MS en sygdom med forbedrede behandlingsmuligheder

MS en sygdom med forbedrede behandlingsmuligheder

Multipel Sclerose
en sygdom med forbedrede
behandlingsmuligheder
Diagnose og sygdomsforståelse
Forløb af sygdommen og behandlingsmuligheder
Symptombehandling
Peter Vestergaard Rasmussen
Overlæge, Ph.D.
Scleroseklinikken, Neurologisk Afd. F, AUH
og
Sclerosehospitalet i Ry
MS - kort introduktion
Første beskrivelser af MS
Plak
Jean-Martin Charcot
(1825-1893)
Fransk patolog og neurolog
•
1868: “Multiple Sclerosis”
• symptomatologi
• patologi (”Sclerose en plaque”)
2
MS – kort fortalt
• En kronisk, uhelbredelig og progredierende
(formentlig) autoimmun inflammatorisk
demyeliniserende sygdom i
centralnervesystemet (CNS)
• Den hyppigste kroniske og
funktionsbegrænsende neurologiske sygdom
hos yngre mennesker (ca. 14 000 i DK)
• Karakteriseret ved udvikling af neurologiske
symptomer, abnormiteter, funktionstab spredt i
tid og sted. Udviklingen kan være relapsingremitting (attakvis) og/eller progredierende.
3
MS – kort fortalt
• Diagnosen er baseret på sygehistorien,
neurologisk undersøgelse samt MRscanning, spinalvæskeundersøgelse (og
neurofysiologisk undersøgelse)
• En sygdom med meget varierende og
forskellige udtryk og forløbsformer ”sygdommen med 1000 ansigter”
• Uforudsigelig prognose
4
Nervesystemet
MS rammer CNS
CNS (centralnervesystemet)
= hjerne + rygmarv
PNS (det perifere nervesystem)
= nerver der udgår fra CNS til
perifere dele af kroppen
5
Nervesystemet –
fra læsion til symptom
Fatigue (MS-træthed)
Kognitiv påvirkning
Koncentrations- og
hukommelsesbesvær m.m.
Synsforstyrrelser
Talebesvær
Koordinationsbesvær, balance
Svælgproblemer
Muskelsvaghed, lammelse,
spasticitet
Føleforstyrrelser
Smerter
Sexualitetsproblemer
Kontrol af urin/tarm
6
Myelin er nervernes beskyttende
ydre kappe
Sund nerve
Myelin
Myelin er en isolerende ydre kappe udenpå nerverne. Den er nødvendig,
for at impulserne kan overføres med korrekt hastighed.
Med sundt myelin løber impulserne hurtigt.
7
Nerveimpulsernes hastighed
8
Normal og demyeliniseret
nervefiber
9
Global forekomst af MS
Milo R. & Kahana E., Atoimmunity Reviews 9 (2010) A387–A394
Atlas multiple sclerosis resources in the World, 2008
Ca. 2,3 mio. med MS
(www.msif.org)
10
MS i Danmark
•
•
•
•
Prevalens
14.000
Incidens
600 pr. år
Kvinde:Mand ratio 2-3:1
Første symptom 30 (20-50) år
11
Nye årlige tilfælde af MS 1950-2000
12
10
8
women
6
4
2
0
1950
men
1960
1970
1980
1990
2000
Per 100,000 population
Koch-Henriksen 2007
12
Ætiologi
- baggrunden for MS
• MS udvikles som følge af et kompliceret
samspil mellem genetiske forhold og
miljøfaktorer.
– Arv og miljø / Genetisk betinget
”modtagelighed” + miljøfaktorer
• Næppe én årsag til MS
– ”sclerosens nøgle” eksisterer ikke
• Ufuldstændigt klarlagt, - dog ved vi noget
13
Årsag(er) til MS
Miljøforhold
MS
Immunsystem
Genetik
14
Geografiske, race- og kønsforskelle
kan fortælle noget om årsager
• MS hyppigst forekommende i tempererede
områder
• Nord-syd-gradient (spejlbillede syd for
ækvator)
• Risiko associeret til geografisk
opholdssted i barnealderen
(immigrationsstudier)
• Hyppigst hos hvide
• Kvinde:Mand = 2-3:1 (forskellen stigende) 15
MS-forekomst i forskellige verdensdele
Immigration
Immigration
•
høj
lav risiko før 12-15 års alder
lav risiko for MS
•
lav
høj risiko før 12-15 års alder
høj risiko for MS
– dette har ledt tanken på bl.a. børnesygdomme som årsag
17
Arv / Genetik
• Førstegradsslægtninge har ca. 25 x øget risiko
for MS i forhold til baggrundsbefolkningen
• Tvillingestudier
Concordansrate
Søskende
3%
Dizygote tvillinger
5%
Monozygote (enæggede)
tvillinger
30%
(150-200 x baggrund)
18
Øget risiko hos slægtninge
15- 20% af MS patienter
har én i familien med MS
•
Familiær relation og risiko for MS
•
•
•
•
•
•
•
Relation til den syge
Ènæggede tvillinger
Tveæggede tvillinger
Fuldt-søskende
Halv-søskende
Fætter/kusine
Adopterede
Delte gener
100%
50%
50%
25%
12.5%
0 (baggrund)
Risiko for MS
30.8%
4.7%
3.5%
1.5%
0.9%
0.1% (baggrund)
19
Dyment DA, Sadnovich AD, et Ebers GC. Genetics of multiple sclerosis. Human Molecular Genetics, 1997; 6:1693-1698
19
– Mange gener involveret
– 1960’erne: Vævstype sammenhæng med MS
• HLA-DR1 (3-5 x hyppigere hos personer med MS)
– > 100 områder i DNA’et (generne) identificeret, som
øger MS-risikoen (hver med beskeden øget risiko)
Hovedparten af risikogenerne er gener, som kodende
for immunsystemrelaterede molekyler (flere
associerede med andre autoimmune sygdomme)
20
Miljø - Virusinfektioner
• Ebstein-Barr Virus (EBV)
– Personer med MS har større mængde EBV-antistoffer
– 90% af baggrundsbefolkningen er EBV-Ab+, > 99% af MSpatienter er EBV-Ab+
– Asymptomatisk EBV-Ab+ : 10 x øget risiko for MS
– Mononucleose : 20 x øget risiko for MS
• Andre vira? Bakterier?
•
•
•
•
Human Herpes Virus 6 (HHV6)?
Coronavirus?
Retrovirus?
Clostridium Perfringens – Epsilon toxin?
21
Miljø - vitamin D og sol
• D-vitamin og soleksponering synes at have betydning
for udvikling og forløb af MS
• Personer med højt D-vit. har lavere risiko for at
udvikle MS end personer med lavt D-vit.
• Sammenhæng mellem D-vit. og attakrisiko hos
personer med MS
• Vitamin D er involveret i mange processer i
immunsystemet
• Optimalt D-vitamin-niveau?
• Effekt at kosttilskud?
22
Miljø - Tobak
•
•
•
•
Tobak øger risikoen for MS
Relativ risiko for MS blandt rygere = 1,5
Positiv dosis-respons sammenhæng
Association mellem tidlig MS og
tobaksrygende forældre
• MS + rygning giver større risiko for
udvikling fra RRMS til SPMS
23
MS-diagnosen
Kernen i diagnosen, fra Charcot til i dag
1. Neurologiske symptomer og fund
spredte i tid og sted
2. Udelukkelse af andre forklaringer
Ingen enkelt test eller undersøgelse kan alene give (eller udelukke)
diagnosen MS
24
Diagnostiske kriterier
(McDonald 2010)
Klinik
(attak)
Neurologiske
læsioner
≥2
≥2
≥2
1
Yderligere krav
(ingen)
MR-DIS (≥ 1 T2-læsion i ≥ 2 af 4 typiske MSlok. i CNS (periventrikulært, juxtakortikalt,
infratentorielt, medulla spinalis). Evt. aktuelt
symptomgivende læsion tæller ikke, hvis infratentorielt
eller medulla spinalis
1
≥2
1
1
0
(PPMS)
MR-DIT (Ny T2 eller Gd+ læsion på followup MR / MR med Gd+ og Gd- læsioner)
MR-DIT + MR-DIS
Neurologisk progression >1 år OG ≥ 2 af 3:
MR-DIS (cerebrum), MR-DIS (medulla), CSF
(Oligoklonale bånd eller ↑ IgG-Index)
25
Udredning
Hvad bruger vi for at stille diagnosen?
1. Anamnese, neurologisk sygehistorie
2. Neurologisk undersøgelse
3. MR-scanning af CNS
4. Spinalvæskeundersøgelse
5. (Neurofysiologi)
6. (Blodprøver)
26
Anamnese
• Symptomdebut
– Hvornår? Hvad? Hvordan?
• Udvikling/forløb? Spredning i tid?
• Symptomer og funktionsforstyrrelser nu?
• Neurologisk disposition (MS i familien?)
• Andre sygdomme?
27
Neurologisk undersøgelse
• Neurologisk undersøgelse
– Abnormiteter?
– Neurologisk lokalisation?
1. Tegn på perifer eller central neurologisk sygdom?
2. Kan de neurologiske fund forklares med en enkelt
læsion, eller er det tegn på / dokumentation for flere
læsioner / spredning?
28
MR-scanning
29
MR-scanning
MS-Plak/WM-læsion
30
MS-læsioner på MR
WML (White Matter Lesion / plaque)
MS-typiske lokalisationer
1.Juxtacorticalt
2.Periventrikulært
3.Infratentorielt
4.Medulla spinalis
31
Juxtacortical WML
Periventrikulære WML
32
Periventrikulære WML
(Dawsons fingers)
WML i cerebellum
33
MR-scanning, hjerne
34
WML i medulla spinalis
35
WML i medulla spinalis
36
WML i medulla spinalis
37
Spinalvæskeundersøgelse
”rygmarvsprøve”
Lumbalpunktur
Cerebrospinalvæske
38
Spinalvæskeundersøgelse
”rygmarvsprøve”
• IgG-Index
– Forhøjet hos ca. 90% med MS
• Oligoklonale Bånd
– Tilstede hos 90-95% med MS
• Celler
– Mononucleær leukocytose (< 50)
• (Udelukkelse af infektion)
39
Neurofysiologisk undersøgelse
Evokerede potentialer
Formål: Påvise og lokalisere defekter/forlængelse i
nerveimpulsoverledningen
– VEP
• Undersøger funktionen
af synsnervebanerne
– SEP
• Undersøger funktionen af
sensoriske nervebaner fra arm/ben
40
Neurofysiologisk undersøgelse
– MEP
• Undersøger funktionen af
motoriske nervebaner til arm/ben
– BAEP
• Undersøger nervebaner
i hjernestammen
41
Blodprøver
Formål: At udelukke anden årsag
Relevante blodprøver afhænger af den kliniske situation. Fx
•
•
•
•
•
•
•
Aquaporin-4-antistoffer (NMO)
HIV-test
Cobalamin (vitamin B12)
Glucose (blodsukker)
TSH (stofskifte)
ANA, Rheumafaktor (bindevævssygdomme)
………
42
sukker
43
Sygdomsfaser/-forløbsformer
Begreber og definitioner
• Attak
• Pseudoattak
• Progression
•
•
•
•
•
CIS (Klinisk Isoleret Syndrom)
RRMS (Relapsing Remitting/Attakvis MS)
SPMS (Sekundær Progressiv MS)
PPMS (Primær Progressiv MS)
(Progredierende Relapserende)
44
MS-udvikling, MR og klinik
Klinisk
tærskel
CIS
SPMS
Udbredelse af permanent CNS-ska
Klinisk stumme MRI-læsioner
Klinisk manifeste MRI-læsioner
RRMS
Præklinisk stadie
45
Forløbsformer / MS-”typer”
Relapsing-Remitting (RRMS)
= Attakvis MS
Sekundær Progressiv MS (SPMS)
RRMS ændrer sig med tiden til
SPMS
Primær Progressiv MS (PPMS)
46
MS – medicinsk behandling
Sygdomsmodificerende
behandling
(DMT)
Symptombehandling
Attakbehandling
47
MS behandling
Historisk udvikling
2015
2014
2010
2006
2000
1990
1980
1970
Plegridy (PEGinterferon beta-1A)
Teriflunomid (Aubagio); Alemtuzumab (Lemtrada); DMF (Tecfidera)
Fingolimod (Gilenya)
Natalizumab (Tysabri)
Mitoxantron
Glatramer acetate (Copaxone)
Interferon-beta (Betaferon/Extavia, Rebif, Avonex)
Immunsuppression med azathioprin og cyklofosfamid
ACTH og methylprednisolon til akutte attakker
Symptomatisk behandling
48
MS
Sygdomsmodificerende
behandling
(DMT)
Symptombehandling
Attakbehandling
49
DMT* 2015
• 1. Linjebehandlinger
– Interferon-β
Betaferon / Extavia
Rebif
Avonex
Plegridy
– Glatirameracetat Copaxone
– Teriflunomid
Aubagio
– Dimethylfumarat Tecfidera
inj. hv. 2 dag
inj. x 3 ugl.
inj. x 1 ugl.
inj. hv. 2. uge
inj. x 3 ugl.
tbl. x 1 dgl
tbl. x 2 dgl
• 2. Linjebehandlinger
–
–
–
–
Natalizumab
Fingolimod
Alemtuzumab
Mitoxantrone
Tysabri
Gilenya
Lemtrada
inf. hv. 4 uge
tbl. x 1 dgl
inf. årligt
inf. hv. 3 md.
• (3. Eksperimentelle behandlinger)
50
* Disease Modifying Treatment
Behandlingsprincip: Optrapning
Curr Opin Neurol 2014, 27:246-259, Sorensen PS
51
DMT effekt i forhold til placebo
Curr Opin Neurol 2014,
27:246-259
Sorensen PS
52
DMT effekt målt på
attakrate-reduktion
Data fra respektive placebo-kontrollerede pivotal studier*
70
68%
Aktiv komparator
Attakratereduktion
vs placebo (%)
60
54%
50%
50
40
32%
34%
29% 29%
30
32% 31%
36%
20
10
0
Tysabri®
Gilenya®
Lemtrada®
Avonex®
Tecfidera®
Copaxone®
Betaferon®
Rebif®
Plegridy®
Rebif® 44 μg tiw
Aubagio®
22 μg tiw
53
DMT – Hvorfor linje 1 og 2?
Komplikationsrisiko
Effekt
Alvorlige
Bivirkninger
komplikationer
1. Linje
præparater
+
++
-
2. Linje
præparater
++
+
+
54
Komplikationer
• Mitoxantrone
– Akut myeloid leukæmi
– Cardiotoxicitet (skadeligt for hjertet)
• Tysabri
– Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)
• Gilenya
– Hjerteimpulsoverledningsforstyrrelser/rytmeforstyrrelser
– (Opportunistiske) infektioner
• Lemtrada
– Autoimmune sygdomme (ITP, nyre, thyroidea)
55
PML
Progressiv multifokal leuko-encephalopathy (PML).
En sjælden og potentielt dødelig demyeliniserende sygdom i CNS forårsaget af
JC virus (et humant polyomavirus)
•
> 500 cases globalt, de fleste
efter 24 mdr. behandling
•
Mortalitet ca. 25%.
•
PML frekvens ca. 4 promille/år
•
I DK: 3 Tysabri relaterede PML
case
56
PML risikostratifikation
Baseret på
1. JC Virus antistoffer
JCV forudsætning for PML
JCV Ab-test med sensitivitet ≈ 98%
Ab Index-værdi relateret til PML-risiko
2. Tidligere immunosuppressiv beh.
3-4 x øget risiko for PML
3. Varighed af Tysabri beh.
57
JCV Ab status
JCV Ab negative
JCV Ab = JC virus antibody
Natalizumab
exposure
0-24 months
Natalizumab
exposure
> 24 months
JCV Ab positive
No prior
Prior
immunosuppressant use immunosuppressant use
≤0.11/1000 patients
(95% CI: 0-0.59)
0.35/1000 patients
(95% CI:0.19-0.6
1.2/1000 patients
(95% CI: 0.58-2.2
≤1:9090 patients
(95% CI: 0-1:1695)
≤0.11/1000 patients
(95% CI: 0-0.59)
1:2857 patients
(95% CI: 0-1:1667)
2.8/1000 patients
(95% CI: 2.0-3.8)
≤1:833 patients
(95% CI: 0-1:1695)
8.1/1000 patients
(95% CI: 5.4-11.6
≤1:9090 patients
(95% CI: 0-1:1695)
≤1:357 patients
(95% CI: 1:5001:263)
1:123 patients
(95% CI: 1:185-1:82)
~
~
Sørensen P S et al. Mult Scler 2012;18:143-152
~
~
~
~
58
DMT – til hvem?
• Sygdomsforløbet (MStype) er afgørende for
indikationen
• ATTAKKER
59
DMT - Hvornår skal behandling startes?
Tidlig behandling giver størst mulighed for at ændre langtidsforløbet
Disabilitet
Optimal
behandlings
start
Senere
behandling
Tidlig
behandling
Første
Symptom
Ubehandlet
sygdomsforløb
Senere
behandling
Tidlig
behandling
Tid
60
Behandling
Sygdommen
•Attakker
Risiko
•Hyppighed
(Mitoxantron)
Lemtrada
Tysabri
Gilenya
Tecfidera
Aubagio
INFβ/GA
•Sværhedsgrad
•Remission
•MR
•Nye læsioner
•Opladning
•Antal læsioner
•Atrofi
•Progresssion
Gevinst
•Spinalvæskeforandringer
61
DMT –
Faktorer af betydning for præparatvalg i øvrigt
• 1. linje:
– Komorbiditet /andre sygdomme (fx depression, stofskiftelidelse,
psoreasis…..)
– Neutraliserende antistoffer
– Bivirkningsprofil
– Administration (injektion, tablet/kapsel, hyppighed)
– Hjælpemidler
– Graviditetsplaner
• 2 linje:
– JC-virus-antistof-status (PML-risiko)
– Tidligere immunsupprimerende behandling (PML-risiko)
– Infusion eller tablet
– Hjertesygdom
62
Individuel behandling
Sygdomsfaktorer
Sygdomsstadie: CIS,
RRMS, SPMS, PPMS
Sygdomsaktivitet og
progression
Patient faktorer
Alder og køn
Bekymring for effekt
Bekymring for sikkerhed
Medicin faktorer
Effekt-sikkerhed
balance
Tilgængelighed
63
Individuel behandling af MS
Klinisk
vurdering
MR
Prognose
Vurdering af om patienten
fra start har brug for mere
effektiv men også mere
risikabel behandling
Start
behandling
Rationelt valg af
den behandling,
der giver den
største chance for
succes hos den
enkelte patient
Vent 6 - 12 mdr.
Klinisk forløb
MR
NAbs
Fortsæt eller skift behandling
64
MS
Sygdomsmodificerende
behandling
(DMT)
Symptombehandling
Attakbehandling
65
Attakbehandling
Højdosis binyrebarkhormon (Medrol)
infusion/drop eller tablet i 3-5 dage
• Effekt:
– Hurtigere, men ikke bedre remmission
– Prognosen på sigt upåvirket
66
MS
Sygdomsmodificerende
behandling
(DMT)
Symptombehandling
Attakbehandling
67
Symptombehandling –
”Grundlov §1”
1.
Symptom?
• Behandlingsindikation
2. Effekt / gevinst?
• Hvis nej - så stop igen
3. Bivirkninger og omkostninger?
Bivirkninger /
omkostninger
Effekt / gevinst
68
Symptombehandling –
”Grundlov §2”
”Start low – go slow”
Små skridt, et skridt ad gangen
69
Symptomer og funktionstab
• Træthed/Fatigue
–
–
–
–
Øget søvnbehov
Udtrætning mentalt og/eller fysisk
Energimangel (”små batterier”)
Søvnanfald
• Kognitiv reduktion
– ↓ Hukommelse, ↓ koncentration og opmærksomhed, ↓ overblik, ↓
simultankapacitet, ↓ initiativ, ↓ orientering, ↓ mental hastighed…
• Depression
• Emotionel instabilitet (patologisk gråd)
• Synspåvirkning
–
–
–
–
Diplopi (dobbeltsyn og dårlig koordination af øjenbevægelser
Opticusneurit (synsnervebetændelse)
↓ Visus (synsstyrke)
Synsfeltsdefekter
• Svimmel, balanceproblemer
70
Symptomer og funktionstab
• Sprog og tale
– ↓ Ordmobilisering
– Dysartri (utydelig, sløret tale)
– Hypofoni (lav, svag stemme)
• Motorisk funktion
–
–
–
–
Pareser / kraftnedsættelse / udtrætning
Ataxi / styringsbesvær
↓ Finmotorik
Spasticitet
• Sensorisk funktion/føleforstyrrelser
– Parastesier (prikken, summen, sovende fornemmelse)
– Hypæstesi (↓ følesans, ”bedøvet”)
– Hyperæstesier (overfølsom)
71
Symptomer og funktionstab
• Smerter
– Neuropatiske smerter
– Trigeminusneuralgi
– Smerter sekundære til motorisk dysfunktion, spasticitet,
overbelastning……
• Blæredysfunktion
–
–
–
–
Hyperaktiv (”spastisk blære”)
Tømningsbesvær (slap blære)
Inkontinens
Urinvejsinfektioner
• Tarmdysfunktion
– Obstipation
– Inkontinens
• Sexuel dysfunktion
– Nedsat libido
– Impotens
– Sexualfunktion påvirket af smerter, pareser, spasticitet, ændret
sensibilitet….
72
Farmakologiske
behandlingsmuligheder
•
•
•
•
•
Depression
Emotionel instabilitet
Spasticitet
Blære
Tarm
• Træthed / Fatigue
• Gangfunktion
• Sensoriske
symptomer
• Smerter
• Sexuel dysfunktion
•
•
•
•
Kognitiv reduktion
Synspåvirkning
Dysartri
Svimmel,
balanceprolemer
• Ataxi
73
Træthed
• Ingen gode medicinske behandlinger
• Beskeden evidens / nogle har effekt af
– Modiodal / Modafinil
– Amantadin
– (Acetylsalicylsyre?)
74
Depression
Behandles som depressioner generelt (uafhængigt af MS)
• Antidepressiva
– ”lykkepiller”
• SSRI / (fx. Cipramil)
• SNRI (fx. Velnafaxin, Efexor, Cymbalta)
– Tricycliske antidepressiva
Emotionel instabilitet /
Patologisk gråd eller latter
• Lavdosis SSRI
75
Spasticitet
Behandlingsmål
• Reducere symptomer / bedre funktion
– ↓ smerter og ubehag
– Bedre sidde- og liggestilling / -komfort
– ↓ søvnproblemer
– Lette træning, rehabilitering, pleje, ADL
– ↑ motorisk funktion, gang…
– Muliggøre / lette brug af skinner, orthoser…
– Forebygge kontrakturer, sidde-/liggesår…
76
Spasticitetsbehandling
Undgå og behandle triggerfaktorer
Orale spasmolytika
(Baklofen, Tizanidin,
Benzodiazepin, Gabapentin)
Orthoser
Botulinum toxin
Fysioterapi og rehabilitering
Sativex (MS)
Baklofenpumpe
77
Medicinsk spasmolytisk behandling
• Generel / udbredt spasticitet – p.o. spasmolytika
–
–
–
–
–
Baklofen / lioresal
Sirdalud / tizanidin
(Benzodiazepiner)
(Gabapentin)
Sativex
• Fokal spasticitet – lokal neuromuskulær
blokkering
– Botulinum toxin
• Svær spasticitet (især i UE) – i.t. Baklofen
– Baklofenpumpe
78
Sativex
(Nabiximols)
• Cannabinoid. Udvundet af hashplanter
• Indikation: Moderat til svær spasticitet ved multipel sclerose, som
ikke kan beh. tilstrækkeligt med Baklofen og Sirdalud
(tillægsbehandling)
• Dosering:
– Mundhulespray
– Optrappes efter skema over 2 uger til max. 12 pust dgl.
• Enkelttilskud fra Sundhedsstyrelsen (RADS-kriterier)
• Bivirkninger: (generelt veltolereret)
– Træthed, svimmel, mundhulegener, ændret appetit,
GI-gener, depression, konfusion,
koncentrationsbesvær….
• Ingen (minimal) ruseffekt og Ikke misbrugspotentiale
• Bilkørselsforbud
79
Botulinum toxin
•
•
•
•
”Pølsegift”
Clostridium Botulinum
Drug of choice ved fokal spasticitet
Virkningemekanisme:
– Neuromuskulær blokkade ved kemisk denervering,
d.v.s. blokkering af signaloverførslen fra nerve til
muskel
• Virkningsvarighed:
– Ca. 3 måneder (”depotmedicin”)
80
Botulinum toxin behandling
EMG- eller UL-vejledt
81
Hemifaciale spasmer
(halvsidige ansigtsspasmer)
82
Spasticitet i arm-hånd
Typisk arm-hånd spasticitet
1) adducerett, indadroteret skulder
2) Flekteret albue
3) Proneret underarm
4) Flekteret håndled og fingre
1
4
2
3
83
MS - Medicinsk behandling
84
Spasticitet i ben-fod
Striatal tå
Equinovarus
Deformitet (inversion)
Knæ extension
Knæ flexion
Adduktor
spasticitet
85
Baklofenpumpebehandling
ITB - kort fortalt
• Målrettet behandling mod svær ikke-fokal UEspasticitet, som ikke kan behandles tilstrækkeligt
med andre behandlinger
• Princip: Lille dosis Baklofen på rette sted => stor
effekt og minimering af bivirkninger
• Implanterbar, programerbar pumpe
administrerer baklofen intrathekalt
• Højt specialiseret behandling
– RH, OUH, AUH
86
• Baklofen er primært
vandopløselig
– Begrænset mængde af oralt
administreret baklofen passerer
BBB
• Stigende dosis p.o.
– Øger ikke signifikant konc. af
balofen intrathekalt
– Stor systemisk konc.
– Intolerable og unacceptable
systemisek bivirkninger
– Negativ påvirkning af QoL
– Reducerer compliance
87
Intrathekal baklofen
Administration af baklofen direkte intrathekalt
– Optimerer terapeutisk effekt
– Minimerer systemiske bivirkninger
88
1. Meythaler et al 2001
Dosage of intrathecal vs. oral
baclofen
ITB Therapy®: higher CSF concentrations ( 50 times) with
lower baclofen dose ( 100 times)1
1. Campbell et al 1995
89
90
91
Gangfunktion / mobilitet
• Fampridin (Fampyra)
– Bedrer nerveimpulsudbredelsen i skadede
nerver
– Øger ganghastigheden, bedring af
gangfunktionen
– Effekt hos ca. 40 %
– 2 ugers afprøvningsperiode
– RADS-kriterier
92
Fampyra
• Hæmmer af spændingsafhængig
kaliumkanaler => øger aktionspotentialets
varighed og amplitude
H.B.Jensen et al. Ugeskr Læger 173/50
93
Smerter
• Neuropatiske smerter
– Antiepileptika/AED (fx. Carbamazepin, Gabapentin,
Pregabalin…)
– Antidepressiva (væsentligstTCA, evt. duloxetin)
– Dronabinol (Marinol)
• Trigeminus neuralgi
– Carbamazepin og andre AED
• Smerter sekundære til MS (spasticitet, muskuloskeletale
smerter…)
• Smerter uden relation til MS
– Behandles som andre nociceptive smerter
94
Blære -vandladning
• Overaktiv blæredysfunktion (bydende, hyppig
vandladning, inkontinens…)
– Blæredæmpende medicin
• Antikolinergica (Detrusitol, Vesicare, Emselex, Spasmolyt,
Toviaz…)
• Selektiv β3-adrenoceptoragonist (Betmiga)
• Botulinum toxin (Botox)
• Tømningsbesvær (residualurin, UVI…)
– Alfablokkere (Carduran, Omnic, Sinalfa…)
• Recidiverende UVI
– Langtids lavdosis antibiotika (fx alternerende Nitrofurantoin,
Trimetoprim, Mecillinam)
95
Sexuel dysfunktion
• Impotens / erektil dysfunktion
– Tablet-behandling (PDE-5-hæmmere)
• Viagra, Cialis, Levitra
– Injektionsbehandling
• Caverject, MUSE
• Behandling af spasticitet, smerter,
blæredysfunktion osv.
96
Tarm - afføring
• Obstipation, tømningsbesvær
– Diverse laxantia / afføringsmidler
– Klysma
• Inkontinens
– Peristaltikhæmmende (Loperamid, fx.
Imodium)
97