm Hg), prevalence of hypertension (89 vs. 100%), hemoglobin A1c (8.2 +/- 1.6% vs. 9.0 +/- 2.5%), and serum total
cholesterol (7.1 +/- 2.4 vs. 6.3 +/- 1.6 mmol/L) were found between patients with and without diabetic glomerulopathy.
CONCLUSIONS:
Albuminuric patients with type 2 diabetes without diabetic retinopathy have a prevalence of biopsies with normal
glomerular structure or nondiabetic kidney diseases of approximately 30%. A separation between diabetic and nondiabetic
glomerular lesions was not possible based on demographic, clinical, or laboratory data. Consequently, such patients may require
further evaluation, including a kidney biopsy.
Albuminuri hos diabetiker uden diabetes
retinopati
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Increased prevalence of renal biopsy findings other than diabetic glomerulopathy in type II diabetes mellitus
N. T. Richards1,
I. Greaves1,
S. J. Lee2,
A. J. Howie2 ,
D. Adu1 and
J. Michael1
+ Author Affiliations
1 Department of Nephrology, Queen Elizabeth Hospital Edgbaston, Birmingham, UK
2 Department of Pathology, University of Birmingham Birmingham, UK
Dr N.T. Richards, Department of Nephrology, Queen Elizabeth Hospital, Edgbaston, Birmingham B15 2TH, UK
Received July 29, 1991.
Accepted October 16, 1991.
Abstract
It is a widely held view that when a patient with type I diabetes mellitus and diabetic retinopathy or neuropathy develops renal
impairment the renal lesion will be diabetic glomerulonephropathy. This has been extrapolated to apply to type II diabetes. We have
performed a retrospective study of the clinical data of patients with diabetes mellitus who have had a renal biopsy between
November 1980 and December 1990. Seventy-one patients were biopsied, data were available on 68. Nineteen of 22 type I
diabetics had diabetic glomerulopathy, two had diabetic glomerulopathy in addition to another lesion only one patient did not have
diabetic glomerulopathy. Twenty-three of 46 type II diabetics had diabetic glomerulopthy alone 22 having an alternative
diagnosis. Eight further patients were identified who were not known to be diabetic at the time of renal biopsy, but whose biopsies
revealed diabetic glomerulopathy. These data suggest that patients with type II diabetes and renal impairment should have a
renal biopsy as part of their investigation
.
Non diabetic renal disease criteria
• Nylig Type 2 diabetes diagnose
• Hæmaturi
• Ingen diabetes retinopati
• Hb1Ac < 75 mmol/mol
Case 1:
• Næste trin i udredning?
Case 1
Case 1:
Definition
By Mayo Clinic Staff
Kidney cysts are round pouches of fluid that form in the kidneys. Kidney cysts can be associated with serious disorders that may impair kidney
function. But more commonly, kidney cysts are a type called simple kidney cysts — noncancerous cysts that rarely cause complications.
It's not clear what causes simple kidney cysts. Typically, only one cyst occurs on the surface of a kidney, but multiple cyst s can affect one or
both kidneys. However, simple kidney cysts aren't the same as the cysts that form with polycystic kidney disease.
Simple kidney cysts are often detected during an imaging test being done for another condition. Simple kidney cysts that don' t cause signs or
symptoms usually don't require treatment
Case 1:
• Enkelte cyster i begge nyrer
• Negativ M komponent
• Normal SR
• Ingen familieanamnese med nyresygdom
• Ingen anamnese med
• Tidl pyelonefritis
• Nyresten
• Kontrast indgift
• Nefrotoksisk medicin
• Kronisk hepatitis
• Cancer
Vi tager igen en lille pause med denne case...
Henvisning til nefrolog: DNS anbefalinger
udkast okt 2014
Som udgangspunkt anbefales henvisning ved følgende tilstande:
1) Vedvarende eGFR <30 ml/min/1,73 m2 i mere end 3 mdr. med henblik på
behandling af metaboliske komplikationer til nyresygdom og vurdering og
forberedelse til evt. renal substitutionsterapi (113).
2) Arvelig disposition for svær nyresygdom (stadie 5)
3) Hastigt progredierende eGFR-fald (> 5 ml/min/1,73 m2 pr. år)
4) Betydelig albuminuri (U-Albumin/Kreatinin ratio > 700 mg/g)
5) Persisterende hæmaturi og proteinuri, hvor årsagen ikke er identificeret eller
optimal behandlet
6) Kronisk nyresygdom og ikke- kontrolleret, svær hypertension. ( Bekræftet
med døgn BT måling)
Undtagelsen
• Komorbiditet eller alder hvor der vurderes at have meget
kort livshorisont
• Palliativ indsats: Hvor nyresygdommen i sig selv
medfører behov for pallierende behandling (f.eks. særlig
diætvejledning, intensiv diuretikabehandling,
anæmibehandling eller substitution med aktivt D-vitamin)
• Henvises til særskilt ambulant forløb (Maximal medicinsk
Uræmibehandling eller MMU)
Henvisninger til nefrologi
• Ikke alle med kronisk nyreinsufficiens skal ses af nefrolog
• Ældre patienter med nedsat eGFR uden albuminuri:
• Minimal risiko, ingen sikker kronisk nyresgdom progression
• Stabil nyrefunktion, skrumpenyrer, minimal albuminuri
• Individual vurdering (alder, komplikationer)
• Tidlig henvisning ved
• Proteinuri
• Proteinuri og hæmaturi
Uanset eGFR!
Tilbage til case 1:
Case 1:
GFR fald fra 37 til 29 ml/min per 1.73 m² fra 2012 til 2013
• 8 ml/min per 1.73 m² per år
Henvisning til nefrolog
Som udgangspunkt anbefales henvisning ved følgende tilstande:
1) Vedvarende eGFR <30 ml/min/1,73 m2 i mere end 3 mdr. med henblik på
behandling af metaboliske komplikationer til nyresygdom og vurdering og
forberedelse til evt. renal substitutionsterapi
2) Arvelig disposition for svær nyresygdom (stadie 5)
3) Hastigt progredierende eGFR-fald (> 5 ml/min/1,73 m2 pr. år)
4) Betydelig albuminuri (U-Albumin/Kreatinin ratio > 700 mg/g)
5) Persisterende hæmaturi og proteinuri, hvor årsagen ikke er
identificeret eller optimal behandlet
6) Kronisk nyresygdom og ikke- kontrolleret, svær hypertension. ( Bekræftet
med døgn BT måling)
Case 1
• Uklar årsag til kronisk nyresygdom
• Henvisning pga
• Fald i GFR
• Proteinuri og hæmaturi uafklaret årsag
• Ingen behov for yderligere udredning med biopsi
• Ingen behandlingsmæssig konsekvens
• Behandlings mål:
• Bremse udvikling kronisk nyresygdom
• Begrænse albuminuri
• Behandle evt komplikationer
• Forberedelse til nyresvigt behandling
Case 2
Henvisning?
• Hvor mange vil henvise?
• Dem der ikke vil henvise, hvilke oplysninger har man brug
for at beslutte sig?
Case 2: Nyresvigt
Case 2: Nyresvigt
Case 3: Ung kvinde 22 år
Case 3: Ung kvinde 22 år
Hvor er hun henne?
Case 3: Ung kvinde 22 år
Tidl anamnese:
• Kongenit ve. Sidig hydronefrose pga ostium stenose
• Recidiverende pyelonefritis: 12, siden 2005
• Hypertension i beh med Triatec
• Opereret i 2009 med ureter stent
• Reopereret i 2011: neoimplantation ureter
Case 3
• Hvad skal ske med hende?
Forebyggelse progression i almen praksis
• Kontrol af hypertension: BT mål dog < 130/80
• Kontrol diabetes
• Reduktion af albuminuri med Ace-Hæmmer/ ARB
•
•
•
•
•
•
(nyrebeskyttende)
Vægttab hvis overvægtig
Salt/lakrids reduktion
Undgå NSAIDS
Behandling UVI/ Pyelonefritis etc
Statin beh
Tobak ophør
Outcomes
• BT nedsættelse reducerer progression til ESRD og
mortalitets og CV risiko
• ACE-HÆMMER/ARB behandling er nyrebeskyttende
• Statiner og ezetimibe reducerer CV mortalitet
Statiner bremser fald i nyrefunktion
Postgrad Med. 2014 Jan;126(1):29-36. doi: 10.3810/pgm.2014.01.2722.
Statins in chronic kidney disease: cardiovascular risk and kidney function.
Deedwania PC1.
Forebyggelse i AP
Forebyggelse i AP
Konklusioner
• Screening relevante grupper
GFR/ albuminuri x 2.
• Screening i AP for kronisk nyresygdom er nem og kost
effektiv
• Forebyggelse af progression: fælles udgangspunkt med
diabetes/ hypertension/ hjertesygdom
• Henvisning
• Alder
• eGFR niveau / progression
• Normale nyrer?
• Proteinuri?
BELÉN REDAL-BAIGORRI
Speciallæge i almen medicin
Speciallæge i intern medicin og nefrologi
TAK