Skriftlig opgave
Transcription
Skriftlig opgave
Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Manglende medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling Titel på engelsk: Lack of patient involvement in their own care and (ba-eksamen) treatment Prøvens art Ekstern (ekstern/intern): Anslag/ Modul: 14 Måned /år: Januar, 2015 Vejleder: Pernille Bjørklund Studerendes Nadja Marie Asvig Storm, Pernille navn(e): Møller Andersen, Linea Pedersen 80,062 tegn: Hold: STS2011 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr. 1016 af 24/08/2010 § 19 stk. 6) Underskrift: Nadja Storm, Linea Pedersen, Pernille Andersen Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse. Udarbejdet af Pernille Andersen, Linea Pedersen og Nadja Storm Resume Titel: Manglende medinddragelse af patienter i egen pleje og behandling Formål: At undersøge hvilke barrierer der er til stede således patienterne ikke medinddrages i egen pleje og behandling samt frembringe forslag så disse barrierer potentielt kan nedbrydes Metode: Bachelorprojektet er et litteraturstudie med en hermeneutisk tilgang. Problemformuleringen besvares ud fra relevante sygeplejefaglige undersøgelser, artikler og teorier. Vi har anvendt Kari Martinsen, Madeleine Leininger samt Michael Lipsky som teoretikere. Konklusioner: Vi har gennem projektet identificeret barrierer inden for organisation og ledelse, manglende fælles forståelse samt manglende kompetencer og ressourcer i sekundær sektor. Dette er gjort ud fra problemformuleringen: Hvilke barrierer, i sekundær sektor, påvirker sygeplejerskens praktisering af medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling, og hvilke forslag kan man komme frem til så disse barrierer potentielt kan nedbrydes? Følgende forslag kan medvirke til, at ovennævnte barrierer potentielt kan nedbrydes: Fælles forståelse af medinddragelse, informerende pjece til patienter, ledelsen skal give sundhedspersonalet kompetencegivende kurser i f.eks. Shared Decision Making (SDM), kommunikation samt empowerment. Abstract Title: Lack of patient involvement in their own care and treatment. Aim: To research which barriers are present in patient involvement and as a result hinder this. To produce suggestions on how these barriers can be broken. Methods: This bachelor project is literary study with a hermeneutic approach. Our problem formulation is answered by means of relevant literature and theories. Our theoretical foundation consists of theories from Kari Martinsen, Madeleine Leininger and Michael Lipsky in this bachelor project. Results: Through this bachelor project we have identified barriers related to organization and management, a lack of common understanding of patient involvement and a lack of skills/resources in a hospital environment. We have answered the following problem formulation: Which barriers in the hospital environment influence the involvement of the patient in their own care and treatment by the hospital nurse, and how may these barriers potentially be broken? The following suggestions listed may contribute and help break down the identified barriers; Common understanding of patient involvement, educational pamphlet for patients, the management has to offer health care workers’ courses in Shared Decision Making, communication and empowerment. Indhold 1. Indledning ..................................................................................... 1 2. Problembeskrivelse ......................................................................... 1 2.1 Love og retningslinjer ................................................................. 2 2.2 Curologisk perspektiv .................................................................. 4 2.3 Patientologisk perspektiv ............................................................. 5 2.4 Afgrænsning .............................................................................. 6 2.5 Problemformulering .................................................................... 7 2.6 Formål ...................................................................................... 7 2.7 Begrebskonkretisering ................................................................ 7 2.7.1 Medinddragelse .................................................................... 7 3. Metode .......................................................................................... 8 3.1 Projektets opbygning .................................................................. 8 3.2 Videnskabsteoretisk tilgang ......................................................... 8 3.2.1 Hermeneutisk tilgang ............................................................ 8 3.3 Begrundelse for teori valg............................................................ 9 3.4 Søgeproces............................................................................... 10 3.4.1 Valg af litteratur samt gennemgang ....................................... 10 4. Analyse ........................................................................................ 13 4.1 Barrierer for medinddragelse af patienten samt forslag til, hvordan disse kan nedbrydes ........................................................................ 13 4.1.1 Organisation og ledelse (Linea) .............................................. 13 4.1.2 Manglende fælles forståelse (Nadja) ....................................... 17 4.1.3 Manglende ressourcer og kompetencer (Pernille) ..................... 19 5. Diskussion (Nadja) ......................................................................... 27 5.1 Diskussion af metode (Nadja) ..................................................... 29 6. Konklusion .................................................................................... 29 7. Perspektivering .............................................................................. 30 8. Bibliografi ..................................................................................... 32 9. Figurfortegnelse ............................................................................. 36 10. Bilagsfortegnelse .......................................................................... 37 1. Indledning Sygeplejefaglige problemstillinger er noget vi ofte støder på gennem klinikperioder. Derfor tager dette bachelorprojekt også udgangspunkt i oplevelser herfra, nærmere betegnet sekundær sektor. Her har vi oplevet, hvor lidt patienter medinddrages i egen pleje og behandling og hvordan samtaler samt beslutninger træffes hen over hovedet på patienterne. Medinddragelse viser sig at være et stort ønske fra patienterne og undersøgelser viser, at sundhedspersonalet faktisk også ønsker at praktisere medinddragelse. Det er derfor et problem, når der tilsyneladende er et svigt i forhold til dette ideal om medinddragelse i praksis. Dette bachelorprojekt tager afsæt i sekundær sektor og er udarbejdet som et litteraturstudie. Medinddragelse og patientcentreret sygepleje har i de senere år og vil i årene fremover, være i fokus, fra politisk, sundhedspersonalets samt patienters side. Patienter har gennem tiden ændret rolle fra, at være passive og autoritetstro til, at kræve en mere aktiv rolle i egne behandlingsforløb. Endvidere har patienter i dag en meget større viden om sundhed og sygdom og sundhedspersonalet skal derfor vænne sig til tanken om, at de ikke længere har monopol på denne viden. Når medinddragelse ikke udføres i praksis, finder vi det derfor interessant at se på, hvilke årsager der ligger til grund for dette når undersøgelser viser, at patienter klarer sig bedre og oplever bedre livskvalitet når de medinddrages. Vi har i praksis oplevet, at kvalitetskrav om indfrielse af mål, har tendens til at overskygge sygeplejerske-patientrelationen. Fokus bliver i stedet på at opfylde f.eks. dokumentationskrav frem for at tage sig tid til at opbygge en relation med patienten. Sygeplejen er ifølge sygeplejeforsker, Kari Martinsen, altid relationel og omsorgen er en af de bærende værdier i sygeplejen. Omsorg kan dog hverken måles eller vejes og vi har i praksissituationer oplevet, hvordan målbare handlinger sættes foran f.eks. omsorg, relation og kommunikation. Vi håber, at vi gennem dette litteraturstudie kan opnå viden om, hvilke tiltag der kan anvendes for, at medinddragelse i højere grad implementeres og praktiseres af de enkelte sygeplejersker i sekundær sektor. 2. Problembeskrivelse Da bachelorprojektets omdrejningspunkt er medinddragelse i sekundær sektor, beskrives love og retningslinjer, og dermed de overordnede rammer i forhold til medinddragelse herefter. Det er vigtigt, at skildre såvel patientens som sygeplejerskens rolle og derfor gives et curologisk og patientologisk perspektiv på medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling. 1 2.1 Love og retningslinjer I følgende afsnit vil vi gennemgå, hvilke instanser medinddragelse af patienten er igennem, før det når ud til sygeplejersken på afdelingen. Der beskrives hvad Sundheds- og Autorisationsloven, regional politik, klinisk retningslinje samt klinisk instruks i Region Nordjylland siger om medinddragelse. For at give et overblik over de instanser regeringsvedtagne love skal tolkes igennem før de omskrives til regionale politikker, kliniske retningslinjer samt kliniske instrukser, illustreres disse instanser samt deres indbyrdes relation, herunder. Autorisat ionsloven Sygeplej ersken Regional politik Sundhed sloven Klinisk instruks Klinisk retningsli nje Figur 1 Overordnede instanser og deres indbyrdes relation Som sygeplejerske arbejder man under Autorisationsloven som har til formål, at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsydelser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011). Gennem arbejdet med love og retningslinjer, har vi i kapitel 5 i Sundhedsloven set på gældende lovgivning om patienters medinddragelse i beslutninger. Formålet med Sundhedsloven er, at sikre patienten respekt, integration og selvbestemmelse. Sundhedspersonalet har ligeledes forpligtelse til, at informere patienter om forhold, der har betydning for deres helbredstilstand samt behandlingsmuligheder. Det fremgår, at behandlingen ikke må igangsættes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, som i øvrigt kan tilbagekaldes på ethvert tidspunkt. I loven fremgår det, at al information skal videregives på en hensynsfuld måde samt være tilpasset den enkeltes forudsætninger mht. alder, modenhed, erfaring m.v. (Forebyggelse, Retsinformation.dk, 2014). Det fremgår altså i Sundhedsloven, at information skal være tilpasset den enkeltes forudsætninger. For at sygeplejersken skal kunne tilpasse information til den enkelte 2 m.h.t. alder, modenhed, erfaring m.v. skal der indgås en relation, da sygepleje altid er relationel uanset hvordan interaktionen er (Hansson, 2014, s. 242-247) (Kirkevold, 2000, s. 185-187). I sekundær sektor anvendes New Public Management som ledelsesstil (NPM). NPM er en fælles betegnelse for en række forskellige organisationsmåder og styringsmetoder. NPM vandt indpas i Vesten op gennem 80’erne og defineres således af Marie Danielsen: ”NPM er en samlebetegnelse for en række reformer inden for den offentlige sektors styring, finansiering, ledelse og organisation, som har til formål at styre de markedsmæssige og kontraktmæssige relationer. NPM består af en række elementer, der kan anvendes hver for sig, men som samtidig hænger sammen i en overordnet filosofi for, hvordan den offentlige sektor bedst organiseres og ledes. Denne overordnede filosofi har sit primære udgangspunkt i økonomisk teori” (Danielsen & Lange, 2013, s. 95). Baggrunden for NPM er et politisk ønske om smidige, effektive offentlige organisationer, der leverer de kerneydelser, som er dem pålagt. NPM betyder konkret, at man implementerer en række af det private erhvervslivs metoder i de offentlige organisationer, hvor der overordnet set lægges vægt på en kombination af kundebetoning, fleksible organisationsformer, selvstændige og engagerede medarbejdere samt visionære og stærke ledere (Danielsen & Lange, 2013, s. 94-96) (Munck, 2014, s. 24-26). Det lovmæssige omkring medinddragelse fra regeringens side samt sektoriel ledelsesstil er beskrevet ovenfor. På baggrund af Sundhedsloven, udarbejder regionerne politikker, kliniske retningslinjer samt kliniske instrukser. En regional politik, er en beskrivelse af bærende værdier i regionens sundhedsstrategi og er lavet på baggrund af Sundhedsloven. I Region Nordjylland (RN), er der udarbejdet en politik for medinddragelse af patienter og pårørende, hvor patientfokus er en af de bærende værdier i RN’s sundhedsstrategi. Der påpeges i nævnte regionale politik, vigtigheden af en fælles forståelse for, hvad begrebet inddragelse af patienter og pårørende betyder i RN og der uddybes med en beskrivelse af den individuelle og organisatoriske form for medinddragelse (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013). I opgaven beskæftiger vi os med den individuelle medinddragelse, da det er inden for vores undersøgelsesområde, dog nævnes den organisatoriske form for medinddragelse i analysen, for at tegne et billede af hele medinddragelsespolitikken. RN har ladet deres politik blive udmøntet i en klinisk retningslinje, som udarbejdes af ledelsen på det enkelte sygehus. En klinisk retningslinje er et evidensbaseret værktøj til sundhedspersonale og patienter, når der skal tages beslutninger om eventuelle 3 sundhedsfaglige ydelser i kliniske situationer (Vester, 2013) (Sundhedskartellet). Afslutningsvis, findes der en klinisk instruks som er afdelingsledelsens forskrifter for, hvad sundhedspersonalet skal gøre i bestemte kliniske situationer (Brøgger, 2014) (Sundhedsstyrelsen, 2000). Til trods for, at der eksisterer en regional politik, klinisk retningslinje og klinisk instruks for medinddragelse, kan der gennem Jane Færchs kandidatspeciale, Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst, alligevel konstateres udfordringer for implementering af medinddragelse i praksis (Færch, 2008, s. 14). Endvidere kan det betragtes som et stærkt signal, når Danske Patienter, Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd er gået sammen om, at udgive anbefalinger til styrket patientinddragelse, og dette kan tyde på, at medinddragelse af patienter, stadig er mangelfuldt (Danske Patienter, 2014, s. 1-2). Intentionerne fra sundhedspersonale og regioner er altså til stede og regeringen har ligeledes fokus på nødvendigheden af, at patientinddragelse opprioriteres så Danmark kan blive foregangsland på området. Derfor har de i 2013 afsat 20 mio. kr. over en fireårig periode til udvikling af en national strategi. (Kjeldsen, 2014, s. 1-3). I Sundhedsloven fremgår ordet ”medinddragelse” udelukkende i overskriften for kapitel 5 (Forebyggelse, Retsinformation.dk, 2014). Efter gennemlæsning af Sundhedsloven, kan der ikke ses tydelige tegn på, at det er medinddragelse kapitel 5 omhandler og det samme er gældende for De Sygeplejeetiske Retningslinjer (Råd, 2014, s. 1-12). Det er problematisk, da der hermed åbnes op for en subjektiv fortolkning. Loven er med til, at danne en ramme om de regionale tiltag på området. Dette udmøntes i regionale politikker, kliniske retningslinjer samt kliniske instrukser som sygeplejersken, som sidste instans, skal implementere og praktisere. De 20 millioner kroner regeringen har afsat ekstra til implementering af medinddragelse, tyder på, at det er i implementeringsfasen, altså hos sygeplejersken der skal iværksættes tiltag. I det næste afsnit vil vi derfor komme nærmere ind på sygeplejerskens rolle i forhold til medinddragelse af patienten i dennes pleje og behandling. 2.2 Curologisk perspektiv En spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler viser, at 2/3 af afdelingens personale inddrager patienterne i ”mindre grad” eller ”slet ikke” (ViBIS, 2014, s. 6, 21). Det vil sige, at mere end halvdelen af de ansatte ikke inddrager patienten i tilstrækkelig grad. Sygeplejersker nævnes som værende nøglepersoner, når det gælder medinddragelse og styrkelse af dette (ViBIS, 2014, s. 5). Vi betragter det derfor som vigtigt at tydeliggøre, hvorfor patienter ikke inddrages og hvilken rolle sygeplejersker spiller i dette. Der findes mange synonymer for medinddragelse f.eks. patientindflydelse, patientinddragelse, patientinvolvering m.m. (Færch, 2008, s. 27). Endvidere findes ingen klare definitioner på disse begreber i sundhedsvæse- 4 net, hvilket kan være med til at skabe forvirring og en manglende fælles forståelse omkring betydningen af medinddragelse og hvorledes det praktiseres. Dette kan lede til, at der opstår barrierer for implementering af medinddragelse i praksis. Tid, fysiske rammer og personaleressourcer samt viden og metoder efterspørges af sygeplejersker i rapporten Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse, før medinddragelse kan blive en realitet (ViBIS, 2014, s. 25-29, 41-42, 60-64). En undersøgelse viser, at der dog ikke mangler vilje til medinddragelse af patienter blandt sundhedspersonalet (ViBIS, 2014, s. 18-20, 41, 62). Vi undrer os derfor over, hvilke årsager der kan være hindringer for at medinddragelse implementeres i praksis. 2.3 Patientologisk perspektiv Omkring 1900-tallet havde man en patriarkalsk samfundsstruktur, som var herskende i datidens sundhedsvæsen (Bjørnsson, 2013, s. 1-3). Endvidere herskede en biomedicinsk tilgang, hvor kroppen blev opfattet som et apparat, og hvor det var sundhedspersonalets opgave, at finde og udbedre fejlen (Birkler, Objektivitet og subjektivitet, 2006, s. 58). Nedenstående citat fra masterprojektet Livskvalitet ud fra et patientperspektiv tydeliggør, at den biomedicinske tilgang stadig eksisterer i nutidens sundhedsvæsen: ”..hvis man var en mus eller kanin, så var det ligegyldigt, men der er et menneske,.. det er nok hans måde, der hurtig, og alt det der.” ”..Der blev snakket hen over hovedet på mig hele tiden.., om nogle væsentlige ting.., og jeg tænkte for pokker, hvorfor fortæller han ikke, hvad han gør”. ”..det hader jeg bare”. (Frederiksen, 2009, s. 33). Citatet viser, at patienten føler behov for at blive medinddraget, at blive opfattet som et helt menneske og ikke blot som en sygdom. Nutidens patienter er i virkeligheden dem der har gennemgået den største forandring og er dermed ikke de samme patienter som i 1900-tallet. Patienter har i dag og i fremtiden en anden tilgang til sundhedsvæsenet og patientrollen associeres i stedet med ”ekspertpatienter/forbrugerpatienter” (Bjørnsson, 2013, s. 1-3) (Aalborg Universitet, 2014, s. 31). Dette ses også i Jane Færchs kandidatspeciale Patientdeltagelse i sygeplejefaglige kontekst: ”Medinddragelse i egen pleje og behandling er i vid udstrækning blevet formuleret som et ønske fra patienterne” (Færch, 2008, s. 8). Samtidig udtaler Færch, at det er et ønske fra den nye generation af patienter, at der tages hensyn til individuelle ønsker og behov, mulighed for indflydelse på egen pleje og behandling samt respekt og behandling ud fra et humanistisk perspektiv (Færch, 2008, s. 10-12). Derudover påpeger en undersøgelse, at patienter som inddrages i planlægning af og beslutning om deres eget forløb, klarer sig bedre og har bedre livskvali- 5 tet (ViBIS, 2014, s. 5). En patient udtaler i Færchs speciale og Færch uddyber efterfølgende: ”Patienten er sundhedsvæsenets største vigtigste og mindst udnyttede ressource. Han efterlyser et sundhedsvæsen, der involverer patienten og ikke kun interesserer sig for sygdom, men også for alle de dimensioner, der rammes i forbindelse med sygdom”. (Færch, 2008, s. 9). Udtalelsen viser, at patienter har en anden indstilling i nutidens sundhedsvæsen. De ønsker at blive set ud fra et holistisk perspektiv, hvor sygeplejen rummer alle menneskets dimensioner. Den norske sygeplejeteoretiker Kari Martinsen siger, at sygeplejens fundament er omsorgen igennem relationen og det er sygeplejerskens opgave, at handle ud fra patientens liv og interesser (Kirkevold, 2000, s. 184-199). Når medinddragelse kan tolkes som en del af fundamentet i sygeplejen, undrer det os, at hver femte patient ikke føler sig tilstrækkelig inddraget (ViBIS, 2014, s. 22). Det er, som Martinsen udtaler, i samarbejdet mellem patienten og sygeplejersken, at individuelle ønsker og behov bliver identificeret (Kirkevold, 2000, s. 184-199). 2.4 Afgrænsning Vi har problematiseret begrebet medinddragelse af patienter i egen pleje og behandling, ud fra perspektiverne: Love og retningslinjer, curologisk og patientologisk perspektiv. Dette har ledt til undren over hvad årsagen er til, at patienter ikke medinddrages i egen pleje og behandling. Det kan tænkes, at sundhedsvæsenet stadig er præget af den biomedicinske arv og dette besværliggør en holistisk tilgang til patienten. De overordnede rammer til medinddragelse er tilsyneladende på plads. Regeringen har udformet en Sundhedslov for at sikre patienters ret til selvbestemmelse og medinddragelse. Region Nordjylland har lavet en regional politik, klinisk retningslinje samt klinisk instruks for at sikre det samme og patienter ytrer samtidig ønske om, at blive medinddraget. Dér hvor udfordringen er i forhold til implementering og udførelse, er tilsyneladende hos den udførende aktør, sygeplejersken, da det ikke sker i praksis. 2/3 af sundhedspersonalet fortæller nemlig, at de ikke inddrager patienten tilstrækkeligt, til trods for at sundhedspersonalets vilje er til stede. Det kan derfor være interessant at se på hvilke årsager, der ligger til grund for manglende medinddragelse. Der påvises en manglende fælles forståelse for begrebet, hvilket kan være en af de mulige barrierer for medinddragelse af patienten i praksis. Undersøgelser viser, at patienter oplever manglende medinddragelse, selv om de ønsker at blive medinddraget. Når individuelle ønsker og behov tilgodeses bidrager det til, at patienter klarer sig bedre og oplever større livskvalitet. Der kan derfor konstateres en uoverensstemmelse mellem den ønskede og den reelt praktiserede sygepleje. 6 2.5 Problemformulering På baggrund af ovenstående problembeskrivelse afgrænses der til følgende problemformulering: Hvilke barrierer, i sekundær sektor, påvirker sygeplejerskens praktisering af medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling, og hvilke forslag kan medvirke til, at disse barrierer potentielt kan nedbrydes? 2.6 Formål Formålet med vores bachelorprojekt er, at undersøge hvilke barrierer der er til stede således, at patienterne ikke bliver medinddraget i egen pleje og behandling. Derfor vil vi gennem dette litteraturstudie undersøge de tilstedeværende barrierer samt identificere forandringspotentiale. Dette bachelorprojekt kan bidrage til en større forståelse blandt sygeplejersker for vigtigheden af medinddragelsen af patienten samt hvordan barrierer for medinddragelse potentielt kan nedbrydes. Ydermere vil vi gerne bidrage til, at der opnås en fælles forståelse af, hvad begrebet medinddragelse indebærer således det i højere grad er anvendeligt i praksis. 2.7 Begrebskonkretisering Da medinddragelse er et centralt begreb i dette bachelorprojekt, konkretiseres det i følgende afsnit. 2.7.1 Medinddragelse Som nævnt i problembeskrivelsen (s.4-5), findes der ikke en klar definition på ordet ”medinddragelse”. Derfor finder vi det vigtigt, at der gennem dette bachelorprojekt foreligger en klar forståelse for hvilken definition vi tillægger ordet. Jurist fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse bekræfter, at der ikke findes en ministeriel definition, men henviser til rapporten Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse. Respondenterne bliver i undersøgelsen bedt om at prioritere tre emner som svarer til deres forståelse af patientinddragelse. Emnerne er; informeret samtykke, egenomsorg og fælles beslutningstagen (ViBIS, 2014, s. 6-7, 30, 32, 41). Den hidtil fundne litteratur, tyder på, at det ofte er ”informeret samtykke” som danner forståelsen for medinddragelse. ”Egenomsorg” og ”fælles beslutningstagen” sammen med ”informeret samtykke” fuldender i større grad begrebet, som vi mener det bør defineres. Egenomsorg, fælles beslutningstagen og informeret samtykke vurderer vi, med andre ord, som værende fyldestgørende for begrebet. 7 3. Metode I dette afsnit vil vi starte med at redegøre for projektets opbygning. Dernæst beskrives den videnskabsteoretiske tilgang, hvorefter vores begrundelse for teorivalg følger. Til sidst beskrives søgeprocessen samt valg af litteratur og gennemgang af denne. 3.1 Projektets opbygning Gennem udarbejdelse af problembeskrivelsen samt problemformulering har vi valgt, at bachelorprojektet skal udarbejdes som et litteraturstudie. Projektet skrives og opbygges efter gældende opgavetekniske retningslinjer (VIA University College, 2014) og på baggrund af Den gode opgave (Lotte Rienecker, 2008). Vi har gennem udarbejdelsen af problembeskrivelsen, identificeret barrierer for praktiseringen af medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling. Disse barrierer kategoriseres inden for organisation og ledelse, manglende fælles forståelse samt manglende kompetencer og ressourcer. Problemformuleringen besvares ud fra teorier og begreber som har sundhedsfaglig relevans. I analysen anvendes en hermeneutisk tilgang, eftersom vi har en forforståelse omkring medinddragelse af patienter i egen pleje og behandling. Forforståelsen er opstået gennem den seneste tids mediedækning af manglende medinddragelse samt oplevelser af manglende medinddragelse i klinisk praksis. Dette leder os til tanken, at der må være barrierer, der hindrer sygeplejerskers medinddragelse af patienten, når det ellers forlyder, at sygeplejersker gerne vil medinddrage patienter. Efterfølgende vil vi præsentere konklusionen. Sidst i bachelorprojektet afsluttes med en perspektivering, hvor vi berører fremtidsperspektiver for medinddragelse af patienter. Referencerne samt bibliografien er udarbejdet ved anvendelse af Words’ APA 6th edition. 3.2 Videnskabsteoretisk tilgang I dette bachelorprojekt anvendes et humanistisk menneskesyn, hvis essens er, at opnå forståelse for andre mennesker, handlinger og konsekvenserne af disse handlinger. Mennesket består ifølge Jacob Birkler, af subjektive tanker og følelser som samtidig relateres til den verden mennesket er en del af (Birkler, Etik og menneskesyn, 2011, s. 122-125). Det falder os derfor naturligt at anvende den humanistiske tilgang, da patienten skal være centrum og beslutningstager for egen pleje og behandling. 3.2.1 Hermeneutisk tilgang Vi anvender en tekstfortolkende tilgang, der ligger indenfor en hermeneutisk forståelsesramme, hvilket er hensigtsmæssigt, når dette bachelorprojekt er et littera- 8 turstudie. Inden for den tekstfortolkende tilgang, lægges der nemlig vægt på forståelse og fortolkning af tekster (Birkler, Forståelse, 2013, s. 95-103) (Mathar, 2009, s. 48-54). Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Et centralt begreb i hermeneutikken er forforståelse, hvilket Hans-Georg Gadamer beskriver i sin teori. Gadamer beskriver, at forforståelse indebærer en forståelseshorisont som baseres på bl.a. fordomme, erfaringer m.m. Forståelsen bliver ifølge Gadamer udvidet ved hjælp af den hermeneutiske cirkel (se Figur 2), da helheden kun kan forstås gennem delene, og delene kun kan forstås gennem helheden – det er altså en kontinuerlig proces. Når vi igennem livet tilegner os ny viden, tvinges vi til med nye briller, at se på vores forforståelse og på den måde fører det os hen imod en udvidelse af vores forståelse. Dette kan også betegnes som en horisontsammensmeltning (Birkler, Forståelse, 2013, s. 95103) (Mathar, 2009, s. 48-54). Ved at anvende den hermeneutiske cirkel bliver vores forforståelse sat på spil, når vi gennem litteraturen tillægger os en ny forståelse for medinddragelse. Via denne tilgang, opnår vi en forståelse for barrierer i sygeplejerskens tilgang til medindFigur 2 Den hermeneutiske cirkel (Mathar, 2009, s. 49) dragelse af patienten i egen pleje og behandling. 3.3 Begrundelse for teori valg Ud fra problemformuleringen ønsker vi via teori at få svar på, hvilke barrierer der er til hindring for medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling. Vi vil derudover redegøre for hvilke teorier, der danner rammen for vores analyse. Empowerment-begrebet anvendes for, at påpege og argumentere for, at patienterne via empowerment kan få magten over eget liv samt pleje og behandling. Empowerment omtales både som et menneskesyn, en strategi og en metode. I sundhedsvæsenet har det, bl.a. til formål, at give patienten magten over sit eget liv (Christiansen, Erfaring og refleksion, 2009, s. 139-141). Michael Lipsky’s teori anvendes til, at påpege sygeplejerskernes afværgemekanismer i forhold til medinddragelse, når sygeplejerskens rammer ikke stemmer overens med tilgængelige ressourcer. Michael Lipsky, cand.polit.scient. er bosiddende i USA (Lipsky, 2010). Hans teori omhandler implementering af diverse politikker i det offentlige system og i bogen Dilemmas of the individual in public services, 30th anniversary expanded edition, gennemgår han, på et refleksivt niveau, sin teori fra 1980. Den norske sygeplejeplejeteoretiker, Kari Martinsen anvendes til omtale af relationen og omsor- 9 gens betydning i sygeplejen (Kirkevold, 2000, s. 184-199) og sygeplejeteoretiker, Madeleine Leininger anvendes til beskrivelse af den humanistiske/holistiske tilgang i sygeplejen (Egerod, 1998, s. 1-4). 3.4 Søgeproces Følgende afsnit har til hensigt, at afdække vores litteratursøgning (bilag 1). Søgeprocessen er foretaget af flere omgange. Indledningsvist har vi søgt baggrundslitteratur, for at opnå den nødvendige viden for projektets udførelse og problembeskrivelse. For at afdække eksisterende litteratur om emnet, har vi startet med en bevidst tilfældig søgning på Google Scholar med fritekstsøgning, for at lade os inspirere til projektet, hvilket ifølge Rienecker og Jørgensen er velegnet i den første fase af projektet (Jørgensen, 2008, s. 208-209). Vi har anvendt søgedatabaserne på VIA bibliotekerne, ViBIS (Videnscenter for Brugerinddragelse), PRI (Region Nordjylland) og Retsinformation. Vi har søgt på Cinahl, Cochrane Library og Sygeplejersken da disse databaser indeholder nyeste viden inden for praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden. Vi har benyttet systematisk søgning, kædesøgning, bevidst tilfældig søgning og fritekstsøgning. Vi har anvendt MeSH termer og kontrollerede emneord. På de internationale databaser samt Google Scholar, har vi brugt følgende søgeord: Patient involvement, patient participation, hospital settings, hindrance, nursing care, nurse-patient relationship. På de danske databaser har vi brugt ord som patientinddragelse, patientdeltagelse, sygeplejefaglig, medinddragelse, forståelse, livskvalitet, patientperspektiv. Vi har anvendt de boolske operatorer såsom OG, AND, OR, NOT, for at indskrænke eller udvide mængden af resultater (Jørgensen, 2008, s. 215-216). Vi har været opmærksomme på, at søge sundhedsfagligt samt afgrænset efter maks. 10 år gammelt litteratur, så vi er opdateret med den nyeste litteratur om emnet. Litteraturen vi har fundet gennem søgning, er artikler, tidsskrifter, rapporter, bøger og dokumenter fra hjemmesider. 3.4.1 Valg af litteratur samt gennemgang I det følgende afsnit præsenteres den litteratur, som er blevet anvendt gennem udarbejdelsen af dette bachelorprojekt. Litteratur anvendt i opgaven, som fylder mindre end 2 % er beskrevet og vedlagt som bilag 2. Bachelorprojektet er opbygget på baggrund af bogen, Den gode opgave, skrevet af Lotte Rienecker og Peter Stray Jørgensen (Lotte Rienecker, 2008). Til beskrivelse af projektets videnskabsteoretiske tilgang, anvender vi bogen Etik i sundhedsvæsenet, kapitel 5 – Etik og menneskesyn (Birkler, Etik og menneskesyn, 2011) samt bogen Videnskabsteori – en grundbog, kapitel 6 – Forståelse. Birklers Forståelse anvendes 10 yderligere til at beskrive Gadamers hermeneutiske tilgang, som danner rammen om vores forståelse gennem dette bachelorprojekt (Birkler, Forståelse, 2013). For at beskrive sygeplejerskens virkegrundlag samt den gældende lovgivning for medinddragelse af patienten anvendes fra retsinformation.dk Autorisations- og Sundhedsloven (Forebyggelse, Retsinformation.dk, 2014) (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011). Endvidere anvendes Sundhedsloven samt De Sygeplejeetiske Retningslinjer, udgivet af Sygeplejeetisk Råd, til beskrivelse af manglende klarhed om medinddragelse i retningslinjerne (Råd, 2014). Denne litteratur rubriceres som ”relevant litteratur i øvrigt” da det er retningslinjer samt love og bekendtgørelser (Larsen, 2009). Til beskrivelse af den offentlige sektors organisations- og ledelsesform, New Public Management, anvendes bogen, Sundhedsvæsenet på tværs – opgave, organisation og regulering, kapitel 4 Finansiering og ressourcefordeling, skrevet af Marie Danielsen og Lene Bastrup Lange samt bogen At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde, kapitel 1 Ledelse, skrevet af Anne Munck (Danielsen & Lange, 2013) (Munck, 2014). Inddragelse af patienter og pårørende i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland, skrevet af Sundhed- Plan og Kvalitet anvendes til at beskrive Region Nordjyllands (RN) politik for medinddragelse (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013). Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandling, skrevet af kvalitetskonsulent, Charlotte Vester, bruges til at beskrive RN’s kliniske retningslinje for medinddragelse gældende for Sygehus Thy-Mors (Vester, 2013). Patienters og pårørendes inddragelse i behandlingen, skrevet af overlæge Frank Brøgger, anvendes til at beskrive RN’s kliniske instruks for medinddragelse på anæstesi- og intensiv afdeling på Sygehus Thy-Mors (Brøgger, 2014). De tre ovenstående pridokumenter rubriceres som værende ”relevant litteratur i øvrigt”, da det er en politik, lokal retningslinje samt lokal instruks (Larsen, 2009). Kandidatspecialet Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst, er udarbejdet af klinisk afdelingssygeplejerske Jane Færch i 2008. Kandidatspecialet er en litteraturbaseret afdækning af, hvordan patientdeltagelse kan forstås og udmøntes i en sygeplejefaglig kontekst, samt hvilke implikationer patientdeltagelse kan have for klinisk sygeplejepraksis. Den anvendes gennem hele opgaven til at give et patient- og sygeplejerskeperspektiv på medinddragelse (Færch, 2008). Kandidatspecialet er bedømt ud fra vurderingsredskabet VAKS (Vurdering Af Kvalitative Studier) (H. Høstrup, 2009) (bilag 3). Kandidatspecialet scorer 15,7 point i VAKS og kan derfor anbefales. Det rubriceres som udviklingsbaseret viden, da det besidder et klart 11 formål samt beskrivelse af den sygeplejefagligt relevante problemstilling (Larsen, 2009). Rapporten Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse fra 2014 er udarbejdet af Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS) sammen med Morten Freil, Annette Wandel et al. og i samarbejde med Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd. Rapporten er baseret på besvarelser fra en spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt 539 læger og 824 sygeplejersker på hospitaler i Danmark. Formålet er, at belyse lægers og sygeplejerskers forståelse af og holdninger til patientinddragelse, oplevelser og opfattelser af vilkår for patientinddragelse i praksis (ViBIS, 2014). Undersøgelsen anvendes gennem hele opgaven for at argumentere for problemstillinger i forhold til læger og sygeplejerskers forståelse af medinddragelse. Undersøgelsen er bedømt ud fra vurderingsredskabet VAKS (Vurdering Af Kvalitative Studier) (H. Høstrup, 2009) (bilag 4). Rapporten scorer 15,5 point i VAKS og kan dermed anbefales. Undersøgelsen rubriceres som udviklingsog forskningsbaseret viden, da der fremgår en klar beskrivelse af den anvendte metode samt transparent og stringent fremstilling af analyseresultaterne og diskussion (Larsen, 2009). Rapporten Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle – Om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne udarbejdet af Aalborg Universitet, Sundhedskartellet samt Implement Consulting Group. Formålet med rapporten er, at skabe et grundlag for debatten om fremtidige uddannelses- og kompetencebehov for Sundhedskartellets faggrupper. Derudover er formålet med rapporten samtidig, at sikre et solidt fundament når der drøftes nye bekendtgørelser og studieordninger for sundhedsfaglige uddannelser. Rapporten anvendes til argumentation for forbedring af sygeplejerskeuddannelsen og til, at opnå bedre kvalitet i forhold til medinddragelse af patienterne (Sundhedkartellet, 2014) (Aalborg Universitet, 2014). Rapporten rubriceres som udviklingsbaseret viden, da der er et klart beskrevet formål samt baggrunden for rapporten (Larsen, 2009). Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende, udarbejdet af Ministeriet for Sundhed og forebyggelse anvendes til at styrke argumenter i analysen. Formålet med dialogpapiret er, at sammenligne internationale erfaringer, som med fordel kan udbredes til det danske sundhedsvæsen. Det indeholder mange elementer og grunde til hvorfor medinddragelse af patienter er vigtig samt hvordan nuværende forhold kan forbedres (Forebyggelse, sum.dk, 2014). Dialogpapiret rubriceres, som “relevant litteratur i øvrigt” (Larsen, 2009). 12 Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals (review) udarbejdet af forskere for The Cochrane Collaboration, er et litteraturstudie. Forskernes hensigt er, at afdække hvordan Shared Decision Making anvendes i praksis. Den anvendes i dette bachelorprojekt i analysen, som belæg for et konkret forslag til hvordan medinddragelse kan implementeres i praksis (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014). Litteraturstudiet rubriceres som udviklings- og forskningsbaseret viden, da der er et klart formål, klar beskrivelse for baggrunden af undersøgelsen samt transparent og stringent fremstilling af analyseresultater og diskussion (Larsen, 2009). Teorier samt litteratur om hhv. Empowerment, Lipsky, Martinsen samt Leininger, som anvendes i analysen ses beskrevet under afsnittet ”Begrundelse for teorivalg” (s.11-12). 4. Analyse Der er igennem arbejdet med opgaven identificeret barrierer for medinddragelse. Disse barrierer analyseres herunder med relevante teorier og tekster. 4.1 Barrierer for medinddragelse af patienten samt forslag til, hvordan disse kan nedbrydes Afsnittet opstilles efter identificerede barrierer: Organisation og ledelse, manglende fælles forståelse samt manglende ressourcer og kompetencer. Under hver barriere beskrives forslag til, hvordan disse potentielt kan nedbrydes. 4.1.1 Organisation og ledelse (Linea) Som det fremgår i problembeskrivelsen s. 3, anvendes der i sekundær sektor New Public Management (NPM) som ledelsesstil. Anne Munck nævner i bogen – At lede sygepleje, at netop NPM, kan gribe ind i sundhedspersonalets ret til, at følge deres egne faglige og personlige værdier i patientbehandlingen (Munck, 2014, s. 25). NPM er som nævnt en fælles betegnelse for en række organisations- og styringsmetoder. NPM har med tiden fundet fodfæste i det danske sundhedsvæsen og formålet med NPM er, nyudvikling af velfærdsmodeller og bæredygtig økonomi. Alt dette stiller krav til sygehusene og dets medarbejdere (Danielsen & Lange, 2013, s. 94-100) (Munck, 2014, s. 24-29). Der er løbende diskussion om, hvorvidt implementeringen af NPM-baserede principper i det offentlige har medført mindre eller blot en anden regelstyring. Kvalitetssystemer, kliniske retningslinjer m.m. udspringer af NPM og er blevet krav til organisationerne (Munck, 2014, s. 24-29) (Danielsen & Lange, 2013, s. 94-100). Sundhedspersonalet kan føle, at disse krav 13 griber ind i deres ret til faglige og personlige værdier i plejen af patienter. NPM ligger endvidere til grund for politikker, kliniske retningslinjer m.m. i Region Nordjylland (RN), som vi kommer ind på herefter. I RN’s regionale politik, klinisk retningslinje samt klinisk instruks, er der indhold i politikken, der ikke findes i hhv. retningslinje og instruks. Derfor kommer vi nu ind på RN’s politik vedrørende medinddragelse af patienten, gældende for RN, klinisk retningslinje for Sygehus Thy-Mors samt klinisk instruks, for anæstesi- og intensivt personale på Sygehus Thy-Mors. Sidstnævnte er i øvrigt den eneste afdeling med en klinisk instruks for medinddragelse af patienten. Med disse tre nedenstående citater, er det vores hensigt at vise vejen fra den overordnede politik til den udførende aktør, sygeplejersken. I RN’s politik for medinddragelse, står der: ”Inddragelse i eget forløb sker i den løbende kontakt og samarbejde mellem patient og sundhedspersonale. I Region Nordjylland vil vi sikre, at patienters viden, ønsker og livssituation bevidst og systematisk inddrages i behandlingsforløbet, og vi vil give patienten mulighed for at tage mest muligt ansvar” (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013) Det vil altså sige, at medinddragelse skal ske gennem kontakt og samarbejde mellem patient og sundhedspersonale. Endvidere er der fokus på, at sikre patientens viden, ønsker og livssituation inddrages i behandlingsforløbet. Derfor anvendes den regionale politik af sygehuset til, at udforme en klinisk retningslinje. På Sygehus Thy-Mors, har det udmøntet sig således: ”Patientens ønske om medinddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen afklares på baggrund af samtale eller anden form for direkte kommunikation med patienten ved indledningen af og gennem hele behandlingsforløbet. Der skal udvises respekt for patientens og de pårørendes tanker, følelser, værdier og holdninger. Det skal sikres, at patienten så vidt det er muligt, har den fornødne viden til at kunne træffe de nødvendige beslutninger.” (Vester, 2013) Det ses i hhv. regional politik og klinisk retningslinje, at patienters viden anses som en del af medinddragelse i egen pleje og behandling. Dog må vi påpege, at dette ikke fremgår i den kliniske instruks for den udførende aktør, sygeplejersken. I nævnte instruks for anæstesi og intensivt personale, fremgår det som et mål, at patienter blot skal informeres om undersøgelser, behandlingsmuligheder, komplikationer, konsekvenser af fravalg af behandling, eventuelle tilbud om patient- og pårørendeundervisning: ”Patienten inddrages som aktiv medspiller og målet er at patienten informeres om undersøgelser, behandlingsmuligheder, komplikationer, konsekvenser af fravalg af behandling, eventuelle tilbud om patientog pårørendeundervisning” (Brøgger, 2014) 14 Altså kan man være bekymret for, at patienter blot informeres om undersøgelser, behandlingsmuligheder m.m. At information anses som værende medinddragelse, ses også via Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse, når 34 % anser informeret samtykke som medinddragelse og kun 25 % mener at patienters behov, præferencer og viden, er en del af dét at medinddrage patienterne. Det er ledelsens opgave, at afsætte tid, fysiske rammer samt personaleressourcer til medinddragelse. Dette tilkendegiver sygeplejersker i Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse (ViBIS, 2014, s. 41, 63-64) (Kjeldsen, 2014, s. 13). Desuden efterlyser sygeplejersker mere viden om metoder til medinddragelse af patienter samt klare retningslinjer. Ovenstående omtaler de i rapporten som de største barrierer for medinddragelse af patienter (ViBIS, 2014, s. 6, 25, 29, 40-41). I artiklen Personalet skal turde slippe kontrollen, bakker seniorprojektleder i KORA (Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning), Christina Holm-Petersen op om, at ledelsen skal gå forrest når medinddragelse skal implementeres (Kjeldsen, 2014, s. 1-3). Danske Patienter, Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd, har i Fire anbefalinger til styrket patientinddragelse, også beskrevet, at de nuværende produktivitetskrav til sundhedsvæsenet, nødvendigvis må suppleres med nogle klare mål for kvalitet, patientsikkerhed og medinddragelse af patienter (Danske Patienter, 2014, s. 1-2). NPM skal sikre, at kvalitetskrav bliver opfyldt og dette stiller krav til regioner såvel som de lokale sygehusledelser. Ledelsen stiller krav til sundhedspersonalet om, at de skal følge kliniske retningslinjer og kliniske instrukser, men som vist ovenfor, er der informationer der går tabt fra regional politik til den endelige kliniske instruks. Med belæg i ovennævnte, kan vi argumentere for, at organisation og ledelse kan være en barriere, når der ikke skabes en sammenhæng fra regional politik, klinisk retningslinje til klinisk instruks. Konsekvensen af manglende klarhed og sammenhæng, kan for sundhedspersonale og patienter være, at den ydede pleje bliver subjektiv. Endvidere kan konsekvensen for den enkelte patient være, at medinddragelsen i egen pleje og behandling bliver usystematisk. 4.1.1.1 Forslag til nedbrydelse af organisations- og ledelsesmæssige barrierer Sygehus Thy-Mors har overordnede værdier og visioner som skal signalere hvad der kendetegner sygehuset. Med henblik på at tydeliggøre ledelsens betydning for at medinddragelse implementeres i praksis, nævnes de her under. Sygehus Thy-Mors’ værdier som organisation er: Indflydelse 15 Tillid Ordentlighed Professionalisme Disse overordnede værdier kendetegner det daglige virke og samarbejdet på sygehus Thy-Mors (Kommunikation, 2014). Endvidere er deres vision for medinddragelse: ”[…] at vi vil inddrage patienten, dennes pårørende og øvrige netværk i videst muligt omfang med henblik på at gøre vores tilbud og patientens oplevelse bedre med det formål, at vi tilpasser vores ydelser til de ønsker og behov, der til en hver tid måtte være” (Kommunikation, 2014) Det vil altså sige, at ledelsen stiller krav til sygeplejersker, for at sygehuset kan leve op til førnævnte værdier og visioner. I sidste ende, er det nemlig sygeplejersken, der skal implementere overordnede visioner og kvalitetskrav. Netop implementering af overordnede kvalitetskrav omtales i Michael Lipsky’s teori (Lipsky, 2010). Lipsky er cand.polit.scient. og fremlagde først i 80’erne sine teorier om offentlige ansatte, som han omtaler som frontlinjearbejdere. Frontlinjearbejdere er alt lige fra lærere, politibetjente, socialarbejdere, sygeplejersker m.m. som har kontakt med offentligheden på daglig basis (Lipsky, 2010). Frontlinjearbejderne er i virkeligheden beslutningstagerne i forhold til implementering af offentlige ydelser (Lipsky, 2010). Ifølge Lipsky’s teori, er det altså sygeplejersken, som frontlinjearbejder, der i praksis implementerer overordnede visioner og kvalitetskrav fra ledelsen. Som nævnt i problembeskrivelsen, s. 4, beskrives sygeplejersker nemlig som værende nøglepersoner, når medinddragelse skal implementeres (ViBIS, 2014, s. 5). Endvidere er det derfor sandsynligt, at det er sygeplejersker og andet sundhedspersonale, der skal implementere ovennævnte visioner og værdier på Sygehus Thy-Mors. For at sygeplejersker kan implementere medinddragelse i praksis, er det ifølge artiklen Personalet skal turde slippe kontrollen ledelsen der skal gå foran med et godt eksempel samt skabe de nødvendige rammer, hvis medinddragelse skal lykkes. Den skal afsætte ressourcer, rekruttere og sætte dagsordenen, så den enkelte sygeplejerske kan implementere og udføre opgaven om medinddragelse i praksis (ViBIS, 2014, s. 41, 63-64) (Kjeldsen, 2014, s. 1-3). Ledelsen kan som konkret intervention tilbyde sygeplejersker kommunikationstræning (Riiskjær, 2014, s. 135). Ledelsen kan skabe rammerne for sygeplejerskerne ved at sørge for, at de enten sendes på disse kurser, eller at der lokalt skabes kompetenceudviklende kommunikationskurser. Der skal udarbejdes vagtplaner fra ledelsens side, ud fra perspektivet om, at der vil forekomme kompetenceudviklende kurser. Konsekvensen kan ellers være, at sygeplejersken selv må sørge for opkvalificering, hvil- 16 ket kan være udfordrende for den enkelte i en travl hverdag. Endvidere vil forskellige kurser skabe forskellig praktisering af medinddragelse. En undersøgelse fra Kolding sygehus viser nemlig en god effekt af kommunikationstræning (Riiskjær, 2014, s. 135) og læringsudbyttet vil i højere grad styrke sygeplejersker til, at medinddrage patienter og altså implementere dette overordnede kvalitetskrav, som medinddragelse er. Endvidere kan kommunikationstræning samt andre kompetenceudviklende kurser sikre, at praktisering af medinddragelse i højere grad bliver systematisk. Sygeplejersken har, qua sin fagudviklende funktion, kompetencer til at udtale sig om, hvad der skal implementeres og hvordan. Ifølge kompetenceprofilen for sygeplejersker fremgår det nemlig, at de har en klinisk funktion, en formidlende funktion, planlægnings, koordinerings- og ledelsesfunktion samt en fagudviklende funktion (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011). Der eksisterer i dag Patient Ekspert Paneler, og det undrer os, at ledelserne ikke vælger at inddrage sygeplejerskerne i lignende implementeringspaneler? I Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende, beskrives netop dette eksisterende Patient Ekspert Panel (PEP). Panelet består af 4-8 patienter og pårørende, som har til formål at fungere som høringsorgan, når nye tiltag skal implementeres i sundhedsvæsenet (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 24). Når sygeplejersker i en undersøgelse nævnes som værende nøglepersoner, når medinddragelse skal implementeres, mener vi således, at det kunne være gavnligt, hvis sygeplejersker er en del af udviklings- og implementeringsstrategien, da sygeplejersker ifølge kompetenceprofilen netop har kompetencer til dette (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011) (ViBIS, 2014, s. 5). For at barriererne inden for det organisations- og ledelsesmæssige perspektiv kan nedbrydes, er det altså vigtigt, at ledelsen går forrest bl.a. ved at give sygeplejersker tid til kompetenceudvikling. Ledelsen skal sætte rammerne for sygeplejersker, så de kan praktisere medinddragelse i hverdagen med patienterne. Derudover skal ledelsen overveje, at inddrage sygeplejersker i implementeringsprocessen, da det er sygeplejersker ”på gulvet”, der kan bidrage med praksisbaseret viden samt beskrives som nøglepersoner for implementering og fastholdelse af medinddragelse. 4.1.2 Manglende fælles forståelse (Nadja) I artiklen Personalet skal turde slippe kontrollen, siger seniorprojektleder i KORA, Christina Holm-Petersen, at der mangler en fælles forståelse for, hvad medinddragelse af patienter er og hvordan det præcis skal praktiseres (Kjeldsen, 2014, s. 13). Som nævnt i det curologiske perspektiv i problembeskrivelsen (s. 4), findes der 17 mange synonymer for medinddragelse og dette kan lede til en manglende forståelse for, hvad medinddragelse af patienter, indebærer. Denne manglende forståelse er en barriere for implementering og praktiseringen af medinddragelse. I vores arbejde med dette bachelorprojekt, er det som nævnt i problembeskrivelsen (s. 4-5), ikke lykkes at finde en klar definition på medinddragelse. Derfor tog vi kontakt til en jurist i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vi er blevet informeret om, at der ikke foreligger en definition på medinddragelse da dette, ifølge juristen, ikke kan simplificeres. Denne manglende definition bidrager ikke til en fælles forståelse for begrebet, hvilket flere instanser har fokus på (Færch, 2008, s. 74) (Kjeldsen, 2014, s. 1-3) (ViBIS, 2014, s. 7). Yderligere nævnes der i Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse, et væld af forskellige opfattelser af medinddragelse lige fra udelukkende informeret samtykke, til patientdeltagelse i tilfredshedsundersøgelser (ViBIS, 2014, s. 6-7, 30, 32, 41). Der eksisterer altså vidt forskellige opfattelser og forståelser af medinddragelse af patienterne. Forskellige forståelser vil som konsekvens skabe forskellige mål: ”Forskellige forståelser skaber forskellige mål for inddragelsen og dermed forskellige forventninger til patientens rolle som bruger af sundhedsvæsenet” (ViBIS, 2014, s. 32). Hvis medinddragelse bliver en subjektiv vurdering fra hver enkelt sundhedspersonale, kan man risikere, at se lige så mange forskellige praktiseringer at dette. I Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende lavet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, bliver konsekvensen af forskellig og manglende fælles forståelse af definitionen, at medinddragelsen bliver usystematisk og får kvalitetsmæssig betydning (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 7). Det står altså uklart, hvad der forstås ved medinddragelse, hvilket er en væsentlig barriere (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 7). Det er en fundamental problematik, når der ses en manglende fælles forståelse for medinddragelse og dette leder til mange synonymer. Endvidere opfordrer forskellige forståelser til subjektive vurderinger og dermed forskellige mål for praktiseringen af medinddragelse. Nedenfor vil vi derfor fokusere på, hvilke forslag der kan bidrage til, at barrieren om manglende fælles forståelse, nedbrydes. 4.1.2.1 Forslag til nedbrydelse af barrieren om manglende fælles forståelse Det fremgår både i Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende samt RN’s politik for medinddragelse, at der skelnes mellem individuel inddragelse og organisatorisk inddragelse (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 7-8) (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013). Denne opdeling må anses som værende vigtig viden for sygeplejersker for, at kunne opnå denne fælles forståelse. 18 Individuel inddragelse betegner medinddragelse af patienter og pårørende i forhold til den kommunikative metode, NEMT-principperne: Nærværende, Enkelt, Målrettet, Troværdigt (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013). Organisatorisk inddragelse betegner inddragelse af patienter og borgeres indflydelse i forhold til udvikling og evaluering af sundhedsvæsenet, f.eks. LUP undersøgelser mv. (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 8) Sygeplejersker fokuserer i hverdagen på den individuelle inddragelse, men skal have viden om den organisatoriske inddragelse for, at forstå medinddragelse som helhed. Det er vigtigt at skelne mellem disse to former for medinddragelse, da den individuelle medinddragelse skal udføres i forhold til NEMT-principperne og i den organisatoriske har betydning for medinddragelse i forhold til udvikling og evaluering af sundhedsvæsenet. (Brøgger, 2014) (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013) (Vester, 2013). Som nævnt i problembeskrivelsen s. 3, inddrager vi den organisatoriske inddragelse, for at tegne et billede af hele aspektet for medinddragelse ikke nødvendigvis følger med fra overordnet regional politik til klinisk retningslinje og klinisk instruks. For at opnå en fælles forståelse, er det vigtigt, at der er en gennemgående klarhed for, hvad medinddragelse indebærer fra regional politik, klinisk retningslinje til klinisk instruks. Det ses nemlig kun i RN’s politik, at der skelnes mellem individuel og organisatorisk medinddragelse og dette følger således ikke beskrevet i hhv. klinisk retningslinje og klinisk instruks (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013) (Vester, 2013) (Brøgger, 2014). Klare retningslinjer for medinddragelse af patienter efterspørges også af sygeplejersker i rapporten Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse (ViBIS, 2014, s. 63-64). Hvis barrieren om manglende fælles forståelse skal nedbrydes, er det nødvendigt, som seniorprojektleder i KORA, Christina Holm-Petersen og Videnscenter for Brugerinddragelse nævner, at der er en fælles forståelse for hvad medinddragelse af patienter indebærer (Kjeldsen, 2014, s. 1-3) (ViBIS, 2014, s. 7). Regeringen skal altså gå forrest og udarbejde en overordnet klar definition for medinddragelse. En klar definition, klare kliniske retningslinjer og kliniske instrukser, vil gavne opnåelsen af en fælles forståelse og dermed bidrage til en klar og systematisk praktisering af medinddragelse. 4.1.3 Manglende ressourcer og kompetencer (Pernille) Som det fremgår i problembeskrivelsen (s. 5), efterlyser sygeplejersker tid, fysiske rammer, personaleressourcer, viden om og metoder til medinddragelse (ViBIS, 2014, s. 25-29, 41-42, 60-64). Ovennævnte faktorer, er barrierer for medinddragelse af patienter. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, skriver i Dialogpapir 19 om øget inddragelse af patienter og pårørende, at sundhedspersonalet, skal have de rette kompetencer til medinddragelse, især hvis det skal implementeres som en permanent del af hverdagen i sundhedsvæsenet (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 6, 9-10). Det fremgår dog ikke af dialogpapiret, hvilke kompetencer de specifikt mener sygeplejersken skal have og det fremgår heller ikke fra sygeplejerskerne selv, hvilke specifikke kompetencer de mangler (ViBIS, 2014, s. 29, 41, 63). Det kan føre til manglende indsigt i, hvad medinddragelse indebærer, når sygeplejersker mangler teoretisk og praktisk viden, siger forskerne fra undersøgelsen, Hindrance for patient participation in nursing care (Sahlsten, Larsson, Plos, & Lindencrona, 2005, s. 225). Endvidere finder undersøgelsen, at manglen på kompetencer, gør det svært for sygeplejersker, at indgå i en tillidsfuld sygeplejerske-patient relation. Endnu et interessant fund i ovenstående undersøgelse er, at manglende kompetencer hos sygeplejersker, giver anledning til at denne ikke tør slippe magt og kontrol over for patienter. Yderligere udviser sygeplejersker manglende selvindsigt i forhold til attituden, der anvendes over for patienter (Sahlsten, Larsson, Plos, & Lindencrona, 2005, s. 224). Netop sygeplejerskens personlige indstilling og adfærd nævner Færch også i sit kandidatspeciale som betydningsfaktor i forhold til medinddragelse af patienter i egen pleje og behandling (Færch, 2008, s. 36). Konsekvensen af sygeplejerskers manglende ressourcer bliver ifølge Michael Lipsky, at de overordnede kvalitetskrav ikke bliver implementeret (Lipsky, 2010). Tid og ressourcer til medinddragelse efterlyses af sygeplejersker i Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse (ViBIS, 2014, s. 6, 10, 25, 29, 34, 41, 60-61, 64). Det er derfor sandsynligt, at personalet bevidst eller ubevidst bruger nogle afværgemekanismer for praktisering af medinddragelse, som Lipsky omtaler igennem hele bogen om sin teori. Problemet med implementering er nemlig, ifølge Lipsky, at disse frontlinjearbejdere med lav autoritet, arbejder under for store krav, for store målsætninger og med for lidt ressourcer. Konsekvensen bliver ifølge Lipsky, at frontlinearbejderen vil gøre brug af nedenstående afværgemekanismer. Informationer som gives til modtageren, begrænses eller undgås, da dette vil mindske efterspørgslen (Lipsky, 2010). Rationalisering og prioritering af ydelserne (Lipsky, 2010). Nogle ydelser bliver favoriseret i forhold til andre, i lyset af overordnede mål som frontlinjearbejderen, på grund af for store krav og for lidt ressourcer, ser sig nødsaget til at sætte over alt andet (Lipsky, 2010). Når modtageren bliver presset ned i foruddefinerede og standardiserede løsninger (Lipsky, 2010) 20 Frontlinjearbejderen foretager vurderinger og valg om videre forløb, helt uden modtagerens indblanding og uden dennes samtykke (Lipsky, 2010). Lipsky skriver, at ledelsen er nødt til at begrænse udviklingen af afværgemekanismer, så den oprindelige intention med lovmæssige tiltag opfyldes (Lipsky, 2010). Qua Lipsky’s teori om afværgemekanismer anser vi det som sandsynligt, at sygeplejersker i det daglige arbejde, bevidst eller ubevidst, gør brug af ovenstående afværgemekanismer, når de oplever mangel på de nødvendige ressourcer, tid og rammer (ViBIS, 2014, s. 60-64) (Færch, 2008, s. 52, 64, 67). Obligatoriske opgaver, eksempelvis dokumentation, bliver favoriseret frem for medinddragelse, grundet krav om opfyldelse af dokumentation, siger læger og sygeplejersker, afsluttende, i en undersøgelse (ViBIS, 2014, s. 60). Ressourcer, kompetencer, viden, metoder, indstilling og adfærd er således store barrierer for medinddragelse af patienter. Konsekvensen af mangel på ressourcer og kompetencer bliver som før nævnt, at medinddragelse bliver subjektiv og usystematisk. Endvidere kan sygeplejersker have svært ved, at indgå i en tillidsfuld sygeplejerske-patient relation samt svært ved at slippe magt og kontrol, når sygeplejersker føler mangel på kompetencer. Nedenfor kommer forslag til nedbrydelse af barrierer i forhold til manglende ressourcer og kompetencer. 4.1.3.1 Forslag til nedbrydelse af barriererne om manglende ressourcer og kompetencer Målrettede tiltag, der skal styrke sundhedspersonalets kompetencer i forhold til medinddragelse af patienter, nævnes I Fire anbefalinger til styrket patientinddragelse: Patientinddragelse som en del af uddannelsen Samlet vidensudvikling og effektiv vidensdeling Vejledninger for praksis Tilstrækkelig tid og rette fysiske rammer (Danske Patienter, 2014, s. 1). De fire elementer er, ifølge Danske Patienter, Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd, vigtige for at medinddragelse kan lykkes. I det følgende behandles punktet vedrørende Patientinddragelse som en del af uddannelsen, dog er alle fire anbefalinger relevante i forhold til medinddragelse. Sundhedskartellet mener, at medinddragelse i højere grad skal implementeres i sundhedsuddannelserne (Aalborg Universitet, 2014, s. 60), så det bliver en naturlig del af virket som sygeplejerske (Danske Patienter, 2014, s. 1-2). Endvidere bør sundhedsuddannelser tilpasses den udvikling der sker i samfundet og sundhedsvæsenet, da patienter i stigende grad 21 stiller højere krav og ønsker (Aalborg Universitet, 2014, s. 22-23). Patienter besidder samtidig en ekspertviden i forhold til tidligere (Færch, 2008, s. 10-11), hvilket gør ændringer i uddannelsen nødvendige for at følge trop med den generelle udvikling (Aalborg Universitet, 2014, s. 30-31). Kliniske situationer skal i fremtiden handle om kundskabsbaseret praksis og hvile på mindst tre vidensformer: Den evidens/forskningsbaserede, den erfaringsbaserede og borgerens/patientens viden og behov. Dette tydeliggøres i Sundhedskartellets uddannelsesprojekt (Sundhedkartellet, 2014, s. 20, 46) . Tilføjelse af borgerens/patientens viden og behov i uddannelsen er med henblik på, at der kommer større fokus på patientcentreret sygepleje (Sundhedkartellet, 2014, s. 20). For at opnå håndterbare metoder, nødvendige kompetencer og viden, efterspørger sygeplejersker mere uddannelse, både i basisuddannelsen men også som efter- og videreuddannelse (Færch, 2008, s. 78) (ViBIS, 2014, s. 63-64). Som tidligere nævnt, er efterspørgslen ikke gjort mere specifik end ytret ønske om mere uddannelse samt viden/metoder (ViBIS, 2014, s. 29, 41, 63). Det er altså vigtigt, at medinddragelse implementeres i uddannelsesforløb, og er endvidere vigtige elementer til nedbrydelse af barrierer i forhold til manglende kompetencer. Når der tales hen over hovedet på patienter og der udføres handlinger uden at inddrage patienterne i disse, bliver sygdommen fokusområde frem for patienten. Som nævnt i problembeskrivelsen s. 5, omtales den biomedicinske tilgang i sundhedsvæsenet i 1900-tallet (Bjørnsson, 2013, s. 1-3), og der gives et eksempel på, at man stadig kan støde på den biomedicinske tilgang, som patient i nutidens sundhedsvæsen. En patient udtaler, at der bliver talt hen over hovedet på vedkommende og at der handles uden patientens viden om, hvad der bliver foretaget (se citat s. 5) (Frederiksen, 2009, s. 33). Patienter ønsker, at blive set som hele mennesker, skriver Frederiksen (Frederiksen, 2009, s. 33). Dette bakkes op af Færch, som omtaler, at behandling af patienter skal ske ud fra et humanistisk perspektiv (Færch, 2008, s. 5, 10, 57). Netop de humanistiske værdier, omtaler Madeleine Leininger, amerikansk sygeplejeforsker, når hun beskriver sygeplejen som værende et humanistisk fag, og at mennesker skal ses som helheder. Hun udviklede i 70’erne en teori kaldet Tværkulturel sygepleje (Egerod, 1998, s. 1-3). Denne defineres således: ''Jeg definerer sygepleje som en tillært humanistisk kunst og videnskab med fokus på individualiserede omsorgshandlinger, funktioner og processer rettet mod sundhedsfremmende adfærd, der er af fysisk, psykokulturel eller social betydning for de individer eller grupper, der har behov for professionel sygepleje'' (Egerod, 1998, s. 1-3) 22 Det er gennem patienters præmisser, at sygeplejersker skal forstå hvordan patienter hjælpes bedst muligt, siger Leininger (Egerod, 1998, s. 1-3). Endvidere, skal patientcentreret sygepleje i fokus, skriver Sundhedskartellet i Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle (Sundhedkartellet, 2014, s. 20) og patientcentreret sygepleje anses som værende en holistisk tilgang inden for det humanistiske område (Birkler, Etik og menneskesyn, 2011, s. 123). Idealet for en samlet inddragelsesproces i sundhedsvæsenet, beskrives af Videnscenter for Brugerinddragelse. De har udarbejdet tre kriterier, som de mener, skal være til stede for, at medinddragelse kan lykkes (se Figur 3). Figur 3 De tre kriterier for medinddragelse og deres indbyrdes relation (ViBIS, 2014, s. 33) . Ledelserne kan anvende disse kriterier, i forhold til lokale tiltag der iværksættes relateret til medinddragelse. Sundhedspersonalet skal give information der er tilpasset den enkelte patient, da dette giver patienter de bedste vilkår og ressourcer til håndtering af sygdom samt til, at indgå i beslutninger vedrørende egen pleje og behandling (ViBIS, 2014, s. 32-33). Dette fremgår også af Sundhedslovens Kapitel 5 (Forebyggelse, Retsinformation.dk, 2014). Sundhedspersonalet skal i større grad være systematiske igennem hele behandlingsforløbet, hvor der anvendes dialog med patienter for, at få viden om individuelle ønsker og behov. Sundhedspersonalet skal respektere patienters viden, præferencer og ressourcer og at dette til alle tider skal indgå i beslutningsfaserne vedrørende pleje og behandling (ViBIS, 2014, s. 32- 23 33). Det vil altså sige, at ovennævnte tre kriterier er idealet for en samlet inddragelsesproces, som kan anvendes af ledelser og derefter af sundhedspersonalet. For at kunne yde en individuel og troværdig vurdering af patienters behov for omsorg, er det ifølge sygeplejeteoretiker Kari Martinsen nødvendigt at indgå en relation med patienten (Kirkevold, 2000, s. 184-199). Martinsen beskriver omsorg som et relationelt begreb og mener, at omsorg er sygeplejens værdigrundlag (Kirkevold, 2000, s. 184-199). Denne viden om ovenstående teorier, kan være med til at styrke sygeplejerskens måde at medinddrage patienterne på. Patienter skal dog også have redskaber til, at opnå viden om, hvordan de kan bidrage til at få mere indflydelse på egen pleje og behandling. I modsætning til sygeplejersker, er patienten nemlig ikke uddannet i at være patient. Derfor kommer vi nu ind på begrebet empowerment. Empowerment omtales både som et menneskesyn, en strategi og en metode. I sundhedsvæsenet har det bl.a. til formål, at give patienten magten over sit eget liv og er desuden en metode til at patienter kan opnå følelsen og oplevelsen af medinddragelse (Christiansen, Erfaring og refleksion, 2009, s. 139-141). For at denne metode kan resultere i, at patienten er modtagelig, skal sundhedspersonalet tage udgangspunkt i patientens erfaringer og ressourcer, hvilket gøres gennem dialog (Kirkevold, 2000, s. 184-199). Empowerment øger samtidig patientens autonomi, hvis sundhedspersonalet sørger for, at der, som Christiansen siger, er et subjekt-subjekt forhold mellem sygeplejersken og patienten (Christiansen, Erfaring og refleksion, 2009, s. 139-141). Hvis omsorgen bliver relationel, som Martinsen siger, opstår der en dialog, hvor patienters individuelle behov og ressourcer afdækkes. Når dette sker via empowerment, afgiver sundhedspersonalet sin magt, så patienter selv varetager magten over eget liv og behandling (Kirkevold, 2000, s. 184199) (Christiansen, Erfaring og refleksion, 2009, s. 139-141). Endvidere, er det sandsynligt, at dette bidrager til, at sygeplejersker ikke anvender afværgemekanismer. Dermed tør sygeplejersker afgive magt og autoritet, da empowerment giver tilstrækkelige ressourcer til både patienter og sygeplejersker. Sygeplejersker efterlyser som tidligere nævnt viden om og metoder til medinddragelse (ViBIS, 2014, s. 25-29, 41-42, 60-64). En konkret metode er Shared Decision Making (SDM), som defineres herunder: ”En proces, hvor patienten er involveret som partner med den sundhedsprofessionelle i at afklare acceptable medicinske handlemuligheder og i at vælge en foretrukken klinisk behandling” (Riiskjær, 2014, s. 127). SDM giver ifølge Erik Riiskjær patienter muligheder for i højere grad, at udtrykke værdier, præferencer samt deltagelse i beslutninger omkring egen pleje og behandling (Riiskjær, 2014, s. 127). Nedenfor vil vi præsentere SDM som metode til med- 24 inddragelse gennem et litteraturstudie, hvor 23.236 patienter og 1400 sundhedsprofessionelle har medvirket til data i forhold til hvad SDM er og hvordan de anvender metoden. Når SDM skal implementeres, er det vigtigt at intervenere hos både patienter og sygeplejersker, da dette giver bedre resultater end hvis man intervenerer hos enten patienter eller sygeplejersker (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 26). Dette skriver de i Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals (review). Her har forskerne sammenlignet 39 forskellige undersøgelser, hvor SDM indgår. Formålet med litteraturstudiet er at fastslå effektiviteten af interventioner vedrørende sundhedspersonalets implementering af SDM. Studiet baseres på undersøgelser fra Canada, Tyskland, USA, England, Norge m.fl. (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 6). De har identificeret ni essentielle elementer, der i varierende grad kan anvendes til SDM, som sundhedspersonalet kan anvende i praksis. Definér og forklar problemet Præsentér muligheder Diskutér fordele og ulemper Afklaring af patientens værdier og præferencer Diskutér patientens evner og ressourcer Præsentér det kendte og giv anbefalinger Tjek at patienten har opnået klarhed og forståelse Læg en klar plan sammen med patienten Planlæg opfølgning Disse ni elementer kan altså anvendes som hjælp til sundhedspersonalet i praksis, så SDM anvendes og patienter dermed medinddrages i egen pleje og behandling. SDM bliver således en metode der hjælper både sundhedspersonalet og patienter så begge parter involveres (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 6). Som undersøgelsen her ovenfor viser, er SDM en metode til at medinddrage patienter i egen pleje og behandling, og det fremgår, at brugen af SDM øger patienters ejerskab over egen pleje, behandling og sygdom (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 7). Når patienter får hjælpemidler til at træffe en beslutning, viser undersøgelsen, at patientens viden og ressourcer øges, hvorved deres vidensgrundlag for, at træffe en beslutning er større og mere sufficient (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 7). Denne viden, kan med fordel overføres til danske forhold. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har i samarbejde med ”Hej Sundhedsvæsen” lavet en pjece til patienter hvor der er fortrykte spørgsmål (Patientsikkerhed). Disse 25 spørgsmål har til formål, at hjælpe patienter med forslag til, hvad de kan spørge sundhedspersonalet om i mødet med sundhedsvæsenet (bilag 5). På den måde guides patienter til, hvordan de kan blive mere styrende i egen pleje og behandling. Som led i at klæde patienter på til, at være styrende i eget behandlingsforløb, er det vigtigt, at patienter føler, deres ressourcer er relevante i forhold til medinddragelse. I Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende beskrives, hvordan patientuddannelse er et vigtigt element for medinddragelse. Størstedelen af landets kommuner anvender allerede patientuddannelse som et tilbud til patienter med kroniske sygdomme (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 21). Patientuddannelse får altså en central placering i at medinddrage patienter, hvilket vi er meget enige i. Dog mangler der at blive beskrevet hvordan patientuddannelse skal foregå hos patienter, der ikke lever med kroniske sygdomme. Patienter kan, som det omtales i Frederiksens masterprojekt føle, at beslutningerne tages hen over hovedet på dem (Frederiksen, 2009, s. 33). Undersøgelser nævner endvidere, at det i mange tilfælde er op til sygeplejerskers subjektive holdninger, hvorvidt og hvor meget patienter medinddrages i egen pleje og behandling (Færch, 2008, s. 11-12, 14, 55) (Sahlsten, Larsson, Plos, & Lindencrona, 2005). Derfor kan et konkret løsningsforslag til patientuddannelse i forhold til medinddragelse være en informerende pjece. Denne pjece vil have til formål, at give patienter viden om og forståelse for, at sundhedspersonalet gerne vil høre og anvende patienters ønsker, behov, præferencer og viden til at individualisere pleje og behandling. Pjecen vil samtidig give sygeplejersker indblik i, hvad medinddragelse er fra patienters perspektiv, og dermed vil SDM ifølge Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals (review), have en større effekt, når man intervenerer hos sygeplejersker og patienter (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 26). Dog skal man have in mente, at en sådan pjece ikke kan være fyldestgørende og dermed ikke kan opfylde hele kriteriet for medinddragelse af patienter. Pjecen kan give patienter information om, at deres præferencer er værdifulde for sundhedsvæsenet. Baseret på undersøgelser i dette bachelorprojekt, vil vi herunder nævne vigtige indholdselementer i en sådan pjece: Informeret samtykke: Patienter skal oplyses om, at behandlingen ikke kan gå i gang, før der er givet informeret samtykke og at dette til enhver tid kan trækkes tilbage (Forebyggelse, Retsinformation.dk, 2014). Fælles beslutningstagen: Det er vigtigt at patienter føler, at der foretages en fælles beslutning om den pleje og behandling, som skal modtages eller fortsættes. De skal altså informeres om, at det er vigtigt de har følelsen af, at være ligeværdige i enhver beslutning af betydning for deres egen pleje og 26 behandling (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 12) (Færch, 2008, s. 10) (ViBIS, 2014, s. 33, 41) Egenomsorg: Det er vigtigt at patienter hjælpes til, at få viden om, hvordan de kan drage egenomsorg. F.eks. skal der tales med patienten om dennes krav og ressourcer, så der er balance mellem de krav der stilles til behandlingen og de ressourcer patienten er i besiddelse af (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 9) (ViBIS, 2014, s. 33) (Færch, 2008, s. 5, 38). Patientens forventninger: Patienter skal føle personalet gerne vil høre forventninger til indlæggelsen og forstå hvor vigtige disse oplysninger er for personalet i forhold til at individualisere pleje og behandling (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 9-10) (ViBIS, 2014, s. 33, 41) (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013) Forbedringspotentiale: Patienter skal hurtigt kunne få oplysninger om hvem og hvordan man henvender sig, hvis de oplever fejl og forbedringspotentiale. Håndtering af forbedringspotentialer er en ledelsesmæssig opgave og pjecen skal derfor indeholde kontaktoplysninger til relevante personer. (Kjeldsen, 2014, s. 1-3). Sundhedspersonalet skal samtidig synliggøre overfor patienter, at muligheden for ovenstående visioner er til stede. Det er, som nævnt, sygeplejersker der står for implementeringen i praksis og det er endvidere vigtigt, hvis medinddragelse skal realiseres, at ledelsen er foregangsmænd, f.eks. med konkrete metoder såsom SDM, empowerment samt kommunikationstræning. Det er en ledelsesmæssig opgave at afsætte tiden, ressourcerne og rammerne til implementering af medinddragelse f.eks. ved hjælp af efter- og videreuddannelse. Lykkes dette fra ledelsens side, vil medinddragelse ifølge flere fund i undersøgelser, blive implementeret af sygeplejersker og modtaget af patienter (Kjeldsen, 2014, s. 1-3) (ViBIS, 2014, s. 29, 60) 5. Diskussion (Nadja) Ifølge flere undersøgelser, og som ovenfor beskrevet, skal ledelsen være den overordnede instans der sikrer, at sygeplejersker har tid, kompetencer og ressourcer til at implementere medinddragelse i praksis (ViBIS, 2014, s. 29, 60) (Kjeldsen, 2014, s. 1-3) (Sahlsten, Larsson, Plos, & Lindencrona, 2005, s. 225-226). Metoder såsom SDM, kan øge medinddragelse af patienter og det er derfor en ledelsesmæssig opgave, at sørge for kompetenceudvikling for sundhedspersonalet. Uanset hvilken metode ledelserne vælger at bruge til at øge medinddragelse, skal dette ske f.eks. ved hjælp af kurser eller lignende. Som undersøgelsen Interventions for improving 27 adoption of shared decision making by healthcare professionals (review) viser, er der størst effekt ved, at iværksætte tiltag hos både hos patienter og sygeplejersker (Légaré, Stacey, Turcotte, & Cossi, 2014, s. 26). Forslaget om en informerende pjece i analysen s. 26-27, kan være en håndterbar og overskuelig måde for både patienter og sygeplejersker, for at opnå viden om medinddragelse. Særligt, når det ifølge undersøgelser, er nødvendigt, at der er en fælles forståelse for begrebet medinddragelse, når dette skal implementeres. Det kan dog være en stor udfordring, hvis de øverste instanser, regering, regioner og ledelser, ikke har sikret de rette rammer, ressourcer samt kompetencer til dette (Kjeldsen, 2014, s. 1-3) (ViBIS, 2014, s. 29, 60). Når ledelsen ikke sikrer, at sundhedspersonalet har en fælles forståelse, siger Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse, at konsekvensen vil være, forskellige mål (ViBIS, 2014, s. 32). Forskellige mål, må lede til, at medinddragelsen bliver en subjektiv vurdering fra sundhedspersonalets side, hvilket Færch skriver i sit kandidatspeciale, Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst (Færch, 2008, s. 11-12, 14, 55). Når der fra øverste instans, Sundhedsloven udelukkende står, at personalet har forpligtelse til at informere patienten i forhold der har betydning for deres helbredstilstand samt behandlingsmuligheder (Forebyggelse, Retsinformation.dk, 2014), indbyder det ikke til medinddragelse i dens hele form, som nævnt i begrebskonkretiseringen (s. 7). I RN’s politik står der nemlig uddybende om medinddragelse, at det inddeles i en individuel og organisatorisk medinddragelse (Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene, 2013). Alene denne opdeling, med forklaring af, hvad det indebærer, giver et klart billede af, hvad medinddragelse er. Dog er det beklageligt, når denne uddybning om medinddragelse ikke er at finde i hverken klinisk retningslinje eller klinisk instruks (Vester, 2013) (Brøgger, 2014). Endvidere står der i den kliniske instruks, at patienter inddrages som aktive medspillere og målet er, at patienter informeres om undersøgelser, behandlinger m.m. (Brøgger, 2014). Som beskrevet i analysen (s. 14), kan man blive bekymret for, at patienter blot informeres. Derudover, kan det ses som en modsigelse, når der står, at patienter skal ses som aktive medspillere, og derefter står, at målet blot er at informere patienter om undersøgelser, behandlinger m.m. Man kan derfor diskutere, om der er en klar fælles forståelse for medinddragelse, når patienten ses som aktiv medspiller ved blot at blive informeret. Sundhedspersonalet skal hente viden fra regering, region og lokale forhold for, at få et helt billede af, hvad medinddragelse indebærer. Som fundet i analysen, efterlyser sygeplejersker mere tid, hvis medinddragelse skal implementeres, og det kan derfor ikke forlanges at det skal være så omstændeligt at finde en klar definition på medinddragelse samt hvad det indebærer. Problemet er, at der ifølge jurist fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, ikke findes en overordnet definition på med- 28 inddragelse, hvilket kun er med til at besværliggøre opnåelsen af en fælles forståelse. Konsekvensen af manglende fælles forståelse og manglende tid bliver i sidste ende, at sygeplejersker, som skal implementere medinddragelse i praksis, udøver det ud fra en subjektiv vurdering. Medinddragelse bliver ifølge Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende dermed usystematisk og patienter kan risikere, at få en meget varierende kvalitet af medinddragelse i praksis (Forebyggelse, sum.dk, 2014, s. 7). Undersøgelser viser endda, at patienter der medinddrages i egen pleje og behandling, klarer sig bedre og har bedre livskvalitet (Færch, 2008, s. 29) (ViBIS, 2014, s. 5), hvorved patienter må anses som en stor og vigtig ressource for sundhedsvæsenet. 5.1 Diskussion af metode (Nadja) I følgende afsnit ønsker vi, at være reflekterende over bachelorprojektets anvendte metode. Dette bachelorprojekt er et litteraturstudie med en tekstanalyserende, hermeneutisk tilgang. Vi er opmærksomme på, at vores konklusion er påvirket af den udvalgte litteratur og den valgte metode til analyse og fortolkning. Andre der måtte udføre en lignende opgave kan nå frem til et andet resultat. Vi har gennemlæst den engelske litteratur uafhængigt af hinanden for derefter at sammenligne forståelsen af disse. Dette gøres for at undgå huller i diverse oversættelser anvendt i bachelorprojektet. Bachelorprojektet kan generaliseres inden for sekundær sektor, da ledelsesstil og personalemæssig sammensætning er forskellig i andre sektorer. På det overordnede plan kan projektet dog generaliseres i andre sektorer endda hele sundhedsvæsenet, ud fra de overordnede principper om, at der skal foreligge en fælles forståelse og personalet skal have rette kompetencer, tid og ressourcer for at kunne udføre medinddragelse i praksis. Ud fra fundne barrierer for medinddragelse af patienten har vi anvendt teoretikerne; Michael Lipsky, Kari Martinsen og Madeleine Leininger. Havde vi anvendt andre teoretikere ville projektet sandsynligvis have set anderledes ud. Vi er derfor klar over, at konklusionen i denne opgave ikke dækker det fulde spektrum af medinddragelse. 6. Konklusion Herunder følger konklusionen på dette bachelorprojekt. Problemformuleringen er indsat herunder, da denne har været styrende for analyse og diskussion og dermed er det, vi har søgt at konkludere på. Hvilke barrierer, i sekundær sektor, påvirker sygeplejerskens praktisering af medinddragelse af patienten i egen pleje og behandling, og hvilke forslag kan man komme frem til så disse barrierer potentielt kan nedbrydes? 29 Vi har gennem dette projekt identificeret barrierer inden for organisation og ledelse, manglende fælles forståelse samt manglende kompetencer og ressourcer, i sekundær sektor. Nævnte barrierer, kan påvirke sundhedspersonalets praktisering af medinddragelse i praksis. Endvidere er vi gennem projektet kommet med forslag til, hvordan disse barrierer potentielt kan nedbrydes ved, at der fra regeringens side skal være en klar definition på medinddragelse. Derved kan sundhedspersonalet opnå den fælles forståelse der er nødvendig for, at udføre medinddragelse i praksis. Ledelsen i sekundær sektor, skal gå i front og afsætte tid og ressourcer samt sørge for efter- og videreuddannelse til de ansatte. Sundhedspersonalet skal gennem basis, efter- og videreuddannelse i f.eks. kommunikation, empowerment og SDM, have mere viden om og metoder til, at medinddrage patienterne så det derved bliver en del af praksis i hverdagen. Når patienter føler sig medinddraget i beslutninger, der angår egen pleje og behandling viser undersøgelser, at de klarer sig bedre og opnår bedre livskvalitet. Det er derfor af største vigtighed, at sundhedspersonalet får de rette kompetencer, den nødvendige tid samt viden om praktisering af medinddragelse. 7. Perspektivering Vi mener, at dette bachelorprojekt kan bidrage til, at gøre opmærksom på de mulige barrierer sygeplejersker oplever i praksis i forhold til medinddragelse. Medinddragelse er og bliver en fast del af fremtidens sygepleje, hvormed det er nødvendigt, at kigge på hvordan sygeplejersker i fremtiden kan implementere nye tiltag i forhold til medinddragelse. Vi har gennem projektet set, hvordan det bliver tydeligt, at praktisering af medinddragelse har svære kår. Med vores viden omkring Lipsky’s teori om frontlinjearbejderen og dennes afværgemekanismer, skal ledelsen sørge for, at krav og ressourcer følges ad. Sygeplejersker skal have mere uddannelse i metoder som empowerment, SDM og kommunikation, hvis det forventes, at de skal kunne implementere og udføre medinddragelse i praksis. Endvidere skal metoderne være håndterbare og praksisanvendelige. Uddannelsen for sygeplejersker er desuden ved at blive revideret og den vil træde i kraft i 2016. Som det bl.a. fremgår af Sundhedskartellets uddannelsesprojekt, er medinddragelse og patientcenteret sygepleje i fokus på fremtidens sundhedsuddannelser (Sundhedkartellet, 2014, s. 20). Der omtales også et bud på, hvad problemet med den nuværende uddannelse er: ”Og problemet er, at vi har fået skabt en uddannelse som bygger på skabeloner og former de enkelte studerende efter én skabelon. Men den komplekse virkelighed er jo ikke skabt efter én skabelon. Den udvikler sig jo uforudset” (Aalborg Universitet, 2014, s. 23) 30 Citatet viser et behov for ændring af den nuværende sygeplejeuddannelse, hvilket især er vigtigt, når der i fremtiden vil være et øget behov for sundhedspædagogiske kompetencer hos sundhedspersonalet. Disse kompetencer påkræves i fremtiden, da de nye patienttyper forudsætter, at sundhedspersonalet skal kunne tænke selvstændigt og behandlinger skal tilpasses den enkelte patient (Aalborg Universitet, 2014, s. 22). Som et sidste fremtidsperspektiv, ser vi det som værende vigtigt, at sygeplejersker er vidende om hvilke regionale politikker, kliniske retningslinjer samt kliniske instrukser der findes på afdelingsniveau. Der kan indføres krav for ansættelse, at disse regionale politikker, kliniske retningslinjer samt kliniske instrukser gennemgås med f.eks. afdelingssygeplejersken. For nyansatte, kan introforløb være både på det generelle plan, men også på lokalafdelingsplan. På den måde, vil sygeplejersker have viden om medinddragelse samt andre relevante arbejdsområder, allerede ved job start. Det vil skabe klarhed samt øge den fælles forståelse når afdelingens kliniske retningslinjer m.m. gennemgås, og det kan forhåbentlig være med til, at man distancerer sig fra en subjektiv og usystematisk medinddragelse af patienter i egen pleje og behandling. De 20 millioner kroner regeringen har afsat til implementering af medinddragelse i praksis, kan med fordel blandt andet give sygeplejersker bedre kompetencer via kompetencegivende kurser såsom kommunikationstræning. Sygehusledelser kan se på ressourcer, måske i form af hvordan de afsætter tid og fokus til medinddragelse og regeringen kan udarbejde en overordnet definition af medinddragelse. 31 8. Bibliografi Birkler, J. (2006). Objektivitet og subjektivitet. I J. Birkler, & C. Fandt (Red.), Videnskabsteori - en grundbog (1 udg., s. 50-65). København: Munksgaard Danmark. Birkler, J. (2011). Etik og menneskesyn. I J. Birkler, & M. Toft (Red.), Etik i sundhedsvæsenet (1 udg., s. 118-129). København: Munksgaard Danmark. Birkler, J. (2013). Forståelse. I J. Birkler, & M. Toft (Red.), Videnskabsteori - en grundbog (1 udg., s. 93-116). København: Munksgaard. Bjørnsson, K. (25. Januar 2013). Patientkultur i historisk perspektiv. Sygeplejersken, s. 22-24. Brøgger, F. (31. Oktober 2014). pri.rn.dk. (K. L. Borck, Red.) Hentede 18. November 2014 fra Region Nordjylland: https://pri.rn.dk/pri/A/Sider/7f8b5756-e2e8-47b9-b6ee-3c75afc64172.aspx (s. 1-3) Christiansen, K. L. (2009). Erfaring og refleksion. I K. L. Dorit Ibsen Vedtofte, & D. I. Vedtofte (Red.), Pædagogik - for sundhedsprofessionelle (1 udg., s. 139141). København: Gads Forlag. Christiansen, K. L. (2009). Erfaring og refleksion. I E. Hoffmann (Red.), Pædagogik - for sundhedprofessionelle (s. 139-141). København: Gads Forlag. Danielsen, M., & Lange, L. B. (2013). Finansiering og ressourcefordeling. I B. R. Hjortbak, & B. R. Hjortbak (Red.), Sundhedsvæsenet på tværs - opgaver, organisation og regulering (2. udgave udg., s. 93-116). Aarhus: Munksgaard. Danske Patienter, L. D. (14. Maj 2014). dsr.dk. Hentede 1. November 2014 fra Dansk Sygeplejeråd: http://www.dsr.dk/Artikler/Sider/Politiske-udspil.aspx (s.1-2) Egerod, I. (1998). Dansk Sygeplejeråd. (Fagredaktør, Red.) Sygeplejersken(1), s. 38-40. Hentede 14. december 2014 fra DSR.dk: http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-1998-01-38-1-Sygepleje.aspx Forebyggelse, M. f. (19. November 2014). Retsinformation.dk. Hentede 10. November 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K5 (s.1-73) 32 Forebyggelse, M. f. (August 2014). sum.dk. Hentede 11. December 2014 fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse: http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/Dialogpapir-om-oegetinddragelse-af-patienter-og-paaroerende.aspx (s. 1-25) Frederiksen, J. (2009). Livskvalitet set ud fra et patientperspektiv. Aarhus Universitet, Institut for Folkesundhed. Aarhus: Afdeling for Sygeplejevidenskab (s. 1-77). Færch, J. (2008). Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst. Aarhus Universitet, Institut for Folkesundhed. Aarhus: Afdeling for Sygeplejevidenskab (s. 199). H. Høstrup, L. S. (17. September 2009). dasys.dk. Hentede 21. November 2014 fra Dansk Sygepleje Selskab: http://dasys.dk/images/VAKS-danskversion.pdf (s. 1-9) Hansson, B. (2014). Sygeplejerskens relation til patienten. I D. Danbjørg Boe, T. Nina, & M. Toft (Red.), Patient - Grundbog i sygepleje (1 udg., s. 241-262). København: Forfatterne og Munksgaard. Jørgensen, L. R. (2008). Den gode opgave - Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser (3 udg.). Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur (s. 5-412). Kirkevold, M. (2000). Kari Martinsens omsorgsteori. I M. Kirkevold, & J. H. Andersen (Red.), Sygeplejeteorier (A. Bonnevie, Ovs., 2. udg., s. 184-200). København: Munksgaard. Kjeldsen, S. B. (17. Januar 2014). Personalet skal turde slippe kontrollen. Sygeplejersken(1), s. 26-28. Kommunikation, s. o. (9. oktober 2014). sygehusthymors.rn.dk. Hentede 5. december 2014 fra Mission, vision og værdier: http://sygehusthymors.rn.dk/Genveje/Kvalitet/Vaerdier-og-maal/Missionvision-og-vaerdier (s.1) Larsen, K. B. (2009). Rubricering af litteratur i sygeplejerskestudiet. Rubricering af litteratur i sygeplejerskestudiet, 1-3. Viborg/Thisted: VIA University College. Légaré, F., Stacey, D., Turcotte, S., & Cossi, M. e. (2014). Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare 33 professionals (review). The Cochrane Collaboration, John Wiley & Sons, Ltd (s.1-166). Lipsky, M. (2010). Street-Level Bureaucracy (2 udg.). New York, USA: Russel Sage Foundation (s. 1-267). Lotte Rienecker, P. S. (2008). Den gode opgave - håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser (3 udg.). København: Forlaget Samfundslitteratur. Mathar, H. (2009). Videnskabsteori og pædagogik. I K. L. Dorit Ibsen Vedtofte, Pædagogik - For sundhedsprofessionelle (1 udg., s. 48-54). København: Gads Forlag. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, I. o. (9. August 2011). retsinformation.dk. Hentede 9. december 2014 fra retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178#Kap13 (s. 121) Munck, A. (2014). Ledelse. I J. F. Leni Abrahamsen, & T. G. Dorte Samson Eldrup (Red.), At lede sygepleje - sygeplejerskens virksomhedsområde (1 udg., s. 15-36). København: Gads Forlag. Patientsikkerhed, D. S. (u.d.). hejsundhedsvaesen.dk. Hentede 23. december 2014 fra HejSundhedsvæsen: http://hejsundhedsvaesen.dk/godt-du-spoer/online/ (s. 1-2) Riiskjær, E. (2014). Patienten som partner. I D. Danbjørg, N. Tvistholm, & M. Toft (Red.), Patient - Grundbog i sygepleje (s. 121-148). København: Forfatterne og Munksgaard. Råd, S. (20. Maj 2014). dsr.dk. Hentede 18. November 2014 fra Dansk Sygeplejeråd: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeR etningslinier.aspx (s. 1-11) Sahlsten, M., Larsson, I., Plos, K., & Lindencrona, C. (2005). Hindrance for patient participation in nursing care. Nordic College of Caring Sciences (19), s. 223229. Sundhed- Plan og Kvalitet samt sygehusene. (23. oktober 2013). pri.rn.dk. (J. Kjær-Rasmussen, Red.) Hentede 10. november 2014 fra Region Nordjylland: 34 https://pri.rn.dk/pri/Sider/7e3b5506-106f-4e40-bee9-08676f11a8b7.aspx (s. 1-5) Sundhedkartellet, A. U. (2014). Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle - Om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne. Aalborg Universitet, Institut for Læring og Filosofi. Hellerup: Implement Consulting Group (1-49). Sundhedskartellet, K. L. (u.d.). kl.dk. Hentede 22. december 2014 fra Kommunernes Landsforening: http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_58230/cf_202/Hvad_er_en_klinisk_ret ningslinje_-_og_hvorfor_anbe.PDF (s. 1) Sundhedsstyrelsen. (20. november 2000). Vejledning om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000. København: Sundhedsstyrelsen (s. 1-2). Vester, C. (19. november 2013). pri.rn.dk. (L. S. Løndal, Red.) Hentede 10. november 2014 fra Region Nordjylland: https://pri.rn.dk/pri/ThyMors/Sider/03079b77-b43f-46a2-9171547b9fb7acbd.aspx (s. 1-4) VIA University College. (August 2014). Viauc.dk. (L. S. Andersen, Redaktør) Hentede November 2014 fra Viauc.dk: http://www.viauc.dk/sygeplejerske/viborg/Documents/Statistik_noegletal/U ddannelsesdokumenter/Uddannelsesdokumenter%20E2014/Opgavetekniske %20Retningslinier%20-%20revOkt2014.pdf (s. 1-12) ViBIS, M. F. (2014). Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse - En spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler. København: Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (s.1-65). Aalborg Universitet, I. C. (april 2014). Bilagssamling - Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle. 1-102. København: Implement Consulting Group. 35 9. Figurfortegnelse Figur 1 Overordnede instanser og deres indbyrdes relation ...................... 2 Figur 2 Den hermeneutiske cirkel (Mathar, 2009, s. 49) .......................... 9 Figur 3 De tre kriterier for medinddragelse og deres indbyrdes relation (ViBIS, 2014, s. 33) . ......................................................................... 23 36 10. Bilagsfortegnelse Bilag 1 – Dokumentation af søgeproces s. 39 Bilag 2 - Gennemgang af litteratur < 2 % s. 41 Bilag 3 – VAKS af Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst s. 42 Bilag 4 – VAKS af Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse s. 46 Bilag 5 – Hej Sundhedsvæsen, spørgsmål patienter kan stille s. 50 37 Bilag 1 – Dokumentation af søgeproces Hvor? Navn på database VIA Bibliotek VIA Bibliotek VIA Bibliotek Hvordan? Specifikke søgeord – alene eller i kombination (AND/OR) Fritekst eller frase Bestemt felter – titel, emneord Citation – at søge en bestemt artikel Artikler der ligner – Related Articles Referencer Patientdeltagelse Afgrænsning Fx kildetype, tid, sprog, tidsskrifter i en bestemt emnegruppe m.m. Hits Søgeresultat Brugbare hits Relevans Sygeplejepraksis 41 1 0 1 Livskvalitet 31 4 0 1 15,775 1 0 1 66 20 0 0 3 1 Sygehus Thy-Mors 12 3 Forslag 103 19 0 1 1 1 103 3 0 2 2 1 102 3 0 1 26 1 Patientperspektiv Ledelse Virksomhedsområde VIA Bibliotek Patientologi EMNE: Sygeplejeuddannelsen Relation Pri.rn.dk Medinddragelse Sygeplejersken. dk Patientinddragelse Sygeplejersken. dk Sygeplejersken. dk Uddannelsesrapport Retsinformation.dk Autorisationsloven Retsinformation Sundhedsloven ViBIS.dk Sygeplejerske, forståelse, pa- Patientinddragelse Under stuegang Bekendtgørelse, 2014 38 tientinddragelse Cochrane Li brary Shared decision making Cinahl+ Sum.dk Hindrance Dialogpapir om øget inddragelse Patientinddragelse Patientdeltagelse Medinddragelse Patient involvement Patient participation Patient involvement AND hospital setting Google Scholar Google Scholar Patient participation Health care Interventions 348 23 17 0 0 1 1 18 1 1 149 46 542 3 millioner 1,520. 000 2,240. 000 0 0 0 0 0 0 39 Bilag 2 - Gennemgang af litteratur Som styrkelse af argumentation for at sygeplejen altid vil være relationel, anvendes bogen, Patient – grundbog i sygepleje, anvender vi kapitel 10 - Sygeplejerskens relation til patienten af Birgitte Hansson. Fire anbefalinger til styrket patientinddragelse, skrevet af Danske Patienter, Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd, bruges til at styrke argumentet for problematikken om medinddragelse. De fire anbefalinger rubriceres som ”relevant litteratur i øvrigt” (Larsen, 2009), da der gives relevante synspunkter på medinddragelse i et fremtidigt perspektiv. Personalet skal turde slippe kontrollen, skrevet af journalist Susanne Bloch Kjeldsen anvendes til beskrivelse af afsatte økonomiske midler fra regeringen, manglende definition samt til at styrke argumentet om det ledelsesmæssige ansvar for medinddragelse. Rubriceres pga. før skrevne under ”relevant litteratur i øvrigt” (Larsen, 2009). Patientkultur i historisk perspektiv, som er skrevet af Kirsten Bjørnsson og publiceret i tidsskriftet ”Sygeplejersken”, anvendes for at belyse fortidens samfundsstruktur samt beskrivelse forandringen af patienterne gennem tiden. I bogen Videnskabsteori – en grundbog, anvendes kapitlet, Objektivitet og subjektivitet, skrevet af Jacob Birkler – Cand. mag. i filosofi og psykologi. Birklers litteratur anvendes til beskrivelse af den biomedicinske tilgang. Hindrance for patient participation in nursing care, skrevet af Monica Sahlsten, Inga Larsson, Kaety Plos og Catharina Lindencrona udgivet i tidsskriftet Nordic College of Caring Science anvendes til styrkelse af argumentet for, at sygeplejersken mangler kompetencer. Det rubriceres som værende forskningsbaseret viden da der er en velbeskrevet stringent metode, etiske overvejelser samt en transparent og stringent fremstilling af analyse og diskussion (Larsen, 2009). Masterprojektet Livskvalitet set ud fra et patientperspektiv fra 2010 er udarbejdet af Jette Frederiksen ved Institut for Folkesundhed. Projektet har vi brugt til at inddrage patientudtalelser omkring deres oplevelse af medinddragelse (Frederiksen, 2009). Den rubriceres udviklingsbaseret viden, for er der et klart formål, beskrivelse af relevante problemstilling samt en klar analyse og fremstilling af resultater/konklusion (Larsen, 2009). 40 Bilag 3 – VAKS af Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst Formelle krav Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt 4 Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur. X Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (fx Datatilsyn, Etisk komité). X Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. Kommentarer og begrundelser Fremgår tydeligt under punkt 2 Fremgår tydeligt af indledning og under punkt 2 Ej relevant, fremgår der- X for ikke Ej relevant, fremgår der- X for ikke Ej relevant, fremgår der- X for ikke Ej relevant, fremgår der- X for ikke I alt point: 1,3 Troværdighed Formålet er klart beskre- Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 X vet. Formålet er beskrevet i afsnittet 2.5. Metoden er beskrevet. X Metoden er tydelig beskrevet under punkt 3 Metoden er begrun- X Metoden er tydelig be- det. grundet under punkt 3 41 Metoden er velvalgt i for- X hold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret(digitalt, video, notater, feltnoter osv.). Der er anvendt triangule- Redegjort for under afsnit X 3 X ring. Forskningsprocessen er beskrevet. Redegjort for under afsnit X 3 I alt point:3,9 Overførbarhed Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 Udvælgelse beskrevet Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet. X Der er en beskrivelse af informanterne. x Beskrevet under punkt 3 Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. X Begrundet under punkt 3 under punkt 3 X X I alt point: 3 42 Konsistens Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 Fremgår af afsnittet ”ana- Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet. Der er en beskrivelse af analyseproces. X X Analyseprocessen er beskrevet i afsnit 3 Der er en klar fremstilling af fundene. X Fundene er klart fremstil- Fundene er troværdige. X lyse” let i analysen Fundene er troværdige (se analyse og diskussion) Eventuelle citater er resonable /understøttende for tolkningen. X Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. X I analysen inddrages citater, der virker understøttende for fortolkningen Der er overenstemmelse mellem fund og konklusioner I alt point: 4 43 Transparens Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse. X Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Der et beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. X Tydelig beskrevet i indledningen og i baggrunden X X X Ikke beskrevet X I alt point: 3,5 Kan denne artikel anbefales? Anbefales (≥ 15) 15,7 Anbefales med forbehold (≥ 10<15) Anbefales ikke(<10) 44 Bilag 4 - VAKS af Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse Formelle krav Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur. Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (fx Datatilsyn, Etisk komité). Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. helt Kommentarer og begrundelser 4 X Fremgår tydeligt i del 1 X Fremgår tydeligt af del 1 X Fremgår ikke i rapporten X Fremgår ikke i rapporten Fremgår ikke i rapporten X Fremgår ikke i rapporten X I alt point: 1,3 Troværdighed Formålet er klart beskre- Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 X vet. Formålet er beskrevet i punkt 2.2 Metoden er beskrevet. X Metoder er tydeligt beskrevet under punkt 3 Metoden er begrun- X Metoder er tydelig begrun- det. det under punkt 3 45 Metoden er velvalgt i for- Beskrives under punkt 3 X hold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret(digitalt, video, notater, feltnoter osv.). Der er anvendt triangule- Redegjort for under afsnit X 3 Spørgeskema suppleret X ring. med enkelte kognitive interviews Forskningsprocessen er beskrevet. Redegjort for under afsnit X 3 I alt point:4 Overførbarhed Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 Udvælgelse beskrevet Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet. X Der er en beskrivelse af informanterne. x Beskrevet under punkt 3 Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. X Begrundet under punkt 3 under punkt 3 X X Beskrevet i afsnit 3 I alt point: 3,8 46 Konsistens Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet. Der er en beskrivelse af analyseproces. Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 X Fremgår af del 2 Analyseprocessen er ikke klart beskrevet X Der er en klar fremstilling af fundene. X Fundene er troværdige. X Fundene er klart fremstillet i del 2 Fundene er troværdige (se del 2) Eventuelle citater er resonable /understøttende for tolkningen. X I bilag inddrages citater, der virker understøttende for fortolkningen af resultaterne Der er overenstemmelse Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. X mellem fund og konklusioner i del 2 I alt point: 3,7 47 Transparens Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse. Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Der et beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. Vurdering Helt uenig enig 1 2 3 helt Kommentarer og begrundelser 4 X Tydelig beskrevet i forord og del 1 X Ej klart beskrevet X X X Tydelig beskrevet i forord og del 1 Klart beskrevet i del 1 Ej beskrevet Ej beskrevet X I alt point: 2,7 Kan denne artikel anbefales? Anbefales (≥ 15) 15,5 Anbefales med forbehold (≥ 10<15) Anbefales ikke(<10) 48 Bilag 5 – Hej Sundhedsvæsen Vi sender dig her de spørgsmål, som du har valgt at få tilsendt fra Hej Sundhedsvæsen. Vi håber, at spørgsmålene kan være en hjælp til din næste samtale på sygehuset eller hos lægen. Husk, at det vigtigste for dig er at forberede dig i forvejen inden en samtale og tænke over hvilke spørgsmål, du særligt gerne vil have svar på. På http://www.hejsundhedsvæsen.dk kan du også finde flere konkrete redskaber, der kan være en hjælp. Du kan hente en smertedagbog, en symptomdagbog, en medicinliste og den samlede spørgeguide Godt du spør’ med flere forslag til spørgsmål. Her er nogle spørgsmål, du kan stille ......når du er i tvivl 1. Det her er nyt for mig. Vil du sige det igen? 2. Kan du forklare det med andre ord? 3. Hvem kan jeg ringe til hvis jeg får sm! erter? 4. Der er noget, der bekymrer mig, skal jeg sige det nu? 5. Skal jeg til kontrol efter jeg er udskrevet? ......når du skal undersøges 1. Er der andre måder at blive undersøgt for de samme symptomer på? 2. Hvad giver undersøgelsen svar på? 3. Er der risici eller ubehag forbundet med undersøgelsen? 4. Hvordan kan jeg forberede mig? 5. Hvornår får jeg svar på undersøgelsen, og hvem skal jeg ringe til, hvis svaret ikke kommer? 6. Hvad er de næste skridt i forbindelse med undersøgelsen? ......når du er i behandling 1. Bliver jeg helt rask af behandling! en? 2. Hvilke bivirkninger kan jeg fo! rvente? 3. Er der andre muligheder end operation? 4. Hvordan kan jeg forvente at have det efter operationen? 5. Hvilke muligheder er der for bedøvelse, hvis jeg skal opereres? 6. Hvilke risici er der ved behandlingen? ......om din medicin 1. Hvad får jeg medicinen for? 2. Hvilke bivirkninger skal jeg holde øje med? 3. Hvorfor har min medicin et andet navn en den plejer? 4. Hvorfor skal jeg tage en anden dosis eller mængde end jeg plejer? 5. Hvor længe skal jeg tage medicinen? 6. Hvem skal jeg kontakte hvis jeg får bivirkninger? ......når du er indlagt 1. Hvad er næste skridt i mit forløb? 2. Hvilke prøver eller undersøgelser skal være i orden, før jeg kan blive udskrevet? 3. Hvem kontakter mine pårørende efter operationen, hvis jeg ikke selv kan? 4. Kan jeg få besøg uden for besøgstiden? 49 5. Jeg vil gerne have mine pårørende med til samtaler eller stuegang. Hvordan kan vi arrangere det? 6. Hvem sørger for, at kommunen eller hjemmeplejen får besked om min situation? ......når du er hjemme igen 1. Hvad skal jeg være opmærksom på, når jeg er hjemme igen? 2. Hvem har ansvaret for min behandling? 3. Kan behandlingen påvirke mit sexliv? 4. Skal jeg komme ! til kontrol eller behandling, efter at jeg er udskrevet? 5. Hvem skal jeg kontakte, hvis jeg får smerter eller problemer derhjemme? 6. Er der noget jeg ikke må gøre? Skriv dine egne spørgsmål her Med venlig hilsen Hej Sundhedsvæsen - et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk! Selskab for Patientsikkerhed. Følg os på Facebook Tlf: 38 62 21 71 E-mail: [email protected] Hej Sundhedsvæsen har som mål at øge patientsikkerheden ved at fremme, at patienter og pårørende får mere indflydelse på egen behandling og forløb og er med til at undgå fejl. Vi vil øge patientsikkerheden ved at samle og dele gode råd, viden, redskaber og inspiration til, hvordan man som patient eller pårørende kan være med til at undgå fejl og sikre, at man får den bedst mulige behandling, når man er i kontakt med sundhedsvæsenet 50