Marts 2015 - Institut for Rationel Farmakoterapi

B
Ef fekt
ris
ger × p
ivirknin
Rationel
Farmakoterapi
l
Rationekoterapi
= Farma
Marts 2015
3
Svampeinfektioner i hud, hår og negle
Af Ditte Marie Saunte* og Maiken Cavling Arendrup**
Superficielle svampeinfektioner, derma-
og oral candidose vil blive behandlet i en
forbrug er medvirkende til, at der de se-
tomykoser, er hyppigt forekommende in-
separat artikel senere.
neste årtier er observeret et stigende an-
fektioner. Overordnet kan det være en
tal invasive Candida-infektioner med ned-
hjælp at opdele hudsvampene efter år-
Diagnostik
sat følsomhed for azoler (primært flu-
sagen til infektion i dermatofyter, gær-
Der anbefales mikrobiologisk diagnostik
conazol). Superficielle svampeinfektioner
svampe og andre skimmelsvampe.
før påbegyndelse af systemisk terapi.
skal behandles, men det anbefales, at
Ved dermatofyt-diagnostik af hudskæl,
man anvender topikal behandling, når
somt voksende skimmelsvampe, som in-
hår og negle anbefales mikroskopi og
det kan lade sig gøre, samt at anvende
ficerer keratinholdigt væv i hud, hår og
dyrkning eller dermatofyt-PCR. Malasse-
det smallest virkende antimykotikum
negle. Infektion med dermatofyter kal-
zia diagnosticeres ved mikroskopi af
(dvs. terbinafin fremfor itraconazol til
des dermatofytose, tinea eller ringorm.
hudskæl, mens Candida-diagnostik udfø-
dermatofyt-infektioner, og fluconazol
res som podning fra fugtige områder el-
fremfor itraconazol, når svampen er føl-
zia, er en del af vores normalflora. Can-
ler mikroskopi og dyrkning af hudskæl
som). Ved recidiverende infektioner og
dida findes på slimhinderne og i mave-
eller neglemateriale. Ved recidiverende
forudgående behandling med svampe-
tarmkanalen og kan f.eks. ved immun-
eller behandlingsresistente Candida-in-
midler anbefales resistensbestemmelse,
suppression forårsage infektion i slim-
fektioner bør resistensundersøgelse ud-
da ikke alle arter er følsomme.
hinder og af og til i hud og negle, også
føres. Skimmelsvamp-diagnostik foregår
kaldet candidose. Den lipofile gærsvamp
ved mikroskopi og dyrkning af hudskæl
Systemiske antimykotika til behandling
Malassezia (tidligere kaldet Pityrospo-
eller neglevæv. Fundet bør konfirmeres
af dermatomykoser
rum) er lokaliseret til »seboroiske områ-
for at udelukke kontaminering.
Terbinafin er fungicidt. Det er primært et
Dermatofyter er en gruppe af lang-
Gærsvampene, Candida og Malasse-
der« og kan forårsage superficielle hud­
dermatofyt-middel, men kan også anven-
infektioner, primært pityriasis versicolor,
Antimykotika
des til enkelte andre skimmelsvampe.
mindre hyppigt Malassezia folliculitis.
Bekymring vedrørende stort forbrug af
Det bindes til hud, hår, negle og fedtvæv
Den er også medvirkende til sygdom-
systemiske antimykotika i Danmark
og omsættes via leveren, hvorfor det har
mene seboroisk dermatitis og »head-and
Danmark har i forhold til andre Skandina-
interaktion med andre lægemidler.
neck« dermatitis.
viske lande et uforholdsmæssigt stort
Andre skimmelsvampe (eksempelvis
Griseofulvin er fungistatisk. Det an-
forbrug af antimykotika. Eksempelvis er
vendes primært til behandling af Micro-
Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis)
forbruget af systemiske svampemidler,
sporum-infektioner, når der er indikation
kan lejlighedsvis forårsage onykomykose.
når der ses bort fra terbinafin, 256
for systemisk behandling. Det bør indta-
DDD/1.000 indbyggere/år, hvoraf 72%
ges efter et fedtrigt måltid eller sammen
og antimykotisk behandling af superfi-
udskrives i praksissektoren, mod til sam-
med et glas mælk for at øge absorptio-
cielle svampeinfektioner. Vulvovaginal
menligning 70,6 DDD/1.000 indbyggere/
nen. Griseofulvin omsættes via leveren
år i Norge. Hovedparten af dette udgøres
og interagerer med en række lægemidler
af fluconazol med itraconazol på anden-
inkl. p-piller. Der kræves en udleverings-
pladsen. Der er næppe tvivl om, at dette
tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen, hvor-
I det følgende gennemgås diagnostik
* Dermatologisk afdeling, Roskilde Hospital
** Afsnit for Mykologi, Statens Serum Institut
Udgivet af:
Institut for Rationel Farmakoterapi
Sundhedsstyrelsen
Axel Heides Gade 1
DK-2300 København S
Tlf.: 44 88 91 21
Mandag - fredag
9.30-15.00
E-mail: [email protected]
www.irf.dk
Redaktør:
Thor Grønlykke
Redaktionskomité:
Søren Brostrøm
(ansvarshavende)
Lars Bjerrum
Jakob Dahl
Birgitte Klindt Poulsen
Janne Unkerskov
Sats og layout:
Datagraf Communications
Tryk: Scanprint, Viby J.
Design: Alice Graybill
ISSN 2245-9936
RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 3 • MARTS 2015
Tabel 1. Valg af antimykotikum.
Klinisk præsentation
Administrationsvej
Svampeart/
1. valg
2. valg
3. valg
Trichophyton sp.
Terbinafin
Griseofulvin
Fluconazol
Microsporum sp.
Griseofulvin
Itraconazol
Topikal terapi
Mild til moderat
Terbinafin
Azol
Systemisk terapi
Svær
Terbinafin
Itraconazol
Fluconazol
Fluconazol
sværhedsgrad
Tinea capitis*
Systemisk terapi**
Itraconazol
Terbinafin
Fluconazol
Tinea corporis
Tinea pedis
Tinea manum
Tinea inguinalis
Onykomykose
Topikal terapi
Amorolfin
Ciclopirox
Mycospor-Carbamid
Systemisk terapi**
Kutan candidose
Malassezia follikulitis
Dermatofyt
Terbinafin
Itraconazol
Candida
Fluconazol
Itraconazol
Skimmelsvamp*
Slægt-/artsafhængig
Topikal terapi
Mild til moderat
Azol
Systemisk terapi
Svær
Fluconazol
Itraconazol
Topikal terapi
Mild
Ketoconazol
Selendisulfid
Systemisk terapi
Moderat til svær
Itraconazol
Fluconazol
Topikal terapi
Mild
Ketoconazol
Andre azoler
Propylenglycol***
Pityriasis versicolor
Selendisulfid
Ciclopiroxamin
Zinkpyrithion
Propylenglycol
Systemisk terapi
Moderat til svær
Fluconazol
Itraconazol
* Specialistopgave. ** Kombineret med topikal behandling (se tekst). *** Propylenglycol 50 % i vandig opløsning (magistrelt).
for denne behandling oftest udføres i
forbeholdt specialtilfælde og bør ikke an-
zoofile findes hos specifikke dyrearter,
dermatologisk speciallægepraksis eller
vendes uden forudgående kontakt til
mens geofile arter vokser på keratinhol-
på en hospitalsafdeling.
svampespecialist.
digt materiale i jorden. Epidemiologien
Azoler er fungistatiske. Fluconazol
Der henvises til relevant produktin-
anvendes primært til Candida- og Malas-
formation angående bivirkninger, inter-
sezia-infektioner, mens itraconazol også
aktioner og monitorering.
er virksomt overfor dermatofyter og an-
varierer indenfor forskellige anatomiske
lokalisationer.
Tinea capitis
dre skimmelsvampe. Itraconazols ab-
Topikale antimykotika
Infektion af hår og hårbund ses oftest
sorption er ringe ved neutral pH, hvorfor
Generelt absorberes de topikale antimy-
hos børn. Epidemiologien har gennem de
samtidig indtagelse af drikke, der kan
kotika i ubetydelig grad og er derfor ikke
sidste årtier ændret sig i Danmark fra
være med til at nedsætte pH i ventrik-
associeret med systemiske bivirkninger.
primært zoofile infektioner forårsaget af
len, anbefales (eks. juice eller cola). Flu-
M. canis (kat, hund) til i stigende grad at
conazol og itraconazol omsættes via le-
Dermatofytoser (tinea, ringorm)
skyldes de antropofile dermatofyter T. vi-
veren og øger koncentrationen af nogle
Der findes 3 humanpatogene slægter
olaceum og M. audouinii, som er endemi-
lægemidler pga. hæmning af henholds-
(Trichophyton, Microsporum og Epiderm-
ske i Afrika, Asien og Mellemøsten. Det
vis CYP2C9 og CYP3A4. Man bør være
ophyton) og ca. 40 arter. Det er vigtigt
kliniske billede kan variere fra diskrete
opmærksom på lægemiddelinteraktioner,
at artsbestemme, da identifikation kan
afknækkede hår, diffus skældannelse,
og eventuelle kliniske konsekvenser bør
hjælpe med smitteopsporing. Antropofile
skællende velafgrænsede områder til in-
overvejes. Voriconazol og posaconazol er
dermatofyter har mennesket som vært,
flammation, pustler og kerion. Hår infice-
RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 3 • MARTS 2015
ret med Microsporum-arter vil fluorescere, når det belyses med Woods light.
Vigtigste budskaber
Artsdiagnostik er obligatorisk, dels for at
• Verificer den kliniske diagnose mykologisk før initiering af systemisk terapi
vælge den optimale behandling og dels
• Vælg antimykotikum afhængigt af svampeart
for at finde (og behandle) smittekilden.
• Vælg dermatofyt-specifikt antimykotikum (griseofulvin/terbinafin), når der er
Behandlingsmæssigt skelnes mellem
Microsporum- og Trichophyton-infektio-
indikation for systemisk behandling, i stedet for en azol, for at mindske risikoen for resistens af normalfloraen (Candida)
ner, da Microsporum er mere følsom for
griseofulvin end terbinafin, mens det
modsatte er tilfældet for Trichophyton-ar-
med øget hyppighed hos diabetikere,
stigende resistensproblematik i DK anbe-
ter. Systemisk behandling fortsættes til
adipøse og immunsupprimerede. C. albi-
fales det, at fluconazol er første valg, da
klinisk opheling og negativ dyrkning. Ad-
cans er den hyppigst isolerede art
dette stof er det mest smalspektrede af
juverende topikal behandling med anti-
(>90%). Klinisk viser infektionen sig
de to. Vedligeholdelsesbehandling kan
mykotisk shampoo (f.eks. ketoconazol)
som erytematøse, skællende elementer,
blive nødvendig. Patienten bør informe-
og creme (f.eks. terbinafin) anbefales for
evt. med randpustler eller papler. Huden
res om, at det kan tage flere måneder,
at mindske risikoen for smitte, ligesom
kan også fremtræde macereret og ero-
før huden genvinder sin normale farve.
nære kontakter bør behandles forebyg-
deret primært ved de intertriginøse hud-
gende med antimykotisk shampoo 2
områder.
gange om ugen. Det anbefales, at bør-
I milde tilfælde anvendes topikale
Malassezia follikulitis (MF)
MF er en inflammatorisk tilstand udløst
nene holdes hjemme fra institution, indtil
antimykotika (azoler). Systemiske anti-
af tilstedeværelsen af Malassezia i talg-
de er i relevant systemisk og topikal te-
mykotika kan anvendes ved udbredt in-
kirtlerne. Okklussion af hårfolliklerne
rapi. Ved antropofile infektioner bør tætte
fektion eller ved samtidig immunsup-
f.eks. med hudplejeprodukter eller fedtet
kontakter screenes for infektion. Behand-
pression. Derudover bør man behandle
(og fugtig) hud kan disponere til tilstan-
ling er overvejende en specialistopgave.
grundsygdommen og udtørre området.
den. MF ses med øget hyppighed hos
Tinea corporis, tinea manum,
Malassezia relaterede
tienter i antibiotisk behandling. Klinisk
tinea inguinalis og tinea pedis
dermatomykoser
ses erytematøse monomorfe perifolliku-
Dermatofyt-infektion af huden på krop-
Pityriasis versicolor
lære papulo-pustuløse forandringer loka-
pen, hænder, lyske og fødder er almin-
Pityriasis versicolor er en superficiel
liseret øverst på truncus, nakke og
deligt forekommende, og T. rubrum er
svampeinfektion forårsaget af den lipo-
sjældnere ansigtet. Akne er en differen-
den hyppigst isolerede art. På kroppen
file gærsvamp Malassezia, der under
tialdiagnose, men komedoner ses ikke
og ved lysken viser infektionen sig ofte
gunstige forhold kan ændre sig fra den
ved MF, der desuden kan være kløende.
som erytematøse perifert skællende ele-
saprofytære konidieform til at invadere
menter (ringorme).
stratum corneum med dannelse af hyfer.
mere effektiv end topikal behandling.
I Skandinavien anslås det, at prævalen-
Generelt er evidensniveauet for effekt af
nisk med diskret hyperkeratose, let
sen er 1-4 %. Risikofaktorer er bl.a. ge-
behandling sparsomt og inkluderer rela-
rødme og klidagtig afskalning (»kridtfu-
netisk disposition, immunsuppression,
tivt få patienter. Der foreligger enkelte
retegning«), men der findes også varian-
hyperhidrose, brug af fedtede hudpleje-
randomiserede, kontrollerede kliniske
ter med vesikuløse/bulløse forandringer
produkter og topikale steroider. Klinisk
forsøg (RCT) for behandling med itra-
eller interdigital maceration.
ses skællende, ovale til runde maculae,
conazol, mens fluconazols effekt kun er
diabetikere, immunsupprimerede og pa-
Hånd- og fodsvamp kan være kro-
Systemisk behandling er formentlig
der hos lyspigmenterede individer kan
rapporteret i ukontrollerede undersøgel-
regel tilstrækkeligt, terbinafin foretræk-
være lyserøde/hyperpigmenterede,
ser. Recidiv er hyppigt forekommende,
kes fremfor azoler. Ved svære, meget
mens de hos mørkpigmenterede kan
og topikal behandling kan med fordel an-
udbredte eller kroniske infektioner er sy-
fremstå hypopigmenterede. Lokalisatio-
vendes som profylakse. Responsraten på
stemisk terapi indiceret.
nen svarer til seboroiske områder, men
topikal monoterapi er generelt lav for
det kan være mere udbredt hos immun-
azoler, men kan formentlig øges ved
suprimerede patienter. Infektionen kan
kombination med topikalt aknemiddel,
udløse kløe.
som virker komedolytisk.
I milde tilfælde er topikal terapi som
Tinea ungvium beskrives under onykomykoser.
Candidoser
Topikal behandling i op til 4 uger er
Kutan candidose
som regel sufficient, og azoler foretræk-
Onykomykose
Kutan candidose er en superficiel hud­
kes fremfor terbinafin. I svære og re-
Onykomykose, neglesvamp, forårsages
infektion med gærsvampen Candida
fraktære tilfælde kan systemisk terapi
oftest af dermatofyter (primært T. ru-
(C.), som oftest opstår i hud, der i for-
være nødvendig. Effekten af fluconazol
brum), mindre hyppigt af gær- eller an-
vejen er beskadiget eller fugtig. Det ses
og itraconazol er ligeværdig, men pga.
dre skimmelsvampe. I Danmark antages
RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 3 • MARTS 2015
Tabel 2. Doseringsanvisning for systemisk behandling.
Tinea capitis
Terbinafin*
Fluconazol**
Itraconazol***
Griseofulvin
<20 kg: 62,5 mg/dag
8 mg/kg/uge i 4-12 uger
5 mg/kg/dag
10-20 mg/kg/dag
20-40 kg: 125 mg/dag
1×dgl. i 4-12 uger
1×dgl. i 6-12 uger.
>40 kg: 250 mg/dag
Maks. dosis 200 mg/dag
Maks. 500 mg ×2
1×dgl. i 4-12 uger
Tinea ungvium
dgl.
Voksne:
Voksne:
Voksne: Pulsterapi:
250 mg ×1 dgl.
150-300 mg/uge
200 mg ×2 i 7 dage, pause
FN: 6 uger
Regime: 3-6 mdr.
i 3 uger
TN: 12-16 uger
FN: 2 cykler. TN: 3-4 cykler
eller kontinuerlig terapi:
200 mg ×1 dgl. i 3-4 mdr.
Tinea corporis
Voksne:
Voksne:
Voksne:
Tinea inguinalis
250 mg 1×dgl. i 2-4
150-300 mg /uge i 2-4 uger
100 mg ×2 dgl. i 1 uge
uger
eller 100 mg ×1 i 2 uger
Tinea pedis
Voksne:
Voksne:
Voksne:
Tinea manum
250 mg ×1 dgl. i 2
150 mg ugentligt i 2-6 uger
200 mg ×2 i en uge
uger
eller 100 mg ×1-2 i 2-4
uger
Malassezia
Voksne:
Voksne:
­follikulitis
Kontinuerlig terapi:
200 mg 1×dgl. i op til 3
100-200 mg ×1 dgl. 1-4 uger
uger
eller ugentlig behandling:
300 mg ugentligt i 1-2 mdr.
Pityriasis
Voksne:
Voksne:
­versicolor
300 mg ugentligt i 2-3 uger
100 mg ×2 dgl. i 1 uge
Kutan candidose
Voksne:
Voksne:
150 mg ugentligt i 4-6 uger
200 mg ×1 dgl. i 1 uge
eller 100 mg ×1 i 2 uger
eller 50 mg ×1 dgl. indtil klinisk eller 200 mg ×2 dgl. i 1
respons (maks. 4 uger)
uge
Candidosis
Voksne:
Som tinea ungvium
­ungvium
50 mg ×1 dgl.
eller 150-300 mg ugentligt
FN: 6 uger. TN: 3 mdr.
* Ikke godkendt til børn <2 år. ** Ikke godkendt til tinea capitis til børn i DK. *** Ikke godkendt til børn i DK. FN: Fingernegl. TN: Tånegl
det, at prævalensen er 5%, dog langt
behandling. Skimmel- og gærsvampe
systemisk terapi afhænger af patogen
højere med stigende alder. Medvirkede
bør konfirmeres, idet de kan være se-
(se tabel 1). Topikal behandling fortsæt-
faktorer er fugt, negletraumer og præ-
kundære til andre negleforandringer.
tes, til neglen er udskiftet, hvilket er ca.
disponerende sygdomme som diabetes,
Kombineret systemisk og topikal te-
½ år for fingernegle og ca. 1 år for tå-
psoriasis, tinea pedis, dårlig perifer blod-
rapi anbefales, hvis >50% af neglepla-
negle. Behandlingssvigt eller recidiv af
cirkulation og immunsuppression.
den er involveret, ved matrix-involvering
infektionen er hyppig (25-40%).
Infektionen er lokaliseret til negle-
og ved involvering af >4 negle. Ved øv-
pladen og neglelejet og kan have mange
rige tilfælde kan topikal behandling
kliniske præsentationer, hvoraf distal su-
alene forsøges. Nedfiling, kemisk eller
bungvial onykomykose er den hyppigste.
mekanisk negleavulsion er indiceret, når
Da andre neglesygdomme kan ligne neg-
lægemidlet har svært ved at penetrere
lesvamp, er mykologisk verificering obli-
neglen, eksempelvis pga. et dermatofy-
gatorisk før påbegyndelse af systemisk
tom (»klump« af dermatofyter). Valg af
Korrespondance
Ditte Matie Saunte, [email protected].
Litteraturreferencer og habilitet
Se artiklen med alle referencer samt forfatternes
habilitetserklæringer på www.irf.dk.