הצעה לביטוח פנסיוני לעצמאים - Sfile.f

‫הצעה לביטוח פנסיוני לעצמאים‬
‫פרטי מבוטח‪ ,‬אופן התשלום ומוטבים‬
‫סוג מסמך ‪3010‬‬
‫ביטוח חיים‬
‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬
‫יש למלא את הטופס ולהחזירו לפקס ביטוח חיים ‪ 03-7348169‬או למייל‬
‫ניתן לוודא את קבלת הפקס כ‪ 24-‬שעות לאחר המשלוח בטל' ‪1700-70-28-70‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫שם סוכן ראשי (שם פרטי ושם משפחה)‬
‫שם הסוכנות‬
‫מספר הטלפון של הסוכן‬
‫מספר הטלפון הנייד של הסוכן‬
‫קוד סוכן‬
‫שם המפקח‬
‫אני‪ ,‬החתום מטה‪ ,‬המועמד להצטרפות למוצרים פנסיוניים המנוהלים על‪-‬ידי גופים מוסדיים מקבוצת הראל השקעות בביטוח ושירותים‬
‫פיננסיים בע"מ ("הראל")‪ ,‬פונה בזה אל הראל בבקשה להצטרף למוצרים פנסיוניים בהתאם למפורט להלן‪:‬‬
‫למילוי במחלקה‪:‬‬
‫מספר פוליסה‪/‬הצעה‬
‫מספר פוליסה‪/‬הצעה‬
‫חותמת תאריך קבלת ההצעה‬
‫מספר סוכן‬
‫מספר פוליסה‪/‬הצעה‬
‫א פרטי המועמד להצטרפות לביטוח לעצמאי (יש לצרף צילום ת‪.‬ז‪).‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס'‬
‫רחוב‬
‫מס' טלפון‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫מס' טלפון נייד‬
‫אישור לקבלת דוחות לעמית בדוא"ל‬
‫אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי בכתובת‪:‬‬
‫@‬
‫תאריך לידה (לפי התעודה)‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫האם אתה מעשן או עישנת בשנתיים האחרונות?‬
‫המקצוע‬
‫מצב משפחתי‬
‫נשוי‬
‫וזאת במקום באמצעות הדואר‪.‬‬
‫גרוש‬
‫רווק‬
‫אלמן‬
‫ילדים‬
‫‪+‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫פרט תחביבים מסוכנים (כגון צלילה‪ ,‬דאייה‪ ,‬גלישה‪ ,‬צניחה וכו')‬
‫העיסוק בפועל‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪b3572/8495‬‬
‫‪03/2015‬‬
‫האם אתה בעל רישיון טיס‪/‬איש צוות אוויר‪/‬בדעתך לטוס שלא האם יש לך מגע עם חומר נפץ או שאתה עוסק בעיסוק מסוכן אחר?‬
‫כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫בקו אוויר אזרחי?‬
‫כן‪ ,‬מלא שאלון טיס‬
‫ב פרטי הפוליסה והתשלום לביטוח עצמאיים‬
‫תקופת הביטוח ‪ -‬עד גיל‪ :‬תאריך התחלת הביטוח‪:‬‬
‫‪( 67‬לגבר ואישה)‬
‫‪20‬‬
‫אחר‬
‫גובה תשלום ההפקדה השוטפת‪:‬‬
‫הפרמיה צמודה למדד המחירים לצרכן‪.‬‬
‫ישולם בהוראת קבע לבנק (יש למלא טופס הוראת קבע)‬
‫ג מינוי המוטבים במות המבוטח במהלך תקופת הביטוח‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫ש"ח‪.‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪.‬‬
‫בסך של‬
‫יחס קרבה‬
‫למבוטח‪/‬עמית‬
‫בהעדר מינוי מוטבים‪ ,‬הסכומים ישולמו בחלוקה שווה בהתאם לזכאות ליורשים החוקיים על‪-‬פי דין‪,‬‬
‫בכפוף לצו ירושה או צו קיום צוואה‪.‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪6‬‬
‫הפקדה חד‪-‬פעמית‬
‫סה"כ‬
‫החלק‬
‫באחוזים‬
‫‪100%‬‬
‫ד תכניות הביטוח המבוקשות‬
‫חבילת מור‪-‬דינאמי לעצמאיים (סכום ביטוח בסך של ‪ ₪ 500,000‬לפחות וחבילת‬
‫הטבות ביטוחיות)‬
‫קצבה מור ‪/‬‬
‫מור‪-‬דינאמי‬
‫קצבה משלמת‬
‫דמי ניהול מהפקדה‪3% :‬‬
‫דמי ניהול מחיסכון מצטבר‪ 0.5% :‬לשנה כל‬
‫עוד הפוליסה בתוקף ומועברות בגינה הפקדות‬
‫שוטפות ורציפות (במקרה של הפסקת תשלומי‬
‫הפרמיה‪ ,‬דמי הניהול מהחסכון יעלו לשיעור של‬
‫‪ 1.05%‬לשנה)‪.‬‬
‫מור לעצמאיים‬
‫מגן ‪1‬‬
‫ש"ח‪ .‬שים לב! במידה ונבחרו סכומי ביטוח נמוכים מסכומי‬
‫הביטוח הנדרשים לחבילת מור‪-‬דינמי‪ ,‬תופק תוכנית מור‪.‬‬
‫לא פחות מ‪₪ 500,000-‬‬
‫סכום ביטוח צמוד למדד בסך‬
‫קיזוז חיסכון‬
‫אם לא יסומן‪ ,‬בחירת ברירת המחדל היא ללא‬
‫קיזוז חיסכון‬
‫עם קיזוז החיסכון המצטבר מסכום הביטוח‬
‫ללא קיזוז החיסכון המצטבר מסכום הביטוח‬
‫אבדן כושר עבודה למועמד לביטוח‬
‫הראל לעתיד בטוח ‪-‬‬
‫פרמיה קבועה‬
‫הראל לעתיד ‪ -‬פרמיה משתנה‬
‫פנסיית נכות פלוס‬
‫תקופת המתנה בימים‬
‫‪*30‬‬
‫פנסיית נכות‬
‫שחרור בלבד**‬
‫הראל מטריה ביטוחית‬
‫ש"ח‬
‫הרחבה לכיסוי אובדן כושר עבודה חלקי‬
‫‪180‬‬
‫‪90‬‬
‫כן‬
‫ביטול קיזוז ביטוח לאומי‬
‫הרחבה לפיצוי רטרואקטיבי***‬
‫כן‬
‫פיצוי חודשי בסך‬
‫כן‬
‫למבקש ביטוח אי‪-‬כושר עבודה‪:‬‬
‫האם יש לך ביטוח כלשהו‪ ,‬לפיו אתה זכאי לפיצויים במקרה‬
‫של אבדן כושר עבודה?‬
‫כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫לא‬
‫אני המועמד לביטוח מצהיר בזה‪ ,‬כי הפיצויים החודשיים‬
‫המבוקשים לפי ביטוח אי‪-‬כושר עבודה ופנסיית נכות מהראל‬
‫פנסיה‪ ,‬יחד עם הפיצויים החודשיים המבוטחים על‪-‬ידי‬
‫בפוליסות אחרות אינם עולים על ‪ 75%‬מהכנסתי החודשית‬
‫הממוצעת בשנה האחרונה (צמודה למדד)‪ .‬ידוע לי שאני חייב‬
‫להודיע להראל ו‪/‬או להראל פנסיה על כל שינוי במקצועי‬
‫או בעיסוקי או בתחביבי שיחול במשך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לתשומת ליבך! ניתן לרכוש ביטוח למקרה מוות וכיסוי לאובדן כושר עבודה במגבלת ‪ 35%‬מסך הפרמיה לפוליסה‪ ,‬אחרי ניכוי דמי ניהול‪.‬‬
‫*למקצועות מועדפים בלבד ורק באישור החברה‪.‬‬
‫**אם גיל תום אחד או יותר מהכיסויים הינו מעל ‪ ,67‬הכיסוי לשחרור יינתן עד גיל ‪.67‬‬
‫***לרכישה כתוספת ל"הראל לעתיד" עם ‪ 90‬ימי המתנה בלבד‬
‫ה מסלולי השקעה (ניתן לבחור עד ‪ 5‬מסלולים סה"כ*)‬
‫שם המסלול‬
‫מסלולי השקעה‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪b3572/8495‬‬
‫‪03/2015‬‬
‫שם המסלול‬
‫הראל כללי ‪1‬‬
‫‪%‬‬
‫הראל אג"ח חו"ל‬
‫‪%‬‬
‫הראל כללי ‪ 2‬עד ‪ 20%‬מניות‬
‫‪%‬‬
‫הראל חו״ל‬
‫‪%‬‬
‫הראל כללי עד ‪ 30%‬מניות‬
‫‪%‬‬
‫הראל אג"ח מדינה‬
‫‪%‬‬
‫הראל כללי ללא מניות‬
‫‪%‬‬
‫הראל אג"ח חברות‬
‫‪%‬‬
‫הראל מניות‬
‫‪%‬‬
‫הראל מק"מ‬
‫‪%‬‬
‫הראל שקלי‬
‫‪%‬‬
‫מסלול מט״ח‬
‫‪%‬‬
‫‪100%‬‬
‫סה"כ‬
‫הראל מדד‬
‫‪%‬‬
‫*בהיעדר סימון בדבר מסלולי השקעה‪ ,‬יושקעו הכספים במסלול השקעה ברירת מחדל ‪ -‬הראל כללי ‪ ,1‬כהגדרתו בפוליסה‪.‬‬
‫ו כיסויים נוספים לביטוח בפוליסה נפרדת (מחייב תשלום בהוראה לחיוב חשבון בנק או כרטיס אשראי)‬
‫‪/20‬‬
‫תאריך התחלת הביטוח לכיסויים נוספים‬
‫גובה הכיסוי בש"ח‬
‫שם הכיסוי‬
‫למבוטח ראשי‬
‫‪5‬‬
‫‪/‬‬
‫גיל תום‬
‫ביטוח‬
‫שם הכיסוי‬
‫הראל חוסן למחר ‪+‬‬
‫רגיל‬
‫מקצועי‬
‫עיסוקי‬
‫משתנה‬
‫פרמיה‪ :‬קבועה‬
‫בטוח‬
‫מגן‪1 :‬‬
‫מענקית זהב‬
‫עד לסכום ‪₪ 600,000‬‬
‫מוות מתאונה‬
‫עד לסכום ‪₪ 1,000,000‬‬
‫נכות מתאונה‬
‫עד לסכום ‪₪ 1,000,000‬‬
‫שחרור*‬
‫*אם גיל תום אחד או יותר מהכיסויים הינו מעל ‪ ,67‬הכיסוי לשחרור יינתן עד גיל ‪. 67‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬
‫גובה הכיסוי‬
‫בש"ח‬
‫גיל תום‬
‫ביטוח‬
‫תוכניות הביטוח‪ ,‬מסלולי השקעה‬
‫וכיסויים נוספים בפוליסה‬
‫סכומי ביטוח למקרה‬
‫מוות במסגרת “סיכוני‬
‫ביטוח מוכרים"‬
‫תכנית הביטוח‬
‫מגן ‪5‬‬
‫ז שאלון החלפה‪/‬שינוי בפוליסה ‪ -‬פוליסה לביטוח חיים‪/‬בריאות‬
‫כדי לברר אם בכוונתך להחליף או לערוך שינוי בפוליסות הביטוח שברשותך‪ ,‬אגב בקשתך לעריכת פוליסת ביטוח חדשה‪ ,‬וכדי לקבל את המידע‬
‫הנחוץ לצורך ניתוח והערכת התועלות היחסיות של פעולת ההחלפה‪ ,‬עליך לענות על השאלות המקדימות שלהלן‪:‬‬
‫‪ .1‬האם בידיך פוליסות ביטוח חיים‪/‬בריאות בתוקף?‬
‫‪ .2‬האם בידיך נספחים (ריידרים) בתוקף לפוליסות הביטוח?‬
‫כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫לא‪ ,‬חתום כנדרש בסוף סעיף זה‪.‬‬
‫לא‪ ,‬עבור לשאלה ‪2‬‬
‫כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬
‫כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה‪,‬‬
‫האם יחולו שינויים מהותיים בנספחים אלה‪:‬‬
‫האם פוליסות לביטוח חיים‪/‬בריאות שבתוקף‪:‬‬
‫לא כן‬
‫הפעולות‬
‫לא כן‬
‫הפעולות‬
‫בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים להם אתה זכאי‬
‫יבוטלו‬
‫ייפדו באופן חלקי או מלא‬
‫בהפקדה השוטפת ‪ /‬עלות כיסוי ביטוחי ו‪/‬או בסכומי הביטוח‬
‫יסולקו באופן חלקי או מלא‬
‫ישונו באופן שיקטין את ערכי הפדיון הקיימים אותה שעה‪,‬‬
‫תשובה חיובית לאחת או יותר מן השאלות ‪ 1‬ו‪ 2-‬שבחלק זה‪ ,‬מחייבת‬
‫סכומי הביטוח שהיו קבועים בהן‪ ,‬הגמלה או חלקה‪ ,‬או‬
‫את הסוכן להמציא לך מסמך השוואה כתנאי להמשך הטיפול בעריכת‬
‫בכל הטבה אחרת הקבועה בהן‬
‫פוליסת ביטוח חדשה‪.‬‬
‫ישונו או יוגבלו באופן שיגרום להפחתה בסכום הביטוח‬
‫או לקיצור תקופת הביטוח הקבועה בהן‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫הצהרת הסוכן (החלפה‪/‬שינוי פוליסה)‬
‫למיטב הבנתי‪ ,‬כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח חיים‪/‬בריאות שבתוקף‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫לא‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫כן‬
‫‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫ח הצהרה לפי חוק איסור הלבנת הון ‪ -‬יש לצרף תצלום תעודת זהות בפרמיה שנתית מעל ‪₪ 20,000‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫ט הסכמה לשימוש במידע ולקבלת דבר פרסומת‬
‫ אני מסכים‪ ,‬מעבר למתחייב על פי דין או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי החברה או‬
‫בידי חברות אחרות בקבוצת הראל (הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות) ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬או מי‬
‫מטעמן‪ ,‬גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל (בתחום הביטוח‪ ,‬החיסכון ארוך הטווח והפיננסים) ובשיווקם‪ ,‬לרבות‬
‫כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪ ,‬עיבודו ואחסונו של המידע‪ ,‬וכן לשימושים‬
‫נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם‪ ,‬זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה‬
‫ומטעמה של קבוצת הראל‪.‬‬
‫ אני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי‪ ,‬על יסוד הסכמתי לעיל‪ ,‬הצעות שיווקיות ודברי‬
‫פרסומת על מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר (‪.)SMS‬‬
‫חתימת המבוטח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫ אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר‬
‫פרסומת" העומד לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת‪ ,www.harel-group.co.il :‬או באמצעות פניה בכתב לכתובת‪ :‬בית הראל‪,‬‬
‫אגף חיים‪ ,‬אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת גן ‪ ,5211802‬או באמצעות פנייה טלפונית למספר ‪.03-7547777‬‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪b3572/8495‬‬
‫‪03/2015‬‬
‫י הצהרות המועמד להצטרפות למוצר‪/‬ים פנסיוני‪/‬ים‬
‫אני הח"מ‪ ,‬המועמד להצטרפות למוצר‪/‬ים פנסיוני‪/‬ים‪ ,‬מבקש מהראל‬
‫להצטרף לאחת התכניות ולקבלני כעמית ו‪/‬או מבוטח (לפי העניין) כמפורט‬
‫בהצעה זו‪.‬‬
‫‪1.1‬אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב כי‪:‬‬
‫)א(כל התשובות המפורטות בהצעה ובהצהרת הבריאות הכלולה‬
‫הן נכונות ומלאות‪.‬‬
‫)ב(המידע המובא על‪-‬ידי בהצעה זו ובהצהרת הבריאות וכן כל‬
‫מידע אחר שיימסר להראל וכן התנאים המקובלים אצל הראל‬
‫לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי להתקשרות בין הראל לביני ויהוו חלק‬
‫בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫)ג(אני מאשר כי קיבולה או דחייתה של ההצעה לקבלני למוצר‪/‬ים‬
‫פנסיוני‪/‬ים בהראל מסורים לשיקול דעתכם‪.‬‬
‫)ד(אני מצהיר כי הצטרפותי למוצרים הפנסיוניים‪ ,‬בהתאם להצעה‬
‫זו‪ ,‬תזכני בכל הזכויות על‪-‬פי תנאי הפוליסה ו‪/‬או הוראות תקנוני‬
‫הקופות הרלוונטיים‪ ,‬כפי שיהיו מעת לעת (לפי העניין) וכי זכויות‬
‫אלה תהיינה כפופות לכל התנאים‪ ,‬ההוראות וההתחייבויות‬
‫המוטלים על עמיתים או מבוטחים (לפי העניין) במוצרים הפנסיוניים‬
‫המבוקשים על‪-‬ידי בהתאם להוראות הדין ובהתאם להחלטות‬
‫מוסדותיה המוסמכים של הראל כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬
‫)ה(ידוע לי כי ההתקשרות ביני לבין קבוצת הראל תיכנס לתוקפה רק‬
‫בכפוף לקבלת ההפקדה השוטפת הראשונה או אמצעי התשלום‬
‫ממנו ניתן לגבות את ההפקדה השוטפת הראשונה בפועל‪ ,‬לפי‬
‫המועד המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫)ו(ידוע לי כי תשובותיי ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע‬
‫בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א‪ 1891-‬וישמשו‬
‫לצורכי הביטוח והשירות בהראל‪ .‬אני מתחייב להודיעכם על כל‬
‫שינוי שיחול בפרטיי האישיים‪.‬‬
‫)ז(אם יתברר בעתיד כי חשבוני (להלן "החשבון") זוכה בטעות בכספים‬
‫שלא הגיעו לי‪ ,‬הקופה תהיה זכאית לחייבני בגין סכומים אלו בצירוף‬
‫רווחים עד ליום התיקון‪ ,‬נוסף לכל זכות לפי כל דין‪.‬‬
‫)ח(ידוע לי ואני נותן את הסכמתי לכך כי קיימת אפשרות שהגבייה‬
‫לגבי חלק מן המוצרים תיעשה באמצעות הראל חברה לביטוח‬
‫בע"מ ותועבר לגוף המוסדי של המוצר הפנסיוני הרלוונטי‪.‬‬
‫)ט(אני נותן בזאת את הסכמתי לכך שמידע אודותי יועבר על‪-‬ידכם‬
‫לסוכן הביטוח‪.‬‬
‫‪2.2‬אני הח"מ מסכים כי הראל תיתן לי מידע ושירותים באמצעות האינטרנט‬
‫ו‪/‬או הטלפון ו‪/‬או על ידי מסרונים סלולריים ו‪/‬או באמצעי תקשורת‬
‫חליפי לרבות לעניין בקשותיי מהחברה (להלן "קווי תקשורת") וכן‬
‫אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת‪ .‬אני מודע לכך שקבלת‬
‫ו‪/‬או מתן שירותים ו‪/‬או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות‬
‫ו‪/‬או טעויות והראל לא תהיה אחראית בקשר עם השימוש בקווי‬
‫התקשורת‪ .‬אני מאשר ומסכים שהחברה תהיה רשאית‪ ,‬אך לא חייבת‪,‬‬
‫להקליט את התקשורת שתתקיים עימי בקווי התקשורת‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני‬
‫מאשר שתשלחו לי את הקוד הסודי בדואר‪.‬‬
‫‪3.3‬ידוע לי כי בהמשך להוראות סעיף ‪ 35‬לחוק חוזה הביטוח על בעל הפוליסה‪,‬‬
‫המבוטח‪ ,‬המוטב וכל אדם אחר למסור את כל ההודעות הבקשות וההצהרות‬
‫הנוגעות לפעולות המפורטות להלן‪ ,‬לרבות המסמכים הנלווים להן‪ ,‬בכתב‬
‫ובמשרדה הראשי של החברה‪ ,‬בכתובתה ברחוב אבא הלל ‪ 3‬ברמת‪-‬‬
‫גן (או בכתובת אחרת כפי שתפורסם באתר האינטרנט של החברה‬
‫‪ )www.harel-group.co.il‬ולא במשרדו של סוכן הביטוח הרלוונטי‪ :‬הצעות‬
‫לביטוח‪ ,‬שינוי הרכב ההשקעות‪ ,‬משיכת החיסכון המצטבר‪ ,‬שינוי מוטבים‪,‬‬
‫בקשות לתשלום ערך הפדיון בתום תקופת הביטוח‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬
‫שאלון החלפה והצהרות‬
‫‪1.1‬אני הח"מ מצהיר בזאת שאני פועל בעבור עצמי‪.‬‬
‫‪2.2‬אני מתחייב להודיע לקופה אם אפעל בעבור אחר‪.‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫יא הצהרת הסוכן‬
‫אני מאשר כי שאלתי‪ ,‬את המועמד לביטוח את כל השאלות המופיעות לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על‪-‬ידם‪ .‬אני מאשר כי בדקתי אישית‬
‫את נכונות פרטי המועמד לביטוח על‪-‬פי תעודת הזהות שלו‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫יב פרטי כרטיס אשראי‬
‫סוג הכרטיס‪:‬‬
‫מס' כרטיס האשראי‬
‫ישראכרט‬
‫לאומי ויזה‬
‫מס' זהות‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫אחר‪:‬‬
‫דיינרס‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫ויזה כאל‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫כתובת‬
‫שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים‬
‫מעת לעת כפי שתפרטו למנפיקה‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫יג הוראה לתשלום בהוראת קבע לבנק עבור פוליסת הביטוח‬
‫תשלום על‪-‬ידי המבוטח בפוליסת הכיסויים‬
‫תשלום על‪-‬ידי המעסיק‬
‫לכבוד‪ ,‬בנק‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫סוג חשבון‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫כתובת הסניף‪:‬‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫‪1.1‬אני‪/‬ו הח"מ‪:‬‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מכתובת‪:‬‬
‫קוד המוסד‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה (לשימוש פנימי בלבד)‬
‫‪6 0 8‬‬
‫‬
‫‬
‫מס' ת‪.‬זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫‬
‫רחוב‬
‫‬
‫עיר‬
‫מס'‬
‫מיקוד‬
‫חתימת בעלי החשבון‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫אישור הבנק‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪b3572/8495‬‬
‫‪03/2015‬‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫קוד המוסד אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה (לשימוש פנימי בלבד)‬
‫‪6 0 8‬‬
‫לכבוד‪,‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫רחוב אבא הלל ‪ - 3‬ת‪.‬ד‪ 1951 .‬רמת‪-‬גן ‪5211802‬‬
‫‪ ,‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם‬
‫קיבלנו הוראות מ‪-‬‬
‫בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל על‪-‬פי המפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל על‪-‬פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת‬
‫ביטול בכתב על‪-‬ידי בעלי החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬
‫אישור הבנק חתימה וחותמת‬
‫תאריך‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫בנק‪:‬‬
‫בטופס זה ‪ -‬מקור אשר ישלח לסניף הבנק ‪ 3 +‬העתקים (חברת הביטוח‪ ,‬סוכן‪ ,‬מבוטח)‪.‬‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪6‬‬
‫הצהרת סוכן‪ ,‬פרטי הוראת קבע או‬
‫כרטיס אשראי‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין הפקדה‪/‬ות שוטפת‪/‬ות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪,‬‬
‫או רשימות על‪-‬ידי הראל חברה לביטוח בע"מ כמפורט ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪2.2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫‪.‬אהוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולהראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק‪ ,‬וכן‬
‫ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬
‫‪.‬באהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫‪.‬גאהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב‬
‫ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪3.3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪4.4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב על‪-‬פי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬לנו על‪-‬ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪5.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪6.6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על‪-‬כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪7.7‬נא לאשר להראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי הרשאה‬
‫לקוח נכבד‪ ,‬סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על‪-‬ידי הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬על‪-‬פי סכום דמי הביטוח‪ ,‬ההצמדה והריבית ו‪/‬או על‪-‬פי יתרות החוב כפי‬
‫שנקבעו בפוליסה‪/‬ות ותוספותיה‪/‬ן‪.‬‬
‫יד הצהרת בריאות‬
‫‪1.)1‬שאלות כלליות ‪ -‬נא לענות על כל השאלות תשובות ברורות ומלאות‪ .‬אין להשתמש בקווים או בסימנים במקום מילים‪ .‬סמן ✔ בטורים "כן" או "לא"‬
‫כנדרש ופרט על‪-‬פי הצורך בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .1‬אזרחות‪/‬תושבות ישראלית?‬
‫‪ .2‬האם בקרב אחד מקרוביך (אב‪/‬אם‪/‬אחות‪/‬אח‪/‬בן‪/‬בת) היו או יש מחלות לב‪ ,‬מקרי סרטן‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלות או הפרעות נפשיות‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‪,‬‬
‫נסיון להתאבדות‪ ,‬מקרי מוות? (אם כן פרט אצל מי‪ ,‬סיבות‪ ,‬מחלות ובאיזה גיל)‪.‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫סיגריות ליום‪ ,‬במשך‬
‫כן‬
‫‪ .3‬האם אתה מעשן?‬
‫שנים‪,‬‬
‫כן‪ ,‬לפני‬
‫לא‬
‫האם הפסקת לעשן?‬
‫האם אתה צורך משקאות חריפים? פרט מהי צריכתך השבועית הממוצעת‪:‬‬
‫האם אתה צורך או צרכת בעבר סמים כלשהם? נא פרט‪:‬‬
‫‪ .4‬האם עברת פעם או ייעצו לך לעבור ניתוח? (פרט סוג‪ ,‬תאריך‪ ,‬התוצאות היום)‪.‬‬
‫‪ .5‬האם נפצעת פעם? (פרט מתי‪ ,‬חלק גוף‪ ,‬האם נותרו תוצאות)‪.‬‬
‫‪ .6‬האם יש לך נכות כלשהי? (אם כן‪ ,‬פרט מהו ‪ %‬הנכות ומהי סיבת הנכות)‪.‬‬
‫‪ .7‬האם קיבלת או אתה מקבל קצבת נכות‪/‬אי כושר עבודה? (אם כן‪ ,‬פרט)‪.‬‬
‫‪ .8‬האם היית בטיפול רפואי ו‪/‬או במעקב רפואי ב‪ 10-‬השנים האחרונות? (אם כן‪ ,‬פרט)‪.‬‬
‫‪ .9‬האם אתה בריא כעת ומסוגל לעבוד בעבודתך במשרה מלאה?‬
‫‪ .10‬האם עברת בעבר בדיקות? (פרט סיבה‪ ,‬תאריך ותוצאה)‪.‬‬
‫מיפוי‬
‫צינתור‬
‫דם‪ ,‬שתן‬
‫צילום רנטגן‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬במאמץ‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬רגיל‬
‫בדיקות מיוחדות אחרות‬
‫‪ .11‬האם ידוע לך על חריגה כלשהי מבדיקות המעבדה שביצעת?‬
‫גסטרוסקופיה או קולונוסקופיה‬
‫צילום קיבה‪/‬מעיים‬
‫כליות‬
‫צילום חזה‬
‫‪ .12‬האם ביצעת בעבר? (פרט סיבה‪ ,‬תאריך ותוצאה)‪.‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫‪.16‬‬
‫‪.17‬‬
‫מועמד‬
‫לביטוח‬
‫כן לא‬
‫ממוגרפיה‬
‫פאפסמיר‬
‫בדיקות לגילוי גידול סרטני‬
‫‪C.T.‬‬
‫‪MRI‬‬
‫האם אתה סובל או סבלת ממחלת הסרטן? או גידול אחר? פרט‪.‬‬
‫האם אתה מקבל ו‪/‬או קיבלת תרופות כלשהן? פרט‪.‬‬
‫האם היית‪/‬אתה במגע כלשהו עם אדם העלול לגרום להידבקות באיידס או שנתגלה שהוא חולה באיידס?‬
‫האם אושפזת בבית חולים (כולל בחדר מיון) או במוסד אחר? (פרט תאריך‪ ,‬בי"ח‪ ,‬סיבה‪ ,‬כחייל‪ ,‬כאזרח)‬
‫חומרים כימיים‬
‫אסבסט‬
‫גזים רעילים‬
‫האם אתה עובד‪/‬עבדת עם? (פרט מקום‪ ,‬משך חשיפה ואמצעי מיגון)‪.‬‬
‫קרינה מכל סוג שהוא‪ ,‬פרט מקום‪ ,‬משך חשיפה ואמצעי מגן‪.‬‬
‫חומרים רדיואקטביים‬
‫חומרי ריסוס‬
‫ס"מ‪ ,‬משקל‬
‫שמאלי‪ ,‬גובה‬
‫ימני‬
‫‪ .18‬האם אתה‪:‬‬
‫האם משקלך עלה‪/‬ירד בשנתיים האחרונות (פרט)‪:‬‬
‫‪ .19‬שם רופא הבית שלך וכתובתו (קופת חולים ושם הסניף)‬
‫‪ .20‬האם אי פעם נדחתה או נתקבלה בתנאים מיוחדים הצעתך לביטוח חיים?‬
‫האם הוצאה לך פוליסה בהגבלה כלשהי בחברת ביטוח אחרת? אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫‪ .21‬לנשים ‪ -‬האם את הרה כעת? באיזה חודש? האם עברת הפלות חוזרות? אם הריון ראשון ‪ -‬נא לצרף דוח של רופא מטפל‪.‬‬
‫‪2.)2‬האם אתה סובל או האם סבלת בעבר? סמן כאן ✔ בטור "לא" או "כן" כנדרש‪ .‬אם ענית כן פרט לפי הצורך בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬
‫‪ .1‬כאבי ראש‪ ,‬מחלות המוח‪ ,‬מחלות העצבים‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬פיגור‪ ,‬שיתוק מוחין‪ ,‬סחרחורות או התעלפויות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬הפרעה נפשית אחרת‪,‬‬
‫ניסיון התאבדות‪.‬‬
‫‪ .2‬שחפת‪ ,‬אסטמה‪ ,‬שיעול ממושך‪ ,‬דלקות ריאה חוזרות‪ .‬ברונכיטיס כרונית‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬מחלות קרום הריאה‪ ,‬יריקת דם‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬דפיקות לב‪ ,‬הפרעות בקצב הלב‪ ,‬לחצים או כאבים בחזה‪ ,‬לחץ דם גבוה‪ ,‬נפיחות ברגליים‪ ,‬כאבי רגליים בהליכה‪.‬‬
‫‪ .4‬הפרעות בליעה‪ ,‬צרבת‪ ,‬כיב קיבה או תריסריון‪ ,‬מחלות מעיים‪ ,‬שלשול חוזר‪ ,‬דימום מדרכי העיכול‪ ,‬מחלות כיס מרה‪ ,‬כבד‪ ,‬צהבת‪ ,‬הקאות מרובות‪,‬‬
‫האם נמצא דם סמוי בצואה?‬
‫‪ .5‬מחלת חום ממושך‪ ,‬הפטיטיס וירלית‪ ,‬מחלות כבד‪ ,‬צהבת‪" ,‬איידס" או האם אתה נושא נוגדנים של איידס?‬
‫‪ .6‬מחלות עיניים (מספר)‪ ,‬הפרעות ראייה‪ ,‬מחלות אוזניים‪ ,‬ירידה בשמיעה‪ ,‬טינטון‪ ,‬אף‪ ,‬גרון‪ ,‬מערות האף‪.‬‬
‫‪ .7‬מחלות או זיהומים בדרכי השתן‪ ,‬אבנים בכליות או בדרכי השתן‪ ,‬דם‪ ,‬סוכר או חלבון בשתן‪ ,‬מחלות מין‪ ,‬הגדלת הערמונית‪ ,‬הפרעות בהשתנה‪.‬‬
‫‪ .8‬מחלות עור‪ ,‬פצע שאינו מתרפא‪ ,‬שינויים בנקודות חן או ביבלות‪ ,‬התקשות בשד או התקשויות כלשהן‪ ,‬גידול שפיר או סר‬
‫‪ .9‬מחלות חילוף חומרים‪ ,‬בלוטות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬שומנים גבוהים בדם‪ ,‬כולסטרול גבוה‪ ,‬מחלות בלוטת המגן‪ ,‬מחלת השיגדון (‪.)gout‬‬
‫‪ .10‬כאבי פרקים‪ ,‬דלקות פרקים‪ ,‬ראומטיזם‪ ,‬מחלות של עצמות‪ ,‬שבר (הרניה)‪ .‬אנמיה‪ ,‬הפרעות קרישה או המוליזה‪ ,‬פוליציטמיה‪ ,‬המופיליה‪.‬‬
‫‪ .11‬מחלות גב‪ ,‬עמוד השדרה‪ ,‬או כאבי גב‪.‬‬
‫‪ .12‬מחלות והפרעות אחרות שלא פורטו לעיל‪.‬‬
‫‪ .13‬לנשים ‪ -‬האם את סובלת או סבלת מאי סדירות הווסת‪ ,‬ממחלות שדיים‪ ,‬מהתקשות בשדיים‪ ,‬רחם‪ ,‬שחלות או הפרעות אחרות‪ ,‬האם את סובלת‬
‫מדימומים ממערכת המין?‬
‫‪3.)3‬אם התשובה על אחת או יותר מן השאלות בסעיפים ‪ 1‬ו‪ 2-‬היא "כן"‪ ,‬יש לפרט להלן ולמלא שאלון בהתאם‪.‬‬
‫שם הרופא או המוסד המטפל‬
‫מצ"ב שאלון מתאים‬
‫כמה זמן נמשכה‬
‫מתי הייתה‬
‫המחלה או ההפרעה‬
‫מס' לעיל‬
‫טו בחינת זכויות המועמד לביטוח לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות‪ ,‬תשנ"ח‪1998-‬‬
‫האם המועמד לביטוח הינו בעל לקות פיסית‪ ,‬נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית‪ ,‬קבועה או זמנית‪ ,‬אשר בשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי בתחום אחד או יותר‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מתחומי החיים העיקריים?‬
‫טז הצהרת המבוטח‬
‫אני מצהיר ומתחייב בזאת כי כל התשובות הן נכונות ומלאות וניתנות מרצוני החופשי‪ ,‬וכי התשובות בהצהרת הבריאות ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני לבין‬
‫החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את החלטתה‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם המועמד לביטוח‪:‬‬
‫חתימת המועמד‪:‬‬
‫מספר זהות‪:‬‬
‫יז הצהרת ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני‪ ,‬החתום מטה‪ ,‬נותן בזה רשות לקופת‪-‬חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה"ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי‪-‬חולים אחרים‪ ,‬למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או‬
‫לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר למסור ל"הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסים בע"מ" להלן "המבקש"‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה‬
‫שתידרש על‪-‬ידי המבקש על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שאני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני משחרר אתכם מחובת שמירה‬
‫על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו כלפי ה"מבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪ ,‬את עזבוני ובאי‪-‬כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם המועמד לביטוח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫עד לחתימה‪ :‬שם פרטי ומשפחה‪:‬‬
‫חתימת המועמד‪:‬‬
‫מספר זהות‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪6‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪b3572/8495‬‬
‫‪03/2015‬‬
‫ק"ג‬
‫הרשאה מתמשכת לבעל רישיון‬
‫לקבלת מידע והעברת בקשות לביצוע פעולות‬
‫(מינוי בעל רישיון) (נספח ב‪)2‬‬
‫מסמך פנימי ‪3437‬‬
‫הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים המפורטים מטה‪,‬‬
‫ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו‬
‫( ‪ ‬צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפה הכוח)‬
‫(שם הגוף המוסדי)‬
‫לכבוד‬
‫א מייפה הכוח (הלקוח)‬
‫מספר זיהוי‬
‫שם‬
‫מס'‬
‫כתובת‪ :‬רחוב‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫ב מיופה הכוח (בעל הרשיון‪ ,‬במקרה של בעל רישיון שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד)‬
‫שם (יחיד‪/‬תאגיד)‬
‫אשר הינו‪)1 :‬‬
‫מספר סוכן‬
‫יועץ פנסיוני; ‪)2‬‬
‫סוכן ביטוח פנסיוני; ‪)3‬‬
‫טלפון‬
‫רישיון מס'‬
‫משווק הפנסיוני‪ .‬סמן את האפשרות המתאימה‪.‬‬
‫‪E-Mail‬‬
‫אימייל‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מייפה את כוחו של בעל הרישיון ומי מטעמו‪ ,1‬לפנות בשמי לגוף המוסדי‪ 2‬המפורט לעיל לשם קבלת מידע‪ 3‬אודות המוצרים‪ 4‬שלי מעת לעת‬
‫במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך‪ ,‬העברת בקשותיי להצטרפות למוצר או העברת בקשותיי לביצוע פעולות בו‪ .‬העברת מידע אודותיי‪,‬‬
‫כאמור לעיל‪ ,‬יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית‪.‬‬
‫הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים‬
‫(‪ )1‬מספר חשבון הלקוח במוצר הפנסיוני‬
‫■‬
‫■‬
‫■‬
‫(‪ )2‬מספר קידוד של המוצר הפנסיוני‬
‫(‪ )3‬בעל הרישיון יקבל מידע בלבד לגבי מוצר זה (רשות)‬
‫ולא ימונה בגוף המוסדי כבעל רישיון מטפל‬
‫■במקרה של הצטרפות לראשונה למוצר אין חובה למלא את עמודה (‪ .)1‬במקרה זה יש לצרף לייפוי הכוח את טפסי ההצטרפות‪ ,‬וייפוי‬
‫הכוח יתייחס גם למוצר זה‪.‬‬
‫■במקרה של בקשת מידע בלבד אין חובה לקדד במספר הקידוד של המוצר הפנסיוני את ספרות המסלול‪.‬‬
‫■אם סימנתי ✔ בעמודה (‪ ,)3‬בעל הרישיון יוכל לקבל מידע בלבד בנוגע למוצרים המנויים לעיל ולא יוכל להעביר בקשות בשמי לביצוע‬
‫פעולות בהם‪.‬‬
‫ג ביטול הרשאה קודמת‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪b3572/8495‬‬
‫‪03/2015‬‬
‫בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לבעל רישיון אחר לגבי המוצרים הכלולים בהרשאה ושאינם עבור קבלת‬
‫מידע בלבד זו תוך ‪ 10‬ימי עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי‪.‬‬
‫ד תוקפו של ייפוי כוח‬
‫שים לב! באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה‬
‫הרשאה זו תעמוד למשך ‪ 10‬שנים וכל עוד לא נמסרה הודעה על ביטול ההרשאה‪.‬‬
‫הרשאה זו תעמוד למשך תקופה קצרה מ‪ 10-‬שנים ‪ -‬עד ליום‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫חתימת הלקוח‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫שם בעל הרישיון‬
‫תאריך החתימה‬
‫‬
‫‬
‫חתימת בעל הרישיון‬
‫תאריך החתימה‬
‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪6‬‬
‫ייפוי כח‬
‫‪" 1‬מי מטעמו" ‪ -‬עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון‪ ,‬הפונה בשמו לגוף המוסדי‪ .‬פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית תעשה בכפוף‬
‫לתקנות בפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים‪ ,‬אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית מרכזית)‪ ,‬התשע"ב‪.2102-‬‬
‫‪" 2‬גוף מוסדי" ‪ -‬כל אחד מאלה‪ :‬חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל‪ ,‬של קרן השתלמות או של קרן פנסיה‪.‬‬
‫‪" 3‬מידע אודות מוצר" ‪ -‬לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר‪ ,‬סוג המוצר הפנסיוני‪ ,‬פרטי החשבון שלי במוצר‪ ,‬מסלולי השקעה‪ ,‬מסלול ביטוחי‪ ,‬דמי‬
‫ניהול‪ ,‬שיעור תשואה‪ ,‬פרטי מעסיק‪ ,‬פרטי שכר‪ ,‬הפקדות ויתרות כספיות‪ ,‬פרטי מוטבים‪ ,‬מידע על קיום חריגים‪ ,‬נתוני שעבודים ועיקולים‪ ,‬הלוואות ותביעות‬
‫ומידע רפואי ככל שנדרש‪.‬‬
‫‪" 4‬מוצר" ‪ -‬מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף ‪ 1‬לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף ‪13‬ט(ז)(‪ )2‬לחוק הייעוץ הפנסיוני‬
‫ותכנית ביטוח שאינה כלולה במוצר פנסיוני ואינה נמכרת אגב אותו מוצר כהגדרתה בסעיף ‪13‬ט(ז)(‪ )1‬לחוק הייעוץ הפנסיוני‪ ,‬למעט תכנית ביטוח כאמור‬
‫הכלולה במוצר ביטוח שאינו מוצר פנסיוני‪.‬‬