Rubin Medical AB - beställningsblankett

Rubin Medical AB - beställningsblankett

Förskrivning till patient för långvarigt bruk
Beställningsblankett för insulinpumpar, Dexcom CGM och bärsystem
Beställningsdatum:_________________________
Leveransadress
Faktureringsadress
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Box 12081
102 23 Stockholm
Mobilnr (för SMS avisering):
Best.ID/Ref: 1500/260-9
Vid direktleverans till patient krävs vårdnadshavarens namn och adress om patienten är minderårig
Patientens namn och adress och födelseår (6 siffror):
Tel:
(Obligatorisk uppgift vid pumpbeställning)
Varunummer Produktbeskrivning
Animas® Vibe Insulinpumpar
Antal / förp.
100-510-57
Insulinpump Blå
1
100-511-57
Insulinpump Svart
1
100-512-57
Insulinpump Silver
1
100-514-57
Insulinpump Rosa
1
100-515-57
Insulinpump Grön
1
Antal
Antal uttag
Dexcom® Sändare och Sensorer
2244901
Dexcom G4 Dexmitter GLB
1
2244601
Dexcom G4 Dexsensor 4pk GLB
4
Animas® Bärsystem
203023
Lårväska, svart, passar 2020/Vibe
1
203024
Lårväska, vit, passar 2020/Vibe
1
203025
Mjuk midjeväska, barn, svart, passar 2020/Vibe
1
203027
Mjuk midjeväska, barn, vit, passar 2020/Vibe
1
203028
Mjuk midjeväska, vuxen, svart, passar 2020/Vibe
1
203029
Mjuk midjeväska, vuxen, vit, passar 2020/Vibe
1
203030
Sportpack, svart, passar 2020/Vibe
1
203377
Ankelväska Svart, passar 2020/Vibe
1
203378
Ankelväska Vit, passar 2020/Vibe
1
203466
Läderväska, passar 2020/Vibe
1
203625
Livremsväska svart, passar 2020/Vibe
1
205541
Kombiväska Svart
1
205543
Kombiväska Vit
1
205544
Bältesklämma i lackerat stål, passar 2020/Vibe
1
Vänligen faxa er beställning till: 040-15 58 25, eller mejla till: [email protected]
Förskrivare:
Beställarens underskrift:
Mejladress:
Namnförtydligande:
Telefon:
Förskrivande enhet:
Förskrivande enhet kombikakod:
Rubin Medical AB, Box 30044, 21616 Limhamn, Tel: 040-15 54 80 Fax: 040-15 58 25 www.rubinmedical.se
Utgåva: 2015-05-05
Instruktion till patient
– för uttag av tillbehör till insulinpumpar
Din diabetessköterska har gjort en beställning av tillbehör till din insulinpump. Beställningen är avsedd att täcka ett års förbrukning. Denna
beställning har skickats till oss på Rubin Medical. Hela beställningen skickas
inte till dig direkt, utan delas av praktiska skäl upp i 2-4 så kallade uttag. Första
uttaget skickas automatiskt till dig. Det innehåller tillbehör för 3-6 månaders
användning. När du öppnar sista kartongen är det dags att göra nästa uttag,
kontakta oss då på Rubin Medical via mejl: [email protected]
(se exempel på baksidan) eller via telefon: 040-15 54 80
Uppgifter vid uttag
För att kunna skicka rätt saker, behöver vi få följande uppgifter:
•Namn
•Adress
•Telefonnummer
• Mobilnummer om möjligt, då kan vi skicka en SMS-avisering
• Vårdnadshavares fullständiga namn är viktigt om beställningen är till minderårig.
Uthämtning av paket
Dina pumptillbehör skickas som postpaket och hämtas ut på närmaste
utlämningsställe.
Vid minderårig mottagare adresserar vi till vårdnadshavaren.
Observera att giltig ID-handling måste uppvisas vid uthämtning (postens krav).
Antal kvarvarande uttag
På den följesedel som medföljer paketet finns information om hur många uttag
(leveranser) du har kvar. Vid sista uttaget ber vi dig kontakta din sköterska för att
göra en ny beställning.
Frågor om beställningen?
Har du frågor kring din beställning? Mejla oss gärna på [email protected],
alternativt, ring oss på 040-15 54 80.
Instruktion för uttag av
beställda tillbehör
Krossverksgatan 5 • Box 30044 • 20061 Limhamn • Tel +46(0)40 15 54 80 • Fax +46(0)40 15 58 25 • rubinmedical.se
SE-1040-140916
Kontaktuppgifter vid beställning hos Rubin Medical
Mejl: [email protected]
Telefon: 040-15 54 80