Rotatorkuffskada - Ortopedspecialisterna

2015-08-20/JF
Rotatorcuffsutur
Anatomi
Rotatorcuffen består av ff a fyra st muskler som omger axelleden. Dessa fäster in som senor
runt överarmens ledhuvud. Dessa muskler/senor har som funktion att dels att hålla
överarmens ledhuvud på plats mot den väldigt grunda ledytan (glenoiden) och dels att hjälpa
till att lyfta och rotera axeln. Dessa muskler är (se bild) supraspinatus, infraspinatus,
subscapularis samt teres minor. Mellan supraspinatus och acromion (”taket”) ligger en
slemsäck (subacromiella bursan).
2015-08-20/JF
Skademekanism
Man skiljer på två olika skademekanismer.
Traumatisk skada – kraftigare våld, fall mot utsträckt arm eller tungt ryckigt lyft kan ge en
akut skada. Det kan också vara associerat med andra skador t ex nyckelbensbrott, luxation
av axeln et c. Ger ofta en intensiv smärta och direkt en svaghet att t ex lyfta armen.
Degenerativ skada – De flesta skador är av den här typen. Senskadan sker ofta över lång
tid och är vanligare i den dominanta armen. Vanligaste muskel/sena som skadas är
supraspinatus. Skadan kan vara partiell eller helt genomgående. Har du fått en
rotatorkuffskada i ena axeln så är risken högre jämfört med normalpopulationen att få en
skada även i den andra axeln. Ofta kan denna skada ske vid väldigt lindrigt våld och man
kan ibland höra hur det knäpper till i axeln. Riskfaktorer för att utveckla en skada är bl a:



Repetitiva rörelser - Vissa idrottare har en ökad risk att få en skada t ex
tennisspelare, tyngdlyftare, roddare. Arbetsuppgifter som innebär upprepade
monotona rörelser ovan axelledsnivå t ex snickare och målare kan också ha en ökad
risk.
Nedsatt blodcirkulation – med tilltagande ålder minskar blodcirkulationen i
rotatorcuffen. Det är klart vanligare med skador hos patienter över 40 år.
Degenerativa förändringar – med åldern kan det bildas bennabbar under acromion
(taket) som i sin tur kan ge en kronisk inflammation (impingement). Med tiden kan
detta försvaga senorna och ge upphov till skada.
Symptom




Djup värk kring axeln.
Nattliga besvär ff a om du ligger på den dåliga axeln.
Svaghet för vissa rörelser t ex kamma håret, lyfta armen ovan axelled et c
Knäppande, knakande ljud när man rör axeln.
Utredning
Din läkare kommer att göra en grundlig undersökning av axeln och ofta också lägga en
blockad med lokalbedövning och eventuellt kortison under ”taket” för att klargöra varifrån
smärtan kommer och hur bra kraften är i musklerna. Det kan också bli aktuellt med att göra
en röntgen-, ultraljud- eller en magnetkameraundersökning.
2015-08-20/JF
Behandling
Syftet med behandlingen är att minska smärtan samt att förbättra funktionen I axeln. Det
finns olika behandlingsstrategier och det som avgör vilken man väljer beror bl a på ålder,
aktivitetsnivå, hälsa och typen av skada.
Traumatisk skada – här bör man söka hjälp omgående. Ofta har man en bra muskel/sena
och det är lättare att försöka sy denna ganska akut. Om väntar för länge så kan
muskeln/senan ärra fast och kan vara svår att få på plats. Om lång tid går mellan skadan
och behandling kan muskeln fettomvandlas och även om man skulle kunna laga skadan
finns en risk att man får en dålig funktion i muskeln.
Degenerativ skada – ca 50 % av patienterna får en minskad smärta och förbättrad
funktion av icke operativ behandling. Oftast blir dock inte styrkan bättre. Icke operativ
behandling kan innebära:




Vila – minskad ansträngning ff a ovan axelledsnivå. Undvik rörelser eller
ansträngning som ger smärta. Dock skall du oftast inte vara helt stilla med armen då
det kan ge stelhet.
Antiinflammatorisk behandling – t ex Ipren, Voltaren, Ibumetin, Orudis m m.
Sjukgymnastisk behandling – specifik träning enligt t ex Axelinaprogrammet. Övriga
muskler kring axeln kan kompensera för en skadad muskel/sena.
Kortisoninjektion – ofta föreligger en inflammation samt svullnad under taket samt i
slemsäcken (subacromiella bursan). Kortison kan vara mycket effektivt mot
inflammation och svullnad.
Fördelar med icke operativ behandling




Ingen risk för infektion.
Minskad risk för postoperativ stelhet.
Ingen risk för komplikation i samband med sövning.
Undviker ofta en väldigt lång rehabiliteringsperiod.
Nackdelar med icke operativ behandling



Ingen förbättring av styrkan.
En mindre skada kan öka i storlek över tid.
Olika typer av aktiviteter kanske inte kan göras.
Operationsalternativ
Här finns olika alternativ och du och din läkare kommer att diskutera för- och nackdelar med
respektive ingrepp. De alternativ som kan vara aktuella är:

Sutur av senskadan – förstahandsalternativ vid akut skada. Ofta kombinerat med
ASD (artroscopisk subacromiell dekompression).
2015-08-20/JF


ASD– Ibland är det inte den eventuella svagheten som är problemet utan smärtan
som kan bero på inflammation och svullnad. Detta ger upphov till inklämning
(impingement). Då kan detta vara ett bra alternativ då det är mycket kortare
rehabilitering efter detta ingrepp jämfört med att sy senan. Det är heller inte alltid det
går att sy tillbaka senan och då kan detta ingrepp ha bra effekt mot värken.
Axelprotes – om det föreligger stora degenerativa skador på rotatorcuffen där man
inte kan reparera muskler/senor. Då använder man en s k omvänd protes som
utnyttjar övriga muskler i axeln.
Inför operation
Antiinflammatoriska tabletter som t ex Voltaren, Diklofenak, Ibumetin, Pronaxen, Ipren,
Orudis bör om möjligt utsättas 1 vecka innan operationen. Skulle detta innebära stora besvär
för dig så går det att operera även om man inte sätter ut dessa. Det innebär dock en viss risk
för ökad blödning.
Om du äter blodförtunnande som t ex Waran, Xarelto, Plavix, Klopidogrel, Brilique, Persantin
samt högdos Trombyl (160 mg eller mer) ska dessa sättas ut i samråd med din ordinerande
läkare.
Före operationen ska du duscha hela kroppen och använda en Descutansvamp. Tvätta runt
om operationsområdet extra noga. Descutansvampen köper du på apoteket.
Duschning med Descutansvamp ska göras totalt vid 3 tillfällen innan operationen. 2 av
dessa duschar med Descutansvamp görs dagen före operationen. Vid ett av tillfällena ska
även håret tvättas med svampen. Efter varje dusch ska du ta på dig rena kläder.
Du ska bädda rent i sängen så du sover i rena sängkläder natten före operationen. På
morgonen, innan du åker till Ortopedspecialisterna ska du duscha ytterligare en gång och
tvätta hela kroppen med Descutansvampen.
Operation – sutur av rotatorcuff
Du kommer att vara sövd under operationen. Operationen genomförs oftast med
titthålsteknik där man gör 4-6 st cirka 6 mm långa snitt i huden. Det kan ibland bli aktuellt
med öppen kirurgi. Man går in med en liten rörformad kameraoptik. I samband med
operationen använder man koksalt i axeln. Under operationen undersöks axeln och dess
ledyta, den inre muskulaturen samt senorna kring axeln, ledkapseln och även den yttre
nyckelbensleden. I de fall det är möjligt, mobiliseras den skadade muskeln/senan. Den
återfästes sedan med hjälp av ett benankare till sin ursprungliga plats på överarmen. Oftast
genomför man också en ASD (avfräsning av undersidan av taket). Det kan variera väldigt
mycket från fall till fall hur lång tid operationen tar men räkna åtminstone 1 -1.5 timme.
Leden töms därefter på koksalt. I slutet av operationen läggs en långverkande bedövning
(cirka 16-18 timmar). De små hålen sys med nylontråd och ett inplastat förband sätts över
axeln.
2015-08-20/JF
Efter operationen
Du kan få komma hem samma dag som operationen men du kan också behöva bli inlagd
över natten. Man kan ha ganska ont den första dagarna efter operationen och du kommer få
med dig recept på värktabletter. Det är inte ovanligt att axeln är svullen direkt efter ingreppet
p g a koksaltsvätskan man använt. Denna svullnad försvinner dock ganska snabbt. Det
förband som sätts på axeln klarar av försiktig duschning och bör sitta kvar tills stygnen tas.
Du får med dig en remiss till distriktsköterskan för suturtagning. Stygnen bör tas cirka 14
dagar efter operationen. Efter operationen kommer du få ett axellås för att skydda de
opererade senorna. Detta skall du ha på dig dygnet runt under 4-5 veckor men får tas av vid
skötsel av personlig hygien. Det är då viktigt att du håller armen intill kroppen. Passa då på
att även sträcka böja i armbågen så att denna inte stelnar till. Ett återbesök kommer att
planeras in cirka 6 veckor efter operationen. Du kommer att bli sjukskriven efter operationen
och dess längd beror typen av arbete. Har du ett manuellt arbete med lyft et c får du räkna
med minst 3 månader.
Har du frågor avseende operationen, såret, förbandet eller saknar någon information är du
välkommen att höra av dig till Ortopedspecialisterna på tfn 0346-75 18 50.
Några dagar efter operationen kommer läkare eller sjuksköterska att höra sig av per
telefon för att höra hur du mår efter operationen. Då har du också möjlighet att ställa
frågor.
Rehabilitering
För att du skall återfå en bra funktion och styrka i axeln efter operationen är viktigt att du får
hjälp med träningen. Du kommer få en remiss till sjukgymnast som kommer att lägga upp ett
träningsprogram för dig (Axelinaprogram). Kontakta gärna din sjukgymnast omgående men
det kan var lämpligt att ett första besök sker efter cirka 1-2 veckor. Du ska ha ditt axellås på
dig dygnet runt i 4-5 veckor men får göra lättare pendlingsövningar samt böja och sträcka i
armbågen för att förebygga stelhet. När du gör dessa övningar är det viktigt att du håller
armen neutralroterat – underarm och hand skall peka rakt framåt.
Efter 4-5 veckor kommer du att successivt öka på din träning men man skall vara försiktig de
3-4 första månaderna efter operationen för att inte riskera att senan rupturerar igen. Det kan
ta lång tid innan man helt har tränat upp all din kraft och man får räkna med ett år innan man
bedöma slutresultatet.