2015 – September - Allmänmedicin Norrbotten

2015 – September
För att öppna hela numret i en fil, klicka på “Skriv
ut” ovan! Bidrag till kommande nummer
emottages tacksamt! /red
Artiklar
Oklar framtida allmänläkarroll - Nordiska
Kongressen Göteborg
Flera keynote beskrev olika utmaningar, men jag
kände väl inte riktigt att det knöts ihop, är det för
tidigt? Överdiagnostik och kritik av screening,
onödiga åtgärder och SFAMs fullmäktige (Kenneth
W)och lite ultraljud.
http://www.nordicgp2015.se/
Jag anar en viss förvirring kring allmänmedicinens
roll. Det fick jag med mig hem.
Olika trender men få visioner
Jag uppfattade olika ”key note”-föreläsningar (Linn
Getz, Simon Griffin, John Brodersen, Jan de
Maeseneer, Merete Mazarella, och Margret Olafia
Thomasdottir) som trendspaningar om big data,
patienten som person eller individ. registrering av
alltmer data, screening, statiner, telemedicin och
IT-utveckling, multimorbiditet, patientens egen
värdering av sin hälsa. Finansiella kriser o absurd
styrning av ersättning.
Vad blir vår roll i allt detta? Vilka nya krav ställs på
oss? Finns möjliga allianser. Hur kommer det att
påverka våra konsultationer, vår specialitet.
Studentlitteratur puffar för ”Patientsamtalet” och
”Alkohol” se särskilda artiklar i detta nr.
Några riktigt bra visioner om vår framtida roll
kunde jag inte se även om det fanns antydningar.
Det är stor skillnad att beskriva vad som verkar ske
o att ha en utvecklad vision av vart vi vill sträva,
inte mot det som varit utan framåt.
Pris
utdelning till Brodersen (mest framstående
nordiska forskare?)och internationella trenden
med kritik av ”över diagnostik”
Minna Johansson om screening av
bukaortaaneurysm. Mammografi-information och
problemen med cervix-undersökningar och deras
status när patienterna som vaccinerats når
screeningåldern.
Mitt i ST
Jag fick träffa min mitt i ST (och hennes kollega)
från Kronoberg som ska bli till hösten, men
banketten var så högljudd, att det försvårade
kommunikationen. Att känna varandra lite gör nog
utvärderingen av utbildningen mera avslappnad,
det är alltid lika spännande att besöka kolleger en
dag. Utmaningen blir att komma med någon vettig
feed-back i rapporten.
Onödiga gruppen
Arbetet med att lista onödiga och skadliga åtgärder
måste fortsätta.
Kanske vår viktigaste uppgift professionellt
framöver.
Annars halkar vi efter i den internationella
diskussionen där det behövs utbyte.
Man får väl kompromissa vad gäller formerna och
representation, total enighet kommer aldrig att
nås. Det ligger i sakens natur.
http://www.sfam.se/blog/onodiga-eller-skadligaatgarder-i-svensk-allmanmedicin-ettdiskussionsunderlag
Typiska allmänmedicinaren?
Jag hörde Nina Björk på radion om individualism
och kollektivism, krönika i gomorron världen.
Hon väntade en trettonårig flicka på
järnvägsstation, och de var så lika alla trettisar.
Men det är ju även affärsresenärer på SAS
reflekterade Nina.
Kanske även allmänmedicinska kongressledamöter
tänker jag. Den typiska i Göteborg medelålders
kvinna, vältränad och slank med ganska neutral
klädsel och outfit?
SFAMs årsmöte: missade Kennet Widängs
kommentar i den enda (?) kontroversiella frågan,
(om vidareutb/re certifiering)på förfrågan fick jag
följande svar:
”Nej, inget nedtecknat. Sa något om att de flesta
som yttrat sig (och huvudsakligen kritiskt) kring
CPD-poäng och uppbyggnaden av
fortbildningswebben ”hade sin mesta fortbildning
bakom sig”.
Tycker det är synd att mina gamla medkämpar har
svårt att släppa sina positioner och ta på sig seniora
roller lite mer i bakgrunden. Sfam behöver ju vara
en de aktiva allmänläkarnas förening.
Hälsningar
Kenneth”
Mera om re-certifiering:
Från medscape hämtar jag följande tänkvärda
snack om vuxenlärande. Två cardiologer beskriver
kontrollen som ”insulting and irrelevant”
Closed-Book Exams Are Old School in the Digital
Era
Dr Mandrola: What do you feel about the closedbook exam process and its relevance to this digital
era, when we can just look things up?
Dr Schloss: It’s incredibly old school, and I think
maybe they’re starting to wake up and realize that.
Especially in a recertification process for somebody
who is already established in practice, this notion
that I’m going to have to memorize and then
regurgitate in a secure environment is, frankly, a
little insulting.
Tidskriften
Jag bläddrar i Allmänmedicin nr 2 2015 som
delades ut på kongressen Finns där några svar på
de frågor jag anar på kongressen? Ledaren
”Allmänläkarens roll i framtidens hälso- och
sjukvård.” Ger inget uttömmande svar på frågorna.
I numret finns nordiska rapporter bla a om
vidareutbildning, Josabet har översatt artikel om
narrativ medicin. Och den flitige Gösta Eliasson gör
intressanta intervjuer, denna gång med den nya
sjukvårdsministern. Glesbygdsmedicin.
Det känns lite spretigt. Nya Sfam.se ska passa
många användare och samla
vidareutbildningspoäng.
Hur ska vi förhålla vi oss till registrering och big
data etc.
Kanske skulle vi mera bejaka utvecklingen, delta i
utformandet av hälsoappar o tester på apoteket till
självkostnadspris?
Påverka de algoritmer som kommer att styra
framtidens IT-vård?
Eller som det tidigare sagts: åter till
konsultationen!
Examensuppsatser:
Jag valde temat “läkemedel och äldre” –
intressanta diskussioner och god kvalitet och
reflektioner.
(en variant som RS beskrev vad gäller typisk
uppsats var annars att utgå från en riktlinje och
sedan se hur kollegerna inte följde den och
konstatera “förbättringspotential” och det kan ju
bli lite förutsägbart och i längden ganska trist
upplägg.)
Apnetestet verkade ha genomslagskraft, alla vill
prova, att hålla – andan.
Ultraljud:
Jag fick på ett litet seminarium kontakt med några
danskar som undersökt förekomst av ultraljud i
primärvård i Norden. De har även tänkt över
indikationer och kontraindikationer etc, kostnader.
Träning och utbildning på olika nivåer. Det hoppas
vi kunna ha nytta av i framtiden då vi får
utrustningen till Jokkmokk.
Martin Bach Jenssen, Jonathan Vela, AAlborg
universitet
Troel Mengel-Jörgensen, Niels Bentzen
Peter Olsson/Jokkmokk
Patientens synpunkt i kvalitetsregister
Från NDR rapporteras om pilotprojekt med vad jag
förstår som patientenkäter. Det är fortsatt mycket
preliminärt.
För mig väcktes frågan av ett projekt en ST-läkare
beskrev som en granskning av liknande metod för
att värdera vård, om jag uppfattade rätt.
En sökning på nätet visar att utvecklingen snabbt
gått förbi eftertanke och reflektion. Enkäterna
används redan knutet till kvalitetsregister:
http://www.promcenter.se/sv/vadarprom/
Till vilket värde? Vad står resultaten för? Har Du
själv svarat någon gång på en sådan enkät? Känner
Du igen kvällstidningens format; svara på fem
frågor och få svar på: Livets mening?
Var kommer NDR, nationella diabetesregistret, att
landa? Så här långt har man faktiskt försökt
fundera en del över problematiken.
Uppgifterna från enkäterna kommer säkert att ingå
i Big Data och via någon komplicerad algoritm ge
oanade resultat som kommer att styra framtida
vård, eller åtminstone utbudet av vårderbjudande
på en jungfrulig marknad. Med vetenskapliga
förtecken.
Tänk att få in ett preparat i denna ogenomträngliga
djungel av data, en våt dröm.
Generika- uppropet
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/20
15/05/Lakarupprop-for-generisk-forskrivning/
JÄV
Läkartidningen redovisar nu jäv hos redaktörer,
dock inte specificerat men även konstruktivt
officiella uppdrag. Läkemedelsverket skriver tunt.
Studentlitteratur? Medibase som LB, man måste
fråga i mail. I USA transparens direkt tillgänglig på
nätet liknar vad vi tidigare föreslagit.
Efter långt om länge redovisar nu Läkartidningen
jäv hos sina redaktörer:
http://www.lakartidningen.se/Omlakartidningen/Medicinska-redaktorer/
Det får väl tala för sig själv.
Kvaliteten med dessa uppräkningar utan
specifikation på hur stora penningsummor det
handlar om är ju oacceptabelt låg, men däremot är
väl upplägget med att redovisa uppdrag för
myndigheter eller ideella organisationer vettig. Det
är något som andra som fortsätter att dölja, trassla
med öppenheten vad gäller jävs-deklarationer
kunde ta efter.
Det gäller t ex Läkemedelsboken och Medibase där
man måste maila för att få rimlig mini-information.
Vad jag förstår är väl Studentlitteratur och deras
nät-tjänst på gång med någon form av redovisning
av författarnas industrikontakter.
Läkemedelsverket, den myndighet som har varit
den tyngsta bromsen vad gäller öppenhet i frågan
skrev i sin allmänna information om hur man ser på
jäv. Men det anges inte hur läsare ska få reda på
deras juristbedömningar vid anlitande av jäviga
experter.
Inte heller om man registreras som frågare, eller
om verket så fall har rätt att ha ett sådant register.
Vi ska väl helt enkelt bara lita på deras jäviga
experter, eller?
se: Läkemedelsverket.se information om jäv nr 3
2015 s20
I Norrbotten har vi en trend med att subspecialister
föreläser för allmänmedicinare (ALK-föreläsningar)
det vore minst sagt anständigt att den som sprider
sina ståndpunkter med vetenskaplig auktoritet (?)
angav sitt jäv tydligt både muntligt och skriftligt!
Vad jag vet anges inga jävsdeklarationer på
internetmedicin.se
Från USA rapporteras om transparent länk som i
mycket liknar det vi tidigare föreslagit i debatt i
Läkartidningen för svenska förhållanden
https://openpaymentsdata.cms.gov/
I lilla Sverige verkar industriintressen i förening
med märkliga myndigheter fördröja utvecklingen
mot naturlig öppenhet!
Peter Olsson
The arrogance of preventive medicine
Vi har självklart inte fått några svar på våra frågor i
föregående nummer lokalt om mammografiinformation, hur många som får följas upp med för
stora bukaortor, varför man blir patient i koloskopiscreening etc. Då har vi ändå försökt med
personligt skrivna mail till de vi uppfattar som
ansvariga.
Här en länk till viktig artikel av Sacket
http://www.cmaj.ca/content/167/4/363.full
en av EBMs grundare, som nyligen avlidit.
http://fhs.mcmaster.ca/main/news/news_2015/da
vid_sackett.html
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/201
5/05/Omvardera-screeningprogrammen-forbukaortaaneurysm/ Minna Johanssons artikel i
läkartidningen
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/201
5/08/Informerade-val-vid-screening-kraver-meran-information/
Alkohol - en fråga för vården Sven Wåhlin,
studentlitteratur
Välskriven lärobok med en del viktiga nyheter, som
jag fick just inför semestern. Med intressant
interaktiva bilagor på nätet
Lagom till semestern får jag så lägligt denna
genomarbetade (andra upplagan) och välskrivna
bok om alkohol.
Författaren är allmänmedicinare som numera
arbetar på Beroendecentrum i Stockholm. Ämnet
är känsligt och vi har alla vårt eget förhållande till
denna uråldriga drog på gott och ont. Etymologin
med arabiskans ”fint pulver” var nytt för mig.
Det moderna begreppet ”beroende” av olika grad
förklaras och motiveras med epidemiologiska
studier. Upp till en tredjedel av oss, i västerlandet,
uppfyller någon gång under vår levnad kriterierna
för beroende. Den ofta goda prognosen betonas
och många konkreta råd ges om hur frågan kan
väckas på ett patientcentrerat sätt. Skam är en
vanlig fallgrop.” Paternalism är vår arvedel” inom
vården
Fokus ligger på milt och måttligt beroende. En
aspekt som jag saknar i boken är negativa effekter
av intervention från vården med olika metoder.
Den goda avsikten är att minska skadligt bruk. Om
prognosen är för spontan förbättring är statistiskt
god är dt viktigt att vården inte försämrar i
välmening.
Skillnaden mellan olika frågeformulär för egen
värdering, ex AUDIT och diagnostiska kriterier i
DSM-5 eller ICD-10 är viktig.
Moderna metoder och verktyg i samtalet och hur
en förändring av levnadsvanor kan gå till diskuteras
med ett enkelt språk som lättar upp det tunga
ämnet.
Total nykterhet eller avhållsamhet är sällan
motiverat. Författarens fru, psykoterapeut, som
länge lärt ut kontrollerat drickande, nämns i
inledningen.
De ord vi använder är viktiga och författaren
argumenterar för en städning i terminologin.
Missbruk, alkoholism, klientel och medberoende är
begrepp som författaren ifrågasätter i resonerande
avsnitt.
Biomarkörerna har utvecklats och förfinats genom
åren och ASAT, ALAT, GT, CDT, PEth tar vi väl mest i
körkortsärenden. EtG och EtS har vi ännu inte
använt. De olika markörernas mekanismer
förklaras kortfattat, möjligen saknar jag mera exakt
kostnadsangivelse för analyserna. Sådant kan ju
dock variera över tid och olika laboratorier.
Farmaka mot sug och återfall; Antabus, Naltrexon
och Akamprosat presenteras kortfattat och
nedtonat.
Algoritmen för ”promillekollen” skiljer mellan
könen pga olika andel kroppsvatten och
presenteras i farmakologi avsnittet.
Hypoteser för alkoholens skadliga mekanismer vid
olika sjukdomar är omfattande och beskrivs
utförligt. Alla kroppens organ påverkas. Det kan
vara viktigt att enkelt kunna förklara för att öka
motivationen att dra ner på skadligt bruk.
Att upp till tio procent av cancer hos män orsakas
av alkohol var nytt för mig.
Alkohol under graviditet kan resultera i uttalade
funktionsnedsättningar, Fetalt alkoholsyndrom.
Argument framförs för alkoholfria operationer på
samma sätt som för tobak.
Idrottsrörelsens ambivalens, det var ju där man
lärde sig festa för längesedan, kritiseras.
Skarp och berättigad kritik framförs mot gällande
lag om anmälningsskyldighet vid alkoholberoende
och körkort. De flesta beroende är omdömesgilla
förare. Lagen är föråldrad och fungerar inte.
Referenser anges i slutet av varje kapitel (som i
läroböcker) men inte direkt i texten (som i artiklar).
Jag märker att det irriterar mig lite när jag inte är
överens med författaren. Då hade jag velat se
referensen direkt. Till ex om evidens för FaR.
En hel del kontroversiella frågor berörs i boken.
Ofta presenteras olika ståndpunkter neutralt eller
diskuteras värderingar och begrepp ur olika
synvinklar. Det gäller till exempel den eviga frågan
om måttlighetsdrickande är hälsobefrämjande.
Jag uppfattar författaren som något så ovanligt
som en självständigt tänkande expert, på
levnadsvanor, som faktiskt lyssnar till argument
och evidens.
När det gäller frågan om vi ska screena alla
patienter, om journalföring av alkoholanamnes och
målrelaterade ersättningar för registrering av
levnadsvanor verkar inte processen riktigt
fullgången. I boken benämns detta som
”problematiskt”. Varför inte ta steget fullt ut och
avråda? Är det en kvardröjande attityd från en
hurtfrisk patriarkal folkhälsoentusiast.
Knutet till boken är en mycket användbar,
genomarbetad och pedagogisk interaktiv
webbplats med övningsuppgifter,
sammanfattningar, länksamlingar. Tyvärr
fungerade den dock inte för iPhone och iPaD!
Tänk vad modern pedagogik kan underlätta
instudering där läsaren väljer vilka delar som
passar. Vettigt i övningsuppgifterna är att felaktigt
svar direkt meddelas, för att undvika onödig
energikrävande felinlärning.( Det har inte
socialstyrelsen förstått i sina utbildningsprogram
om ”Äldre och läkemedel”).
Länkarna, (inte elektroniska eller digitala utan
kamrat-stöds-organisationen) som tidigare i
Jokkmokk var en mycket viktig samarbetspartner
vid tyngre beroende nämns inte.
Kommer jag då att ändra mitt arbetssätt efter
läsningen av boken? Ja kanske något, i samverkan
med min entusiastiska mottagningssköterska.
Om det påverkar reflektioner om eget bruk under
min semester återstår att utvärdera. Skål!
Funderar på varför jag inte mera aktivt arbetar
med detta numera, Jag tror helt enkelt inte att jag
är bra på att hantera mera uttalade
alkoholproblem, det ligger nog för nära egna
erfarenheter och av anhöriga. Medberoende tär på
tålamodet. Jag har också svårt för
blandmissbrukarnas ofta manipulativa strategier,
relationen blir som till ett omoget barn som kräver
omedelbar behovstillfredsställelse. Det stämmer
dåligt med ambition och vision att möta patient
med respekt och vuxen till vuxen-relation.
Svens bok är fint och känsligt skriven och förmedlar
en positiv prognos, så risk-brukarna kan jag nog
aktivera mig med de råd som ges.
Jämför med text från beroendeenheten Sunderby
sjukhus, överensstämmer.
Peter Olsson
Patientens egen värdering av sin hälsa
jämfört med jämnåriga
se tidigare intervju med Göran som nu i höst lägger
fram sin avhandling.
http://allmanmedicinbd.se/2011/02/01/distriktslak
aren-som-visste-for-litet%E2%80%A6-e-intervjumed-goran-waller/
Patientsamtalet handbok J H Larsen,
studentlitteratur
Välkommen handbok i mötet med patienten.
Mycket användbart för handledare och lärare på
den obligatoriska kursen. Vikten av att lyssna noga
och ta reda på patientens
Efterlängtad kursbok
Denna bok är mycket efterlängtad. Den behövs
som kurslitteratur i den obligatoriska kursen i
kommunikation – konsultation i ST-utbildningen
särskilt för allmänmedicinare.
Bakgrunden är kursen på Kalymnos i Grekland,
delvis ett mångårigt samarbete mellan danska och
svenska lärare och deltagare. Där får läkare
gestalta egna patienter i videoinspelade möten
med lärarkolleger. Dessa analyseras sedan känsligt
enl fönstermetoden. Grupprocessen är viktig.
Kalymnos
Jag har tidigare rapporterat om den mycket
positiva erfarenheten av Kalymnos. Vi var tre
studierektorer från Norrbotten som tog hem
modellen för våra lokala utbildningar.
Jag var i en grupp med 8 damer! Minns fortfarande
den varma gruppkänslan när vi avslutade. Har
fortsatt kontakt med några kursdeltagare och just
idag fick jag mail från en deltagare som kanske ska
göra en månad i Jokkmokk av sin ST-utbildning.
Innehållet
I det inledande viktigaste första kapitel beskrivs de
tre F i patientens del, Föreställningar, Farhågor och
Förväntningar. Det har raljerats något med dessa F
som växte till nio stycken, jag föredrar ”tankar, oro,
önskan” som stöd för minnet.
Författaren placerar metoden i en historisk
tradition. Jag frågar mig hur tidsbundet och
kulturellt betingat det kan vara. När blir boken
omodern? Genus berörs knappast alls.
Byrne och Long beskrev på 70-talet konsultationer
via bandupptagningar. Pendeltons bok The
Consultation kom 1984. (Det var faktiskt jag som
föreslog Studentlitteratur att översätta till svenska i
början på 90-talet! det måste jag bara få framhäva.
En annan detalj där jag första gången märkte att
viktiga formulerade tankar kan slå rot och det
känns märkligt när man läser dem någon
annanstans, ordagrant. Det gällde att (allmän)
läkarens konsultationer skiljer sig specifikt från
andra yrkesutövare som jurister, bankmän,
socialarbetare, psykologer. Eller var jag inte först
ens med det? var det tvärtom? spelar roll?
Men vikten av att formulera sig, skriva ned o
noggrant formulera tankarna kan inte nog betonas.
Det verkar bli svårare med åren. Mina fåtalet, men
kvalificerade läsare, kan inte ana hur mycket tid o
kraft som lagts ned på denna anmälan!)
Roger Neighhbour, The Inner Consultation och
Lassen.
Larsen presenterar sig som Hantverkaren med
mycket konkreta arbetsanvisningar. Referenser är
Rudebeck, Malterud och Christer Petersson första
bok om Allmänmedicinens vardag, mitt i det
mänskliga, där vi var några läkare, två från
Norrbotten som deltog i samtal. Tyvärr nämns inte
den andra av Christers böcker, den senare om
kunskap och läkekonst!)
Problem och lösning
Det kan inte ha varit lätt att strukturera och skriva
ned erfarenheter från alla spretande diskussioner,
processer och grupparbeten i det som kommit att
kallas konsultationslaboratoriet.
Jag tycker man lyckats ganska bra med den
återkommande strukturen: Vad är problemet?
Därefter presenteras metodens lösning.
Det blir som ett kondensat av många tusen samtal.
Inget extra på nätet
Något extra-material på nätet (som i Wåhlins
alkoholbok) finns inte, men det är ju inte försent.
Där kunde finnas interaktiva delar, aktuella länkar,
självtester, bara fantasin sätter gränser.
Till exempel använde vi i Norrbotten några korta
inspelningar av de klassiska engelsmännen på
området: Roligt att kortfattat höra och se deras
käpphästar om vikten av att lyssna på patienten.
Nu blir det små korta och välvalda citat i
marginalen.
På Internetmedicin finns en sammanfattning av
Hedberg/Ahlqvist
Kvitton och sammanfattningar
Låt patienten få sin del, helst i början av mötet,
utan avbrytande frågor. Lämna kvitton på att du
hört och förstått och gör sammanfattning inför
läkarens del och senare gemensam del av
konsultationen.
Känslor definieras inte
I fönstermodellen uppmanas läkare och
handledare beskriva vilka känslor som patienten
väcker
Redan på Kalymnos tyckte jag att begreppen
blandades samman något. Affekt eller känsla var
inte tillräckligt definierat. Trötthet är för mig mera
en upplevelse av brist på energi, (eller som vi fick
höra på labkurs: trötthet är inte ett symtom-det är
ett viktigt drag i svenskarnas nationalkaraktär).
Smärta är en obehaglig upplevelse, inte en känsla
för mig.
Upplevelse kanske är ett mera exakt begrepp för
det man är ute efter.
Det är intressant att vi har svårt att beskriva våra
känslor, även om de är smittsamma
Det finns flera indelningar av affekter och en ofta
använd referens är Tomkins
På sidan 82 finns en uppdelning och översikt av
deltagarnas angivna ”känslor”: som övervägande
positiva, neutrala och negativa.
Tabun
Finns det tabun, upplevelser, känslor som inte tas
upp? Nja, en hel del negativa som vämjelse och
äckel finns med men inte attraktion.
Det sexuella verkar helt negligerat numera, Balint
hade två frågor Du skulle veta om din patient: Hur
ofta och med vem? Annars känner du inte
patienten.
I boken beskrivs både för stor och för liten
inlevelse.
Jag uppfattar att stora delar efter det första
kapitlet vänder sig till handledare, eller kanske till
och med till den som handleder handledare. Jag
kan ha fel, en del yngre kolleger tränar redan under
grundutbildningen och blir fenor på teori om
kommunikation.
Ofta hänvisas till ST-läkarens handledningsgrupp,
jag vet ju att det finns men kan inte förutsättas
överallt. Särskilt inte i glesbygd.
Är Kalymnos dogmatisk?
Modellen dominerar nog stort konsultationsträning
i norden? Delar av framställningen är väl
dogmatisk, enligt min ringa mening. Det är inte den
enda möjligheten att träna kommunikation, utan
bestämd i tiden och kulturen.
Det finns kolleger, aktningsvärda, som är
tveksamma till videoinspelningar och att gestalta
patienter. Alla kan inte stöpas i en form. För egen
del har jag inte problem och kan se att det är
viktigt att kunna vara öppen med hur man arbetar
för att kunna vara kollegial och även handleda, det
är ju delar av vårt arbete.
Men jag ser en risk med en grupp som arbetar
relativt ostört och utvecklar sin teori och praxis i en
isolerad ö-värld. Det är viktigt att den inte bara tar
till sig konstruktiv kritik utan även reflekterar över
skarpa reaktioner. Den ”rätta” lösningen är
livsfarlig och extrem.
Beskrivningen av hur handledaren bakifrån lägger
handen på axeln av eleven som inte klarar att låta
patienten stanna i sin del framstår närmast som
rituellt religiöst. Nog finns alternativa sätt att
kommunicera? Finns ett behov av att styra, både
patienter och utbildningsläkare?
Fönstermodellen
Videon är ett mycket kraftfullt verktyg och man har
utvecklat en försiktig metod som är tilltalande, det
är avgörande att inte skada med negativ kritik, som
inte utvecklar kompetensen.
Evidens
Evidensen för person eller patientcentrering är
svag vad gäller utfall. Det hindrar ju inte att det
förnuftsmässigt och etiskt är rimligt att stärka
patientens del. Det som förloras är kanske den
mera magiska placeboeffekt som är schamanen
förunnad, närmast utan anamnestagande.
Konkreta råd i massor
Texterna om på olika sätt ”besvärliga”, aggressiva
eller krävande, missnöjda patienter innehåller så
många fina konkreta råd. De korta exemplen
känner man ofta igen. Även sådana man minns
som totals misslyckanden.
Enklare för läkaren
För egen del tror jag argument för en effektivare
tidsanvändning och ökad patienttillfredsställelse i
allmänhet är goda argument för metoden. Ofta
kommer ju patienten med lösningen till vad som
”ska göras” med sin ”önskan” den stressade
allmänmedicinarens förbannelse när han bara
borde ”vara”.
Har finns dock också ett frö till den oönskade
utvecklingen med alltfler prov, undersökningar och
remisser med tveksam indikation, överutnyttjande
av vården, som kan bli effekten av outvecklad
patient-centrering där förhandlingen uteblir,
läkaren expedierar mera önskan.
Se www.sjukskrivning.se om problematiska intyg.
Telefon men inte mail
Läkarrollen är i förändring och i boken tas
telefonkonsultation upp, men inte mer moderna
frågor via mail eller sms. Det är inte bara tekniken
med appar och ständigt registrerande av allt
mellan himmel och jord som ändrar på
kommunikationen. Hur ska vi förhålla och till dessa
förändringar och social medier? Se Topols visioner
om läkarens roll i Medscape.
Livsstil
I boken framförs en nyanserad och mycket kritisk
inställning till vad som kan kallas livs-stilsintervention. Det antyds en skillnad gentemot (en
del) yngre kolleger som är mycket entusiastiska?
Alltmera kommer att screenas och hur gör vi då,
vilket blir innehållet i konsultationen då? Med all
överdiagnostik och tvivelaktiga ”kontroller”.
Patientsamtalet
Titeln – alternativ hade funnits- men är nog väl
vald. Man avgränsar mot kroppsundersökning o
somatiken, det tycker jag är lite tveksamt om man
ska förstå vad som händer i mötet. Samtalet
påverkas av problemet, beröringen är viktig för
kontakten, även den omsorgsfulla rituella
undersökningen har sin helande betydelse
Biverkningar, kontraindikationer?
Finns biverkningar av metoden? Passar den alla
terapeuter? Passar den alla patienter, Finns
absoluta eller relativa kontraindikationer?
När kursen presenterades kom det kul och finurlig
kommentar av Moa Bjerner, då ST i Kalix
http://allmanmedicinbd.se/2012/11/30/f-som-ifan-vilken-tid-det-tar/
Metoden diskuterades även på Ordbyte och en hel
del var redan i pensionsåren som plötsligt verkade
ha fått viktiga insikter, medan en del yngre nog så
framstående o ambitiösa kolleger var mera
tveksamma.
AT-läkare
Under läsningen tänker jag på några av de
intensiva och spännande processer vi sett med
handledning av AT-läkare. Då kan mycket hända i
utvecklingen av läkarrollen.
Tidigt ser man ibland utmärkta egenskaper som
skulle passa allmänmedicinare, Några gånger
verkar dessa ambitiösa unga kolleger plötsligt inse
att man inte orkar med alla tyngre psykosociala
problem som presenteras. Kunde en mera
finkänslig och inkännande handledning ha behållit
den intresserade nyfikenheten innan frustrationen
blir irreversibel. Larsen skriver en del om
bevarandet av energin och avgränsning.
Då finns många tips i samtalstrategin i boken. Det
gäller att inte bli övermäktigad utan se det som ett
spännande livslångt lärande.
Finns alternativa metoder för lärande?
Mappingmetoden, där konsultationen kartlades enl
Pendelton hade sina begränsningar, det har
tidigare rapporterats. Här följer några alternativa
ingångar:
-Skådespelare
Jag tänker på de operaentusister som jag lånar ut
min lillstuga till i Blekinge skärgård, de är så otroligt
fokuserade, under tio dagar, och det handlar om
uttryck av känslor liv o död ,trohet o svek kärlek o
mening, och förstås prestation, här finns
paralleller.
Gunilla Röör hade idag (22/7) ett spännande
sommarprogram, beskrev sig som professor
emerita eller en gammal narr. Skådespelareleverna
utsattes för ”nollan” dvs under en minut filmades i
närbild deras ansikte. Betraktaren tolkar in.
Vi talar om läkarroll i förvandling.
-Stanislavskij
Kanske skulle vi ta del av Stanislavskijs tankar om
skådespeleriets mening o autencitet, vi skulle inte
ha skådespelande patienter utan verksamma
konstnärer inom teater, film, musik som
instruktörer. För att nå in till lyssnandets svåra
konst.
-Religiösa ledare
Ett annat alternativ: Mycket i boken handlar om
skuld o skam, som i religion. Här skulle man kunna
fundera hur prästutbildning eller motsvarande
andra religioner lär ut samtal, o biktens
mekanismer. Har vi något att lära (vad säger Göran
Waller, som också varit verksam som präst och
EBM-ambassadör?)
Positiv!
Jag är avslutningvis mycket positiv till boken, den
blir användbar. Mina kommentarer får mera ses
som att texten stimulerat till randanmärkningar
och fria tanketrådar.
Jag vet inte om boken ingår i vad som går att läsa
på nätet (fredrik settergrens)
www.allmanmedicin.se? I NLL får alla ST i
allmänmedicin ett abbonemang på nättjänsten,
själv har jag blivit avstängd då jag avgick som
studierektor.
(En kort kort version av metoden finns på
Internetmedicin; Patientcentrerad konsultation
Charlott Hedberg, Ahlqvist.)
Stenshamn juli 2015
Peter Olsson
Fass på nätet, en konsultationsrisk?
Vi kom bra överens direkt och konsultationen gick
framåt på ett bra sätt. Eftersom hon var åt det
äldre hållet så gjorde vi en läkemedelsgång. Av sin
förre läkare, som arbetade på taxa, hade hon fått
en blodfettssänkande som jag inte var helt bekant
med. Jag behövde Fass för läsa på och knappade in
det i menyraden på Internet Explorer. Men ibland,
när man har lite bråttom, eller bara är lite
självsäker på sitt tangentbodsskrivande, går det för
fort. För fort för fingrarna, tangentbordet eller tom
för fort för datorn. F: et i Fass.se föll bort och jag
slog ass.se. Sånt som händer. Då vaknade datorn
till, innan jag ens skulle hinna ljuda
”Kvalitetsregister”, fylldes skärmen av olika typer
av rövar i mer eller mindre tilltalande
utformningar. En sk Porrsida.
-Hoppsan! (sa jag)
-Oj! (sa damen en armlängd bort)
Exakt hur orden föll sen kommer jag inte riktigt
ihåg, men patienten uttryckte sig iaf ungefär
”Vilken tur att det var jag!” och ”Det blir väl dagens
snackis”.
Oavsett skrattade vi tillsammans åt det hela och
hon förstod vad som hänt efter jag förklarat.
lågriskindivider
Undvik opportunistisk screening av osteoporos
Fysisk aktivitet på recept är onödigt och
paternalistiskt
så är det ju väldigt stor överenstämmelse med det
som landstinget redovisar som ”resultat”. HUR ska
man tolka det?
Vill landstinget premiera det som professionen
tolkar som ”onödiga åtgärder”?
Sånt som händer.
Peter Olsson
Nll har, i alla fall intermittent, spärrat
Aftonbladet.se och SVT, så man inte avleds från
arbetet.
Att kolla på rövar med patienter går bra dock.
/Andreas Karlsson
Onödiga åtgärder blir resultat i vårdvalet!
Som en av producenterna(?) i vårdvalet får vi en
sammanställning med olika stapeldiagram som ska
visa ”resultat” länk till pdf fil:
Det redovisas: antal listade, åldersfördelning, CNI
fördelning, ACG-fördelning,
kontinuitet mätt som mångbesökare >3 som träffat
samma läk 12 mån
antal hälsosamtal till 30-40-50-60åringar
levnadsvanebedömning risk och åtg hos hypertoni
och diabetes,
samma för depression
antal FaR dvs recept på fysisk aktivitet,
tobaksavvänjning
demenspat som fått återbesök till läkare inom 15
mån
diagnossättning frekvens läkare och samma övriga.
När jag jämför det som listats som ”Onödiga
åtgärder” :
ALK dagar
med allmänmedicinskt perspektiv?
Anna B organiserar förtjänstfullt utbildningsdagar
för allmänmedicinare. Jag har lite begränsad
närvaro. är det allmänmedicinska perspektivet för
litet, verkar som vi gått ett varv runt, historiskt kan
vi se tider då dl o allmänmedicinare tröttnade på
subspec föreläsningar o råd om handläggning, man
utgick istället från vår verklighet, prevalens av
symtom o våra problem, den synpunkten kommer
säkert att lyftas fram igen, vår tid är dyrbar o
subspec får nog efterhand rätta sig mera efter våra
perspektiv, men det borde nog betonas mera i
planeringen!
Hur många allmänmedicinare är med i
utformningen?
till exempel: Bröstsmärta är ett vanligt symtom i
primärvård, den anginaspecialiserade kardiologens
krav på remissers utformning är av begränsat värde
för patient och allmänmedicinare. Vilka krav kan
riktas motsatt?
Böcker:
SFAMS ”Onödiga åtgärder”
Avstå från hälsoundersökningar av friska
Avstå från beh med antidepressiva läkemedel vid
lindrig depression
Spara bilddiagnostiken vid demens till de som har
nytta av den
Undvik att journalföra levnadsvanor
Onödigt att behandla mild hypertoni hos
J H Larsen, Wåhlin, Leine, Wennstam, Lottie
Knutsson, Bauer, Backman, Moriarty, Bowen,
Gustafsson/Kant, Ferry, Jallai, Gyllenhammar,
Jansson, King, Mårtensson, Modiano, Hawkins.
Jan Helge Larsen. Patientsamtalet handbok i mötet
mellan läkare och patient
https://www.studentlitteratur.se/#9789144095646
/Patientsamtalet
http://www.bokus.com/bok/9789144084466/allm
anmedicin/
Kim Leine, Profeterna i Evighetsfjorden
Prisbelönt dansk roman om en norsk präst, som
hellre blivit medicinare, utbildad i köpenhamn far
till Grönland i slutet av 1700-talet. Mäktig roman,
mångfasetterad om det moraliskt mänskliga i
kolonialismens brutalitet, religionens roll i detta.
Det var Maria som tipsade om boken som jag haft
som sommarläsning, funderar under läsningen en
hel del på egna erfarenheter av Grönland men
också mötet med andra kulturer i Afrika och Asien.
Det finns många paralleller.
AXG ISBN 978-91-637-5462-3 Akut sjukvård i
extrem glesbygd
Helge Brändström, Peter Berggren,
Bok som lär finnas på nätet även om jag inte finner
länken. Användbar i samverkan med samebyar. Det
är Helge B allmänmedicinare o narkoläkare från
Umeå o Peter Berggren från Storuman m fl som
samarbetat i projekt där erfarenheterna nog kan
användas även i annan glesbygd, ex v skärgård.
Alkohol en fråga för vården. Sven Wåhlin
studentlitteratur
Wennstam Svikaren.
Om hatbrott, mord på en homosexuell
fotbollsspelare. De kvinnliga hjältarna är väl ok
skildrade.
Jag gillar Wennstams driv i texten och berättande,
journalistisk och alltid med ett ärende, inte alltid så
enkelt eller okomplicerat.
Wennstam flickan o skulden, tekniskt fel
Lottie Knutsson. Nödrop när krisen kommer
Författaren blev folkhjälte som Fritidsresors
informatör i det vacuum som uppstod när alla
ovana blev ställda i samband med tsunamin 2004. I
boken berörs även andra kriser och hur de
hanterats i förhållande till media. Viktig och vad jag
förstår mycket saklig o vettig.
Belinda Bauer livets o dödens villkor
Spännande o ur barns perspektiv
(Fredrik Backman Britt Marie var här
Ytterligare feel-good som förutspås bli filmad.)
Liane Moriarty Öppnas i händelse av min död
Feel good är en märklig genre, skiljer kanske ngt
mellan män o kvinnor? Intrigen än mera märklig. Så
får jag lära mig om chic lit. Feminint perspektiv,
epilogen tänkvärd.
James Bowen Mitt liv med Bob
Första delen var bättre, men beskrivningen av
samspelet med djuret är intressant.
Gustafsson Kant Singöspionen
Lite väl mycket mys och ovidkommande kringsnack
för min smak, lite svårt även med delar av intrigen,
däremot är väl hjältinnan, 62-årig kriminalare helt
OK. Liksom skärgårdsmiljön.
Björn Ferry, Ferry tales.
En del avslöjanden om idrottsvärlden. Intriger i
damernas skidskytte, alkohol i vardagen, om
uttalad oro för att i fel läge bli smittad av virus och
bakterier, onanins betydelse, viljan att bli rik,
investeringar, skogsskötsel, kunde kortats?
Jallai landsförrädaren.
Om Palme-mordet. Det blir ganska enahanda med
macho-hjälten Modin.
Jallai natogeneralen
Om Estonia katastrofen
Gyllenhammar Pehr
Oberoende är stark
Journalist som intervjuat? Knappast några
ifrågasättande frågor, men ändå blir det intressant
om ståndpunkter, intressen, projekt som lyckats o
misslyckats. Något egocentrerat. Om Volvo och
Wallenberg. Media, ungdomsarbetslöshet, olika
samlingar av viktiga framstående personer.
Anna Jansson Alla kan se dig
Sextonde boken om maria Wärn, lite trasslig intrig
med olika trådar, det är hyggligt spännande och
aktuellt vad som avhandlas, titeln är om vad som
ligger på nätet eller läggs ut där.
Stephen King Väckelse
Vad är det som blir svårt att ta till sig eller följa i
denna best sellerförfattares skildring? Det mystiska
eller övernaturliga, för mig förtar det både skräck
och spänning, för övrigt är det ju både intressant
och medryckande.
Jan Mårtensson Medicis ring,
Klassisk deckarförfattare, med klassisk bildning
som tynger intrigen, men kul att ha läst även denna
författare som ju avviker något från de övriga
yngre i genren.
Patrick Modiano Dora bruder.
Nobelpristagaren rekonstruerar en ung judisk
flickas sista tid i Paris innan hon med fadern fördes
till Auschwitz.
Paula Hawkins Kvinnan på tåget
Spännande thriller, uppbyggd ur tre kvinnors
perspektiv, ”triangulering”, har väl blivit en
internationell framgång,