Förskrivning till patient för varaktigt bruk

Förskrivning till patient för varaktigt bruk
Kontinuerlig subkutan glukosmätning
Patientens namn
Förskrivnings-/beställningsdatum
Förskrivare
Leveransadress
Faktureringsadress
Patient
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
c/o
Referens 1500260
Gatuadress
Box 120 81
Postnr
Postort
Mobilnr (för SMS-avisering)
Patienten är minderårig
102 23 Stockholm
Referensnr/Kostnadsställe
Målsmans namn
Beställning av årsförbrukning, minimum 4 leveranstillfällen. Avropas av patient.
Artikelbenämning
Artikelnummer
Antal
st/förp
Pris/fp
(SEK)
Ex moms
Beställt antal förp.
Startkit – Dexcom G4
nordicinfu care - förskrivning av cgm till patient för varaktigt bruk - 2015.01
Mottagare, sändare, väska,
USB-kabel för laddare och dator, laddare med
adapter, Instruktionsbok på Svenska,
Snabbguide – steg för steg,
Utbildningsinstruktioner på CD-skiva
928402
1
9 000,-
Sensor-kit – Dexcom G4
928413
4
2 500,-
Sändare – Dexcom G4
928412
1
3 500,-
Tänk på patientsäkerheten: Levererad produkt får inte lämnas till annan patient än angiven p.g.a. spårbarhetsskäl.
Beställare
Klinik/Sjukhus/Namn
Enhet/Avdelning/etc
Adress
Postnr
Postort
Ansvarig beställare/Kontaktperson
Telefonnummer
Beställningen skickas med fax till nummer
08-601 24 42 eller mailas till
[email protected]
E-post
Vid avrop, ring 08-601 24 40 – faxa 08-601 24 42 – maila [email protected].
Beräkna en leveranstid på upp till 5 arbetsdagar.
NordicInfu Care AB · Box 1225 · SE-131 28 Nacka Strand · Sverige · Tel: +46 (0)8 601 24 40 · Fax: +46 (0)8 601 24 42
e-post: [email protected] · www.infucare.se · VAT/Org. Nr SE556649179001