Låneformulär - Rubin Medical

Print Form
Till Dig som ska på resa i utlandet
Hej!
Det är viktigt för oss att du får en trygg och avkopplande resa och att du, oavsett
vad som händer, kan fortsätta med din pumpbehandling. Du, som användare av en
Animas insulinpump, kan därför få möjlighet att kostnadsfritt låna en extra
Animaspump när du skall åka på en kortare utlandsresa (max 2 veckor).
För längre resor erbjuder vi en annan lösning och du ombeds kontakta oss.
Rubin Medical är ensamma om att erbjuda denna service och vi hoppas att du tycker
att det är viktigt att den finns. Observera att garantin på din pump måste vara giltig
för att vi skall kunna låna ut en pump. Är du osäker på om du har någon garanti
kvar på din pump så hjälper vi gärna till med att kontrollera detta.
(Garantitiden är 4 år räknat från det datum då pumpen skrivs ut.)
Du beställer genom att fylla i de obligatoriska fälten i formuläret nedan, skriva under
och sedan skicka in det till oss. Vi måste ha din beställning senast 2 veckor före din
avresa. Under högsäsong kan vi inte garantera att vi kan tillgodose alla ansökningar.
Inkomna ansökningar behandlas enligt "först till kvarn".
Du skickar formuläret med post, alternativt fax eller mail till oss;
Post:
Fax:
Mail:
Rubin Medical AB
Lånepump
Box 30044
200 61 LIMHAMN
040-15 58 25
[email protected]
Lånepumpen skickas till dig så att du får den strax före din avresa. Vi uppskattar att
du returnerar pumpen så fort som möjligt efter att du återvänt hem eftersom
pumpen ska lånas ut till ny användare.
Du är välkommen att höra av dig om du har frågor om hur du fyller i formuläret eller
om det är något annat du undrar över.
Returkuvertet, som bifogats i försändelsen med din lånepump, är ett förbetalt
rekommenderat brev. Det innebär att returförsändelsen har ett spårbarhetsnummer och måste lämnas in på ett postkontor. Du kommer få ett kvitto av
postkontoret på att pumpen är inlämnad och returnerad till oss.
Spara detta kvitto.
Vi på Rubin Medical vill passa på att önska dig en trevlig och säker resa!
Med vänliga hälsningar
Eva Soergel
Kundserviceansvarig
Rubin Medical AB
Box 30044
200 61 Limhamn
Tel 040-15 54 80
Fax 040-15 58 25
www.rubinmedical.se
Print Form
Överenskommelse gällande lånepump
* obligatoriska fält
*Datum:
*Pumpanvändarens namn:
*Postadress:
*Postnummer:
*Ort:
*Telefon:
E-postadress:
*Nuvarande pump har serienummer
*Låneperiod från-till:
(se baksidan på din pump S/n):
Utresedatum-hemkomst (ååmmdd-ååmmdd)
Jag godkänner härmed villkoren nedan och tar med mig en Animas 1200 pump på min utlandsvistelse.
Under ovan angiven låneperiod fram till dess jag returnerat den till Rubin Medical AB i medsänt
rekommenderat returkuvert ansvarar jag för pumpen. Jag är medveten om att jag är ersättningsskyldig till dess fulla värde (38 156 kr) om pumpen blir stulen eller förkommer. Jag har informerat mitt
försäkringsbolag om detta. Jag får endast använda lånepumpen om min nuvarande pump inte
fungerar. Vid eventuell användning av lånepumpen skall jag vid hemkomsten genast ta kontakt med
Rubin Medical.
Jag lovar att under min utlandsvistelse ta ansvar för min lånepump, samt att återlämna den i fullgott
skick när jag återvänt till Sverige.
Returkuvertet, som bifogas lånepumpen, är ett rekommenderat brev. Det innebär att
returförsändelsen har ett spårbarhetsnummer och måste lämnas in på ett postkontor. Du kommer
att få ett kvitto av postkontoret på att pumpen är inlämnad och returnerad till oss.
Var snäll och spara detta kvitto.
Detta formulär måste vara Rubin Medical tillhanda innan lånepumpen skickas ut.
Skriv under och skicka till Rubin medical AB antingen via post, fax eller mail.
Post:
Rubin Medical AB
Box 30044
200 61 LIMHAMN
Fax:
040-15 58 25
Mail:
[email protected]
*Ort och datum:_____________________________________________
*Underskrift: _______________________________________________
*Namnförtydligande: _________________________________________
Rubin Medical AB
Box 30044
200 61 Limhamn
Tel 040-15 54 80
Fax 040-15 58 25
www.rubinmedical.se
Utgåva 2015-06-09