Anknytning och omsorg när våld är vardag Jönköping 2015 03 11

Anknytning och omsorg
när våld är vardag
Jönköping 2015 03 11
Kjerstin Almqvist,
Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut
Karlstads Universitet
Anknytningssystemets betydelse för att
reglera ångest.
• Föräldern som trygg bas –
tillgänglig vid behov, möjlig att
lämna och utforska världen från.
• Inre arbetsmodell ”min
pappa/mamma kan skydda mig”,
”om jag behöver skydd kan jag
påkalla det – det finns ngn där”
• Växande känsla av egen möjlighet
att härbärgera oro/ångest,
växande förmåga att reglera
ångest.
Föräldern som mental sköld
– det som behövs för att utveckla en trygg bas.
Det handlar om
• den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att
skydda sitt barn från fara
• förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt
barn och att tro på framtiden
- För det är på tilltron som förmågan att lugna och trösta vilar
• barnets ålder
• hur länge påfrestningarna varar
Kom ihåg:
• Det finns situationer som spräcker alla sköldar
• Men en del föräldrar har större förmåga än andra
• När man lugnar barn är alla medel tillåtna – bra föräldrar gör det
som behövs.
När våld är vardag
• 10 % av svenska barn uppger att
de varit med om att en förälder
blivit slagen av den andre
(Annerbäck et al, 2010).
• 5 % av svenska barn uppger att
det hänt ofta (SOU 2001:72).
• De flesta barn är med när det
förekommer våld mellan de vuxna
i familjen (Almqvist & Broberg, 2004).
• > 63 % av barnen i familjer där
det förekommer våld mot en
förälder utsätts för direkt
misshandel (Almqvist & Broberg, 2004,
Broberg et al, 2011)
När våld är vardag
(Broberg m. fl., 2011).
• För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar mamman (88 %).
• Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under
barnets hela uppväxt (70 %).
• Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad
(57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %).
• Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att
föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i
familjer med våld i nära relationer?
• Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under
barnens hela uppväxt.
• Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och
eventuellt även själv a utsättas för våld.
• Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd
från andra.
• Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen
är skrämmande eller skrämda.
Den våldsutsatta förälderns dilemma
• Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda
barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta
barnet.
• Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse
hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta
föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga.
• Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska
ha umgänge med den våldförövande föräldern.
• Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa
återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede
– förälderns får svårt att lugna barnet.
Vad händer i samspelet mellan barn och
förälder när våld är vardag?
• Barnet och den våldsutsatta föräldern lever ständigt på
spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när
som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela
tiden är på det som skapar rädslan – svårt att fokusera
på andra saker.
• Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha
barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner
sig lugnare om barnet är nära.
• Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att
intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks
och utvecklingen påverkas negativt
Desorganiserad anknytning –
kontrollerande anknytning
När föräldern är skrämd eller skrämmande
Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla.
Alarm – anknytningen aktiveras, barnet söker närhet
Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet –
anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat
• Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att
reglera ångest – närhet associeras med hot.
• Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
•
•
•
•
Kontrollerande anknytning: Aggressiv – rädd variant
:
Barnen:
• litar bara på sig själva och den trygghet
de kan få genom att kontrollera sin
omgivning
• Vrede och hat kanaliseras till andra
relationer och situationer vilket leder
till olika typer av aggressiva och asociala
beteendestörningar
• Kan vara charmiga och tillmötesgående
gentemot dem som de är beroende av
och samtidigt aggressivt kontrollerande
gentemot andra som de rår på.
• På natten intensiv rädsla – törs inte
sova ensamma
Föräldern :
• Rädd för barnet, ”han kommer att bli
som sin pappa”
• Svårt att sätta gränser, upplevd
hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant
Barnen:
• Får egna behov av närhet
tillfredställda genom att ta hand
om föräldern istället för att själv
bli omhändertagen
• Beskrivs av föräldrar som snälla,
omtänksamma och kärleksfulla
• Tar stort ansvar för
hushållsarbete, syskon mm.
• Beskrivs av omgivningen som
snälla och duktiga.
Föräldern:
• ”Orkar inte”, passiv,
sjukdomsupplevelse, missbruk
• Upplevd hjälplöshet, oförmåga,
skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant
Barnen:
• Undertrycker egna känslor och
behov då de märker att
föräldrar blir arga eller stöter
bort dem (”strykrädda”)
• Anpassar sig till föräldrarnas
sinnesstämning (matchar och
håller med) (”inte synas”)
• Vill hela tiden vara till lags,
fogliga och duktiga
Föräldern:
• Fullt upp med sig själv, fokus
på eget lidande
• Lättirritabel, lättväkt
aggressivitet
Våld i nära relationer – symtom hos barnen
• Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet,
hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011).
• Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005).
• Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000)
• Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006).
• Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och en stor andel av
barnen (40 – 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald &
Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Det mesta talar för att vi inte kommer
att upptäcka eller utreda våldet:
• Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002).
• Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar.
• Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet
(avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011).
• Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga
om våld (Broberg m. fl., 2011).
• Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att
man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011).
• De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004;
Svensson, 2013)
• Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att
anmäla oro (Svensson, 2013).
• Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder
till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man
vad samtalet kan handla om.
Pappa
Mamma
Barnet
Man kan inte prata om
• Sånt som inte kan sägas för att
man upplever att benämnandet
innebär ett hot i sig
• Traumatiska erfarenheter som
inte är kända av andra
familjemedlemmar
• Traumatiska erfarenheter som
upplevs skamfyllda och därför
inte pratas om även om de är
kända
• Symtom som upplevs skamfyllda
eller galna och som därför inte
har berättats för de andra i
familjen
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som
lever i våld eller far illa genom att
• Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla
utredningar som rör barnets hälsa och beteende.
• Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar
hos barn (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i
familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar).
• Fråga om våld och andra missförhållanden i familjen på ett
systematiskt sätt.
• Kartlägga barnens utsatthet när en förälder varit utsatt för
våld.
• Riskbedömningar när våld har förekommit – vilken risk löper
barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband
med umgänge
Stöd och behandling till
våldsutsatta barn
Barnkonventionens tre P’n
– en ledstjärna när vi möter
våldsutsatta barn.
Participation:
Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som
gäller avgörande förhållanden för dem själva.
Protection:
Barn har rätt att få skydd för olika faror och
påfrestningar som de inte kan förväntas klara av.
Provision:
Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel
vård och behandling
Barns rätt till delaktighet
• Att vi ska ge barn information om saker av vikt som
berör dem – på ett sätt som barnet ifråga förstår.
• Att barnet ska få ge uttryck för egna åsikter och
erfarenheter om saker av vikt som berör dem .
• Lagstiftningen om barn som anhöriga lyfter barns
rätt till delaktighet även vad gäller föräldrars sjukdom
och svårigheter.
Barns rätt till skydd
• Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera
förälder och barn enskilt i samband med utredningar
• Rutiner för att fråga om våld i familjen i samband
med utredningar av barn (Socialstyrelsen, 2014)
• Kartläggning av barnens utsatthet när förälder varit
utsatt för våld (Ny lagstiftning från 2014)
• Risk/skyddsbedömningar när våld har förekommit –
t. ex. vilken risk löper barnet och mamman för hot
och våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd
•
Alla barn som utsatts för våld eller andra svåra livshändelser
ska erbjudas riktade insatser anpassade till deras behov och
ålder (t. ex. Trappan, Utväg, Kid’s Club , Bryggan eller Bojen).
•
Barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika
former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas
specialiserad vård, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller
annan organisation (t. ex. TF-CBT, CPP, andra
barnpsykoterapier).
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och
föräldrar fokusera på?
Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn
(anknytning – omsorgssystemet), t ex:
- förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet
- lyhört samspel med barnet
- att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt
- att hantera barnets ilska/aggressivitet
Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa,
t ex:
- Aggressiv benägenhet,
- Oro, ångest, posttraumatisk stress
- bristande emotionell regleringsförmåga,
- avvikande mentalisering,
- negativ syn på sig själv och andra mm.
- relationssvårigheter
Vad hjälper?
• Kunskap om våld och hur man påverkas av våld
(psykoedukativa insatser)
• Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta
förälder parallellt
• Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga
• Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och
beteenden (stabilisering)
• Att återskapa en livsberättelse
• Hantering av skam och skuldkänslor
• Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier
• Trygga, långvariga relationer
Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.)
Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur
fyra olika evidensbaserade metoder fungerar i svensk kontext
8 verksamheter i
socialtjänsten prövar
Kid’s Club
Sandra GrahamBermann
4 verksamheter
Project
Support
Ernest Jouriles &
Renee McDonald
4 verksamheter
6 verksamheter i Barn- och
ungdomspsykiatrin och två
fristående verksamheter prövar
Child-Parent
Psychotherapy
(CPP)
Alicia Lieberman,
& Chandra Gosh
Ippen
5 verksamheter
TF-KBT
Judith Cohen
& James
Mannarino,
Laura Murray
3 verksamheter
Project Support
• PS prövas för första gången i Sverige. Utbildning och handledning i
samarbete med Renee McDonald och Ernest Jouriles på Southern
Methodist University, Dallas, Texas, som har utvecklat PS.
• PS bygger på forskning om vad som fungerat i inlärningspsykologi,
kognitiv beteendeterapi och case-management
• Utformats för att stödja våldsutsatta föräldrar och barn med
beteendestörningar 3-10 år.
• Programmet syftar till att:
– Stödjande insatser i hemmet så föräldern kan klara ett självständigt
boende/liv
– Stärka föräldraförmågan genom att föräldern tränas i tekniker för att
skapa ett positivt samspel med sitt barn
– Lära föräldern strategier så hon kan hantera barnets
beteendeproblematik utan våld
Mammornas röster om förändring,
hos barnen och hos sig själva
”Då vi provade det här, Project Support, så har ju hon (barnet) och jag gjort själva
liksom. Det är en stor skillnad…..Med PS så känns det också väldigt handgripligt, som
jag lätt kan använda hemma. En tydlig ram, så här och så här, och jag kan göra det hur
många gånger jag vill. Det var svårare att liksom få med nånting så där konkret från
psykvården”
”Utan han bara satt ner och tittade på pusslet. Han var väldigt lugn och det gick
verkligen som en dans, vi va helt summa efteråt liksom. Så det var väldigt kul att se. Så
jag tycker faktiskt (att det har hjälpt) redan från steg ett.”
”Det är väl den största skillnaden som jag ser på henne. Hon kan ju fortfarande få såna
här utbrott men de har blivit kortare och mindre våldsamma”.
”Som mamma just den här pedantgrejen….att jag själv liksom släppt lite på den här
hårdheten. Jag känner mig mognare i mitt moderskap. Det låter kanske konstigt, men
det känns som att jag blir mer förstående i det här med att lyssna”
”Jag ser dem (barnen) på ett annorlunda sätt nu än då….”
Child Parent Psychotherapy (CPP)
CPP prövas för första gången i Sverige. Utbildning och
handledning av Chandra Gosh Ippen, San Franscisco
University, Kalifornien , i samarbete med Alicia Lieberman
som har utvecklat CPP.
CPP bygger på forskning om psykiska trauman och
anknytningsteori
CPP är en psykoterapeutisk metod för psykiskt traumatiserade barn (0
– 6 år) och deras föräldrar som fokuserar på samspelet förälderbarn
Insatsen syftar bland annat till att
- föräldern ska förstå meningen med barnets beteende
- normalisera reaktioner och symtom på psykisk traumatisering
- skapa trygghet i relationen förälder – barn
- föräldern ska återfå förmågan att vara barnets psykologiska sköld
- att göra det som hänt begripligt; konstruera en traumaberättelse
- att skilja på att minnas det som hänt och att känna som om det händer nu