referat - Hospitalsenheden Vest

Transcription

Dagsorden
Kvalitetsrådsmøde 20. april kl 14.00 – 16.00
Foredragssal 2, Holstebro
Hospitalsenheden Vest
Regionshospitalet Holstebro
Staben ▪ Kvalitet og Udvikling
Lægårdvej 12
DK-7500 Holstebro
Tel. +45 7843 8700
[email protected]
www.vest.rm.dk
Til stede: Gitte Kjær Nielsen (fra 15.20), Mette Frøjk, AnneDato: 23. april 2015
Grethe Skov Iversen (supl for Niels Hald), Else Folmer, Dagny Dorthe Hansen
Mail: [email protected]
Kloster Pedersen, Martin Johansen (supl for Jens Peter
Lokaltlf.: +45 7843 8707
Østergaard), Anders Knudsen, Karina Willemoes, Margrethe
Mobil: +45 3046 3671
Povlsgaard, Steen Jensen, Hanne-Birgit Falkesgaard, Thorkil
Vandborg, Bente Møller Pedersen, Birgitte Ostersen, Jeanette
Dent, Lone Viggers, Ida Robsøe, Ida Götke, Sten Husted, Ann
Fogsgaard, Lone Geertsen, Jeanette Henriksen, Eva Glassou, Anna Marie Fink, Charlotte
Mouritsen, Dorthe Hansen (ref)
Afbud: Per Jørgensen, Dorte Banner Pedersen, Berit Andersen, Kurt Rasmussen, Jens Friis Bak
1. Godkendelse af referat fra sidste møde og punkter til eventuelt
Ingen kommentarer til referat fra sidste møde.
Starter med punkt 5, da vi har eksterne oplægsholdere.
2. Opfølgning på temadrøftelse om Patientsikkerhed (v/ BKO, JH, AMF)
Det blev besluttet på det sidste Kvalitetsrådsmøde, at der skulle følges op på
gruppedrøftelserne mhp., hvad der skal sættes i værk.
K&U går i øjeblikket internt survey, hvor TOKS bl.a. er et af opmærksomhedspunkterne.
Opsamlingen ift. TOKS vil derfor blive udsat til næste møde.
Pointer fra drøftelsen: Hvad betyder ”patientsikkerhed i højere gear” for
patientsikkerhedsarbejdet i afdelingerne, på tværs af afdelinger og andre hospitaler?:
1. Bekymring for at de aftalte handleplaner ikke bliver implementeret
2. Ved tværgående problemer, bliver vi nødt til at arrangere et opfølgende møde. Ved
afslutning af mødet skal der aftales, hvem der er tovholder på opfølgning. Navnet skal
skrives i handleplan
3. Der er stor forskel på, om det er svære sager eller om det er småsager. Hvor synlig er
lederen i det daglige patientsikkerheds arbejde, som foregår hver dag hos patienten?
Eller ved lederen hvad der sker i dagligdagen?
4. Har frontpersonalet viden nok om patientsikkerhedsarbejde og forståelse for, at det er i
alle procedurer, der skal tænkes pt-sikkerhed? Det er ofte de samme UTH’er men med
nye personer.
5. Tænk i rammer, normering, kompetencer og arbejdstilrettelæggelse, når vi analyserer
hændelser.
Til hjælp for at nå i mål med pkt. 1,3 og 4 introducerer K&U et hjælpeværktøj fra et
Idékatalog til operationalisering af strategispor 2 (se bilag), om hvordan hvert enkelt
niveau i organisationen skal involvere sig, når tiltag skal implementeres.
Siden sidst er der udkommet to rapporter med patientsikkerhedsfokus
1) den regionale årsrapport for patientsikkerhed (bilag) og
Side 1/9
2) midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedr.
patientsikkerhed (vedlagt som bilag).
Begge rapporter indeholder anbefalinger der ligger tæt op ad de indsatser, der i forvejen er
igangsat eller skal igangsættes jf. Strategiplanen.
•
•
Indstilling
Kvalitetsrådet beslutter
at der udpeges en tovholder til opfølgning på handleplaner efter dyberegående
analyser
at ledelser og nøglepersoner i afdelingerne fortsat arbejder med at finde egnede
metoder og modeller til at strukturere læring af patientsikkerhed på alle
niveauer og opfølgning på handleplaner.
at anbefalingerne i de to rapporter tages til efterretning
•
Bilag
Udkast til Idékatalog spor 2- patientsikkerhed.pdf
Patientsikkerhed Årsrapport 2014.pdf
Midtvejsrapport.pdf
Referat
Kvalitetsrådet bifalder, at der ved komplekse analyser udpeges tovholder i fra analyseteamet,
der skal indkalde til opfølgende møde igen. Tovholderen kan enten være en fra klinikken eller
en fra Kvalitet og Udvikling
I præsentationen, der er vedlagt referatet findes hjælpeværktøj, der bør drøftes i
kvalitetsudvalg. Det kan drøftes om metoden kunne være hjælpsom at anvende i afdelingen.
Flere patientsikkerhedsnøglepersonerne har nævnt, at de gerne vil, at deres afdelingsledelse
begynder at gå patientsikkerhedsrunder i egen afdeling.
Mette Norup Frøjk, Akutafdelingen fortæller om patientsikkerhedsrunder i afdelingen. Det
foregår skiftevis i akutmodtagelse RHE, ASA, Ringkøbing og akutmodtagelse RHO. Deltagere er
AL, funktionsledere, kvalitetskoordinator fra afd. og de medarbejdere, det er muligt at frigive.
Dagsordenen for runderne er: 1) opsamling ift handleplaner fra sidste gang. 2) Beslutning om,
hvad der skal fokuseres på i dag. 3) Går ud i afsnittet i mindre grupper, interviewer
medarbejdere og observerer. 4) Opsamling fra dagens runde, udarbejdelse af handleplan, hvor
der udpeges tovholder og deadline.
Det opleves som en styrke, at hele ledelsesgruppen er involveret og derved kan informere
enstemmigt i alle relevante fora i afdelingen.
Kvalitetskoordinatoren, der også er sagsbehandler for UTH’er, kan bruge UTH’er som
udgangspunkt for rundens fokus. Ligeledes kan klagesager indgå.
Afdelingen kan ikke måle, at der er mere patientsikkerhed, men flere medarbejdere ved og
oplever at patientsikkerhed har ledelsens fokus.
Det oplyses, at røntgenafdelingen går 2 til 3 sikkerhedsrunder årligt på hvert afsnit.
PPP fra Jeanette Henriksen kommer med referatet: Oplæg til kvalitetsrådet om
patientsikkerhed.ppt
Side 2/9
3. Udsættelse af DDKM3 – konsekvenser for HEV’s kvalitetsarbejde
(BO/DH)
Vi er blevet orienteret om, at DDKM3 ikke bliver udgivet i sommeren 2015, og det er usikkert
hvilken udformning DDKM3 vil få. I HEV har vi tidligere fastlagt DDKM-monitorering frem til
sommeren 2015, da der var en forventning om, at vi på det tidspunkt ville have en 3. version
af DDKM tilgængelig.
Kvalitet og Udvikling har drøftet monitorering for efteråret 2015 med netværket af
kvalitetskoordinatorer, og på baggrund af denne drøftelse udarbejdet vedhæftede. Vi har
tidligere besluttet, at der ikke foretages selvevaluering i 2015.
Det foreslås, at der monitoreres på 12 akkrediteringsstandarder. Standarderne er valgt, så det
er standarder, der vurderes at have betydning for den enkelte patient.
Indstilling
Rådet drøfter og godkender oplæg
Bilag
Udkast Monitoreringsplan_efteråret 2015_9_april_2015
Referat
Mandag d. 20. april udsendte Sundhedsministeriet en pressemeddelelse om nyt nationalt
kvalitetsprogram.
På rådsmødet efter sommerferien skal vi drøfte hvilke konsekvenser, det får for
kvalitetsarbejdet i HEV.
Ida Gøtke fortæller, det forlyder at regeringen mfl har lyttet til klinikernes protester mod
dokumentationskravet fra DDKM. Ida finder det bekymrende, at man nedlægger noget inden
man har noget andet at sætte i stedet. Andre lande vi gerne vil sammenligne os med, er alle
akkrediteret. Nedlæggelse af DDKM kan sætte samarbejdet med kommuner og almen
praksis/speciallægepraksis tilbage.
Der er stadig meget dokumentation og arbejde, der skal udføres, fordi det er krævet i
lovgivning.
Karina Willemoes fremhæver, at fra KBA’s side har det været rigtig godt, at der ved
akkrediteringsbesøg er blevet set på delelementerne i patientforløb. Fremover kan vi komme
til at mangle det tværgående element, hvor der også bliver set på, hvordan diagnostiske
afdelingers ydelser har betydning for patientforløbet.
Ann Fogsgaard bemærker, at denne beslutning giver anledning til at vurdere, om vi gør noget,
som ikke giver værdi. Sten Husted påpeger, at vi kun skal udfase det, der ikke giver mening.
Rådet godkender, at det er de foreslåede akkrediteringsstandarder, der monitoreres på i
efteråret 2015. Kvalitet og Udvikling arbejder videre med måleindikatorer og –metode.
Vi fortsætter med kvalitetsarbejdet som sædvanligt, ind til vi ved mere om det kommende
nationale kvalitetsprogram.
http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sygehusvaesen/2015/April/Sundhedsministeren-ogregionerne-vil-have-mere-kvalitet-og-mindre-bureaukrati.aspx
Birgitte Ostersen’s PPP lægges ved referatet: National kvalitetsprogram 2015-2018.ppt
Side 3/9
4. Nationale kliniske retningslinjer udgivet af SST (EG, til drøftelse (10-15
min))
Sundhedsstyrelsen udarbejder i perioden 2013-2016 ca 50 nationale kliniske retningslinjer
(NKR), der skal medvirke til at sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs
af landet. Der er indtil videre udgivet ca 20 retningslinjer.
De nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der kan
bruges som beslutningsstøtte af sundhedspersonale. Retningslinjerne behandler udvalgte
aspekter af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper, hvor
der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen. Retningslinjerne er baseret på
videnskabelig evidens og den bedste praksis, og formålet er at understøtte en ensartet indsats
på tværs af kommuner, regioner og praksissektoren
Hidtil har der ikke været nogen koordineret proces vedr implementering af disse retningslinjer.
Kvalitet & Udvikling har bare sendt retningslinjer til relevante afdelingsledelser og
kvalitetskoordinatorer med henblik på implementering. Nu er der en regional proces i regi af
Klinikforum i gang
Før udgivelsen:
• Udpegning af emner (sker i SST)
• Udpegning af repræsentanter til referencegrupper/styregrupper (K&U sender
forespørgsler ud til relevante afdelingsledelser)
• NKR udarbejdes (SST)
• Høring (K&U sender høringsudgave ud til relevante afdelingsledelser)
Proces efter udgivelse (den ønskede proces i RM):
• Udsendelse af færdig NKR (K&U sender besked om offentliggørelse til relevante
afdelingsledelser)
• Nedsættelse af faglig gruppe (Klinikforum)
• Den faglige gruppe forbereder implementering (Klinikforum)
• Godkendelse af den faglige gruppes dokumenter (K&U forestår dette i HEV)
• Implementering (relevante afdelinger)
• Opfølgning (Klinikforum)
Processen blev diskuteret i Klinikforum den 27. februar 2015. Man fandt at processen bliver for
ressourcekrævende men at den afprøves på følgende kliniske retningslinjer:
• Behandling af hjernemetastaser
• Behandling af aldersbetinget grå stær
• Rehabilitering af patienter med KOL
• Hjerterehabilitering
Der ud over vil den regionale Sundhedsplanlægning spørge relevante specialeråd om brugen af
kliniske retningslinjer (alle slags). Man vil spørge ind til følgende: Hvad er de store ændringer i
praksis, de har foretaget med baggrund i nye kliniske retningslinjer? Hvilke retningslinjer
bruger I særligt? Hvor orienterer I jer, hvis I har brug for en retningslinje?
Kvalitetskoordinatornetværket i HEV er orienteret om processen og at den foreløbig ønskes
afprøvet på 4 områder. Netværket ønsker, at der regionalt sikres, at EPJ tilpasses, så der er
beslutningsstøtte og mulighed for at dokumentere det, der kræves i NKR. Dette bringer K&U
videre.
Indstilling
Kvalitetsrådet drøfter den ønskede regionale proces og hvordan man bedst mulig i egen
afdeling kan sikre en implementering af nationale kliniske retningslinjer.
Side 4/9
Referat
Regionen har beskrevet en omfangsrig proces for at sikre at nationale kliniske retningslinjer
bliver operationelle og indarbejdet i regionale dokumenter. Dette arbejde varetages i regi af
KlinikForum. Denne proces bliver testet på de 4 ovenfor nævnte NKR.
Rådet ønsker, at KlinikForum tager initiativ til en regional proces på alle NKR’er efter
offentliggørelse. Alle NKR’er skal forankres regionalt. Derefter er der ingen tvivl om, at
implementeringsopgaven påhviler hospitaler og afdelinger.
Hospitaler og afdelinger har brug for klar besked om, hvornår implementering skal
påbegyndes. Kvalitet og Udvikling vil følge KlinikForums arbejde og give relevante afdelinger
besked, når en regional proces er afsluttet og NKR’er er klar til lokal implementering.
Eva Glassou oplyser, at kvalitetskoordinatorer ønsker, at der sikres, at EPJ tilpasses, så det er i
overensstemmelse med NKR/forløbsprogrammer.
5. Sepsisundervisning maj og juni 2015 (CM)
Hvordan med sepsis? Medlem fra Sepsisgruppen fremlægger en anonym case om sepsis,
som optakt til beslutningspunktet.
Sepsispakken har til formål at forbedre patientsikkerheden ved at reducere død og skader som
følge af sepsis. Indsatsen er national og regionen har fastsat mål for resultatet af pakken i
budgetforliget.
I Hospitalsenheden Vest følger Sepsisgruppen indsatsen. Data fra 2014 viser, at min. 3 ud af
10 patienter med septisk shock ikke overlever. Samtidig viser auditresultater tværgående
udfordringer vedr. tidlig opsporing, dokumentation og vurdering af sepsis. Nationale og
internationale undersøgelser fastslår, at liv kan reddes, hvis sepsis opspores i tide og
patienterne modtager elementerne i sepsispakken.
Sepsisgruppen har skabt fokus på indsatsen vha. sepsisplakater, Sepsisdag i HEV,
auditresultater og indlæg i Nyhedsbrev og på hjemmeside i HEV. Alligevel viser ovenstående,
at der er behov for et kvalitetsløft på en række områder. Samtidig efterspørger læger og
sygeplejersker i klinikken fornyet undervisning på udvalgte områder, således behandlingen af
sepsis kan nå et nyt og forbedret niveau.
Sepsisgruppen har derfor indbudt til sepsisundervisning i maj og juni 2015:
• Road-show for læger med besøg på afdelingernes morgenkonference.
• Fyraftensundervisning for sygeplejerskerne i RHE og RHL.
Indstilling
Rådet drøfter indsatser for sepsisbehandling i HEV med baggrund i casen
Sepsisundervisning tages til efterretning
Referat
Gæster Anne Højager Nielsen og Ulla Kloster
Ud fra auditresultater og erfaringer fra klinikken, anbefaler Sepsisgruppen, at ansatte i HEV
tager imod tilbuddet om fornyet sepsisundervisning.
Der afholdes fyraftensundervisning i sepsis 8 gange for sygeplejerskerne fordelt i RHE og RHL.
Sepsisundervisning bliver udbudt i maj/juni. Terapeuter, jordemødre og bioanalytikere, SOSA
og andet kliniks personale er meget velkomne til sepsisundervisning.
Tilmelding allerede nu på Plan2learn.
Side 5/9
Det er tilbudt, at en læge + CM fra K&U fra sepsisgruppen kan komme til morgenkonferencer
og undervise i -og svare på spørgsmål om sepsis og sepsis-behandling. En del afdelinger har
allerede rette henvendelse til K&U og bestilt denne sepsis undervisning til deres
morgenkonference.
Anne og Ulla gennemgår case, der bruges ved sepsisundervisning. Patientperspektivet er
veldokumenteret i denne case.
TOKS er et hjælpemetode, men det er i høj grad afgørende, at det kliniske skøn også er til
stede. Undervisning i sepsis giver hjælp til det kliniske skøn. Vi skal være opmærksomme på
de allerførste sepsissymptomer og opsporer sepsispatienten så hurtigt som muligt, og derefter
behandle og stabilisere patienten korrekt jf. sepsispakken.
I undervisningen er der nogle budskaber, vi gerne vil bringe ud til så mange som muligt: følg
Sepsislommekortet, erkend at pt har sepsis/svær sepsis, ring MAT, ring Akut klinisk
konference, ring anæstesiologisk afd., lyt til patient/pårørendes bekymring.
Sten Husted spørger om pt bliver behandlet det rigtige sted? Overflyttes pt eksempelvis hurtig
nok til intensiv afd. Det kunne være interessant at undersøge, om der en barriere for at
komme på intensiv? Det ser ud til, at pt’er overflyttes hurtigere til intensiv, men der er stadig
plads til forbedring. Fra audit sidste år kunne man konstatere at der var flere forløb med død
til følge, hvor erkendelsen kom for sent
Kvalitetsrådet foreslår, at de sidste 20 patienter døde af septisk shock auditeres mht. om pt.
behandles det rigtige sted, overflyttes tidlig nok til intensiv afd. og indlægges i tide fra vagtog eller praktiserende læge? Det anbefales at udvide auditgruppen med klinikere udenfor
sepsisgruppen, samt praksiskonsulenter
PPP skal med referatet ud: Sepsis oplæg kval.råd 20.04.15.pptm
6. Retningslinje for basal væskebehandling (Lone Geertsen)
Det foreslås, at der på HEV niveau udarbejdes en retningslinje for basal
væskebehandling.
Baggrunden er, at vi i Ortopædkirurgisk Afdeling har en instruks for væske- og
elektrolytforstyrrelser, som er til revision. Den ledende overlæge mener, at en sådan instruks
bør udarbejdes af anæstesiafdelingen og ikke af en ortopædkirurg.
Anæstesiafdelingen er kontaktet via deres kvalitetskoordinatorer. De har ingen instruks eller
retningslinje for det lige nu og siger, at det kan skyldes manglende interesse for området og at
der mangler evidens for, hvad den rette behandling er. Ingen andre afdelinger i HEV har
noget, der kan bruges som noget generelt.
Vi mener alle afdelinger har en udfordring i forhold til, hvordan man skal styre
væskebehandlingen hos en indlagt patient, der ikke selv er i stand til at drikke nok. Det er helt
klart en lægeordination, men ikke alle læger har interesse og viden nok på området. I praksis
ville det lette arbejdsgangen og sikre patienterne en sufficient væskebehandling, hvis
sygeplejerskerne havde en rammeordination hos de ukomplicerede patienter.
Vi ønsker også, at patienter, der faster til undersøgelse eller operation, får så kort en
fastperiode som muligt og at der evt. gives iv-væske.
Side 6/9
I EPJ er der et udvidet væskeskema, som skal anvendes til patienter, hvor der er behov for at
følge ind- og udgifter nøje, men plejepersonalet skal vide, hvad de skal reagere på og hvornår.
Der er behov for retningslinjer for, hvordan perspiratio udregnes, hvad det basale væske- og
elektrolytbehov er og hvordan man erstatter både normale og abnorme væsketab.
Væskeskemaet som sådan ændrer ikke noget, hvis ikke de, der skal bruge det, har den
fornødne viden til at kunne tolke resultaterne og reagere på dem.
Indstilling
Rådet drøfter indstillingen og beslutter om der skal udarbejdes en HEV-Fælles retningslinje.
Evt ansvarlig for udarbejdelse udpeges.
Referat
Efter drøftelse af fordele og ulemper ved at udarbejde HEV-Fælles e-Dok retningslinje for
basal-væsketerapi besluttes det, at der ikke udarbejdes et HEV-Fælles dokument. Det
anbefales at specialer trækker på hinandens viden på tværs af regionen når egne retningslinjer
skrives.
På hjemmesiden: vaeske.dk findes folder ”Praktisk væsketerapi til kirurgiske patienter”
7. LUP 2014 (JH, CM)
I forbindelse med LUP 2014 er der fortaget en række ændringer af konceptet, som
kort skitseres her:
LUP Somatik – nyt undersøgelseskoncept
Fra 2014 er der udviklet et nyt koncept for LUP Somatik. Ændringerne skal forbedre
undersøgelsen, men betyder også, at resultaterne fra den nye LUP ikke kan sammenlignes
med resultater fra tidligere år. Spørgsmålene i undersøgelsen er ens på tværs af regionerne og
der ikke længere er specifikke, regionale spørgsmål. Det betyder at er der skabt plads til 5
temaspørgsmål for hver patientgruppe.
LUP Somatik har hidtil været opdelt i to undersøgelser for henholdsvis ambulante og indlagte
patienter. Den nye LUP er opdelt i tre delundersøgelser for henholdsvis
•
•
•
ambulante patienter
planlagt indlagte patienter
akut indlagte patienter.
Akut og planlagt indlagte patienters oplevelser er forskellige, og opdelingen af undersøgelsen
giver mulighed for at tilpasse spørgeskema efter dette. Som noget nyt inkluderer LUP Somatik
også patienter, som har været indlagt i mindre end et døgn.
Resultater af LUP Somatik fremvises på mødet
LUP Akutmodtagelse – for første gang i LUP.
I 2014 er akut ambulante patienter i akutmodtagelser og mindre skadestuer/akutklinikker for
første gang omfattet af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP).
Akut ambulante patienter med udskrivelse til eget hjem, som har besøgt en akutmodtagelse
eller en akutklinik/skadestue i perioden fra 20. august til 9. september 2014, har modtaget et
spørgeskema 1-2 uger efter deres besøg. Spørgeskemaet indeholder 20 spørgsmål inden for
Side 7/9
temaerne modtagelse, ventetid, undersøgelse og behandling, information og medinddragelse,
hjemsendelse samt fysiske rammer og samlet indtryk.
LUP resultaterne i Akutmodtagelse arbejdes der videre med lokalt
LUP Fødende 2014 – Nu høres kvindens partner også.
kvinder, der har født i perioden 1. august til og med 31. oktober 2014, har i efteråret besvaret
et spørgeskema om deres oplevelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel.
For første gang har kvindernes partnere også haft mulighed for at give feedback. I
invitationerne til kvinderne, var der derfor vedlagt et brev til kvindens eventuelle partner med
invitation til at besvare et særskilt spørgeskema om partnerens oplevelser i forbindelse med
graviditet, fødsel og barsel.
LUP resultaternes arbejdes der videre med lokalt
Anvendelse af LUP resultater til fremadrettet udvikling
Rapporterne giver afdelingen mulighed for at arbejde med de områder, hvor patienter oplever,
at kvaliteten kan blive bedre. Rapporten er et redskab til at arbejde med kvalitetsudvikling på
den enkelte afdeling, herunder sammenligne afdelingen med afdelinger indenfor hospitalet.
Du kan finde resultater på Hospitalsenheden Vest hjemmeside http://www.vest.rm.dk
K&U:http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/kvalitetsarbejdet/patienttilfredshedsund
ers%c3%b8gelser. Offentliggøres også på http://www.patientoplevelser.dk/
Mange afdelinger har modtaget rapporter på afsnitsniveau, og dermed store mængder af data.
Indstilling
Til orientering og effektuering i afdelingerne
Det drøftes om den nuværende opdeling i rapporter skal fastholdes
Referat
LUP er kommet ud til afdelingerne. HL har besluttet, at der ikke iværksættes nye initiativer på
nuværende tidspunkt.
Afdelingerne skal give besked til Kvalitet og Udvikling, hvis de ønsker at modtage rapporterne
anderledes end denne gang.
CM og JH har udarbejdet oversigtsark, der kommer med referatet ud. Det efterspørges i CFK
om et sådan overblik kan udformes til afdelingerne ved næste LUP.
PPP sendes med referatet: Oplæg til kvalitetsrådet om LUP.ppt
8. Uvarslet intern survey (DH)
Der gives en kort orientering om, hvordan intern survey skrider frem og om de forskellige
måder hvorpå afdelingerne har ønsket det gennemført.
Indstilling
Til orientering
Referat
Der gives orientering på næste møde
Side 8/9
9. HEV-Fælles dokumentsamlingen (DH)
Der er stadig dokumenter i den regionale dokumentsamling, der endnu ikke er blevet
distribueret til hospitalerne. Der er lagt en plan for at dette vil ske inden sommeren 2015. I
takt med, at de regionale dokumenter bliver distribueret vil ”link-dokumenterne” i HEV-Fælles
samlingen udgå. Det betyder, at antallet af HEV-Fælles dokumenter vil mindskes.
For HEV-Fælles samlingen er planen, at dokumenter vil blive revideret i takt med at de
kommer til revision. Dog vil vi fokusere på at revidere dokumenter, der relaterer sig til de
patientsikkerhedskritiske standarder.
Vi forventer, at hovedparten af HEV-Fælles dokumenterne vil have gennemgået
distributionsprocessen med udgangen af 2015.
Indstilling
Til orientering
Referat
Intet.
10.
Evt
Hanne-Birgit Falkesgaard: fremsætter skriftlig sagsfremstilling til næste møde
Martin Johansen fortæller, at der har været kontrol af rengøringsstandarden på
hospitalsenheden. For 3. gang har Driftsafdelingen opnået A status. Det er 5. gang der bliver
gennemført kontrol på denne måde. Rapporterne kan ses på driftsafdelingens hjemmeside. Ida
Götke roser driftsafdelingen og er glad for at vores sygehuset er rene og giver et æstetisk godt
indtryk.
11.
til HL’s nyhedbrev
12.
Evaluering af mødet
13.
Næste møde
DDKM: K&U ansvarlig
Patientsikkerhedsopsamling: tovholder på komplekse sager. Incl Akutafdelingens
patientsikkerhedsrunder. K&U ansvarlig
Sepsisundervisning: K&U ansvarlig
Der har været god tid til at dvæle ved punkterne.
Reducér antallet af bestilte kager.
• 11. juni 14.00 – 16.00, Sal 2, Holstebro
Strategi for kvalitet og patientsikkerhed -patientsporet
Side 9/9
Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg
vedrørende patientsikkerhed
1. Indledning
Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme
borgernes mulighed for sundhed, trivsel og velstand.
En vigtig forudsætning for at opfylde denne mission er et kontinuerligt fokus på at
udvikle regionens ydelser inden for sundhedsvæsenet – både kvantitativt og
kvalitativt.
Samtidig er det afgørende, at der er stor opmærksomhed på, at ydelserne i
sundhedsvæsenet leveres på en sikker og hensigtsmæssig måde for borgerne, så der
ikke er utilsigtede konsekvenser for borgerne i form af skader. Arbejdet med
patientsikkerhed skal derfor prioriteres højt i Region Midtjylland.
På den baggrund har Regionsrådet nedsat et midlertidigt udvalg vedrørende
patientsikkerhed med en funktionsperiode for 2014 og 2015.
Udvalget har følgende sammensætning:
•
•
•
•
•
•
•
•
Erik Vinther (V) - formand
Susanne Buch Nielsen (F) - næstformand
Henrik Fjeldgaard (A)
Claus Kjeldsen (A)
Marianne Carøe (A) – indtil juni 2014
Henrik Gottlieb Hansen (A) – fra juni 2014
Olav Nørgaard (V)
Ole Davidsen (V)
Udvalget sekretariatsbetjenes af Kvalitet og Data og Regionssekretariatet.
1.1 Udvalgets formål og opgave
Det fremgår af udvalgets kommissorium, at udvalget overordnet har som formål at
bidrage til en styrket indsats for patientsikkerhed og en nedbringelse af antallet af fejl
og patientskader i Region Midtjylland.
Udvalget skal gennem sin virksomhed samtidig bidrage til at sætte et øget fokus på
arbejdet med patientsikkerhed samt være med til at synliggøre behovet for en
udvikling af patientsikkerhedskulturen.
Udvalget skal løbende udarbejde anbefalinger til regionsrådet vedrørende nedbringelse
af antallet af fejl og patientskader på hospitalerne i Region Midtjylland og styrkelse af
patientsikkerhed i patientforløbet, herunder samarbejdet med kommuner og almen
praksis.
Side 1
Konkret skal udvalget i sit arbejde bl.a. komme omkring følgende emner:
• Grundig introduktion til patientsikkerhedsorganisationen.
• En mere proaktiv tilgang til patientsikkerhed, hvor risici for fejl identificeres og
forebygges, inden fejlene sker.
• Erfaringer fra udlandet.
• Udfordringer for patientsikkerhedsarbejdet.
• Patientsikkerhed i et tværsektorielt perspektiv.
• Lægernes rolle i patientsikkerhedsarbejdet.
• Patientsikkerhed i psykiatrien.
1.2 Udvalgets arbejdsform
Udvalget har afholdt fire møder i 2014 samt deltaget i årsmødet 2014 for Dansk
Selskab for Patientsikkerhed.
Udvalgets møder er planlagt efter, at udvalget dels får mulighed for at besøge
regionens hospitaler m.fl., dels får mulighed for at få belyst en række centrale temaer
inden for patientsikkerhedsarbejdet og endeligt får en række input til udvalgets
arbejde fra såvel interne som eksterne oplægsholdere.
Udvalget har indtil videre besøgt Regionshospitalet Horsens, Hospitalsenheden Vest og
Aarhus Universitetshospital.
Der planlægges i 2015 besøg på de resterende hospitalsenheder, Hospitalsenheden
Midt og Regionshospitalet Randers, samt Præhospitalet og Psykiatrien i Region
Midtjylland.
Herudover planlægger udvalget en studietur i juni 2015 til West Hertforshire Hospitals i
London samt deltagelse i årsmødet 2015 i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Herudover er inviteret interne og eksterne oplægsholdere til udvalgets møder.
Udvalget har på møderne med hospitalerne haft en dialog med hospitalet om de
udfordringer og muligheder, som der ses på de enkelte hospitaler vedrørende de
temaer udvalget har ønsket at høre om og generelt.
2. Temaer
Udvalgets møder har været temabaseret med henblik på at udvalget kan få en bred
viden om forskellige aspekter af patientsikkerhedsarbejdet. Udvalget har hidtil sat
fokus på følgende temaer: Patientsikkert sygehus, patientsikkerhed i forbindelse med
sektorovergange samt patientsikkerhed og it.
Der vil i udvalgets fortsatte arbejde blive sat fokus på en række andre centrale emner
såsom lægernes rolle i patientsikkerhedsarbejdet, medicineringssikkerhed, behovet for
relevante og valide data vedrørende patientsikkerhed og udviklingen i antallet af
utilsigtede hændelser, risikofyldte behandlinger og hospitalserhvervede infektioner
m.fl. Herudover vil udvalget løbende kunne tage nye temaer op.
Målet er, at udvalget gennem drøftelserne af temaerne får en bred belysning af
arbejdet med patientsikkerhed og de muligheder og udfordringer, der er på området,
Side 2
samt at udvalget indkredser de væsentligste patientsikkerhedsmæssige forhold. I den
forbindelse vil udvalget konkludere sit arbejde i en række anbefalinger til regionsrådet.
2.1 Patientsikkert sygehus
I forbindelse med udvalgets besøg på Hospitalsenheden Horsens var temaet arbejdet
med patientsikkerhed på Hospitalsenheden Horsens med udgangspunkt i hospitalets
deltagelse i projekt Patientsikkert Sygehus.
Patientsikkert Sygehus var et samarbejde mellem TrygFonden, Dansk Selskab for
Patientsikkerhed, Danske Regioner og regionerne med ekspertbistand fra Institute for
Healthcare Improvement (IHI). Fem danske hospitaler deltog i projektet
(Hospitalsenheden Horsens, Kolding Sygehus, Sygehus Thy-Mors, Hillerød Hospital og
Næstved Sygehus). Projektet blev afsluttet i 2014, og der kan læses mere om
projektet på hjemmesiden: www.patientsikkertsygehus.dk. Hospitalsenheden Horsens
har valgt at forsætte med projektet.
Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Hospitalsenheden Horsens i
forhold til patientsikkerhedsarbejdet:
•
•
•
•
•
Det er nødvendigt med stor og vedvarende ledelsesfokus for at implementere
patientsikkerhedsarbejdet.
Patientsikkerhedsarbejdet kræver en vedvarende stor fokus og indsats i hele
organisationen for alle afdelinger og for alle faggrupper.
Det er afgørende for patientsikkerhedsarbejdet, at der kan leveres relevante og
aktuelle data til såvel hospitalsledelsen som til øvrige ledere og medarbejderne.
Øget kommunikation og sparring blandt personalet om de enkelte opgaver er en
væsentlig forudsætning for, at antallet af fejl og patientskader kan reduceres.
Øget læring på tværs af afdelinger og faggrupper er en væsentlig forudsætning for,
at antallet af fejl og patientskader kan reduceres.
2.2 Patientsikkerhed i overgange
Temaet for mødet med Hospitalsenheden Vest var patientsikkerhed i overgange. Der
var fokus på overgange både internt på hospitalet og mellem sektorer (kommuner,
praksisområdet mv.).
Overgange er udfordrende, da de kræver både systematik, god kommunikation og et
grundigt kendskab til de andre samarbejdspartneres arbejdsgange. Området har en del
politisk fokus og der er nedsat et netværk for at skabe læring af de utilsigtede
hændelser, der opstår i overgange mellem sektorerne.
I forhold til de utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange gælder, at de typisk
kan henføres til forkert medicinering, mangel på den fornødne information og
kommunikation mellem sektorerne, manglende hjælpemidler eller manglende
genoptræningsplan samt, at der ikke lyttes nok til patientens eller de pårørendes egen
opfattelse af situationen.
Det er vigtigt for patientsikkerhedsarbejdet på tværs af sektorerne, at utilsigtede
hændelser rapporteres både fra hospitalerne til praksis og kommunerne og modsat fra,
praksis og kommunal side til hospitalerne så man kan lære af de utilsigtede hændelser.
Side 3
Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Hospitalsenheden Vest og
drøftelsen af patientsikkerhed i forbindelse med overgange:
•
•
•
•
Hospital, kommune og almen praksis er tre forskellige organisationer med hver sin
kultur. Der er behov for mere brobygning mellem sektorer, så man i højere grad
har opmærksomhed på de andre sektorers muligheder.
Bedre kommunikation og interesse på tværs er en vigtig forudsætning for at undgå
utilsigtede hændelser.
Der er behov for bedre dokumentation og deling af information. F.eks. ved at de
lægelige noter fra ambulante besøg/besøg i dagafsnit følger patienten og er
tilgængelige i det videre forløb.
Der er behov for, at patienter og pårørende selv indberetter fejl og mangler, så
denne læringsmulighed ikke går tabt.
2.3 It og patientsikkerhed
Temaet for mødet med Aarhus Universitetshospital var ”It og patientsikkerhed”.
Der var i forbindelse med dette tema fokus på tre af de helt centrale vigtigste itsystemer, der skal understøtte arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed: Det Fælles
Medicinkort (FMK), MidtEPJ og Medcom.
Der blev peget på hovedproblematikker i forhold til, at FMK kan fungere mere optimalt.
Det drejer sig dels om en forbedring af systemets funktionalitet, så det bliver mere
brugervenligt, og dels om at få skabt en højere anvendelsesgrad af systemet – både
på hospitalerne og i praksissektoren. Der er derfor igangsat en række initiativer med
henblik på at få højnet anvendelsesgraden.
Der blev endvidere sat fokus på den elektroniske kommunikation i sektorsamarbejdet
og patientsikkerheden (MedCom). MedCom giver i princippet gode muligheder for at
kommunikere om patienten mellem hospital og kommune i forbindelse med patientens
overgang mellem de to sektorer.
Der var et ønske om en elektronisk platform, hvor sundhedsvæsenet og kommunen
m.fl. kan kommunikere direkte med borgeren/patienten selv om den pågældendes
sygdomsrelaterede forhold.
Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Aarhus Universitetshospital
i forhold til patientsikkerhedsarbejdet og it:
•
•
•
•
•
Velfungerende og relevante it-systemer er et vigtigt redskab i arbejdet for at
minimere antallet af fejl og patientskader.
Elektroniske systemer kan ikke stå alene. Det er en forudsætning for systemernes
succes, at brugerne kender og bruger systemet efter hensigten.
Elektroniske systemer og retningslinjer kan supplere og understøtte, men ikke
erstatte det sundhedsfaglige skøn i forhold til patienterne.
FMK, MidtEPJ og MedCom er systemer og standarder, som på rigtig mange punkter
lever op til kravene, men der er fortsat forskellige relevante ønsker om øget
funktionalitet og smidighed samt behov for en løbende udvikling.
Et velfungerende FMK er en væsentlig forudsætning for at nedbringe antallet af fejl
og patientskader i forbindelse med medicinering. En central forudsætning for dette
er, at anvendelsesgraden af systemet øges i alle sektorer.
Side 4
•
Den kommunale sektor og de praktiserende læger og speciallæger er vigtige og
nødvendige parter i forhold til at nedbringe antallet af patientskader.
Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed har efterfølgende på sit møde den
18. februar 2015 haft en dialog med it-direktør Lars Ole Dybdahl om de it-systemer,
der understøtter arbejdet med patientsikkerhed på regionens hospitaler. Udvalget
bemærkede sig her, at det i løbet af de seneste måneder er lykkedes at få
driftssikkerheden konsolideret på det forudsatte høje niveau, og at der arbejdes
kontinuerligt på at forbedre funktionaliteten og anvendelsen af systemerne.
3. Anbefalinger
Udvalget er på møderne via oplæg og dialog med en række interne og eksterne aktører
blevet præsenteret for en række generelle og konkrete udfordringer i forhold til en
målsætning om at styrke patientsikkerheden i Region Midtjylland og nedbringe antallet
af patientskader.
Udvalget er samtidig blevet præsenteret for det eksisterende arbejdsgrundlag, der er i
Region Midtjylland i forhold til patientsikkerhed i bl.a. Sundhedsplanen og Strategiplan
for Kvalitet og Patientsikkerhed samt om en lang række initiativer og konkrete
erfaringer med at understøtte indsatsen for at styrke patientsikkerheden både generelt
i regionen og på de hospitaler, der er besøgt som en del af udvalgets møder.
Udvalget har identificeret en række områder, hvor der kan være et behov for en
styrket indsats for at understøtte de igangværende initiativer for at styrke
patientsikkerheden og nedbringe antallet af patientskader i Region Midtjylland.
Udvalget har derfor formuleret en række foreløbige anbefalinger til Region Midtjyllands
videre arbejde med at understøtte patientsikkerheden og nedbringelse af antallet af
utilsigtede hændelser.
Når udvalget aflægger endelig rapport til regionsrådet, vil udvalget fremkomme med
udvalgets endelige anbefalinger.
Anbefalinger:
1. Personalet skal i deres arbejde til stadighed være bevidste om, at
patientsikkerheden navnlig i de komplekse og komplicerede behandlingsforløb kan
være på spil.
2. Der bør derfor satses mere på at forebygge og forhindre patientskader.
3. Der skal i arbejdet med patientsikkerhed være stor fokus og prioritet på at
udveksle erfaringer og idéer i Region Midtjylland.
4. Et stort ledelsesfokus skal følge de relevante handleplaner og forandringstiltag.
5. Samarbejdet med kommunerne og praksissektoren bør styrkes med henblik på at
forebygge og forhindre patientskader i forbindelse med sektorovergange.
6. Der er behov for at styrke implementeringen og kompetencerne i brugen af Det
Fælles Medicinkort (FMK), således at systemet bruges 100 %.
Side 5
Patientsikkerhed i
Region Midtjylland
Årsrapport for 2014
Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, spor 2
Regionshuset
Viborg
Kvalitet og Data
Strategisk Kvalitet
Titel: Patientsikkerhed i Region Midtjylland
Region Midtjylland, Kvalitet og Data, Strategisk Kvalitet
Udgivet Marts 2015
Region Midtjylland
Skottenborg 26
8800 Viborg
URL: www.rm.dk
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse.............................................................................................3
Sammenfatning ..................................................................................................4
Særligt om årsrapport 2014 .................................................................................7
Refleksion ..........................................................................................................8
1. Hvilke hændelser skader patienterne mest, og hvad skyldes de?...........................9
2. Hvad rapporterer patienter og pårørende om? .................................................. 14
Alvorlighedsgraden i rapporter fra patienter og pårørende................................... 14
Hændelsestyper og emner i rapporter fra patienter og pårørende......................... 15
3. Det regionale patientsikkerhedsarbejde............................................................ 17
Regionale problemstillinger identificeret i 2014 .................................................. 17
Status på fælles regionale tiltag for 2014 .......................................................... 19
Status på fælles regionale tiltag iværksat i 2013 ................................................ 22
4. Regional årsopgørelse over rapporteringer til DPSD ........................................... 24
Antal rapporterede hændelser i 2014................................................................ 24
Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser ............................................... 25
Alvorlighed af hændelserne ............................................................................. 26
Hændelsernes fordeling på hændelsestyper....................................................... 27
5. Lokale bidrag om patientsikkerhed .................................................................. 29
Hospitalsenhed Midt ....................................................................................... 29
Regionshospitalet Randers .............................................................................. 31
Hospitalsenheden Horsens .............................................................................. 33
Århus Universitetshospital............................................................................... 36
Hospitalsenheden Vest ................................................................................... 42
Psykiatrien i Region Midtjylland ....................................................................... 45
Præhospitalet i Region Midtjylland.................................................................... 46
Praksissektor og apoteker ............................................................................... 47
Socialområdet ............................................................................................... 49
Sammenfatning
Nationalt
I 2014 gennemførte Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse et servicetjek af
rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, der konkluderede, at systemet er
velfunderet, nyttigt og nødvendigt. Der blev også påpeget forbedringsmuligheder, der
kan styrke, at der drages endnu mere nytte at de vigtige informationer, man får
gennem de utilsigtede hændelser. Samarbejdet mellem Patientombuddet,
Sundhedsstyrelsen og regionerne bør styrkes, og der skal igangsættes en proces
omkring muligheden for at lave bunkerapporteringer.
Anbefalingen til regionerne var, at sikre læringen gennem en tilstrækkelig
ledelsesmæssig forankring af arbejdet med de utilsigtede hændelser.
Regionernes hospitaler har i løbet af året arbejdet aktivt med Global Trigger Tool, der
har til formål at finde uerkendte patientskader. Værktøjet er effektivt til at finde
skader, men har desværre vist sig ineffektivt til at måle det samlede antal af skader.
Der arbejdes nu med at finde alternative metoder til at måle antallet af patientskader,
så regionerne kan opfylde Økonomiaftalen 2013, som har til mål at reducere antallet af
patientskader med 20 procent over tre år.
Regionalt
Region Midtjylland fik med det nye Regionsråd et Midlertidigt Udvalg vedrørende
Patientsikkerhed. Udvalget skal gennem sin virksomhed bidrage til at sætte et øget
fokus på arbejdet med patientsikkerhed, samt være med til at synliggøre behovet for
en udvikling af patientsikkerhedskulturen.
Udvalget har i løbet af året være på besøg hos flere af regionens hospitaler, samt
deltaget på den nationale patientsikkerhedskonference og fortsætter indtil ultimo 2015.
Der blev i 2014 vedtaget en ny Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17,
hvor Patientsikkerhed har fået et selvstændigt spor (Spor 2). Målet de kommende 4 år
er at undgå patientskader og forebygge behandlingskomplikationer bedst muligt ved at
gøre organisation robust, så den kan modstå alle de daglige uregelmæssigheder, der
er uundgåelige i den kliniske hverdag. Kulturen omkring en høj patientsikkerhed skal
styrkes gennem en række indsatser. Strategiplanen beskriver 4 særlige indsatser:
Risikofyldte behandlinger, Patientsikkert Sygehus, Fælles Medicinkort og
Hospitalserhvervede infektioner, der vil få ekstra fokus. Patientsikkerhedsindsatserne
vil de kommende år først og fremmest blive rettet mod disse indsatser.
Implementeringen af indsatserne hjælpes på vej af et idékatalog, der henvender sig til
alle niveauer i organisationen.
I 2014 fik den regionale IT-afdeling en risikomanager, så der nu er etableret et tættere
samarbejde mellem IT-afdelingen og patientsikkerhedsorganisationen omkring de
tekniske udfordringer og fejl, der eksisterer eller løbende opstår i forhold til de
forskellige kliniske IT-systemer. I forhold til det Fælles Medicinkort, har arbejdet båret
frugt, idet de værste tekniske fejl nu er udryddet.
Der er i forbindelse med årsrapporten gennemført en regional analyse af rapporterede
hændelser med en angivet patientskade1 i 2014. Der bør skeles til både antal og andel
patientskader, når det skal identificeres, hvilke områder, der er risikable for
patienterne. Målt på antal er det medicineringshændelser, der hyppigst medfører en
patientskade. Målt på andele er det imidlertid hændelser vedrørende Behandling og
pleje, der oftest givet anledning til en patientskade.
I afsnittet Regionale problemstillinger identificeret i 2014, er nævnt nogle
problemområder ledsaget af konkrete eksempler, der også går igen i analysen af
mønstre og tendenser. Problematikkerne vedrører Opsporing, diagnostik og
forebyggelse samt Observation og erkendelse af kritisk forværring. Det handler ofte
om forsinkelser i længerevarende behandlingsforløb eller i akutte indlæggelsesforløb.
Overlevering af information og ansvar er et væsentligt element i mange hændelser.
Overgange både mellem afdelinger, hospitaler og sektorer er risikofyldte, især for
kritisk syge patienter. Manglende kommunikation og samarbejde kan få meget
alvorlige konsekvenser for patienterne. I forhold til medicinering er det administration
og ordination/receptkontrol, der fylder. Det gælder særligt håndtering af risikomedicin,
CAVE samt håndtering af patientens vanlige medicin under en indlæggelse.
Når patienter og pårørende rapporterer, har de særligt fokus på mangler i
kommunikation og inddragelse samt følelsen af, at der ikke altid lyttes til bekymringer
og reageres på beskrevne symptomer i en travl klinisk hverdag. Endvidere har
patienter og pårørende fokus på patientforløbet i sin helhed, herunder hensigtsmæssig
tilrettelæggelse, flow og overlevering af informationer. Oplevelserne giver bl.a.
anledning til forslag om én gennemgående behandlingsansvarlig læge.
Lokalt
Flere af hospitalerne har i løbet af 2014 implementeret Sikkert Patientflow. Det
nationale projekt er meningsfyldt og er især med til at styrke samarbejdet mellem
afdelingerne.
Sikre fødsler er implementeret på alle fødeafdelinger og er godt på vej.
Flere afdelinger har derudover lavet et projekt: Skånsom forløsning, hvilket på ét
hospital har resulteret i, at man har halveret antallet af alvorlige bristninger i
mellemkødet.
1
Hændelser med en angivet alvorlighedsgrad som moderat, alvorlig eller dødelig, der er
karakteriseret ved, at hændelsen som minimum gav anledning til en øget behandlingsindsats.
Side 5
Alle arbejder aktivt med at forbedre læringen af UTH’erne på forskellig vis.
Omorganisering af sagsbehandlingen, involvering af ledelser og udtræksrapporter til
afdelinger er alle eksempler herpå.
Der er også et øget fokus på det proaktive patientsikkerhedsarbejde. Der er alle steder
iværksat flere tiltag for at styrke samarbejde og relation både på tværs af afdelinger
og tværsektorielt mellem hospitaler og kommuner.
Medicineringsproblematikker fylder stadig meget i hverdagen. Hospitalerne har
igangsat forskellige projekter på medicinområdet, og det bliver spændende at følge
deres resultater.
Indsatsen for mærkning af prøver og rettidige prøvesvar er en gennemgående indsats.
It-systemer kan delvist understøtte arbejdsgange omkring prøvesvar, men der er også
brug for et fokus på de enkelte afdelinger. Hospitalerne arbejder aktivt med dette.
Opsporing af kritisk sygdom, og for Psykiatrien somatisk sygdom, har hos alle været
en indsats i løbet af året. Dermed har man lokalt haft fokus på problemstillingen inden
Patientombuddets Temarapport om Observation udkom i december 2014. Dette viser,
at der foregår en lokal læring, der ikke afventer en national rapport, inden der
iværksættes tiltag.
Side 6
Særligt om årsrapport 2014
Årsrapporten er skrevet af Kvalitet og Data med bidrag fra Patientsikkerhedsnetværket. Rapportens målgruppe er Ledelsesorganisationen, Kvalitetsorganisationen,
samt alle der arbejder med og interesserer sig for patientsikkerhedsarbejdet i Region
Midtjylland.
Årsrapporten for 2014 har relation til og sammenhæng med de indsatser, der er
beskrevet i Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17.
I efteråret 2014 iværksatte Kvalitet og Data en gennemlæsning af alle rapporterede
utilsigtede hændelser i Region Midtjylland, der var kategoriseret som dødelig, alvorlig
eller moderat skade. Gennemlæsningen har givet et bredere indtryk af de alvorlige
hændelser, og givet et mere nuanceret billede af de problemstillinger, der foreligger.
I denne årsrapport er der derfor givet konkrete eksempler på hændelser. Det er uden
betydning, hvilken matrikel hændelsen er rapporteret fra. Eksemplerne er udvalgt på
baggrund af, at de tydeligt gengiver problemstillinger, der går igen på alle matrikler.
Klageloven fra 2011 lægger vægt på, at det tilstræbes at inddrage læring af
erstatnings- og klagesager i både kvalitetsudviklingen og patientsikkerhedsarbejdet.
Region Midtjylland registrerer, hvad patientens klage lyder på og hvad man lærte af
klagen, i Patientkontorets patientklageregistreringssystem. Det samlede udtræk i 2014
giver i forhold til de sidste to år en mere nuanceret indsigt i, hvad klagerne lyder på,
da der er sket en tiltagende registrering af klagesagens pålydende. På den anden side
mangler en tilsvarende indsigt i, hvad hospitalerne har lært på grundlag af de mange
serviceklager, klager og erstatningssager, fordi det ikke er registreret i
patientklagesystemet, men den del, der er beskrevet, giver nyttige informationer om
problemstillingerne. Sidste år havde årsrapporten et selvstændigt afsnit om
erstatnings- og klagesager. I år har vi forsøgt at holde viden fra erstatnings- og
klagesager op mod den viden, vi har fra UTH’erne.
Den manglende viden om læring fra erstatnings- og klagesager bliver opvejet af
hospitalernes inspirerende bidrag til denne årsrapport. Der opfordres til at læse
afsnittet med de lokale bidrag. Der er igangsat en masse tiltag og afsnittet giver et
tydeligt billede af, at der arbejdes meget aktivt og seriøst med patientsikkerhed, og at
der er et øget fokus på området.
Side 7
Refleksion
Vi kender ikke det totale antal af patientskader, og det er derfor ikke muligt at vide,
om det lykkes os at reducere antallet, om det er konstant eller det ligefrem stiger.
Vi ved dog, at udgiften til Patienterstatningen er stigende. Der forekommer flere og
dyrere erstatningstildelinger og den økonomiske side af sagen bliver en voksende
udfordring. Erstatningssager skyldes oftest patientskader pga. fejl eller komplikationer.
Hertil kommer, at behandlingsforløb, som opleves urimelige af patienter også fører til
klagesager og til tider erstatningsansøgninger.
Både UTH’er og klagesager viser en ophobning af fejl i, mangel på eller forsinkelse af
diagnosticering og behandling. Kan det have sammenhæng med den nye lov fra 1.
september 2013 om patientens ret til udredning inden for en måned? Er der for mange
involverede i et patientforløb, går det for stærkt eller er det travlhed i klinikken, der
foranlediger fejldiagnosticeringen?
En vedvarende massiv indsats mod at reducere utilsigtede hændelser og derved
patientskader og uhensigtsmæssige behandlingsresultater er nødvendig for at kunne
øge patientsikkerheden, og det vil kunne bidrage til at nedbringe udgiften til
erstatningssager.
Kan den manglende registrering af læringsinitiativer i erstatnings- og klagesager
henføres til dokumentationstræthed? Eller er det, fordi gassen er gået af ballonen
grundet den lange sagsbehandlingstid, at der ikke er fokus på at videregive denne
læring? Vi skal lære af både UTH’er, klager og erstatningssager, som alle kan give os
en masse viden om, hvad der sker, men i dag starter læringsprocessen ofte først
måneder senere. Vil vi kunne drage en større læring, hvis vi lærer af de helt nye
aktuelle tilfælde? Mon ikke engagementet er større, når hændelsen er frisk? Men
hvordan kan vi lære af de helt friske tilfælde, hvis vi ikke kender dem?
I dag foregår evaluering af behandlingsforløbets resultater, registrering af
komplikationer og patientskader kun sporadisk og på inkomplet vis. Det bør overvejes
at iværksætte en mere omfattende evaluering, hvor både sundhedspersoner og
patient/pårørende giver deres vurdering af et forløb. På den måde vil vi kunne fange
de uheldige eksempler med det samme i stedet for måneder senere, når de
rapporteres via enten det ene eller det andet system. Der er således et behov for en
ændret og mere komplet registrering, hvis vi skal have optimal læring af disse
hændelser.
Hvis klinikkerne kunne få en umiddelbar tilbagemelding på, hvad der var godt og hvad
der kunne gøres bedre, så tror vi, at det vil kunne skabe engagement og fælles læring
på både afdelings-, hospitals-, regionalt og nationalt niveau, til større glæde og gavn
for alle parter.
Side 8
1. Hvilke hændelser skader patienterne
mest, og hvad skyldes de?
Tabel 1 på næste side viser, hvordan patientskaderne fordeler sig på de hyppigst
rapporterede hændelsestyper. I tabellen er alene medtaget processer, hvor der er et
rimeligt antal rapporterede hændelser og antallet/andelen af patientskader samtidigt
er høj. Tabellen giver ikke det sande billede af, hvor mange patientskader, der i
virkeligheden forekommer, da ikke alle hændelser rapporteres. Men fremstillingen
giver et billede af, hvilke typer af hændelser, der hyppigt rapporteres og hvor ofte de
rapporterede hændelser giver anledning til en patientskade.
Det må erkendes, at det kun er muligt at handle forebyggende på baggrund af de
hændelser, der rent faktisk rapporteres med læring for øje. Der kan ikke handles på
baggrund af et ukendt mørketal. Derfor virker det fornuftigt at undersøge de
hændelsestyper og processer, hvor mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser
viser et højt antal patientskader eller en høj andel patientskader. Formodningen må
være, at disse processer er særligt risikable for patientbehandlingen.
Det er i hændelser vedrørende Behandling og pleje, der oftest rapporteres en
patientskade. Der er rapporteret 950 hændelser under Behandling og pleje, hvoraf 258
hændelser har givet anledning til en patientskade, hvilket svarer til 27,2 % af
hændelserne. Målt på antallet af rapporterede hændelser er det imidlertid Medicinering
herunder væsker, der fylder mest med 4517 rapporteringer i 2014. Ud af disse har 401
af de rapporterede hændelser givet anledning til en patientskade, men dette svarer
alene til 8,9 % af medicineringshændelserne. Begge hændelsestyper er vigtige, men af
forskellige årsager, idet der bør skeles til både antal og andel patientskader, når det
skal identificeres, hvilke områder, der er risikable for patienter.
Side 9
Tabel 1
Hændelsestyper og processer med hyppigst patientskade 2014
Hændelsestyper
Hovedgruppe
Behandling og pleje
(950 hændelser - 27,2 %
pat.sk.)
Processer
Opsporing (diagnostik) og forebyggelse
Observation/Erkendelse af kritisk
forværring2
CVK, venflon m.m./Sonder, katetre, dræn
m.v. 3
Tryksår
37
7
0
44
26
2
0
28
3
69
9
258
Information/ Dokumentation
56
12
0
68
Indlæggelse, indflytning, overflytning
28
9
0
37
Overdragelse af ansvar, vagtskift mv.
25
11
1
37
Mellem teams/afsnit/afdelinger
10
15
1
26
Udskrivning, Udflytning
22
2
0
24
Øvrige processer
70
21
1
92
211
70
3
284
Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar4
64
22
0
86
Undersøgelse/Prøvetagning
42
6
0
48
148
5
2 155
254
33
2
289
Henvisning/ visitation
47
5
0
52
Udskrivning, Udflytning
25
8
0
33
Øvrige processer
28
2
0
30
Øvrige processer
100
15
0 115
Administration (Udlevering, indgift og
indtagelse)
160
18
1 179
Ordination, receptkontrol
109
15
4 128
83
11
0
94
352
44
5
401
Øvrige processer
Samlet antal patientskader indenfor hovedgruppen
2
50
8
Medicinering herunder
væsker (4517 hændelser
- 8,9 % pat.sk.)
4
36
Henvisninger,
ind/udskrivelse og
medicinlister (800 hændelser - 14,4 % pat.sk.)
9
58
Prøver, undersøgelser
og prøvesvar (1806
hændelser, - 16 %
pat.sk.)
37
213
Øvrige processer
Overlevering af
information, ansvar,
dokumentation (1615
hændelser - 17,6 %
pat.sk.)
Patientskade
Mo- Al- DøTode- vor- detal
rat lig
lig
55
10
2
67
”Observation” og ”Erkendelse af kritisk forværring” er sammenlagt, da hændelserne
erfaringsmæssigt overlapper hinanden.
3
”Sonder, katetre, dræn m.v.” og ”CVK, venflon m.m.” er sammenlagt i tabellen, da det
erfaringsmæssigt er de samme problematikker, der går igen begge steder.
4
Processerne ”Opfølgning på undersøgelse/prøver”, ”Modtagelse af svar” og ”Reaktion på prøve-
/undersøgelsessvar” er sammenlagt, da hændelserne erfaringsmæssigt overlapper hinanden.
Side 10
Herunder beskrives mønstre og tendenser ved gennemlæsning af hændelser markeret
som alvorlige eller dødelige indenfor de formodede særligt risikable processer i Tabel 1.
Behandling og pleje
1. Opsporing (diagnostik) og forebyggelse:
Tendensen er, at hændelserne omhandler væsentlige forsinkelser i diagnostik
og behandling i længerevarende forløb og i forbindelse med akut indlæggelse.
Herunder er der eksempler på, at der ikke handles på tilgængelige oplysninger,
der kunne have betydet, at en diagnose kunne være stillet flere måneder før
det reelt sker. Tilsvarende beskrives, at der under en aktuel indlæggelse ikke
reageres på prøvesvar eller ikke handles på akutte symptomer, mens man
afventer prøvesvar. I andre tilfælde fejldiagnosticeres, fordi ét specialiseret spor
følges og konklusioner drages, uden at udelukke andre årsager gennem
nærmere undersøgelse.
2. Observation/Erkendelse af kritisk forværring:
Hændelserne omhandler manglende eller forsinket reaktion på kritisk TOKS eller
symptomer på kritisk forværring, herunder opstået sepsis. I nogle tilfælde er
der et delelement af, at vikarer og nyt personale ikke er bekendt med
arbejdsgange og rutiner. Det beskrives også, at en ordineret behandling ikke
gives, hvilket medfører intensiv indlæggelse.
3. CVK, venflon/Sonder katetre og dræn m.v.:
Disse hændelser handler både om manglende anlæggelse eller forkert
anlæggelse af kanyler og sonder m.v. Endvidere rapporteres om manglende
tilsyn med, at en anlagt sonde fungerer korrekt og der er eksempler på et
inficeret CVK og katetre, der ikke fjernes rettidigt, samt at der f.eks. ikke tages
røntgen efter fjernelse af pleuradræn.
4. Tryksår:
Tryksår opstår eller forværres i de beskrevne hændelser som følge af
manglende tilpasning af udstyr, herunder madrasser, skinner og forbindinger
kombineret med manglende observation og behandling. Der er også relation til
sektorskift og overgange, hvor påbegyndt behandling ikke færdiggøres.
Overlevering af information, ansvar, dokumentation:
Overgange mellem sektorer, afdelinger og sundhedspersoner vedrører samarbejdet og
kommunikation ved indlæggelse og udskrivelse samt hospitals-, afdelingsog
vagtskifte.
Hændelserne vedrørende Information/Dokumentation omhandler manglende
dokumentation og information, herunder til patienten i forbindelse med udskrivelse. I
forbindelse med udskrivning af patienter til kommunal pleje ses:
at der ikke gives besked til kommunen om, at patienten er kommet hjem.
at udskrivelse op til en weekend sker uden besked om behandling, medgivelse
af nødvendig medicin eller besked om væsentlige medicinændringer.
Side 11
Mange alvorlige hændelser omhandler overdragelse af ansvar og overflytning af
patienter mellem afdelinger, hvor modtagende afdeling mangler nødvendige
oplysninger, hvor selve overflytningen foregår mangelfuldt eller hvor overflytningen
forsinkes væsentligt med alvorlige konsekvenser for patienten til følge. Der er følgende
mønstre og tendenser:
At overflytning eller ankomst ikke meddeles modtagende afdeling, hvorfor
denne er uforberedt eller ikke er vidende om, at patienten nu befinder sig i
afdelingen.
At manglen på informationer og uklar kommunikation ved indlæggelse eller
overflytning betyder, at behandlingen er utilstrækkelig eller at væsentlige
oplysninger ikke tages i betragtning, når behandlingen iværksættes.
At overflytning mellem afdelinger af akut dårlige patienter sker uden ilt og
ledsagelse. I nogle tilfælde vurderes, at patienten slet ikke burde være
overflyttet p.g.a. sin ustabile tilstand.
At overflytning af patienter med akutte alvorlige symptomer forsinkes
væsentligt, fordi afdelinger afviser at modtage patienten eller akut røntgen/CTskanning afvises. Det gælder i forbindelse med f.eks. apopleksi, neurologi,
lungeemboli m.v.
Internt i afdelingerne medfører travlhed, at ordineret behandling aldrig iværksættes, at
en vurderet nødvendig overflytning ikke sker, at der ikke følges op på prøvesvar eller
at patienter mangler tilsyn med forværring til følge. I nogle tilfælde henvender
sygeplejersker sig gentagende gange omkring forværring af patienter, hvor lægen
afviser at tilse patienten.
Prøver, undersøgelser og prøvesvar
Der rapporteres hyppigt om alle delprocesserne i et undersøgelses/prøvetagningsforløb. Mange af problematikkerne har relation til overgange, da
processerne ofte er forbundet med skift mellem sektorer, afdelinger og
sundhedspersoner.
1. Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar:
Hændelserne omhandler både manglende reaktion på prøvesvar i patientforløb,
hvor flere afdelinger eller sektorer er involveret og hændelser, hvor der under
én indlæggelse ikke reageres rettidigt på kritiske prøvesvar. Følgende mønstre
og tendenser kan identificeres:
At prøvesvar ikke ses, fordi det er rekvireret og ligger forkert i systemet.
At røntgenbilleder, CT-skanninger og EKG på en indlagt patient ikke ses i
Side 12
afdelingen, hvorfor behandling iværksættes forsinket.
At patienter udskrives uden at der gives svar på undersøgelser/prøver
med særlige OBS-punkter.
At patienter får besked om, at de ikke fejler noget trods skæve prøve/undersøgelsessvar eller at beskeden gives forsinket, hvilket medfører
indlæggelse.
At kræftdiagnoser m.v. forsinkes mange måneder, fordi der ikke følges
op på prøvesvaret.
2. Undersøgelse/Prøvetagning:
De alvorlige hændelser beskriver forsinket prøvetagning og undersøgelse af
patienter i forbindelse med indlæggelse. Det handler både om, at patienten
vurderes, men ikke henvises til undersøgelse, at der ikke udføres løbende
observation og målinger på en indlagt patient, hvor kritisk forværring derfor
konstateres sent og at det afvises at modtage en patient til f.eks.
røntgenundersøgelse.
Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister
Henvisning, ind/udskrivelse og medicinlister har også relation til overgange.
1. Henvisning/visitation:
Det rapporteres, at henvisninger ikke sendes, at der ikke indkaldes til kontroller
i et behandlingsforløb eller til opfølgning på fund i et udredningsforløb. Desuden
beskrives, at en henvisning til videre undersøgelse/udredning ikke respekteres,
idet patienten omvisiteres uden at konferere med henvisende afdeling.
2. Udskrivning, udflytning:
Udskrivelsesproblematikkerne går på mangler i overlevering til kommunen, idet
der mangler medicinafstemning, medicin, hjælpemidler og/eller fyldestgørende
epikrise. Det ses, at dårlige patienter udskrives uden at være færdigbehandlet
med genindlæggelse på intensiv afdeling til følge. Der er i den forbindelse også
tale om, at der ikke er handlet på alvorlige prøvesvar eller at afdelingens egen
vurdering af behov for fortsat indlæggelse og behandling ikke følges op.
Medicinering herunder væsker:
De processer, der oftest giver anledning til rapportering af en utilsigtet hændelse er:
Administration og Ordination/receptkontrol. Problematikkerne omfatter:
• Håndtering af risikomedicin, herunder insulin og blodfortyndende medicin. Bl.a.
pauseres eller seponeres blodfortyndende medicin uden videre planlægning eller
det seponeres ikke ved overgang til anden tilsvarende medicin (overdosering)
eller det administreres umiddelbart inden operation.
• Forkert administrationsvej i kombination med travlhed, uerfarent personale og
komplekse patienter.
• Uhensigtsmæssig selvadministration, hvor patienten ikke magter det.
• At vanlig medicin ikke gives under indlæggelse, fordi det ikke er en del af
standardsortimentet eller fordi der ikke er taget stilling hertil ved indlæggelse.
• At der ordineres medicin trods: CAVE, kontraindikation pga. interaktion med
•
•
anden medicin, at patienten er indlagt pga. forgiftning, hvor patienten gives
denne medicin under indlæggelsen eller at patienten er medicinmisbruger.
At medicin overdoseres, herunder faktor-10-fejl.
At medicin ordineres og gives i et behandlingsforløb ud fra et foreløbigt
prøvesvar og efterfølgende konstateres unødvendig ved endeligt prøvesvar.
Side 13
2. Hvad rapporterer patienter og pårørende
om?
Patienter og pårørende har siden september 2011 haft mulighed for at rapportere
utilsigtede hændelser til DPSD. Patienten og de pårørende kan være med til at gøre
opmærksom på væsentlige områder, der kan give værdifuld læring som
sundhedspersonerne ikke umiddelbart ser. Det gælder f.eks. i forhold til at vurdere
effekten af en behandling og patientforløbet som helhed, da patienten og de pårørende
er de gennemgående personer, der oplever både situationer, overgange og livet efter
en behandling. Det gælder også i forhold til oplevelsen af kommunikation og
information, dvs. hvorvidt patienter og pårørende har følt sig tilstrækkeligt inddraget
og informeret.
Den værdifulde viden som patienter og pårørende kan bidrage med, er imidlertid
fortsat en mangelvare i patientsikkerhedsdatabasen, da kun 178 af de rapporterede
hændelser i 2014 kom fra denne rapportørgruppe. Det svarer til 1,3 % af det samlede
antal rapporterede hændelser. Mange af beretningerne bærer desuden præg af, at den
rapporterende patient eller pårørende selv er sundhedsperson, hvilket reelt må give en
formodning om, at rapporteringssystemet mest er kendt blandt sundhedsvæsenets
eget personale.
Tabel 3
Rapporterede hændelser fordelt på sagstyper 2014
Pårørenderapport
Sundhedsfaglig
rapport
102
76
13486
13664
0,7%
0,6%
98,7%
100,0%
Patientrapport
Rapporteret
Rapporteret i %
I alt
Alvorlighedsgraden i rapporter fra patienter og pårørende
Når patienter og pårørende rapporterer, er hændelserne gennemsnitligt alvorligere
end hændelser rapporteret af sundhedspersoner, hvilket også blev konstateret i 2013.
24,3 % af hændelserne fra patienter og pårørende omhandler således en patientskade,
dvs. at hændelsen som minimum medførte et øget behandlingsbehov. Tallet er 15,4 %
for hændelser rapporteret af sundhedspersoner. Tendensen ses imidlertid kun i forhold
til de moderate hændelser, hvor skaden ikke er permanent. De alvorlige og dødelige
hændelser rapporteres i 2014 oftere af sundhedspersoner end af patienter og
pårørende.
Side 14
Hændelsestyper og emner i rapporter fra patienter og pårørende
Kommunikation og inddragelse af patienter og pårørende:
En del af de rapporterede hændelser fra patienter og pårørende handler om mangler i
kommunikation og inddragelse samt følelsen af, at der ikke lyttes. Herunder
rapporteres om:
At der ikke reageres, når der beskrives symptomer og udtrykkes bekymringer,
der bør give anledning til, at der visiteres til nærmere undersøgelse.
Uheldige situationer, hvor følsomme beskeder omkring alvorlige diagnoser
overleveres på en uhensigtsmæssig måde eller hvor en samtale på anden vis
forløber, så patienter og pårørende ikke føler sig set, hørt og forstået.
At der ikke reageres på beskrevne symptomer på forværring i et eksisterende
behandlingsforløb.
At pårørendes ressourcer ikke inddrages tilstrækkeligt, selv om de ligger inde
med informationer, der kan være med til at forebygge fejl.
At pårørende ikke informeres eller tilkaldes, når patientens tilstand forværres,
f.eks. i et terminalt forløb.
Patientforløb – tilrettelæggelse og flow:
Der berettes om patientforløb og enkeltstående akutte besøg på hospitalet i forbindelse
med et behandlingsforløb, hvor procedurerne opleves usmidige og præget af skiftende
sundhedspersoner. Dette medfører utryghed omkring, hvor man skal henvende sig og
hvem der har behandlingsansvaret. I flere tilfælde udtrykkes direkte eller indirekte
ønsker om kontinuitet ved én gennemgående behandlingsansvarlig læge. Det sker ofte
som følge af, at det opleves:
At kommunikation og information går tabt i overgangene, hvilket bl.a. medfører
forkert diagnose, forkert undersøgelse/prøvetagning eller forkert behandling.
At det virker som om eller er tydeligt, at sundhedspersonalet ikke har læst
journalen eller sikret sig andre nødvendige oplysninger omkring f.eks.
medicinering, inden undersøgelse eller behandling gennemføres.
At der ikke følges op på henvendelser på det tidspunkt, hvor det er aftalt, at der
aldrig ringes tilbage eller at patient/pårørende afvises af en sekretær uden, at
henvendelsen vurderes eller følges op af sundhedsfagligt personale.
At der ikke iværksættes undersøgelser eller behandling, som patienten har fået
fortalt er nødvendig eller der ikke indkaldes til kontrol efter operation.
Nogle af de rapporterede hændelser omhandler et helt patientforløb, men temaet
omkring manglende kontinuitet er også et delelement i flere af de situationer, der i
øvrigt rapporteres om.
Behandling og pleje:
1/3-del af de hændelser som patienter og pårørende rapporterer, omhandler
problemstillinger i forbindelse med behandling og pleje.
Opsporing, diagnostik og forebyggelse:
Side 15
Halvdelen af hændelserne omkring behandling og pleje omhandler opsporing,
diagnostik og forebyggelse. Det handler bl.a. om mangler i undersøgelsen, der fører til
forkert eller forsinket diagnose og dermed forsinket behandling. Der er i den
forbindelse flere eksempler på brud på knogler, der ikke konstateres pga. manglende
røntgenundersøgelse. Det handler også om, at der ikke reageres på bekymringer fra
forældre eller andre pårørende samt på symptomer eller prøvesvar, der kræver
handling. Dette fører til, at patienter udskrives og genindlægges eller at et
indlæggelsesforløb forlænges.
Observation og erkendelse af kritisk forværring:
Der rapporteres om situationer med lange ventetider i forhold til vurdering og
behandling, hvor patienten i mellemtiden ikke får vanlig medicin eller mad og hvor det
er svært at få kontakt med personalet i en nødsituation. Under indlæggelse
rapporteres om, at der ikke reageres ved nødkald og om manglende tilsyn samt at
tilkald af læge afvises ved bekymringer og oplevet forværring af patientens tilstand.
Overlevering af information, ansvar og dokumentation:
Der rapporteres om mangler i videregivelse af oplysninger og i planlægningen af det
videre forløb i forbindelse med en udskrivelse eller visitering til undersøgelse og
behandling. Det handler både om medicinering, ernæring, besked om og planlægning
af genoptræningsforløb samt iværksættelse af efterbehandling og pleje.
Rapporteringerne omhandler bl.a. udfald af screeningsprogrammer, hvor patienter ikke
er blevet indkaldt og forsinket eller manglende opfølgning på prøvesvar. Der er
imidlertid en del rapporteringer, der omhandler selv prøve- eller
undersøgelsessituationen. Her rapporteres bl.a. om, at der udføres forkerte
undersøgelser eller tages forkerte prøver. Det drejer sig bl.a. om biopsier, der ikke
matcher det, der er ønsket og angivet fra henvisende læge. Endvidere rapporteres om,
at undersøgelse eller prøvetagning i nogle tilfælde udføres smertefuldt uden
kommunikation eller hensyntagen til patienten.
Medicinering:
Patienter og pårørende rapporterer oftest omkring administration af medicin,
herunder:
At patienten ikke får vanlig medicin under indlæggelse.
At der administreres seponeret medicin.
At personalet giver medicin, der står til selvadministration.
I den forbindelse giver pårørende udtryk for, at de ikke inddrages selv om de har styr
på, hvad og hvordan patienten får medicin. Endvidere opleves, at ordinerede
medicinændringer i forbindelse med en stuegang ikke træder i kraft samme dag selv
om ordinationen er skrevet i journalen. Det skyldes f.eks., at ordinationen ikke er
overført til administrationsoversigten.
Side 16
3. Det regionale patientsikkerhedsarbejde
Regionale problemstillinger identificeret i 2014
Kvalitet og Data har gennemlæst alle hændelser, der var dødelige, alvorlige og
moderate patientskader for månederne september til december 2014. Det var alvorlig
læsning, men også en læsning, der gav motivation til at gøre en endnu større indsats
for patientsikkerhedsarbejdet.
Der var mange forskellige problemstillinger, men der er nogle, der giver anledning til
særlig opmærksomhed.
De nedenstående fire udvalgte problemstillinger understøttes af UTH-analysen i de
foregående afsnit samt af erstatnings- og klagesagerne.
Overgange mellem afdelinger og sektorer
Der er ingen tvivl om, at overgange både mellem afdelinger og sektorer er risikofyldte,
især for kritisk syge patienter. Manglende kommunikation og samarbejde kan få meget
alvorlige konsekvenser for patienterne. Alvorligt syge patienter har ikke fået den rette
behandling pga. dårlig kommunikation mellem parterne, og kritisk syge patienter er
blevet overflyttet uden ledsagelse.
Et eksempel på UTH:
Patient indbringes i akutafdeling med et meget lavt blodsukker på 1,3
mmol/l. Behandles med glukose i akutafdeling og retter sig på dette.
Ligger 3 timer i akutmodtagelsen inden overflytning til stamafdeling. Ved
ankomst til stamafdeling er patientens tilstand dårlig med bleg og gusten
hud og rallende vejrtrækning. 5 minutter efter ankomst til stamafdeling
må der kaldes akutkald. Patienten har blodforgiftning med organsvigt, og
afgår ved døden få timer senere
I erstatnings- og klagersager ses ligeledes forsat en del klager på svigt: ’..kontinuitet
af kontaktperson og gennemgående… lægekontakt eller helt mangel herpå..’.
I et par forløbsklager er den registrerede læring: at ’Begrænse antallet af læger, der
deltager i behandlingen af den enkelte patient. En anden ’… der er taget initiativ til at
oprette en forløbskoordinator… for det relevante område.’ Et tredje og sidste initiativ:
’Der arbejdes på en gennemgående læge til samme patient’.
En erkendt kommunikationsbrist giver anledning til, at der vil blive: ’…taget kontakt til
de ledende overlæger på de to afdelinger mhp at drøfte kommunikation mellem
afdelingerne ved overflytning.’
Der er ligeledes strammet op: ’… omkring aftaler om opfølgning ved udskrivelse.’
Forsinket diagnostik og behandling
Der ses desværre talrige eksempler på forsinket diagnostik og behandling.
Et eksempel:
Side 17
En CT- skanning for blodprop i lungen viser som bifund en 8 mm stor
fortætning i højre lunge. Undersøgelsen skulle angiveligt forevises på en
lungekonference, men bliver af uvisse grunde aflyst og der bliver således
ikke ageret på, at det kan være en ondartet forandring i højre lunge. 6
måneder senere kommer patienten til udredning for occult cancer, hvor
der påvises vækst af tumor i højre lunge og samtidig påvises metastaser i
hjernen.
I erstatnings- og klagesager ses, at patienterne i 2014 har indgivet et stigende antal
klager over enten fejl i, for sent og/eller manglende diagnosticering af deres sygdom.
Det mest klassiske er oversete brud og ledbåndsskader. Dertil kommer en del tilfælde,
hvor kræft i første omgang er blevet overset. Okkulte blødninger med fatale følger og
betændte blindtarme, der springer samt oplevelser af, at tidsafhængige behandlinger
forsømmes (trombolyse). Nogle tilfælde har været med dødelig udgang.
Trods massive klager over mangel og/eller fejl i diagnosticeringen spores kun få
registreringer af læringsinitiativer. De respektive hospitaler har hhv. registreret, at der
skal ske ’…en drøftelse af problemet vedrørende ventetid på akutte undersøgelser’ og
’… ændret procedure for hvem der undersøger prøverne…’, samt ’.. i fremtiden være
opmærksomme på at iværksætte biopsi/diagnostiske undersøgelser i usædvanlige
tilfælde.’ og endelig: ’… præcisering af hvilke undersøgelser der skal foreligge før
iværksættelse af … behandling.
Personalemangel
Det kan være kritisk for patienterne, hvis der er for lidt personale til stede. Der er
eksempler på vigtige notater, der ikke bliver skrevet rettidigt, og ikke mindst vikarer
eller nyuddannede medarbejdere, der står alene med et ansvar, som de ikke har
tilstrækkelige kompetencer til at løfte. Dette kan få alvorlige følger for patienterne.
Et eksempel:
En nyuddannet sygeplejerske skal skylle dræn hos en kompleks patient,
samt give patienten medicin. Patienten har sonde, og skal have noget af
medicinen ad den vej, og noget af medicinen skal gives i blodåre.
Sygeplejersken instrueres af en ældre sygeplejerske i hvordan medicinen
skal gives. Efter kort tid høres råb fra stuen. Patienten er
udadreagerende, hallucinerende og råbende. Det viser sig, at den nye
sygeplejerske har givet et middel mod forstoppelse i åren i stedet for i
sonden. Patienten må have vagt i 2 timer før der falder ro på. Der er sket
lignende fejl ved samme patient 2 gange før.
Lytte til patient og pårørende
Der var desværre også flere eksempler på, at personale ikke havde taget patient eller
pårørendes bekymring alvorligt, hvilket kunne have forhindret hændelsen.
Et eksempel:
Et spædbarn bliver født med grønt fostervand. Barnet er efter fødslen
ekstremt grædende og utrøsteligt. Jordemoderen konkluderede, at alt er
som det skulle være. Forældrene er meget nervøse, da de synes, at
Side 18
barnet græder meget og har besværet vejrtrækning. De beder derfor et
andet personalemedlem se på barnet, da de skal forlade afdelingen.
Barnet bliver straks indlagt, og er indlagt i 7 dage til antibiotisk
behandling.
I erstatnings- og klagesager er en patient fejlagtigt blevet afsluttet, selv om patienten
påtaler fejlen. Derpå afholdes: ’… en samtale med alle involverede…’. Hvad afdelingen
lærte af dialogen fremgår ikke.
Andre patienter har klaget over, at de ikke: ’..føle(r) sig lyttet til/taget alvorlig,
forstået, medinddraget, talt med, men talt ned til og informeret. Dertil kommer flere
klager over at have fået modstridende oplysninger.
I denne kategori af klager ses dette forsøgt imødekommet ved at kommunikation i et
par tilfælde er sat i fokus for læring: ’Diskussion i afdelingen vedr. god
kommunikation’. Det fremgår også, at der skal ske en: ’Bedre forventningsafstemning
med patient og pårørende ved indlæggelse’. En tredje erkendelse om manglende
information er: ’At information er vigtig, især til borgere, der ikke har dansk som
modersmål’.
Disse fire områder giver alle anledning til, at der bør rettes en særlig opmærksomhed
på hvordan sådanne hændelser kan forebygges.
Status på fælles regionale tiltag for 2014
I 2013 blev identificeret en række problemstillinger. I afsnittet herunder gennemgås
hver enkelt problemstilling med henblik på at belyse, hvor langt RM er med indsatsen
på området i løbet af 2014.
Proaktiv patientsikkerhedskultur og ledelsesfokus
I 2014 har vi oplevet et tiltagende engagement fra regionens hospitalsledelser, hvilket
også er kommet til udtryk i Strategiplanen for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17,
hvor Patientsikkerhed har fået sit eget spor. Der er stor opbakning til, at det ikke er
tilstrækkeligt at arbejde med patientsikkerhed ved at analysere UTH’er. Der skal en
proaktiv indsats til, hvor de risikofyldte processer identificeres og forebygges.
Flere hospitalsledelser viser også stort engagement i behandlingen af hospitalets
dødelige og alvorlige UTH’er.
Lidt sværere er det, at få engageret afdelingsledelserne. Der er heldigvis
afdelingsledelser, der går forrest i patientsikkerhedsarbejdet med stort engagement,
men der er desværre stadig også afdelingsledelser, der endnu ikke har erkendt, at de
bærer et stort ansvar i at drage læring og skabe forandringer ud fra UTH’erne.
Den erkendelse tror vi på nok skal komme, hvis blot de får en dybere indsigt i
området. Det vil vi forsøge at bidrage til, eksempelvis ved større udbud af regionale
konferencer i både kvalitet og patientsikkerhed.
Side 19
Lægernes deltagelse i patientsikkerhedsarbejdet
Vi har endnu ikke kunnet spore den store forskel i lægernes deltagelse i
patientsikkerhedsarbejdet, men der begynder at ske lidt her og der. Et hospital har
nedsat et reviewteam til analyse af alvorlige hændelser bestående af læger, og på alle
hospitalerne er der læger involveret i arbejdet med GTT.5
Vi har forsat en opgave med at få patientsikkerhed sat på dagsordenen hos lægerne og
vi ser, at vi har to store udfordringer i forhold til dette:
1. Lægerne er vant til at arbejde evidensbaseret, og mange af de proaktive
patientsikkerhedstiltag er svære at skabe evidens for. Vi skal overbevise
lægerne om, at alting ikke først skal evidensbaseres ift. om det er billigere og
bedre, men simpelthen fordi det giver god mening. Samtidig skal vi opmuntre
dem til at medvirke til at skabe evidensen.
2. Skyld og skam modvirker læring af fejl. Mange læger har frygt for at få en
klagesag. Det medfører uundgåeligt, at det bliver sværere at tale om fejl og
UTH’er. Der findes ikke nogen nem løsning på denne problemstilling. En engelsk
artikel foreslår, at bedre ledelsesmæssige kompetencer, større åbenhed og
mere fokus på chikaneklager6 kan lette byrden af en klagesag.
Undervisning i patientsikkerhed på alle sundhedsuddannelser
Patientsikkerhedsundervisningen på alle sundhedsuddannelser er ved at være kortlagt.
Herefter kommer en opfølgning på om indhold og mængde er tilstrækkeligt. Dette
arbejde skal foregå i 2015.
Efteruddannelse af det eksisterende personale indenfor patientsikkerhed er et andet
vigtigt område. Vi skal sikre, at der er relevante tilbud til disse medarbejdere.
Eksempelvis ved lokale konferencer.
Midt EPJ
I efteråret 2014 fik It-afdelingen endelig sin egen risikomanager. Ordningen er endnu
ny, så det er for tidligt at tale om effekten heraf, men det er en stor lettelse for
risikomanagerne på hospitalerne, at de nu har mulighed for at videresende IT-sager,
som den lokale SundhedsIT ikke har mulighed for at løse.
Prøvesvar
Det er vigtigt, at de tekniske løsninger understøtter arbejdsgange og
patientsikkerheden. Der arbejdes meget ihærdigt på, at der skal komme advisering fra
Patologisystemet, når der er svar på undersøgelser og en bedre integration mellem RIS
5
Global Trigger Tool
Bourne, Tom et al: The impact of complaints procedures on the welfare, health and
clinical practise of 7926 doctors in the UK: a cross-sectional survey, BMJ
Open 2015;5:e006687 doi:10.1136/bmjopen-2014-006687
6
Side 20
og MidtEPJ kommer med RM17. Dertil kommer, i forbindelse med RM16, en
funktionalitet, hvor prøvesvar (biokemi, mikrobiologi, billeddiagnostik og arkivsvar)
følger patienten. Det vil sige, at hvis patienten flyttes, så følger svaret med.
Medicineringsfejl
Det er en stor opgave at forebygge medicineringsfejl. Nogle fejl kan forebygges med
understøttende funktionaliteter i Midt EPJ, men de fleste fejl har baggrund i
arbejdsgange. Hospitalerne arbejder alle med medicineringssikkerheden på forskellig
vis. Fra regional side har fokus på området primært været på Fælles Medicinkort (se
afsnit om FMK) og lægernes kompetencer i brugen af medicinmodulet i MidtEPJ.
I efteråret 2015 vil regionen, som en del af Strategiplanen, sætte fokus på
risikomedicin.
Infektionshygiejne
Det nationale system HAIBA (Hospital Acquired Infections database) er i testfase, og vi
er spændt på, hvilken effekt databasen vil have, når den går i luften i løbet af året.
Data fra HAIBA kan dog ikke løse alt og der er forsat brug for forebyggende indsatser.
Her kan flere af pakkerne fra Patientsikkert Sygehus være hjælpsomme.
Der er i 2014 iværksat en indsats på at udvikle kompetencerne på hygiejneområdet,
herunder hos serviceassistenter.
Det er påkrævet, at området får en større opmærksomhed, da der er et tiltagende
antal patientklager/- erstatningssager, som opstår fordi patienten har pådraget sig en
infektion under hospitalsopholdet.
Medicinsk udstyr
Året har vist at det ikke er flere retningslinjer, der er behov for, men et tættere
samarbejde med serviceafdelingerne, herunder Indkøb og Medicoteknik. Der arbejdes
derfor på en model, med kontaktpersoner i serviceafdelingerne. De kan hjælpe i de
tilfælde, hvor problematikker omkring medicinsk udstyr har et regionalt perspektiv.
Kommunerne mangler rapporteringer fra hospitalerne
Antallet af rapporteringer fra hospital til kommune er vigtige for kommunernes
kvalitetsudvikling. Der er sket en lille fremgang fra 41 rapporterede hændelser i 2013
til 133 i 2014. Det er positivt, men kommunerne har brug for endnu flere
rapporteringer i forhold til, når noget f.eks. går galt i forbindelse med indlæggelser og
overleveringen fra kommune til hospital. Det er vigtigt, at personalet på hospitalerne
opfordres til at rapportere relevante hændelser.
Side 21
Status på fælles regionale tiltag iværksat i 2013
Patientsikkert Sygehus
Kirurgisk Tjekliste er implementeret på alle afdelinger i regionen med kirurgiske
funktioner. Ved audit har det vist sig, at 3 hospitaler har en målopfyldelse > 95%. Dvs.
at tjeklisten bruges ved mere end 95 % af alle kirurgiske indgreb.
Sepsispakken er ligeledes godt implementeret, men grundet omlægningen af
dataarbejdet er der ved udgangen af 2014 endnu ikke valide data for målopfyldelsen.
Tryksårspakken er ligeledes godt i gang, men også her afventes valide data.
I Strategiplanen er det tilkendegivet, at de gode erfaringer fra projektet Patientsikkert
Sygehus skal udbredes til hele regionen. Det er endnu ikke afklaret, hvordan det skal
udmøntes.
Global Trigger Tool
Metoden blev vedtaget af regionerne i 2013 som metode til at opgøre antallet af
patientskader. Det er mellem regionerne og regeringen aftalt, at antallet af
patientskader skal reduceres med 20 % på 3 år. Metoden har vist sig ikke at kunne stå
mål med formålet. GTT er en god metode til lokal kvalitetsudvikling, men den har
ingen evidens som målemetode for et samlet antal patientskader. Hospitalerne holder
endnu fast i den forholdsvist ressourcetunge metode, da det endnu er for tidligt at
konkludere, hvilken lokal læring metoden har bidraget til.
Der arbejdes i mellemtiden aktivt på, at finde alternative metoder til at måle antallet af
patientskader.
Fælles Medicinkort
FMK har haft en hård start. Da Region Midtjylland udrullede systemet, var det umodent
og fejlfyldt. Det betød, at lægerne mistede tilliden til systemet. De fleste tekniske fejl
er nu rettet. Der er stadig plads til forbedringer i funktionaliteten og der kommer
løbende forbedringer, der udarbejdes i tæt samarbejde med lægerne.
Det har været svært at genskabe lægernes tillid til systemet, og få dem til at bruge
systemet ved alle afsluttede kontakter.
Derfor er der lavet en massiv regional indsats på at komme i mål med brugen af FMK.
En del af denne indsats er at sikre lægernes kompetencer i brugen af FMK.
”Hvis der er sket noget, der ikke skulle være sket…”
Region Midtjylland udgav i slutningen af 2013 en pjece, henvendt til patienter og
pårørende, der samlet fortæller om mulighederne for at klage, søge erstatning og
rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen er taget i brug på de fleste af regionens
hospitaler, men det har indtil nu ikke haft den ønskede effekt, da antallet af
rapporterede hændelser på 178 er stort set uændret fra 2013, hvor tallet lå på 139.
Der er brug for en indsats for at oplyse borgerne om disse muligheder. Regionen
afventer, om der kommer en national oplysningskampagne fra Patientombuddet inden
der iværksættes yderligere.
Side 22
Sikker Patientidentifikation
En analyse af UTH’er på området rapporteret i perioden juni 2013 og til og med maj
2014 viste, at hændelserne i den periode ikke har haft alvorlige konsekvenser for
patienterne. Det vurderes på baggrund af hændelserne, at tekniske løsninger ift. IDarmbånd næppe vil kunne forhindre hændelserne.
Der er hovedsageligt tale om arbejdsgangsproblematikker i hændelserne. Det ses
særlig tydeligt, når sundhedspersonen i forbindelse med rapporteringen selv erkender,
at hændelsen kunne have været undgået, hvis den korrekte procedure for
patientidentifikation var fulgt. Analysen gentages i 2015, for at vurdere effekten af
Sundhedsstyrelsens vejledning fra december 2013.
Patientsikkerhedskurser
Region Midtjylland afholder i samarbejde med Region Nordjylland hvert år to kurser
i patientsikkerhed, henholdsvis et grundkursus og et opfølgningskursus. Deltagerne er
afdelingernes patientsikkerhedsnøglepersoner. Grundkurset har til formål at sikre
deltagerne viden om patientsikkerhedsarbejdets baggrund og organisering.
Opfølgningskurset fokuserer på at udbrede ny viden indenfor området.
Effekt: Kurserne sikrer en løbende efteruddannelse af afdelingernes patientsikkerhedsnøglepersoner og en styrkelse af patientsikkerhedsorganisationen både inden for
regionen og regionerne imellem.
Side 23
4. Regional årsopgørelse over
rapporteringer til DPSD
Antal rapporterede hændelser i 2014
Der er rapporteret 13664 hændelser i 2014. Heraf er 12980 sager optaget til
sagsbehandling. 5 % af sagerne er dermed afvist eller slettet efter rapporteringen.
Årsagerne til sletning/afvisning af en hændelse er typisk:
At sagen er for dårligt oplyst og rapportøren samtidig er anonym.
At hændelsen er rapporteret flere gange.
At hændelsen rapporteres for lang tid efter den er sket til, at hændelsen
faktuelt kan undersøges.
At sagen rapporteres til et forkert hændelsessted og først længe efter
rapporteringen finder vej til den rette sagsbehandler.
At der reelt ikke er tale om en utilsigtet hændelse, men f.eks. en serviceklage
o.a.
Tabel 2
Antal rapporterede hændelser og slettede/afviste 2014
Sektorer
Hospitalsenhed/
lokation
4
40,0%
6
9680
517
5,3%
9163
Psykiatrien
756
34
4,5%
722
Præhospital
187
4
2,1%
183
Apoteker
121
15
12,4%
106
Praksissektoren
1286
59
4,6%
1227
Regionale botilbud
(socialområdet)
1624
51
3,1%
1573
13664
684
5,0%
12980
Somatiske
hospitaler
Anden regional
Hele Region Midtjylland
Side 24
Andel
Optaget til
slettet/
behandling
afvist i %
Slettet/
afvist
10
Ukendt
Hospitalsenhed
Rapporteret
Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser
Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser har hidtil været kraftigt stigende, men
er fladet noget ud de sidste par år. Stigningen har i 2014 været på 11 % for
Hospitalerne, hvilket svarer nogenlunde til stigningen sidste år. Stigningen er på 7 %
for Anden regional mod 22 % sidste år. De regionale områder har alene været en del
af patientsikkerhedsordningen siden september 2010, hvorfor stigningen meget gerne
skulle fortsætte i de kommende år på de fleste af områderne. Det gælder særligt for
praksissektoren, fordi andelen af rapporterede UTH står i stor kontrast til antallet af
konsultationer som f.eks. almen praksis og speciallæger gennemfører årligt.
Udviklingen går i den sammenhæng noget langsommere end ønskeligt. Det gælder
ikke mindst fordi 1133 af hændelserne rapporteret til praksisområdet, er rapporteret
fra andre sektorer. Herunder er 905 hændelser rapporteret fra hospitalerne, hvoraf ca.
800 handler om fejl i indsendte prøver til laboratorierne på hospitalerne.
Diagram 1
Rapporterede hændelser 2011-1014
160
12000
140
10000
8000
100
6000
80
10446
4000
8599
9369
8516
Indeks
Antal hændelser
120
60
40
2000
2996
2452
3218
20
1166
0
0
2011
2012
2013
2014
Årstal
Hospitaler
Anden Regional
Regionalt Indeks
Side 25
Alvorlighed af hændelserne
Alvorlighedsgraden angives som den faktuelle skade som patienten blev påført ved
hændelsen. Den potentielle skadevirkning skal ikke tages i betragtning.
Til årsrapporten trækkes data på afsluttede sager i 2014, når fordelingen på
alvorlighedsgrader vises i tabellen herunder. Rapportørerne tager ofte den potentielle
skadevirkning i betragtning. Men sagsbehandlerne har pligt til at ændre
alvorlighedsgraden, hvis rapportøren ikke har scoret hændelsen efter den faktuelle
skadevirkning. Derfor bør billedet være mere retvisende, når kun afsluttede sager
medtages i årsrapporten.
Tabel 4
Alvorlighedsgraden af de afsluttede hændelser i 2014
(Afsluttede sager: 13.412)
Ingen
Lokation
Mild
Moderat Alvorlig Dødelig
skade
Ukendt hospital
2
1
2
0
0
5722
1875
1342
272
23
Somatiske hospitaler
474
165
63
45
27
Psykiatrien
86
25
33
14
0
Præhospital
70
21
15
0
0
Apoteker
385
786
194
7
4
Praksissektoren
Regionale botilbud
1539
183
33
2
2
(Socialområdet)
8278
3056
1682
340
56
Hele Region Midtjylland
i%
61,7 %
22,8 %
12,5 %
2,5 %
0,4 %
Fordelingen af hændelser på alvorlighedsgrader er stort set identisk med sidste år,
herunder andelen af rapporterede hændelser, der har givet anledning til en egentlig
Side 26
patientskade. 15,4 % af hændelserne er klassificeret som enten moderate, alvorlige
eller dødelige, fordi de som minimum gav anledning til en øget behandlingsindsats eller
indlæggelse.
Hændelsernes fordeling på hændelsestyper
Hændelsestyperne byggede indtil 2013 på WHO-klassifikationen. I 2014 er der
imidlertid indført en ny DPSD-klassifikation, der er differentieret, idet visningen af
hændelsestyperne er tilpasset de enkelte sektorer, f.eks. har Præhospitalet fået deres
egne kategorier: ”Ambulancer, akutbiler og helikoptere m.v.”, ”Teknisk disponering” og
”Præhospital behandling”. Endvidere vises hændelsestypen: ”Kirurgisk behandling,
herunder ECT, anæstesi m.v.” kun når der vælges en sektor, hvor der rent faktisk
udføres operationer.
Hændelsestypen angives fra 2014 af rapportøren, men kan tilrettes af sagsbehandleren
undervejs. Derfor gennemføres dataudtræk til årsrapporten på sager afsluttet i 2014,
da det bør give et mere retvisende billede af, hvordan hændelserne reelt fordeler sig
på hændelsestyper. Det betyder, at sagerne kan være rapporteret i både 2013 og
2014 under henholdsvis WHO- og DPSD-klassifikationen. Mange af kategorierne i de to
klassifikationer svarer imidlertid til hinanden. Derfor er kategorierne sammenlagt i
tabel 5 på næste side, hvor det har været muligt. Kun kategorierne ”Administrative
processer” og ”Kliniske processer” fra den gamle WHO-klassifikation er bevaret, da de
dækker over flere forskellige kategorier i den nye DPSD-klassifikation.
Fordelingen af hændelser er nogenlunde ens fra år til år og en ny
hændelsesklassifikation ændrer ikke herpå, omend de nye kategorier kan få visse
hændelsestyper til at fremstå mere tydeligt.
De hyppigst rapporterede hændelser er markeret med henholdsvis orange og gult i
tabellen på næste side. Disse er i rækkefølge:
1. Medicinering, herunder væsker.
2. Prøver, undersøgelser og prøvesvar.
3. Overlevering af information, ansvar, dokumentation.
4. Behandling og pleje.
5. Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister.
Side 27
Tabel 5
Hændelsestyper – afsluttede sager 2014
Hændelsestyper (Afsluttede sager: 13412)
Anden utilsigtet hændelse
Ambulancer, akutbiler, helikoptere m.v.
Behandling og Pleje
Blod og blodprodukter
Gasser og luft
Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister
Infektioner
IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv.
Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv.
Medicinering herunder væsker
Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv.
Overlevering af information, ansvar,
dokumentation
Patientidentifikation
Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader
Præhospital behandling
Selvskade og selvmord
Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation
Teknisk disponering
Administrative processer (WHO)
Kliniske processer (WHO)
Totalt antal klassifikationer7
Antal sager
464
I procent
11
950
138
22
800
66
249
127
4502
469
3,5%
0,1%
7,1%
1,0%
0,2%
6,0%
0,5%
1,9%
0,9%
33,6%
3,5%
1615
12,0%
451
504
8
1806
73
51
13
650
726
13695
3,4%
3,8%
0,1%
13,5%
0,5%
0,4%
0,1%
4,8%
5,4%
102,1%
For en uddybende beskrivelse af, hvilke processer, der oftest giver anledning til
rapportering af en utilsigtet hændelse indenfor de 5 hyppigst rapporterede
hændelsestyper henvises til afsnittet: Hvilke hændelser skader patienterne mest og
hvad skyldes de?
7
Da en sag kan WHO-klassificeres under mere end én kategori, vil antallet af klassifikationer
være større end antallet af afsluttede sager i kalenderåret. For den nye DPSD-klassifikation er
dette imidlertid ikke muligt, hvorfor antal sager og kategoriseringer efter hændelsestyper næste
år vil være ens.
Side 28
5. Lokale bidrag om patientsikkerhed
Hver enkelt hospitalsenhed samt øvrige sektorer beskriver hver for sig i det følgende,
hvilke tiltag der er implementeret i 2014 og hvad status er på implementering.
Problemområder de hver især har identificeret i 2014 beskrives og i hvilken grad det
har været muligt at fastholde effekten af tidligere virksomme handleplaner.
Hospitalsenhed Midt
Link til lokal årsrapport: http://www.hemidt.intranet.rm.dk/kvalitet/patientsikkerhed
Status på
implementering
Tiltag i 2014
Reducere fejl i mærkning og
rekvisition af patologiprøver –
Implementeret i
sensommer
Effekt
Yderligere
tiltag
Mål:
<1 % fejl i
Monitoreres
fortsat, idet fuld
mærkning og
rekvisition
effekt af tiltag
formentlig ikke
kontaktes af Pat. I. med det
samme patologiprøve med fejl i
Jan-Aug:
er slået igennem
(retrospektiv
mærkning og/eller rekvisition
modtages (realtime tiltag)
Mean 2,9 %,
range 1,8 –
tiltag)
2) afdelingsspecifikke fejllister
udsendes hver måned fra
4,9 %
Møde ultimo
januar 2015
Kvalitet til pågældende
afdelings-/centerledelse
(retrospektiv tiltag)
Sep-Dec:
Mean 1,6 %,
range 1,4 –
1,9 %
mellem Pat. I.,
Op. og Kvalitet
mhp. yderligere
tiltag
Faldende
tendens
Følges fortsat
tiltag:
1) kontaktperson på Op.
Reduktion af UTH’er, der
sagsbehandles indenfor 90 dage
Implementeret i
sommer
i databasen – tiltag:
Afdelingsspecifikke påmindelser
om UTH’er over 90 dage
udsendes hver måned til
afdelings-/centerledelser og
patientsikkerhedskontaktperson.
Problemstillinger
identificeret i 2014
Rettidig reaktion på
prøver og undersøgelser
Baggrund
UTH’er.
It-understøttelse og
arbejdsgange
omkring It-
Handleplan
Der er implementeret flere
forebyggende tiltag, men
problemstillingen følges tæt i 2015
mhp. yderligere tiltag. Der er givet
Side 29
Optimale patientforløb i
sektorovergange.
Sektorovergange har
særlig opmærksomhed
og er i samarbejde med
tværsektorielle
samarbejdspartnere
gennemgået mhp. at
systemer
en ”obs meddelelse” / ”early
warning” på hospitalsniveau med
sammenfatning af problemstillingen,
årsager og mulige forebyggende
tiltag.
UTH’er.
Mange vedr.
udskrivelser,
herunder
medicinering
I samarbejde med tværsektorielle
samarbejdspartnere påtænkes et lille
projekt; ”i patientens fodspor”, som
har til hensigt at følge patienter i
forbindelse med indlæggelse og
udskrivelse. Projektet anses for at
være en metode, der kan bidrage
med øget indsigt i arbejdsgangene i
de to sektorer i forbindelse med
identificere
problemstillinger.
Der er desuden
betydeligt flere UTH’er
rapporteret til
hospitalsenheden fra
primærsektor, hvilket
formentlig skyldes
underrapportering af
UTH’er til primærsektor
fra hospitalsenheden. Det
har betydning for
læringsaspektet i UTHsystemet.
indlæggelse og udskrivelse. Ved
hjælp af indsigt i, hvor hver sektor
’slipper’ patienten, kan vi sikre en
højere grad af kontinuitet over
sektorgrænser, iværksætte
forebyggende tiltag og opsætte et
mere fælles ”sikkerhedsnet” for
patientforløb, der går på tværs af
sektorerne.
Målet er at minimere antallet af
utilsigtede hændelser i forbindelse
med indlæggelse og udskrivelse.
Tidligere handleplaner
Status/effekt
Reduktion af fejl i mærkning og rekvisition
af patologiprøver.
Der har været fokus på problemstillingen
over et par år. Det var forventet, at
handleplanen kunne lukkes, men målet er
ikke nået, hvorfor fokus er intensiveret.
Side 30
Regionshospitalet Randers
Link til lokal årsrapport:
http://www.randers.intranet.rm.dk/kvalitet/utilsigtede+h%c3%a6ndelser
Tiltag i
2014
Sikkert
Patientflow
Status på
implementering
Effekt
Yderligere tiltag
Hver morgen tavlemøder i de forskellige
sengeafsnit med fokus
på bl.a. patienternes
udskrivelsesplaner.
Sker allerede ved
indlæggelse, så der
tages hensyn til evt.
koordinering med
Personalet i
Akutafdelingen har
øget
opmærksomhed på
hurtig udredning af
patienterne, således
at den rigtige patient
havner i den rigtige
seng på det rigtige
Fokus på
behandlingsplaner (se
nedenfor)
Løbende videreformidling
af læring på baggrund af
analyser af uhensigtsmæssige patientforløb ved
udviklingssygeplejerskerne.
I Akutafdelingen har der
hjemmeplejen mm.
Dagligt kapacitetskonferencer på tværs
af hospitalet, hvor
patienterne fordeles
mest hensigtsmæssigt
i forhold til de forsk.
specialer. Hver uge
gennemgang af
flaskehalse og
problematikker. Hver
2. uge møde i
projektets styregruppe, der består af
hospitalsledelsen og
afdelingsledelser, der
tidspunkt.
Personalet i
sengeafsnittene har
allerede fra
patientens
indlæggelse fokus på
udskrivelsestidspunkt, for at opnå
det bedst mulige
flow.
været fokus på at
opgradere personalets
kompetencer i relation til
udskrivelse. Der er i den
forbindelse udpeget en
nøgleperson, der skal stå
for sidemandsoplæring
Da mange prøvesvar ikke
ses rettidigt i Akutafdelingen, implementeres
der en ny arbejdsgang.
drøfter aktuelle
problemstillinger og
planlægger fremtidige
tiltag.
Problemstillinger
Manglende eller
ufuldstændige
behandlingsplaner i
Akutafdelingen. Dette har
betydning for opstart af
behandling. Ikke rettidige
behandlingsplaner kan føre
Baggrund
UTH
Projekt Sikkert
Patientflow
Handleplan
Der afholdes i februar, 2015
inventering i Akutafdelingen med
læger fra Medicinsk Afdeling,
Kirurgisk Afdeling og
Akutafdelingen med særligt fokus
på behandlingsplaner.
Side 31
til at behandlingen
opstartes sent.
Lang sagsbehandlingstid på
utilsigtede hændelser
UTH
Oprettelse af lokale
sagsbehandlere i DPSD således,
at UTH’er videredistribueres til
den relevante sagsbehandler så
snart de modtages af
risikomanager.
Afklaring af fremtidige
arbejdsgange i relation til
utilsigtede hændelser, med
særligt fokus på alvorlige og
dødelige UTH’er.
Patienter i lånesenge
Lånesenge (senge på andre
sengeafsnit) kommer i
brug, når sengeafsnit ved
UTH
Sikkert patientflow
Mål: at reducere brugen af
lånesenge på hospitalet.
Der arbejdes på at udlåne
kapacitetskonferencen
melder overbelægning i det
sygeplejerskeressourcer fra
afdelinger med få patienter til
speciale patienten tilhører.
afdelinger med overbelægning for
at understøtte målet om den
rigtige patient, i den rigtige seng,
på det rigtige tidspunkt. Det
forventes at prøvehandlingen
starter i februar 2015.
prøvesvar og manglende
henvisninger
UTH
(kerneårsagsanalyse)
Patientsikkerhedskritiske standarder i
DDKM
Side 32
Marts 2015 afholdes en
kerneårsagsanalyse mhp. at
udarbejde tydeligere
arbejdsgange omkring
henvisninger og rettidige
reaktioner på prøvesvar.
Deltagere er forskellige
faggrupper; sekretærer,
sygeplejersker og læger fra
specialerne: akutmedicin,
lungemedicin og hjertemedicin.
Status/effekt
Monitoreringen udføres af hospitalets nye
monitoreringsgrupper, der er
implementeret i forbindelse med en ny
organisering af monitoreringsarbejdet.
Otte ekspertgrupper, der går på tværs af
hospitalet måler på de standarder, der
relaterer sig til følgende områder;
Patienten på hospitalet, Medicin,
Behandling på hospitalet 1(akut og
medicinsk behandling), Behandling på
hospitalet 2 (Kirurgi og anæstesi),
Overgange, Hygiejne og infektion, Service
og teknik samt Kvalitet, personale og
RKKP.
Grupperne inddrager desuden UTH’er i
monitoreringsarbejdet til at identificere
mønstre, tendenser og fokusområder.
I 2014 forsøgte man i tre måneder at
udskifte standardsortimentet samtidig i
EPJ og i medicinrum. Dette gjorde man
Tiltaget er gjort permanent, og
fremadrettet bliver standardsortimentet i
EPJ og medicinrum udskiftes samtidig.
pga. en vurdering af et potentielt stort
problem ved, at der løbende laves nye
indkøbsaftaler på medicin, men der ikke
sker automatisk udskiftning i
standardsortimenterne i EPJ og i
medicinrum på de enkelte afsnit.
Tidstro medicinering, hvor det er samme
person, der dispenserer og administrerer
Tiltaget er fuldt implementeret.
medicin til patienterne.
Hospitalsenheden Horsens
http://horsens.intranet.rm.dk/kvalitet/kvalitet+og+patientsikkerhed_version+2015/pa
tientsikkerhed+og+patientklager/utilsigtede+h%c3%a6ndelser/statistik+p%c3%a5+ut
h
Tiltag i
2014
Fald
Status på
implementering
Effekt
Yderligere tiltag
Faldnetværket er
netop blevet
opstartet,
retningslinjer er
blevet konsolideret,
hjælpemidler er
blevet kortlagt og
Det har vist sig, at vi har
”fald-udfordringer” i
forhold til vores patientbukser, der er alt for
lange/store samt fra vores
vekseltrykmadrasser.
Dette er nu under
Undervisning i
afdelinger opstartes
i februar 2015.
monitoreringsmodel
er aftalt.
udredning.
Monitorering
opstartes pr.
februar 2015
Side 33
Sikkert
Patientflow
Der er ansat
flowkoordinatorer og
kliniske koordinatorer
på hospitalet, og der
gennemføres
kapacitetskonferencer
såvel på hospitalssom lokalt niveau.
Problemstillinger
Medicin administration
Antallet af patienter i
”låneseng” (i anden
afdeling) er faldet drastisk
og
overbelægningsprocenten
er også blevet bragt ned.
Projektet kigger i
øjeblikket på
forebyggelige
genindlæggelser.
Baggrund
Handleplan
Det eksterne survey
viste, at vi har
udfordringer i forhold
til medicin
administration særligt i
forhold til rettidigt
interval for
lægemiddeladministration, tidstro
dokumentation og
algoritme for rettidig
administration af IVantibiotika.
På den baggrund iværksatte man
(med akutafdelingen som
pilotafdeling) et større
udredningsarbejde; og
efterfølgende blev en række
prøvehandlinger sat i værk. Lokalt
fokus på problematikkerne,
undervisning af
læger/sygeplejersker, fokuserede
runder på medicinadministration
(tips-og-triks runder), brush-up for
MidtEPJ superbrugere og
udfordringerne blev sat på
dagsordenen i relevante fora.
Indsatsen blev fulgt af tæt lokal
datamonitorering.
Målingerne viste meget tydelige
fremskridt. Medicinadministration
er et af de områder, som hospitalet
også fremadrettet vil fokusere på
og følge på månedsbasis.
Apparatur
Side 34
Der har manglet
tilstrækkelig
systematik omkring
forebyggende
vedligehold af
apparatur, og der har
været uklarheder
omkring ”hvem gør
hvad, hvornår og
hvordan” omkring
Hele området er derfor blevet
reorganiseret i 2014, der er lavet
mere tydelige retningslinjer
(herunder tydelige
funktionsbeskrivelser), der er
gennemført undervisning af
apparaturnøglepersoner, og der
monitoreres løbende på vores
apparaturdatabase.
apparatur generelt.
Rengøring
Der har vist sig at
være udfordringer i
forhold til snitfladerne
mellem den rengøring
afdelingerne selv
udfører, og den
rengøring, som
serviceafdelingen
udfører.
En målrettet indsats i forhold til at
afklare snitfladerne – herunder
revision af og kendskab til
servicekontrakter. Der har været et
stort implementeringsarbejde i
forhold til at sikre, at ledelser og
personalet kender til procedurerne
og ansvarsområderne. Interne
runder i afdelingerne har vist, at vi
har rykket os på dette områder, og
monitorering vil fortsætte
fremadrettet.
Debriefing efter
hjertestop
Fra personalets side
har der længe været et
ønske om, at man
efter et hjertestop
Hospitalsenheden Horsens i 2014
indført en systematik, hvorefter der
efter hvert hjertestop gennemføres
en kort debriefing under ledelse af
systematisk
gennemfører en
lederen af hjertestopteamet
(medicinsk mellemvagt). Formålet
debriefing.
har dels været at personkredsen,
der har stået i hjertestoppet, får
mulighed for at drøfte forløbet
igennem og dels en kort evaluering
af, om hjertestopalarmering og
behandling kunne/skulle have
været anderledes.
Sikkert patient flow
Hospitalsenheden
Horsens oplevede i
perioden 2011-12 en
stigning af patienter,
hvilket medførte flere
patienter i
”lånesenge”, på gange
mm.
Målet er et hospital uden unødig
ventetid og med et konstant fokus
på at sikre den rigtige patient i den
rigtige seng, på det rigtige
tidspunkt og hos det rigtige
behandlerteam. Der er bl.a. indført:
Daglige kapacitetskonferencer, hvor
antallet af patienter, forventede
udskrivelser og eventuelle
overflytninger gennemgås på
hospitalsniveau.
Daglige tavlemøder i de enkelte
afdelinger. Tavlemøderne skal være
med til at kvalificere flowet samt
estimere antallet af udskrivelser.
Flow koordinatorer holder løbende
overblik over indlæggelser,
overflytninger og udskrivelser på
Side 35
hospitalet
Kliniske koordinatorer skaber
overblik over det interne flow i en
specialeafdeling
Status/effekt
Patientsikkert Sygehus
Vi fastholder resultaterne opnået i
Patientsikkert Sygehus, og der
monitoreres stadig på pakkerne (om end
frekvensen er sat ned)
Medicinområdet – fald i antallet af
Hospitalsenheden Horsens har igennem
medicin-UTH’ere
flere år arbejdet intenst med
medicinområdet. I forbindelse med denne
indsats kunne vi se et markant fald i
antallet af medicin-UTH’ere. Antallet af
medicin-UTH’ere er nu imidlertid steget
voldsomt. Stigningen afgrænser sig dog til
UTH’ere med ingen eller mild skade og
samtidig ses stigningen kun på enkelte
afdelinger, hvor man har sat ekstra fokus
på medicin. Stigningen tolkes således
mere som et udtryk for, at personalet er
begyndt at rapportere disse hændelser.
Århus Universitetshospital
http://auh.intranet.rm.dk/patient+og+klinik/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter+og
+statistikker
Tiltag i 2014
Status på
implementering
Forbedret proaktiv
Mange afdelinger
risikostyring
har udarbejdet
patientforløbsbeskrivelser i
forbindelse med
omlægning af forløb
og flere er i gang.
Flg. indsatser er
iværksat:
- En SKAL-opgave:
Udarbejdelse af
patientforløb med
Side 36
Effekt
Yderligere tiltag
Ikke gennemført en
måling af effekten;
men tiltagene
Fortsætte
udviklingen.
Ved udflytning til
forventes at have en
positiv indvirkning
på
patientsikkerheden.
Skejby gennemfører
afdelingen ”et
patientsikkerhedsflytte-tjek” med
afsæt i en tjekliste.
identificerede
patientrisici ved
omlægning af
patientforløb
- En KAN-opgave:
Patientsikkerhedsrunder.
Andre proaktive
metoder kan også
anvendes.
Få afdelinger har
gået patientsikkerhedsrunder. I
ét center går
centerledelsen ”i
patientens fodspor”.
Hospitalsapoteket
har gennemført en
fejlkildeanalyse,
FMEA-analyse på
(tiltag endnu ikke
godkendt af
Kvalitetsrådet)
cytostatikaproduktionen.
Forebyggelse af
eksterne
kontinuitetsbrud:
Monitorering af de
tværsektorielle
utilsigtede
hændelser med
henblik på at
identificere mønstre
og tendenser i
disse.
Der er indgået et
samarbejde med en
farmaceut i Aarhus
Antallet af UTH’er er
faldet markant. Det
kan skyldes flere
Fortsætte
udviklingen med
flere forebyggende
kommune med
henblik på at
iværksætte tværgående indsatser.
årsager, men en af
årsagerne formodes
at være, at flere
afdelinger har haft
fokus på de
tværsektorielle
hændelser og
iværksat flere
forebyggende tiltag.
Her kan nævnes
fælles fokus på
planlægning af
udskrivelsen
afdelingen og
kommunen imellem.
tiltag.
Afdelingernes
patientsikkerhedskoordinatorer har
sat fokus på de
tværsektorielle
hændelser i egen
afdeling.
En undersøgelse ”Medicin i
Undersøgelsen viser,
at der er rigtigt
mange overgange,
Der er brug for en
yderligere
undersøgelse, hvor
sektorovergange” er foretaget i
hvor der er grund til
at være på vagt.
også den
praktiserende læge
samarbejde med
Aarhus Kommune:
Fem patientforløb
er fulgt med fokus
på patientens
medicin ved
indlæggelse, under
og efter
Der er flere tekniske
løsninger
(journaler), der ikke
fungerer og bruges
optimalt af
personalet.
involveres.
Der arbejdes i 2015
videre med en ide
om at skaffe penge
til en video om ”det
gode patientforløb”
med fokus på
medicinering.
indlæggelsen.
Forebyggelse af
medicineringsfejl:
Lokale tiltag
forventes at få
Forebyggelse af
medicineringsfejl vil
Side 37
indvirkning på
rapporteringen af
afdelingernes
medicinerings
hændelser. I 2014
er UTH’erne faldet
fra 32% til 25%
indenfor
medicineringsområdet.
Monitorering af
hospitalets UTH’er
på medicineringsområdet.
Medicineringsfejl af
tværgående
karakter formidles
til risikoteamet.
Alle afdelinger skal
gå én medicintracer
årligt.
prøvesvar
Alle kliniske
afdelinger har gået
medicintracer.
Alle afdelinger har
udarbejdet
instrukser for
arbejdsgangen med
at sikre rettidig
reaktion på
prøvesvar, herunder
godkendelse af
prøvesvar.
løbende være i fokus
på de kommende
netværksmøder for
patientsikkerhedskoordinatorer.
Kvalitetsrådet skal
på førstkommende
Afdelingerne har
iværksat lokale
tiltag ud fra fund
møde i 2015
godkende fund fra
medicintracers og
komme med forslag
ved medicintracer.
til evt. indsatser.
I 2014 kvartalsvise
udtræk på antallet
af ikke-godkendte
prøvesvar i afdeling
sendt til afdelinger
og centre
Effekt: færre ikkegodkendt prøvesvar
på hospitalet, men i
nogle afdelinger er
der fortsat ikke en
arbejdsgang, der
konsekvent sikrer
godkendelse.
De er bedt om at
lave handleplaner.
I 2015 vil der blive
udarbejdet ny
handleplan i forhold
til at sikre en bedre
opfyldelsesgrad.
Dataudtræk pr.
årsskiftet 2015 og
viser fortsat et forbedringspotentiale
Anvendelse af nye
patient-sikkerhedsværktøjer:
Hændelsesanalyser
er taget i
anvendelse.
Alle patientsikkerSide 38
Flere afdelinger
Risikotemaet
gennemfører selv
hændelses-analyser
på UTH’er med
moderat eller
alvorlig
patientskade.
deltager i færre
analyser, hvor
hændelsen
udelukkende er
lokaliseret til én
afdeling.
Fortsat arbejde med
at uddanne nye
patientsikkerhedskoordinatorer i
metoden.
Det har vist sig at
nye patientsikkerhedskoordinatorer,
skal have en vis
hedskoordinatorer
er undervist i
metoden.
Fastholdelse af
arbejdet med ”Tidlig
Opsporing af Kritisk
Sygdom” (TOKS)
Mange UTH’er
relateret til MidtEPJ:
Afdækning af
mønstre med
henblik på
iværksættelse af
forbedringsindsatser
erfaring med
patientsikkerhed og
analyse af UTH’er
før, de kan lave
selvstændige
analyser.
Lokale indsatser
med afsæt i DDKMjournalauditresultater. AUH-TOKSarbejdsgruppen er
veletableret.
De ønskede
ændringer til TOKSSFI’erne og –grafen
Forbedring i DDKMjournalauditresultat
er fra nov. 2013 til
nov. 2014:
- er pt. toks’et?
Stigning fra 90% til
95%
- er beslutningsalgoritmen fulgt?
Når den regionale
TOKS-retningslinje
er opdateret, skal
den lokale slettes.
afventes stadig.
Klinisk retningslinje
vedr. TOKS er
revideret; men
endnu ikke godkendt
i Clearinghouse.
AUH-retningslinjen
og TOKS-pixibogen
er revideret med
afsæt i de nye
anbefalinger.
Stigning fra 87% til
91%
Der er etableret en
tværfaglig UTHgruppe bestående af
tovholdere fra
Sundheds-It og
kliniske
repræsentanter fra
forskellige afdelinger
til dette arbejde.
Effekten af
gruppens arbejde er
endnu svær at se.
Når gruppen har
gennemgået 4
kvartaler, vil
gruppen beslutte
hvilke mønstre, der
skal analyseres
yderligere, og
handleplaner vil blive
udarbejdet.
Ingen UTH vedr.
manglende/forsinket
CT-scanning af
indlagte patienter
Ingen.
Gruppen har møde
hvert kvartal og har
haft det første møde
i efteråret 2014.
Usikkerhed omkring
CT-scanning af
indlagte patienter
Neurokirurgisk
Afdelings
retningslinje om
med hovedtraumer
patienter med
Side 39
efter fald
hovedtraumer er
opdateret og gjort
gældende for både
indbragte og
indlagte patienter.
Alle afdelinger med
faldtruede patienter
er anbefalet at
implementere
denne.
Problemstillinger
Tre alvorligt syge patienter
fik stillet den korrekte
diagnose for sent i forløbet;
dvs. de blev ikke behandlet
korrekt rettidigt.
Side 40
Baggrund
Alvorlige
UTH’er
Patientklage
med hovedtraume
efter fald
Handleplan
Lokale handleplaner og handleplaner
på hospitalsniveau. Indsatserne på
hospitalsniveau er følgende:
A. Hurtig og korrekt diagnostik:
Revurdering af patientens symptomer
og kliniske/parakliniske fund, når en
arbejdsdiagnose afkræftes:
Genindførelse af nye ”gamle”
dyder i lægearbejdet”: Grundig
anamnese og objektiv
undersøgelse - diagnose og
mulige differentialdiagnoser. Den
ledende overlæge understøtter
udvikling af
differentialdiagnostiske
færdigheder i egen afdeling
Revurdering af uddannelsen af
læger på hospitalet med henblik
på at styrke de differentialdiagnostiske overvejelser
MidtEPJ skal understøtte brugen af
differentialdiagnoser og
arbejdsdiagnoser. Ønske om fast
felt til diagnostiske og
differentialdiagnostiske
overvejelser forelægges
hospitalets Tværfaglige
Dokumentationsråd
Alle ledende overlæger
understøtter en kultur, hvor man
udfordrer diagnoser og
differentialdiagnoser på
morgenkonferencen og/eller tager
Usikre arbejdsgange og
procedurer omkring:
- patienter med meningitis
- patienter med intracerebral
blødning
- patienter, der skal MRscannes i vagter og
weekender
UTH’er
Patientklage
Øget ledelsesinvolvering i
patientsikkerhedsarbejdet
Patientsikkerhedsorganisationen
patientcases op på morgenmøder
Drøftelse af patientcases på staff
meetings ud fra spørgsmålet:
”Diagnose søges?” eller ”Væk med
tunnelsynet”
Etablering af en arbejdsgang og
en kultur, hvor det er selvfølgeligt,
at der gennemføres timeout/fælles konference, når
patientens diagnose er usikker
Revision af retningslinjer om
Diagnostik og behandling af
meningitis
Lumbalpunktur
MR-scanninger af cerebrum
Herefter implementering af disse i
relevante afdelinger.
•
Hospitalsledelsen informeres om
alvorlige UTH’er på internt HLmøde hver uge. Centerledelsen
informeres samtidigt.
I alle tværgående analyser af
alvorlige UTH’er deltager en
centerchef som teamleder
Risikoteamet deltager i
centerledelses-møder i alle centre
i foråret mhp. at drøfte mulige
forbedringer af det lokale
patientsikkerhedsarbejde
”UTH-datapakker” indgår på
Centerstrategimøderne hvert ½ år
½ temadag for ledelser og
patientsikkerhedskoordinatorer og
– nøglepersoner i efteråret 2015
Få rapporteringer fra
patienter og pårørende
UTH’er
Fund ved
uanmeldt
besøg af IKAS
Følgende tiltag er iværksat:
Ny AUH plakat med
information (+QR kode) om
muligheden for at rapportere opsættes i alle opholdsrum,
hvor patient og pårørende
færdes
Tilføjelse af afsnit om
rapportering af UTH i den
elektroniske patientinformation
Link på hospitalets
hjemmeside med information
om ”Når der sker noget, der
ikke skulle være sket”.
Driftsstop i elevatorer under
transport af kritiske syge
Alvorlige UTH
rapporteringer
Udvalgte elevatorer er udpeget til at
kun at bruges til transport af kritisk
Side 41
patienter.
Tre alvorligt syge patienter
sad fast i elevator i mellem
10-30 minutter
syge patienter. Der vil blive lavet
særlige billeder og markeringer i
gulvet op til og på elevatorerne.
Tidligere handleplan
Status/effekt
Handleplanerne for proaktiv risikostyring,
eksterne kontinuitetsbrud og
medicineringsfejl har været gældende for
både 2013-2014
Se status i den 1. tabel.
Hurtigere udrykning ved hjertestopkald på
Ingen rapporterede UTH’ er vedr. forsinket
NBG:
Indkøb af nye mobiltelefoner til
hjertestopholdet
Etablere akutkald på udvalgte
elevatorer
udrykning til hjertestop relateret til de nye
mobiltelefoner.
I forhold til akut kald på elevatorer, har
der været en UTH, hvor hjertestopholdet
blev forsinket, da elevatoren med akut
kald var taget ud af drift til
serviceeftersyn. Efterfølgende er der
arbejdet med information fra Teknisk
afdeling til hjertestopholdene, så dette
sikkerhedsbrist er minimeret.
http://www.vest.rm.dk/files/Hospital/Vest/Kvalitet%20og%20Udvikling/Emner%20div/
patientsikkerhed/rapporter/2014/Patientsikkerhedsarbejdet%20i%20HEV%20Årsrappo
rt%202014%20herunder%20mønstre%20og%20tendenser.pdf
Problemstillinger
Baggrund
Handleplan
Infektioner
Data fra GTT viser
at infektioner
skader patienter
Infektionshygiejnisk Enhed vil
granske PSS kateterpakke for
hvad HEV kan lære af den. Der
skal være fokus på at eliminere
flest mulige anlæggelser af KAD.
Genindlæggelser
Data fra GTT viser
Der foretages audit på
at i HEV er
genindlæggelser
en skade for
patienterne
genindlæggelser fra henholdsvis
plejehjem og diagnose specifikke
genindlæggelser f.eks. KOL.
Noget skyldes
manglende
sekretær
Kvalitetsrådet har besluttet at se
på muligheden for at oprette et
vikarkorps for sekretærer på lige
I sekretariater ses en
ophobning af
indrapporteringer. De
Side 42
omhandler forsinket
afskrivninger og forkert
prioriteret notater. Det
betyder forsinket udredning
for patienterne
ressourcer og
andet manglende
kendskab til
hvordan notater
skal prioriteres.
fod med det der findes for
plejepersonale. Retningslinjen der
beskriver hvorledes notater skal
prioriteres skal revideres. Der
skal ikke være så mange
kategorier.
Komplekse forløb hvor pt
bliver kastebold imellem flere
specialer i udredningsforløbet
Analysemøderne viser at man
ofte stadig tænker i siloer og
ikke i hvad der er optimalt for
patientens forløb.
Analysemøderne kan ofte
først afvikles efter flere uger
En ophobning af
hændelser hvor ptt
med flere lidelser
bliver ikke
håndteret optimalt
i det akutte forløb.
Årsagen kan være
at arbejdspresset
er højt i alle
Hospitalsledelsen ønsker øget
fokus på disse hændelser. Fra
2015 er afsat fast tid i deres
kalendere, så man hver tirsdag
eftermiddag kan planlægge
analysemøder (gerne som video
på man kan sidde på hver
matrikel). Afdelingsledelserne
bakker op om beslutningen.
for at få alle deltagere med.
Det er ikke optimalt for
processen.
afdelinger.
Medicinfejl i overgange
Der indrapporteres
Der igangsættes et projekt i 2015
flere og flere
hændelser fra
hvor patientens egen medicin
skal anvendes mest muligt for at
primærsektoren
om
forebygge de mange skift af
lægemidler ved indlæggelse og
medicineringsfejl i
overgange.
udskrivelser.
Der afvikles møde mellem de
regionale risikomanagere og
Medicinhåndteringsgruppen hvor
tværsektorielle hændelser skal
drøftes.
Der er til stadighed fokus på at
FMK skal anvendes.
Medicin i OP døgnet
Der indrapporteres
fejl overgange
mellem
stamafdelinger og
operation og
anæstesiafdelingen
Der ændres arbejdsgange så
farmakonomer involveres i
processen og sikre data
indskrives i MEM En retningslinie
er under udarbejdelse.
Journalføring – tidstro
dokumentation
Ved de fleste
analysemøder
konstateres at der
ikke dokumenteres
tilstrækkeligt og ej
heller tidstro i
journalen.
Lægernes kompetencer til brug af
funktioner i Midt EPJ skal til
stadighed være i fokus i
afdelingerne. AL har ansvar for at
sikre personalet har
kompetencerne. Ved
nyansættelser udfylder alle
Side 43
faggrupper
kompetenceskemaerne indenfor
kendskab til MidtEPJ. En regional
arbejdsgruppe er ved at udvikle
e-læringsprogrammer til ansatte.
Analyse af driftsforstyrrelse
på Region Midts datacenter
på RHL fra den 17.05 – 23.05
2014
Implementeringen
har været længe
undervejs. Endelig
drift sker pr.
01.02.15
Analyse mellem akutafdeling
I proces
og psykiatri af forløb med
suicidalforsøg
Side 44
Alle afdelinger skal i kritiske
situationer kunne komme i
kontakt med receptionen via
nødmobilnummer.
• Alle afdelinger og afsnit skal
have de mest kritiske
nødmobilnumre liggende
fremme.
• Alle nød - mobilnumre
dækkende vagttelefoner skal
findes i de respektive
afdelinger og testes x 1 i
døgnet
• Alle øvrige nød mobiltelefoner
skal findes i de respektive
afdelinger og afsnit, og altid
være tændte. Testes x 1
ugentlig
• Retningslinje Nødprocedurer
ved nedbrud af telefonsystem
i HEV 1.6.2.1.3.rettes til Klik
her
• Formidling af ændrede
procedurer sker via
Kvalitetsrådet, på afdelingsog funktionsledermøde, samt i
HL´s nyhedsbrev
• Klinisk IT skal kunne
kommunikere via sms service
i tilfælde af total
strømnedbrud. Der etableres
en service så kort status kan
kommunikeres ud på alle
mobile nødtelefoner
• Akutafdelingen planlægger ny
runde med undervisning i
risikovurdering og
implementering af
retningslinje herfor.
• Regionspsykiatrien Vest
planlægger undervisnings- og
kompetenceudviklingsforløb
for tværfaglige
personalegrupper i døgn- og
ambulante enheder
• Regionspsykiatrien Vest bør
De 8
patientsikkerhedskritiske
standarder
•
•
•
•
•
•
•
•
Har været i fokus
ved interne og
eksterne surveys.
Patientidentifikation
prøvesvar
Lægemiddelordination
Lægemiddeldispensering
Lægemiddeladministration
Observation og opfølgning
på kritiske
observationsfund
Sikker kirurgi
Hjertestopbehandling
•
•
•
•
•
yderligere systematisere og
opgradere vejledning og
undervisning af yngre læger i
korte forløb i psykiatrien udviklingskonsulenten
kontakter
uddannelsesansvarlige læger
herfor
Der er styr på den direkte
pt.ID. Der ses fortsat enkelte
UTHér med CPR nr.
forveksling ved prøver m.v
Der arbejdes kontinuerligt
med sikkerheden på
medicinområdet
Målinger og reaktion på TOKS
er i konstant fokus. Følges
ved audit af sepsisforløb
Sikker kirurgi følges via
kirurgipakken
Der er styr på
hjertestopundervisning. Der
måles ikke på antallet af
hjertestop.
Status/effekt
Alle patientsikkerhedskritiske standarder
Eksternt survey viser at arbejdsgangene
er implementeret tilfredsstillende.
Se tidligere.
Der ses stadig samme typer af hændelser
særligt vedr de komplekse patientforløb,
hvor mange specialer er involveret.
Retningslinjer der beskriver hvorledes
man skal sikre at samarbejde omkring
udredningen efterleves ikke.
Fra 2015 bliver analyser af kritiske
patientforløb gennemført i løbet af 1-2
uger. HL deltager og der bliver fulgt op
overfor involverede afdelinger. Cases som
kan generaliseres formidles på
Afdelingsledelsesmøder og i Kvalitetsrådet
mhp. læring.
Psykiatrien i Region Midtjylland
http://www.ps.intra.rm.dk/kvalitet/psykiatri/patientsikkerhed/publikationer/hel%c3%a
5rsrapporter
Tiltag i
2014
Status på
implementering
Effekt
Yderligere tiltag
Udrulning
af projekt
Sikker
Første pakke vedr.
medicinering er udrullet på
pilotafdeling i løbet af 2014
Større sikkerhed ift.
medicinering, herunder
bedre kommunikation
Spredning af
medicinpakken til
øvrige afdelinger i
Side 45
Psykiatri
(Regionspsykiatrien ViborgSkive)
med patienter om
medicinsk behandling,
øget fokus på
polyfarmaci og øget
fokus på
benzodiazepinforbrug.
Stigning i andelen af
patienter med
medicingennemgang.
psykiatrien.
Udrulning af
pakker
vedrørende
somatisk sygdom
hhv. selvmordsforebyggelse på
pilotafdeling i
2015.
Sikker
medicinering
Fokuseret indsats i
patientsikkerhedsorganisati
onen omkring rapportering
af utilsigtede hændelser
vedr. FMK mhp. at afdække
problemområder.
Øget antal
rapporteringer vedr.
FMK – øget
vidensgrundlag for
læring ift. systemfejl
kontra brugerfejl.
FMK-UTH’ere
aggregeres mhp.
at understøtte evt.
undervisning i
FMK.
Forebyggelse af
En kontinuerlig indsats i
psykiatrien. Revision af
Endnu ikke relevant.
Arbejdsgruppe
nedsættes.
selvmord
og selv-
retningslinje vedr.
forebyggelse af
mordsforsøg.
selvmordsrisiko mhp.
forenkling af screening og
vurdering.
Problemstillinger
Baggrund
Handleplan
Somatisk tilsyn i
psykiatrien
UTH’ere og
mortalitetsaudit
Audit på gennemførte somatiske tilsyn i
psykiatrien, herunder auditering på
interne henvisninger i psykiatrien
Det er forsat en
udfordring at sprede
læring fra UTH-arbejdet
på tværs af hospitalet
Fokus på
spredning af
læring fra
analyser
Udvikling af patientsikkerhedsarbejdet
og model for nye måder at arbejde med
utilsigtede hændelser på – fokus på
forholdet mellem strategisk udvikling af
patientsikkerhed kontra
patientsikkerhed, som bestående af drift
af UTH og DPSD
Præhospitalet i Region Midtjylland
http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+data/strategisk+kvalitet/hovedo
pgaver/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter
Tiltag i 2014
Side 46
Status på
implementering
Effekt
Yderligere tiltag
Kommunikation i
overgange
Stadig i proces
Antallet af
hændelser er ikke
stigende, men
der er stadig
plads til
forbedring
Indførelse af PPJ (den
præhospitale
patientjournal)
Tiltag omkring
radiokommunikation
Anmodning om
ambulancekørsel(var
dog ikke beskrevet i
sidste årsrapport).
Stadig i proces
Det er endnu for
tidligt at se en
effekt
Fokus på hvilke tiltag
der kan iværksættes
for at sikre, at
patienter transporteres efter deres
behandlingsbehov.
Herunder bl.a.
informationsmøder og
retningslinjer.
Problemstillinger
Kommunikation i
overgange
Baggrund
UTH’er
Handleplan
Der skal fortsat være fokus på
kommunikation i overgange og mellem
aktører, herunder kommunikation på
skadessteder.
Indførelse af PPJ (den præhospitale
patientjournal)
Tiltag omkring radiokommunikation
Indførelse af closed loop-kommunikation
Status/effekt
Effekten er bevaret. Antallet er
indberettede UTH’er er stabilt.
Praksissektor og apoteker
http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+data/strategisk+kvalitet/hovedo
pgaver/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter
Tiltag i 2014
Status på
implementering
Effekt
Almen praksis:
Praksis modtager egne
Alle hændelser (fraset
hændelser vedrørende
Der er ikke
målt på
hændelser til
kommentering
parakliniske prøver) sendes
til den involverede
praktiserende læge.
effekten.
Yderligere
tiltag
Side 47
Fysioterapeuter:
Der er lavet 3 små
videoer:
Hvad er en UTH
Hvordan rapporteres en
UTH
Hvordan kan der arbejdes
med UTH
(Hændelsesanalysen)
Fysioterapiklinikkerne er
Videoerne kan ses på
www.fysioterapi-midt (på
sundhed.dk)
Det er ikke
muligt at
finde ud af
hvor mange
der har set
videoerne.
Der er tilmeldt 37
Endnu ikke
opfordret til at udpege en
patientsikkerhedsansvarlig
i hver klinik
patientsikkerhedsansvarlige
i december 2014
været muligt
at se effekt
på fx antallet
af
rapporterede
hændelser.
Problemstillinger
Almen praksis:
FMK har givet og
giver fortsat
anledning til UTH.
Apoteker:
Ordination af SADpræparater
Side 48
Baggrund
Handleplan
Apotekerne
rapporterer UTH
i forbindelse
med udstedelse
af recepter. Der
ordineres fx 500
stk Pamol 4 x
dagligt
Ad 1. MidtEPJ har nu opdateret således at
disse receptfejl er fjernet for fremtidige
udstedelser.
Praksis opfordres til at seponere de gamle
hospitalsordinationer og ordinere nye i eget
system.
Praksis giver
udtryk for
manglende
afstemning af
FMK i forbindelse
med udskrivning
fra hospitaler.
Ad2. Der er nedsat en tværsektoriel gruppe
i regionen, der skal være med til at fremme
korrekt brug af FMK
Når hospitalerne
ordinerer SADpræparater på
recepterne, er
apotekerne
tvunget til at
behandle disse
manuel, hvilket
indebærer en
Hospitalerne er gjort opmærksom på
problemstillingen via
medicineringsgrupper/hospitalsapoteker.
Der er i ændret i hospitalernes sortiment.
Der er i 2014 kun modtaget en enkelt
rapport.
Der er planlagt en enkelt audit i en praksis
for at få et indtryk af de forskellige
problemstillinger.
risiko for fejl
Status/effekt
Siden det blev muligt at rapportere UTH til
praksis har der været fokus på korrekt
identifikation af parakliniske prøver. Der
har især været fokus på
Vaginalcytologiske prøver. Disse UTH’er
rapporteres systematisk fra patologisk
institut
Der er sket et fald i antallet af fejl
vedrørende vaginal cytologier.
Der er en kraftig stigning i UTH’er
vedrørende øvrige parakliniske prøver.
Det vurderes at stigningen skyldes øget
rapportering. Der er ikke meldt om en
generel stigning fra hospitalernes
laboratorier.
Socialområdet
Link til lokal årsrapport: (Hyperlink indsættes)
Tiltag i 2014
Videndeling
om opfølgning
på alvorlige
utilsigtede
hændelser
Status på
Effekt
Yderligere tiltag
Øget fokus på hhv.
sikkerhed og på
tværsektorielt
samarbejde
mellem psykiatrien
Vi fortsætter med at
dagsordensætte
fælles drøftelser
efter alvorlige
UTH’er i relevante
og socialområdet
spredes.
fora.
implementering
Der er gennemført
drøftelser efter opfølgning
på alvorlige UTH’er på
ledelsesmøde og på UTHkoordinatornetværksmøde
Fokus på
rapportering
mhp læring
Det er blevet endeligt
afklaret, at vi ikke kan
definere en fælles
Der er rapporteret
ca. det samme
antal UTH’er i
Det enkelte
specialområde
forholder sig
frem for
rapportering
for
registreringens
skyld.
bagatelgrænse for
UTH’er.
2014 som i 2013.
løbende til, om de
hændelser, der
rapporteres,
indeholder
læringspotentiale.
Problemstillinger
Der rapporteres mange UTH’er,
opstået i forbindelse med
medicinhåndtering. Dette er en
del af grundlaget for at
undersøge, hvor der er
potentiale for forbedring af
medicinhåndteringsprocesserne.
Baggrund
Mange UTH’er
vedr.
medicinering
Handleplan
Gennemføre medicinsurvey.
Revidere retningslinje for
medicinhåndtering.
Lokale indsatser i forhold til de
konkrete hændelser.
Side 49
Det er en arbejdskrævende
opgave at holde borgernes
medicinlister opdaterede, især
for borgere, som er i
behandling flere steder. Dette
bør på sigt kunne gøres mere
enkelt og mere sikkert med
FMK.
Adgang til FMKonline er blevet
testet i to
specialområder.
Alle 9 specialområder får mulighed
for adgang til FMK med det formål,
at oplysningerne fra FMK sammen
med oplysninger fra borgerens
behandlere kan anvendes til at
kvalificere en borgers medicinliste.
At forberede en integration af FMK
i det socialfaglige it-system.
Status/effekt
Fortsat implementering af UTH-arbejdet
Alle specialområder rapporterer UTH’er.
Der er stor forskel på hvor systematisk,
der følges op på ikke-alvorlige UTH’er.
Næste skridt er at sætte større fokus på
UTH’er, der ikke handler om medicinering
men de 3 øvrige lovpligtige områder:
Infektioner, uheld og sektorovergange.
Tilpasning af UTH-organisationen til nye
specialområder
Er gennemført.
Herunder er der gennemført undervisning
i at trække rapporter fra DPSD’s
rapportmodul, som har gjort lokale
sagsbehandlere i stand til selv at trække
data ud af DPSD. Det har virket
understøttende og motiverende på
arbejdet med opfølgning på UTH’er.
Side 50
Side 51
Idékatalog
PATIENTSIKKERHED
Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed
Indsatser
for Høj sikkerhed i ethvert behandlingsforløb
Idékatalog- hvordan kan strategien leve….
Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017
Strategispor 2
Høj sikkerhed
Forord
Dette idékatalog indeholder 9 indsatser, der kan bidrage til at implementere
Strategispor 2, Patientsikkerhed.
Implementeringen af Strategispor 2 forudsætter involvering af alle niveauer i
organisationen, derfor er idékataloget opbygget således, at det tydeliggør hvad
henholdsvis medarbejdere, afdelingsledelser, hospitalsledelser og koncern kan gøre
for at bidrage til implementeringen. Hvert niveau har sin egen farve.
De 9 indsatser er:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patientsikkerheden kommer først
Et personligt ansvar for patienternes sikkerhed
Øget patientsikkerhed i overgange mellem afdelinger og sektorer
Kompetenceudvikling for patientsikkerhed
Udvikling af patientsikkerheds initiativer
Nedbringe antallet af kendte komplikationer
Styrkelse af patientsikkerhedskulturen
Nedbringelse af hospitalserhvervede infektioner
Identifikation af risikofyldte behandlinger og processer
Idékataloget er en del af den værktøjskasse, der er blevet udarbejdet til
implementering af Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, Mål og indsatser på
sunhedsområdet i Region Midtjylland 2014-2017
Værktøjskassen består af en række hjælpeværktøjer, der kan downloades på (adresse
indsættes)
Strategispor 2
Høj sikkerhed
Hvad kan du gøre
Patientsikkerheden kommer
først
•
Medarbejder
•
Ansvarsområde >>>>>
•
Afdelingsledelse
/afsnitsledelse
•
•
•
Hospitalsledelse
•
/centerledelse
•
•
Koncernledelse
•
/administration
•
•
Sikre ro og koncentration om
opgaver. Det er bedre, at der er
noget der ikke nås, end at en
patient skades
Sige fra, hvis man ikke har
tilstrækkelig kompetence eller
supervision til en opgave
Skabe rammer og vilkår for
opgaveløsning med fokus på
patientens sikkerhed
Sikre personalets faglige
kompetencer til de opgaver de
varetager
Være en rollemodel (L)
Efterspørge risici
Formidle Strategiplanen for
Kvalitet og patientsikkerhed (S)
Agere på viden om alvorlige
sikkerhedsbrist i egen organisation
Stille data til rådighed for
patienterne (S)
Balancere beslutninger med
hensyn til patientsikkerheden
Give input og feedback til det
politiske niveau
Arbejde for at økonomiske
incitamenter understøtter
strategien (LL)
Et personligt ansvar for
patienternes sikkerhed
•
•
•
Tage personligt ansvar for
patientens forløb, indtil man er
sikker på, at en anden har
overtaget (L)
Har ingen taget ansvar, er det dit
ansvar (L)
Agere på patient/pårørendes og
personalets bekymringer (S)
Øget patientsikkerheden i
overgange mellem afdelinger
og sektorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Læse alle utilsigtede hændelser
rapporteret til egen afdeling (K)
Sikre læring af utilsigtede
hændelser ved aktiv opfølgning på
implementering af handleplaner
Være bevidst om, at personalets
trivsel har betydning for
patientsikkerheden (T)
Læse alle alvorlige og dødelige
hændelser rapporteret til eget
hospital inden 48 timer, og sikre
hurtig analyse af disse (L)
Stille spørgsmål i afdelingerne om
patientsikkerhed (L)
Sikre deltagelse fra hospitalsledelsen ved vigtige møder og
konferencer (L)
Dedikere et Lederforum for Kvalitet
møde til feltstudie på eget hospital,
med opsamling på efterfølgende
møde 1 gang årligt (L)
Prioritere patientsikkerhed med
lige fod med kvalitet (B)
Udvikle mål for patientsikkerheden
•
•
•
•
•
•
•
Sikre, at alle vigtige informationer
videregives i overgange jf.
retningslinjer (D)
Sikre, at der er taget hånd om alle
prøvesvar (D)
Sikre, at dårlige patienter ledsages
ud af afdelingen (D)
Sikre viderehenvisning til rette aktør
(L)
Kunne bruge alle funktioner i FMK (D)
Sikre udvikling af
sammenhængende patient/borgerforløb (H)
Skabe relationer og samarbejde på
tværs af afdelinger (H)
Styrke det tværsektorielle
samarbejde aktivt (H)
Sikre 100% anvendelse af FMK (S)
Sikre et styrket samarbejde mellem
afdelinger og specialer (L)
Sætte det tværsektorielle
samarbejde i fokus (H)
Tage tværsektorielle
samarbejdspartnere og
patientrepræsentanter med på
patientsikkerhedsrunder (L)
•
Sikre kompetenceudvikling ift. FMK (D)
•
Fokus på logistik i ledelse af
hospitalerne (L)
Sikre en teknisk velfungerende
udgave af FMK (S)
Medinddrage primærsektor
og/eller patienter i mødefora, der
har et tværsektorielt perspektiv
•
•
Kompetenceudvikling for
patientsikkerhed
Udvikling af patientsikkerheds
initiativer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Være opsøgende ift. kurser og
efteruddannelse, hvor
patientsikkerhed er et tema
Dele viden om patientsikkerhed
med kolleger
Motivere personalet til deltagelse
på kurser, efteruddannelse og
andet, hvor patientsikkerhed er et
tema (KK)
Sikre, at en passende del af
personalet har deltaget i en sådan
undervisning
Facilitere, at der arbejdes aktivt
med kompetenceudvikling inden
for patientsikkerhed i
organisationen (KK)
Opfordre afdelingsledelse til at
deltage på kvalitets- og
patientsikkerhedskonferencer på
lige fod med faglige konferencer
(D)
Sikre et bredt udbud af efter- og
videreuddannelsestilbud, hvor
patientsikkerhed er et tema (D)
Sikre, at patientsikkerhedsundervisning indgår i alle
sundhedsuddannelser (D)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bemærk det, der fungerer godt, og
lær deraf (D)
Del gode idéer med andre (D)
Opfordre kolleger til at dele deres
gode idéer (S)
Brug forbedringsmodellen (PDSAcirklen) til at prøve idéen af (D)
Støtte op om medarbejdernes
idéer (H)
Skabe rammer for innovativ
opgaveløsning og udvikling
Sikre at medarbejderne kender
forbedringsmodellen
Implementere alle relevante PSS
pakker i afdelingen (S)
Sikre, at forbedringsmodellen er i
brug på alle afdelinger (S)
Sikre en tidsramme for hvornår
afdelinger har de rellevante PSSpakker i brug (S)
Styrke forskning inden for
patientsikkerhed
Indsamle og videreformidle viden
om gode initiativer
Sikre opbakning til udbredelse af
gode initiativer
Støtte til koordinerede indsatser
Nedbringe antallet af kendte
komplikationer
Styrkelse af
patientsikkerhedskulturen
•
•
•
•
•
•
•
•
Acceptere at selv den dygtigste
laver fejl, det er gennem fejl at
læring opstår (L)
Tage ansvar for de fejl der sker (L)
Sætte barrieren højt (L)
Rapportér skaden som en utilsigtet
hændelse (L)
Sikre involvering af vigtige og
skeptiske medarbejdere i arbejdet
med at nedbringe antallet af
kendte komplikationer (H)
Sætte lokale mål
Behandle kendte komplikationer
som utilsigtede hændelser (L)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Formidle at kendte komplikationer
skal behandles som utilsigtede
hændelser (L)
Tydeliggøre at ”shit happens” ikke
accepteres (L)
•
•
•
•
•
Tage ansvar for et vedvarende
fokus på komplikationer
Formidle de gode eksempler til
inspiration (KK)
•
•
Opfordre patienterne til at spørge
”hvorfor” (L)
Uddele Godt du spør´–pjecen fra
Dansk Selskab for patientsikkerhed
Sig til, hvis en kollega er på vej til at
gøre noget uhensigtsmæssigt (D)
Deltag i analyser af utilsigtede
hændelser
Sætte patientsikkerhed på
dagsordenen i afdelingen (L)
Sikre samarbejde på tværs af fagprofessioner med fokus på
patienten (H)
Udnævne læger til
patientsikkerhedsarbejdet (L)
Sætte patientsikkerhed på
dagsordenen på hospitalet (L)
Formidling af afdelingsledelsens
ansvar “The standards you walk by,
are the are the standards you
accept” (L)
Styrke Patientsikkerhedsorganisationen på hospitalet(L)
Sætte patientsikkerhed på alle
dagsordener (S)
Vise de, der gør det godt, frem, så
andre kan mimere dem (L) (H)
Sikre en tæt kontakt til det kliniske
Niveau (H)
Nedbringelse af antallet af
hospitalserhvervede
infektioner
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fokusere på egen håndhygiejne
Sig til, hvis du ser en kollega
glemme god hygiejneadfærd
Bede patienterne informere
afdelingen, hvis der opstår
infektion umiddelbart efter
udskrivelsen
Informere og undervise patienter i
den gode hygiejneadfærd
Involvere alle medarbejdere i
udvikling og implementering af
forbedringsarbejdet
Monitorere hospitalserhvervede
infektioner i egen afdeling til eget
brug, herunder brug af HAIBA
Sikre at ansvarsfordeling af
rengøring bliver synliggjort og
implementeret
Identifikation af risikofyldte
behandlinger og processer
•
•
•
•
•
•
Sikre et tilstrækkeligt
kompetenceniveau hos alle
medarbejdere, også
serviceassistenter, sekretærer
mm.(D)
Fastsætte lokale mål
•
Styrkelse af den regionale MRSAenhed (D)
Deltage aktivt i udviklingen af
HAIBA (D)
Videreføre Projekt kompetenceudvikling på hygiejneområdet
Sætte fokus på optimal anvendelse
af antibiotika på hospitaler og i
almen praksis (S)
•
•
•
•
Identificere sammen med kolleger,
hvornår en opgave må betragtes
som risikofyldt. (D)
Konferere risikofyldte opgaver med
kolleger inden start (D)
Grundig information og
kommunikation med patienten
inden start (S)
Facilitere at risikofyldte
behandlinger og processer
identificeres i afdelingen (D)
Sikre tilstrækkelige kompetencer
og organisatoriske rammer
omkring udførelsen af disse
Facilitere teamtræning omkring
disse (D)
Sikre, at erstatningssager bruges
til at identificere risikofyldte
behandlinger og processer (S)
Sikre, at der arbejdes aktiv med
disse i afdelingerne
Sikre videndeling om arbejdet med
risikofyldte behandlinger mellem
hospitalerne
Udarbejde notat, der kan støtte
klinikerne i identifikation af
risikofyldte behandlinger
Iværksætte initiativer for arbejdet
med risikomedicin
Referencer:
(L) : Lederforum for Kvalitets Temadag d. 11.dec.2014
(S) : Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014
(D) . Driver udarbejdet til Strategiplan
(K) : Kvalitet og Data
(H) : Hornstrup, Carsten et al, 2013: Strategisk relationel ledelse, Systemisk ledelse af
forandringer, Dansk Psykologisk Forlag, Kap. 9 og 10
(KK): Klausen, Kurt Klaudi, 2004: Strategisk ledelse, de mange arenaer, Syddansk
Universitetsforlag, kap. 2
(T): Dansk Patientsikkerheds database, 2009: Temarapport: Arbejdsmiljø og
utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, Sundhedstyrelsen
(B) Berwich, Don, 2013: A promise to learn- a commitment to act
(LL) Leon Lerborg, 2010, Styring I den offentlige sektor, Jurist og Økonomforbundets
forlag, kap 2
NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR
SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018
APRIL 2015
1
Vision for fremtidens kvalitetsarbejde på sundhedsområdet
Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen er velfungerende,
effektivt og tilbyder let og lige adgang til behandling af høj kvalitet i hele landet. Visionen for fremtidens
kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet er, at kvaliteten skal være blandt den bedste i verden. Alle danskere –
uanset bopæl – skal tilbydes en behandling af samme høje kvalitet, samtidig med at der leveres mere
sundhed for pengene. For at realisere denne vision skal niveauet for kvalitet i sundhedsvæsenet hele tiden
løftes.
Generelt er kvaliteten høj i det danske sundhedsvæsen, men der er stadig plads til forbedringer. Spredning
af bedste praksis går for langsomt, og der findes områder med betydelig variation i kvaliteten. Samtidig står
sundhedsvæsenet over for væsentlige udfordringer. Vi lever længere, flere af os får kroniske sygdomme, og
vi lever i højere grad med vores sygdom end tidligere.
Disse udfordringer kræver en nytænkning af kvalitetsarbejdet. Og en nytænkning af den måde, vi styrer
sundhedsvæsenet på: Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver
mening for patienter og personale. Og fra et ensidigt fokus på aktivitet og produktivitet til nye
styringsinstrumenter, der har et balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger.
Nytænkningen skal sætte patientens behov i centrum og motivere sundhedspersonalet til vedvarende at
skabe forbedringer til gavn for patienten. Det stiller krav om en inddragende og sammenhængende indsats,
hvor der sættes fokus på at levere bedre kvalitet og værdi for patienten for de samlede ressourcer. Det er
afgørende, at der er opbakning og ejerskab til det fælles mål fra alle aktører i sundhedsvæsenet.
Nytænkningen skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der stræbes efter at nå den tredelte
målsætning om:



Forbedret sundhedstilstand i befolkningen
Høj patientoplevet og erfaret kvalitet
Lave omkostninger per behandlet borger
Med den tredelte målsætning er det ambitionen, at danskernes sundhed forbedres med flere raske leveår,
at sundhedsvæsenet tilbyder patienter en sammenhængende, inddragende og sikker behandling af høj
kvaltiet, og at sundhedsvæsenets ressourcer anvendes så effektivt som muligt. Det er et fælles ansvar for
stat, regioner og kommuner at stræbe efter denne samlede målsætning om at skabe behandling af højeste
kvalitet og mere sundhed for pengene.
Opfyldelse af den tredelte målsætning forudsætter et ambitiøst kvalitetsprogram, der sætter det danske
sundhedsvæsen i stand til vedvarende at forbedre sig og bringe kvaliteten i sundhedsydelser op blandt de
bedste i verden. Systematisk brug af data, ledelsesfokus og kompetenceudvikling til bl.a. bedre
patientinddragelse samt en styringsstruktur, der i højere grad understøtter kvalitetsforbedringer og fokus
på effekt, skal bidrage til at realisere visionen for kvalitetsprogrammet.
Indsatsen foreslås forankret inden for en samlet ramme i form af et nyt nationalt kvalitetsprogram. Det nye
nationale kvalitetsprogram ligger i forlængelse af regeringens sundhedsstrategi ’Jo før – jo bedre’ og er
2
blevet drøftet med Danske Regioner og KL. Drøftelserne vil fortsætte med henblik på udmøntning af ”Jo før
– jo bedre”. Programmet skal ses som regeringens strategi for fremtidens kvalitetsarbejde og styring i
sundhedsvæsenet.
Et fælles nationalt kvalitetsprogram
Kernen i det nye nationale kvalitetsprogram er at skabe større værdi for patienten. Programmet skal
understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der leveres bedre kvalitet i behandlingen med fokus på
de resultater, der har betydning for patienten. Samtidig skal programmet understøtte, at der leveres mest
sundhed for pengene.
Kvalitetsprogrammet skal påbegynde en nødvendig og fremtidig udvikling af styringen på
sundhedsområdet. Kvalitetsprogrammet er ikke et ’færdigt produkt’, men et program, der løbende skal
udvikles og konkretiseres af de relevante parter, så der hele tiden sikres en moderne ramme for udviklingen
af vores fælles sundhedsvæsen.
Programmet er inspireret af ønsker fra medarbejderne i sundhedsvæsenet og deres faglige organisationer,
af patientperspektiver og patientforeningers efterspørgsel efter bl.a. bedre inddragelse og mere
sammenhængende patientforløb samt af de bedste erfaringer fra udlandet. Programmets ramme og
implementering skal derfor udvikles og konkretiseres i tæt dialog og samarbejde med alle dele af
sundhedsvæsenet, herunder regioner, kommuner, patientforeninger og faglige miljøer.
Det er en fælles opgave at udvikle, understøtte og implementere den nye tilgang til arbejdet med kvalitet.
Med programmet og de konkrete initiativer igangsættes en proces, hvor parterne har forskellige roller og
ansvar via deling af opgaver og forpligtelser. Det er afgørende for sikring af ejerskab og succes.
Visionen foreslås realiseret ved en række konkrete indsatser. Initiativerne markerer også en nytænkning i
styringstilgangen med sigte på, at styringsredskaberne på tværs kobles stærkere til det daglige arbejde med
behandling og pleje, og derigennem også styrker motivationen hos det sundhedsfaglige personale.
Fastlæggelse af få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål
Få, ambitiøse, nationale mål skal sætte retning for kvalitetsarbejdet og skabe motivation hos ledelse og
medarbejdere til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet. De nationale mål skal understøttes af lokale
kvalitetsmål.
Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til udvikling af forbedringskultur
Sundhedspersonalets iboende motivation for at levere høj kvalitet skal understøttes, så der skabes en
kultur i sundhedsvæsenet, hvor kvalitetsforbedringer er naturligt indlejret i det daglige arbejde.
Forbedringskulturen skal understøttes ved at skabe rum for sundhedspersonalet til kvalitetsarbejdet.
Konkret bl.a. gennem udfasning af akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel på de offentlige
sygehuse med udgangen af 2015.
3
Behandling med patienten i centrum – inddragelse og sammenhæng
Patienten skal være omdrejningspunktet for den inddragende og sammenhængende behandling. En
styrkelse af personalets kompetencer og mere systematisk brug af redskaber, der understøtter fælles
beslutningstagning, skal være med til at sikre, at patienter og pårørende i højere grad bliver hørt og
inddraget i deres egen behandling.
Større synlighed om resultater og kvalitet og mere systematisk brug af data
Synlighed skal skabe fokus på sundhedsvæsenets resultater – både de gode og de knap så gode - og
identificere uønsket variation i kvaliteten på tværs af sundhedsvæsenet. Synlighed skal understøtte læring
og videndeling af bedste praksis på tværs af enheder og øge borgernes viden om kvaliteten i
sundhedsvæsenet.
Systematisk brug af relevante sundhedsdata om kvalitet, aktivitet og økonomi skal motivere og drive
kvalitetsforbedringer hos sundhedspersonale, administratorer og ledelse. Brug af tidstro data skal være en
central del af det daglige forbedringsarbejde.
God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet
Ledelsen på alle niveauer i sundhedsvæsenet skal have stærkt fokus på at skabe konstante forbedringer af
kvaliteten gennem fokus på målopfyldelse, reduktion af spild, læring, videnspredning og motivation af
sundhedspersonalet. Ledelsen skal opdage og gribe ind, når kvaliteten ikke er tilstrækkelig og iværksætte
tiltag, der kan rette op på kvaliteten.
Incitamenter og finansiering der understøtter kvalitet for patienten
Fremover skal den økonomiske styring i højere grad understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der
på en og samme tid stræbes efter at opnå en forbedret sundhedstilstand i befolkningen, en høj
patientoplevet og erfaret kvalitet samt lave omkostninger per behandlet borger. Regeringen ønsker et
styringsmæssigt sporskifte fra tidligere tiders ensidige fokus på aktivitet og produktivitet. Regeringen
ønsker en ny styring med et mere balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger, og
hvor de enkelte styringskomponenter i højere grad tænkes sammen og går hånd i hånd.
4
Patientinddragelse
Uddannelse og
kompetence
Vision for
kvalitetsdrevet
sundhedsvæsen
Boks 1 – Nyt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018
Kvalitetsmål med plads til
lokale mål
Finansiering og
incitamenter der
understøtter kvalitet for
patienten
Større synlighed om
resultater og mere
systematisk brug af data
Ny tilgang til
kvalitetsstyring - fra
proceskrav til udvikling af
en forbedringskultur
God ledelse på alle
niveauer i
sundhedsvæsenet
Vedvarende
forbedringer af
kvaliteten for
patienten
Behandling med
patienten i centrum inddragelse og
sammenhæng
Investeringer i bedre brug af sundhedsdata
Retning gennem få politisk fastlagte, ambitiøse, nationale kvalitetsmål
Det foreslås, at kvalitetsprogrammet baseres på få, ambitiøse og forpligtende nationale mål. Målene skal
tydeligt angive retningen for kvalitetsarbejdet og understøtte opfyldelsen af den tredelte målsætning om
forbedret sundhedstilstand i befolkningen, høj patientoplevet og erfaret kvalitet samt lave udgifter per
behandlet borger. De nationale mål skal understøttes af lokalt definerede kvalitetsmål.
De nationale mål kan dække særligt prioriterede områder, fx områder med lav patienttilfredshed, lav eller
stagneret kvalitet eller uønsket variation. Samtidig skal aspekter som patientoplevet kvalitet, faglig kvalitet,
aktivitet, økonomi og mindre spild, skader osv. afspejles balanceret i målene. Det skal forhindre, at der
skabes silostrukturer i kvalitetsarbejdet, som opleves isoleret fra hinanden og afkoblet fra hverdagen på fx
sygehusafdelingen, i praksissen eller på plejehjemmet. Både langsigtede og mere kortsigtede mål kan
indgå, så der bliver plads til nye indsatsområder samtidig med, at opmærksomheden fastholdes på store
centrale områder.
Det foreslås derfor, at regioner og kommuner fastlægger konkrete delmål, der skal bidrage til at nå de
nationale mål. På samme måde fastsætter hvert enkelt sygehus og kommunale enhed lokale kvalitetsmål,
der konkretiserer, hvor meget de hver især vil forbedre sig. Det er den enkelte regions og kommunes
ansvar at sikre, at de lokalt fastsatte mål er tilstrækkelig ambitiøse til at opfylde regionens og kommunens
samlede målsætning på de enkelte overordnede kvalitetsmål. Samtidig skal den regionale og lokale
målfastsættelse naturligvis foregå med øje for behovet for på alle niveauer at kunne benchmarke og
5
sammenligne for at forbedre. Det er samtidig vigtigt at sikre en løbende monitorering med afsæt i relevante
indikatorer.
Målene skal fastlægges politisk gennem aftaler mellem stat, regioner og kommuner. Det er vigtigt, at den
endelige fastlæggelse af målene baserer sig på en proces, der giver tilstrækkelig tid til at sikre målenes
legitimitet blandt centrale aktører på sundhedsområdet, ikke mindst det kliniske personale.
Ligeledes er det vigtigt, at der lokalt gives råderum til at tilpasse arbejdet med at opfylde målene efter
lokale forhold.
Konkrete skridt:

Der opstilles få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål, der inden for rammen af den fastlagte, tredelte
målsætning giver retning for kvalitetsarbejdet. Der skal under inddragelse af relevante parter aftales en
fælles ramme for udvikling og monitorering af lokale kvalitetsmål, der skal bidrage til at nå de nationale
mål.
Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til udvikling af en
forbedringskultur
Alle læger, sygeplejersker, SOSU-assistenter etc. går på arbejde for at levere god kvalitet til patienterne.
Denne iboende motivation er afgørende for at realisere ambitionerne for et nyt kvalitetsprogram. Men
sundhedspersonalets motivation skal styrkes og understøttes ved at skabe en kultur, hvor man hver dag går
på arbejde med ambitionen om at udføre sit job en lille smule bedre, end man gjorde i går med fokus på
effekt og resultat for patienten.
Etablering af en sådan kultur kræver tydeligt ledelsesfokus, og at sundhedspersonalet gives betydeligt
medejerskab og rum til kvalitetsarbejdet. Det skal bl.a. sikres ved at rydde op i unødvendige registreringer
og vejledninger samt ineffektive arbejdsprocesser, som hindrer, at personalet kan bruge arbejdstiden på
det væsentligste; at skabe værdi for patienterne.
Et andet eksempel på at skabe plads og rum for personalet til at arbejde med forbedringer af kvaliteten er
nytænkningen af Den Danske Kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitetsmodel har bidraget til at løfte kvaliteten
generelt i sundhedsvæsenet - særligt på sygehusområdet, som har arbejdet med akkreditering i længere
tid. På dette område, hvor potentialet for yderligere kvalitetsforbedringer via akkrediteringsmodellen ikke
længere vurderes at være til stede, er det nu tid til at tage skridtet videre i kvalitetsarbejdet.
Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases derfor for de offentlige sygehuse. Udfasningen
skal reducere omfanget af dokumentation og kontrol af processer, og dermed nedbringe bureaukratiet.
Samtidig skal udfasningen skabe fornyet plads for sundhedspersonalet til at arbejde med andre nye og
igangværende initiativer med fokus på resultater, effekt og forbedringer, der i højere grad giver mening i
det kliniske arbejde.
6
På andre områder, der endnu ikke har høstet frugterne af akkrediteringens fokus på proces og standarder,
som fx almen praksis og de praktiserende speciallæger, forventes modellen at kunne bidrage til at forbedre
kvaliteten. Akkrediteringen af disse områder gennemføres med en mere målrettet og forenklet model, der
bygger på erfaringerne fra bl.a. sygehusområdet. Derfor fortsættes udviklingen af akkrediteringen på de
øvrige områder, som hidtil planlagt, herunder på praksisområdet.
Redskaber til kvalitetsudvikling
Sundhedsvæsenet anvender i dag en række forskellige redskaber til at sikre en høj kvalitet og
patientsikkerhed, bl.a. tilsyn, kontrol, fagligt baserede retningslinjer, læring af utilsigtede hændelser mv.
Med kvalitetsprogrammet foreslås der en fornyet tilgang til kvalitetsudviklingen. Kvaliteten skal ikke blot
fastholdes og sikres; den skal også vedvarende forbedres. Derfor er der behov for et større fokus på de
kvalitetsredskaber, der understøtter sundhedspersonalets egen motivation til at forbedre, være innovative
og bidrage til en effektiv anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer. Hvilke konkrete redskaber, der er
bedst egnet til at fremme kvaliteten og skabe forbedringer, afhænger af, hvilket kvalitetsniveau den enkelte
enhed (fx en sygehusafdeling, plejehjem eller speciallægepraksis) i sundhedsvæsenet har.
Figur 1 - Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet
Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Størstedelen af enhederne i sundhedsvæsenet vil være karakteriseret ved en gennemsnitlig god og
acceptabel kvalitet (jf. midterste del af figur 1 ovenfor). Bl.a. viser internationale erfaringer, at det for
denne gruppe er vigtigt at støtte en forbedringskultur, så de kan bevæge sig i den rigtige retning. Det skal
bl.a. ske ved stærkt ledelsesfokus, der både følger op på de fastsatte kvalitetsmål og samtidig giver
sundhedspersonalet ejerskab til forbedringsarbejdet.
Nogle enheder i sundhedsvæsenet vil være karakteriseret ved fremragende kvalitet (højre side af figur 1).
Med opfølgning på kvalitetsmål og med synlighed om resultater og effekter er det disse enheder, som de
andre enheder skal lære af. Disse enheder har en grundlæggende forbedringskultur på plads og har således
skabt grundlaget for den innovation, der er nødvendig for konstant at løfte niveauet for kvalitet. De har
samtidig en forpligtelse til at lære fra sig.
De sidste enheder vil være karakteriseret ved uacceptabel kvalitet (venstre side af figur 1). Særligt for
denne del vil der fortsat være brug for tilsyn og kontrol, der kan etablere tilstrækkelig stærk ledelsesmæssig
7
opmærksomhed på kvalitetsudvikling. Sundhedsstyrelsen er en central aktør i den sammenhæng, men også
den lokale ledelse har et ansvar for at opdage og gribe ind, når kvaliteten er uacceptabel lav og iværksætte
konkrete tiltag for at fjerne barrierer for kvalitetsforbedringer. I forbindelse med identifikationen af
områderne og kontrollen af indsatsen i den del af sundhedsvæsenet vil arbejdet med Sundhedsstyrelsens
nye mere proaktive tilsyn, der er under udvikling, spille en vigtig rolle.
Lærings- og kvalitetsteams
Erfaringerne fra de bedste sundhedssystemer i udlandet viser, at det er vigtigt at have fælles rammer for
sundhedspersonalets forbedringsarbejde.
Som noget nyt foreslås derfor indført lærings- og kvalitetsteams, der skal bidrage til at løfte kvaliteten på
udvalgte områder. Formålet er, at gode resultater og viden om, hvad der virker bedst, udbredes hurtigst
muligt til gavn for patienter i hele landet. Det kan fx være ved at opstille konkrete mål og ”vise vejen
derhen” på områder, hvor der ønskes en kvalitetsforbedring. Et centralt element er derfor at bruge de
kliniske eksperter, der har haft særlig gode resultater. De skal bistå med konkrete råd og vejledning om
bedste praksis på afdelinger, hvor resultaterne er mindre gode.
Ambitionen er, at de udgående kvalitetsteams skal understøtte det lokalt forankrede kvalitetsarbejde. Det
kan fx også være på områder, hvor der ud fra en netværksbaseret tilgang arbejdes med at implementere
evidensbaserede, faglige ”pakker”. Eksempler er projekter som ’Patientsikkert Sygehus’ og ’Sikre Fødsler’,
der via tværregionale netværk har skabt hurtige kvalitetsforbedringer og øget patientsikkerhed gennem et
stærkt ledelsesfokus og lokalt klinisk medejerskab. Teamets rolle kan her både være at kvalitetssikre det
faglige indhold i netværkets arbejde og understøtte den lokale implementering af de faglige pakker.
Teamet skal ikke opstille nye krav til eksterne procedurer og regler, der fratager motivationen og ejerskabet
fra ledelsen og det kliniske frontpersonale, men i højere grad fungere som en ekstra ressource og bidrage
til, at kvaliteten løftes hurtigere på tværs af sygehuse.
Udrulning af lærings- og kvalitetsteams skal ske gradvist. Udvælgelsen af behandlingsområder kan fx ske på
baggrund af aktuelle kvalitetsindikatorer, patientoplevet kvalitet, ventetid eller analyser fra fx de kliniske
kvalitetsdatabaser og de nationale registre. Udvælgelsen af områder skal sikre, at ressourcerne målrettes
de områder, hvor der er størst behov. I første omgang kunne det fx være på kræftområdet, hvor der i
forvejen eksisterer et godt datagrundlag. I næste fase kan erfaringerne udbredes til større sygdomsområder
som fx diabetes, lungeområdet (KOL) og psykiatriområdet eller til bredere områder som akut- eller
intensivområdet.
Udfasningen af Den Danske Kvalitetsmodel på de offentlige sygehuse og etableringen af lærings- og
kvalitetsteams skal ses i sammenhæng med en fortsat udvikling af de øvrige instrumenter med indflydelse
på kvaliteten, herunder Sundhedsstyrelsens kommende proaktive tilsyn, specialplanlægningen,
udarbejdelsen og implementering af kliniske retningslinjer mv.
8
Konkrete skridt:



Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases på alle offentlige sygehuse efter afslutningen
af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af 2015.
I foråret 2015 tages initiativ til at udarbejde en revideret ramme for bl.a. Institut for Kvalitet og
Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som konsekvens af forslaget om udfasningen af
akkrediteringen på offentlige sygehuse.
Modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med afsæt i anbefalingerne fra
serviceeftersynet fra juli 2014. Patientombuddet leverer i efteråret 2015 en foreløbig status for
implementeringen af anbefalingerne fra serviceeftersynet.
Etablering af lærings- og kvalitetsteams


Der fastlægges i efteråret 2015 en fælles model for udvælgelse, sammensætning, organisering og
forankring af lærings- og kvalitetsteams i samarbejde med Danske Regioner og med inddragelse af
Sundhedsstyrelsen og andre relevante parter. Der kan opstilles konkrete milepæle for udrulning fordelt
på sygehusområde i efteråret 2015.
De første lærings- og kvalitetsteams etableres og sammensættes ultimo 2015 med henblik på trinvis
opstart fra primo 2016.
Behandlingen med patienten i centrum - inddragelse og sammenhæng
Udgangspunktet for behandling og pleje skal være patienternes behov og livssituation. At sætte patienten i
centrum for behandlingen kræver viden om, hvad der er vigtigt for patienten. Inddragelse af patienter og
pårørende er derfor en vigtig forudsætning for at skabe kvalitet med værdi for patienten.
Forskning viser, at når man som patient bliver inddraget i egen behandling, bidrager det til højere
patienttilfredshed, højere patientsikkerhed og bedre behandlingsresultater. Det skyldes først og fremmest,
at patienterne og de pårørende er dem, der har den største indsigt i eget samlede behandlingsbillede og
forløb. Bedre inddragelse af patienter og pårørende er derfor et vigtigt element i at styrke kvaliteten og
forbedringskulturen i sundhedsvæsenet og skal så vidt muligt sikre, at patienterne oplever den ønskede
effekt af behandlingen og føler sig godt behandlet såvel medicinsk som menneskeligt.
En forudsætning for en styrket inddragelse af patienter og pårørende er, at medarbejderne i
sundhedsvæsenet har viden og kompetencer til at inddrage patienter og pårørende i behandlingen. Der
sættes derfor ind med udvikling af redskaber og målrettet kompetenceudvikling, der understøtter, at
beslutningerne træffes i fællesskab af sundhedspersonalet og patienter - med udgangspunkt i patientens
ønsker og behov. Redskaberne skal forankres i sundhedspersonalets dagligdag, så de anvendes som en
integreret del af sundhedspersonalets dialog med patienterne
9
Patientrapporterede oplysninger er en vigtig informationskilde for personale og ledelse i sundhedsvæsenet.
Derfor skal oplysninger, som patienterne selv rapporterer om symptomer, selvvurderet helbred og oplevet
kvalitet, anvendes direkte til at målrette behandlingen og udvikle kvaliteten i sundhedsydelserne.
Patientrapporterede data skal anvendes i den løbende udvikling af kvaliteten og bidrage til en
forbedringskultur, der tager afsæt i patienternes oplevelser og viden om egen sygdom samt vurdering af
effekt af ydelsen.
Der skal også arbejdes hen imod, at borgere får lettere og hurtigere adgang til oplysninger i sin egen og sine
børns journaler. Det understøtter den enkelte i at tage bedre hånd om egen sygdom og skaber større
tryghed for borgeren.
Endelig skal flere patientgrupper have adgang til at blive behandlet derhjemme og overvåge sin sygdom i
dialog med sundhedspersonalet ved hjælp af telemedicin. Muligheden udbredes, hvor det giver bedre og
billigere behandling. Det skal samtidig bidrage til at styrke patientens rolle som aktiv part i egen behandling
og rehabilitering og styrke patientens mulighed for at være herre over sit eget sygdomsforløb.
Regeringen vil med en række digitaliseringsinitiativer understøtte udbredelse af telemedicin, brug af
patientrapporterede oplysninger og bedre adgang til egne journaloplysninger.
Et vigtigt element i at styrke patientens oplevelse af kvalitet er at sikre, at patienten oplever et
sammenhængende behandlingsforløb. Det er et fælles ansvar at tænke patienten bedre ind i
organiseringen og planlægningen af sundhedsopgaverne - og sikre en sammenhængende indsats, der
udføres på det mest hensigtsmæssige niveau.
Den nye tilgang i kvalitetsprogrammet skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der er fokus
på sammenhæng og kvalitet på tværs af faggrupper, sektorer og myndigheder – og med patientens behov
som centralt omdrejningspunkt.
Et eksempel på at skabe bedre sammenhæng for patienten er styrkelsen af den praktiserende læges rolle.
Der skal skabes bedre forudsætninger for et mere sammenhængende forløb for den enkelte patient med
bl.a. investeringer i rammerne for udvikling af moderne læge- og sundhedshuse og med et tættere
samarbejde mellem praktiserende læge, sygehuse og de kommunale sundhedstilbud.
Behovet for sammenhæng i behandlingsforløbet er særligt vigtigt for patienter med en kronisk sygdom og
et komplekst sygdomsbillede. Desuden rammes danskere med kort uddannelse og lav indkomst hyppigere
af en kronisk lidelse. Det understreger behovet for et særligt fokus på denne patientgruppe i
bestræbelserne på at skabe større lighed i sundhed. Derfor lægges der også op til en styrket indsats for
kronisk sygdom med udarbejdelse af forløbsplaner, der giver udvalgte patientgrupper en klar plan for
behandling, træning og hjælp.
Regeringen har med glæde noteret sig, at regionerne også har sat fokus på behovet for øget inddragelse af
patienterne, og imødeser regionernes udspil ”Borgernes sundhedsvæsen”.
10
Konkrete skridt:
I foråret 2015 skal indhold og udrulningsplan af bl.a. følgende initiativer fastlægges:




Der etableres en ansøgningspulje med midler til udvikling af konkrete redskaber, der understøtter
fælles beslutningstagning mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Sundhedsstyrelsen
udarbejder kriterier for udmøntning af puljen med inddragelse relevante aktører.
Der afsættes midler til at forankre metoder og værktøjer til styrket patientinddragelse i praksis i
kommuner og regioner. Den konkrete udmøntning heraf aftales nærmere med KL og Danske
Regioner.
Der etableres en ”taskforce” i 2015, der understøtter udbredelse af viden og resultater af
patientinddragelsesinitiativer.
En række digitaliseringsinitiativer skal understøtte mere telemedicin, flere patientrapporterede
indberetninger og flere muligheder for styring og adgang til egne journaloplysninger:
o
o
o
Regeringen vil lave aftale med regioner og kommuner om en national udbredelse af
telemedicin for borgere med KOL som et første led i en bred anvendelse af telemedicin i
det danske sundhedsvæsen. Udbredelsen forventes igangsat i 2016.
Regeringen vil lave aftale med regionerne om en national udbredelse af systematisk
anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO) i sundhedsvæsenet - både i den
direkte patientbehandling og til kvalitetsopfølgning og -udvikling. Udbredelsen forventes
igangsat i 2016.
Regeringen vil prioritere midler til, at borgeren får bedre og hurtigere adgang til
oplysninger i egne journaler på sygehuse og i kommuner. I første omgang vil regeringen
søge aftale med regionerne om at udvide mulighederne for at tilgå egne oplysninger i
Sundhedsjournalen på sundhed.dk. Som et andet led i initiativet afsættes der finansiering
til en udvidelse af borgerens adgang til og kontrol over egne oplysninger.
Større synlighed om resultater og kvalitet og systematisk brug af data
For at indfri visionen om vedvarende at skabe forbedringer for patienten skal man på alle ledelsesniveauer i
sundhedsvæsenet have viden om, hvad der er vigtigt for borgere, patienter og pårørende. Men samtidig
skal man også have kendskab til sin egen kvalitet af behandling og pleje gennem viden om variation, egen
forbedringshastighed og egne styrker og svagheder sammenlignet med de bedste.
Derfor skal organisationer på alle niveauer i sundhedssystemet kunne svare på følgende spørgsmål:
1) Hvor god er organisationen til at inddrage borgernes viden, ønsker og behov i behandlingen og
plejen?
2) Hvor god er organisationens kvalitet af behandling og pleje?
3) Hvor god er organisationens kvalitet sammenlignet med de bedste?
4) Hvor er der variation i organisationens kvalitet?
5) Hvor hurtigt forbedrer organisationen sin kvalitet?
11
Spørgsmålene skal ses som en grundstruktur i det fremtidige arbejde med at forbedre kvaliteten i
sundhedsvæsenet. Centralt i spørgsmålene ligger en opgave hos sundhedsvæsenets organisationer i at lære
af de bedste. Det forudsætter synlighed og åbenhed om egne resultater og et klart fokus på at dele viden
og erfaringer om kvalitet på tværs af enheder.
Svarene på de fem spørgsmål muliggør identifikation af områder, hvor kvaliteten halter og for at synliggøre
mulige barrierer for kvalitetsforbedringer. Barriererne på et kommunalt plejehjem vil naturligvis være
forskellige fra barriererne på en sygehusafdeling. Det afgørende er dog, at den enkelte organisation følger
op på svarene med lokalt forankrede initiativer, der kan fjerne barrierer og føre til kvalitetsforbedringer for
borgeren og patienten – og dermed mere sundhed for pengene.
Synlighed og åbenhed om resultater skal medvirke til at skabe en incitamentsstruktur, der understøtter
ledelsesfokus på kvalitet, læring og motivation hos sundhedspersonalet. Gennem synlighed tydeliggøres
variation i kvalitet og dermed identificeres såvel steder med fremragende kvalitet som steder med
uacceptabel kvalitet.
Dette skal skabe en sund konkurrence indenfor sundhedsvæsenet, hvor der læres af de bedste, og hvor
ledelser og medarbejdere følger op på uacceptabel kvalitet.
For at synlighed skal have den ønskede effekt, skal resultater på tværs i sundhedsvæsenet være
sammenlignelige. Kravet om sammenlignelighed skal afspejles i de nationale mål og bl.a. bygge på den
synlighedsreform, som regeringen aftalte med Danske Regioner og KL i økonomiaftalen for 2014, og som
bl.a. skal implementeres sammen med øvrige initiativer fra regeringens sundhedsstrategi ’Jo før – jo bedre’
de kommende år.
Fokus på den løbende forbedring af behandlingskvalitet kan ikke stå alene uden viden om de omkostninger,
der knytter sig til en given behandling. Det er derfor også centralt, at der på alle niveauer er kendskab til de
omkostninger, der knytter sig til organisationens behandlingskvalitet.
Systematisk brug af data skal være centralt for kvalitetsarbejdet. Derfor er der etableret et
sundhedsdataprogram, der har til formål at levere relevante nationale data, der kan bidrage til en
modernisering af sundhedsvæsnet, hvor brugen af sundhedsdata mere systematisk integreres i den kliniske
beslutningstagning samt i ledelsens og administratorernes styring og opfølgning på kvalitet, aktivitet og
økonomi.
Der er i dag en betydelig mængde lokale sundhedsdata i regionerne, og regioner og kommuner investerer i
disse år i nye it- og datasystemer. Der etableres derfor som led i programmet en governancestruktur, der
skal sikre, at programmet leverer nationale sundhedsdata, der er relevante og efterspurgte hos de
forskellige aktører, og som dermed kan understøtte og komplementere de lokale sundhedsdata og itsystemer i regioner og kommuner.
For at understøtte det kliniknære forbedringsarbejde er det desuden nødvendigt, at adgangen til tidstro
data styrkes.
12
Både Statens Serum Institut (SSI) og Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP) mv. er centrale i forhold
til at styrke adgangen til relevante data om aktivitet, kvalitet og økonomi.
Arbejdet med at sikre større synlighed om resultater og kvalitet skal bygge videre på den synlighedsreform,
som regeringen aftalte med Danske Regioner og KL i økonomiaftalen for 2014.
Konkrete skridt:




Staten og regionerne fastlægger i april 2015 det nærmere indhold af et sundhedsdataprogram, der
skal forbedre det nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sundhedsdata om kvalitet,
aktivitet og økonomi, som bl.a. vil kunne indgå i kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.
Danske Regioner forventes i dialog med staten at fremlægge indholdet af en modernisering af RKKP
i foråret 2015.
Statens Serum Institut fremlægger i efteråret 2015 de første eksempler, der på centrale
sygdomsområder illustrerer en aktiv og kliniknær brug af data til at understøtte kvalitet.
Udvikling af platform for patient- og borgerrettede kvalitetsoplysninger, der giver indsigt i centrale
kvalitetsoplysninger om sygehuse mv.
God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet er en central forudsætning for at skabe bedre kvalitet og
styrke inddragelsen af patienter og pårørende. Ledelserne er forpligtet til at holde fokus på opfyldelse af
såvel de nationale som de lokale mål for kvalitetsudvikling. Det er vigtigt, at ledelserne kan omsætte de
overordnede mål og visioner til meningsfulde lokale mål og handlinger. Samtidig er det ledelsens
forpligtelse at sikre, at de enkelte enheder i sundhedsvæsenet er åbne om opnåede resultater og lærer af
de bedste.
En anden afgørende ledelsesopgave er at skabe den nødvendige motivation hos medarbejderne. Ledelsen
skal sikre, at medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at arbejde med et kontinuerligt
forbedringsarbejde, herunder med brug af tidstro data og med et centralt fokus på patientinddragelse.
Samtidig skal sundhedspersonalet have indflydelse og ejerskab til forbedringsarbejdet gennem rum til at
finde lokale veje til opnåelse af de fastsatte mål.
Endelig er det ledelsens ansvar at understøtte en kultur i sundhedsvæsenet, hvor vedvarende
forbedringsarbejde og patientinddragelse er en selvfølge.
Derfor tager regeringen initiativ til, at der i tæt samarbejde med regioner og kommuner igangsættes et
ledelsesprogram for sundhedsfaglige ledere og ledelsestalenter fra det danske sundhedsvæsen.
Programmet forventes udviklet i samarbejde med relevante danske og internationale
uddannelsesinstitutioner og skal også bidrage til udviklingen og målretningen af den øvrige regionale og
kommunale ledelsesuddannelsesindsats.
13
Konkrete skridt:


Der nedsættes i foråret 2015 en arbejdsgruppe med deltagelse af relevante aktører, der beskriver
rammerne for indhold og organisering af et nationalt ledelsesprogram.
I 2. halvår af 2015 vil indhold, organisering og implementering af ledelsesprogrammet blive fastlagt
med inddragelse af relevante parter, hvorefter programmet udbydes. Første undervisningshold
forventes igangsat i starten af 2016.
Incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten
Styringen skal i højere grad understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der på en og samme tid
stræbes efter at opnå den tredelte målsætning om en forbedret sundhedstilstand i befolkningen, en høj
patientoplevet og erfaret kvalitet samt lave omkostninger per behandlet borger – og som samlet set
bidrager til et mere effektivt sundhedsvæsen.
Regeringen ønsker et sporskifte, hvor det hidtidige fokus på aktivitet og produktivitet erstattes af et
balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger, hvor de enkelte styringskomponenter i
højere grad tænkes sammen og går hånd i hånd. Perspektivet er en styring, der understøtter, at de
opnåede resultater giver værdi for patienten, at indsatsen er omkostningseffektiv, og at der er
sammenhæng i patientforløbene.
Bevægelsen og omlægningen skal gennemføres over tid. Den nuværende finansiering med aktivitetsfokus
har haft væsentlige og gunstige virkninger på produktiviteten og omkostningsbevidstheden i
sygehusvæsenet. Det fokus skal fastholdes og styrkes, men suppleres med incitamenter, der understøtter
udviklingen mod et sundhedsvæsen, herunder især på sygehusområdet, der yder mere kvalitet for
pengene.
Udviklingen af en mere differentieret og forløbsorienteret styring stiller krav om øget viden om resultater
og omkostninger. Der er derfor en stor sammenhæng mellem udviklingen af styringsinstrumenter og den
parallelle styrkede synlighed om resultater og bedre brug og tilgængelighed af data på sundhedsområdet.
Konkrete skridt:


Kvalitetspulje på sygehusområdet fra 2015, der bl.a. kan understøtte udvikling og forsøg med nye
modeller for sygehusstyring. Kriterier for puljens udmøntning, der skal understøtte fokus på
værdibaseret styring, aftales med relevante parter.
Drøftelse med regionerne om forsøg i regionalt regi med forskellige modeller for styring af sygehusene,
bl.a. inspireret af tankerne bag værdibaseret styring.
14
Konkrete opgaver som følge af nyt kvalitetsprogram
Med det nationale kvalitetsprogram, som ligger i forlængelse af sundhedsstrategien ’Jo før – jo bedre’,
følger en række konkrete opgaver, der skal løses. Udmøntningen af disse opgaver forudsætter yderligere
drøftelse og konkretisering med relevante parter, herunder Danske Regioner og KL. Opgaverne skal ses i
sammenhæng med andre initiativer, der også bidrager til kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet, fx
specialeplanlægningen mm. De konkrete opgaver i kvalitetsprogrammet er oplistet i nedenstående boks:
Boks 2: Konkrete opgaver knyttet til hovedelementerne i et nyt kvalitetsprogram
Få, ambitiøse, nationale mål

Der opstilles få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål, der inden for rammen af den fastlagte, tredelte
målsætning giver retning for kvalitetsarbejdet. Der skal under inddragelse af relevante parter aftales
en fælles ramme for udvikling og monitorering af lokale kvalitetsmål, der skal bidrage til at nå de
nationale mål.
Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til udvikling af forbedringskultur





Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases på alle offentlige sygehuse efter
afslutningen af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af 2015.
I foråret 2015 tages initiativ til at udarbejde en revideret ramme for bl.a. Institut for Kvalitet og
Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som konsekvens af forslaget om udfasningen af
akkrediteringen på offentlige sygehuse.
Modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med afsæt i anbefalingerne fra
serviceeftersynet fra juli 2014. Patientombuddet leverer i efteråret 2015 en foreløbig status for
implementeringen af anbefalingerne fra serviceeftersynet.
Der fastlægges i efteråret 2015 en fælles model for udvælgelse, sammensætning, organisering og
forankring af lærings- og kvalitetsteams i samarbejde med Danske Regioner og med inddragelse af
Sundhedsstyrelsen og andre relevante parter. Der kan opstilles konkrete milepæle for udrulning
fordelt på sygehusområde i efteråret 2015.
De første lærings- og kvalitetsteams foreslås etableret og sammensat ultimo 2015 med henblik på
trinvis opstart fra primo 2016.
Behandling med patienten i centrum – inddragelse og sammenhæng
I foråret 2015 skal indhold og udrulningsplan af bl.a. følgende initiativer fastlægges:



Der etableres en ansøgningspulje med midler til udvikling af konkrete redskaber, der understøtter
fælles beslutningstagning mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Sundhedsstyrelsen
udarbejder kriterier for udmøntning af puljen med inddragelse relevante aktører.
Der afsættes midler til at forankre metoder og værktøjer til styrket patientinddragelse i praksis i
kommuner og regioner. Den konkrete udmøntning heraf aftales nærmere med KL og Danske
Regioner.
Der etableres en ”taskforce” i 2015, der understøtter udbredelse af viden og resultater af
15

patientinddragelsesinitiativer.
En række digitaliseringsinitiativer skal understøtte mere telemedicin, flere patientrapporterede
indberetninger og flere muligheder for styring og adgang til egne journaloplysninger:
o Regeringen vil lave aftale med regioner og kommuner om en national udbredelse af
telemedicin for borgere med KOL som et første led i en bred anvendelse af telemedicin i
det danske sundhedsvæsen. Udbredelsen forventes igangsat i 2016.
o Regeringen vil lave aftale med regionerne om en national udbredelse af systematisk
anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO) i sundhedsvæsenet - både i den
direkte patientbehandling og til kvalitetsopfølgning og -udvikling. Udbredelsen forventes
igangsat i 2016.
o Regeringen vil prioritere midler til, at borgeren får bedre og hurtigere adgang til oplysninger
i egne journaler på sygehuse og i kommuner. I første omgang vil regeringen søge aftale
med regionerne om at udvide mulighederne for at tilgå egne oplysninger i
Sundhedsjournalen på sundhed.dk. Som et andet led i initiativet afsættes der finansiering til
en udvidelse af borgerens adgang til og kontrol over egne oplysninger.
Større synlighed om resultater og kvalitet og systematisk brug af data




Staten og regionerne fastlægger i april 2015 det nærmere indhold af et sundhedsdataprogram, der
skal forbedre det nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sundhedsdata om kvalitet,
aktivitet og økonomi, som bl.a. vil kunne indgå i kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.
Danske Regioner forventes i dialog med staten at fremlægge indholdet af en modernisering af
RKKP i foråret 2015.
Statens Serum Institut fremlægger i efteråret 2015 de første eksempler, der på centrale
sygdomsområder illustrerer en aktiv og kliniknær brug af data til at understøtte kvalitet.
Udvikling af platform for patient- og borgerrettede kvalitetsoplysninger, der giver indsigt i centrale
kvalitetsoplysninger om sygehuse mv.


Der nedsættes i foråret 2015 en arbejdsgruppe med deltagelse af relevante aktører, der beskriver
rammerne for indhold og organisering af et nationalt ledelsesprogram.
I 2. halvår af 2015 vil indhold, organisering og implementering af ledelsesprogrammet blive fastlagt
med inddragelse af relevante parter, hvorefter programmet udbydes. Første undervisningshold
Incitamenter og finansiering der understøtter kvalitet for patienten


Kvalitetspulje på sygehusområdet fra 2015, der bl.a. kan understøtte udvikling og forsøg med nye
modeller for sygehusstyring. Kriterier for puljens udmøntning, der skal understøtte fokus på
Drøftelse med regionerne om forsøg i regionalt regi med forskellige modeller for styring af
sygehusene, bl.a. inspireret af tankerne bag værdibaseret styring.
16
Hospitalsenheden VEST
Nationalt kvalitetsprogram
for sundhedsområdet 2015-2018
Kvalitet og Udvikling
www.regionmidtjylland.dk
Et fælles nationalt kvalitetsprogram
skal skabe større værdi for patienten
Programmet skal understøtte
en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der leveres
bedre kvalitet i behandlingen med fokus på de
resultater, der har betydning for patienten
at der leveres mest sundhed for pengene.
Kvalitetsprogrammet er ikke et ’færdigt produkt’,
men et program, der løbende skal udvikles og
konkretiseres af de relevante parter (patienter,
medarbejdere, faglige organisationer).
Konkret vil sundhedsministeren og Danske Regioner
udfase Den Danske Kvalitetsmodel fra årsskiftet.
2 ▪ www.vest.rm.dk
Kvalitetsprogrammets overskrifter
Få nationale mål
Konkrete skridt:
Der opstilles få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål, der inden for rammen af den fastlagte,
tredelte målsætning giver retning for kvalitetsarbejdet. Der skal under inddragelse af
relevante parter aftales en fælles ramme for
udvikling og monitorering af lokale kvalitetsmål, der skal bidrage til at nå de nationale
mål.
Ny tilgang til kvalitetsstyring
– fra proceskrav til udvikling af en
forbedringskultur
Konkrete skridt:
Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel
udfases på alle offentlige sygehuse efter afslutningen
af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af 2015.
Modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede
hændelser med afsæt i anbefalingerne fra serviceeftersynet fra juli 2014. Patientombuddet leverer i
efteråret 2015 en foreløbig status for implementeringen af anbefalingerne fra serviceeftersynet.
Etablering af lærings- og kvalitetsteams.
Behandlingen med patienten i centrum
- inddragelse og sammenhæng
Konkrete skridt:
I foråret 2015 skal indhold og udrulningsplan af bl.a.
følgende initiativer fastlægges:
Der etableres en ansøgningspulje med midler til udvikling
af konkrete redskaber, der understøtter fælles beslutningstagning.
Der afsættes midler til at forankre metoder og værktøjer
til styrket patientinddragelse i praksis i kommuner og
regioner.
Der etableres en ”taskforce” i 2015, der understøtter
udbredelse af viden og resultater af patientinddragelsesinitiativer.
En række digitaliseringsinitiativer skal understøtte mere
telemedicin, flere patientrapporterede indberetninger og
flere muligheder for styring og adgang til egne
journaloplysninger.
Større synlighed om resultater og
kvalitet og systematisk brug af data
Konkrete skridt:
Staten og regionerne fastlægger i april 2015 det nærmere
indhold af et sundhedsdataprogram, der skal forbedre det
nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sundhedsdata om kvalitet, aktivitet og økonomi, som bl.a. vil
kunne indgå i kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.
Danske Regioner forventes i dialog med staten at fremlægge indholdet af en modernisering af RKKP i foråret 2015.
Statens Serum Institut fremlægger i efteråret 2015 de
første eksempler, der på centrale sygdomsområder illustrerer en aktiv og kliniknær brug af data til at understøtte
kvalitet.
Udvikling af platform for patient- og borgerrettede kvalitetsoplysninger, der giver indsigt i centrale kvalitetsoplysninger om sygehuse mv.
God ledelse på alle niveauer i
sundhedsvæsenet
Konkrete skridt:
Der nedsættes i foråret 2015 en arbejdsgruppe med
deltagelse af relevante aktører, der beskriver
rammerne for indhold og organisering af et nationalt
ledelsesprogram.
I 2. halvår af 2015 vil indhold, organisering og
implementering af ledelsesprogrammet blive fastlagt
med inddragelse af relevante parter, hvorefter
programmet udbydes. Første undervisningshold
Incitamenter og finansiering skal
understøtte kvalitet for patienten
Konkrete skridt:
Kvalitetspulje på sygehusområdet fra 2015, der
bl.a. kan understøtte udvikling og forsøg med nye
modeller for sygehusstyring. Kriterier for puljens
udmøntning, der skal understøtte fokus på
Drøftelse med regionerne om forsøg i regionalt regi
med forskellige modeller for styring af sygehusene,
bl.a. inspireret af tankerne bag værdibaseret
styring.
Interesseret i mere
NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR
SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Monitoreringsplan, HEV efteråret 2015 (forslag)
Tidspunkt for m
Målemetode
Data
indsamles
af
Referater fra
kvalitetsråd og udvalg
Afdelinger og
K&U
X
Datatræk
KIT
Datatræk
KIT
Valgfri
Afd
Akkrediteringsstandard
Kvalitetsmål
Indikator
Fremme en patientsikkerhedskultur på
sygehuset.
Begrænse risikoen for
utilsigtede hændelser og
skader for patienter
Kvalitetsråd og -udvalg
dagsordensætter punkter
med relevans for
patientsikkerhed, f.eks:
- UTH
- dyberegående analyser
- årsrapport om UTH og
patientsikkerhed
- waste-runder
- patientsikkerhedsrunder
- pakker fra patientsikkert
sygehus
Ingen
Alle diktater på indlagte
patienter er afskrevet
senest 6 timer efter
hændelsestidspunktet, jf.
e-dok retningslinje
90%
1.3.3.5.
1.2.6 Patientsikkerhed og
risikostyring
1.3.2 Patientjournalen
Alle patienter har en
journal der er ajourført
tidstro, og som indeholder
relevante data om
patienten
1.3.4 Allergi og intolerans
1.5.3 Forebyggelse og
overvågning af nosokomielle
infektioner
Alle diktater på ambulante
patienter er afskrevet
senest 5 hverdage efter
hændelsestidspunktet, jf.
e-dok retningslinje
1.3.3.5.
90%
Andel af patientjournaler
hvor kendte allergier og
intolerancer er
dokumenteret/opdateret i
Oplysninger om patietens forbindelse med
kendte allergi og
indlæggelse.
intolereans registreres
Dokumentation skal ske i
systematisk i en kendt og CAVE-feltet.
umiddelbar tilgængelig del (evt udarbejde ny
af patientjournalen
indikator)
90%
Den gennemsnitlige
forekomst af
hospitalserhvervede
Overvågning af forekomst
infektioner ligger under 8
af nosokomielle infektioner Under 8%
%
3. kvartal
2015
IHE sammen
med
Prævalensundersø hygiejnenøgl
gelse
epersoner
X
Hygiejneaudit
IHE sammen
med
hygiejnenøgl
epersoner
X
Ansatte i Hospitalet
Andel observationer, hvor
efterlever retningslinjer for håndhygiejne gennemføres
hånd- og uniformshygiejne som beskrevet
95%
Hygiejneaudit
Afd
X
?
?
?
?
X
100%
Valgfri
90%
Valgfri
Afd
Afd.
Monitoreres
allerede i
Akutafd via
Styring i ny
perspektiv
Andel observationer, hvor
uniformshygeiejne er som
beskrevet
100%
1.5.5 Hånd- og
uniformshygiejne
2.1.1 Informeret samtykke
Standard
?
Andel af akutte patienter
triageret ved ankomsten
(Akutafdelingen og MM)
2.7.6 Behandling af den enkelte
akutte patient
Alle akutte patienter
triageres ved ankomsten
2.9.7 Medicingennemgang
2.11.6 Infusion med
blodkomponenter
2.15.1 Rehabilitering
2.17.2 Epikrise
Andel af akutte patienter
med behandlingsplan
inden for 4 timer (alle
afdelinger med akutte
pt'er)
At lægen ved indlæggelse
og ved udskrivning
foretager
medicingennemgang.
Hvis pt's tilstand kræver
Indikationen for patientens det, foretages
lægemidler er aktuel samt medicingennemgang også
at dosis er korrekt
i løbet af indlæggelsen.
Ingen
Behandling med
Der er dokumentation for
blodkomponenter er
patientsikkert og med rette ordination og indikation for
transfusion
indikation
Journalaudit/inter
view
Afd og K&U
KIA.(som
tidligere
vedtaget)
Journalaudit
og EG
fokus på rehabilitering af
cancerpatienter
?
?
?
95%
Datatræk
K&U
x
Journalaudit
K&U
X
?
Andel af epikriser, der
senedes til egen læge
senest 2 hverdage efter
udskrivelse
Andel af epikriser, der
indeholder alle relevante
oplysninger, der er
tilgængelige senest 2
hverdage efter
Alment praktiserende læger udskrivelsen.
skal have fyldestgørende
(overveje om denne
information rettidig
indikator skal monitoreres. 90%
Hospitalsenheden Vest Fælles 1.2.3.1 Kvalitetorvervågning, HEV. Version 5
Aug 2014
2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i
samarbejde med patienten og
videregivelse af information
Modtagende
samarbejdspartnere har
relevant information til
rådighed når patienter
udskrives
Der er for alle indlagte
patienter udarbejdet og
afsendt
udskrivelsesrapport senest
2 timer efter udskrivelse
Der er for alle indlagte
patienter m. hovedtraume,
tilgrænsende lidelser og
apopleksi udarbejdet
tværfaglig ICFstatusrapport senest 2
timer efter udskrivelse.
90%
(evt ændre indikator)
Journalaudit
Afd
Aug 2014
monitorering
4. kvartal
2015
Dokumetnation Resultat
s-metode
forlægges
X
Sagsfremstilling
Kv-udvalg,
kva-råd
Sagsfremstilling
Kva-udvalg,
kva-råd
Sagsfremstilling
Kva-udvalg,
kva-råd
Kva-udvalg,
kva-råd
AL, kvaInfektionsregistr råd,Hygiejn
ering, rapport
ekomite
Rapport
Rapport
?
Kva-råd,
Hygiejneko
mite
Kva-råd,
Hygiejenko
mite
Kvaudvalg, kvaråd
Kva-udvalg,
kva-råd
Kva-udvalg,
kva-råd
Sagsfremstilling
Kva-udvalg,
kva-råd
X
?
Kva-udvalg,
Kva-råd
Kvaudvalg, kvaråd
X
Sagsfremstilling
Kva-udvalg,
kva-råd
Sagsfremstilling
Kva-udvalg,
kva-råd
Sagsfremstilling
Aug 2014
Selvevaluering
Kva-udvalg,
kva-råd
Aug 2014
En case
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Organdys‐
funktion!
Ankommer på båre med Falck. Varm og rødblussende.
TOKS=3
Kludrer rundt i CPR-nummer.
RF mangler!
BT 130/80, p 105, tp 39,7 , SAT 95 uden ilt.
Syg på 4 dag med høj feber. Debuterede med universelt
rødligt udslet. Blev dernæst sat i behandling med telfast og
penicillin på mistanke om pneumoni.
SIRS Vagtlæge måler tp 41. Svimmel og usikker gang
indimellem uklar.
kriterier
Crp 174, leuc 11,3, crea 83.
Rtg. Thorax: lille infiltrat.
Venyler
Respirations‐
3 l rehydrex/døgn + saft i kande
frekvens?
Zinacef og gentamycin
Væske‐
behandling?
Laktat?
Diurese?
- fortsat
Organ‐
dysfunktion!
Bekymring!
•
•
•
•
•
•
Om aftnen står patienten ud af sengen og falder.
Om natten tp. 39.2, forvirret.
Dagen efter: patienten har diarre. Sygeplejersken
Bekymring!
bemærker ”er der andet i dette end pneumoni?”
Patienten er forvirret, ringer til hustruen og vil gerne hjem.
Antibiotika skiftes til penicillin 5mio x 4.
Patienten vil med sin kone hjem, siger til sygeplejersken
”det kan da ikke passe at man skal ligge her og gispe efter
vejret”. Patienten er nu mere cyanotisk.
SIRS kriterier
Organ‐
dysfunktion!
Toks?
- fortsat
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatur 40,0. saturation 65, p 130, får 2 l ilt.
Patienten bliver yderligere dårlig. Får KAD og furix iv på mistanke
om stase.
Scop: afla.
Cirkulatorisk Cordarone 150 mg iv x 2
kollaps pga. Asystoli.
septisk shock!
HLR.
Overflyttes til ITA, herefter følger langt og svært septisk forløb med
nyresvigt.
Respiratoraftrappes uden at vågne op.
Behandlingen indstilles. Patienten overflyttes til medicinsk afdeling,
hvor han dør uden de pårørendes tilstedeværelse.
Hvad kan vi lære af denne historie?
Fuld
TOKS
Antibiotika og fokusjagt – OK Men husk Kald hjælp stabilisering af patienten!
hvis du er bekymret for Tidlig
patienten!
Bekymring!
indsats
redder liv!
Erkendelse
er
altafgørende
LUP 2014
Design og resultater
Nyt design for LUP 2014
Den nye LUP er opdelt i tre
undersøgelser:
ambulante patienter
planlagt indlagte patienter
akut indlagte patienter.
I HEV får vi rapporter på afsnitsniveau, og
det giver mange rapporter til alle med den
ny opdeling.
Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling,
kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.
LUP 2014
Hospitalerne i region Midtjylland
Sammenligning af hospitalerne i Regionen
Midtjylland
LUP Planlagt indlagt:
1. plads: Midt, 2. plads: AUH, 3. plads: HEV
LUP Akut indlagt:
1. plads: AUH, 2. plads: HEV (kun 1 sp. skiller
AUH og HEV), 3. plads Midt
LUP ambulant:
1. plads: Midt, 2. plads: HEV, 3. plads AUH
LUP 2014
Regions- og landsresultat
Sammenligning af regions- og landsresultatet
LUP Planlagt indlagt:
1. plads: Privat, 2. plads: RM, 3. plads: RN
LUP Akut indlagt:
1. plads: RM, 2. plads: RN 3. plads: RSyd
LUP ambulant:
1. plads: Privat, 2. plads: RN, 3. plads: RM
Resultatet af de 3 delundersøgelser
For planlagte indlagte
Hvor er kvaliteten tilfredsstillende i HEV:
Personalet er venligt og imødekommende
Patientens behov for mad og drikke er dækket
Patienterne er tilfredse med plejen
Og indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 92 % at de ikke fejl
Hvor kan HEV løfte kvaliteten?
Personalet spørger ind til patientens egne erfaringer med
sygdom/tilstand
Pårørende har mulighed for deltagelse i beslutninger om behandling
Patienter oplever at én eller flere har ansvar for samlet forløb af
indlæggelser/forløb
Og indenfor ja/nej spørgsmålene angiver næsten ½ delene (48 %)
at de ikke er informeret om årsagen til de venter
For akut indlagte
Hvor er kvaliteten tilfredsstillende i HEV?
Patienternes behov for mad og drikke er dækket
Og indenfor ja/nej spørgsmålene angiver næsten 90 % at de ikke
oplever fejl
Patienter har mulighed for deltagelse i beslutninger om behandling
Information om (bi) virkning ved ny medicin der skal tages efter
udskrivelsen
Og indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 10 % (af 5374 adspurgte)
fejl i forløbet. Af dem vurderer 44 % at fejlen betyder forlænget
indlæggelse eller kan føre til genindlæggelse.
For ambulante
Hvor er kvaliteten tilfredsstillende i HEV?
Personalet har tid til patienterne
Og indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 97 % ikke at oplevet fejl.
Information om (bi) virkning ved ny medicin der skal tages efter
udskrivelsen
Patienter oplever at én eller flere har ansvar for samlet forløb af
indlæggelser/forløb
Og indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 71 % ikke at være
informeret om årsagen til ventetid.
Indsats på HEV niveau
Det er besluttet at der ikke igangsættes nye tiltag på HEV niveau i 2015
fordi:
På regionalt niveau er udkommet Strategiplan for kvalitet og patientsikkerhed,
hvor strategispor 1 og 2 vedr patientinddragelse og sikre patientforløb er ved at
blive operationaliseret i hospitalsenheden.
En regional arbejdsgruppe udkommer med indikatorer for måling af
patientinddragelse i foråret 2015, og disse skal igangsættes i hospitalsenheden
i år. På den måde kan tiltag og måling af effekt gå hånd i hånd.
Mange afdelinger har gang i mange inddragelsesinitiativer. Disse følges ved de
½ årlige BUA opfølningsmøder.
Der arbejdes pt. med en udredning af tryghed ved udskrivelse. På baggrund af
interview undersøgelse af patienter og pårørende, arbejdes med de fundne
temaer sammen med brugerrådet. Det skal munde ud i nogle anbefalinger til
kvalitetsrådsmødet i juni.
Flere ambulatorier arbejder med ventetidsproblematikken og sammen med
KIT kontoret udredes, hvordan Info-tavler kan bidrage til at forbedre
informationen om ventetid.
Til drøftelse
Ønskes det nuværende koncept for LUP
bibeholdt i HEV trods de mange rapporter
der udsendes?
Se mere på:
Patientoplevelser.dk
Opsamling på patientsikkerhed fra sidste møde
Punkter fra sidst
1.
2.
3.
4.
5.
Bekymring for at de aftalte handleplaner ikke bliver
implementeret
Ved tværgående problemer, bliver vi nødt til at arrangere et
opfølgende møde. Ved afslutning af mødet skal der aftales, hvem
der er tovholder på opfølgning. Navnet skal skrives i handleplan.
Der er stor forskel på, om det er svære sager eller om det er
småsager. Hvor synlig er lederen i det daglige patientsikkerheds
arbejde, som foregår hver dag hos patienten? Eller ved lederen
hvad der sker i dagligdagen?
Har frontpersonalet viden nok om patientsikkerhedsarbejde og
forståelse for, at det er i alle procedurer, der skal tænkes ptsikkerhed? Det er ofte de samme UTH’er men med nye personer.
Tænk i rammer, normering, kompetencer og
arbejdstilrettelæggelse, når vi analyserer hændelser.
Indstilling
At der fremadrettet udpeges en tovholder til
opfølgning af handleplaner efter dybere
analyser
At ledelser og nøglepersoner fremadrettet
arbejder med at finde egnede metoder og
modeller til at strukturere arbejdet læring af
patientsikkerhed på alle niveauer og
opfølgning på handleplaner
- hertil har vi lidt hjælp
Introduktion af et hjælpeværkstøj
Hjælpeværkstøj til
at sikre, at man
kommer hele vejen
rundt om
udfordringer der
skal løses i
organisationen
Et andet eksempel
Konklusioner i to nye rapporter
1) Midtvejsrapport fra regionens midlertidige
udvalg vedr patientsikkerhed anbefaler

Personalet skal i deres arbejde til stadighed være bevidste om, at
patientsikkerheden navnlig i de komplekse og komplicerede
behandlingsforløb kan være på spil.
Der bør derfor satses mere på at forebygge og forhindre patientskader.
Der skal i arbejdet med patientsikkerhed være stor fokus og prioritet på at
udveksle erfaringer og idéer i Region Midtjylland.
Et stort ledelsesfokus skal følge de relevante handleplaner og
forandringstiltag.
Samarbejdet med kommunerne og praksissektoren bør styrkes med
henblik på at forebygge og forhindre patientskader i forbindelse med
sektorovergange.
Der er behov for at styrke implementeringen og kompetencerne i brugen
af Det Fælles Medicinkort (FMK), således at systemet bruges 100 %.
2) Regional Årsrapport om patientsikkerhed
Nationale tiltag:
Patientombuddet har foretaget et serviceeftersyn på DPSD systemet og anbefaler regionerne at sikre læringen
gennem en tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med de utilsigtede hændelser.
Der arbejdes nu med at finde alternative metoder til at måle antallet af patientskader i stedet for Global
Trigger Tool, så regionerne kan opfylde Økonomiaftalen 2013, som har til mål at reducere antallet af
patientskader med 20 procent over tre år.
Regionale tiltag:
Nye Regionsråd et Midlertidigt Udvalg vedrørende Patientsikkerhed.
Der blev i 2014 vedtaget en ny Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17, hvor Patientsikkerhed
har fået et selvstændigt spor (Spor 2) Strategiplanen beskriver 4 særlige indsatser:
1. Risikofyldte behandlinger,
2. Patientsikkert Sygehus,
3. Fælles Medicinkort og
4. Hospitalserhvervede infektioner.
I 2014 fik den regionale IT-afdeling en risikomanager, så der nu er etableret et tættere samarbejde mellem
IT-afdelingen og patientsikkerhedsorganisationen omkring de tekniske udfordringer og fejl, der eksisterer eller
løbende opstår
Data fra UTHérne viser:

Problematikkerne vedrører Opsporing, diagnostik og forebyggelse samt Observation og
erkendelse af kritisk forværring. Det handler ofte om forsinkelser i længerevarende
behandlingsforløb eller i akutte indlæggelsesforløb. Overlevering af information og ansvar er et
væsentligt element i mange hændelser.

Overgange både mellem afdelinger, hospitaler og sektorer er risikofyldte, især for kritisk syge
patienter. Manglende kommunikation og samarbejde kan få meget alvorlige konsekvenser for
patienterne. I forhold til medicinering er det administration og ordination/receptkontrol, der
fylder. Det gælder særligt håndtering af risikomedicin, CAVE samt håndtering af patientens
vanlige medicin under en indlæggelse
Data fra patient-pårørende rapporterne viser:

Når patienter og pårørende rapporterer, har de særligt fokus på mangler i kommunikation og
inddragelse samt følelsen af, at der ikke altid lyttes til bekymringer og reageres på beskrevne
symptomer i en travl klinisk hverdag.

Endvidere har patienter og pårørende fokus på patientforløbet i sin helhed, herunder
hensigtsmæssig tilrettelæggelse, flow og overlevering af informationer
Brugerrådsmøde om patientsikkerhed
Ikke nok information om hvad man gør når noget ikke går
som det skal
Kender ikke forskel på klager, erstatningsmulighed og
utilsigtede hændelser
I skal blive bedre til at lytte til bekymringer og inddrage
pårørende.
Lytte til det vi siger og at vi siger det for at hjælpe ikke for
at genere nogen
Patienter der stiller krav får personalet til at ændre kultur
Ledelsen skal gå forrest og være rollemodeller
Vi skal give jer feed-back på vores oplevelser med det
samme