Rammekontraktbilag G - f.energy

Transcription

SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS
ÆLDREOMRÅDET
Rammekontraktbilag G
Nedenfor ses kommunens nuværende sundhedsfaglige instrukser for tidlig opsporing. Der er
udarbejdet bilag til hver enkelt instruks, som fremsendes såfremt leverandøren anmoder
herom. Forud for kontraktopstart vil leverandøren få tilsendt samtlige instrukser med bilag.
INSTRUKS FOR VURDERING OG FOREBYGGELSE AF
DEHYDRERING
Formål
At identificere borgere med (i risiko for) dehydrering.
At udrede, forebygge og behandle dehydrering og sygdomme relateret dertil
(UVI, svimmelhed og fald, obstipation).
At forebygge indlæggelser pga. dehydrering.
Målgruppe
Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller
Sundhedsloven, mere specifikt:



Borgere der har feber, diarré/opkast eller tidligere har været indlagt med
dehydrering.
Borgere der ikke føler tørst.
Borgere der på grund af fysiske/psykiske begrænsninger ikke længere selv
kan opfylde deres behov for væskeindtagelse.
Sundhedsprofessionelle
Instruksen omhandler ikke borgere i den terminale fase.
Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen,
plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune.
Definition af
begreber
Dehydrering opstår, når en persons væskeoutput (perspiratio samt
urinudskillelse) overstiger væskeindtag.
Perspiratio: Al væske der ikke kan måles (sved, respiration, væske iblandet
afføring). Gennemsnitligt er tabet ca. 800 ml/døgn. Ved fugtigt/varmt klima samt
ved visse sygdomme (feber, diarre og opkast) øges perspiratio.
Dehydrering kan inddeles i (se bilag 1):
 Let dehydrering: indfaldne træk, normal hudturgor = 5 % dehydrering =
5o ml væsketab/kg.
 Moderat dehydrering: indfaldne træk med nedsat hudturgor = 10 %
dehydrering = 100 ml væsketab/kg.
 Svær dehydrering: Indfaldne træk med nedsat hudturgor,
bevidsthedspåvirket = 15 % dehydrering = 150 ml væsketab/kg.
Forebyggelse samt rehydrering kræver et væskeindtag på min 1,5L pr. døgn.
Sundhedspædagogisk indsats
Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens
mestringsevne og egenomsorg.
1
ÆLDREOMRÅDET
Fremgangsmåde
Trin 1: Risikovurdering
Generel opmærksomhed på



Ældre borgere pga. nedsat tørst følelse.
Borgere der ikke selv kan varetage deres behov for væskeindtag pga.
fysiske/psykiske begrænsninger.
Borgere med diarré, nedsat urinproduktion, nedsat hudturgor, feber og
forandringer i almentilstand.
Alle borgere i risikogruppen vurderes efter vurderingsskema (Bilag 1).
Hvis borger afviger fra sin habitualtilstand, bliver urolig, tiltagende træt og scores
som moderat dehydreret skal der altid laves et væskeskema hos borger for at
registrere ind- og udgift (Bilag 2).
Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage
placering vurderes.
Trin 2: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes.
Hvis borger vurderes at være moderat eller alvorlig dehydreret kontaktes egen
læge/1813 mhp diskussion af indsats og fremtidig observation/sygeplejefaglig
vurdering.
Hvis borger ikke selv kan opretholde sit væskeindtag – eller har behov for tæt
observation kan akutplads overvejes (for hjemmeboende borgere).
Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har
omkring forebyggelse af dehydrering, samt hvilket niveau af intervention, borger
er interesseret i.
Borger skal informeres om konsekvens af sit valg, dvs. fordelene ved
tilstrækkelig væskeindtagelse samt risiko ved dehydrering.
Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre
ressourceniveauer:
1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et
samarbejde om forebyggelse af dehydrering.
2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at indtage
tilstrækkelig med væske.
3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om deres
væskeindtag.
Det afklares med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for
henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning
Trin 3: Handleplan udarbejdes og iværksættes
Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejdes der en individuel handleplan med
opsætning af SMART mål og indsatser målrettet:
 Observation og vurdering
 Registrering af væskebalance
2
ÆLDREOMRÅDET




Evt. sygdom og aktuel tilstand
Hjælp til væskeindtag
Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser
Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye episoder med
dehydrering.
Med udgangspunkt i de 3 ressourceniveauer tilpasses den
sundhedspædagogiske indsats:
1. I samarbejde med den ældre informeres om og aftales niveauet for at
opretholde tilstrækkeligt væskeindtag.
2. Opfordre og vejlede den ældre borger til selvstændigt at føre et
væskeskema. Alternativt følger borger et vejledende væskeskema (se
bilag 2).
Indlægge faste tidspunkter samt mængde for indtagelse af væske.
3. Borger skal have hjælp til indtagelse af væske samt føring af
væskeskema. Indlægge faste tidspunkter for væskeindtagelse samt
mængde.
4. Ved moderat til svær dehydrering skal borger vejes dagligt for at
registrere indgift/udgift. Vægten bruges som præcist mål for væsketab,
da det kan være svært at måle nøjagtig udgift.
Hvis borger har kontakt til social-og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge
handleplanen og har ansvar for at melde tilbage med relevante observationer.
Den autoriserede sundhedsperson har altid det overordnede ansvar for at
handleplanen følges og evalueres. Endvidere har den autoriserede
sundhedsperson ansvaret for at opstille SMART mål for fremtidig forebyggelse
af dehydrering.
Der skal være skærpet opmærksomhed på borgeres væskeindtag, hvis de
nyligt er udskrevet efter indlæggelse med dehydrering.
Trin 4: Evaluering samt fremtidig forebyggelse.
Handleplaner gennemføres og evalueres. Herunder hvilke aftaler der er for
opfølgning/evaluering i forhold til de aftalte interventioner til forebyggelse af
dehydrering.
Etiske
overvejelser
At blive udpejet som værende i særlig risiko for dehydrering kan give
bekymringer eller opleves ubehageligt for den enkelte borger. Det fordrer at
medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende
omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til at få registret
væskeindtaget og få udarbejdet handleplan respekteres med mindre det direkte
skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det
dokumenteres, at borger er tilbudt ydelsen og at borger afslår. Borger kan til
enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser
skal altid tage udgangspunkt heri.
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Hvis borger bliver indlagt trods registrering af moderat til svær dehydrering, skal
dette indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under
sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning”.
Ansvars- og
For at forebygge dehydrering og følger efter dehydrering er det påkrævet at
3
ÆLDREOMRÅDET
kompetencefordeling
samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren.
Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger ”falder
mellem to stole”.
Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for dehydrering og ændringer i
borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, omkring
cirkulation, vægttab, almentilstand, respiration, urinproduktion, hudtugor og
slimhinder. Støtter op om og deltager i evaluering af handleplan(er) – herunder
evt. væskeskema og sundhedspædagogisk indsats.
Sygeplejerske
Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og
sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom eller moderat og
alvorlig dehydrering. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring
borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere).
Egen læge
Medicinsk vurdering, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads
eller IV-rehydrering på hospital.
Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om
delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan under overskriften væskebehandling i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand.
Screeningsværktøjer /
andre værktøjer
Bilag 1: Dehydrering hos voksne, vurdering.
Referencer
Bilag 2: Vejledende væskeskema.
1) Dehydration in geriatrics: MC Faes, MD, MSc, MG Spigt, PhD, MGM
Olde Rikkert MD, PhD
Geriatrics and Aging. 2007; 10(9):590-596.
2) Tørst og dehydratio, Sundhed.dk
3) Strategies for Ensuring Good Hydration in the Elderly; Monique Ferry,
MD, PhD.
Udarbejdet af
Dato for
ikrafttrædelse
4) Sygeplejefaglig Standard: Ernæring – Forebyggelse af dehydrering hos
borgere tilknyttet ældreområdet. Udarbejdet af 3 –
Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal
Kommuner. Marts 2014.
Charlotte Wulff Brandstrup, sygeplejerske.
Rie Munch, Sygeplejerske.
Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske.
Juni 2015.
4
ÆLDREOMRÅDET
Ajourføring/
dato samt
ansvarlig for
Juni 2016/Tea Broeng.
Bilag:
Bilag 1: Dehydrering hos voksne, vurdering.
Bilag 2: Vejledende væskeskema.
Bilag 3: Flowchart ved vurdering og forebyggelse af dehydrering.
INSTRUKS FOR VURDERING AF FØLGER EFTER FALD,
FALDUDREDNING OG FOREBYGGELSE AF NYE FALD
Formål




Målgruppe
At vurdere følger efter fald, fysisk, psykisk og socialt.
At identificere borgere med risiko for fald.
At udrede og forebygge årsager til fald og reducere faldrelaterede skader
(fysiske, sociale og psykiske) hos borgere med risiko.
At forebygge indlæggelser pga fald.
Borgere med (tidligere) faldepisode(r) (observerede eller selvrapporterede)
Definition af
begreber
Omhandler ikke borgere i den sene terminale fase.
Fald
En utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på
jorden / gulvet eller et andet lavere niveau.
Følge efter fald
En følge, er et sundhedsproblem eller sygdomsforekomst, der giver en væsentlig
funktionsændring, der skal forstås som fysiologiske, psykologiske og sociale
forandringer i borgerens habituelle tilstand.
Basal faldudredning
Et hjemmebesøg, hvor der sættes fokus på den ældres hverdagsliv med henblik
på at afklare årsager eller risici i forhold til fald samt behov for yderligere støtte,
opfølgning og udredning (lægeligt eller terapeutisk):
1. Iboende risikofaktorer, som er knyttet til individet f.eks. nedsat syn, balance
og kognitive problemstillinger.
2. Ydre risikofaktorer f.eks. polyfarmaci og dårligt fodtøj.
3. Miljømæssige risikofaktorer, som knytter sig til omgivelserne, f.eks. dårlig
belysning og adgangsforhold.
5
ÆLDREOMRÅDET
Fremgangsmåde
Den akutte situation efter faldet
Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent vurderer følger hos borger ud
fra følgende;
TRIN 1. Sygepleje i forhold til basale livsfunktioner
 Sørg for frie luftveje
 Mål BT og puls
 Mål evt. BS
 Tjek farve og smerter
 Tjek om borger reagerer på fysisk og psykisk stimuli
TRIN 2. Tjek for skader
 Vurder om der er sket synlig skade (herunder bevidsthedsniveau)
 Tjek pupiller
 Tjek for sår, flænger, brud og hovedtraumer. Læg forbinding hvis der er
behov for det.
 Monitorer i henhold til instruks; ”Akut sygdom”, ved mistanke om akut
skade/sygdom, som årsag/følge efter fald, kontakt læge eller ring 112.
TRIN 3. Sikre personen behagelig lejring, flyt evt. borger
 Vurder om det er forsvarligt at flytte borger. Relevante hjælpemidler
inddrages.
 Er det ikke forsvarligt lejres borger og lægehjælp/ambulance kontaktes.
TRIN 4. Monitorer og sikre en handleplan for borger
 Overvej borgers triage (gul eller rød ved nye fald.)
 Handleplan oprettes som udgangspunkt, for at sikre vedvarende
monitorering, fordi nogle følger efter fald først viser sig senere (1- 3 døgn)
 I handleplanen noteres som minimum tid og sted for faldet, hvad borgeren
foretog sig lige inden faldet, og måden faldet skete på samt
bevidsthedsniveau.
 Der handles ud fra observationer. Der dokumenteres i Avaleo og mellem
vagthold (enten mundtligt eller via advis) og pårørende orienteres ved først
givne lejlighed (efter individuel aftale).
TRIN 5. Indrapporter faldet som en utilsigtet hændelse – gøres indenfor
samme vagt – eller senest dagen efter.
Forebyggelse af nye fald (den ikke akutte situation)
TRIN 1. Risikovurdering
Hvis borger har været indlagt med faldrelateret skade tilbydes basal
faldudredning indenfor 3 uger. Hvis borger har været faldet uden indlæggelse
vurderes borgers risiko for nye fald via fire spørgsmål.
Risikovurdering:
6
ÆLDREOMRÅDET
1. Havde borgeren bevidsthedstab i forbindelse med faldet?
2. Oplever/har borgeren daglige gang- eller balanceproblemer?
3. Har borgeren oplevet flere fald inden for det sidste år?
4. Lider borgeren af svimmelhed?
Hvis borger kan svare ja til blot ét af de fire spørgsmål, er borgeren i risiko for
nye fald. Borger tilbydes herefter yderligere basal faldudredning indenfor 3 uger.
Hvis borger accepterer, aftales et hjemmebesøg. Hvis borger ønsker det, kan
pårørende med fordel inviteres/inddrages.
Borgers triage vurderes.
Afviser borger yderligere udredning dokumenteres dette.
TRIN 2. Hjemmebesøg, udredning og rådgivning (sundhedspædagogisk
indsats)
Basal faldudredning og -rådgivning gennemføres – anvend skemaet
Faldforebyggelse og - udredning (bilag 1), hos og i samarbejde med borger ud
fra følgende tre faktorer;

Iboende risikofaktorer, som er knyttet til personen f.eks. nedsat syn,
vægttab, muskelstyrke og balance, øget reaktionstid, kognitive problemtikker
samt en række sygdomme.

Ydre risikofaktorer, f.eks. psykofarmaka, sovemedicin og antirytmika, brug af
flere forskellige receptpligtige lægemidler samtidigt (polyfarmaci) samt
dårligt fodtøj.

Miljømæssige risikofaktorer; som er knyttet til omgivelserne – både i
hjemmet og udenfor hjemmet, f.eks. ujævne gangarealer, dårlig belysning
eller mangel på sikkerhedsforanstaltninger.
Den basale faldudredning er en samtale med udgangspunkt i ovenstående
risikofaktorer samt den ældres hverdagsliv og oplevelser omkring fald.
OBS! Alle institutioner/distrikter i Ældreområdet har uddannet medarbejdere som
ressourcepersoner i forhold til tidlig opsporing og indsatser i forhold til
alkoholproblematikker hos borgere. Nærmeste leder ved hvem, der har fulgt
kompetenceforløbet.
TRIN 3. Borgers behov for tværfaglig indsats, koordinering samt
ressourcer/egenomsorgsevne vurderes
Det afklares med borger – og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har
omkring støtte til gennemførsel af faldforebyggende intervention.
ressourceniveauer:

Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiverede for udredning
og behandling.
7
ÆLDREOMRÅDET


Sårbare borgere, der gerne vil, men har behov for støtte og hjælp til at få
iværksat udredning og behandling.
Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om deres
faldproblem.
Videre drøftes borgers behov for yderligere tværfaglig udredning/indsats (se
bilag 2 + 3.)
henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning.
TRIN 4. Handleplan udarbejdes
Med udgangspunkt i ovenstående faldudredning udarbejdes faldforebyggende
handleplan(er) med speciel vægt på eliminering af faldrisici og
 Behov for observation og vurdering.
 Evt. behov ifm. sygdom.
 Sundhedspædagogisk indsats.
 Rehabiliterende indsats.
 Træningsbehov.
 Ernæringsbehov, hvis der har været et utilsigtet vægttab (se instruks for
vurdering, forebyggelse og behandling af utilsigtet vægttab og
underernæring).
 Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser.
 Hvilke aftaler for opfølgning/evaluering, der er lavet med borger/pårørende i
forhold til de aftalte faldforebyggende initiativer.
Der sendes advis/korrespondance til relevante samarbejdspartnere. Hvis borger
har kontakt til social- og sundhedshjælpere/hjemmehjælpere instrueres disse i at
følge handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen.
Formålet med handleplanen er at forebygge nye fald, undgå
aktivitetsbegrænsning, social isolation og nedsat livskvalitet. Både fra et
retssikkerhedsmæssigt og et sundhedspædagogisk perspektiv skal
handleplanen tage udgangspunkt i borgerens egne ønsker og behov. Her kan
med fordel tages udgangspunkt i de teoretiske principper for den motiverende
samtale.
Pjecerne Hold kroppen i balance og Faldforebyggelse – hvad kan jeg selv
gøre? kan anvendes i forbindelse med rådgivning om faldforebyggelse.
TRIN 5. Evaluering
Den autoriserede sundhedsperson har ansvar for at handleplanen følges op og
evalueres med borger og evt. pårørende.
TRIN 6. Behov for yderligere opfølgning?
Vurdering af behov for yderligere opfølgning på faldforebyggende initiativer.
Etiske
Det kan opleves som integritetskrænkende når en sundhedsmedarbejder
foreslår forandringer i en borgers liv eller hjem, også selvom det er ud fra et
8
ÆLDREOMRÅDET
overvejelser
ønske om at hjælpe. Videre kan visse emner være sværere at tale med
borgeren om f.eks. forbrug af alkohol eller medicin.
Bevægelsesbegrænsende indsatser som f.eks. alarmer, sengeheste og bælter
bør ikke forekomme rutinemæssigt. De kan i værste fald opleves som et
overgreb og desuden øge risikoen for tryksår, immobilisering og skader ifm at
borgeren forsøger at blive fri.
At blive udpejet som værende i særlig faldrisiko kan tillige give bekymringer eller
opleves ubehageligt eller begrænsende for den enkelte borger, hvilket fordrer at
medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende
omkring, hvilke forandringer borger ønsker. Borgers autonomi skal altid
respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri.
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Alle fald indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under
sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”.
Ansvars- og
kompetencefordeling
For at forebygge fald og følger efter fald er det påkrævet at samle
kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren. Det er
vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger ”falder mellem to
stole”. Se bilag 3 Flowchart for henvisning til træning for et overblik over
henvisningsmuligheder og arbejdsgange i denne forbindelse.
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring faldrisiko og ændringer i borgerens
hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, omkring borgers
sanser, vægt, kognitive status, bevægelighed (faldende funktionsniveau). Støtter
op om og deltager i evaluering af handleplan. Foreslår vurdering fra tværfaglige
sundhedspersoner f.eks. terapeuter, læge, sygeplejerske, optiker osv.
Sygeplejerske
Varetager sygeplejefaglig udredning og vurdering. Udfører specifikke pleje- og
sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. blodtryksfald, medicinindtag, ernæring
og basal faldudredning. Varetager den ledende og koordinerende funktion
omkring borgerens forløb.
Egen læge
Medicinsk vurdering, herunder lægefaglig svimmelheds- og faldudredning.
Medicingennemgang og information om risici knyttet til behandling og sygdom.
Kan henvise til specialafdelinger f.eks. Klinik for svimmelhed og fald.
Fysioterapeut/ergoterapeut
Laver terapeutfaglig vurdering. Vurderer kognitiv og fysisk formåen, styrke og
evt. balanceproblematik. Vurderer behov for hjælpemidler, træning og aktivitet.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan med overskriften uden tema i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand.
Handleplanen gives titlen Faldforebyggelse. Det udfyldte faldforebyggelse- og
udredningsskema scannes ind i Avaleo og lægges under sygeplejeforløb.
9
ÆLDREOMRÅDET
Dokumentet gives titlen faldforebyggelse- og udredningsskema.
andre værktøjer
Referencer
PPS: Forflytning op fra gulv - manuel teknik, forflytning op fra gulv – med lift.
Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0

Bilag 1. Faldforebyggelse og – udredning.

Bilag 4. Manual 30-sekunder rejse-sætte-sig-test (RSS).

Bilag 5. Flowchart ved faldudredning og forebyggelse af nye fald.

Ernæringsvurderingsskema (se instruks herfor).

Pjecen; Faldforebyggelse – hvad kan jeg selv gøre? (Rudersdal)

Pjecen; Hold kroppen i balance. SundByNetværket
Sygeplejefaglig Standard: Bevægeapparat – Forebyggelse af fald og
knoglebrud, udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk
og Rudersdal Kommuner. November 2014.
8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker – den gode kommunale
model. Sund By Netværket. 2010.
Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos
ældre borgere. Nina Beyer. Forskningsenhed for Muskuloskeletal Rehabilitering.
Fysio. Og Ergoterapien, Bispebjerg Hospital. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen,
februar 2013.
”Udviklingsprojekt til sikring af faldforebyggelse hos ældre”. Samarbejdsprojekt
mellem Gentofte Hospital, Herlev Hospital og 6 kommuner. Broeng & Kirchhoff,
juni 2013.
Vårdprevention, Fall – Vårdhåndboken. Senior Alert. Svensk nationalt
kvalitetsregister.
http://www.vardhandboken.se/Texter/Fallprevention/Oversikt/
Udarbejdet af
Malene Eriksen, Fysioterapeut.
Maria Markworth, Forebyggende medarbejder.
Tea Broeng, Kvalitets- og udviklingssygeplejerske.
Ajourført af Mette Fischer, Projektsygeplejerske.
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015.
Ajourføring/dato
og ansvarlig
person
Bilag:
Bilag 1. Faldforebyggelse og – udredning.
Bilag 2. Henvisning til samarbejdspartnere i og udenfor Ældreområdet.
10
ÆLDREOMRÅDET
Bilag 3. Flowchart for henvisning til træning.
Bilag 4. Manual 30-sekunder rejse-sætte-sig-test (RSS).
Bilag 5. Flowchart ved faldudredning og forebyggelse af nye fald.
INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING
AF KOL I EKSACERBATION
Formål
At identificere borgere med (risiko for) KOL i eksacerbation.
At udrede borgere med (risiko for) KOL i eksacerbation.
At forebygge, behandle og begrænse mulige komplikationer til KOL i
eksacerbation.
At forebygge indlæggelser på grund af KOL i eksacerbation.
Målgruppe


Borgere med diagnosen KOL.
Borgere med gentagne pneumonier.
Definition af begreber
KOL
Kronisk obstruktiv lungesygdom. Nedsat lungefunktion af obstruktiv type, der ikke
er fuldt reversibel.1
Eksacerbation af KOL
Defineres som en symptomforværring i forhold til den sædvanlige stabile tilstand,
som er ud over dag til dag-variationen, og som er akut indsættende. Den
karakteriseres ved øget åndenød, hoste, øget ekspektoration og feber.
Symptomerne kan også omfatte tiltagende træthed på grund af øget
respirationsarbejde samt angst og uro på grund af den udtalte åndenød.
Eksacerbationer kræver en akut ændring i behandlingen: (bronkiedilatatorer,
antibiotika, kortikosteroider, iltbehandling).1
Forværring skyldes:
1. Infektion i luftvejene
2. Stærk kulde og varme
11
ÆLDREOMRÅDET
3. Blæst og høj luftfugtighed
4. Luftforurening
5. Rygning
Fremgangsmåde
TRIN 1: Identificering af KOL i eksacerbation
Symptomer på- og grader af forværring:
Dyspnø:
1. Som vanligt, normal.
2. Værre end vanligt, eks. hyppigere anfald af dyspnø.
3. Meget værre end vanligt eks. dyspnø med hivende og pibende
vejrtrækning, trang til at sidde op og sove pga. dyspnø, dårligere
nattesøvn. En respirationsfrekvens på mere end 25 gange i minuttet.
Hoste:
1. Normal, som vanligt.
2. Mere end vanligt.
3. Dårligere nattesøvn og træthed pga. hoste.
Opspyt:
2. Opspyttet tiltagende i mængde.
3. Ændring i slimets farve til gulligt/grønligt.
Temperatur:
1. Ingen feber.
2. Subfebril (37.5-38).
3. Febril, højfebril (38 og over).
Cerebral tilstand:
2. Nedsat opmærksomhed/koncentration.
3. Konfusion, angst, udmattelse / udtrætning.
Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triageplacering vurderes.
TRIN 2: Udredning / vurdering
Borgeren observeres med fokus på borgerens habitualtilstand herunder graden af
dyspnø (Borgs CR10 skala, Bilag 1 og MRC- dyspnø skala, Bilag 2).
TRIN 3: Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes
Hvis borgeren viser symptomer på KOL i kraftig eksacerbation kontakter
sygeplejersken straks egen læge/1813.
12
ÆLDREOMRÅDET
Ellers gøres følgende:
Sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson) afklarer og dokumenterer, hvem der
er ansvarlig for borgers behandling (egen læge eller lungeambulatoriet) og
vurderer risiko for eksacerbation.
omkring forebyggelse af forværring af KOL, samt hvilke interventioner borger er
interesseret i. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg.
Endvidere afklares det med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig
for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning.
Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om
og potentiale for en rehabiliterende indsats.
ressourceniveauer:
samarbejde om forebyggelse af KOL i eksacerbation.
2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til
forebyggende indsatser.
3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om egne
problemer og behov.
TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes
Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejder og iværksætter sygeplejerske
(autoriseret sundhedsperson), i samarbejde med borgeren, evt. pårørende og
tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med opstilling af SMART mål og
individuelle interventioner til forebyggelse af eksacerbation.
Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere/social- og sundhedsassistenter
instrueres disse i at følge og dokumentere observationer i handleplanen.
Observationer
Plejepersonalet observerer borgeren. Borgeren opfordres og vejledes til at tage
anfalds medicin regelmæssigt og til maksimum.
Sundhedspædagogisk indsats:
Borgeren instrueres i korrekt inhalationsteknik ved hjælp af procedurer fra PPS.
Borgeren støttes i god mundhygiejne for at undgå svampeinfektion og
luftvejsinfektioner. Procedure fra PPS kan anvendes.
Borgeren vejledes- / støttes i vigtigheden af en sufficient ernæringstilstand samt
vigtigheden af at holde sig aktiv og i god form, herunder;
 gå daglige ture eller anden funktion hvor pulsen øges (have egnet
13
ÆLDREOMRÅDET





gangredskab).
have fokus på en god dyb abdominal respiration.
bevæge arme og overkrop.
PEP-fløjte iht. PPS.
sekretmobilisering ved hjælp af vejrtræknings- og hosteøvelser iht. PPS.
Hvilestillinger (Bilag 3) og afspænding.
Pleje og omsorg
Sygeplejersken (autoriserede sundhedsperson) sikrer, at borgeren har luft nok til
at tage sin vanlige inhalationsmedicin. Dette undersøges ved brug af
træningsfløjte.
Plejepersonalet sørger for:
 At borgeren har regelmæssig afføring.
 At anbefale influenza vaccinationer.
 At tilbyde rygestopkursus.
 At observere tegn på depression og isolation.
 At observere tegn på angst i forbindelse med dyspnø. Er der angst hjælpes
med at håndtere dette (dyb abdominal respiration og hvilestillinger, brug af
behovs medicin).
TRIN 5: Opfølgning og evaluering
Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og
evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med
borger/pårørende.
Se endvidere Flowchart (Bilag 4).
Etiske overvejelser
Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog
med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En
borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre
det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det
dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og hvorvidt borger afslår. Borger kan
til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser
skal altid tage udgangspunkt heri.
Indrapportering af
utilsigtet hændelse
Pneumoni indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under
sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning”.
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring risiko for forværring af KOL og ændringer i
borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje,
omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er).
14
ÆLDREOMRÅDET
Sygeplejerske
Varetager sygeplejefaglig udredning og vurdering. Udfører specifikke pleje- og
sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk forværring af KOL.
Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan
anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere).
Egen læge
Medicinsk vurdering og behandling, herunder overvejelser omkring ophold på
midlertidig plads eller indlæggelse på hospital.
Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation,
sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan under overskriften respiration i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det
dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes.
Screenings-værktøjer
/ andre værktøjer
PPS: sekretmobilisering ved hjælp af vejrtræknings- og hosteøvelser,
sekretmobilisering ved hjælp af PEP, administration af inhalationspulver,
administration af inhalationsspray, administration af inhalationsvæske, måling af
iltmætning med pulsoxymeter, tandbørstning
-
Referencer
Udarbejdet af
Måling af vitale værdier: blodtryk, puls, respirations frekvens, temperatur,
bevidsthedsniveau
Spirometri hos egen læge eller i ambulatorium
Habitualskema
1) Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis. www.dsam.dk
2) Sygeplejefaglig Standard: Respiration/cirkulation – Forebyggelse af nedre
luftvejsinfektion (pneumoni), udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet.
Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014.
Malou Thalbitzer, sygeplejerske.
Christina Schiff, fysioterapeut.
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015.
Ajourføring/dato samt
ansvarlig for
Bilag:
Bilag 1. Borgs CR10 skala.
Bilag 2. MRC- dyspnø skala.
Bilag 3. Stillinger der kan mindske åndenød.
Bilag 4. Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af KOL i
eksacerbation.
15
ÆLDREOMRÅDET
INSTRUKS FOR FOREBYGGELSE AF SMITSOM TARMINFEKTION
Formål
At identificere borgere med smitsom diarre og opkast med henblik på at
forebygge smittespredning.
At forebygge komplikationer til tarminfektion.
At forebygge indlæggelser pga. tarminfektion.
Målgruppe
Sundhedsloven, mere specifikt borgere i risikogruppe:
-
Borgere med nedsat immunforsvar
Borgere der aktuelt er i eller for nyligt har været i antibiotisk behandling
Borgere der har været hospitaliseret
Borgere med en eller flere kroniske sygdomme
Definition af
begreber
Tarminfektion:
Mave-tarm-infektioner skyldes bakterier, vira eller parasitter.
Sygdomsmekanisme, symptomer, smittemåde, lokalisation af infektion samt
varighed kan være meget forskelligt afhængigt af hvilken mikroorganisme, der er
skyld i infektionen samt den enkelte persons modstandskraft.
Symptomer på gastroenteritis:
Diarré af op til to ugers varighed. Diarré defineres ofte som flere end tre tynde
afføringer dagligt eller et fæcesvolumen > 200g. Afføringer kan være vandige,
slimede, grønlige og/eller blodige. Evt. opkastninger, dehydrering, mavesmerter
og feber.
Smittespredning:
Smitte spredes let, hvis der udskilles store mængder virus, via eksplosiv
opkastning og/eller afføring. Virus kan også spredes indirekte via håndtag og
andre kontaktflader samt via andre personer eller gennem mad og drikke. Ved
bakteriel infektion er der oftest tale om en indirekte smitte via ting eller personer.
Sundhedspædagogisk indsats:
Information og vejledning med udgangspunkt i borgerens oplevede behov og
hverdagsliv med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og
egenomsorg.
Fremgangsmåde
Trin 1: Identificering af risiko for smitsom tarminfektion.
Alle borgere med diarré med eller uden opkastning skal vurderes af
sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson). Når der er mistanke om smitsom
tarminfektion skal smittespredning forebygges.
Den eneste effektive metode til at forhindre smittespredning via hænder er
16
ÆLDREOMRÅDET
hånddesinfektion.
Dette betyder, at hænderne ALTID skal sprittes.
Hvis en borger har diarre med eller uden opkastning, skal hænderne VASKES
før hånddesinfektion.
Disse forholdsregler gælder for alle, der er i kontakt med borgeren eller
borgerens nære omgivelser, hvorfor det er vigtig at informere:
-Borger
-Pårørende
-Plejepersonale
-Evt. rengøringspersonale – obs. om der er behov for ekstra rengøring.
Hvis 2 eller flere personer (borgere eller medarbejdere) på plejecenter eller i et
hjemmeplejedistrikt får diarré og/eller opkast, er der brug for skærpet
opmærksomhed omkring forhindring af smittespredning. Den autoriserede
sundhedsperson vurderer i samarbejde med lokal ledelse behovet for:
-
Isolation (evt. kohorteisolation)
Brug af værnemidler
Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal
triageplacering vurderes.
Trin 2: Udredning/vurdering.
Alle borgere med diarré og/eller opkast skal vurderes mhp. årsag til sygdom og
vurdering af almentilstand.
Egen læge kontaktes og på baggrund af observationer lægges plan for
udredning.
Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring
forebyggelse af smitsom tarminfektion, samt hvilket niveau af intervention,
borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg.
Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende, hvem der er ansvarlig for
ressourceniveauer:
1. Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiveret for at indgå i et
samarbejde.
2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp.
3. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om egne
problemer og behov.
Borgerens evne til at overholde isolationsregime samt skærpede hygiejniske
retningslinjer vurderes. OBS: der er ikke lovhjemmel for at isolere borgere i
primær sektor. Ved behov for isolation informeres borger om begrundelse for
17
ÆLDREOMRÅDET
isolation. Borger skal give sit samtykke.
Trin 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes.
Der iværksættes en tidsafgrænset handleplan med indsatser målrettet:
• observation og pleje
• væskebalance og vægt – se Instruks for vurdering og forebyggelse af
dehydrering
• kostindtag
• forebyggelse af smittespredning, herunder hygiejne
• sundhedspædagogisk indsats med vejledning af borger og pårørende om
forholdsregler for at undgå smittespredning
Handleplanen skal være specifik, målbar og indeholde dato for opfølgning.
Handleplanen udarbejdes med opsætning af SMART mål.
Trin 5: Opfølgning og evaluering.
Sygeplejersken (autoriseret sundhedsperson) sørger for systematisk opfølgning
og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet
med borger/pårørende.
Der henvises endvidere til Flowchart bilag 1.
Etiske
overvejelser
Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en
dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger
ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres
med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen
læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår.
Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres
og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri.
Isolation af borger er forbundet med risiko for udvikling af psykiske påvirkninger.
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Alle tilfælde af smitsom tarminfektion indrapporteres som utilsigtet hændelse og
dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse
– link til indberetning”.
Ansvars- og
kompetencefordeling
Kontaktperson (Social- og sundhedshjælper/Social- og
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring ændringer i borgerens hverdagsindikatorer.
Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende
indsatser samt evaluering af handleplan(er).
Sygeplejerske
Varetager sygeplejefaglig udredning og udfører specifikke pleje- og
sundhedspædagogiske opgaver.
Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb.
18
ÆLDREOMRÅDET
Egen læge
Varetager medicinsk vurdering og behandling, herunder vurderer om der er
indikation for indlæggelse.
Indsatsen leveres efter Sundhedslovens § 138, hvor det er reglerne om
delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, der er gældende.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan med overskriften mave/tarm funktion i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgerens almentilstand.
Skemaet Basis: Smittefare udfyldes i Avaleo.
andre værktøjer
PPS: hånddesinfektion, håndvask, afføringsprøve, isolation; ved dråbesmitte,
ved kontaktsmitte, ved luftsmitte, ophør af isolation, personlige værnemidler;
brug af mundbind, brug af engangsovertrækskittel ved smitte og isolation, brug
af rene medicinske engangshandsker.
Link til PPS https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0
Referencer
Sygeplejefaglig Standard: Udskillelse af affaldsstoffer – Forebyggelse af
smitsom tarminfektion hos borgere med tilknytning til ældreområdet. Udarbejdet
af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal
Om gastroenteritis fra Sundhed.dk
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstandeog-sygdomme/tarminfektioner/gastroenterit-viral/
Om gastroenteritis fra Statens Serum institut.
http://www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/G/Gastroenteritis.aspx
Intranettet. Hygiejneplan for Ældreområdet 2009.
Udarbejdet af
Dato for
ikrafttrædelse
Mette Fischer, projektsygeplejerske.
Med faglig sparring fra Susanne Bang, sygeplejerske.
Juni 2015.
Ajourføring/dato
og ansvarlig
person
Bilag
Bilag 1. Flowchart ved smitsom tarminfektion.
19
ÆLDREOMRÅDET
AF OBSTIPATION
Formål
At identificere borgere med (risiko for) obstipation.
At forebygge og behandle obstipation og begrænse mulige komplikationer så
gener undgås og livskvaliteten opretholdes.
At forebygge indlæggelser pga. obstipation.
Målgruppe
- Borgere med nedsat funktionsniveau
- Borgere med nedsat væskeindtag
- Borgere der indtager kost med et lavt fiberindhold
-
Borgere der indtager medicin, der øger risikoen for obstipation, som
f.eks. opioider, NSAID (Brufen, Burana), tricykliske antidepressiva (f.eks.
Amitriptylin, Noritren), calciumblokkere (f.eks. Amlodipin, Felodipin),
antiemetika (f.eks. Ondansetron), jerntilskud, antiepileptika (f.eks.
Gabapentin, Lamotrigin), antidepressiva (f.eks. Venlafaxin),
antikolinergika (f.eks. Detrusitol R), cytostatika.
-
Borgere med metaboliske forstyrrelser (f.eks. uræmi), endokrine
forstyrrelser (f.eks. diabetes), neuromuskulære forstyrrelser (f.eks.
Parkinsonisme, diss. Sclerose, amyotrofisk lateral sklerose, rheumatoid
arthrit), colorektale og abdominale forstyrrelser (colon irritable/morbus
crohn, divertikulitis, colitis ulcerosa, anorektale fissurer, anorektal
prolaps, hæmorider, hernie), forhold i bækkenet (hysterectomi,
ovarietumores, nedsunken livmoder), psykologiske forhold (f.eks.
depression og demens).
-
Borgere med KOL1, Apopleksi2, Kronisk hjerteinsufficiens3
Definition af
begreber
Obstipation:
Reduktion i antal afføringer ledsaget af vanskelig eller ufuldstændig passage af
afføring og/eller ekstrem hård, tør afføring.
Til definitionen knytter sig følgende karakteristika, hvor et eller flere skal være til
stede:
Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - Kliniske retningslinjer, tjeklister og
vejledninger. Region Midtjylland 2006
2
Referenceprogram for behandling af apopleksi og TCI. Dansk Selskab for Apopleksi. 2013
3
Kronisk systolisk hjerteinsufficiens. DSAM vejledning. 2013
1
20
ÆLDREOMRÅDET
- Hård knoldet afføring
- Afføring to eller færre gange pr uge
- Forlænget og problematisk defækation
Karakteristika, der kan være til stede, er:
Aftagende tarmlyde, følelsen af utilstrækkelig tømning eller at tarmen er fuld.4
Fremgangsmåde
TRIN 1: Risikovurdering
Alle borgere i målgruppen risikovurderes for obstipation
-
CRAS anvendes som screeningsværktøj. (Bilag 2.)
Er borgeren i lav risiko, dokumenteres udredningen i Avaleo under punkt
12 ”Udskillelse af affaldsstoffer” på skemaet sygeplejefaglig udredning.
TRIN 2: Risikovurdering II
Er borgeren i moderat til høj risiko for obstipation, eller er borgeren aktuelt
obstiperet anvendes
-
CAS (Bilag 3) og Bristol skala til vurdering af problemet
placering vurderes.
Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes
Ved symptomer som vekslende afføringsmønster, blod i afføringen, smerter i
maven, evt. træthed, vægttab eller manglende appetit, kontaktes egen læge
mhp diskussion af indsats og fremtidig observation/sygeplejefaglig vurdering.
omkring forebyggelse af obstipation, samt hvilket niveau af intervention,
borgeren ønsker. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg.
ressourceniveauer:
samarbejde om forebyggelse af obstipation.
2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at
”Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne patienter uden kendte
tarmsygdomme.” Center for kliniske retningslinjer, sept. 2013
4
21
ÆLDREOMRÅDET
forebygge obstipation.
3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om at forebygge
obstipation.
Med udgangspunkt i trin 1 - 3 udarbejdes og iværksættes, i samarbejde med
borgeren og evt. pårørende en handleplan med opsætning af SMART mål for
indsatser målrettet:
- Sufficient væskeindtag
- Kost
- Toiletvaner
- Laksantia
- Aktivitet
Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye tilfælde med
obstipation.
Målet er at normalisere defækationen, så der opnås afføring 3 eller flere gange
om ugen, så defækationen foregår uden anstrengelse, og med afføringstype 3
og 4 efter Bristol skala. (Bilag 1)
Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge og
dokumentere observationer i handleplanen
Borgere vejledes i vigtigheden af at:
 Drikke rigeligt med væske
 Spise kost med mange kostfibre
 Få mest mulig motion
 Regelmæssige toiletbesøg
Der henvises til:
- ”Vejledning til borger” (Bilag 4)
- Pjece vedr. ”Forebyggelse af forstoppelse” (Bilag 5)
Medicinsk behandling
Ved behov for laksantia eller ændring i laksantia tages kontakt til egen læge
”Medicinoversigt med laksantia” kan støtte i samtalen med borger (Bilag 6).
Alle ordinationer dokumenteres.
borger/pårørende.
Der henvises endvidere til Flowchart (Bilag 8).
22
ÆLDREOMRÅDET
Etiske
overvejelser
Ethvert samarbejde med borgeren fordrer at medarbejderen kan indgå i en
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Indlæggelse pga. obstipation indberettes som utilsigtet hændelse og
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring tegn på/risiko for obstipation og ændringer i
borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af i pleje
og omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er).
Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for
den daglige pleje i henhold til handleplanen, målrettet:
- Væske
- Kost
- Toiletvaner
- Laksantia
- Aktivitet
Sygeplejerske
sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom.
Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere), hvis det vurderes at
borgeren har behov, og egen læge/vagtlæge har vurderet, at der ikke er
indikation for indlæggelse.
Egen læge
Medicinsk vurdering og behandling af obstipation.
Sundhedsfaglig
dokumentation
andre værktøjer
Der udarbejdes handleplan med overskriften obstipation i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgerens almentilstand.

PPS: Vurdering af risiko for obstipation, forebyggelse og behandling af
obstipation, brug af rectalsonde, saltvandslavement, rectalvæske (tube),
rectalvæske oliebaseret (klyx), rectalvæske vandbaseret (klyx)
23
ÆLDREOMRÅDET



Referencer
Bristol skala
CRAS
CAS
Center for Kliniske Retningslinjer:
Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter, 5. juni 2012
Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne
patienter uden kendte tarmsygdomme, 30. sept. 2013
Sygeplejefaglig Standard: Udskillelse af affaldsstoffer – forebyggelse af
obstipation - udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk
og Rudersdal kommuner. Marts 2014.
Udarbejdet af
Susanne Cordes, hjemmesygeplejerske
Dorthe Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015
Ajourføring/
dato samt
ansvarlig for
Bilag:
Bilag 1. Bristol skala
Bilag 2. CRAS
Bilag 3. CAS
Bilag 4. ”Vejledning til borger”
Bilag 5. Pjece vedr. ”Forebyggelse af forstoppelse”
Bilag 6. ”Medicinoversigt med laksantia”
Bilag 7. Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af obstipation
INSTRUKS FOR SYGEPLEJEFAGLIG UDREDNING.
Formål
At sikre systematisk vurdering af borgere for at identificere potentielle og/eller
aktuelle sygeplejefaglige problemer.
Målgruppe
Alle borgere med bopæl på plejecenter
Alle borgere med ophold på midlertidig plads
Alle borgere tilknyttet ældreområdet med indsatser visiteret efter Serviceloven,
med observerede ændringer i habitualtilstand.
24
ÆLDREOMRÅDET
Alle borgere med sygeplejeindsatser i eget hjem.
Omhandler ikke borgere med behov for indsatser af under 3 døgns varighed - fx
tromboseprofylakse præ/postoperativt, samt borgere på ferie i kommunen og
borgere hvis indsatser varetages midlertidigt på vegne af egen læge.
Instruksen henvender sig til autoriseret sundhedspersonale i hjemmeplejen,
Definition af
begreber
Sygeplejefaglig udredning
En struktureret afdækning og undersøgelse af borgerens helbredsproblemer.
Den sygeplejefaglige udredning skaber grundlag for at planlægge og iværksætte
en målrettet indsats. Udredningen indeholder 12 sygeplejefaglige
problemområder:
-Funktionsniveau
-Bevægeapparat
-Ernæring
-Hud- og slimhinder
-Kommunikation
-Psykosociale forhold
-Respiration og cirkulation
-Seksualitet
-Smerte- og sanseindtryk
-Søvn og hvile
-Viden og udvikling
-Udskillelse af affaldsstoffer
Fremgangsmåde
Trin 1: Planlægning af udførelse
For ny-henviste borgere i hjemmeplejen:
Sygeplejefaglig udredning udføres i samarbejde med borger og evt. pårørende
indenfor 3 hverdage efter henvendelse fra hospital/egen læge/borger/pårørende
eller andre om behov for sygeplejeindsats eller pleje.
For borgere på plejecenter og midlertidige pladser:
Sygeplejefaglig udredning udføres i samarbejde med borger og evt. pårørende
indenfor 3 hverdage efter indflytning eller ankomst. For borgere på plejecenter
skal den sygeplejefaglige udredning ajourføres minimum x 1 årligt.
For borgere med gul triage placering:
Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 48 timer.
For borgere med rød triage placering:
Trin 2: Udredning/vurdering
25
ÆLDREOMRÅDET
Sygeplejersken indsamler relevant data omkring 12 sygeplejefaglige
problemområder. Der indhentes endvidere oplysninger omkring aktuel
medicinstatus for at afklare behov for indsatser omkring medicinhåndtering.
Til indsamling af data anvendes Avaleo skemaet: ”Omsorg: Sygeplejefaglig
udredning”. Hvert af de 12 sygeplejefaglige problemområder samt punktet
medicinhåndtering er inddelt i nedenstående 3 elementer.
Aktuel status: her angives en talværdi fra 0-4 hvor 0 svarer til ingen/ubetydelige
begrænsninger og 4 svarer til totale begrænsninger.
Statusbeskrivelse: her beskrives problemområdet – nedenfor findes hjælpeord til
hvert område inspireret af Avaleo samt indsatskataloget.
Berørte områder: her afkrydses felter, der svarer til sygeplejeindsatserne fra
Avaleo.
Der opsummeres med en beskrivelse af borgerens aktuelle tilstand.
Afslutningsvis identificeres sygeplejefaglige problemstillinger (i Avaleo kaldet
sygeplejediagnoser) med henblik på tildeling af sygeplejeindsatser og oprettelse
af handleplaner.
Hjælpeord til statusbeskrivelse– ORD MED STORE BOGSTAVER – indikerer at
der er selvstændig instruks relateret til emnet.
1. Funktionsniveau: Evne til at klare sig i hverdagen – personlig pleje,
indtag mad/drikke, toiletbesøg, indkøb, rengøring, madlavning
2. Bevægeapparat: Evne til mobilisering inde/ude, behov for hjælpemidler
ved gang/forflytning, balanceproblemer, FALD/faldtendens
3. Ernæring: Appetit, VÆSKEINDTAG, tandstatus, overvægt,
UNDERERNÆRING/UTILSIGTET VÆGTTAB, kvalme, opkast,
fødevareallergi. OBS måling af vægt, højde og BMI dokumenteres på
særskilt skema i Avaleo.
4. A. Hud og slimhinde – sår: Sårtype, lokalisation, beskrivelse, tidligere
sårproblematikker, risiko for udvikling af nye sår,
FOREBYGGELSE/TRYKAFLASTNING
4. B. Hud og slimhinde – personlig pleje: Hudproblemer fx kløe, rødme,
tørhed, sved, behov for mundpleje
5. Kommunikation: Evne til at gøre sig forståelig samt forstå, hørelse, syn,
hjælpemidler fx briller og høreapparat, evne til at udtrykke behov
6. Psykosociale forhold: Mestringsevne, behov for støtte i forbindelse
med sygdomsoplevelser samt følelser fx sorg, utryghed, uro
7. Respiration og cirkulation: DYSPNØ, HOSTE, ødem,
kompressionsbehandling, svimmelhed. OBS vitale værdier
dokumenteres på særskilt skema i Avaleo.
8. Seksualitet: Påvirkninger fra sygdom, bivirkninger til medicin
9. Smerte og sanseindtryk: Akut eller kronisk smerte, lokalisation,
karakter, mønster, intensitet
Syns-, høre-, lugt-, smags-, følelser-, og balanceforstyrrelser
10. Søvn og hvile: Træthed, døgn- og søvnrytme
11. Viden og udvikling: Behov for information/undervisning –
sundhedspædagogisk indsats, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive
problemer, egenomsorgsevne
12. Udskillelse af affaldsstoffer: Urin og afføringsmønster, inkontinens,
OBSTIPATION, DIARRE, URINVEJSINFEKTION, brug af hjælpemidler
fx ble, kateter, afføringsmidler
26
ÆLDREOMRÅDET
13. Medicinhåndtering: Behov for medicinadministration.
Det skal som minimum fremgå, at der er taget stilling til, om borgeren har
potentielle og/eller aktuelle problemstillinger inden for alle 12 sygeplejefaglige
områder.
Hvis et eller flere sygeplejefaglige områder ikke er aktuelle, skal det fremgå med
en kort beskrivelse i statusbeskrivelse.
På baggrund af den sygeplejefaglige udredning triageres borgeren.
Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring de
sygeplejefaglige problemstillinger, samt hvilket niveau af intervention, borger er
interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg.
ressourceniveauer:
samarbejde.
problemer og behov.
Med udgangspunkt i den sygeplejefaglige udredning tildeles sygeplejeindsatser
og der udarbejdes i samarbejde med borgeren relevante handleplaner.
Handleplanerne skal være specifikke, målbare og indeholde dato for opfølgning.
Handleplanerne udarbejdes med opsætning af SMART mål.
Sygeplejersken sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og
indsatser iht. handleplanerne og de aftaler der er lavet med borger/pårørende.
Den sygeplejefaglige udredning opdateres, når der sker ændringer. Hvis fx et
sår er helet, dokumenteres det i handleplan. Handleplan afsluttes og punkt 4.A i
den sygeplejefaglige udredning justeres, så sygeplejefaglig udredning afspejler
borgerens aktuelle situation.
Etiske
overvejelser
27
ÆLDREOMRÅDET
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Ikke relevant.
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
indsatser samt evaluering af handleplan(er). Social- og sundhedsassistent kan
få delegeret opgaven helt eller delvist.
Sygeplejerske
Egen læge
Varetager medicinsk vurdering og behandling.
Indsatsen leveres efter Sundhedslovens § 138, hvor det er reglerne om
delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, der er gældende.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Den sygeplejefaglige udredning dokumenteres i Avaleo under sygeplejeforløb på
skemaet Sygeplejefaglig udredning. Der oprettes relevante handleplaner
indenfor hver af de identificerede sygeplejefaglige problemstillinger.
andre værktøjer
Skema fra Avaleo: Sygeplejefaglig udredning.
Referencer
KL (2013):Fælles indsatskatalog med faglige beskrivelser. Hentet 17/4 2015
http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_65438/cf_202/Flles_indsatskatalog_til_sygeplejeindsatser_REVIS.PDF
Udarbejdet af
Tea Broeng, kvalitets- og udviklingssygeplejerske.
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015.
Ajourføring/
dato samt
ansvarlig for
Bilag:
Bilag 1: Flowchart for sygeplejefaglig udredning.
28
ÆLDREOMRÅDET
INSTRUKS FOR TIDLIG OPSPORING – BRUG AF TRIAGE
Formål
At skærpe opmærksomheden på borgere med ændringer i hverdagsindikatorer.
At iværksætte en tidlig, målrettet, forebyggende indsats i forbindelse med
infektioner, sygdom, faldende fysisk funktionsniveau og underernæring.
At forebygge indlæggelser.
Målgruppe
Alle borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven
eller tildelte indsatser efter Sundhedsloven.
Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner samt social- og
sundhedshjælpere i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i
Rudersdal Kommune.
Definition af
begreber
Triage:
Et arbejdsredskab til at registrere og inddele borgere efter habitualtilstand eller
ændret tilstand. Triage er inddelt i 3 placeringer med hver sin farve.
GRØN: Habitualtilstand.
GUL: En eller flere små ændringer i habitualtilstand.
RØD: En eller flere markante ændringer i habitualtilstand fx ved sygdom. Ved
udskrivelse fra hospital/midlertidig plads/nye borgere indtil sygeplejefaglig
udredning og handleplan er udarbejdet/revideret. Når hospitalsindlæggelse er
truende.
Sygeplejefaglig udredning:
En struktureret afdækning og undersøgelse af borgerens helbredsproblemer.
Den sygeplejefaglige udredning skaber grundlag for at planlægge og iværksætte
en målrettet indsats. Udredningen indeholder 12 sygeplejefaglige
problemområder.
Fremgangsmåde
Trin 1: Planlægning af udførelse.
Alle borgere skal triageres i Avaleo. Alle borgere skal have lavet enten et
habitualskema eller en sygeplejefaglig udredning og triageres på baggrund af
disse.
Borgere der skal have lavet en sygeplejefaglig udredning:
-alle borgere med bopæl på plejecenter eller ophold på midlertidig plads
-alle borgere der modtager sygeplejeindsatser
-alle nye borgere der henvender sig med behov for personlig pleje5
Den sygeplejefaglige udredning laves af sygeplejerske6
5
6
Se instruks Rehabilitering – en tværfaglig koordineret indsats.
Se instruks for Sygeplejefaglig udredning.
29
ÆLDREOMRÅDET
Øvrige borgere skal have lavet et habitualskema, der beskriver borgerens
habituelle tilstand. Skemaet laves af kontaktperson i samarbejde med borger og
evt pårørende.
Når der sker ændringer i borgerens habitualtilstand, laves et ændringsskema af
kontaktperson/hjælper. Sygeplejerske inddrages og det besluttes i fællesskab,
hvilken triage placering borger skal rykkes til, hvordan der skal handles samt
hvornår, borger skal tilses af sygeplejerske.
Triagering dokumenteres i Avaleo7 på skemaet Basis: Triage – borgerens
aktuelle tilstand. Triage farve kan ses og ændres i borgerbanneret.
Mødeaktivitet
For at skærpe opmærksomheden på borgere med ændringer i
hverdagsindikatorer skal der dagligt afholdes korte triagemøder. For at fastholde
fokus skal der min. 1 gang ugentligt afholdes et længerevarende triagemøde.
I Avaleo under overbliksvisningen ”Aktiviteter – triagering” findes et overblik over
gruppens borgere i gul og rød status.
Trin 2: Udredning/vurdering.
Alle borgere der triageres gul eller rød skal have lavet en sygeplejefaglig
udredning. Sygeplejersken kvalificerer evt. sine observationer ved yderligere
sceeenings/vurderingsværktøjer – se sundhedsfaglige instrukser.
For borgere med gul triage placering:
For borgere med rød triage placering:
Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring de
sygeplejefaglige problemstillinger, samt hvilket niveau af intervention, borger er
Det vurderes i samarbejde med borger og evt. pårørende, om der er et ønske
om og potentiale for en rehabiliterende indsats.
ressourceniveauer:
samarbejde.
7
Se personalevejledning
30
ÆLDREOMRÅDET
problemer og behov.
Med udgangspunkt i den sygeplejefaglige udredning tildeles sygeplejeindsatser
og der udarbejdes i samarbejde med borgeren relevante handleplaner.
Handleplanerne skal være specifikke, målbare og indeholde dato for opfølgning.
Handleplanerne udarbejdes med opsætning af SMART mål.
Handleplanerne skal indeholde afklaring af behov for:





tværfaglig indsats
sundhedspædagogisk indsats
rehabiliterende indsats
Koordinering
Støtte/omsorg
Indsatserne har til formål at få borgerens tilbage til grøn triage placering.
Sygeplejersken sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og
indsatser iht. handleplanerne og de aftaler der er lavet med borger/pårørende.
Etiske
overvejelser
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Ikke relevant.
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
Er ansvarlig for udfyldelse af habitualskema og ændringsskema.
indsatser samt evaluering af handleplan(er).
Sygeplejerske
sundhedspædagogiske opgaver. Er ”triagemødeleder” og ansvarlig for
31
ÆLDREOMRÅDET
ajourføring af borgers triage farve i Avaleo.
Lokal leder og tovholder for tidlig opsporing
Ansvarlig for at der bliver afholdt korte triageringsmøder dagligt samt min 1
længerevarende triagemøde pr uge.
Sundhedsfaglig
dokumentation
andre værktøjer
Referencer
Der udfyldes enten habitualskema eller sygeplejefaglig udredning. Der
udarbejdes handleplan under relevant overskrift i Avaleo og dokumenteres ved
enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det dokumenteres, hvilke
procedurer fra PPS der anvendes.
Skema fra Avaleo: Sygeplejefaglig udredning.
Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Projektsamarbejde mellem
Allerød, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs, Hillerød kommuner samt
Frederikssund og Hillerød hospitaler. 2012.
Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og
underernæring. Sundhedsstyrelsen 2013.
Udarbejdet af
Dato for
ikrafttrædelse
Tea Broeng, kvalitets- og udviklingssygeplejerske.
Juni 2015.
Ajourføring/dato
samt ansvarlig
for
Bilag:
Bilag 1. Flowchart for tidlig opsporing – brug af triage.
AF TRYKSPOR / TRYKSÅR
Formål
At identificere og udrede borgere med (risiko for) udvikling af trykspor/tryksår.
At forebygge og behandle trykspor/tryksår.
At forebygge indlæggelser pga tryksår.
Målgruppe

Alle ny indflyttede borgere i plejebolig eller på genoptrænings- / midlertidigt
32
ÆLDREOMRÅDET
ophold.



Alle borgere med ændringer i hverdags-indikatorer (jf. habitualskema og
borgere med rød og gul triage placering), med særligt fokus på:
- Ændret habitueltilstand
- Ændret funktionsniveau
- Ændret ernæringstilstand
- Akut sygdom
Endvidere borgere:
- der bevilliges plejeseng/kørestol (ikke transport kørerstol)
- der er kørestolsbrugere
- med nedsat mobilitet
- med urin/afføringsinkontinens
- med diabetes og arteriosclerose
- med nedsat følesans
- der har været indlagt
- der er terminale
Definition af
begreber
Tryksår: er læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af
længerevarende, uaflastet tryk eller vævsforskydning (shear)
Tryksår inddeles i kategori 1-4 efter dybde.
-
Kategori 1
hvor rødmen på huden IKKE forsvinder ved fingertryk (trykspor).
Trykspor: er tidlige trykskader, hvor der endnu ikke er hul på huden.
-
Kategori 2
Delvis tab af huden eller vabeldannelse som kan gå over i sår.
-
Kategori 3
Fuldhudstab, knogler, sener og muskler er ikke synlige. Kan forekomme
dødt væv og synligt fedt.
-
Kategori 4
Tab af alle vævslag med synlige knogler, sener eller muskler.
(Guidelines til forebyggelse af tryksår, EPUAP s.7 )
Bradenskala: Et valideret redskab til risikovurdering som omfatter følgende
parametre; Sensorisk perception, fugt, aktivitet, ernæring, gnidning og
forskydning. (Bilag 1)
Oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og
egenomsorg.
33
ÆLDREOMRÅDET
Fremgangsmåde
Alle borgere i målgruppen risikovurderes for tryksår, ud fra en klinisk vurdering af
autoriseret sundhedsperson og vha. Bradenskala.
placering vurderes.
Trin 2: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes
omkring forebyggelse af tryksår, samt hvilket niveau af intervention, borgeren
ønsker. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg.
ressourceniveauer:
samarbejde om forebyggelse af tryksår.
2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at
forebygge tryksår.
3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om at forebygge
tryksår.
Er borgeren i risiko for – eller viser tegn på tryksår udarbejdes og iværksættes i
samarbejde med borgeren og evt. pårørende handleplan med opsætning af
SMART mål for relevante indsatser iht. HUSK:
Hud:
-
Registrering af trykspor og sår efter kategori 1-4
Sårbehandlingsplan
Smerter
Fugtighed
Underlag/hjælpemidler:
-
Trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler
Behov for aflastning i liggende og/eller siddende stilling
Kontakt til ergoterapeut mhp. vurdering og bevilling af hjælpemidler
Stillingsskifte/mobilisation:
-
Forflytninger
34
ÆLDREOMRÅDET
-
Lejringer
Venderegime hver anden time
Hjælpemidler til forflytning (glidestykker, spilerdug m.m.)
At bidrage til at borgeren er så aktiv som mulig
Hjælpemidler til mobilisering (rollator, stok, m.m.)
Inddrag evt. Aktiv hverdag, genoptræning, aktivitetscentre eller daghjem
Kost:
-
Ernæringssvurdering
Udarbejd ernæringsplan, hvis det vurderes at der er ernæringsmæssig
risiko (se instruks for vurdering og forebyggelse og behandling af
utilsigtet vægttab og underernæring)
Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye tilfælde af tryksår.
Borgere vejledes i henhold til ovenstående
Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge og
dokumentere observationer i handleplanen
De daglige handlinger udføres af plejepersonalet med fokus på:
Hud:
-
Er huden efterset for trykspor/tryksår på hele kroppen?
Er huden fugtig evt. på grund af inkontinens eller sved?
Er huden tør?
Giver borgeren udtryk for smerter?
Underlag/hjælpemidler:
-
Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til borger?
Er hjælpemidlerne korrekt anvendt i sengen, i stolen eller kørestolen?
Er der brug for revurdering af hjælpemidler?
Stillingskifte/mobilisering:
-
Bliver borgeren mobiliseret bedst muligt?
Bliver borgeren forflyttet og lejret korrekt ud fra den plan, der er lagt?
Kost:
-
Får borgeren korrekt ernæring og væske iht. ernæringsplanen?
borger/pårørende.
Etiske
35
ÆLDREOMRÅDET
overvejelser
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Ny-opdagede tryksår, kategori på 2, 3 eller 4 indberettes som utilsigtet hændelse
og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet
hændelse - link til indberetning”.
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for tryksår og ændringer i
Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for at
de daglige handlinger efter HUSK bliver udført.
Sygeplejersken:
Har ansvar for udarbejdelse og iværksættelse af handleplan omkring hud,
stillingskifte/mobilisering/lejring, og kost, samt systematisk opfølgning på denne.
Den hjælpemiddelansvarlige terapeut:
- Har ansvar for vurdering og bevilling af trykaflastende/fordelende
hjælpemidler (Bilag 3). Disse hjælpemidler behandles som akut ansøgning
og leveres hurtigst muligt (inden for max 4 hverdage).
- Udarbejder plan/handleplan for trykaflastende og trykfordelende
hjælpemidler, som dokumenteres i Avaleo.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan under overskriften hud og slimhinder – sår i Avaleo
og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det
andre værktøjer
PPS: tryksår: kortlægning af risiko, forebyggelse, kategori I, kategori II, kategori
III, kategori IV, tørre sorte nekroser.
36
ÆLDREOMRÅDET
-
Referencer
Bradenskala
HUSK
Center for Kliniske retningslinjer – Nationalt Clearingshouse for sygepleje:
Evidensbaseret klinisk retningslinje for forebyggelse af trykskader hos
patienter med hoftebrud, 2009:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/retningslinjer/godkendte
retningslinjer/hud-og-slimhinder/klinisk-retningslinje-for-forebyggelse-aftrykskader-hos-patienter-med-hoftebrud.aspx (140214)
Cullum N, Mclnnes E, Bell-syer S, Legood R (2004): Support surfaces for
pressure ulcer prevention. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008 Issue 3
Dreier H.: "Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling", Hjælpemiddelinstituttet;
2003
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory
Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference
guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory
Panel. Treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington
DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009
Fremmelevholm Aa., Pedersen B.: HMTV Rapport 2004:1 ”Indføring af
Bradenskalaen i plastikkirurgisk afd. Z, Odense Universitetshospital,
2004
Guidelines til behandling af tryksår,
http://www.epuap.org/guidelines/QRG_treatment_in_Danish.pdf (010615)
Guidelines til forebyggelse af tryksår,
http://www.epuap.org/guidelines/QRG_prevention_in_Danish.pdf (010615)
Intranettet: Håndbog for ergoterapeuter: Servicelovens § 112, Braden score
dokument (vedlagt)
http://intranet/Omraader/Aeldreomraadet/Haandbog_%20Ergoterapeuter/Service
lovens%20paragraf%20112%20Hjaelpemiddel.aspx
Intranettet: Håndbog for ergoterapeuter: Kompetence og delegation:
http://intranet/Omraader/Aeldreomraadet/Haandbog_%20Ergoterapeute
r/Kompetence%20og%20delegation.aspx
”I sikre hænder - Tryksårspakken i kommunerne”, link:
37
ÆLDREOMRÅDET
http://patientsikkerhed.dk/media/566576/tryks_rspakken.pdf (140214)
Moore Z, Cowman S: Risk assessment tools for the prevention of pressure
ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3,
2008
Olsson G. R.: "En undersøgelse af faktorer der hæmmer og fremmer brugen af
hospitalssenge i forebyggelsen af tryksår", Institut for
folkesundhedsvidenskab, Master of Public Health-uddannelsen; Maj
2005.
Olsson G. R.: "Hospitalssengen – vejledning og katalog",
Hjælpemiddelinstituttet; 2006
Patientsikkert Sygehus. Tryksårspakken. Dansk Selskab for
Patientsikkerhed,
http://patientsikkertsygehus.dk/pakker/alle-pakker/tryksaarpakken.aspx
(140214)
Schoohoven L. et. Al.: Prospective cohort study of routine use of risk
assessment scales for prediction of pressure ulcers; 2002
Temarapport om tryksår, Patientombuddet, maj 2013
http://www.patientombuddet.dk/da/Publikationer/Temarapporter/~/medi
a/Laering/Rapporter/Temarapport%20tryks%C3%A5r.ashx
Sygeplejefaglig Standard: Hud og slimhinder – forebyggelse af tryksår.
Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og
Rudersdal Kommuner. Marts 2014.
Udarbejdet af
Iben Savola, primærsygeplejerske/sårsygeplejerske.
Karen Thrane, primærsygeplejerske/sårsygeplejerske.
Katja Bræmer, sagsbehandlende ergoterapeut.
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015.
Ajourføring/dato
samt ansvarlig
for
Bilag:
Bilag 1: Risikoscoring af tryksårstruede borgere efter Bradenskala – valg af
madras.
Bilag 2: Hjælpemidler.
Bilag 3: Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af trykspor/tryksår.
38
ÆLDREOMRÅDET
AF UTILSIGTET VÆGTTAB OG UNDERERNÆRING
Formål
At identificere borgere med (risiko for) underernæring.
At udrede borgere med (risiko for) underernæring.
At forebygge og behandle underernæring og sygdomme/følger relateret dertil nedsat funktionsniveau, sarkopeni og anæmi pga. folinsyre, B-vitamin- og
jernmangel samt C- og D – vitaminmangel.
At forebygge indlæggelser relateret til underernæring.
Målgruppe
Borgere i højrisiko for underernæring.
Højrisikogruppe:
Borgere med nedsat appetit.
Borgere med tygge- og synkeproblemer.
Borgere der lider af depression.
Borgere der lider af demens.
Borgere der har nedsat funktionsevne og er afhængig af andre til at spise.
Borgere der er i medicinsk behandling.
Borgere der har en akut infektion.
Borgere med en kronisk sygdom.
Borgere der har været indlagt på sygehus.
Borgere med cancer. Ved terminal status er der fokus på det lystbetonede i
forhold til ernæring.
Definition af
begreber
Omhandler ikke borgere i den sene palliative fase.
Underernæring: Borger >65 år og BMI <24. Der vil dog være en del borgere
med BMI <24, stabil vægt og velfungerende, som ikke kan betragtes som
underernærede.
Risiko for underernæring: utilsigtet vægttab >5 % på 2-3 måneder.
Ernæringsindsats: Enhver indsats der sigter på at sikre, at borgerens
ernæringsindtag bliver sufficient. Ofte tværfaglig indsats.
39
ÆLDREOMRÅDET
𝑣æ𝑔𝑡
BMI: ℎø𝑗𝑑𝑒 𝑥 ℎø𝑗𝑑𝑒
Terminal status: Når det lægefagligt er vurderet, at borger har en forventet
levetid på mindre end 3 måneder.
Sarkopeni: Muskelnedbrydning er en del af den normale aldringsproces og
rammer alle, også meget veltrænede personer, men fremskyndes af fysisk
inaktivitet og vægttab. Åndedrætsmuskulaturen, håndgrebs- og ben styrken
svækkes. Patogenesen er kompleks; aldersprocessen i sig selv, sygdom,
inaktivitet og ringe ernæring, især proteinmangel, er de væsentligste
bagvedliggende årsager. Sarkopeni bidrager til funktionsnedsættelse, nedsat
evne til at håndtere stress i forbindelse med sygdom og øget dødelighed (2)
Kontaktperson: Social-og sundhedshjælper eller social- og sundhedsassistent,
som er tilknyttet borgeren som primær hjælper.
Refeeding Syndrom: akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretension og
forskydelse i glucosehomeostasen. Tilstanden kan opstå ved opernæring,
uanset måde (oralt, enteralt og/eller parenteralt) af underernærede patienter. (5)
Fremgangsmåde
TRIN 1:
Identificering af underernæring:
 Alle nye borgere tilbydes at blive vejet inden for den første måned, og
BMI beregnes. Dette foretages af borgerens kontaktperson.
 Alle borgere i hjemmeplejen tilbydes at blive vejet 1 gang årligt, og på
plejecentrene hver 3. måned.
 Alle borgere med genoptræningsplan (GOP) bør ernæringsvurderes.
Hvis borgeren har fået lavet ernæringsplan i forbindelse med fx
indlæggelse inddrages den i evt. Handleplan.
Hvis borgerens tøj er blevet for stort bør opmærksomhed henledes på vægttab
(én tøjstørrelse svarer til ca. 5 kg).
placering vurderes.
TRIN 2:
Udredning/ernæringsvurdering:
Ved utilsigtet vægttab > 2 kg indenfor de sidste 3 måneder eller BMI under 24
skal situationen drøftes med sygeplejerske/assistent og borger
ernæringsvurderes. Dette foretages af sygeplejerske og kontaktperson i
samarbejde med borger.
Ernæringsvurdering sker ud fra Ernæringsvurderingsskema fra Socialstyrelsen.
Bilag 2.
OBS vurdering af risiko for refeeding syndrom – høj risiko ved:
40
ÆLDREOMRÅDET
En eller flere af følgende faktorer:
BMI < 16,5, utilsigtet vægttab >15 pct de sidste 3-6 måneder, meget lille indtag i
mere end 10 dage
To eller flere af følgende faktorer:
BMI < 18,5, utilsigtet vægttab >10 pct de sidste 3-6 måneder, meget lille indtag i
mere end 5 dage, anamnese med alkohol eller medicinmisbrug.
TRIN 3:
Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes:

Hvis borger har haft et større utilsigtet vægttab uden oplagt årsag skal
opmærksomheden henledes på sygdom eller bivirkninger til medicin,
hvorfor borgers egen læge bør kontaktes. Ligeledes er det egen læge
der ordinerer evt. kosttilskud som vitaminer, calcium og afføringsmidler.

Hvis borger har problemer med at anrette, tilberede, servere eller spise
selv (herunder synke) skal borger tilbydes henvisning til terapeutfaglig
vurdering. Det kan være indenfor træning i hverdagslivet Aktiv Hverdag
(rehabilitering), hjælpemidler (sagsbehandlende terapeuter) og
genoptræning (ambulant eller indlagt).

Alternativt må der for hjemmeboende borgere, etableres kontakt til
bevillingen mhp (øget) hjælp til dette.

Er der kostfagligt personale til rådighed, kan de kontaktes og evt. deltage
i udarbejdelse af handleplan.

Hvis borger har svært ved at tygge kan det skyldes dårlig tandstatus og
borger bør tilses af tandlæge eller tandpleje med henblik på tandstatus
eller hjælp til tandprotesen.
Det afklares med borger – og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har
omkring støtte til gennemførsel af vægtøgning eller vægttabsforebyggende
interventioner.
ressourceniveauer:

Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiverede for
udredning, behandling og ernæringsindsats.
41
ÆLDREOMRÅDET


Sårbare borgere, der gerne vil, men har behov for støtte og hjælp til at få
iværksat udredning, behandling og ernæringsindsats.
Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om deres
ernæringsproblem.
Trin 4:
Handleplan(er) udarbejdes:
Med udgangspunkt i trin 2 & 3 udarbejdes handleplan(er) med opsætning af
SMART mål og indsatser målrettet:
 Observation og vurdering
 Ernæringsplan – herunder evt. registrering af kostindtag
 Sundhedspædagogisk indsats
 Rehabiliterende indsats
 Evt. sygdom og aktuel tilstand
 Tygge – og synkebesvær
 Hjælp til indtag af kost
 Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser
 Hvilke aftaler for opfølgning/evaluering, der er lavet med
borger/pårørende i forhold til de aftalte ernæringsinitiativer.
Borgere, der er i gang med en ernæringsindsats vejes 1 gang om måneden, evt.
oftere hvis der individuelt er vurderet et behov.
Efter sygdom og efter indlæggelse vejes borger umiddelbart efter og efter 1
måned.
Ernæringsplan
Med udgangspunkt i handleplan udfærdiges en ernæringsplan med angivelse af
både tidspunkt, mængde og art af mad og drikke.
Ernæringsplanen udfærdiges af borgerens kontaktperson i samarbejde med
borger, sygeplejerske eller anden autoriseret personale, læge og evt. pårørende.
Modtager borger mad fra ekstern leverandør, skal valgmulighederne hos
leverandør medtænkes.
Der sendes advis/korrespondance til relevante samarbejdspartnere. Hvis borger
har kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge
handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen.
Formålet med handleplanen er vægtøgning, at forebygge utilsigtet vægttab,
undgå aktivitetsbegrænsning, social isolation og nedsat livskvalitet. Både fra et
retssikkerhedsmæssigt og et sundhedspædagogisk perspektiv skal
handleplanen tage udgangspunkt i borgerens egne ønsker og behov. Her kan
med fordel tages udgangspunkt i de teoretiske principper for den motiverende
samtale.
Alle borgere, der er i kontakt med kommunens hjemmepleje eller plejecentre,
42
ÆLDREOMRÅDET
tilbydes at blive vejet, hvilket med fordel kan kommunikeres til borger/pårørende.
Sammenhængen mellem vægttab og faldende funktionsniveau drøftes med
borger. Anvend evt. folderen ”Forebyggelse af vægttab – vejledning til borgere”.
Aftaler:
Der skal være opmærksomhed på, at madleverandør har mulighed for levering
af mad, der ikke er almindelig fuldkost. Se kvalitetsstandard
http://intranet/Omraader/Aeldreomraadet/Kvalitetsstandarder/Madservice.aspx
Der er mulighed for:
Plejecentrene:
Hakket mad, Blendet mad, Dysfagikost (purékost til synkebesværede), Kost til
småt spisende, Flydende kost, Energitæt kost.
Hjemmeplejen
Superkost (ernæringstæt til småt spisende)
Tygge- og synkevenlig kost
Diætkost: mange forskellige, efter anvisning fra hospital eller egen læge.
Bestilling af alle kostformer udover fuldkost skal ske via Bevillingsenheden.
Etiske
overvejelser
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Ansvars- og
kompetencefordeling
TRIN 5:
Evaluering
Den autoriserede sundhedsperson har ansvar for at handleplanen følges og
evalueres med borger og evt. pårørende.
At blive udpeget som værende i særlig ernæringsrisiko kan give bekymringer
eller opleves ubehageligt eller begrænsende for den enkelte borger, hvilket
fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes
pårørende omkring, hvilke ønsker borger har. En borgers nej til at blive vejet og
få udarbejdet handleplan respekteres. Det dokumenteres, at borger er tilbudt
indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers
autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri.
Indlæggelse pga. underernæring indberettes som utilsigtet hændelse og
For at forebygge utilsigtet vægttab og følger af underernæring er det påkrævet at
samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren.
Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger ”falder
mellem to stole”
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring borgerens vægt, funktionsevne og ændringer i
borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, borgers
kognitive status og bevægelighed (faldende funktionsniveau). Støtter op om og
deltager i evaluering af handleplan(er) – herunder sundhedspædagogisk
43
ÆLDREOMRÅDET
indsats. Foreslår vurdering fra tværfaglige sundhedspersoner f.eks. terapeuter,
kostfagligt personale, tandlæge, læge eller sygeplejerske.
Sygeplejerske
sundhedspædagogiske opgaver. Varetager den ledende og koordinerende
funktion omkring borgerens forløb.
Egen læge
Medicinsk vurdering, herunder udredning af vægttab.
Fysioterapeut/ergoterapeut
Laver terapeutfaglig vurdering. Vurderer kognitiv og fysisk formåen, styrke og evt
dysfagi problematik. Vurderer behov for hjælpemidler, træning og aktivitet.
Sundhedsfaglig
dokumentation
andre værktøjer
Der udarbejdes handleplan under overskriften ernæringsindsats i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det
dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Det udfyldte
ernæringsvurderingsskema scannes ind i Avaleo og lægges under
sygeplejeforløb. Dokumentet gives titlen ernæringsvurderingsskema.
PPS: kortlægning af ernæringsstatus, servering, spisehjælp.
Rudersdal pjecer: Forebyggelse af vægttab - Vejledning til borgere. Gode råd
om motion og kost til seniorer. Inspiration til lette mellemmåltider. Til dig med lille
appetit eller vægttab. Kost og ernæring til småt spisende ældre – Til
medarbejdere.





Referencer
Ernæringsvurderingsskema. Socialstyrelsen
http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/ernaeringsvurdering-1
Madønsker. Socialstyrelsen
http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/madonsker
Luk mig op. Køkkenskab. Socialstyrelsen
http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/luk-mig-op-kokkenskab
Luk mig op. Køleskab. Socialstyrelsen
http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/luk-mig-op-koleskab
1) Socialstyrelsen: Ernæringsvurdering.
2) Sundhedsstyrelsen: Værktøjer til systematisk identifikation af
ernæringstilstand. Anne Marie Bech et al. Februar 2013.
3) Fødevaredirektoratet: Uden mad og drikke del 1,2,3. Anne Marie Bech et
al.
44
ÆLDREOMRÅDET
4) Sygeplejefaglig Standard: Ernæring – Forebyggelse underernæring hos
borgere tilknyttet ældreområdet. Udarbejdet af 3 –
Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal
5) Refeeding syndrom – en potentiel livstruende tilstand, som kan
forebygges. Anette Martinsen. Diætisten nr. 100. 2009.
Udarbejdet af
Lone Ipsen, hjemmesygeplejerske.
Britta Thage, kostfaglig vejleder.
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015.
Ajourføring/dato
og ansvarlig for
Bilag:
Bilag 1. Flowchart ved vurdering, forebyggelse og behandling af utilsigtet
vægttab og underernæring.
Bilag 2. Ernæringsvurderingsskema.
INSTRUKS FOR FOREBYGGELSE AF URINVEJSINFEKTION
Formål
At identificere borgere med risiko for urinvejsinfektion UVI.
At forebygge UVI, herunder tilbyde udredning af borgere med urininkontinens.
At forebygge indlæggelser pga. UVI.
Målgruppe
Sundhedsloven, mere specifikt borgere i risikogruppe for urinvejsinfektion:
-
Alder > 65 år
Kvinder grundet anatomisk og hormonelle forhold
Urininkontinens
Afføringsinkontinens
Brug af ble*
Brug af permanent blærekateter
Utilstrækkelig nedre hygiejne
Tørre slimhinder i underlivet
Nedsat blæretømning
Besværet urinafløb
Dysreguleret diabetes
45
ÆLDREOMRÅDET
-
Nedsat immunforsvar
*Ifølge et norsk studie 8 er risikoen for at få blærebetændelse inden for et år cirka fire gange så høj
hos ældre, der bruger ble i forhold til ældre, der ikke bruger ble.
Definition af
begreber
Urinvejsinfektion
Omfatter infektioner i urinblæren og i nyrebækken og er en kombination af
symptomer og bakterier i urinen (bakteriuri). Grænsen for et positivt
dyrkningssvar af urinen er 1.000-10.000 bakterier/ml urin (signifikant bakteriuri).
Urininkontinens
Ufrivillig urinlækage der kan påvises objektivt, og som opfattes
som et socialt og/eller hygiejnisk problem.
Fremgangsmåde
Borgere i målgruppen risikovurderes for urinvejsinfektion.
placering vurderes.
TRIN 2: Udredning
Har borgeren symptomer på urininkontinens, udredes dette af autoriseret
sundhedsperson/læge efter Minimal Care, basal udredningsprincip.
Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke behov borger har
omkring forebyggelse af urinvejsinfektion, samt hvilket niveau af intervention,
som borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit
valg.
8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20631404
46
ÆLDREOMRÅDET
ressourceniveauer:
samarbejde om forebyggelse af urinvejsinfektion.
2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til
forebyggende indsatser mod urinvejsinfektion.
3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om forebyggelse
af urinvejsinfektion.
Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejder og iværksætter sygeplejerske
tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med mål og individuelle
forebyggelses indsatser målrettet:
-
Faste toilettider/regelmæssig tømning af blæren, så vidt muligt på
toilet/toiletstol ca. hver 3 time
Sikre bedst mulig tømning af blæren ved flertaktsvandladning
Dagligt nedre toilette
Væskeindtag 1½ liter
Forebyggelse af forstoppelse – se Instruks for vurdering, forebyggelse og
behandling af obstipation.
Særligt for borgere med urininkontinens:
- Udredning af inkontinens foretages og dokumenteres.
- Ved anvendelse af ble - så lille produkt som muligt og skift minimum x 3 i
døgnet.
- Ved uridom - skift minimum x 1 en i døgnet.
- Anvendelse af permanent kateter: anvendes kun når medicinsk indikation
foreligger.
- Ved anvendelse af permanent kateter - daglig kateterpleje.
Særligt for borgere med permanent kateter:
- Adskillelse af kateter og kateterpose så få gange som muligt.
- Anvend dag og natposesystem.
- 5ml i ballon for at have så lidt rest urin som muligt i blæren. Hvis kateteret
glider ud kan ballonen fyldes efter producentens anvisning.
Særligt for borgere med afføringsinkontinens:
- Suprapubisk kateter/topkateter bør overvejes.
- Tilbud om hjælp til nedre toilette.
Har borgeren kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge
handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen.
47
ÆLDREOMRÅDET
Er borgeren i risiko for urinvejsinfektion, tilbydes sundhedspædagogisk
indsats med udgangspunkt i borgerens oplevede behov og hverdagsliv i henhold
til vejledning (Bilag 1a).
Har borgeren diagnosticeret urininkontinens tilbydes endvidere
individuel vejledning om bækkenbundstræning og hjælpemidler.
borger/pårørende.
Etiske
overvejelser
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Alle ny diagnosticerede tilfælde af urinvejsinfektion indberettes som utilsigtet
hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis:
Utilsigtet hændelse – link til indberetning”.
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for urinvejsinfektion og ændringer i
den daglige pleje i henhold til handleplanen målrettet
- Blæretømning (faste toilettider)
- Nedre toilette
- Væskeindtag
- Evt. kateter pleje
Sygeplejerske
Egen læge
Medicinsk vurdering og behandling af urinvejsinfektion, herunder overvejelser
omkring ophold på midlertidig plads eller indlæggelse på hospital.
48
ÆLDREOMRÅDET
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan med overskriften urinvejsinfektion i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand. Det
andre værktøjer
PPS: Urinprøvetagning: ren ved spontan vandladning, ved nefrostomi, ved
permanent uretralt eller suprapubisk kateter, ved urostomi. Nedre toilette: mand,
kvinde.
Urinstix
Referencer
Styring af infektionshygiejne i Sundhedssektoren, del 6, Krav til brug af
urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler, 10.01. 2012.
Sygeplejefaglig Standard: Udskillelser - forebyggelse af urinvejsinfektion.
Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og
Rudersdal Kommuner. Marts 2014.
Udarbejdet af
Margrete Abitz, kontinens sygeplejerske.
Karin Bay Clausen, afdelingsleder.
Marie Louise Hassan, sygeplejerske.
Dorte Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske.
Dato for
ikrafttrædelse
Juni 2015
Ajourføring/
dato samt
ansvarlig for
Juni 2016/Tea Broeng
Bilag
Bilag 1a. Pjece om Forebyggende råd om blærebetændelse,
Kontinenssygeplejerske Margrete Abitz, Linda Vang Poulsen, Ældreområdet
Rudersdal Kommune, marts 2012.
Bilag 2a. Pjece om vejledning til borgere med blærekateter.
Kontinenssygeplejerske Margrete Abitz, Linda Vang Poulsen, Ældreområdet
Rudersdal Kommune, marts 2013
Bilag 3. Flowchart for tidlig opsporing, forebyggelse og behandling af
urinvejsinfektion.
49
ÆLDREOMRÅDET
INSTRUKS FOR TIDLIG OPSPORING, DIAGNOSTICERING OG
BEHANDLING AF URINVEJSINFEKTIONER
Formål
At identificere borgere med urinvejsinfektion (UVI).
At udrede og sikre tidlig behandling af borgere med en behandlingskrævende
urinvejsinfektion.
At undgå behandling af borgere, der ikke har en behandlingskrævende
urinvejsinfektion, for at forebygge resistens udvikling.
At forebygge indlæggelser pga. UVI.
Målgruppe
Sundhedsloven og med risiko for urinvejsinfektion.
Disponerende faktorer for at være i risikogruppe for urinvejsinfektion:
-
Alder > 65 år
Kvinder grundet anatomisk og hormonelle forhold
Urininkontinens
Afføringsinkontinens
Brug af ble*
Brug af permanent blærekateter
Utilstrækkelig nedre hygiejne
Tørre slimhinder i underlivet
Nedsat blæretømning
Besværet urinafløb
Dys reguleret diabetes
Nedsat immunforsvar
*Ifølge et norsk studie 9 er risikoen for at få blærebetændelse inden for et år cirka fire gange så høj
hos ældre, der bruger ble i forhold til ældre, der ikke bruger ble.
Definition af
begreber
Infektion:
En tilstand, der forekommer, når en mikroorganisme:
1. Trænger ind i værtsorganismen
2. Formerer sig i værtsorganismen
3. Udøver sin beskadigede virkning i værtsorganismen.
Aseptisk teknik: metode til at undgå forurening med mikroorganismer.
Bakteriuri: er forekomst af bakterier i urinen.
9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20631404
50
ÆLDREOMRÅDET
Asymptomatisk bakteriuri: bakterier i urinen, som ikke giver
behandlingskrævende symptomer.
Urinvejsinfektion: omfatter infektion i urinblæren og nyrebækken. Flere af
nedenstående symptomer skal være til stede for at urinvejsinfektion er
behandlingskrævende.
Inkontinens: ufrivillig afgang af urin eller afføring.
Fremgangsmåde
TRIN 1: Identifikation af borgere med UVI
Borgere i målgruppen med symptomer på urinvejsinfektion identificeres.
Symptomer på urinvejsinfektion
 Svien eller smerter ved vandladning
 Smerter over skambenet
 Lette lændesmerter
 Smerter i nyreregionen
 Små hyppige vandladninger
 Hyppig vandladningstrang
 Grumset og ildelugtende urin
 Blod i urinen
 Ny tilkommen inkontinens
 Forhøjet temperatur
 Svingende temperatur og kulderystelser
 Ændret adfærd hos ældre, konfusion, tab af færdigheder
placering vurderes.
Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilket behov borger har
omkring behandling af urinvejsinfektion, samt hvilke interventioner, borger er
ressourceniveauer:
samarbejde om behandling og fremadrettet forebyggelse af urinvejsinfektion.
2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til behandling
og fremadrettet forebyggelse.
51
ÆLDREOMRÅDET
3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om behandling
og fremadrettet forebyggelse.
TRIN 3. Udredning og vurdering
Har borgeren symptomer på urinvejsinfektion, kontaktes egen læge og
observationer videregives. På baggrund af dette tager egen læge stilling til om
urinen skal stixes og/eller dyrkes.
Skal urinen dyrkes afgør egen læge, hvor urinen skal dyrkes.
Urinprøvetagning:
Opsamling af urin varetages af oplært sundhedsperson. Det er bedst at
undersøge morgenurin, alternativt skal urinen have været mindst 2 timer i
blæren efter sidste vandladning. Se henvisning til PPS under
screeningsværktøjer/andre værktøjer.
Der kan anvendes engangs-urinprøvesæt, hvor urinprøven med mindst 10 ml
urin sendes til egen læge eller urin Monovette opsamlingsglas, hvor urinprøven
sendes til Mikrobiologisk afdeling Herlev Hospital.
Forsendelse af urinprøve:
Skal urinprøven til egen læge afleveres den af borger, pårørende eller sendes
med taxa betalt af borger selv.
Anvendes Monovette borsygeurinopsamlingsglas til Mikrobiologisk afdeling,
Herlev Hospital sendes den i egnet konvolut.
Svar og behandling:
Lægen kontaktes med henblik på svar og behandling.
Behandles kateterbærer for urinvejsinfektion skiftes kateteret efter opstart af
behandling.
Med udgangspunkt i trin 1 -3 udarbejder og iværksætter sygeplejerske
tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med mål og individuelle
forebyggelses indsatser målrettet:
Behandling iht. ordination
Daglig pleje og observationer målrettet:
- Rigeligt væskeindtag
- Nedre toilette
- Evt. kateterpleje
TRIN 5. Opfølgning og evaluering
borger/pårørende.
52
ÆLDREOMRÅDET
Etiske
overvejelser
Indrapportering
af utilsigtet
hændelse
Alle ny diagnosticerede tilfælde af urinvejsinfektion indberettes som utilsigtet
hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis:
Utilsigtet hændelse – link til indberetning”.
Ansvars- og
kompetencefordeling
sundhedsassistent)
Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for urinvejsinfektion og ændringer i
den daglige pleje i henhold til handleplanen målrettet
- Nedre toilette
- Væskeindtag
- Evt. kateter pleje
Sygeplejerske
Sygeplejersken / autoriseret sundhedsperson har overordnet ansvar for:
- at urinprøve stixes / sendes til dyrkning efter lægeordination
- at den rette ordinerede behandling iværksættes
- at udarbejde, iværksætte og følge op på / evaluere handleplan, herunder
dokumentere
Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere).
Egen læge
Medicinsk vurdering og behandling af urinvejsinfektion, herunder overvejelser
omkring ophold på midlertidig plads eller indlæggelse på hospital.
Sundhedsfaglig
dokumentation
Der udarbejdes handleplan med overskriften urinvejsinfektion i Avaleo og
dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand.
PPS: Urinprøvetagning: ren ved spontan vandladning, ved nefrostomi, ved
permanent uretralt eller suprapubisk kateter, ved urostomi. Nedre toilette: mand,
53
ÆLDREOMRÅDET
andre værktøjer
Referencer
kvinde.
Urinstix
Urinvejsinfektion hos ældre, IRF, januar 2011, Per Grindsted, Tove Højbjerg
Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis, november 2010. Tove Højberg,
Kirsten Inger Paulsen, Peter Bystrup.
Hyppigheden af både urinvejsinfektion og asymtomatisk bakteriuri stiger med
alderen. Niels Frimodt-Møller Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital,
Ugeskriftet.dk, november 2013.
Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser, maj 2012, rapport efter
projektsamarbejde Nordsjællands Hospital, Region Hovedstaden og
nordsjællandske kommuner.
Sygeplejefaglig Standard: Udskillelser - Forebyggelse af urinvejsinfektion,
udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og
Rudersdal kommuner. Marts 2014.
Klinisk vejledning for almen praksis, 2012, Den Ældre Patient.
Udarbejdet af
Dato for
ikrafttrædelse
Margrete Abitz, kontinens sygeplejerske.
Karin Bay Clausen, afdelingsleder.
Marie Louise Hassan, sygeplejerske.
Dorte Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske.
Lægefaglig rådgivning af Praktiserende læge Kristian Arendrup, Nærum.
Juni 2015.
Ajourføring/
dato samt navn
på ansvarlig
Bilag:
Bilag 1. Vejledning i brug af Monovette urinprøvesæt.
Bilag 2. Afkrydsningsskema over symptomer af urinvejsinfektion.
Bilag 3. Flowchart for tidlig opsporing, forebyggelse og behandling af
urinvejsinfektion.
54

Rammekontraktbilag G - f.energy

Transcription

Similar documents

Teater og drama i pædagogisk arbejde Rehabilitering som

Ann Nilsson og Kirsten Rosenkrantz Grage MBT konf Psykoedukation

Vejledning og tjekliste ved nyansættelse

Handleplan for Sjællandshuse budgetår 2014/2015

Faglig standard

FUNKTIONSBESKRIVELSE I HJEMMET

EX-44094-2

Handleplan 2015 - SOSU Silkeborg

Faglig standard